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Trattamento della BPCO: LAMA-LAMA/LABA-ICS/LABA quando e perchè
U.O. MEDICINA INTERNA
OSPEDALE UMBERTO I ENNA
AMBULATORIO DI PNEUMOLOGIA
DOTT. G. IRACI
La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è una malattia respiratoria cronica caratterizzata da ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema.
DEFINIZIONE DI BPCO
Distruzione degli attacchi alveolari
Essudato infiammatorio nel lume
Ispessimento e fibrosi della parete bronchiolare
Infiltrazione di cellule infiammatorie(macrofagi, linfociti CD8 +)
BRONCHITE
Distruzione delle pareti alveolari
Perdita di ritorno elastico
Distruzione del letto capillare
Cellule infiammatorie(macrofagi, linfociti CD8 +)
ENFISEMA
La BPCO è caratterizzata: progressiva riduzione dei flussiespiratori con allungamento del tempo di svuotamento delpolmone.
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
Fenotipi di malattia
La bronchite cronica è definita come la presenza di
tosse ed espettorato per almeno tre mesi all’anno per due
anni consecutivi.
L’enfisema polmonare è definito come un anomalo
allargamento degli spazi aerei distali al bronchiolo
terminale accompagnato da distruzione delle loro pareti,
in assenza di evidenti segni di fibrosi.
BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA
La conseguenza funzionale di queste anomalie è la limitazione
al flusso espiratorio
Pressione elastica
Resistenza delle vie aeree
FLUSSO RIDOTTO
RESISTENZE AUMENTATE
Maggior resistenza al flusso
Pressione elastica
Resistenza delle vie aeree
FLUSSO RIDOTTO
PRESSIONE ELASTICA DIMINUITA
Riduzione del ritorno elastico
FISIOPATOLOGIA
Flusso =Pressione di ritorno elastico
Resistenze
Riduzione della pressione
di ritorno elasticoAumento delle resistenze
Limitazione al Flusso Aereo
Aumentano le resistenze delle vie aeree
Si riducono i flussi espiratori
Una certa quota di Volume corrente rimarrà intrappolato
Si sommerà con i Volumi correnti successivi
Conseguenze dell’ostruzione al flusso
Conseguenze dell’ostruzione al flusso
Diventa inevitabile e progressivo l’”intrappolamento” di una certa quantità di aria
È la temuta iperinflazione cioè aumento oltre i limiti della norma dei volumi polmonari in particolare della capacità
funzionale residua
Una certa quota di Volume corrente rimarrà intrappolato
Si sommerà con i Volume correnti successivi
Aumenterà la CFR
Aumento dei volumi polmonari
Una certa quota di Volume corrente rimarrà intrappolato
Si sommerà con i Volume correnti successivi
Aumenterà la CFR
Aumento dei volumi polmonari
Comparsa di PEEP intrinseca
Maggior resistenza al flusso
Riduzione del ritorno elastico
Comparsa di PEEP intrinseca
Limitazione al Flusso Aereo
A cause delle alte resistenze al flusso espiratorio, al diminuito ritorno elastico, e alla riduzione del tempo espiratorio l'inspirazione può avere inizio ad un volume in cui il sistema respiratorio ha una pressione di ritorno elastico positiva conosciuta come auto pressione di fine espirazione (auto-PEEP) o come PEEP intrinseca (PEEPi)
Limitazione del flusso espiratorio
(elevata costante del tempo espiratorio)
Intrappolamento dell’aria di fine espirazione
(iperdistensione dinamica)
PEEP intrinseca
(presenza di una certa pressione positiva di fine espirazione)
FLUSSO LIMITAZIONE ESPIRATORIA
Aumento air-trapping
Peggioramento tolleranza esercizio
Peggioramento della dispnea
Peggioramento della qualità della vita
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO:
Considerare le seguenti caratteristiche della malattia:
❖ tipo e gravità dei sintomi in atto
❖grado di alterazione spirometrica
❖frequenza delle riacutizzazioni
❖presenza di comorbilità
Scopi della valutazione di gravità della BPCO
I sintomi della BPCO
Tosse cronica
Catarro o espettorato cronici
Dispnea
Questi sintomi possono presentarsi con diversa intensitànell’arco della giornata
La BPCO si manifesta con i seguenti sintomi:
Tosse cronica può essereintermittente o persistente
Catarro o espettorato cronici, in genere i pazienti con BPCO espettorano catarro insiemecon la tosse
Dispnea è in genere evolutiva, persistente, e peggiora sotto sforzo
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
▪ Ridurre i sintomi
▪ Migliorare la tolleranza allo sforzo
▪ Migliorare la qualità della vita
▪ Prevenire l’ evoluzione della malattia
▪ Prevenire e trattare le riacutizzazioni
▪ Ridurre la mortalità
Ridurre isintomi
Ridurre il rischio
Trattamento della BPCO stabile: obiettivi del trattamento
I Broncodilatatori riducono la resistenza delle vie aeree
agendo sulla broncocostrizione e riducendo
l’intrappolamento dell’aria
Rilassamento muscolatura liscia
Broncodilatatori
Riduzione
iperinsufflazione
Aumento
clearance
mucociliare
Miglioramento della funzionalità della
muscolatura respiratoria
Valutazione dei sintomi
Test di valutazione della BPCO (CAT)
Scala di valutazione della dispnea del MRC
MRC= Medical Research Council; CAT: COPD Assessment Test
CAT: la struttura
0-40
Punteggio CAT
> 30 Molto alto
> 20 Alto
10-20 Medio
< 10 Basso
Impatto dellaBPCO sulla vita del paziente
L’interpretazione
Breve, semplice, standardizzato e validato
Questionario modificato MRC (mMRC)
Rispondere ad una sola domanda
mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso
mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita
mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura
mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura
mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi
Valutazione “combinata” della BPCO
Ris
ch
io
(Cla
ss
ific
azio
ne
GO
LD
di
gra
vit
à d
ell
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tru
zio
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ron
ch
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)
Ris
ch
io
(An
am
ne
si d
i riac
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zio
ni)
0
CAT <10
4
3
2
1
CAT ≥10
Sintomi
(C) (D)
(A) (B)
basso rischio
sintomi lievibasso rischio
sintomi gravi
alto rischio
sintomi lievi
alto rischio
sintomi gravi
mMRC 0-1 mMRC > 2
Paziente Caratteristiche Classificazione
Spirometrica
Riacutizzazioni/
anno
mMRC CAT
ABasso rischio
Sintomi lieviGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10
BBasso rischio
Sintomi graviGOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10
CAlto rischio
Sintomi lieviGOLD 3-4 > 2 0-1 < 10
DAlto Rischio
Sintomi graviGOLD 3-4 > 2 > 2 ≥ 10
Nel valutare il rischio, tenere in considerazione
il valore più alto fra gravità della ostruzione bronchiale o storia
di riacutizzazioni
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
valutazione combinata della gravità della BPCO
Cla
ssific
azi
one
GO
LD
1
2
3
4
0
1
≥ 2
Ria
cutizz
azi
one/A
nno
(A) (B)
(C) (D)
Anticolinergico o beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno
Anticolinergico o beta 2 agonista a lunga durata d’azione
Anticolinergico a lunga durata d’azione
Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione
Anticolinergico a lunga durata d’azione
Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione
mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10Sintomi
Trattamento farmacologico BPCO stabile PRIMA SCELTA
Cla
ssific
azi
one
GO
LD
1
2
3
4
0
1
≥ 2
Ria
cutizz
azi
one/A
nno
(A) (B)
(C) (D)
Anticolinergico + beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno
Anticolinergico o beta 2 agonista a lunga durata d’azione
LAMA + LABA
mMRC 0-1CAT < 10 mMRC > 2CAT > 10Sintomi
Trattamento farmacologico BPCO stabile SECONDA SCELTA
Anticolinergico a lunga durata d’azione + beta 2 agonista a lunga durata d’azione
LAMA + inibitore PDE4
LABA + inibitore PDE4
ICS + LABA + LAMA
ICS + LABA + inibitore PDE4
LAMA + LABA
LAMA + inibit. PDE4
VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 80%
Rischio basso di riacutizzazioni. Sintomi lievi: CAT ≤ 10 o mMRC 0-1
Prima scelta
Stadio I Lieve (A)
Seconda scelta Scelte alternative
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cla
ssif
icaz
ion
e G
OLD
1
2
3
4
0
1
≥ 2
(A) (B)
(C) (D)
Ria
cuti
zzaz
ion
e/A
nn
o
Anticolinergico (SAMA) o beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno (SABA) Anticolinergico + beta 2
agonista a breve durata d’azione al bisogno
Anticolinergico o beta 2 agonista a lunga durata d’azione Teofillina
VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 50% < 80%
Rischio basso di riacutizzazioni. Sintomi gravi: CAT ≥10 o mMRC > 2
Prima scelta
Stadio II Moderata (B)
Seconda scelta Scelte alternative
Anticolinergico a lunga durata d’azione o
Beta 2 agonista a lunga durata d’azione
Anticolinergico a lunga durata d’azione + beta 2 agonista a lunga durata d’azione
Beta 2 agonista a breve durata d’azione e/o Anticolinergico a breve durata d’azione
Teofillina
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cla
ssif
icaz
ion
e G
OLD
1
2
3
4
0
1
≥ 2
(A) (B)
(C) (D)
Ria
cuti
zzaz
ion
e/A
nn
o
VEMS/CVF < 0.7 VEMS ≥ 30% < 50%
Rischio elevato di riacutizzazioni. Sintomi lievi: CAT <10 o mMRC 0-1
Stadio III Grave C
Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative
Anticolinergico a lunga durata d’azione
Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione o
Beta 2 agonista a breve durata d’azione e/o Anticolinergico a breve durata d’azione
Teofillina
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cla
ssif
icaz
ion
e G
OLD
1
2
3
4
0
1
≥ 2
(A) (B)
(C) (D)
Ria
cuti
zzaz
ion
e/A
nn
o
Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + Anticolinergico a lunga durata d’azione
Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + inibitore PDE4
Anticolinergico a lunga durata d’azione + inibitore PDE4
VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30%
Rischio elevato di riacutizzazioni. Sintomi gravi: CAT ≥10 o mMRC > 2
Stadio IV Molto Grave (D)
Prima scelta Seconda scelta Scelte alternative
Anticolinergico a lunga durata d’azione
Corticosteroidi inalatori + beta 2 agonista a lunga durata d’azione e/o
mMRC 0-1
CAT < 10
mMRC > 2
CAT > 10
Cla
ssif
icaz
ion
e G
OLD
1
2
3
4
0
1
≥ 2
(A) (B)
(C) (D)
Ria
cuti
zzaz
ion
e/A
nn
o
Corticosteroide inalatorio + Beta 2 agonista a lunga durata d’azione e Anticolinergico a lunga durata d’azione
Corticosteroide inalatorio + Beta 2 agonista a lunga durata d’azione e inibitore PDE4
Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + Anticolinergico a lunga durata d’azione
Beta 2 agonista a lunga durata d’azione + inibitore PDE4
Carbocisteina N-acetilcisteina
Anticolinergico o beta 2 agonista a breve durata d’azione al bisogno
Teofillina
RIACUTIZZAZIONE DI BPCO
Evento acuto caratterizzato da un
peggioramento dei sintomi respiratori
rispetto alla variabilità quotidiana degli
stessi, che richiede una variazione del
trattamento farmacologico.
Progetto strategico mondiale per la diagnosi,
trattamento e prevenzione della BPCO.
Le riacutizzazioni di BPCO
Aumento della dispnea cioè una minore capacità di fare sforzi e/o un più facile affaticamento
Una riacutizzazione di BPCO è un incremento opeggioramento dei sintomi rispetto alle normali variazioni giornaliere:
Aumento della tosse
Aumento del catarro che può diventare purulento
Impatto sui sintomi e sulla
funzionalità respiratoria
Impatto negativo sulla qualità
della vita
Conseguenze delle riacutizzazioni della BPCO
Aumento dei costi
Accelerato declino della funzionalità respiratoria
Aumento della mortalità
RIACUTIZZAZIONI
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
➢ Le più comuni cause di riacutizzazioni di BPCO sono le infezioni virali della alte vie aeree e dell’albero
tracheobronchiale
➢ La diagnosi si basa esclusivamente sul quadro clinico del paziente che riferisce un cambiamento brusco dei
sintomi rispetto alla variabilità giornaliera
➢ L’obiettivo del trattamento è quello di minimizzare l’impatto clinico della riacutizzazione e di prevenire
la comparsa di riacutizzazioni successive
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
➢ I beta 2 agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza gli anticolinergici a breve durata d’azione sono solitamente i
farmaci broncodilatatori di scelta per il trattamento delle riacutizzazioni
➢ I glucocorticosteroidi sistemici e gli antibiotici possono ridurre la durata della convalescenza, migliorare la funzionalità
respiratoria (VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), ridurre il rischio di ricaduta a breve termine, il fallimento della terapia e la durata
della degenza in ospedale.
➢ Spesso è possibile prevenire la riacutizzazioni di BPCO
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: punti chiave
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
➢Misurazione dei gas ematici nel sangue arterioso (in ospedale): PaO2 < 8.0 kPa (< 60 mmHg), associata o meno a PaCO2 > 6.7 kPa (50 mmHg)
in aria ambiente indicano insufficienza respiratoria
➢Radiografia del torace: utile per escludere diagnosi alternative
➢ECG: può aiutare nella diagnosi di una patologia cardiaca coesistente
➢Emocromo: identifica policitemia, anemia o sanguinamento
➢Espettorato purulento nel corso di una riacutizzazione costituisce indicazione ad intraprendere un trattamento antibiotico empirico
➢Esami ematochimici: consentono di identificare eventuali alterazioni elettrolitiche, iperglicemia, malnutrizione
➢Esame spirometrico: non raccomandato nel corso di una riacutizzazione
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: valutazione di gravità
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
➢ Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’ 88-92%
➢ Broncodilatori: I beta2-agonisti a breve durata d’azione per via inalatoria associati o meno agli anticolinergici a breve durata
d’azione sono i farmaci di prima scelta
➢ Glucocorticoidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), riducono il rischio di riacutizzazioni a breve termine, di fallimento della terapia e la durata della degenza in
ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni.
Il magnesio nebulizzato usato come adiuvante alla terapia con salbutamolo nelle riacutizzazioni di BPCO non ha effetto sul FEV1
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: opzioni terapeutiche
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e
prevenzione della BPCO:
Trattamento farmacologico delle riacutizzazioni: gli antibiotici
Gli antibiotici dovrebbero essere dati a pazienti con:
➢ 3 sintomi cardinali: aumento della dispnea, del volume dell’espettorato e della sua purulenza.
➢ Necessità di ventilazione meccanica
GOLD Revision 2011 © 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
➢Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la
frequenza degli atti respiratori, riduce la
severità della dispnea, le complicanze e la
durata della degenza
➢Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:Trattamento delle riacutizzazioni:Opzioni terapeutiche
Ventilazione non invasiva (NIV) in pazienti ospedalizzati per riacutizzazione di BPCO
© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
➢ Significativo aggravamento dei sintomi
➢ BPCO sottostante grave
➢ Comparsa di nuovi segni e sintomi
➢ Fallimento del trattamento farmacologico iniziale
➢ Coesistenza di gravi comorbidità
➢ Storia di frequenti riacutizzazioni
➢ Età avanzata
➢ Supporto domiciliare insufficiente
Progetto strategico mondiale per la diagnosi, trattamento e prevenzione della BPCO:
Trattamento delle riacutizzazioni: indicazioni al ricovero ospedaliero
• Un’accurata valutazione della BPCO richiede una stima
dei sintomi, della gravità dell’ostruzione bronchiale, del
rischio di riacutizzazione e delle comorbilità
• Una accurata valutazione combinata dei sintomi e del
rischio di riacutizzazione è essenziale per il corretto
trattamento farmacologico della BPCO
SINTESI
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