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Tratamento do Diabético com D R l C ô iDoença Renal Crônica
IV ENCONTRO NACIONAL DE PREVENÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
F t l C áFortaleza - Ceará
João Roberto de Sá Coordenador do Amb Diabetes e Transplante - Centro de DiabetesCoordenador do Amb. Diabetes e Transplante - Centro de DiabetesSupervisor do Programa de Residência em Endocrinologia – UNIFESP/EPM jrsa@uol.com.br
Controle Intensivo e Microalbuminúria em DM1
Controle Glicêmico Intensivo e Doença Renal Diabética em DM2Diabética em DM2
Controle Glicêmico e Sobrevida de Pacientes diabéticos em HD
Baseado no guideline da ADA que reconhece necessidade de objetivos menosrígidos em populações com risco aumentado de hipoglicemia grave
AJKD,2007;49,Suppl 2
rígidos em populações com risco aumentado de hipoglicemia grave.
Diabetes Care 31 (S2):S150–S154, 2008Monnier L and Collete C.
CONTINUOUS GLUCOSE MONITORING (CGM) INTYPE 1 DIABETICS (DM1) AT HEMODIALYSIS
DuranteDurante + 4 h + 8 h + 12h + 16 h + 20h+ 4 h + 8 h + 12h + 16 h + 20hDiálise Diálise
300
350á seá se
Dia da diálise
250
300
####
## ####
Dia da diálise
24 h pré diálise
200@@
@@ @@
@@
@@
## ####
## 0 0
150
@@
#### p < 0,05 vsDurante a diálise
@@ p(<0,05 vs before
100
-- 24 h 24 h -- 20 h 20 h -- 16 h 16 h -- 12 h 12 h -- 8 h 8 h -- 4 h4 hn = 11HbA1c = 9± 1,7 %
(nl<7%)
Monteagudo PT , Sa JR el al. Diabetes 2008
Controle Glicêmico na DRCDResistência Resistência InsulínicaInsulínica
Degradação Degradação Renal de InsulinaRenal de InsulinaRenal de InsulinaRenal de Insulina
MetabolismoMetabolismoNeoglicogênese Neoglicogênese Metabolismo Metabolismo hepático de hepático de
InsulinaInsulina
g gg gRenalRenal
M t b li dM t b li dMetabolismo de Metabolismo de Hipoglicemiantes Hipoglicemiantes
OraisOrais Níveis A1c Níveis A1c HiporexiaHiporexiaOraisOraisfalsamente falsamente elevados ou elevados ou di i íddi i íd
Neoglicogêneseá i
AHA Scientific Statement; Circulation. 2003;108:2154
diminuídosdiminuídosHepática
Protocolos de TratamentoProtocolos de Tratamento
• Não estão bem estabelecidos.• Exemplo:Exemplo:
– Utilização de Insulina de longa açãoC ti f (1)• Carpentier: a favor (1)
• Mak : contra (2)
1: Diabetes Metab 26 (suppl 4):73-85,20002: Semin Dial 13:4-8,2000
Antidiabéticos Orais e DRCDroga
Sulfoniluréias Clorpropamida
GlibenclamidaGlibenclamida
Glimepirida
Glipizida
Cliclazida
Glinidas Repaglinida
Nateglinida
Inibidores alfa glicosidase Acarbose
Biguanidas Metformina
Glitazonas Rosi/Pio
Análogos Incretinas Exenatide
iDPP4 Sitagliptinag p
Vildagliptina
Uso de SU na DRC• Clorpropamida :
– evitar se clearance < 50 mL/minevitar se clearance 50 mL/min
– removida na HD
– fora do mercado nos EUA e países europeusfora do mercado nos EUA e países europeus
• Glibenclamidametabolizada no fígado– metabolizada no fígado
• metabólitos ativos excretados pelo rim
• metabólitos : açãometabólitos : ação
– 75% (M1) 50% (M2)
– 3a. Fase de eliminação prolonga 1/2 vida a 15h em normais ç p g
– não usar se Clearance < 50 mL/min
– excreção 50% fezes; 50% urinaç
– em idosos: hipoglicemias > 12 horasSonnenblick, M; Age Ageing 1986; 15:185
Uso de SU na DRC• Glimepirida :
– 3% pacientes com hipoglicemia grave3% pacientes com hipoglicemia grave
– se clearance < 20 mL/min:– 1mg / dia
• bom controle glicêmico por 3 meses
• Glipizidap– sem necessidade de ajuste de dose
• mesmo se Clearance < 10 mL/min
• Gliclazida– 2% pacientes com hipoglicemia grave2% pacientes com hipoglicemia grave
Bennett WM. Drug prescribing in renal failure. Dosing guideline for adults.Third Edition Philadelphia: American College of Physicians 1994 93
Sonnenblick, M; Age Ageing 1986; 15:185
Carpentier G; Diabetes & Metabolism 2000; 26: 73Third Edition. Philadelphia: American College of Physicians, 1994, 93
GLINIDASGLINIDAS
• Repaglinida– Metabolismo hepático
• Nateglinida– Metabolismo hepático
– Excretada bile e fezes– <10% aparece na
– Vários metabólitos ativos
urina– Sem necessidade de
j t d d
– 83% da droga na urina– 16% droga inalterada
ajuste da dose – Cautela e ajuste
INIBIDORES DA α GLICOSIDASEINIBIDORES DA α GLICOSIDASE
• Minimamente absorvida– 13 metabólitos– <2% da dose e seu metabólito ativo
aparecem na urinaaparecem na urina– Meia vida: 02 horasP i f ã U ã d dPouca informação. Uso não recomendado
BIGUANIDASBIGUANIDAS
• Metformina– Inibição da Gliconeogênese Hepáticaç g p– Não liga-se a proteínas
Eliminação renal por filtração e secreção– Eliminação renal por filtração e secreção tubularM i id 1 5 8 7 h– Meia vida: 1,5 a 8,7 horas
– 90% excretada em 12 a 24 horas
MetforminaMetformina
• Clearance > 70ml/m : dose plena.• Clearance > 50 e < 70 ml/m: 50% doseClearance > 50 e < 70 ml/m: 50% dose.• Clearance < 30 - 50 ml/m: evitar.• Complicações;
– Comuns: meteorismo;gosto metálico;diarréiaComuns: meteorismo;gosto metálico;diarréia– Grave: Acidose lática.
Metformina• Acidose lática
– 1-15/100.000 associada à metformina.
• 9,7 a 16/100.000 diabéticos, independente da metformina.
† 50%– † 50%
• Aumento meia vida
i i d d id láti i ê i d DRC• maioria dos casos de acidose lática na vigência de DRC
• Critérios para evitar:
F b i t– Fabricante
• Creatinina > 1,5 mg/dL
C ti i > 1 4 /dL• Creatinina> 1,4 mg/dL
– De Fronzo: clearance < 60-70mL/min
T dê i té l 30 50 L/ i– Tendência: usar até clearance 30 - 50mL/minBrown JB; Diabetes Care. 1998;21(10):1659Misbin RI; Diabetes Care; 2004; 27:1791
Nisbet JC; MJA 2004; 180 (2): 53
GLITAZONAS• Rosi e Pioglitazona• Metabolismo hepático• Efeitos colaterais:
– Edema : 3 a 5 % em monoterapia– ICC : mais comum associada a insulina (não indicar (
em Classe III e IV NYHA)– Facilitação de formação de III espaço?Causa multifatorial como retenção de Na, alteração de
permeabilidade vascular e aumento de atividade do i t i átisistema nervoso simpático.
Estudos recentes : Maior mortalidade por DCV?Evitar associação com Insulinoterapia?
Antidiabéticos Orais e DRCAntidiabéticos Orais e DRCDroga DRC estágio 3 e 4 Diálise Complicação
Sulfoniluréia Clorpropamida
Glibenclamida
Glimepirida
Evitar
Evitar
Dose baixa:1mg/dia
Evitar
Evitar
Evitar
Hipoglicemia
Hipoglicemia
Hipoglicemia
Glipizida
Cliclazida
Sem ajuste
Sem ajuste
Sem ajuste
Sem ajuste
Inibidores alfa glicosidase Acarbose Creat>2mg/dl: evitar Evitar Hepatotoxicidade
Biguanidas Metformina ClCreat<30ml/minuto:evitar Evitar Acidose Láctica
Glitazonas Rosi/Pio Sem ajuste Sem ajuste mas
cuidado
Retencao hidrica e ICC
DAC?
Análogos Incretinas Exenatide Sem ajuste evitar Nausea ,vomitos e pouco conhecimento
iDPP4 Sitagliptina
Vildagliptina
ClearCreat< 50 :diminuir 25% e < 30
diminuir 50%
Mesmo ajuste
Diminuir 50%
Diminuir 50% ou
não usar
Hipoglicemia
Poucos dados na literartura
não usar
INSULINA Conceito Basal / BolusINSULINA - Conceito Basal / Bolus
• Insulina BasalInsulina BasalNível diário de insulina praticamente constante.Suprimir a produção hepática de glicose interSuprimir a produção hepática de glicose inter-
prandial e no pernoite.50 a 60% da necessidade diária50 a 60% da necessidade diária.
• Insulina em Bolus( refeições)Limitar a hiperglicemia pós-prandialSuplementação de insulina nas refeiçõesContagem de Hidratos de CarbonoFator de Sensibilidade à Insulina
Insulinoterapia BasalInsulinoterapia Basal
Insulina Início (horas) Pico (horas) Duração (horas)
NPH 1-3 5-7 10-20
Glargina 1-2 Sem pico � 24
D t i 1 3 S i 13 16 hDetemir 1-3 Sem pico 13 a 16 horas
BIISC 0,5 a 1 Sem pico Contínua, p
Insulina para SuplementaçãoInsulina para Suplementação
Insulina Início (minutos) Pico (horas) Duração (horas)
Regular 30 - 60 2 - 4 5 - 8
Lispro 5 - 15 1 - 3 2 - 4
Aspártica 5 - 15 1- 3 3 - 5
T l t Si ltâTransplante Simultâneo Pâncreas e RimPâncreas e Rim
% Sobrevidanos primeiros 100
% Sobrevidanos últimos 100
% Sobrevidanos 200 TX
PACIENTE 80 87,5 84,5PANCREAS 74 80 73,5RIM 77 87 82RIM 77 87 82
Dados não publicados : Equipe Multidisciplinar Transplantes – UNIFESP/EPM
Objetivos do Controle GlicêmicoObjetivos do Controle Glicêmico
AJKD,2007;49,Suppl 2
ConclusõesConclusões
• Paciente de alta complexidade.• Maior susceptibilidade à hipoglicemiaMaior susceptibilidade à hipoglicemia.• Contra-indicações freqüentes aos ADO.• Insulinoterapia e automonitoração da
glicemia capilar deveriam ser mais g ce a cap a de e a se a sutilizadas.
T t t d Di b t M llitTratamento do Diabetes Mellitus no Paciente Portador de Doença Renal
Crônica
Muito Obrigado!!
João Roberto de SáCoordenador Ambulatório de Diabetes e TransplanteSupervisor do Programa de Residência Médica em Endocrinologia – UNIFESP/EPMSupervisor do Programa de Residência Médica em Endocrinologia UNIFESP/EPMjrsa@uol.com.br
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