Trombotik Mikroangiopati ve Atipik Hemolitik Üremik Sendrom · Trombotik Mikroangiopati ve Atipik...

Trombotik Mikroangiopati ve

Atipik Hemolitik Üremik Sendrom Prof. Dr. Alaattin YILDIZ

İstanbul Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları ABD, Nefroloji Bilim Dalı

• İdiopatik TTP : 3-10/ 1 milyon/ yıl

• Malignitelerde : % 5

• Kök hücre nakli sonrasında : %7.9

• Gebelikte : 1/25.000 doğum

• Klopidogrel : 1.2/ 27 milyon

• Tiklopidin : 1/ 1600-5000

TMA- İnsidens

Tanım : Trombotik mikroanjiopati

• 1. Mikroangiopatik hemolitik anemi

• 2. Trombositopeni

• 3. Trombositten zengin trombüs ile mikrodolaşımın

tıkanmasına bağlı organ hasarı

Ortak Patogenetik Yol

Endotel hasarı

[ STX, Kompleman, nöraminidaz, ilaçlar ]

Subendotelyal yüzeyle karşılaşan

trombositlerin aktivasyonu ve agregasyonu

Glomerül ve arteriyollerde trombüs ve hücresel proliferasyon.

Mikrodolaşımdaki fibrin ağını geçerken eritrositlerin mekanik parçalanmasına bağlı hemoliz (MAHA)

MAHA

Eritrositlerin mekanik

fragmentasyonu

Şistositler, Yükselmiş LDH, indirekt bilirubin

Düşük Haptoglobin

TMA’da BÖBREK

Normal kapiller

TMA Kapilleri

Trombüs Genişlemiş

subendotelial bölge

Lümende

daralma

Toksinin hasar verdiği

endotel hücreleri

Lümen Subendotelyal genişleme

Normal TMA Kapiller

Böbrek Biyopsisi :

Yoğun glomerüler kapiller trombüs

Renal Biyopsi-

Arteryel trombüs ve intimal proliferasyon

Glomerüler kapiller duvarı ve arter duvarında Fibrin birikimleri

TMA‘da Periferik Yayma

Etyolojilerine göre TMA’ların değişik şekilleri

Eşlik eden hastalık ile HUS •Kemik iliği transplantasyonu Solid organ transplantasyonu Malignite / kanser kemoterapi Otoimmün hastalıklar (SLE, antifosfolipid sendr. skleroderma) İlaçlar (CNI, sirolimus ve anti-VEGF antikorlar) • Malign hipertansiyon HIV infeksiyonu, Kokain

TMA

İnfeksiyon-indüklediği HUS • STEC • S pneumoniae

HELLP

sendromu

Trombotik trombositopenik purpura

ADAMTS13 < %10

Kongenital

ADAMTS13

eksikliği

Anti-ADAMTS13

antikorları

Kobalamin-C eksikliği-HUS

DGKE mutasyon

Bilinmeyen HUS

Alternatif kompleman yolu

disregülasyonu-HUS

Anti-FH

antikorları

Mutasyonlar (CFH, CFI,

MCP, C3, CFB, THBD)

Genetik defekt

Gebelik,

Cerrahi,

İlaçlar ,

İnflamasyon

Aşikar

TMA

TMA Sınıflandırma

• TTP[ ADAMTS13 eksikliği]

• Kompleman bozukluğu TMA[H,I,B,C3,CD46]

• Metabolik kusurlar [ Vit B12]

• Pıhtılaşma bozukluğu [ DGKE mutasyonu ]

Herediter

• Shiga Toksin

• İlaçlar [ İmmüne, Toksik ]

• Kompleman [ Edinsel antikorlar ile kompleman inhibitörleri, anti-Faktör H]

Edinsel

TROMBOTİK MİKROANJİOPATİLER

İnfeksiyon ilişkili- HUS - E.Coli Shiga toksin

aHUS -Kompleman bozuklukları Kalıtsal Edinsel-Otoimmun

Ciddi ADAMTS 13 eksikliği (TTP) - Genetik - Edinsel

Malign Hipertansiyon

İlaç ilişkili - Kemoterapotikler - CNI - Kokain

Gebelik - HELLP Sendromu - Preeklampsi

Kollagen Doku Hastalıkları - SLE - CREST

Diğerleri - KİT - Malignite - DIC - HIV

Primer Sekonder

İnfeksiyon ilişkili HUS

Tipik HUS Üç bulgu :

Mikroangiopatik hemolitik anemi

Trombositopeni

Akut böbrek yetersizliği

Genellikle diyare-ilişkili

E coli serotip O157:H7, Shigella, Salmonella tarafından

üretilen Shiga toksin

Yiyecek kaynaklı hastalık :

Hayvan atıkları ile kontamine iyi pişmemiş / pastörize olmayan ürünler

Veya diğer infeksiyonlar (solunum yolu):

İnvazif S. Pneumoniae veya viral infeksiyonlar

SHİGA TOKSİN İLİŞKİLİ HUS

Thurman JM et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1920-4

Komplemanın Alternatif Yolağı Tipik HÜS’de de Aktive Olur

D+ HÜS’lü olan hastaların tamamında (n=17), Bb ve SC5b-9 plazma düzeyleri, sağlıklı bireylere kıyasla 1. günde

anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.

6000

7000

5000

4000

3000

2000

1000

0 1. Gün 28. Gün

taburcu sonrası Normal

Bb

(n

g/m

L)

* *

*p<0.001 1. güne kıyasla

A

1000

800

600

400

200

0 1. Gün 28. Gün

taburcu sonrası Normal

SC5

b-9

(n

g/m

L)

* *

*p<0.01 1. güne kıyasla

B

HÜS, hemolitik üremik sendrom

Tipik HUS - Prognoz

Ciddi bir durum : akut dönemde %2.5 mortalite

Uzun dönem sonuçları ( HUS sonrası 10-20 yıl)

%63 …….Tam iyileşme

%12 …….. Proteinuri ile birlikte iyileşme

% 6 ……….. Proteinuri ve HT ile iyileşme

%16………..Düşük GFR±proteinuri veya

HTN ile iyileşme

% 3 …………ESRD Spizzirri et al. Pediatric Nephrology 1996

NO

Probable

HUS- Niye Böbrekler ?

• Gb3, Shiga toksinin B altünitesinin bağlanmasından sorumlu

glikolipid reseptörü, böbrekde akciğer veya karaciğer endotel

hücrelerinden X50 kat daha yüksek miktarda eksprese edilir.

• Shiga toksin in vitro olarak böbrek epitel hücrelerinde TNF

salınımını uyarır. Böylece, Gb3 yapımını arttırır ve daha ileri

hasarı tetikler.

TTP

Trombotik Trombositopenik Purpura

İlk olgu 1924’de bildirilmiştir

Alexis Moschowitz

1. Mikroanjiyopatik hemolitik anemi (MAHA)

2. Trombositopeni

3. Dalgalanan nörolojik bulgular

4. Böbrek fonksiyon bozukluğu

5. Ateş

HEMOLİTİK-ÜREMİK SENDROM vs TTP

Veyradier, A, 2001, Blood 98:1765-1772.

von-Willebrand Faktör (vWF)

Zheng and Sadler, Annu Rev Pathol Mech Dis, 2008

ADAMTS-13

A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin-type repeats

TTP - PATOGENEZ

TTP Patogenez

Moake J, 2009

TTP – Klinik- Laboratuar

• Tekrarlayan MAHA

• Trombositopeni

• Nörolojik bulgular

• ADAMTS13 düzeyi < %10

• Otoantikor +/-

• Mutasyon

• Böbrek yetersizliği hafiftir. - % 25

ADAMTS13

Trombotik Trombositopenik Purpura

• Dört tipi vardır :

- Konjenital…..ADAMTS13 eksikliği yapan mutasyon

- Edinsel……….. ADAMTS13’e karşı Otoantikor

- İlaç ilişkili ….. Kinin, Tiklodipin, CNI, OKT3, Sisplatin v.s.

- Sistemik hastalık

Maligniteler (Mide, pankreas, prostat adenoCa)

Antifosfolipid antikor sendromu

Sistemik Lupus Eritematozus

Gebelik / Kontrasepsiyon

TTP/HUS TEDAVİSİ : Plazma Değişimi

• Plazma değişimi TTP tanısı alan hastalardaki standart tedavi.

• Tedavisiz hastalarda TTP’de 6 aylık mortalite >% 90

• Tedavide hedef ;

- Hastaların serumunda ADAMTS13’e karşı otoantikorların ve diğer olası protrombotik bileşimlerin hastanın serumundan uzaklaştırılması,

- ADAMTS13 eksikliği durumunda yerine koymak amaçlanır.

• Trombosit vermek KONTRENDİKEDİR

• Rituximab, Splenektomi, Vinkristin eklenebilir.

Atipik HUS - Kompleman ilişkili HUS

C3b

C3

Faktör B

Faktör D

C3b C3b C3b

YABANCI YÜZEY

C3b

‘Alternatif yol C3 amplifikasyon halkası’

KOMPLEMAN AKTİVASYONU

lektin yolu

Bakteryel

Karbonhidrat

C4b2a

Klasik yol

İmmun

Kompleksler

C3bBb

Alternatif yol

Sürekli

aktif

C5 aktivasyon

MAC

C5a

Kompleman Denge Bozuklukları :

• Kompleman aktivasyonunun fizyolojik kontrolü

REGULATÖRLER AKTİVATÖRLER

Fonksiyon azaltan Fonksiyon

kazanımı

Denge, mutasyonlar (aşırı derecede) ve/veya polimorfizmler (ince ayar) den etkilenir.

Atipik Hemolitik Üremik Sendrom

Bozulmuş yüzey düzenlenmesi

DÜZENLENME

AKTİVASYON

Fonksiyon Kaybı

FAKTÖR H FAKTÖR I

CD46

Fonksiyon

kazanımı

C3 FAKTÖR B

Norris, 2009, NEJM

aHUS Patogenezi

Faktör H-ilişkili atipik HUS fare modeli

• Transgenik olarak mutant bir faktör H protein (FH16-20) sunan fare

wild-type mouse CFH Mutated mouse FH16-20

Cfh-/-.FH16-20’ de renal histoloji

a-HUS Nedenleri

Genetik Mutasyon

Edinsel CFH antikorları

a-HUS’lerin %5-10

ATiPİK HEMOLİTİK-ÜREMİK SENDROM

KOBALAMIN-C EKSİKLİĞİ

• Vitamin B12 (kobalamin) metabolizma bozukluğu

• hiperhomosisteinemi

• metilmalonik asiduri

• a-HUS ve nörolojik semptomlar ile ortaya çıkar

• Erken başlangıçlı nöbetler

• hipotoni

• Gelişim geriliği

• retinopati

• makrositik anemi

• nötropeni

Tefferi, A, et al, 1994, Mayo Clin Proc 69:181-186.

Noris M, Remuzzi G. N Engl J Med 2009;361:1676-87; 2. Noris M et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010;5:1844-59

aHUS & Genetik Mutasyonlar& Mortalite

Mutasyona Uğrayan Gen

Etkilenen Protein Görülme Sıklığı (%)

Ölüm / SDBY (Başlangıçtan 5–10 yıl sonra) (%)

CFH Faktör H 20–30

70–80

CFHR1/3 CFHR1, R3 6 30–40

MCP Membran kofaktör protein (CD46)

10–15 <20

CFI Faktör I 4–10 60–70

CFB Faktör B 1–2 70

C3 C3 5–10 60

THBD Trombomodulin 5 60

Belirlenemeyen ? 25–30 50a2

aaHÜS’ün ortaya çıkışından 3 yıl sonra ölüm yada SDBY oranı (%) aHÜS, atpik Hemolitik Üremik Sendrom; CFB, kompleman faktör B; CFH kompleman faktör H; CFI, kompleman faktör I; SDBY, son dönem böbrek yetmezliği; MCP, membran kofaktör protein; THBD, trombomodulin

• Hastaların %100’ünde birden fazla organ sistemi tutulumu vardır (N=30)5

%48’inde nörolojik semptomlar görülür6

• Konfüzyon7

• Ensefalopati8 • İnme7

• Nöbet6

%43’ünde kadiyovasküler semptomlar görülür6

• Miyokardinfarktüsü12

• Kardiyomiyopati17

• Kalp yetmezliği17

• Diffüz vaskülopati1

• Hipertansiyon11,13

%37’sinde Gİ semptomlar görülür14

• Kolit7

• Abdominal ağrı7

• Pankreatit15

• Bulantı/Kusma15

• Gastroenterit8

• Karaciğer nekrozu11

• Diyare16

%50’sinden fazlası terminal dönem renal hastalığa ilerler4

• Artmış kreatinin9,10

• Ödem, malign hipertansiyon8,9

• Proteinüri6

%46’sında pulmoner semptomlar görülür5

• Dispne12

• Pulmoner hemoraji3

• Pulmoner ödem12

References: 1. Laurence J. Clin Adv Hematol Oncol. 2012;10(suppl 17):1-12. 2. Legendre CM, et al. N Engl J Med. 2013;368:2169-2181. 3. Sellier-Leclerc A-L, et al; French Society of Pediatric Nephrology. J Am Soc Nephrol. 2007;18:2392-2400. 4. Caprioli J, et al; for the International Registry of Recurrent and Familial HUS/TTP. Blood. 2006;108:1267-1279. 5. Muus P, et al. 18th Congress of the European Hematology Association. June 13-16, 2013; Stockholm, Sweden. Abstract B1774. 6. Neuhaus TJ, et al. Arch Dis Child 1997;76:518-521. 7. Ohanian M, et al. Clin Pharmacol. 2011;3:5-12. 8. Noris M, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1844-1859. 9. Ståhl A-L, et al. Blood. 2008;111:5307-5315. 10. Ariceta G, et al; for the European Paediatric Study Group for HUS. Pediatr Nephrol. 2009;24:687-696. 11. Loirat C, et al. Pediatr Nephrol. 2008;23:1957-1972. 12. Sallée M, et al. Nephrol Dial Transplant 2010;25:2028-2032. 13. Kavanagh D, et al. Br Med Bull. 2006;77-78:5-22. 14. Langman CB. Haematologica. 2012;97(suppl1):Abstract 0490. 15. Dragon-Durey M-A, et al. J Am Soc Nephrol. 2010;21:2180-2187. 16. Zuber J, et al. Nat Rev Nephrol. 2011;1:23-35.

Atipik HUS : Renal ve ekstrarenal bulguları

MAHA + Trombositopenide Ayırıcı Tanı

AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,

Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı

Otoimmün Hemoliz / Evans Sendromu Yaygın Damar İçi Pıhtılaşması Gebelik ilişkili ( HELLP, eklampsi, hemolitik üremik sendrom) İlaçlar ( Örn: Kinin, interferon, Klopidogrel, Kalsinörin inh.) Malign Hipertansiyon İnfeksiyonlar ( CMV, Adenovirus, HSV gibi viral,meningokok, pnomokok gibi bakteryel, fungal infeksiyonlar) Otoimmun hastalıklar ( Sistemik Lupus, Eritematozus, akut skleroderma) Vaskülit Malignite, Katastrofik antifosfolipid sendromu

TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM

AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,

Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı

1. Basamak

İlaçları dışlayalım

TMA ilişkili İlaçlar

Kanser Tedavisinde kullanılan İlaçlar

Diğerleri

Mitomisin C Tiklodipin / Klopidogrel

Tamoksifen Kinin

Bleomisin İnterferon alfa

Sisplatin Kalsinörin inhibitörleri

Gemsitabin OKT3

Sitozin Arabinozid Oral kontraseptifler

Daunorubisin Rifampin

AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,

Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı

2. Basamak

Otoimmün

Hemolizi dışlayalım

Coombs Testi

+ ise Otoimmun hemolitik anemi

/ Evans Sendromu

TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM

AKUT BÖBREK HASARI + Anemi, Trombositopeni,

Retikulositoz, yüksek LDH , indirekt bilirubin artışı

2. Basamak Otoimmün Hemolizi

dışlayalım Coombs Testi

(- ) ve yaymada Şistosit var

Diğer TMA nedenleri 3. Basamak

TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM

3. Basamak Koagulasyon Profili PT, aPTT, INR

Anormal

FDP

4. Basamak

Diğer nedenleri dışla

Normal

TTP vs HUS veya diğer nedenler

Yüksek ise DIC Normal ise HELLP

TMA AYIRICI TANIDA SİSTEMATİK YAKLAŞIM

4. Basamak - Diğer nedenleri dışla

Ayırıcı Tanı Önerilen kriterler

Malign Hipertansiyon Sistolik KB >200 mmHg, diyastolik KB>130 mmHg

KB kontrolü ile MAHA ve trombositopeni düzelmesi

Preeklampsi Gebe kadında 20.haftadan sonra proteinuri ve yeni

KB yükselmesi

Sepsis Hipotansiyon

Belirgin Ateş

Sola kaymalı lökositoz

Kan kültürleri pozitif olabilir

Gebelik Ekarte edilmeli

Otoimmun Hastalıklar ANA, RF, anti-dsDNA, Antikardiolipin antikorlarları,

Lupus antikoagulanı

Otoimmün Hemoliz / Evans Sendromu Yaygın Damar İçi Pıhtılaşması Gebelik ilişkili ( HELLP, eklampsi, hemolitik üremik sendrom) İlaçlar ( Örn: Kinin, interferon, Klopidogrel, Kalsinörin inh.) Malign Hipertansiyon İnfeksiyonlar ( CMV, Adenovirus, HSV gibi viral,meningokok, pnomokok gibi bakteryel, fungal infeksiyonlar) Otoimmun hastalıklar ( Sistemik Lupus, Eritematozus, akut skleroderma) Vaskülit Malignite, Katastrofik antifosfolipid sendromu

4. Basamak - Diğer nedenleri dışla

4. Basamak - Diğer nedenleri dışla

Toraks/abdomen /pelvik BT

+ /- tümör göstergeleri Altta yatan maligniteyi araştırmak

British Journal Haematology 2012;158:323-335

4. Basamak - Diğer nedenleri dışla

British Journal Haematology 2012;158:323-335

TTP’nin Klinik Tablosu aHÜS’a Benzerdir • TTP, pıhtılaşma sisteminin bir hastalığıdır ve sistemik TMA ile sonuçlanır.

• TTP, ADAMTS13 enzimi aktivitesinde şiddetli bir defekt sonucu ortaya çıkar.

• ADAMTS13 vWF’ye bağlanır.

• Sağlıklı erişkinlerde ADAMTS13, vWF’ün endotel hücresi ile temas etmesini ve

trombositler için bağlanma bölgeleri oluşturmasını engelleyerek pıhtı oluşumunu

engeller.

• Vasküler hasar/yaralanma durumunda, depolanan vWF salınarak bir kısmı

endotel yüzeyinde birikir.

Noris M et al. Nat Rev Nephrol 2012;8:622-33;

Tsai HM. Int J Hematol 2010;91:1-19

5. Basamak – TTP vs HUS

aHUS Tedavisi

Plazma İnfüzyonu / Değişimi

Lozano M, Mazzara R. Lancet 2003;361:1750

Plazma infüzyonu (Pİ)

Eksik veya yetersiz esansiyel faktörleri sağlamak için eksojen

plazma uygulanması

Plazma değişimi (PD)

Potansiyel toksinlerin, fizyolojik inhibitörlerin veya diğer olası etyolojik

faktörlerin giderilmesi

Plazma kökenli esansiyel faktörlerin replasmanı

Risk altında aHUS hasta sayısı

Pediatrik 89 34 17 13 6

Erişkin 125 18 7 2 0

Mortalite: Çocuklarda %8% erişkinde %2

Fremeaux-Bacchi et al. Clin J Am Soc Nephrol 2013

Son dönem böbrek yetersizliği veya ölüm

Çocuk Erişkin

İlk atak %16 %46

1-yıl izlem %29 %56

5-yıl izlem %36 %64

Fransız kohort, 214 hasta

Eculizumab öncesi aHUS hastalarında kötü prognoz

• Mortalite çocuklarda erişkinlerden daha yüksek

• Son dönem böbrek yetersizliğine hızlı ilerleme riski erişkinlerde daha yüksek

Yıl

Renal sağkalım

(%

)

0 5 10 15 20

p<0.0001 0

20

40

60

80

100 Pediatrik başlangıç, n=89

Erişkin başlangıç, n=125

Anti-CFH antikor-ilişkili HUS

Erken PE + immunosupresyon ile daha başarılı tedavi

Sinha et al, KI 2013

Kombine PE+IS

Kombine olmayan tedavi

İdame IS

İdame IS almayan

76%

41%

69%

92%

71%

33%

87%

46%

Renal survival free of adverse outcome: alive with eGFR ≥ 30 ml/min/1.73m2

P<0.0001

P= 0.010

İndüksiyon tedavisine göre renal sağkalım olasılığı

İdame immunosupresyon alımına göre nüks olmadan renal sağkalım

olasılığı

Ekulizumab: C5‘i hedefleyen

ilk hümanize monoklonal antikor

Menteşe

CH

3

CH

2

İnsan IgG4 ağır zincir sabit bölge 2 ve 3

(kompleman aktivasyonunu engeller)

Kompleman belirleyici bölgeler (sıçan kökenli)

İnsan çerçeve bölgeleri Mutasyon yok Germline (kök hücre) dizisi

İnsan IgG2 ağır zincir sabit bölge 1 ve menteşe

(Fc reseptör bağlanmasını engeller)

1. Rother RP et al. Nat Biotechnol 2007;25:1256-64

Ekulizumab Terminal Kompleman Kompleksi Oluşumunu Bloke Eder

• Ekulizumab C5’e yüksek affinite ile bağlanır

• Terminal kompleman aktivitesi bloke edilir

• Komplemanın proksimal işlevleri sağlam kalır1

• Güçsüz anafilatoksin • İmmün kompleks klirensi • Mikrobiyal opsonizasyon

C3 C3a

C3b

C5

Pro

ksim

al

Term

inal

Rother RP et al. Nat Biotechnol 2007;25:1256-64;

C5b-9

C5a

C5b

Ekulizumab Kompleman kaskadı 1

aHUS böbrek dışı bulguları için Eculizumab

aHUS distal iskemik lezyonlarında Eculizumab kurtarıcıdır

Ariceta et al. AJKD 2012

28-günlük çocuk, 3.6 kg

• Mutasyon yok

• Bacak derisinde nekroz, intestinal

perforasyon

• Eculizumab 3 günde remisyon

• Cilt lezyonları ve böbrek fonksiyonlarında

düzelme

Malina et al. Pediatrics 2013

2-aylık çocuk

• ESRD, plazma infüzyonuna rağmen bir çok nüks

• C3 fonksiyon artışı mutasyonu

• 9. ayda, el ve ayaklarda akut iskemi, plazmafereze

dirençli

• Eculizumab hızla distal iskeminin geri dönmesi

• İzlem süresi 22 ay, remisyonda

Sağ el

Sol el

5. gün 8.gün 360. gün 120.gün 11.gün

aHUS’de ülseratif- nekrotik deri lezyonları

Eculizumab altında düzelme

Ardissino G et al. Am J Kidney Dis 2013

Eculizumab öncesi

19-yaşında erkek (mutasyon yok)

• Diyaliz hastası

• 10 aydır deri lezyonları +

trombositopeni

• Deri biyopsi : TMA lezyonları

• Tek doz Eculizumab ile iyileşme

19-yaşında erkek ( Faktör H mutasyon)

• PE/PI altında fonksiyone graftlı

• Birkaç aydır deri lezyonları

• PE den Eculizumab’a dönüş yapılmış

• İlk dozdan sonra deri lezyonlarında

iyileşme daha sonra tamamen

düzelme

Eculizumab sonrası

aHUS, Ekulizumab ve Trombosit sayısı

aHUS, Ekulizumab ve eGFR

aHUS ve Böbrek Transplantasyonu

Bu çalışmaya HUS tanısı konmuş ve renal tx yapılan 22 hasta alınmış.

Retrospektif çok merkezli bir çalışma.

Posttx HUS nüksünü önlemek veya tedavi etmek amacıyla anti-C5

Eculizumab verilmiş.

Tüm hastalara anti-CFH AK ve CFH, MCP, CFI, C3, CFB ve trombomodulin (THBD) testleri yapılmış.

1. ECZ’la profilaksi, yüksek veya orta riskli hastalarda yapılmalıdır.

Yüksek rekürrens riskli hastalar:

Önceki graftını rekürrens nedeniyle kaybedenler

>%80 rekürrens riski olan mutasyonlu vakalar: CFH,

CFH-CFHR1 hibrid gen, C3 ve CFB mutasyonu

Düşük rekürrens riskli hastalar:

İzole MCP mutasyonu ve dolaşımdan temizlenmiş anti- CFH

antikorları olan

2. Düşük riskli hastalarda sürekli ECZ’a gerek yok. 3. HUS rekürrensi sonrası ECZ ne kadar erken başlanırsa o kadar iyi 4. HUS rekürrensi olan vakalarda başlanan ECZ ömürboyu kullanılmalıdır ??

SONUÇLAR

Özet olarak

Atipik HUS nadir bir TMA nedenidir.

Ancak erken tanı ve özellikle Eculizumab tedavisi hayat kurtarıcıdır.

Atipik HUS tanısı bir dışlama tanısıdır.

TMA yapan diğer tüm nedenler açısından hasta değerlendirilmelidir.

Özellikle Akut böbrek yetersizlikli hastalarda,

trombositopeni ve LDH yüksekliğinde aHUS tanısı açısından uyarıcı.

Açıklanamayan tromboz öyküsü olan, ailevi böbrek hastalığı olan

hastalarda aHUS araştırılmalıdır.

Teşekkürler …