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CONI SCUOLA REGIONALE DELLO SPORT
Molise
Traumatologia dello sport in età evolutiva
Dottor Pancrazio La Floresta
U.O.C. Ortopedia e Traumatologia Ospedale Antonio Cardarelli
Campobasso
Lesione acuta
Dovuta ad un evento traumatico unico, concentrato nel tempo e che determina un danno immediato
Lesione cronica
Determinata dal sovraccarico funzionale, cioè conseguente a sollecitazioni abnormi o ripetute successivamente
Le fratture del bambino
Inflessione
Frattura a panetto di burro
Frattura a legno verde
Frattura completa
Tipi di frattura nel bambino
Frattura a legno verde
Anche nel bambino possono essere presenti fratture complete con spostamento così come nell’adulto
• Nel caso di frattura diafisaria il trattamento ortopedico è la regola
• Il trattemento chirurgico è indicato quando è impossibile la riduzione incruenta
• Nel bambino non è possibile effettuare un inchiodamento endomidolare come nell’adulto a causa della presenza delle cartilagini di crescita che non bisogna ledere
• L’inchiodamento elastico, con chiodi sottili che passano distanti dalle dalle zone fertili deve essere preferito alle placche ed alle viti.
Fratture diafisarie
Inchiodamento elastico (Métaizeau)
Preservazione delle cartilagini di crescita
Proprietà meccaniche che favoriscono la consolidazione
Rimozione dopo 2 o 3 mesi
Fratture metafisarie
• Prognosi buona
• Trattamento ortopedico
• Rimodellamento
• Sorveglianza della crescita ulteriore
– Talvolta è stimolata la crescita
Eterometria
(talora eccezionalmente epifisiodesi alla fine della crescita)
– Asincronismo di crescita tibia-perone : valgo varo
Toilette e debridement
Stabilizzazione con fissatore di Hoffmann
Medicazione in AG ogni 2 giorni
Si scongiura l’amputazione
Frattura esposta di III grado
4 ans
Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso
Rimozione del fissatore, gesso, spostamento Callo vizioso in varo
Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso
25 12
Correzione spontanea pressocchè completa fra l’8 e il 30 mese
Possibilità di correzione spontanea di un callo vizioso
• Vista normale • Varo residuo discreto
dopo 30 mesi
Rimodellamento della frattura con rimodellamento in situ e riorientamento assiale della metafisi
Crescita asimmetrica della metafisi
Frattura isolata della tibia Riduzione, consolidazione, valgo sviluppato in 6 mesi
Esempio di asincronismo fra la crescita della tibia e del perone
4 ans
Si può frenare la crescita dalla parte interna della tibia con delle cambre si ottiene così la progressiva correzione della deformità in valgo
Dopo 3 osteotomie successive per correggere il valgo, epifisiodesi realizzata a 13 anni
Stimolo alla crescita
Seguire le linee «di arresto della crescita» o linee de Park et Harris
Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti
Potenziale di crescita delle diverse epifisi
Crescita media della tibia
Traumi della cartilagine di crescita Distacchi epifisari e distacchi epifisari misti di
Salter et Harris
Tipo 1 Tipo 2 - 40% Tipo 3 - 20%
Tipo 4 - 15% Tipo 5
Cartilagine di coniugazione, placca di crescita
Aspetti delle cartilagini di crescita all’esame RX e RMN
Tipo 1 di Salter ed Harris
Trauma in iperestensione del ginocchio
Assenza di lesioni vascolari ma disestesie del dorso del piede
Sofferenza della cute della porzione postero esterna del ginocchio
12 anni
Trazione assiale dolce sul ginocchio flesso finchè l’operatore riposiziona l’epifisi in basso ed in dietro
Eventuale correzione della traslazione laterale
Frattura in iperesetensione con spostamento
Inchiodamento percutaneo retrogrado con fili di Kirschner
Rimozione dei mezzi di sintesi dopo 5 settimane
Tipo 2 (40 %)
Possibile innterposizione del
periostio
Tipo 2 di Salter e Harris
Tipo 2 di Salter e Harris
Tipo 3 (20 %)
Malleolo interno di tipo 3 con malleolo esterno di tipo 1
3
1
Trattamento: sintesi con vite epifisiodesi
Tipo 4 (15 %)
Tipo 4
Trattamento chirurgico di una frattura di Mc Farland (Salter IV del malleolo interno)
• Necessità di una riduzione anatomica • In caso di piccoli frammenti: fili • Altrimenti sintesi con viti parallele alla cartilagine di cresita
Frattura triplanare a 4 frammenti
Tipo 5 Contusione della cartilagine di crescita
Invisibile all’esame RX
Rischio di epifisiodesi
Radiografia iniziale normale
Diagnosi retrospettiva per l’arresto della crescita
Frattura associata dell’astragalo
Traumatismo in compressione (caduta dall’alto)
Tipo 5
La diagnosi è retrospettiva in presenza di una epifisiodesi
Complicazioni delle fratture distacchi epifisari
Precoci – Sindrome compartimentale
– Complicazioni vascolari 10%
– Complicazioni nervose 3%
Tardive – 20% instabilità e lesioni degenerative
– 10% difetti di crescita
• Rischio iniziale – Vascolare – Nervoso
• Rischio successivo – Epifisiodesi centrale
o periferica
Complicazioni dei distacchi epifisari del ginocchio
Doppler + +
Disturbi vascolari
Bilancio vascolare pre-operatorio preciso = medico-legale
Riduzione urgente :
- Scomparsa del polso dopo riduzione => osteosintesi et surveillance (ricomparsa del polso nelle 24 - 48 ore successive)
- Piede ischemico prima della riduzione: avvertire il chirurgo vascolare. Assenza di rivascolarizzazione dopo riduzione => Arteriografie sul tavolo di Osteosinthesi poi riparazione vascolare per via posteriore
Disturbi nervosi
Neuroaprassia da stiramento
Manovre di riduzione dolci (soprattutto nella trazione in varo )
Assenza di indicazioni chirurgiche immediate
Esplorazione chirurgica riparazione (se EMG fra 3
e 6 mesi dimostra velocità di conduzione ridotta o attività di denervazione dei muscoli distali)
Conseguenze dell’epifisiodesi
Epifisiodesi totale o parziale centrale – Ineguaglianza di lunghezza senza
alterazione dell’asse – Ginocchio: varo per la crescita del perone
Epifisiodesi periferica – Disassiamento in varo o in valgo – In recurvato – In fleso
Eterometria nel 25 % dei casi – Epifisiodesi controlaterale
– Allungamento
Difetti dell’asse nel 20% dei casi – Desepifisiodesi
– Osteotomia
Fattori che favoriscono l’epifisodesi
Trauma violento
Esposizione del focolaio di frattura
Infezione
Errori di trattamento Riduzione forzata
Osteosintesi inappropriata
Disturbi di crescita
Tentativi di desepifiodesi ? – Crescita residua > 2 anni – Importanza del ponte osseo <30 %
Completamento dell’epifisiodesi ? – In base alla crescita residua
Tecnica della distrazione epifisaria ?
Correzione dell’eterometria ? – Ginocchio controlaterale a seconda della previsione di crescita
Osteotomie di riassiamento ?
Deformazioni diverse del ginocchio come conseguenza di una epifisiodesi parziale del femore
Ginocchio valgo ginoccio varo ginocchio recurvato ginocchio flesso
Ginocchio valgo da epifisiodesi asimmetrica
Osteotomia femorale di varizzazione alla fine della crescita
Epifisiodesi causata da un traumatismo della cartilagine di coniugazione della tibia
Normale Epifisiodesi anteriore recurvato
Correzione del recurvato con osteotomia di apertura anteriore
Distacchi Apofisari
Adolescenti che praticano attività sportiva Avviene in seguito a violente contratture muscolari Dolore a livello inserzionale Impotenza funzionale Possibile ecchimosi locale
Brusca contrazione del muscolo sartorio
Brusca contrazione del retto femorale
Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - S.I.A.I. = m. quadricipite femorale
Traumi (avulsioni apofisi pelviche: - tuberosita’ ischiatica = bicipite f.)
Trattamento
• Riposo a letto e rilassamento del muscolo interessato per 2/3 settimane, in posizioni semi fowler con anche flesse a 30 -45
• Raccomandare esercizi con caviglia e piede
• Eventuale gesso pelvi podalico
• Osteosintesi con viti
L’articolazione dell’anca: enartrosi Contiguità di superfici sferiche una concava ed
una convessa
Diminuzione dell’angolo di inclinazione durante la crescita
Il collo è antiverso
Diminuzione dell’angolo di antiversione con la crescita
La vascolarizzazione dell’anca
Arteria del legamento rotondo
Arteria circonflessa femorale mediale
Arteria circonflessa femorale laterale
Nervo sciatico
M. grande gluteo
M. quadrato del femore
M. gemelli
M. piriforme
M. medio gluteo
M. piccolo gluteo
I muscoli dell’anca
L’ osteocondrosi
E’ una lesione che si instaura a carico di tutte quelle zone in cui è presente una elevata attività osteogenica, nel periodo che intercorre fra la comparsa del nucleo di ossificazione epifisario e la sua fusione con il restante segmento osseo.
La lesione anatomo patologica fondamentale è riferibile ad un quadro di necrosi asettica su base vascolare
Le osteocondriti-osteocondrosi
ANCA: Malattia di Legg-Perthes-Calvé
RACHIDE: Scheuermann
TTA: Osgood Schlatter
ROTULA INF: Sinding Larsen-Johansson
CALCAGNO: Haglund
TESTA METATARSO: Freiberg
SCAFOIDE TARSALE: Koler
SESAMOIDI: Renander-Freiberg
Osteocondrite primitiva dell’ anca
Malattia di Legg-Perthes-Calvé
Malattia di Legg-Perthes-Calvé
E’ l’osteocondrite più frequente Più frequente nei maschi Al di sotto dei 14 anni Più frequentemente monolaterale
Eziopatogenesi: teoria classica meccanico-vascolare
A livello dell’ articolazione dell’ anca si fondono fra di loro sia le lesioni microtraumatiche legate alle alterazioni delle costanti biomeccaniche che lo stato meiopragico legato a particolari condizioni circolatorie dell’ estremo prossimale del femore.
Quadro clinico
Claudicazione con dolore a carico dell’articolazione coxo femorale accompagnati in un secondo tempo da ipotrofia delle masse muscolari della coscia e della natica.
Diminuzione dell’ abduzione e della rotazione interna, dovuta in massima parte allo spasmo dei muscoli adduttori.
Stadi radiografici della malattia di Legg-Perthes-Calvé
Irregolarità del profilo Addensamento Osteolisi Frammentazione Appiattimento Riparazione
Anca normale
Irregolarità del nucleo
Frammentazione del nucleo
Frammentazione del nucleo
Metallizzazione del nucleo
Guarigione possibile senza reliquati
Coxa plana
Esiti di una osteocondrite a 25 anni (trattamento con trazione a 11 anni)
Irregolarità del nucleo
Trattamento
• Scarico con staffa di Thomas
• FKT, mobilizzazione in scarico, nuoto
Epifisiolisi dell’ anca
Scivolamento progressivo o rapido dell’epifisi femorale superiore
RX: anca normale, epifisiolisi
Epifisiolisi anatomia e radiologia
Epifisiolisi anatomia e radiologia
• Biomeccanica – Peso
– Obliquità epifisaria
– Retroversione relativa
• Biochimica – Ormone tiroideo
– G.H
– Ormoni sessuali • Placca epifisaria più sottile
• Scivolamento
Adolescente
Morfotipi adiposo-genitale
60% maschi
60% a destra
Più frequente in estate
Epifisiolisi cronica Dolore meccanico, zoppia, diminuzione della mobilità
Epifisiolisi acuta Dolore acuto, impotenza fonzionale totale
Epifisiolisi acuta-cronica Quadro acuto su un fondo di dolore cronico (Difficile
da riconoscere)
Opzioni terapeutiche
Fili di Kirschner
Viti
Viti-fili
Osteotomia del collo (Dunn)
Osteotomia basi cervicale (Kramer)
Osteotomia per trochanterieca
Piallatura della protrusione anteriore della testa (Heyman)
Epifisiolisi acuta : riduzione in urgenza
Fili di Kirschner introdotti percutaneamente dopo riduzione sul
tavolo ortopedico
Riduzione dolce ++
Fili o Fili filettati (ragazze < 10 anni e ragazzi < 12 anni)
Possibilità di viti percutanee
Fissazione controlaterale sistematica
Se insuccesso: Osteotomia di Dunn
Complicanze
Necrosi epifisaria
Coxite laminare
Epifisiolisi controlaterale
Artrosi
Complicazioni iatrogene
Complicanze della chirurgia
• Necrosi e coxite
• Infezioni
• Eterometria
• Fratture de collo de femore dopo rimozione della sintesi
Coxite laminare
• Eziologia ?
• Fattori favorenti
– Grave spostamento
– Immobilizzazione gessata prolungata
– Protrusione in articolazione del materiale di sintesi
• Trattemento
– Osteotomia sotto-trocanterica
– Protesi totale
Epifisiolisi controlaterale
25% al 60 % dei pazienti
Sopraggiunge nei 18 mesi successivi
Non si presenta in caso di ragazze mestrute
Il rischio giustifica la fissazione controlaterale sistematica
Esiti: semplice regolarizzazione della testa
Esiti : riposizionamento
Riposizionamento della epifisi sul collo del femore dopo evidenziazione dei vasi, accorciamento e rimodelamento
Via anteriore (Rigault)
Necrosi ++
Necrosi epifisaria dopo riduzione e sintesi
Osteotomia di riorientamento
Coxartrosi come esito di epifisiolisi
100 % dei casi che hanno avuto necrosi
50 % dei casi di coxite laminare
Coxartrosi come esito di epifisiolisi, sostituzione protesica dell’anca
Evoluzione dell’epifisiolisi
L’epifisiolisi evolve spontaneamente senza gravi complicazioni
– L’artrosi è ben sopportata per molto tempo
– La necrosi e la coxite laminare sono spesso iatrogene
Anatomia
del rachide
La colonna vertebrale sul piano frontale è rettilinea, su quello sagittale presenta
delle curve fisiologiche
• Lordosi cervicale
• Cifosi dorsale
• Lordosi lombare
• Cifosi sacrale
Ricordi di anatomia Generalità
Acquisizione delle curve
Le 3 curve principali sono caratteristiche della stazione eretta
La vertebra
Corpo
Corpo
Ap.spinosa
Ap.spinosa
Disco intervetrebrale
Apofisi articolare
Legamento interspinoso
Peduncolo
Peduncolo
Lamina
Ap.trasversa
Diartrosi
Sinartrosi
Il rapporto fra il disco la radice ed i suoi vasi
Sinartrosi: sinfisi
Il disco
intervertebrale
Colonna del bambino Colonna dell’adulto
Canale midollare normale
Corpo vertebrale
Il midollo, passa nel canale osseo
Apofisi trasversa
Apofisi articolare
Apofisi spinosa
Legamento longitudinale posteriore
Legamento giallo
LOMBALGIA DA INSTABILITA’
VERTEBRALE
SPONDILOLISI - LISTESI
Spondilolisi
Sulle radiografie oblique, si può mettere in evidenza il cagnolino il cui collo, in caso di lisi istmica, ha il collare.
Spondilolisi
La spondilolisi è una frattura da fatica dell’istmo, ben visibile sulle proizioni oblique
Fattori favorenti
L’iperlordosi lombare Le sollicitazioni
Orizzontalità del sacro meccaniche eccessive
Uno scivolamento vertebrale posteriore o Spondilolistesi può comparire
Incavo posteriore
Scivolamento
Evoluzione di una spondilolisi e spondilolistesi
11 ans
La frattura evolve spesso verso la pseudoartrosi
Ci sono delle sollecitazioni eccessive sul disco che degenera prematuramente
Uno scivolamento delle vertebre è possibile : spondilolistesi
• Spondilolisi
• L5 : 81 %
• L4 : 14 %
• L3 : 2 %
• L4 + L5 : 3 %
Forma ipertrofica
La spondilolisi può provocare lombalgia e lombosciatalga
Lo scivolamento, anche se allarga il diametro del canale vertebrale, riduce il diametro dei forami di coniugazione e comprime le due radici corrispondenti
Evoluzione della spondilolistesi
Le spondilolistesi con grande scivolamento sono responsabili di una sintomatologia neurologica compressiva della cauda equina
Stenosi
Flessione
Lo scivolamento finisce per stabilizzarsi grazie alla distensione dei legamenti ed al contatto fra i piatti
vertebrali.
Talora si forma una consolle anteriore.
Spondilolistesi con grande scivolamento spondiloptosi
• Sacro verticale
• Scivolamento di L5 nel bacino
• Iperlordosi
• Sacro verticale
•Iperlordosi
•Caduta di L5 nel bacino
•Retrazione degli ischio crurali e dello psoas
•Flessione delle anche e delle ginocchia
Trattamento delle spondilolistesi
• La spondilolisi spesso è ben sopportata • E’ necessario trattare la lombalgia e la
lombosciatalgia – Arresto o diminuzione dell’attività sportiva – Trattamento sintomatico – Rieducazione vertebrale
• Talora trattamento chirurgico
Trattamento delle spondilolistesi
• Trattamento chirurgico
– Artrodesi intersomatica anteriore
– Artrodesi postero laterale
– Artrodesi intersomatica posteriore
– Artrodesi combinate
– Riduzione dello scivolamento quando è importante
Prima del trattamento chirurgico, per valutare se è lo scivolamento a provocare il dolore può essere utile applicare un apparecchio gessato od un tutore di questo tipo
Arthrodesi postero-laterale
Trapianto osseo posto sugli archi posteriori, le apofisi spinose e trasverse
Artrodesi postero-laterale
riduzione dello scivolamento e fissazione con
placche e viti
(Roy-Camille)
Le alterazioni morfologiche tipiche delle curve fisiologiche del rachide nel piano sagittale sono le seguenti: •accentuazione delle curve fisiologiche: cifosi toracica accentuata, lordosi lombare accentuata, cifo-lordosi accentuata nelle due curve (a-b-c). •diminuzione delle curve fisiologiche: cifosi toracica diminuita, lordosi lombare diminuita, cifosi e lordosi diminuite nelle due curve. •estensione delle curve: cifosi . toraco-lombare e lordosi . toraco-lombare (d-f). •scomparsa delle curve: dorso piatto piatto o inversione delle curve (e).
Le cifosi e le lordosi patologiche si realizzano per esagerazione della cifosi o della lordosi
fisiologica, oppure per inversione delle curve.
L’iperlordosi
Morbo di Schauermann
Ipercifosi: metodo di misura
Il busto antigravitario
Artrodesi vertebrale per ipercifosi dorsale
Discopatia degenerativa cronica
Ernia discale
LOMBALGIA DISCOGENICA
L’ernia del disco
Ernia del disco
Il nucleo può fare salienza sotto il legamento intatto: ernia contenuta o protrusione discale
Oppure esteriorizzarsi attraverso una breccia nel legamento : ernia espulsa
Ne può risultare la compressione di una o di più radici nervose
Ernia contenuta Ernia espulsa
Ernia espulsa e migrata
Segni clinici
• Lombalgia
• Contrattura
• Sciatalgia
Contrattura dolorosa dei muscoli paravertebrali
Atteggiamento scoliotico
Rigidità del rachide
Dolore alla compressione sui punti di Valleix
Le radici dello sciatico: (L4), L5, S1
I dermatomeri
Segno di Lasegue: La positività dimostra compromissione del nervo
sciatico o delle sue radici
Segno di Bragard
ESAME OBIETTIVO
Segno di Dandy
ESAME OBIETTIVO
Segno di Wassermann La positività dimostra interessamento del nervo
crurale o delle sue radici
Compressione di L4
Dolore e sensibilità Mobilità Riflessi
Compressione di L5
Dolore e sensibilità
Mobilità
Riflessi
Compressione della radice S1
Doulore e sensibilità Motricità Riflessi
Mielografia opaca
Mielografia con Iopamiro: aspetto normale Ernia discale che comprime una radice
TAC
Risonanza Magnetica Nucleare
Ernia
ELETTROMIOGRAFIA
Terapia delle ernie discali
• Trattamento medico
• Trattamento fisioterapico e riabilitativo
• Trattamento chirurgico
Terapia delle ernie discali
• Trattamento medico: Riposo
Antiflogistici non steroidei
Antalgici
Cortisone
Miorilassanti
Terapia delle ernie discali
• Trattamento fisioterapico e riabilitativo:
Rieducazione posturale
Massoterapia
Elettroterapia antalgica
Terapia delle ernie discali
• Trattamento chirurgico:
Nucleolisi (Chimopapaina)
Nucleotomia percutanea . (Meccanica o termica)
Discectomia chirurgica
TRATTAMENTO
CHIRURGIA ( rara - solo il 4% delle ernie )
Curetage chirurgicoclassico ou Nucleotomia percutanea
Ablazionedel nucleo conservando l’anulus ed il legamento
Trattamento chirurgico
Grazie
Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
♥ Osteocondrosi ischio-pubica (Vantancoli-Van Neck-Delitala)
67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO
Claudicazione in età pediatrica
per sede di localizzazione
Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
♥ Cisti aneurismatica
67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO
Claudicazione in età pediatrica
per sede di localizzazione
Bacino e regione inferiore colonna vertebrale *
Anca
Coscia
Ginocchio
Gamba
Caviglia
Piede
♥ Disciti e spondilo-disciti
67 Congresso SOTIC Campobasso 13-15/09/2007 R.M.TONIOLO
Claudicazione in età pediatrica
per sede di localizzazione
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