View
73
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
TUGAS KHUSUS
LAPORAN PRAKTEK KERJA PROFESI APOTEKER
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
DI RUMAH SAKIT PGI CIKINI JAKARTA PUSAT
PERIODE 1 – 31 MEI 2013
Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat
Memperoleh Gelar Apoteker (Apt)
Program Studi Profesi Apoteker
Disusun oleh :
Fian Januar Watung, S. Farm (123117437050060)
PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 JAKARTA
201366
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ
ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama
dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh , menjaga keseimbangan
cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau
produksi urine .
Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang menderita
penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak langsung pada ginjal
itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering dialami mereka yang berusia
dewasa , terlebih pada kaum lanjut usia .Secara umum, penyakit gagal ginjal
adalah penyakit akhir dari serangkaian penyakit yang menyerang traktus
urinarius.
Untuk mencegah penurunan dan mempertahankan status gizi pada
pasien gagal ginjal, perlu perhatian melalui monitoring dan evaluasi status
kesehatan serta asupan makanan oleh tim kesehatan. Pada dasarnya pelayanan
dari suatu tim terpadu yang terdiri dari dokter, perawat, ahli gizi serta petugas
kesehatan lain diperlukan agar terapi yang diperlukan kepada pasien optimal.
Asuhan gizi (Nutrition Care) betujuan untuk memenuhi kebutuhan zat gizi
agar mencapai status gizi optimal, pasien dapat beraktivitas normal, menjaga
67
keseimbangn cairan dan elektrolit, yang pada akhirnya mempunyai kualitas
hidup yang cukup baik.
Tuberkuloma paru merupakan suatu nodul atau massa berbatas tegas
yang terletak di dalam paru yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Tuberkuloma paru dapat juga diartikan sebagai suatu massa
menyerupai tumor yang berasal dari pembesaran tuberkel kaseosa di paru.
Tuberkuloma paru dapat terjadi sebagai manifestasi tuberkulosis
primer atau pascaprimer. Tuberkuloma biasanya terdapat di lobus atas bagian
perifer atau di lobus bawah terutama pada segmen superior dan lebih sering
terdapat di paru kanan.
Tuberkulosis (TBC) adalah penyakit lama, namun sampai saat ini
masih belum bisa dimusnahkan. Jika dilihat secara global, TBC membunuh 2
juta penduduk dunia setiap tahunnya, dimana angka ini melebihi penyakit
infeksi lainnya. Bahkan Indonesia adalah negara terbesar ketiga dengan
jumlah pasien TBC terbanyak di dunia, setelah Cina dan India. Sulitnya
memusnahkan penyakit yang disebabkan oleh bakteri Mycobacterium
tuberculosis ini disebabkan oleh beberapa hal. Diantaranya adalah munculnya
bakteri yang resisten terhadap obat yang digunakan. Karena itu, upaya
penemuan obat baru terus dilakukan.
68
B. Tujuan
1. Menilai kerasionalan pengobatan yang diterima pasien.
2. Mengetahui terjadinya DRP (Drug Related Problem).
3. Mengetahui interaksi obat dan efek samping yang mungkin terjadi.
4. Menghitung biaya pengobatan yang dikeluarkan pasien.
C. Tempat dan Waktu
Proses pemantauan dan analisa pengobatan dilakukan terhadap 2 pasien
bangsal M Rumah Sakit PGI Cikini, pengumpulan data dilaksanakan selama
10 hari untuk masing – masing pasien.
D. Cara Kerja
1. Melihat data penggunaan obat (meliputi nama obat, dosis, dan cara
pemberian).
2. Melihat hasil uji laboratorium serta diagnosa penyakit dari data rekam
medik yang terdapat di ruang keperawatan bangsal K.
3. Mengkaji kerasionalan pengobatan pasien dengan melihat ada tidaknya
interaksi dan efek samping yang dialami pasien.
4. Mengetahui terjadinya DRP (Drug Related Problem)
5. Menghitung biaya pengobatan pasien selama dirawat.
69
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Tinjauan Teoritis Penyakit Ginjal
1. Anatomi Fisiologi Ginjal
a. Letak
Manusia memiliki sepasang ginjal yang terletak di belakang perut
atau abdomen. Ginjal ini terletak di kanan dan kiri tulang belakang, di
bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapatkelenjar
adrenal (juga disebut kelenjar suprarenal).
Ginjal bersifat retroperitoneal, yang berarti terletak di belakang
peritoneum yang melapisi rongga abdomen. Kedua ginjal terletak di
sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit
di bawah ginjal kiri untuk memberi tempat untuk hati.
Sebagian dari bagian atas ginjal terlindungi oleh iga ke sebelas
dan duabelas. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak
perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam goncangan.
b. Struktur Detail
Pada orang dewasa, setiap ginjal memiliki ukuran panjang sekitar
11 cm dan ketebalan 5 cm dengan berat sekitar 150 gram. Ginjal
memiliki bentuk seperti kacang dengan lekukan yang menghadap ke
dalam. Di tiap ginjal terdapat bukaan yang disebut hilus yang
menghubungkan arteri renal, vena renal, dan ureter.
70
c. Bagian – bagian ginjal
1) Korteks (kulit ginjal), terdapat jutaan nefron yang terdiri dari badan
malphigi. Badan malphigi tersusun atas glomerulus yang
diselubungi kapsula Bowman dan tubulus (saluran) yang terdiri dari
tubulus kontortus proksimal, tubulus kontortus distal, dan tubulus
kolektivus.
2) Medula (sumsum ginjal), terdiri atas beberapa badan berbentuk
kerucut (piramida). Di sini terdapat lengkung henle yang
menghubungkan tubulus kontortus proksimal dan tubulus kontortus
distal.
3) Rongga ginjal (pelvis), merupakan tempat bermuaranya tubulus
yaitu tempat penampungan urin sementara yang akan dialirkan
menuju kandung kemih melalui ureter dan dikeluarkan dari tubuh
melalui uretra.
Gambar 1. Bagian – bagian ginjal
71
d. Fungsi ginjal:
1) Mengatur kesembangan pH darah.
2) Meregulasi tekanan darah. Ginjal menghasilkan enzim renin yang
bertugas mengontrol tekanan darah dan keseimbangan elektrolitas.
Renin mengubah protein dalam darah menjadi hormon angiotensis.
Selanjutnya angiotensis akan diubah menjadi aldosterone yang
mengabsorbsi sodium dan air ke dalam darah.
3) Memproses vitamin D sehingga dapat distimulasi oleh tulang.
4) Membuang racun dan produk buangan/limbah dari darah. Racun di
dalam darah diantaranya urea dan uric acid. Jika kandungan kedua
racun ini terlalu berlebihan, akan mengganggu metabolisme dalam
tubuh.
5) Menjaga kebersihan darah dengan merugulasi seluruh cairan (air dan
garam) di dalam tubuh.
6) Memproduksi hormon erythropoiethin yang bertugas memproduksi
sel darah merah di tulang.
2. Penyakit Gagal Ginjal
a. Definisi
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi
organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu
bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit
tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti
sodium dan kalium didalam darah atau produksi urine.
72
Penyakit gagal ginjal ini dapat menyerang siapa saja yang
menderita penyakit serius atau terluka dimana hal itu berdampak
langsung pada ginjal itu sendiri. Penyakit gagal ginjal lebih sering
dialamai mereka yang berusia dewasa, terlebih pada kaum lanjut usia.
Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni gagal ginjal
akut dan gagal ginjal kronik.
Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara
tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai
dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan
kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat.
Pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara
perlahan-lahan. Proses penurunan fungsi ginjal dapat berlangsung terus
selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun sampai ginjal tidak dapat
berfungsi sama sekali (end stage renal disease). Gagal ginjal kronis
dibagi menjadi lima stadium berdasarkan laju penyaringan (filtrasi)
glomerulus (Glomerular Filtration Rate = GFR). GFR normal adalah 90
- 120 mL/min/1.73 m2.
73
Stadium GFR(ml/menit/1.73m2)
Deskripsi
1 Lebih dari 90 Kerusakan minimal pada ginjal, filtrasi masih normal atau sedikit meningkat
2 60-89 Fungsi ginjal sedikit menurun3 30-59 Penurunan fungsi ginjal yang sedang4 15-29 Penurunan fungsi ginjal yang berat5 Kurang dari 15 Gagal ginjal stadium akhir (End Stage Renal
Disease)Tabel 1. Stadium Gagal Ginjal Kronis Berdasarkan laju GFR
b. Etiologi
Terjadinya gagal ginjal disebabkan oleh beberapa penyakit
serius yang didedrita oleh tubuh yang mana secara perlahan-lahan
berdampak pada kerusakan organ ginjal.
Adapun beberapa penyakit yang sering kali berdampak kerusakan ginjal
diantaranya :
1) Penyakit tekanan darah tinggi (Hipertensi).
2) Penyakit Diabetes Mellitus (Diabetes Mellitus).
3) Adanya sumbatan pada saluran kemih (batu, tumor,
penyempitan/striktur).
4) Kelainan autoimun, misalnya lupus eritematosus sistemik.
5) Menderita penyakit kanker (cancer).
6) Kelainan ginjal, dimana terjadi perkembangan banyak kista pada
organ ginjal itu sendiri (polycystic kidney disease).
7) Rusaknya sel penyaring pada ginjal baik akibat peradangan oleh
infeksi atau dampak penyakit darah tinggi. Istilah kedokterannya
disebut sebagai glomerulonephritis.
74
Adapun penyakit lainnya yang juga dapat menyebabkan
kegagalan fungsi ginjal apabila tidak cepat ditangani antara lain adalah ;
Kehilangan carian banyak yang mendadak ( muntaber, perdarahan, luka
bakar), serta penyakit lainnya seperti penyakit Paru (TBC), Sifilis,
Malaria, Hepatitis, Preeklampsia, Obat-obatan dan Amiloidosis.
1) Penyebab gagal ginjal akut antara lain:
a) Prarenal (hipoperfusi ginjal)
Kondisi klinis yang umum adalah status penipisan volume
misalnya karena kekurangan cairan mendadak (dehidrasi) seperti
pada pasien muntaber yang berat atau kehilangan darah yang
banyak, vasodilatasi (sepsi dan anafilaksis), gangguan fungsi
jantung (infark miokardium, gagal jantung kongestif, syok
kardiogenik).
b) Intrarenal
Penyebabnya adalah akibat dari kerusakan struktur glomerulus
atau tubulus ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera akibat
benturan, infeksi, agen nefrotoksik, adanya hemoglobin dan
mioglobin akibat cedera terbakar mengakibatkan toksik renal/
iskemia atau keduanya, transfusi terus menerus dan pemakaian
obat anti inflamasi nonsteroid (NSAID).
c) Pasca renal
75
Yang termasuk kondisi penyebab pascarenal antara lain :
Obstruksi traktus urinarius, batu, tumor, BPH, striktur uretra dan
bekuan darah.
2) Penyebab gagal ginjal kronik antara lain:
a) Diabetes mellitus tipe 1 dan tipe 2 yang tidak terkontrol dan
menyebabkan nefropati diabetikum.
b) Tekanan darah tinggi yang tidak terkontrol.
c) Peradangan dan kerusakan pada glomerulus (glomerulonefritis),
misalnya karena penyakit lupus atau pasca infeksi.
d) Penyakit ginjal polikistik, kelainan bawaan di mana kedua ginjal
memiliki kista multipel.
e) Penggunaan obat-obatan tertentu dalam jangka lama atau
penggunaan obat yang bersifat toksik terhadap ginjal.
f) Pembuluh darah arteri yang tersumbat dan mengeras
(atherosklerosis) menyebabkan aliran darah ke ginjal berkurang,
sehingga sel-sel ginjal menjadi rusak (iskemia).
g) Sumbatan aliran urin karena batu, prostat yang membesar,
keganasan prostat.
h) Infeksi HIV, penggunaan heroin, amyloidosis, infeksi ginjal
kronis, dan berbagai macam keganasan pada ginjal.
c. Gejala
1) Kencing terasa kurang dibandingkan dengan kebiasaan sebelumnya.
76
2) Kencing berubah warna, berbusa, atau sering bangun malam untuk
kencing.
3) Sering bengkak di kaki, pergelangan, tangan, dan muka. Antara lain
karena ginjal tidak bisa membuang air yang berlebih.
4) Lekas capai atau lemah, akibat kotoran tidak bisa dibuang oleh
ginjal.
5) Sesak napas, akibat air mengumpul di paru-paru. Keadaan ini sering
disalahartikan sebagai asma atau kegagalan jantung.
6) Napas bau karena adanya kotoran yang mengumpul di rongga mulut.
7) Rasa pegal di punggung.
8) Gatal-gatal, utamanya di kaki.
9) Kehilangan nafsu makan, mual, dan muntah.
Adapun tanda dan gejala terjadinya gagal ginjal yang dialami
penderita secara akut antara lain : Bengkak mata, kaki, nyeri pinggang
hebat (kolik), kencing sakit, demam, kencing sedikit, kencing merah
/darah, sering kencing. Kelainan Urin: Protein, Darah/Eritrosit, Sel
Darah Putih/Lekosit, bakteri.
Sedangkan tanda dan gejala yang mungkin timbul oleh adanya
gagal ginjal kronik antara lain : Lemas, tidak ada tenaga, nafsu makan,
mual, muntah, bengkak, kencing berkurang, gatal, sesak napas,
pucat/anemia. Kelainan urin: Protein, Eritrosit, Leukosit. Kelainan hasil
pemeriksaan Laboratorium lain: kreatinine darah naik, Hb turun, Urin:
protein selalu positif.
77
d. Diagnosa
1) Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium mencakup: serum elektrolit ( potasium,
sodium, kalsium dan pospat), Hb (klien dengan CRA pada umumnya
tidak memperlihatkan anemia berat), sedimen urine (sel darah
merah), mioglobin atau hemoglobin dan elektrolit lain.
2) Radiography
Radiologi digunakan untuk mengetahui ukuran ginjal, melihat
adanya obstruksi di renal pelvis, ureter dan ginjal.
3) CT (Computed tomographic) scans tanpa zat kontras dapat dilakukan
untuk mengetahui adanya obstruksi atau tumor. Kontras media dapat
digunakan untuk mengetahui adanya trauma ginjal.
4) Arterialangiography mungkin diperlukan untuk mengetahui
pembuluh darah ginjal dan aliran darah.
5) Pemeriksaan lain
Biopsi ginjal mungkin diperlukan bila penyebab utama belum bisa
ditegakkan.
e. Pengobatan
Penyakit gagal ginjal tidak bisa "disembuhkan" dalam artian
mengembalikan ginjal ke keadaan semula. Pengobatan yang dimaksud
adalah mencegah semakin bertambahnya kerusakan pada ginjal dengan
cara mengatasi penyebab gagal ginjalnya. Oleh karena itu, terapi pada
gagal ginjal bisa bervariasi tergantung dari penyebabnya.
78
Gagal ginjal akut, dokter akan berusaha memperbaiki aliran
darah ke ginjal (prerenal), menghentikan penggunaan obat-obatan yang
merusak ginjal (renal) atau mengangkat sumbatan pada saluran kencing
pasien (postrenal). Jika diperlukan, mungkin dokter akan menyarankan
untuk melakukan cuci darah untuk membuang zat-zat sisa metabolisme
yang tertimbun di dalam tubuh.
Gagal ginjal kronik tidak dapat disembuhkan. Jadi tujuan terapi
pada pasien dengan gagal ginjal kronik adalah:
1) Memperlambat kerusakan ginjal yang terjadi
2) Mengatasi faktor yang mendasari gagal ginjal kronis (misalnya:
kencing manis, hipertensi, dll)
3) Mengobati komplikasi dari penyakit
4) Menggantikan fungsi ginjal yang sudah tidak dapat bekerja
f. Penatalaksanaan
1) Diet Rendah Protein
Penatalaksanaan Diet pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik
pre dialisis stadium IV pada dasarnya mencoba memperlambat
penurunan fungsi ginjal lebih lanjut dengan cara mengurang beban
kerja nefron dan menurunkan kadar ureum darah. Standar diet pada
penyakit Ginjal Kronik pre Dialisis dengan terapi konservatif, jika
energi 35 kkal/kg BB, pada geriatri dimana umur > 60 tahun cukup
30 kkal/kg BB, dengan ketentuan dan komposisi sebagai berikut:
79
a) ¾ Karbohidrat sebagai sumber tenaga, 50-60 % dari total
kalori.
b) ¾ Protein untuk pemeliharaan jaringan tubuh dan mengganti
sel-sel yang rusak sebesar 0,6 g/kg BB. Apabila asupan energi
tidak tercapai, protein dapat diberikan sampai dengan 0,75
g/kg BB. Protein diberikan lebih rendah dari kebutuhan
normal, oleh karena itu diet ini biasa disebut Diet Rendah
Protein. Anjuran protein bernilai biologi tinggi/hewani hingga
cukup 50 %. Saat ini protein hewani dapat dapat disubstitusi
dengan protein nabati yang berasal dari olahan kedelai sebagai
lauk pauk untuk variasi menu.
c) ¾ Lemak untuk mencukupi kebutuhan energi diperlukan ± 30
% diutamakan lemak tidak jenuh.
d) ¾ Kebutuhan cairan disesuaikan dengan jumlah pengeluaran
urine sehari ditambah IWL ± 500 ml.
e) ¾ Garam disesuaikan dengan ada tidaknya hipertensi serta
penumpukan cairan dalam tubuh. Pembatasan garam berkisar
2,5-7,6 g/hari setara dengan 1000-3000 mg Na/hari.
f) ¾ Kalium disesuaikan dengan kondisi ada tidaknya
hiperkalemia 40-70 meq/hari
g) ¾ Fosfor yang dianjurkan ≤ 10 mg/kg BB/hari
h) ¾ Kalsium 1400-1600 mg/hari
2) Bahan Makanan yang Dianjurkan
80
a) ¾ Sumber karbohidrat: nasi, bihun, mie, makaroni, jagng, roti,
kwethiau, kentang, tepung-tepungan, madu, sirup, permen, dan
gula.
b) ¾ Sumber protein hewani: telur, susu, daging, ikan, ayam.
Bahan makanan pengganti protein hewani, hasil olahan kacang
kedele yaitu tempe, tahu, susu kacang kedele, dapat dipakai
sebagai pengganti protein hewani untuk pasien yang menyukai
sebagai variasi menu atau untuk pasien vegetarian asalkan
kebutuhan protein tetap diperhitungkan.
c) ¾ Sumber Lemak: minyak kelapa, minyak jagung, minyak
kedele, margarine rendah garam, mentega.
d) ¾ Sumber Vitamin dan Mineral
Semua sayur dan buah, kecuali jika pasien mengalami
hipekalemi perlu menghindari buah dan sayur tinggi kalium dan
perlu pengelolaan khusus yaitu dengan cara merendam sayur
dan buah dalam air hangat selama 2 jam, setelah itu air
rendaman dibuang, sayur/buah dicuci kembali dengan air yang
mengalir dan untuk buah dapat dimasak menjadi stup
buah/coktail buah.
3) Bahan makanan yang dihindari
Hindari sayur dan buah tinggi kalium jika pasien mengalami
hiperkalemi. Bahan makanan tinggi kalium diantaranya adalah
bayam, gambas, daun singkong, leci, daun pepaya, kelapa muda,
81
pisang, durian, dan nangka. Hindari/batasi makanan tinggi natrium
jika pasien hipertensi, udema dan asites. Bahan makanan tinggi
natrium diantaranya adalah garam, vetsin, penyedap rasa/kaldu
kering, makanan yang diawetkan, dikalengkan dan diasinkan.
4) Penanganan hiperkalemia
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada
gagal ginjal akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling
mengancam jiwa pada gangguan ini. Oleh karena itu pasien
dipantau akan adanya hiperkalemia melalui serangkaian
pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI :
5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah
atau sangat tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar
kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion pengganti resin
(Natrium polistriren sulfonat secara oral atau melalui retensi enema.
5) Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan
harian, pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan
serum, cairan yang hilang, tekanan darah dan status klinis pasien.
Masukkan dan haluaran oral dan parentral dari urine, drainase
lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan digunakan
sebagai dasar untuk terapi penggantian cairan.
82
6) Dialisis
Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal
akut yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang.
Perikarditis memperbaiki abnormalitas biokimia ; menyebabkan
caiarn, protein dan natrium dapat dikonsumsi secara bebas ;
menghilangkan kecendurungan perdarahan ; dan membantu
penyembuhan luka.
Ada dua tipe dialisi yaitu :
a) Hemodialisis
Hemodialisis menggunakan suatu mesin penyaring yang disebut
suatu dialyzer atau ginjal tiruan untuk mengeluarkan kelebihan air
dan garam, untuk menyeimbangkan elektrolit-elektrolit lain
dalam tubuh, dan untuk mengeluarkan produk-produk sisa dari
metabolisme. Darah mengalir melalui tabung kedalam mesin,
dimana ia kemudian melewati suatu selaput penyaring. Suatu
larutan kimia khusus (dialysate) mengalir pada sisi lain dari
selaput. Dialysate diformulasikan untuk menarik ketidakmurnian-
ketidakmurnian dari darah melaui selaput penyaring. Darah dan
dialysate tidak pernah bersentuhan dalam mesin ginjal tiruan.
b) Peritoneal dialisis
Peritoneal dialisis menggunakan lapisan dari rongga perut sebagai
penyaring dialisis untuk membersihkan tubuh dari produk-produk
sisa dan untuk menyeimbangkan tingkat-tingkat elektrolit. Sebuah
83
kateter ditempatkan didalam rongga perut melalui dinding perut
oleh seorang ahli bedah dan diharapkan untuk menetap disana
untuk jangka panjang. Larutan dialisis kemudian diteteskan
kedalam melalui kateter dan ditinggalkan didalam rongga perut
untuk beberapa jam dan kemudian dialirkan keluar. Pada saat itu,
produk-produk sisa dihisap dari darah yang secara normal
mengalir melalui lapisan dari perut (peritoneum).
B. Tinjauan Teoritis Penyakit Suspek Tuberkuloma
1. Definisi
Tuberkuloma paru merupakan suatu nodul atau massa berbatas
tegas yang terletak di dalam paru yang disebabkan oleh Mycobacterium
tuberculosis. Tuberkuloma paru dapat juga diartikan sebagai suatu massa
menyerupai tumor yang berasal dari pembesaran tuberkel kaseosa di paru.
Tuberkuloma paru dapat terjadi sebagai manifestasi tuberkulosis
primer atau pascaprimer. Tuberkuloma biasanya terdapat di lobus atas
bagian perifer atau di lobus bawah terutama pada segmen superior dan
lebih sering terdapat di paru kanan.
2. Penyebab
Penyebab Tuberkuloma Paru sama dengan penyakit Tuberkulosis
adalah suatu penyakit infeksi yang disebabkan oleh bakteri Mikobakterium
tuberkulosa. Bakteri ini berbentuk batang dan bersifat tahan asam sehingga
dikenal juga sebagai Bakteri Tahan Asam (BTA). Bakteri ini pertama kali
84
ditemukan oleh Robert Koch pada tanggal 24 Maret 1882, sehingga untuk
mengenang jasanya bakteri tersebut diberi nama baksil Koch.
3. Diagnosa
Gejala klinis pasien tuberkuloma paru sama dengan penyakit
tuberkulosis pada umumnya yaitu batuk yang berdahak, batuk darah, sesak
napas, nyeri dada, demam, keringat malam, badan terasa lemah, sakit
kepala dan nyeri sendi. Pemeriksaan klinis tidak khas dan sering tanpa
gejala. Pemeriksaan sputum Bakteri Tahan Asam (BTA) sering negatif
karena kuman tuberkulosis baru dapat ditemukan bila terdapat robekan
bronkus atau saluran napas
Gambar 2. Hasil Foto Rontgen Tuberkuloma Paru
4. Pengobatan
Pengobatan tuberkuloma paru tidak berbeda dengan penyebab
tuberkulosis paru yaitu dengan memberikan Obat Anti Tuberkulosis
85
(OAT). Obat Anti Tuberkulosis (OAT) digolongkan menjadi dua
kelompok, yaitu :
a. Obat Anti Tuberkulosis Utama (llini 1) :
1) Rifampisin
2) INH
3) Pirazinamid
4) Streptomisin
5) Etambutol
b. Obat Anti Tuberkulosis Tambahan (lini 2) :
1) Kanamisin
2) Amikasin
3) Kuinolon
4) Obat lain masih dalam penelitian ; makrolid, amoksilin + asam
klavulanat
5. Penatalaksanaan
a. Pembedahan
Tujuan pembedahan pada tuberkuloma paru selain untuk
memastikan diagnosis juga sebagai terapi. Pembedahan dilakukan
untuk membuktikan diagnosis tuberkuloma paru dari tumor paru setelah
modalitas diagnosis lain seperti sitologi dan pencitraan radiologi tidak
memberikan hasil memuaskan. Sebagai terapi pembedahan dilakukan
pada kasus batuk darah masif dengan mengangkat sumber kelainan dan
sumber infeksi. Pada tuberkuloma paru dengan diameter lebih dari 3 cm
86
biasanya sudah dikelilingi jaringan ikat setebal 3 mm sehingga kuman
tuberkulosis terlindung dari OAT. Pembedahan pada tuberkuloma paru
dikerjakan secara elektif atau terencana kecuali bila terjadi batuk darah
masif. Pembedahan tidak dianjurkan apabila pasien tuberkuloma paru
telah resisten terhadap beberapa OAT. Jenis pembedahan yang dipilih
adalah reseksi paru yang dilakukan apabila keadaan klinis dan faal paru
memungkinkan. Akhir-akhir ini dikembangkan metode pembedahan
minimal dengan bantuan kamera video dikenal dengan video-assisted
thoracoscopic surgery (VATS).
b. Persiapan Pembedahan
Penilaian toleransi pembedahan harus dilakukan karena
menentukan jenis pembedahan. Evaluasi prabedah pasien yang akan
menjalani pembedahan toraks dapat menentukan hasil pembedahan.
Evaluasi prabedah pada tuberkuloma tidak berbeda dengan pada pasien
bedah toraks lainnya.
Persiapan-persiapan yang harus diperhatikan sebelum
pembedahan yaitu:
1) Klinis Pasien
Anamnesis dan pemeriksaan fisis memberikan gambaran
umum tentang kemampuan paru pasien. Umur diatas 65 tahun
dapat meningkatkan risiko komplikasi dan risiko kematian
pascabedah tetapi umur tidak menjadi kontraindikasi pasien
menjalani pembedahan. Pasien dengan obesitas yang akan
87
menjalani pembedahan juga memiliki risiko komplikasi pasca
bedah karena terjadi penurunan kapasitas vital (KV) dan kapasitas
total paru tetapi dari penelitian 117 pasien dengan obesitas yang
menjalani pembedahan tersebut hampir tidak ada yang menderita
komplikasi sehingga memperpanjang rawat pascabedah. Faktor-
faktor risiko lain yang dapat meningkatkan komplikasi pascabedah
yaitu penyakit jantung, riwayat merokok dan penyakit paru lainnya
yang diderita pasien seperti asma dan penyakit paru obstruktif
kronik (PPOK).
2) Faal Paru
Fungsi ventilasi paru diperiksa dengan spirometri. Nilai
kapasitas vital paksa (KVP) dan volume ekspirasi detik pertama
(VEP1) yang diperoleh dari spirometri dapat dijadikan panduan
dalam menentukan risiko pembedahan. Bagian paru yang akan
diangkat telah mengalami kerusakan total dan praktis tidak ikut
dalam proses ventilasi. Reseksi bagian paru yang luas dapat
meningkatkan tekanan arteri pulmonalis bila pembuluh-pembuluh
darah dalam bagian paru yang ditinggal telah kehilangan elasitisitas
akibat infeksi yang kronik dan tidak dapat lagi menampung volume
darah yang meningkat. Oleh karena itu, reseksi luas atau
pneumonektomi pada pasien-pasien dengan faal paru yang sangat
terbatas harus didahului dengan kateterisasi arteri pulmonalis.
88
3) Bronkoskopi
Bronkoskopi merupakan pemeriksaan baku bagi pasien yang akan
menjalani pembedahan rongga toraks. Pemeriksaan ini dapat
memastikan bagian bronkus yang akan dipotong bebas dari
tuberkulosis endobronkial karena jika dilakukan pemotongan
didaerah bronkus yang terinfeksi maka kemungkinan bagian yang
telah dilakukan pemotongan akan terbuka kembali setelah
dilakukan penutupan. Pemeriksaan sputum BTA dan biakan kuman
perlu dilakukan. Bila di dalam sputum ditemukan kuman
tuberkulosis, OAT harus mulai diberikan minimal 2 bulan sebelum
pembedahan. Akhir-akhir ini banyak ditemukan kasus jenis kuman
tuberkulosis yang resistens OAT seperti multi drug resistant
(MDR). Pembedahan hanya dapat dikerjakan bila masih ada OAT
yang tidak resistens, jika kuman tuberkulosis telah resistens,
pembedahan tidak bisa dikakukan.
89
BAB III
ANALISA PASIEN
A. Assesment Pasien CKD/Gagal Ginjal Kronik
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. I
Umur : 30 Tahun
Tgl Masuk : 19 April 2013
Ruang/Kelas : M302 / II
NMR : 27-10-59
Diagnosis : CKD/ Gagal Ginjal Kronik dan Hipertensi
Dokter : PDGH
Status : AIA Finance
2. Waktu Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilaksanakan selama 2 minggu di ruang perawatan M3
kamar 302 bed 2, data Tn. I diambil mulai dari tanggal 1 – 10 Mei 2013.
3. Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan mual dan badan bengkak.
4. Program Medik
USG abdomen atas, pemeriksaan thorax, biopsi, pemeriksaan darah
lengkap
90
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Normal Satuan HasilHb 12 – 14 % 8,3Eritrosit 4 – 4,5 juta/mm3 2,92Leukosit 5 – 10 ribu mm3 9,2Trombosit ribu mm3 173Hematokrit 40 - 48 % 25Retikulosit 5 – 15 % 16MCV 81 - 92 85MCH 27 - 32 28,4MCHC 32 - 37 33,3SGOT 0 – 50 ull 36SGPT 0 – 50 ull 39Total protein 6,0 - 8,0 g/dl 5,6Albumin 3,4 - 4,8 g/dl 2,2Ureum 10 – 50 mg/dL 184Kreatinin 0.6 – 1.1 Mg/dl 18,5Na 135 - 147 mg/dl 143K 3,5 - 5 mEq/L 4,4Ca 8,8 - 10,3 mg/dl 7,1P 2,5 - 5,0 mg/dl 10,7Mg 1,8 - 3,0 mg/dl 3,2Cl 100 - 106 mmol/L 111
Tabel 2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Gagal Ginjal Kronik
6. Terapi Pengobatan
a. Natrium bicarbonat
Digunakan untuk meringankan dispepsia dengan cepat, dan alkalinisasi
urin.
b. Kalsium bicarbonat
Diberikan untuk menambah kalsium dalam darah.
91
c. Kalsium gluconas injeksi
Sebagai terapi tambahan untuk mencegah terjadinya osteoporosis.
d. Norvask
Diberikan untuk mengobati darah tingginya
e. Captopril
Diberikan untuk mengobati darah tingginya
f. Largactil
Diberikan sebagai sedatif
g. Lactulac
Diberikan karena pasien susah BAB
h. Vomceran
Diberikan sebagai obat anti mual
i. Asam Folat
Diberikan untuk mengatasi penurunan Hb dan mencegah perubahan
warna kulit menjadi kehitaman akibat hemodialisis yang dijalani.
j. Ranitidin
Diberikan untuk mengatasi nyeri lambung akibat produksi asam
lambung yang berlebihan.
92
7. Profil Pemberian Obat
Obat 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Nat. Bicarbonat Tablet
3x1g 3x1g 3x1g 3x1g 3x1g 3x1g 3x1g 3x1g 3x1g 3x1g
Kalsium KarbonatTablet
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
Kalsium Glukonas Injeksi
- - - 1x1 Amp
1x1 Amp
1x1 Amp
1x1 Amp
1x1 Amp
1x1 Amp
1x1 Amp
Norvask Tablet
1x5 mg
1x5 mg
1x5 mg
1x10 mg
1x10 mg
1x10 mg
1x10 mg
1x10 mg
1x10 mg
1x10 mg
Captopril Tablet
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
3x25 mg
Largactil Tablet
3x12,5 mg
3x12,5 mg
3x12,5 mg
3x12,5 mg
3x12,5 mg
3x12,5 mg
- - - -
Folic Acid Tablet
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
Lactulac Tablet
- - - - -- - - - 1x1 C 1x1 C
Rantin Amp
1x1 - - - - - - - - -
Vomceran Amp
1x1 - - - - - - - - -
Tabel 3. Profil Pemberian Obat Pasien Gagal Ginjal Kronik
93
8. Harga Obat per Unit Dose
No Nama Obat Jumlah Obat Harga Obat1 Largactil 18 tab @ Rp 200 Rp 3.6002 Norvask tab 5 mg 3 tab @ Rp 8.300 Rp 24.9003 Norvask tab 10 mg 7 tab @ Rp 11.000 Rp 77.0004 Folic acid tab 5 mg 20 tab @ Rp 100 Rp 2.0005 Na. Bicarbonat tab
500 mg 60 tab @ Rp 150 Rp 9.000
6 Ca. Gluconas amp 7 amp @ Rp 13.000 Rp 91.0007 Captopril 25 mg 30 tab @ Rp 160 Rp 4.8008 Ca CO3 500 mg 30 tab @ Rp 500 Rp 15.0009 Lactulac 120 ml 1 botol Rp 59.00010 Rantin ampul 2ml 1 amp @ Rp 23.500 Rp 23.50011 Vomceran amp 2ml 1 amp @ Rp 33.500 Rp 33.500Total Biaya Rp 343.300
Tabel 4. Harga Obat per Unit Dose Pasien GGK
9. Drug Related Problem (DRP) dan Interaksi Obat
a. Indikasi tidak ditangani : Tidak ada
b. Pemilihan obat tidak tepat : Tidak ada
c. Over dosis : Tidak ada
d. Pasien gagal menerima obat : Tidak ada
e. Efek samping : Muntah
10. Interaksi Obat
a. Pemberian Captopril dengan Klorpromazin HCl (Largactil) terjadi
Interaksi yang mengakibatkan hipotensi postural.
b. Kombinasi antara Amlodipin (Norvask) dengan Captopril yang
digunakan untuk mengatasi hipertensi, tidak menyebabakan interaksi
farmakokinetik klinis yang signifikan terhadap pasien.
94
c. Pemberian Amlodipin (Norvask) dengan Klorpromazin HCl
(Largactil) terjadi Interaksi yang mengakibatkan penurunan efek kadar
Amlodipin.
B. Assesment Pasien Suspek Tuberkuloma di RS PGI Cikini
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. SRT
Umur : 69 Tahun
Tgl Masuk : 15 November 2012
Ruang/Kelas : K1 / III
NMR : 01-50-22
Diagnosis : Suspek Tuberkuloma dan Gangguan Perfusi Jaringan
Dokter : Prof. Nirwan
Status : GAKIN
2. Waktu Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilaksanakan selama 2 minggu di ruang perawatan K,
data Ny. SRT diambil mulai dari tanggal 15 – 24 November 2012.
3. Keluhan utama :
Pasien datang dengan keluhan Tangan dan kaki kiri lemas serta batuk
berdahak
4. Program Medik
Pemeriksaan Thorax, Pemeriksaan Mikrobiologi, CT Scan, Hematologi,
Kimia Klinik.
95
5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Normal Satuan HasilHb 12 – 14 % 4-5Leukosit 5 – 10 ribu mm3 6.500Trombosit ribu mm3 258.000Hematokrit 40 - 48 % 35SGOT 0 – 50 ull 19SGPT 0 – 50 ull 26Ureum 10 – 50 mg/dL 30Kreatinin 0.6 – 1.1 Mg/dl 0,9Trigliserida <160 mg/dl 72Kolestrol Total <200 mg/dl 211HDL 30 - 63 mg/dl 49LDL <130 mg/dl 138Na 135 - 147 mg/dl 143K 3,5 - 5 mEq/L 4,2Ca 8,8 - 10,3 mg/dl 8,7P 2,5 - 5,0 mg/dl 3,3Mg 1,8 - 3,0 mg/dl 3,2Cl 100 - 106 mmol/L 105
Tabel 5. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Pasien Suspek Tuberkuloma
6. Terapi Pengobatan
a. Aspilet
Digunakan untuk Untuk menurunkan demam, meringankan sakit
kepala, dan nyeri otot.
b. Soholin
Diberikan untuk Mengobati gangguan kesadaran yang diikuti
kerusakan atau gangguan fungsi jaringan serebral,
c. Rantin
Ulkus duodenum aktif, ulkus lambung aktif yang tidak
membahayakan dan kondisi hipersekretori patologikal
96
d. Folic Acid
Untuk memproduksi sel darah merah dan juga sebagai pencegah
kurang darah atau anemia
e. Simvastatin
Menurunkan kadar kolesterol total dan LDL pada penderita
hiperkolesterolemia primer
7. Profil Pemberian Obat
Obat 1/11 2/11 3/11 4/11 5/11 6/11 7/11 8/11 9/11 10/11
Aspilet Tablet
1x80 mg
2x80 mg
2x80 mg
2x80 mg
2x80 mg
2x80 mg
2x80 mg
2x80 mg
1x80 mg
1x80 mg
SoholinInjeksi
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
3x500 mg
Rantin ampul
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
2x1 Amp
Folic Acid Tablet
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
1x2 tab
SimvastatinTablet
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10mg
1x10 mg
Tabel 6. Profil Pemberian Obat Pasien Suspek Tuberkuloma
8. Harga Obat per Unit Dose
No Nama Obat Jumlah Obat Harga Obat1 Aspilet 80 mg 17 tab @ Rp 592 Rp 10.0642 Soholin 500 mg 30 inj @ Rp 36.148 Rp 1.084.4403 Rantin ampul 20 amp @ Rp 23.500 Rp 470.0004 Folic acid tab 5 mg 20 tab @ Rp 100 Rp 2.0005 Simvastatin 10 mg 10 tab @ Rp 785 Rp 7.850Total Biaya Rp 1.574.354
Tabel 7. Harga Obat per Unit Dose Pasien Suspek Tuberkuloma
97
9. Drug Related Problem (DRP)
a. Indikasi tidak ditangani : Tidak ada
b. Pemilihan obat tidak tetap : Tidak ada
c. Over dosis : Tidak ada
d. Pasien gagal menerima obat : Tidak ada
e. Efek samping : Tidak ada
10. Interaksi Obat
Pemberian Asetosal (Aspilet) dengan Ranitidin tidak menyebabkan
interaksi obat yang berbahaya, justru ranitidin dapat melindungi mukosa
lambung dari efek iritasi akibat penggunaan asetosal.
98
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pasien Tn. AG
Berdasarkan Hasil Laboratorium, pasien Tn. AG, mengalami penyakit
Gagal Ginjal Kronik/CKD dan Hipertensi, disebut demikian karena hasil
laboratorium menunjukan bahwa kadar albumin Tn. AG lebih rendah
daripada kadar normalnya, sedangkan kadar ureum dan kreatinin lebih tinggi
daripada kadar normalnya.
Terapi Obat yang diberikan dokter terhadap Tn. AG meliputi Natrium
bicarbonat yang digunakan untuk meringankan dispepsia dan alkalinisasi
urin. Kalsium bicarbonat diberikan untuk menambah kalsium dalam darah.
Kalsium gluconas injeksi digunakan sebagai terapi tambahan untuk mencegah
terjadinya osteoporosis terhadap pasien. Norvask dan Captopril diberikan
untuk mengobati darah tinggi, karena selain menderita gagal ginjal kronik,
Tn. AG juga menderita hipertensi. Largactil diberikan sebagai sedatif dan
penghilang rasa nyeri. Lactulac diberikan karena pasien mengalami
kesusahan BAB. Vomceran diiberikan sebagai obat anti mual, karena salah
satu keluhan pasien adalah mual-mual. Asam folat diberikan untuk mengatasi
penurunan Hb dan mencegah perubahan warna kulit menjadi kehitaman
akibat hemodialisis yang dijalani pasien. Ranitidin diberikan untuk mengatasi
nyeri lambung akibat produksi asam lambung yang berlebihan.
99
Pemberian Captopril dengan Klorpromazin HCl (Largactil) terjadi
Interaksi yang mengakibatkan hipotensi postural. Kombinasi antara
Amlodipin (Norvask) dengan Captopril yang digunakan untuk mengatasi
hipertensi, tidak menyebabakan interaksi farmakokinetik klinis yang
signifikan terhadap pasien. Pemberian Amlodipin (Norvask) dengan
Klorpromazin HCl (Largactil) terjadi Interaksi yang mengakibatkan
penurunan efek kadar Amlodipin.
B. Pasien Ny. SRT
Pasien Ny. SRT, mengalami penyakit Suspek Tuberkuloma dan
Gangguan Perfusi Jaringan, disebut demikian karena hasil pemeriksaan
Thorax ditemukan adanya perbesaran Cor ke kiri, apeks tertanam, aorta
elongasi dan mediastinum tidak melebar, trakea dan hilus sementara baik.
Paru-paru tidak tampak infiltrat, tetapi tampak bayangan opak bulat di paru
kanan atas, sedangkan diafragma dan sinus baik.
Hasil pemeriksaan mikrobiologi terhadap sampel sputum pasien tidak
ditemukan adanya infeksi Bakteri Tahan Asam (BTA), sehingga dapat
disimpulkan pasien Ny. SRT tidak mengalami Tuberkulosis.
Hasil pemeriksaan laboratorium juga menunjukan jika pasien Ny.
SRT mempunyai kadar kolesterol total dan kolesterol LDL yang cukup
tinggi, sehingga dokter juga memberikan antikolesterol pada terapi obatnya.
Terapi Obat yang diberikan dokter terhadap Ny. SRT meliputi Aspilet
yang digunakan untuk menurunkan demam, meringankan sakit kepala, dan
100
nyeri otot. Soholin diberikan untuk mengobati gangguan kesadaran yang
diikuti kerusakan atau gangguan fungsi jaringan cerebral. Rantin digunakan
untuk mengobati kondisi hipersekretori patologikal suspek tuberkuloma
tersebut. Folic Acid diberikan untuk memproduksi sel darah merah dan juga
sebagai pencegah kurang darah atau anemia. Simvastatin digunakan untuk
menurunkan kadar kolesterol total dan LDL, karena kadar kolestrerol total
dan LDL pasien juga tinggi.
Pemberian Asetosal (Aspilet) dengan Ranitidin tidak menyebabkan
interaksi obat yang berbahaya, justru ranitidin dapat melindungi mukosa
lambung dari efek iritasi akibat penggunaan asetosal.
101
BAB IV
KESIMPULAN
A. Pasien Tn. AG
a. Pasien Tn AG sesuai diagnosis menderita Gagal Ginjal Kronik/CKD dan
Hipertensi
b. Berdasarkan literatur terjadi interaksi obat tetapi tidak bermakna karena
dapat diatasi dengan menghindari penggunaan secara bersamaan atau
memberi selang waktu pemakaian obat.
c. Tidak di temukan efek samping pada saat pengobatan.
d. Total biaya terapi obat pasien selama 10 hari adalah Rp 343.300
e. Berdasarkan analisa terapi pengobatan dapat disimpulkan bahwa terapi
pada pasien telah rasional karena tidak ditemukan Drug Related Problem
(DRP).
B. Pasien Ny. SRT
a. Pasien Ny. SRT sesuai diagnosis menderita Suspek Tuberkuloma dan
Gangguan Perfusi Jaringan.
b. Berdasarkan literatur tidak ditemukan adanya interaksi obat yang
berbahaya.
c. Tidak di temukan efek samping pada saat pengobatan.
d. Total biaya terapi obat pasien selama 10 hari adalah Rp 1.574.354
102
e. Berdasarkan analisa terapi pengobatan dapat disimpulkan bahwa
terapi pada pasien telah rasional karena tidak ditemukan Drug Related
Problem (DRP).
103
DAFTAR PUSTAKA
Badan Pengawas Obat dan Makanan Indonesia. 2008. Informatorium Obat Nasional Indonesia. Jakarta, Sagung Seto.
Baxter, K. (ed). 2008. Stockley’s Drug Interaction, Eight Edition. Pharmaceutical Press, London and Chicago.
http://medicastore.com/tbc/penyakit_tbc.htm
http://jurnalrespirologi.org/wp-content/uploads/2012/04/166-71-JULI-VOL_30-NO_3-2010.pdf
http://sitizakiahasri.blogspot.com/2011/09/makalah-gagal-ginjal.html
http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf
ISO Indonesia Volume 47. 2012-2013. Jakarta: Ikatan Apoteker Indonesia.
Kresnawan, Triyani. 2007. Diet Rendah Protein dan Penggunaan Protein Nabati pada Penyakit Gagal Ginjal Kronik. Ahli Gizi Instalasi Gizi RSCM Jakarta
Zahar, Undang. 2006. Jurnal Tuberkulosis Indonesia Vol.3 No.2. Perkumpulan Pemberantasan Tuberkulosis Indonesia
104
Recommended