Tratamiento de la enfermedad preinvasiva del Cuello Uterino Dr. Jorge Sánchez Lander Servicio de...

Tratamiento de la enfermedad preinvasiva del Cuello Uterino

Dr. Jorge Sánchez LanderServicio de Ginecología OncológicaInstituto de Oncología Luis Razetti.

Clínica Santa Sofía, Caracas.

CONSIDERACIONES GENERALES:

• El tratamiento de la enfermedad preinvasora de Cuello Uterino constituye el objetivo más importante de un Servicio de

Ginecología Oncológica.

• Es el mejor método de prevención del cáncer de cuello uterino.

• Tendencia actual hacia la resección en lugar de los métodos de ablación:

Mejor cicatrización, pieza para anatomía patológica.

• La radiofrecuencia es el método más eficaz y eficiente, con una curva de aprendizaje relativamente breve, con bajo costo,

ambulatorio, anestesia local y menor riesgo.

CONSIDERACIONES GENERALES:

•Destaca principalmente su versatilidad en el diseño de pieza operatoria y bajo tiempo operatorio.

•Puede utilizarse como un método de ablación.

•Desde 1990 ha sustituido casi totalmente a la conización en frío.

Fundamentos:

La resecciones por radiofrecuencia son procedimientosque deben basarse en los principios básicos de toda

resección en cirugía oncológica.

MÁRGENES LIBRES

ObjetivoDIAGNÓSTICO

CONTROL LOCAL

Tasas de curación:

92,5% a los 4 meses.

84,4% a los 16 meses.

Morbilidad: 3,1 a 10,5%.Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6LuesleyDM y cols. Br Med J 1990;300:1090,

Shafi M y cols. The Cervix Second Edition Editado por Joseph A. Jordan and Albert Singer© 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.

Recurrencia por márgenes :

Márgenes comprometidos: 36,4%.Márgenes libres: 11,9%.

(P<0,001)

Recurrencias por alta carga viral:Alta carga viral: 31,8%Baja carga viral: 9,4%

(P=0,005)

Alonso I y cols. Gynecol Oncol 2006:103;631-636.

Diseño de la resección:

Margen exocervical.

Margen de canal.

Estado de la vagina.

Diseño de la resección:

El margen exocervical no condiciona, generalmente una resección radio-quirúrgica.

Una lesión que se extienda en el canal mas allá de 1-1,5 cms dificulta

la resección total de la misma con el asa convencional.

Evaluación de la vagina.

Diseño de la resección:

Demarcación de la lesión:

Colposcopia

Schiller /lugol

Medición de la lesión de canal

Diseño de la resección:

Planificar la resección en una sola pieza

La imposibilidad de obtener una sola piezano incide en la calidad de la resección y en la buena

evaluación histopatológica.

NO SECCIONAR LA PIEZA CENTRAL

Recomendar un cono en frío o con aguja no constituye un fracaso del

método, sino un cambio de indicación.

Electrodos mas comunes

Debe existir una estrecha relación entre el equipo quirúrgico y anatomía patológica.

Objetivo:

MANEJO ADECUADO DE LA PIEZA OPERATORIA

Márgenes y Orientación.

Manejo de la pieza para biopsia:

Tinción de los márgenes

Orientación /Apertura del canal

Fijación

Manejo del segmento

exocervical adicional.

Evaluación de la biopsia definitiva:

Tipo de lesión.

Margen endocervical.

Margen exocervical.

Estado del canal remanentebiopsia vs cepillado.

Entre un 2,3 y 5,3% de las piezas pueden presentar

un carcinoma infiltrante en la biopsia final.

Ueda My cols Gynecol Oncol 2006;101:143-6.Zarcone R y cols. Minerva Ginecol 1998 May;50(5):173-6

Nellemann G y cols. Ugeskr Laeger 1998 Sep 28;160(40):5783-6

Adenocarcinoma In Situ

Adenocarcinoma in situ.

Baja frecuencia (1,4%), multicéntrico y con baja expresión enla colposcopia. Luesley Dm y cols. The Cervix Second Edition Edited by Joseph A. Jordan and Albert Singer© 2006 by Blackwell Publishing Ltd. Oxford, United Kingdom.

Mujeres jóvenes.

ADC: VPH 16 (50%),VPH 18 (40%), HPV 52 (2%) and HPV 35 (1%) AIS. VPH 18 90%. Pirog EC American Journal of Pathology 2000; 157 (4): 1055–1062.

Coexiste con una lesión escamosa en 25-100%.Qizilbash AH y cols American Journal of Clinical Pathology 1975; 64 (2): 155–170.Tobon H y cols. International Journal of Gynecological Pathology 1998; 7 (2): 139–151.

Adenocarcinoma in situ.

Afección extensa en el canal endocervical ( 8,4 mm y 20 mm).Nicklin JL y cols Aust New Zeal J Obstet Gynaecol 1991; 31 (2): 179–183Bertrand M y cols .Am J Obstet Gynecol 1987;157 (1): 21–25.

Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes libres25-44%.Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210.Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.

Persistencia de enfermedad tras conización con márgenes positivos.66-75%Östör AG y cols Gynecol Oncol 2000;79 (2): 207–210.Im DD y cols. Gynecologic Oncology 1995; 59 (2): 179–182.

Adenocarcinoma in situTratamiento Tendencia a preferir resecciones mayores , especialmenteen canal.

Widrich et al. (1996) Márgenes + (Cono en frío): 33% Márgenes + (EZTA): 50% Recurrencia: 6% (Cono en frío) vs 29% en EZTA.Widrich T y cols. Gynecologic Oncology 1996;61 (3): 304–308.

Azodi et al. (1999) Márgenes + (Cono en frío): 24% Márgenes + (EZTA) :75% Azodi M y cols. Gynecol Oncol 1999;73 (3): 348–353.

Adenocarcinoma in situTratamiento

Histerectomía convencional.Wright TC y cols. Am J Obstet Gynecol 2003; 189 (1):295–304.

Conización en frío o con aguja. Soutter WPy cols British J Obstet Gynaecol 2001 108 (11): 1184–1189.

“ If cryosurgery was the “in” treatment of the 1970s andlaser surgery was the “in” treatment of the 1980s, loopelectrosurgical excision procedure (LEEP) became theinstrument of the 1990´s”.

Creasman WT. 2009