Tratamiento Espasticidad Sesion Def

TRATAMIENTODE LA

ESPASTICIDAD

Dra. López Blanco

INTRODUCCIÓN○DEFINICIÓN○ETIOLOGÍA○EVOLUCIÓN○PRESENTACIÓN CLÍNICA○CONSECUENCIAS○ESCALAS VALORACIÓN

TRATAMIENTOCONCLUSIONES

INTRODUCCIÓN

● Problema médico de incidencia y trascendencia elevada tanto en infancia como en adultos.

● Afecta de forma significativa a la calidad de vida del paciente y de la familia.

● La valoración debe ser individualizada.● El tratamiento debe:

○ realizarse desde unidades especializadas, equipo multidisciplinar

○ iniciarse de forma precoz para evitar/prevenir las complicaciones

● Desorden motor caracterizado por aumento del tono muscular velocidad dependiente y reflejos exagerados, por hiperexcitabilidad del arco reflejo de estiramiento. Es un componente del Síndrome de la Neurona Motora Superior.

DEFINICIÓN

● El aumento de tono es consecuencia de la pérdida del influjo inhibitorio descendente (vía retículo espinal), que produce un aumento de la excitabilidad de las neuronas gamma (husos musculares) y de las motoneuronas alfa.

● Predilección músculos antigravitatorios, flexores en MMSS y extensores e MMII.

SÍNDROME DE MOTONEURONA SUPERIOR (SMS)

ETIOLOGÍA

● Parálisis cerebral (70-80%)● TCE (13-20% en moderado/grave)● ACV (20-30%)● Esclerosis múltiple (84%)● Lesión medular (65-78%)● Anoxia● Enfermedades neurodegenerativas:

ELA

EVOLUCION DE LA ESPASTICIDAD

● Fenómeno duradero, dinámico y cambiante.

● Múltiples factores influyen en ella.

● Evolución natural a la cronicidad, pudiendo valorar cuatro fases bien definidas que van a determinar el tratamiento.

Evolución espasticidadMúsculo

1) Espasticidad

2) Actitud viciosa

3) Retracción muscular

4) Deformidades osteoarticulares

Aumento tono muscular

Desequilibrio muscular

Crecimiento desigual agonistas-antagonistas, patología sarcómero

PATRONES CLÍNICOS DE MIEMBRO SUPERIOR

Aducción-rotación interna hombro

Flexión de muñeca

Pronación antebrazo

Mano en garra Flexo de codoPulgar alojado en

palma

PATRONES CLÍNICOS DE MIEMBRO INFERIOR

Equino varo Hiperextensión 1º dedo

Extensión de rodilla

Flexo de rodilla Aducción de cadera

CONSECUENCIAS DE LA ESPASTICIDAD

Afecta de forma negativa en la calidad de vida del paciente y familiares-cuidadores:

● Motilidad ● Aseo● Cuidado personal● Patrones de

sueño

● Estética● Autoestima● Humor● Sexualidad

CONSECUENCIAS DE LA ESPASTICIDAD

ESPASTICIDAD

Limitación de la capacidad funcional

Inactividad

Decúbito

Problemas cardiovasculares

Tromboflebitis

Infecciones respiratorias

Aislamiento social

Micción y defecación

Osteoporosis

Contracturas fijas

Mayor discapacidad y debilidad

ESCALAS DE VALORACION EN ESPASTICIDAD

● Ashworth● Tono muscular del adductor● Frecuencia de espasmos de Penn● Grado de dolor (EVA)● AVD● Escalas generales de medición de calidad

de vida- discapacidad (Barthel, FIM…)● Análisis de marcha (video)● Grado satisfacción del

paciente/cuidador● Otras: Brunnstron, índice higiene…

Escala de Ashworth modificada

0: No aumento tono1: Ligero incremento tono, manifestado por tope o por mínima resistencia al final del recorrido articular1+: resistencia mínima en el resto del recorrido articular, pero en menos de la mitad del mismo.2: Incremento moderado tono en la mayor parte del recorrido, pero la parte afectada es fácilmente movilizada.3: Aumento considerable del tono, movimiento pasivo difícil.4: Rigidez en flexión ó extensión.

Escalas valoración

TONO MUSCULAR ADDUCTOR

0: No aumento tono1: Tono aumentado, una persona separa con facilidad2: Esfuerzo moderado de una persona3: Gran esfuerzo4: Se necesitan dos personas para separar cadera

FRECUENCIA DE ESPASMOS

0: No espasmos1: Menos de un espasmo, provocado2: Espontáneos ocasionales (<10/día)3. Espontáneos frecuentes (>10/día)4: Espontáneos continuos

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

TRATAMIENTO DE LA ESPASTICIDAD

● Equipo multidisciplinar● Consideraciones previas● Objetivos del tratamiento● Opciones del tratamiento:

1. Rehabilitador2. Farmacológico:

■ Benzodiacepinas■ Baclofen■ Tizanidina■ Dantrolene■ Otros

1. Denervación química (alcohol/fenol)

2. Bloqueo neuromuscular con toxina botulínica

3. Baclofen intratecal4. Quirúrgico

PACIENTE ESPÁSTICO

Equipo rehabilitación:RehabilitadorFisioterapeutaT. Ocupacional

FoniatraLogopeda

Familia, cuidadores

Neuropediatra, neurólogo

Neurocirujano

Cirujano ortopédicoTécnico ortopédico

Médico familia o pediatra

Trabajador social

Psicólogo

EQUIPO MULTIDISCIPLINAR

CONSIDERACIONES PREVIAS

● ¿ Impide la funcionalidad o autonomía?● ¿ Es dolorosa?● ¿ Qué tratamientos se han empleado y con

qué resultado?

● Tener en cuenta:○ Gravedad del problema○ Alcance: local vs regional vs generalizado○ Coste-beneficio y riesgo-beneficio○ Limitaciones y efectos adversos del tratamiento○ Estado general del paciente○ Objetivos terapéuticos

TOMA DE DECISIONES

¿La espasticidad interfiere en la función?

¿Da lugar a dolor o contracturas?

NO SÍ

No necesario tratamiento

Plantear objetivos de tratamiento

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO● Mejorar funcionalidad:

○ Marcha, movilidad○ Postura,

sedestación○ Manejo silla de

ruedas, transferencias

● Mejorar calidad de vida - confort:

○ Dolor○ Calidad del sueño

● Facilitar cuidados y AVD:

○ Higiene, vestido, alimentación

○ Aliviar la labor del cuidador

● Prevención/tto de complicaciones musculoesqueléticas:

○ Contracturas – subluxaciones

○ Úlceras por presión● Facilitar la

rehabilitación

Indicación tratamiento niños● Cuando la espasticidad:

○ Interfiere en aprendizaje de funciones básicas ○ Produce deformidades ortopédicas○ Limita una función puntual que interfiere con el

aprendizaje escolar○ Interfiere con el desarrollo del control postural e

impide la movilidad espontánea● Otras razones:

○ Dolor○ Enfermedades degenerativas○ Actuación local específica:

■ Tortícolis congénita■ Parálisis braquial obstétrica■ Espasmo de masetero

La indicación de tto en niños debe respetar los hitos madurativos naturales

TRATAMIENTO REHABILITADOR

● Recomendación C, nivel evidencia III● No se ha encontrado ninguna técnica superior a otra.

● Fundamental en el abordaje de la espasticidad focal/general desde su inicio y en todas etapas evolutivas.

● Tratamiento dinámico: modificar en función de los cambios obtenidos en cada paciente.

● Definir y explicar claramente los objetivos a conseguir al paciente y cuidadores.

● Inicio precoz para prevenir la aparición de complicaciones o disminuir su intensidad

Técnicas de tratamiento rehabilitador● Cinesiterapia:

○ Fundamental tras toxina○ Movilizaciones articulares:

pueden favorecer aparición de osificaciones de partes blandas

○ Estiramientos de musculatura espástica: la opción + defendida. El tiempo de influencia en el tono muscular oscila entre 30 minutos y 6 horas.

○ Fortalecimiento antagonistas○ Técnicas de facilitación

neuromuscular: Bobath, Brunnstrom

○ Equilibrio y marcha: efectos positivos en MMII disminuyendo tono muscular y los espasmos.

Técnicas de tratamiento Rehabilitador● Crioterapia.

■ Estímulo termoreceptores: inhibe neuronas que desencadenan espasticidad

■ Aplicación local (geles fríos) o general (bañera)■ Duración 15-30 minutos

● Electroestimulación: controvertida. Eficacia temporal.● Biorregulación (biofeedback): busca el control voluntario de la

espasticidad.■ Utiliza electromiógrafo para distinguir entre contracción

voluntaria/espástica.■ Se aplican electrodos en los músculos a controlar y

mediante información visual (pantalla) o auditiva (altavoz) el paciente reconoce el movimiento útil.

● Terapia ocupacional:○ Reeducación de las AVD○ Adaptaciones del domicilio

Tratamiento Rehabilitador

● Hidroterapia: Piscina o tanque individual de Hubbard

● FÉRULAS Y ORTESIS○ Recomendación C○ Nivel evidencia III○ Mantienen la posición y

estiramiento de los músculos espásticos períodos prolongados (sobre todo uso nocturno)

○ Opinión expertos: uso sobre todo tras toxina

○ Necesario educar al paciente y cuidador

BENZODIACEPINAS

● No evidencia de mayor beneficio de una u otra● Diazepam (Valium®) el + usado. Clonacepam (Rivotril®)● Mecanismo de acción:

■ Aumenta la afinidad del GABA a su receptor■ Se une a nivel del tronco encefálico y de la médula

espinal■ Pico máximo a 5-20 minutos

● Adulto:

■ Inicio 2 mg/ día, ■ máximo 60 mg/día (escalada lenta)

● Niño: ■ inicio 0,1-0,2 mg/kg/d en 3-4 tomas ó dosis única nocturna■ Aumento lento: 0,1 mg/kg/d cada 4-5 días■ Mantenimiento 0,2-0,8 mg/kg/d

Benzodiacepinas● Efectos 2ºs:

■ Somnolencia, ataxia, debilidad, hipotensión, alteración de memoria: no recomendado TCE/ACV

■ Depresión respiratoria y broncoplejía (Atención PCI)

● Otros efectos:■ Tolerancia, dependencia, síndrome de abstinencia■ Sobredosis: flumacenil

● Contraindicaciones:

■ Miastenia grave, insuf respiratoria grave, insuf hepática, glaucoma de ángulo cerrado, depresión

● Interacciones: ■ Barbitúricos, relaj. musculares centrales■ Eritromicina, rifampicina■ Teofilina

BACLOFEN (LIORESAL®)

● Agonista GABA:■ Actúa sobre los receptores gabaérgicos de interneuronas del

asta posterior medular ■ Produce inhibición presináptica de las transmisiones

monosinápticas extensoras y polisinápticas flexoras

● Recomendación B, grado evidencia I, IIa, III, VI● El relajante muscular por excelencia● Es el tto de elección en espasticidad generalizada y

formas espinales● Pocos datos efectividad en daño cerebral, ACV anciano

produce sedación● Inicio efecto a 3-4 días, máximo a 5-10 días. Persiste 1-2

días tras retirada.

Baclofen● Adultos:

■ inicio 15 mg/día (en 3 dosis)■ Incremento 5 mg cada 4-7 días■ Dosis recomendada 80 mg/día (usado

hasta 150 mg/día)● Niños:

■ Inicio 2,5-5 mg/d■ Dosis máx: 2-7 años: 30 mg/d

> 7 años: 60mg/d

● Si no se objetiva beneficio a 6 semanas: suspender gradualmente en 2 semanas.

Baclofen

● Efectos 2º:■ Somnolencia, vértigo, ataxia, debilidad, fatiga■ Potencia antihipertensivos (hipoTA en 5%),■ Síncopes con tizanidina■ PSQ: depresión, manía, psicosis■ Disartria, amnesia, reacción catatónica■ Nauseas, incontinencia urinaria■ Esporádico: hepatotoxicidad, visión borrosa,

reacción alérgica

● Retirada lenta: convulsiones, alucinaciones, rebote de espasticidad (también en sobredosis)

Baclofen

● Se puede asociar a toxina● Contraindicaciones:

■ Alt función renal,■ Ttnos psicóticos, ■ Uso depresores SNC/alcohol,■ Epilepsia no controlada

● Interacciones:■ Antidepresivos (imipramina,

amitriptilina, cloripramina)■ Notable incremento del efecto

relajante muscular, con exagerada hipotonía (precaución NIÑOS)

TIZANIDINA (SIRDALUD®)

● Agonista central alfa-2 adrenérgico● Recomendación B, grado evidencia I, IIa, III, VI ● Vida media 13-18 horas (metabolismo hepático)● Eficacia: espasticidad en EM, ACV, lesiones

medulares● Escasa experiencia niños● Combinación con baclofen● Se puede asociar a toxina● Adulto:

■ Inicio 2 mg/día en dosis única por la noche■ Aumento gradual 2 mg cada 4-7 días hasta

obtener beneficio o efectos secundarios■ Máximo 36 mg/día (>parte no alcanzan por

mala tolerancia)

Tizanidina● Niños:

■ Dosis única nocturna 2-4 mg, aumento 2 mg cada 4 días. Máximo: 9-12 mg/d

● 2º:■ Sequedad bucal, somnolencia (50%), insomnio

(10%), fatiga, mareo, alucinaciones visuales■ Hipotensión, disfunción hepática, erupciones

cutáneas ● Contraindicaciones: Disfunción hepática: control basal

y a 1, 3 y 6 meses● Interacciones:

■ Depresores SNC/alcohol■ Antihipertensivos, clonidina■ Excepcional: incremento niveles fenitoína

DANTROLENO (DANTRIUM®)● Actúa a nivel periférico sobre el musculo esquelético.

○ Bloquea la liberación de calcio en el retículo sarcoplásmico, reduce la contracción muscular

● Recomendación B, grado evidencia I, IIa, III, VI

● No disponible en España.● Uso combinado con diazepam en niños: resultados

favorables e incluso superiores al baclofeno.● Resultados favorables en > 50% en PC distónica.● Indicado especialmente en lesiones medulares, ACV, PC

y EM● Parece más efectivo en espasticidad de origen central

(TCE, AVC, PCI) y en niños más que en adultos● Se puede asociar a toxina

Dantroleno● Adultos:

■ Inicio 25 mg/día, aumento 25 mg/día cada 4-7 días ■ Máx: 400 mg/día

● Niños:■ Inicio 0.5 mg/kg dos veces/d■ Máx: 6mg/kg/d ó 400mg/d

● 2º:○ SNC: Debilidad muscular, somnolencia, fatiga, mareo○ GI: nauseas, vómitos, alt deglución, hepatotox. (mortalidad 10%)○ Renal: cristaluria, hematuria, retención, enuresis○ Opacidad corneal, debilidad MMII, fotosensibilidad

● Contraindicaciones: enf hepática, problemas respiratorios crónicos● Interacciones:

○ BZD, relajantes musculares de acción central, opioides○ Verapamilo: hiperpotasemia y depresión cardiaca

OTROS● CLONIDINA (CATAPRESAN ®) Alfa2agonista: Incremento inhibición

presináptica○ Experiencia espasticidad de origen espinal o EM, poco uso niños.

Contraindicado en daño cerebral○ No autorizado por la FDA para el tto de la espasticidad○ 2º:

■ Hipotensión (40%), somnolencia, confusión, debilidad, alucinaciones, tinnitus

■ Graves: bloqueo AV, bradicardia, palpitaciones, dolor torácico, fenómeno Raynaud

○ Múltiples interacciones farmacológicas (no asociar a tizanidina)

● GABAPENTINA: aumento GABA en SNC. Adultos EM, escasos estudios niños

○ 2º: ataxia (12%), vértigo, astenia y somnolencia (14%), artralgias, mialgias

○ Interacciones: antiácidos (disminuye disponibilidad), morfina (aumenta niveles GBP)

Otros

● CIPROHEPTADINA: ○ Antagonista de receptores de histamina y serotonina, efecto

anticolinérgico y sedativo notable. ○ Efecto inhibidor directo sobre motoneuronas e impulsos

excitatorios serotoninérgicos. ○ Escasa experiencia niños

● VIGABATRINA:

○ Inhibe GABA transaminasa, que aumenta los niveles de GABA.○ Escasa experiencia.○ En desuso por producir reducción de los campos visuales○ Existen algunos casos con beneficio comunicado en pacientes

con enf degenerativa de la sustancia blanca

● LAMOTRIGINA● CANNABINOIDES

NEUROLISIS QUÍMICA CON ALCOHOL/FENOL

● Recomendación B, Nivel de evidencia I, III, VI● Poco específicos, con efectos 2º acusados

● Solución acuosa, salina o en glicerol de fenol 2-7% ○ Indicada en nervios motores con escasa

cantidad de fibras sensitivas○ Dirigida con

electroestimulación/electromiógrafo○ Complicación: dolor neuropático○ Efectos inmediatos, duración variable 1-36

meses.

● “Lavados alcohólicos intramusculares”:○ Infiltración intramuscular no selectiva, en varios

puntos con solución de etanol 45-50%○ Mejores resultados en triceps sural en PCI

TOXINA BOTULÍNICA

● Recomendación A, nivel evidencia I, IIa, IIb, III, VI y VII● El tipo A es el + potente y utilizado en clínica

● Amplias ventajas:○ Mejora espasticidad en los músculos infiltrados y la movilidad

residual de los antagonistas.○ Mejora función de la mano en cuanto a AVD, higiene, postura y

dolor○ Facilidad uso en pacientes ambulatorios○ Razonable duración efecto, fácil dosificación personalizada○ Reversibilidad efecto en caso de respuesta inadecuada○ Escasez efectos 2º○ Eficacia independiente de etiología○ Permite combinación con otras terapias

● Uso precoz permite evitar/reducir complicaciones de espasticidad.

● Preciso firma consentimiento informado

● No existe una regla fija para la dilución: + frecuente en 1 ó 2 cm de SSF al 0,9%

● Calcular dosis antes de abrir envase: abierto y reconstituido uso en 24 horas (no contiene conservante) en nevera 2-8ºC

● Efecto máximo a las dos semanas● Repetir infiltración a partir del 3º mes (evitar resistencia mediada

por anticuerpos)

Toxina Botulínica: Uso

● 2º:○ Dolor local en punto de inyección○ Paresia reversible (exceso dosis, incorrecta selección

muscular) ○ Cuadro pseudogripal, leve ○ Disfagia, debilidad muscular generalizada transitoria, edema,

parestesias, cefalea, somnolencia, mareo, faringitis

Toxina botulínica: causas fallo● Contractura estática irreductible● Selección incorrecta del grupo muscular a tratar● Dosis incorrecta: no se recomiendas las “infiltraciones

de prueba” con dosis reducidas● Expectativas irreales● Mala conservación ó manejo del fármaco● Abandono o ausencia de tto rehabilitador● Anticuerpos antitoxina:

○ pequeño % pacientes○ favorecido por infiltraciones frecuentes○ los pacientes refractarios pueden conseguir nuevo

beneficio al suspender temporalmente la administración 6-12 meses

Toxina Botulínica

TBA (BOTOX)

TBA (DYSPORT)

Equivalencia aprox dosis

1 U 3-4 U

Dosis máx adulto

400-600 U 1.500 U

Dosis niños 16 U/kg peso, máx 400 U

50 U/kg máx 1.000 U

Viales 100 U 500 U

Estado Liofilizado Liofilizado

Conservación -5ºC 2-8ºC

BACLOFEN INTRATECAL● Espasticidad generalizada grave, no

responde a fármacos orales, existen espasmos dolorosos y en EM avanzada

● Recomendación B, nivel evidencia I, IIa, III● Bomba programable percutánea en grasa

subcutánea de pared abdominal● Permite concentraciones eficaces en LCR

con menor concentración plasma, reduce los efectos 2º

● Retirada brusca: ○ Incremento notable de la espasticidad,○ Hipertermia,○ Rabdomiolisis, ○ Fallo multiorganico, muerte

● Niños: al menos 18 kg y 4 años. Tener en cuenta el crecimiento al calcular longitud catéter

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO DE LA ESPASTICIDAD

Focal Generalizada

Toxina botulínica

Fármacos orales:● Diazepam● Baclofeno● Tizanidina● Dantroleno

● Otros

Fallo

Focalizar en grupos musculares concretos

Toxina botulínica

Baclofeno intratecal

Toxina botulínica (coadyuvante)

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO● Objetivos:

○ Aportar al paciente mejoras no conseguidas con otras terapias

○ Ganar tiempo en la independencia motora, más importante en niño (evitar evolución a deformidades osteoarticulares)

○ Recuperar o adquirir una función

● Recomendación I, nivel evidencia: criterio clínico

● Actúan a diferentes niveles:○ Sistema nervioso○ Cirugía ortopédica

Recomendaciones generales tto quirúrgico

● Restablecer el equilibrio muscular● No interrumpir el tto rehabilitador● No anular todos los músculos de un

componente o función● No utilizar inmovilizaciones con yeso, siempre

que sea posible● Realizar cirugía de partes blandas preferente● Impedir la evolución hacia las deformidades

osteoarticulares

CIRUGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO● Monitorización neurofisiológica intraoperatoria, con mínimos efectos

2º● Tipos:

○ Nervio periférico: Neurotomías○ Médula espinal: dreztomías, mielotomías

○ Raíces espinales: Rizotomía posterior selectiva (la + utilizada):

■ Sección parcial de raíces dorsales seleccionadas para modular los estímulos aferentes al interrumpir el arco reflejo

■ Mejora tono, movilidad, postura y función en 85% casos■ Efecto se mantiene a 5 años■ Ppal. indicación: PCI con espasticidad grave y fallo de ttos

previos■ Dolor intratable MS hemipléjico adulto■ Complicaciones: hipotonía/debilidad temporal. Disestesias,

disfunción vesical, subluxación caderas, ataxia, recurrencia espasticidad

CIRUGÍA ORTOPÉDICA

1. Cirugía de partes blandas (inmovilización 3-4 semanas): ○ Liberar tensión de los músculos predominantes: tenotomías,

alargamientos tendinosos, neurectomías○ Potenciar músculos debilitados: transferencias tendinosas○ Recolocar las articulaciones mal alineadas

● Uso + frecuente en EEII y en niños con PCI:○ Adducto cadera para mejorar marcha, facilitar higiene, evitar

luxación: ■ tenotomías de adductores mediano, menor y gracilis, ■ neurectomía selectiva nervio obturador

○ Pie equino: alargamiento tendón Aquiles○ Edad ideal: 8-12 años, tras un periodo de “lavado” sin uso de

Toxina

2) Cirugía ósea: (inmovilización 6-8 semanas)● Realinear desviaciones en los 3 planos: osteotomías rotacionales y

angulares● Fijación de la corrección obtenida: artrodesis, uso de implantes

(endortesis)● Corrección de deformidades rígidas: osteotomías extrarticulares,

artrodesis remodelantes● Cirugía paliativa de artroplastia de resección-interposición● Intervención sobre cartílago de crecimiento: epifisiodesis de lado +

+ largo, hemiepifisiodesis para corregir la historia natural de la deformidad

Cirugía ortopédica

● En adulto lo + frecuente es el abordaje del pie equinovaro ● Se realiza en periodo de estabilidad del déficit neurológico, a los 6

meses del ACV ó > 1 año tras TCE

CONCLUSIONES● El grado de recomendación + elevado es el de TOXB (A):

○ Comenzar con pacientes bien conocidos, con patrones de espasticidad simple

○ Recomendable reservar un día para las infiltraciones y concentrar los pacientes a tratar

○ No tratar a ciegas○ Información clara de las expectativas-objetivos a paciente

y cuidadores○ Consentimiento escrito

● Fisioterapia y uso de ortesis tienen un grado B. según opinión de

expertos debe seguir utilizándose, ppalmte tras la infiltración de toxina.

● El grado de evidencia de baclofen, tizanidina y dantroleno es B. pueden asociarse a toxina.

● Las infiltraciones de alcohol/fenol tienen uso restringido en la actualidad

Conclusiones

● Baclofen intratecal (recomendación B) es una opción en espasticidad que no mejora con los medios anteriores.

● La cirugía es la terapia con grado + bajo de recomendación.

● Es preciso más estudios para determinar seguridad y eficacia, sobre todo de los nuevos ttos propuestos y principalmente sobre su uso en niños

○ En ellos, inicialmente se recomienda baclofen o diazepam por este orden, cambiando al contrario en caso de fallo o intolerancia.