Türkiye’de - kanser.orgkanser.org/saglik/upload/Kanser_Haftasi/Turkiyede_Serviks_Kanseri... · 0...

Türkiye’de

Serviks Kanseri ve Ulusal Tarama İlkeleri

Dr. Ali Ayhan Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. Jinekolojik Onkoloji Ünitesi

HPV L1 Virus-Like-Particle (VLP) Vaccine Synthesis

Eukaryotic Cell

L1

gene

of HPV

DNA

L1 gene inserted

into a plasmid mRNA

Transcription

Translation

Capsid proteins

Empty viral

capsid (VLP)

Elicits

immune

response

in host

HPV

Inside

HPV

World Wide Cancer Load*

*New cases in 2000

Parkin DM. Lancet Oncol. 2001;2(9):533-543.

471

379

154

193

142

101

75

132

117

55

65

39

0 100 200 300 400 500 600

579

91

292

125

175

91

114

34

16

66

47

61

100 200 300 400 500 600

Breast

Cervix

Colon/Rectum

Stomach

Lung

Ovary

Corpus uteri

Liver

Eusophagus

Non-Hodgkin Lymphoma

Leucemia

Pankreas

Developed Developing

2,176,000 2,562,000 thousand

Toplam

2006 Estimated US Cancer in Women

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.

Source: American Cancer Society, 2006.

USA

N= 679,510

31% Breast

12% Lung & bronchus

11% Colon & rectum

6% Uterine corpus

4% Non-Hodgkin lymphoma

4% Melanoma of skin

3% Thyroid

3% Ovary

2% Urinary bladder

2% Pancreas

22% All Other Sites

2006 Estimated US Cancer

Deaths*

ONS=Other nervous system.

Source: American Cancer Society, 2006.

Women

273,560 26% Lung & bronchus

15% Breast

10% Colon & rectum

6% Pancreas

6% Ovary

4% Leukemia

3% Non-Hodgkin lymphoma

3% Uterine corpus

2% Multiple myeloma

2% Brain/ONS

23% All other sites

2006 Estimated US Cancer * vs. 2005

Estimated TR Cancer in Women

*Excludes basal and squamous cell skin cancers and in situ carcinomas except urinary bladder.

Source: American Cancer Society, 2006.

USA

N= 679,510 31% Breast

12% Lung & bronchus

11% Colon & rectum

6% Uterine corpus

4% Non-Hodgkin lymphoma

4% Melanoma of skin

3% Thyroid

3% Ovary

2% Urinary bladder

2% Pancreas

22% All Other Sites

TR

N=102.40 in 8 city

Breast

Skin

Tyhroid

Lung & Bronchus

Gastric

Colon&Rectum

Ovary

Bone marrow

Endometrium

Cervix

1) 1994 yılında tüm hastanelerde yatan hasta kayıtlarına göre 2)Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi'nin 1996 yılı verilerine göre

3)16 Patoloji merkezinin altı yıllık biyopsi kayıtlarına göre 4)İzmir Kanser İzlem ve Denetleme Merkezi 1993-1994 yılları kayıtlarına göre

Türkiye’de Kanser

Türkiyede Kanser , 2005

Türkiye’de Kadın Kanserleri

T.C.S.B. 1996

Olgu

Sayısı

Meme 3.755

Mide 1.083

Over 823

Cilt 820

Kolon 632

Akciğer 631

Serviks 623

Beyin 611

Hematolojik 587

Rektum 540

T.C.S.B. 2002

T.C.S.B. 2003

Olgu

Sayısı

Meme 5.271

Cilt 1.302

Mide 1.113

Endometrium 1.108

Over 1.074

Kolon 927

Akciğer 855

Hematolojik 840

Beyin 838

Serviks 708

Olgu

Sayısı

Meme 5.634

Cilt 1.697

Mide 1.173

Over 1.137

Kolon 1.007

Akciğer 926

Endometrium 813

Tiroid 797

Serviks 763

Hematolojik 743

T.C.S.B. 2002

WHO-2006 •Worldwide

493.000 new cases / year 280.000 death / year

• USA 9,710 new cases 3,700 deaths in USA

Worldwide Incidence of Cervical Cancer

< 91.5

< 15.4

< 33.2

< 9.7

< 25.3

*/100.000 women

Globocan-2002, Türkiye

Beklenen sayı: 1364, Beklenen ölüm:726

İnsidans: 4.5/100.000

Incidence of Cx Ca in Middle East Country Incidence per 100000

Iraq 3.3

Cyprus 3.7

Jordan 4.2

Turkey 4.5 (3.7-6.9)

Saudi Arabia 4.6

Israel 2.75-5.3

Yemen 8.0

Azarbaican 8.2

Bahrain 8.5

Egypt 9.7

UAE 9.9

Estimated No. of Cx Ca in Turkey

1364 cases/726 death

8 İLDE KADINLARDA GÖRÜLEN İLK 10 KANSER TÜRÜ

( 2002 )

549412 405 369 354 312 294 261268

2163

0

500

1000

1500

2000

2500

MEME DERİ MİDE OVER KOLON AKCİĞER KEMİK

İLİĞİ

KORPU

UTERİ

SERVİKS BEYİN

OL

GU

SA

YIS

I

Most Prevalant 10 Cancer among Turkish Women

N

Kadınlarda En Sık 10 Kanser, 2005

Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi 2007

Ankaradaki Kadınlarda En sık Görülen 10 Kanser

GLOBOCAN 2002 Servikal Kanser

Vaka (n) Ölüm (n)

Dünya 493.243 273.505

Gelişmiş Ülkeler

83.437 39.512

Gelişmemiş Ülkeler

409.404 233.776

Türkiye 1.364 726

İnsidans 4,5 / 100.000

Mortalite 2,4 / 100.000

infection

viral DNA persistence

LSIL

HSIL

carcinoma in situ

Invasive carcinoma

decreasing

immunological

control

E6/E7-induced

increasing

chromosomal

instability,

aneuploidy,

enhancing the

occurrence of

modifications

in host cell DNA

E6/E7-immortalized

cells in tissue culture

initially correspond

to the LSIL stage

Intracellular control (cyclin-dependent kinase

inhibitors ?)

paracrine

control macrophages,

cytokines (TNF-)

loss of TNF-induced

endogenous interferon-

synthesis

South America

North Africa

North America Europe

South Asia

16

18 45 31 33

HPV types

52

other

Munoz N, Int J Cancer 2004

HPV Type Prevalance in The World

58

57

12.6

69.7

14.6

67.6

17 52.5

25.7

HPV Prevalance in Middle East Countries

Bahrain 11.6% Algeria 12.4% Tunisa 14.6% Morocco 20% Egypt 5-15% Palestine 13% Saudia Arabia 6-8%

Ülkemizdeki HPV Çalışmaları-I PCR temelli çalışmalar

Çalışma Olgular Yöntem HPV HPV16 HPV18

Tuncer ve ark.

1996 Ankara

18 servikal

kanser

24 kontrol

PCR

% 83.3

%12.5

%27.7

Polat ve ark.

1996 Adana

22 servikal

kanser

74 kontrol

PCR

%54

%21.6

%18.2

%17.6

Karaoğlu ve ark.

1996 İstanbul

33 servikal

kanser

Kontrol

PCR

% 54.5

% 5.5

%45.4

Güney ve ark.

1997 Ankara

20 displazi

21 gebe kadın

PCR

%45

%9.5

Sapmaz ve ark.

2003 Elazığ

40 displazi

40 kontrol

PCR

% 33

% 5

%5

%2.5

Rota ve ark.

2004 Ankara

104 kontrol

92 gebe kadın

PCR

%1

% 3

Onan ve ark.

2005 Ankara

47 CIN1

27 CIN2

20 CIN3

PCR % 4.2

%14.8

%45

Ergüney ve ark.

2007,Ankara

35 sitolojik

anomali

PCR %80

% 78.6 HR HPV

% 7.1 PHR HPV

% 14.3 LR HPV

%50 %10.7

%7.1 HPV53

Ülkemizdeki HPV Çalışmaları-II HC temelli çalışmalar

Çalışma Olgular Yöntem HR HPV LR HPV HPV

Ağaçfidan ve ark.

2001 İstanbul

470 displazi

179 kontrol

HCII

%16.9

% 6.1

% 3.3

% 5

Özsaran ve ark.

2003 İzmir

34 displazi

HCII

% 11.7

% 3

Beka ve ark.

2004 İstanbul

456 displazi

HCII

% 11.8

% 4.1

Öğünç ve ark.

2000 Antalya

69 displazi

HCII

%2.9

Kulak ve ark.

2003 Zonguldak

189 kontrol

HCII

% 6

Özçelik ve ark.

2003 Kayseri

230 kontrol

HCII

%6,1

Öztürk ve ark.

2004, Ankara

206 kontrol HCII %4.9

Up

da

ted

: 2

3th

oc

tob

er

20

07

RIS HPV TT: 9,738 ICC CASES HPV ANALIZED

USA (179)

(620) MEXICO

COLOMBIA

(80) HONDURAS

(627)

PERU

CHILE (261)

BRAZIL

(1190)

PARAGUAY (433)

ARGENTINA (413)

PORTUGAL

(542)

SPAIN (811)

(49) NETHERLANDS (116) CZECH REPUBLIC

(315) BOSNIA-HERZEGOVINA

(35) CROATIA

(271) TURKEY

(93) ALGERIA

(200) NIGERIA

UGANDA (186)

MOZAMBIQUE (232)

CHINA (200)

JAPAN (115)

KOREA,S (703)

THAILAND (189)

VENEZUELA

ITALY

INDIA

FRANCE

AUSTRALIA (175)

(42)

(134)

TAIWAN (288)

GUATEMALA

PHILIPPINES

BANGLADESH (0)

(208) (247)

(12)

(772)

(0)

HPV tip dağılımı

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

HPV 59

HPV 52

HPV 51

HPV 35

HPV 68 or 73

HPV 39

HPV 33

HPV X

HPV 31

HPV 18

HPV 45

HPV 16

HPV 16/18 tek/multiple 76%

64.4%

10.3%

9.9%

3.0%

2.6%

2.1%

1.7%

0.9%

0.9%

0.9%

0.9%

0.4%

507 HPV

PCR

2004-2007

93 Cytology Abnormal

36 % HPV+

310 Cytology Normal

24% HPV +

Başkent University Dept. Ob&Gyn

Unpublished Data

104

excluded

Cytology N=403

PCR,Baskent

Mean Age (Range)

No.of Specime

n n, (%)

Overall HPV (+)

%

Normal 38.1±9.4

(20-67) 310 (77) 24

Abnormal 35.6±8.7

(19-58) 93 (23) 36

ASCUS 37.0±8.8 39 (42) 22 LSIL 33.6±8.9 43 (46) 51 HSIL 38.0±6.9 10 (11) 60

HPV Type %

HPV 16 35,3

HPV 6 19,1

HPV 18 8,8

HPV 35 7,4

HPV 16+18

(Double HPV)

7,4

HPV 11 4,4

HPV 45 4,4

HPV 31,33,45,52,58

(Multiple HPV)

4,4

HPV 90 2,9

HPV 67 2,9

HPV 81 1,5

HPV subtypes in HPV positive patients

Prevalance of HPV DNA in Turkey

N % İzmir,Ege SSK 29/1353 2.1%

Hacettepe

(Ank),HCII 41/1032 4%

Kayseri, HCI 14/230 6.1%

Numune Hosp. (Ank)

3/123 2.2%

Baskent Univ. (Ank),PCR

23/116 19.8%

Hacettepe-2

(Ank), PCR 2/60 3.3%

Dünya Çapında Invasiv Servikal Karsinomda En Sık Görülen 5 HPV Tipi

HPV 16 HPV 16 HPV 16

HPV 18 HPV 18 HPV 18

HPV 45

HPV 45

HPV 45

HPV 31

HPV 31

HPV 31

HPV 33

HPV 33 HPV 33 * Muñoz N, Bosch FX, et al. Int J Cancer 2004

** Smith J, et al. Int J Cancer 2007

IARC DATA* META-ANALYSIS**

1

2

3

4

5

RIS HPV TT n= 14,500 n= 3,085 n= 9,738

Up

da

ted

: 2

3th

oc

tob

er

20

07

Abnormal Cervical

Cytology in Turkey :

A Turkish Gynecologic Oncology Group Study

Article in Press, Int J Gyn Obst

Anormal Sitoloji (2481/140334)

%1.76

• ASC (n=2341) 1.66 – ASC-US oranı (n=1510) %1.07 – ASC-H oranı (n=100) %0.07 – LSIL oranı (n=429) %0.3 – HSIL oranı (n=243) %0.17

• AGC (n=111) 0.07

• Sitolojik Ca (SCC+Adeno, n=88) 0.062

%

Üniversite Hastaneleri

(n= 82048)

ASC : n=1499 1.88 ASC-US : (n=994) %1.2

ASC-H : (n=84) %0.1

LSIL : (n=279) %0.34

HSIL : (n=142) %0.18

AGC : n=101 0.15

Sitolojik Ca(SCC+Adeno,77) 0.09

%

Diğer Hastaneler

(n= 58286)

ASC :791 1.35

-ASC-US : (n=516) 0.88%

-ASC-H : (n=16) 0.02%

-LSIL : (n=150) 0.26%

-HSIL : (n=101) 0.17%

AGC : 10 0.01

Sitolojik Ca (SCC+Adeno,11): 0.01

%

Sitolojik Anormalliklerde Yaş Dağılımı

ASC-US 30 y< %13 30-50 y %50 50y > %37

LSIL

30 y< %26 30-50y %53 50y > %21

HSIL 30 y< %8 30-50y %71 50y > %21 Cx Ca 30y< %0 30-50y %58

50> %42

Bölge N Anormal Sitoloji Oranı

Kanser vakaları

Konya 4600 % 8.6 3

Urfa 9079 % 1.81 1

Istanbul 28469 % 3 2

Ankara 24178

3013

% 0.4

% 1

-

Eskişehir 513 % 1.7 -

Şimdiki 140334 % 1.76 88

Türkiye’deki Sitolojik Anormallikler

Anormal Sitoloji

ASC-US 4.5 1.1

LSIL 1.6 0.33

HSIL 0.5 0.18

AGC 0.3 0.07

Arch Pathol Lab Med. 2000 Feb;124(2):203-11

ABD* (%) TR (%)

* 2000 lab. sonuçları

• AS cells:

ASC – US

ASC – H

• LSIL

• HSIL

• AG cells

AGC – NOS

AGC – favor neoplasia

• AIS

• Invasive Cancer

Abnormal Cytologic Findings:

(The TBS, 2001)

Biopsi Sonuçları

Pre-invasive İnvasive LGS

(CIN1, HPV lezyonu)

HGL (CIN2, CIN3)

Mikro-invasive

Östör AG, Int J Gynecol Pathol,1993

CIN’lerin Seyri

The Aim of Therapy in Preinvasive Lesion

•Local control

•Prevention of ICC

•Decreased mortality

Therapeutic Tools •Ablation (destruction)

•Excision

•Photo – dynamic therapy

•Non – surgical*

•Expectant management

* Vidarabine, Podophylline (CINs + HPV)

Serviks Kanserinde

Tarama Nasıl Olmalıdır

?

ACS Ne Zaman Başlamalı Cinsel ilişkinin başlamasından

yaklaşık 3 yıl sonra fakat 21 yaşını

geçmemeli

Tarama Aralığı Nasıl

Olmalı

Pap Test Yıllık, > 30 yas ve 3 negatif sonuc

varsa 2-3 yılda bir

Sıvı Bazlı Test 2 yılda bir, > 30 yas ve 3 negatif sonuc

varsa 2-3 yılda bir

HPV Testi Eğer HPV ve sitoloji testi negatif ise 3

yılda bir

Ne zaman durdurulmalı 70 yaş üzerinde en az 3 negatif testi

varsa ve son 10 yıldır anormal sitoloji

yoksa

Histerektomi Sonrası Tarama

Benign nedenle yapılmışsa veya daha

önce HSIL öyküsü yoksa tarama kesilir

USPSTF Ne Zaman Başlamalı Cinsel ilişkinin başlamasından

sonraki 3 yıl içinde veya 21 yaşında

(hangisi önce ise)

Tarama Aralığı Nasıl

Olmalı

Pap Test En az her 3 yılda bir

Sıvı Bazlı Test Yetersiz kanıt

HPV Testi Yetersiz kanıt

Ne zaman durdurulmalı 65 yaşın üzerinde normal Pap testi

olan ve düşük riskli olan hastada

Histerektomi Sonrası Tarama

Benign nedenle yapılmışsa veya

daha önce HSIL öyküsü yoksa

tarama kesilir

ACOG Ne Zaman Başlamalı Cinsel ilişkinin başlamasından yaklaşık

3 yıl sonra fakat 21 yaşını geçmemeli

Tarama Aralığı Nasıl

Olmalı

Pap Test Yıllık, > 30 yas ve 3 negatif sonuc varsa

2-3 yılda bir

Sıvı Bazlı Test 2 yılda bir, > 30 yas ve 3 negatif sonuc

varsa 2-3 yılda bir

HPV Testi Eğer HPV ve sitoloji testi negatif ise 3

yılda bir

Ne zaman durdurulmalı Üst yaş limiti için yetersiz kanıt

Histerektomi Sonrası Tarama

Benign nedenle yapılmışsa veya daha

önce HSIL öyküsü yoksa tarama kesilir

Ulusal Tarama

Standartları

Arama-Tarama

Serviks Kanseri

Erken Tanı,En Uygun Tedavi

Inv.Cx Ca İnsidans ve Mortalitesinde Azalma

Serviks Ca

WHO Kriterlerine göre

Arama-Taramaya En

Uygun Kanserdir

Arama-Tarama Amaç

Hedef Popülasyon

Preinvaziv Safha veya

Erken Safhada

Yakalama

Hedef Kitle

• Ev Halkı tespit fişi

• 35-40 yaş arası en az bir kez

• 35 y ‘dan başlanmalı

• Intervaller 5 yıl

• Son 2 test (-) 65 yaşda kesilir

Özel Durumlar • Histerektomi (Benign)

Tarama yok

• CIN 2-3 (3 negatif )

Son 10 yılda anormal Pap yok kesilir

• HIV (+) 2kez/ ilk yıl, (-) ise yılda 1

• İmmün süpresif tedavi yılda 1

Yöntem • Smear

Konvansiyonel

Sıvı Bazlı

HPV

Kombine

Diğer

Tarama Program Alt Yapısı

• Fiziki şartlar

• İnsan gücü

• Eğitim

• Araç-gereç

• Diğer

Temel Malzeme*

• 1 disposable spekülum

• Lam (isim yazılabilir)

• Örnek alma aracı

• Fiksatif

• Lam kabı

*Sağlık Md. aracılığı ile elde edilir

Smear İçin Optimal Dönem

• Proliferatif faz

• 48 h cinsel perhiz

• 48 saat vajinal ilaç alınmamalı

• Kanama olmaması

• Cerrahiden 3 ay sonra

• Doğumdan 6 hafta sonra

Smear Değerlendirme ve

Bilgilendirme • Smear değerlendirme

merkezleri

• Hastane patolojisti

• Uygun değilse il hastanesi

• Üniversite Hastaneleri 1 ayda sonuç verilir

Bu organizasyon il-ilçe sağlık Md. Tarafından yürütülür

Çalışmalar Nerede Yapılır ve

Kim Yapar ? • KETEM merkezleri

• AÇSAP

• Sağlık ocağı ve evleri

• Diğer (Hastane,Özel…. )

Kim Yapar ?

Pratisyen

Ebe,Hemşire….

Eğitilmiş personel

Program Tanıtımı

• Hedef kitlenin belirlenmesi

• Yöntem tanıtımı

• Eğitim (Görsel, yazılı, basılı)

• Kampanyalar

• Diğer

Bilgi Akışı Kanser Savaş Daire Bşk

İl Kanser Savaş Koord.

İlçe Kanser Savaş Koord.

Sorumlu Hekimler

Sağlık Ocağı,KETEM,AÇSAP….

*1 ay içinde hastalara yanıt

Cancer Prevention

• Identification of causative factors

primary • Early diagnosis, adequate treatment

(Screening)

secondary • Clinical cancer and treatment

tertiary

Primary Prevention of Cervical Cancer

• stop smoking

• barrier contraceptives

• monogamy

• diet (Folic ,VitB,Caroten etc)

• vaccination

Sonuç • Serviks kanseri dünyada önemli bir halk

sağlığı sorunudur.

• Ülkemizdeki sıklığı net bilinmemektedir.

• Taramaya en uygun kanserdir (WHO).

• Tarama ile mortalite ve morbidite azalır.

• Ulusal tabanlı arama-tarama yapılmalıdır.

Thank you for your attention