View
103
Download
3
Category
Tags:
Preview:
DESCRIPTION
asuhan keperawatan
Citation preview
kasus Ny. S dengan tumor abdomen
KASUS
Ny. S, 65 tahun dirawat karena tumor abdomen. Pasien direncanakan akan dilakukan
operasi lusa pukul 08.00. Klien mengeluh perutnya sakit dan semakin sakit jika bergerak.
Beberapa hari ini klien tidak bisa tidur pada malam hari, biasanya dirumah klien tidur jam
20.00 tapi selama di RS baru bisa tidur jam 23.00.
Tanda-tanda vital :
TD : 130/90 mmHg, Nadi : 90x/menit, Pernapasan : 24x/menit, Suhu : 37oC. Klien
mengatakan cemas menghadapi operasinya, Nampak klien gelisah dan tidak focus saat
ditanya.
G. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNCUL
1. Nyeri (akut) Berhubungan dengan proses penyakit.
2. Intolensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan.
3. Gangguan pola tidur berhubungan dengan teraktivasi RAS.
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
H. RENCANA KEPERAWATAN
N
o
Dx.
Keperawatan
Tujuan Rencana
Tindakan
Rasional
1.
Tanggal : 9-1-2012
Nyeri (akut)
berhubungan
dengan proses
penyakit.
Ditandai dengan
:
Ds :
Klien mengeluh
Nyeri yang
dirasakan klien
berkurang.
Kriteria :
Menyatakan
1. Nyeri
hilang/berkurang
2. Wajah klien
1)Kaji riwayat nyeri
misalnya lokasi,
durasi dan skala.
1) Informasi
memberikan data
dasar untuk
mengevaluasi
kebutuhan /
keefektifan
perutnya sakit
dan semakin
sakit jika
bergerak
Do :
Klien Nampak
gelisah dan
tidak focus saat
ditanya
Nampak ceria 2)Berikan tindakan
kenyaman dasar
misal: massage
punggung dan
aktivitas hiburan
misalnya music.
3)Dorong
penggunaan
keterampilan
penggunaan
keterampilan
manajement nyeri
misalnya relaksasi
napas dalam.
4)Kolaborasi
pemberian
analgetik sesuai
indikasi.
intervensi.
2) Dapat
meningkatkan
relaksasi
3) Memungkinkan
klien untuk
berpartisipasi
secara aktif dalam
meningkatkan rasa
control.
4) Analgetik dapat
menghambat
stimulus nyeri.
2. Intolensi
aktivitas
berhubungan
dengan
kelemahan.
Toleransi
terhadap aktivitas
dengan kriteria :
- Klien mengalami
kemajuan dalam
1) Kaji respon klien
terhadap aktivitas
2) Berikan
1) Menetapkan
kemampuan/kebut
uhan klien dan
memudahkan
pilihan intervensi
Ditandai dengan :
Ds :
Klien mengeluh
perutnya sakit
dan semakin
sakit jika
bergerak
Do :
Klien hanya
beraring di
tempat tidur.
beraktivitas lingkungan
tenang.
3) Jelaskan
pentingnya
istirahat dalam
rencana
pengobatan
4) Bantu pasien
memilih posisi
nyaman untuk
istirahat/tidur.
2) Menurunan stress
dan rangsangan
berlebihan,
meningkatkan
istirahat
3) Tirah baring
selama fase akut
untuk menurunkan
kebutuhan
metabolic.
4) Pasien mungkin
nyaman dengan
kepala tinggi, tidur
di kursi atau
menunduk ke
depan meja atau
bantal
3. Gangguan pola
tidur
berhubungan
dengan
teraktivasi RAS.
Ditandai dengan
:
Ds :
Klien
mengatakan
beberapa hari
ini tidak bisa
tidur pada
Pola tidur teratasi
Dengan kriteria :
- Klien tidur 7-8
jam.
- Klien Nampak
ceria.
1) Kaji pola tidur
klien.
2) Ciptakan
lingkungan yang
menyenangkan.
3) Anjurkan klien
1) Mengetahui
gangguan
istirahat/tidur
klien untuk
menentukan
intervensi
selanjutnya.
2) Lingkungan yang
tenang dapat
memberikan
ketenangan untuk
tidur dan istirahat.
malam hari,
biasanya klien
tidur jam 20.00
tapi selama di
RS baru bisa
tidur jam 23.00 .
Do :
Mata klien
nampak cekung
untuk banyak
istirahat dan tidur
yang nyenyak.
3) Tidur yang cukup
dapat memberi
rasa segar pada
klien dan
mempercepat
proses
penyembuhan.
4. Ansietas
berhubungan
dengan
perubahan
status
kesehatan.
Ditandai dengan
:
Ds :
Klien
menghadapi
cemas
menghadapi
operasinya
Do :
wajah klien
Nampak gelisah
dan tidak focus
saat ditanya.
Kecemasan
teratasi dengan
kriteria :
- Menunjukkan
rentang yang
tepat dari
perasaan dan
berkurangnya
rasa takut
- Tampak rileks
dan melaporkan
ansietas
berkurang pada
tingkat dapat
diatasi.
-
Mendemonstrasik
an penggunaan
mekanisme
koping efektif dan
partisipasi aktif
1) Kaji penyebab
dari kecemasan
klien.
2) Dorong klien
untuk
mengungkapkan
pikiran dan
perasaan.
3) Berikan
lingkungan
terbuka dimana
klien merasa
aman untuk
mendiskusikan
perasaannya.
4) Pertahankan
1) Mempermudah
perawat melakukan
intervensi yang
tepat.
2) Memberikan
kesempatan untuk
memeriksa takut
realistis serta
kesalahan konsep
tentang diagnosis.
3) Membantu klien
untuk merasa
diterima pada
adanya kondisi
tanpa perasaan
dihakimi dan
meningkatkan rasa
terhormat.
4) Memberikan
keyakinan bahwa
klien tidak sendiri
dalam pengaturan
obat.
kontak sesering
mungkin dengan
klien.
5) Bantu
klien/keluarga
dalam mengenali
dan
mengklasifikasika
n rasa takut untuk
memulai
mengembangkan
strategi koping.
atau ditolak.
5) Dukungan dan
konseling sesering
diperlukan untuk
memungkinkan
individu mengenal
dan menghadapi
rasa takut.
I. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No.D
X
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
1 Selasa, 10
januari
2012
08.00
WITA
1)Mengkaji riwayat nyeri
misalnya lokasi, durasi dan
skala.
Hasil : klien merasa nyeri
14.00 WITA
S : klien mengatakan
nyerinya berkurang
O :klien tampak tidak
dibadian perut , sifatnya
intermitten dan skalanya 7.
2)Memberikan tindakan
kenyaman dasar misal: massage
punggung dan aktivitas hiburan
misalnya music.
Hasil : klien menjadi lebih
rileks.
3)Mendorong penggunaan
keterampilan penggunaan
keterampilan manajement nyeri
misalnya relaksasi napas dalam.
Hasil : klien melakukan napas
dalam ketika nyeri mulai
dirasakan.
4)Kolaborasi pemberian analgetik
sesuai indikasi.
Hasil : Klien mengatakan nyeri
yang dirasakan berkurang.
meringis lagi
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan
No.D
X
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
2 Selasa, 10
januari
2012
09.20
WITA
1) Mengkaji respon klien terhadap
aktivitas.
Hasil : klien hanya berdiam diri
14.00 WITA
S : klien mengatakan
sudah mulai bisa
di tempat tidurnya.
2) Memberikan lingkungan
tenang.
Hasil : keluarga klien mengerti
dan akan memberikan
lingkungan yang tenang untuk
klien.
3) Menjelaskan pentingnya
istirahat dalam rencana
pengobatan.
Hasil : klien mengerti dan mau
melaksanakan.
4) Bantu pasien memilih posisi
nyaman untuk istirahat/tidur.
Hasil : klien mengatakan lebih
nyaman dengan dua bantal di
kepalanya.
bergerak.
O : klien nampak
sudah bisa bangun
dari tempat tidurnya.
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi
dilanjutkan.
No.D
X
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
3 Selasa, 10
januari
2012
10.30
WITA
1) Mengkaji pola tidur klien.
Hasil : klien sulit tidur pada
malam hari, biasanya klien
14.00 WITA
S : klien mengatakan
sudah mulai bisa tidur
tidur pukul 20.00, tapi selama
di RS klien baru bisa tidur
pukul 23.00 .
2) Menciptakan lingkungan yang
menyenangkan.
Hasil : tempat tidur klien rapi
dan bersih.
3) Menganjurkan klien untuk
banyak istirahat dan tidur
yang nyenyak.
Hasil : klien mengerti dan
mengatakan akan
melaksanakan.
tp masih sering
terbangun.
O :klien tampak segar.
A : masalah sebagian
teratasi.
P : intervensi
dilanjutkan
No.D
X
Hari/ Tgl Jam Implementasi Evaluasi
4 Selasa, 10
januari
2012
11.30
WITA
1) Mengkaji penyebab dari
kecemasan klien.
Hasil : klien mengatakan
cemas menghadapi
operasinya.
2) Mendorong klien untuk
14.00 WITA
S : klien mengatakan
tidak cemas lagi
menghadapi
operasinya.
O : klien nmpak
mengungkapkan pikiran dan
perasaan.
Hasil : klien merasa bebannya
menjadi berkurang.
3) Memberikan lingkungan
terbuka dimana klien merasa
aman untuk mendiskusikan
perasaannya.
Hasil : klien dengan leluasa
menceritakan perasaannya.
4) Mempertahankan kontak
sesering mungkin dengan
klien.
Hasil : klien merasa dihargai
5) Membantu klien/keluarga
dalam mengenali dan
mengklasifikasikan rasa takut
untuk memulai
mengembangkan strategi
koping
Hasil : klien mulai dapat
mengatasi kecemasannya.
tenang.
A : masalah teratasi
P : intervensi
dihentikan.
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GERONTIK PRE OPRASI PADA Ny. S DI RUMAH SAKIT
PROPINSI SULTRA 2012
A. BIODATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Tolaki
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : SLTP
Pekerjaan sebelumnya :Ibu Rumah Tangga
Pekerjaan sekarang : -
Penanggung Jawab : Tn. A
Alamat : Jln. Mekar
Pendapatan : -
2. Alasan Masuk Rumah Sakit
Ny. S masuk ke RS karena mengidap Tumor Abdomen.
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Keluhan Utama : Klien mengatakan nyeri pada perutnya.
2) Riwayat Keluhan Utama :
a) Mulai timbul keluhan : 2 minggu yang lalu
b) Sifat keluhan : intermitten
c) Lokasi : di bagian perut
d) Keluhan Lain yang menyertai : tidak bisa tidur pada malam hari dan merasa cemas
menghadapi operasinya.
e) Factor pencetus yang menimbulkan keluhan : tidak diketahui
f) Apakah keluhan bertambah/berkurang pada saat-saat tertentu (saat mana) : nyeri
bertambah ketika bergerak atau beraktivitas, dan berkurang saat klien istirahat.
g) Upaya yang dilakukan untuk menghilangkan /mengurangi keluhan :
Istirahat
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Apakah pernah mendeita penyakit yang sama : Tidak pernah
2) Bila pernah dirawat di RS mana : -
3) Alergi : alergi terhadap apa : Tidak ada
Reaksi : -
Tindakan : -
c. Riwayat Keluarga
Genogram
75655
Keterangan :
: Laki-laki : Meninggal ( laki-laki )
: Perempuan : Meninggal ( Perempuan)
: Klien : Tinggal serumah
Ny S usia 65 tahun, mempunyai 4 orang anak. Anak kedua dan ketiga Ny. S meninggal saat
usia masing-masing 7 tahun dan 16 tahun.Anak kedua Ny. S meninggal karena penyakit
DBD, sedang anak ketiga Ny. S meninggal karena kecelakaan lalu lintas. Sekarang Ny. S
tinggal serumah dengan suami dan anak keempatnya serta 2 orang cucunya. Suami Ny.S
adalah pensiunan PNS, sedang anak dan menantunya bekerja sebagai guru. Sekarang Ny. S
dirawat di Rumah Sakit karena mengidap penyakit Tumor abdomen.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : lemah
b. Tanda-tanda vital :
1) Suhu : 37oC
2) TD : 130/90 mmHg
3) Respirasi : - Frekuensi : 24x/menit
- Irama : teratur
4) Nadi : 90x/menit
c. Pemeriksaan Badan ( Head to Toe )
1) Kepala :
a) Rambut : warna rambut memutih , bentuk rambut lurus, dan bersih.
b) Mata : bentuk mata sipit, lapang pandang berkurang.
c) Hidung : Bentuk simetris, tidak tampak adanya peradangan, tidak ada perdarahan, tidak
ada polip, tapi fungsi penghiduan menurun.
d) Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya peradangan maupun perdarahan,
Ny. S tidak memakai alat bantu, Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas, kecuali
suara dengan frekuensi rendah/kecil.
e) Mulut dan Gigi : Klien mengatakan agak susah mengunyah makanan, kesulitan menelan
kadang terjadi bila makanan yang dikonsumsi tidak lembut, warna gigi kuning, gigi sudah
ada yang tanggal.
2) Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, Tidak ada keluhan yang serius hanya
klien mengatakan sedikit agak terbatas gerakan lehernya kalau mau berbalik.
3) Dada :
a) Paru-paru : normal chest
b) Sistem vaskularisasi : takikardi (-), udema (-), akral hangat dan tidak pucat.
4) Abdomen :
a) Ada benjolan/tidak : Ada benjolan
b) Peristaltik Usus : 4x/menit
5) Genito Urinaria : normal
6) Ekstremitas :
a) Atas : tidak ada kecacatan, tidak ada kekakuan
b) Bawah : tidak ada kecacatan, tidak ada kekakuan.
d. Data Penunjang : X-ray dan Ultra sonografi.
5. Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL)
a. Nutrisi
1) Kebiasaan :
a) Pola makan : teratur
b) Frekuensi makan : 3x/hari
c) Nafsu makan : baik
d) Makanan Pantangan : tidak ada
e) Makanan Yang disukai : pallumara
f) Banyaknya minum Setiap hari : 7 gelas/hari
g) Jenis Minuman yang disukai : teh
h) Jenis Minuman yang tidak disukai : kopi
2) Perubahan Selama Sakit : nafsu makan klien menurun, klien hanya menghabiskan 1/3
porsi dari makanan yang disediakan.
b. Eliminasi
1) Buang Air Kecil (BAK)
a) Kebiasaan :
(1) Frekuensi dalam sehari : 6x/hari
(2) Warna : kuning jernih
(3) Bau : amonia
(4) Jumlah/hari : ± 1,5 liter/hari
b) Perubahan selama sakit : warna urine lebih pekat dan frekuensinya 8x/hari.
2) Buang Air Besar (BAB)
a) Kebiasaan :
(1) Frekuensi dalam sehari : 5x/minggu
(2) Warna : kuning
(3) Konsistensi : padat
b) Perubahan Selama sakit : frekuensi BAB klien menjadi 3x/minggu dan warna fesesnya
berubah kecoklatan.
c. Istirahat dan Tidur
1) Tidur malam jam :23.00 bangun jam : 05.00
2) Tidur siang jam : -
3) Apakah anda mudah terbangun : ya
4) Apa yang dapat menolong untuk tidur malam : merilekskan pikiran
d. Personal Hygiene
1) Keiasaan Mandi /hari :2x/hari
2) Menyikat Gigi/hari : 2x/hari
3) Kebersihan Rambut : baik
e. Interaksi Sosial
1) Siapa Orang yang penting/terdekat : suami
2) Apa gampang dapat teman : tidak
3) Jika mempunyai masalah, apakah dibicarakan pada orang terdekat / dipercaya : ya
4) Bagaimana anda mengatasi suatu masalah dengan keluarga : selalu mengutamakan
musyawarah.
5) Bagaimana interaksi dengan keluarga : baik
B. DATA PSIKOLOGIS
1. Keadaan Emosi : labil.
2. Perilaku klien :
a. Penampilan : kurang baik
b. Kerapihan : tidak rapi
c. Kebersihan : agak kotor
3. Keadaan Psikologis sejak sakit :
a. Persepsi klien terhadap penyakit yang diderita : Ny. S mengatakan bahwa penyakitnya
adalah penyakit yang berbahaya.
b. Harapan klien terhadap keadaan kesehatannya : Ny. S berharap penyakitnya bisa sembuh
sehingga bisa beraktivitas seperti semula.
c. Pola interaksi dengan tenaga kesehatan dan lingkungannya : baik
C. HUBUNGAN SOSIAL
1. Hubungan dengan keluarga : baik
2. Hubungan dengan Orang lain : baik
D. DATA SPIRITUAL
1. Pelaksanaan ibadah sehari-hari : shalat 5 waktu
2. Keyakinan terhadap kesakitan : pasien meyakini bahwa penyakitnya merupakan cobaan
dari tuhan.
E. PENATALAKSANAAN
a. Pengobatan : pembedahan (operasi )
b. Perawatan : kemoterapi
F. ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds :
Klien mengeluh perutnya
sakit dan semakin sakit
jika bergerak
Do :
Klien Nampak gelisah dan
tidak focus saat ditanya
Tumor abdomen
↑ ukuran massa
Bersifat mekano sensitive
terhadap serabut saraf
Pelepasan mediator
kimia( bradikinin,
prostaglandin, serotonin,
histamine)
Nosiseptor di serabut
Korteks serebri
Nyeri
Nyeri dipersepsikan
Ds :
Klien mengeluh perutnya
sakit dan semakin sakit
jika bergerak
Do :
Klien hanya beraring di
tempat tidur.
↓ transport As. Amino ke
jaringan
↓ protein di seluruh
bagian tubuh
Menekan transport As.
Amino ke sel-sel otot
Kelemahan
Intoleransi aktivtas
Ds :
Kliem mengatakan
beberapa hari ini toidak
bisa tidur pada malam
hari, biasanya klien tidur
jam 20.00 tapi selama di
RS baru bisa tidur jam
23.00 .
Do :
Mata klien nampak
cekung
Nyeri dipersepsikan
RAS teraktivasi
Klien terjaga
Susah tidur
Gangguan pola tidur
Ds :
Klien menghadapi cemas
menghadapi operasinya
Do :
wajah klien Nampak
gelisah dan tidak focus
saat ditanya.
↑ ukuran massa
perubahan status
kesehatan
koping individu tidak
efektif
Ansietas
Recommended