Trauma Pediátrico Josemberg Marins Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos...

Trauma PediátricoJosemberg Marins Campos José Guido Correia de Araújo Jr. Miguel Arcanjo dos Santos Jr.

Departamento de CirurgiaDisciplina de Cirurgia do Trauma

OBJETIVOS

Trauma Pediátrico

• Demonstrar princípios de atendimento criança - trauma• Identificar as características peculiares

– Padrões de lesões próprios criança– Diferenças anatômicas e fisiológicas

• Discutir conduta inicial lesões críticas: ABCDE– Controle vias aéreas, lesão coluna cervical– Choque, temperatura e medicamentos– Suporte psicológico

• Identificar padrões de lesões - criança vítima de abuso

Principal causa morte, invalidez infância > outras doenças Problema saúde pública O mecanismo trauma varia com a idade

Queda: principal causa trauma (morte rara) Acidente automobilístico: morte

Tipos e padrões de lesões: Lesões multissistêmicas ← Contuso

Trauma PediátricoINTRODUÇÃO

Trauma Pediátrico

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008 Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Atropelamento ↓veloc.: Fraturas extrem. ↑veloc.: Politrauma, Frat. extr.

Colisão veículo Com / sem cinto segurança

Queda altura Queda bicicleta

Com / sem capacete

MECANISMO TRAUMA: TIPOS LESÕES

Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999

Trauma PediátricoESCORE TRAUMA PEDIÁTRICO

CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS

Trauma Pediátrico

• Tamanho e forma: ↓massa corpórea, ↓tecido adiposo, >energia órgãos próximos➝• (>cabeça) TCE➝ ↑

• Esqueleto: calcif. incompleta, + flexível (↓fraturas, ↑lesão órgãos)

• Superfície corpórea: ↑energia perdida ↑hipotermia➝• Estado psicológico• Efeitos longo prazo: Fisiológicos / Psicológicos• Equipamentos: tamanho apropriado p/ idade

Trauma Pediátrico

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

EQUIPAMENTOS

Trauma Pediátrico

Campos JM, 1996Clement R, National EMS Academy.. http://youtube.com/watch?v=OlgvZKfQKdo

• Tamanhos apropriados

• Fita - Escala de Broselow

Trauma Pediátrico

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

• Desproporção craniofacial• Occipital grande: flexão coluna

cervical• Posição neutra

• Coxim sob o tronco • Fontanelas abertas:

• ↓ lesão neurológica / TCE

Vias Aéreas, Cabeça e PescoçoCONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Trauma Pediátrico

Vias Aéreas, Cabeça e Pescoço

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

• Laringe: funil, + anterior • Traqueia: curta• Retificação brônquio direito

Trauma Pediátrico

• Parede flexível, mole• Lesões mal toleradas

TÓRAX

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

• Parede mais frágil e mais fina• Fígado e baço mais caudais

ABDOME

Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010

Trauma Pediátrico

• ↑ Flexibilidade• LMSAR (Lesão medula sem alteração Rx)

COLUNA

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Trauma Pediátrico

• > Superfície corpórea em relação peso• Pele fina• Pouco tecido subcutâneo

Termoregulação

• Prevenir a hipotermia

CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS

Trauma PediátricoALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS

15 25 35 45

FC

PAM

DC

IMPACTO FISIOLÓGICO

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008% perda sangue

Trauma PediátricoATENDIMENTO: ABCDE

As prioridades são as mesmas:

A – Cânula traqueal sem balonete e de tamanho apropriado

B – Costelas flexíveis, tamanho dreno tórax

C – Quantidade líquido, uso sangue

D – Glasgow, escala verbal pediátrica

E – Prevenir a perda calor

Trauma PediátricoATENDIMENTO: VIAS AÉREAS

• Permeabilidade: Manobras• Cabeça: posição de cheirar• Aspiração, oxigenação, tração mento e mandíbula • Inconsciente Cânula orofaríngea➝

Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007

Trauma PediátricoATENDIMENTO: VIAS AÉREAS

• Intubação orotraqueal: Φ tubo• TCE, insuf. respiratória, hipovolemia

• Manobra Sellick• Cricotireoidostomia por punção• **Intubação nasotraqueal = NÃO

Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediátrico. Medicina, 1999Orebaugh L. Atlas airway management: Tech. tools, 2007

Trauma Pediátrico

PRÉ-OXIGENAR

ATROPINA

HIPOVOLÊMICA NORMOVOLÊMICA (Etomidato ou Midazolam) (Etomidato ou Midazolam)

PRESSÃO NA CRICÓIDE

PARALISIA (Succinilcolina)

INTUBAR, VERIFICAR A POSIÇÃO DO TUBO

INTUBAÇÃO SEQUÊNCIA RÁPIDA

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma PediátricoRESPIRAÇÃO / VENTILAÇÃO

• Freqüência respiratória: ↓ com a idade- Lactentes: >40 x / min Crianças: 20 x/min➝

• Volume corrente: 7-10ml/kg Barotrauma?? ➝**Hipoventilação → acidose resp. → PCR (principal causa)

• Drenagem tórax:-Pneumo / hemotórax

• Túnel • Dreno → superior e posterior

Moore F A, MD. ACS Surgery: Princ Practi, 2010

Trauma Pediátrico

• Sinais vitais: perda>30%• FC ↑ = pode ser dor, ansiedade / hipovolemia (1ª alteração)

• Reserva cardiovascular aumentada:• Descompensação tardia: choque = quadro GRAVE• Pulso periférico ausente• Extremidades frias, pele mosqueada• Pressão pulso ↓ (20mmHg)

• Fluxo sanguíneo cerebral• Consciência ↓

CIRCULAÇÃO: DIAGNÓSTICO HIPOVOLEMIA

Trauma PediátricoCIRCULAÇÃO / ACESSO VENOSO

• Punção periférica

• Intra-óssea: ≤ 6 anos de idade

• Dissecção: Safena no tornozelo / inguinal

• Acessos especiais: femoral

Trauma PediátricoCIRCULAÇÃO: PUNÇÃO INTRA-ÓSSEA

intraósseos puncture infusion – Fonte - http://www.youtube.com/watch?v=NiMREdptAww Atend Pré-hosp Traum PHTLS, NAEMT, 2007

Trauma PediátricoCIRCULAÇÃO / REANIMAÇÃO

• Volemia = 80ml/Kg

• Infusão rápida: 20ml/Kg (3x)

– Ringer Lactato

– Temperatura: 39C

• Hemotransfusão ?

• Controle da temperatura

Trauma Pediátrico

REPOSIÇÃO SANGUÍNEA

• Concentrado de hemácias: 10 mL/Kg• Tipo específico ou O negativo• Aquecido• Consulta imediata ao cirurgião!

Trauma Pediátrico

CIRCULAÇÃO / RESPOSTA AO TRATAMENTO

1 2 3 4

REPOSIÇÃO RL RÁPIDO RL + SANGUE RL + SANGUE RL + SANGUE

RESPOSTA NORMAL NORMAL TRANSITÓRIA SEM MELHORA

CONDUTA OBSERVAÇÃO OBSERVAÇÃO CIRURGIA CIRURGIA

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma Pediátrico

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma PediátricoTRAUMA TORÁCICO

• Trauma contuso: veículos, lesões associadas (>2/3)• Fratura costela: grande energia• Flexibilidade da parede torácica• Contusão pulmonar sem fratura• Mobilidade mediastino:

↑Pneumotórax hipertensivo, ↑afundamento torácico• Toracotomia: raro• Tratamento lesões específicas = adulto

Trauma Pediátrico

• Método de avaliação• Distensão gástrica• Sondagem gástrica e vesical• Medidas auxiliares

Tomografia (TC) com contraste Lavado Periton. Diag. x FAST

Achado: líquido peritoneal Tratamento conservador, se

estabilidade hemodinâmica

Moore F A, ACS Surg.: Princ and Pract, 2010

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma PediátricoTRAUMA ABDOMINAL

Tratamento

Não cirúrgico Cirúrgico

Decisão do cirurgião

Trauma Pediátrico

Indicações de Laparotomia

Pneumoperitônio Pneumoretroperitônio Hérnia diafragmática

traumática

LPD (material entérico/bile)

CT (duodeno/pâncreas) Distensão abdominal e

Choque Outras

Instabilidade Hemodinâmica Persistente

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Pediátrico

Baço Lesão mais comum no

Trauma Abdominal Fechado Dor local /ombro esq. Tratamento conservador, se

estabilidade hemodinâmica Ruptura 2 tempos: incomum Internação / Repouso

Vilela P, Hospital da Restauração, 1995

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Pediátrico

Fígado Segunda lesão mais comum no

Trauma Abdominal Fechado Tratamento conservador, se

estabilidade hemodinâmica Hemobilia Internação / Repouso

Vilela P, Hospital da Restauração, 2005

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma Pediátrico

Pancreato-duodenal

Mecanismo: Trauma direto andar superior do abdome (Tanque, Guidão, Abuso)

Peritonite e hipovolemia Amilasemia elevada, massa

dolorosa – pseudocisto Hematoma duodenal

Vilela P, Hospital da Restauração, 2003

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma PediátricoTRAUMA ABDOMINAL

Trato Gastrointestinal

Jejuno – Íleo – Duodeno

Mecanismo de trauma

Pneumoperitôneo

Manifestação mais tardia

Irritação peritoneal

Febre / taquicardia

Vilela P, Hospital da Restauração, 2009

Trauma PediátricoTRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

• Diferenças• Fontanelas, linhas de sutura• Prognóstico• Lesões extracranianas• Hipotensão• Lesão cerebral secundária

Tratamento igual ao do adulto!

Trauma PediátricoTRAUMA CRANIOENCEFÁLICO

Resposta verbal da criança EscorePalavras apropriadas 5Chora, consolável 4Irritação persistente 3Agitação 2Nenhuma 1

Escala de Coma de Glasgow modificada para resposta verbal da criança

Trauma Pediátrico. Col Amer Cir. ATLS, 2008

Trauma PediátricoLESÃO MEDULAR

• Diferenças– Ligamentos interespinhosos,

cápsulas articulares– Vértebras encunhadas anter.– Pseudo-luxação– Facetas articulares planas– Cabeça maior– Lesão medular sem alter. Rx

• Considerações radiológicas• Tratamento

Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999

Trauma PediátricoTRAUMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

• Princípios de tratamento = Adulto• Importância da história• Trauma nos núcleos de crescimento• Perda volêmica proporcionalmente ↓• Fraturas pediculares e incompletas

Pereira Jr GA, Trauma Paciente Pediatrico. Medicina, 1999

Trauma Pediátrico

CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?

• Discrepâncias• Demora para levar ao médico• Lesões repetitivas• Respostas inapropriadas• Negligência com a saúde da criança

História

Trauma Pediátrico

• Escoriações de várias cores• Hemorragias de retina• Hematomas subdurais bilaterais• Fratura(s) de fêmur• Queimaduras por contato ou líquido

quente, não usuais

Exame físico

CRIANÇA VÍTIMA DE ABUSO ?

Seqüelas: deformidade, disfunção ou alteração psicológica

PERSPECTIVAS

Trauma Pediátrico

• Campanhas – educação continuada• Treinamento pessoal: Faculdade medicina,

enfermagem• UFPE / Discipl. Cir. Trauma / Corpo Bombeiro / SAMU

• Hospitais de Emergências• Ensino, Pesquisa e Extensão

PREVENÇÃO

PERSPECTIVAS

QUEIMADURAS

Trauma PediátricoRESUMO• Princípios atendimento são os mesmos• Diferenças anatômicas e fisiológicas

específicas modificam a aplicação dos princípios atendimento

• Envolver precocemente o cirurgião• Alto índice de suspeita para identificar a

criança vítima abuso• Perspectivas:

– UFPE / Disc. Cir. Trauma →PREVENÇÃO