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Tumores de Esofago. Dr. med. Héctor J. Maldonado Garza Servicio de Gastroenterologia. CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS. -La mayoría de estos tumores son pequeños (asintomáticos ) y no epiteliales. 0,5 % a 8 % de la población según los estudios de necropsia - PowerPoint PPT Presentation
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Tumores de Esofago
Dr. med. Héctor J. Maldonado GarzaServicio de Gastroenterologia.
CARACTERÍSTICAS DE LOS TUMORES BENIGNOS
• -La mayoría de estos tumores son pequeños (asintomáticos ) y no epiteliales.
• 0,5 % a 8 % de la población según los estudios de necropsia
• 1% de todos las neoplasias del esófago • Se originan en las estructuras de la
pared del esófago y hay una gran variedad histológica de tumores
EPITELIO papilomapolipos adematososseudopolipos inflamatorios
FIBRAS MUSCULARES LISAS
leiomiomas (mas frecuentes ) rabdomiomas 1/3 sup .
TEJIDO CONECTIVO polipos fibrovasculares hemangiomas tumores de celulas granulosas GIST
SISTEMA NERVIOSO coristomas ; quistes enteroidesbroncogénicos
Anatomia Patologica
Sintomas
• En este tipo de tumores puede no haber sintomas por mucho tiempo.
• Disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacion.
Papiloma de células escamosasTumores de células granulosas
Pólipos fibrovascularesPólipos fibromatosos
inflamatorios
TUMORES INTRALUMINALES
PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
PATOGENIA DESCONOCIDA. RELACIOMADO CON ERGE Y VPH
Incidencia: 0.01 a 0.04%
Pequeños, blancos o rosados, sésiles o polipoides, con un núcleo
central de tejido conectivo vascular, cubierto de epitelio escamoso
estratificado.
Síntomas tardíos por crecimiento
lento
Tratamiento: Disfagia e
imposibilidad de excluir
malignidad.Extirpación
endoscópica o quirúrgica.
PAPILOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS
SE CREE QUE SE ORIGINA DE LAS CÉLULAS DE SCHWANN
1/3 inferior del esófago
Consiste en una gran cantidad de células poligonales que contienen numerosos gránulos eosinofílicos.
Tx: Seguimiento endoscópico,
polipectomía o extirpación quirúrgica
Dx: Biopsia endoscópicaUSG: Estructura hipoecoica en la
submucosa
TUMORES DE CÉLULAS GRANULOSAS
PÓLIPOS FIBROVASCULARESMezcla de tejido fibrovascular,
células adiposas y estroma, cubiertos de manera uniforme por epitelio escamoso. (No epitelial).
1/3 superior del esófago, cerca del
cricofaríngeo
Tratamiento: Resección endoscópica, resección
quirúrgica (>2 cm); si es de tamaño considerable es
necesario llevar a cabo una esofagostomía.
PÓLIPOS FIBROVASCULARES
PÓLIPOS FIBROMATOSOS INFLAMATORIOS
Seudopólipos inflamatorios o
Granulomas eosinofílicos
Raros, 1 en 300,000 piezas quirúrgicas
Dx: Biopsia endoscópica
Se desarrollan cerca de la unión gastroesofágica. Se
relacionan con la ERGE, pero se cree que hay más factores
involucrados.
Historia:
• A partir de 1983 se define con el término GIST (Gastrointestinal Stromal Tumors) un subgrupo de tumores del mesénquima gastrointestinal que no presentaban diferenciación neural ni muscular, y que representaban un 2% del total de los tumores del tracto digestivo
Oncología, 2004; 27 (4):237-241
Tumores estromales gastrointestinales (GIST)
• Se desarrollan en el tejido mesenquimal de la pared del tubo digestivo.
• El origen de estos tumores parece ser las células intersticiales de Cajal que se encuentran en el plexo mioentérico.
Oncología, 2004; 27 (4):237-241
Epidemiologia:
Hombre = Mujer (55-65 años)
Drugs Today, 2006;42(Supl.IV/A):1-10.
Localización:
Síntomas:
• Asintomáticos (10% a 30%) – Incidentales.
• Sangrado (estómago/intestino delgado) - 26%
• Dolor y dispepsia 14%Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94Eur J Cancer. 2002;38(Suppl.5):S37-8.
Oncología, 2004; 27 (4):237-241
Tratamiento:
•Si no es resecable:
Inhibidores de cinasas de tirosina•Mesilato de imitanib•Sunitinib
Curr Opin Gastroenterol. 2004;20:89-94.
Cáncer de Esofago
• El concepto clásico del carcinoma del esófago podía resumirse así:
• Enfermedad habitualmente avanzada.• Diagnóstico siempre tardío.• Modalidades terapéuticas con elevada
morbimortalidad.• Sobrevida muy mala.
Cáncer de Esofago
• El concepto actual, ofrece algunos cambios :
• Hubo cambios epidemiológicos.• Mayor posibilidad de realizar diagnósticos precoces
(debido al seguimiento del Barrett o de la Metaplasia Intestinal del cardias).
• Mejor estadificación preoperatoria.• Menor morbimortalidad quirúrgica.• Mejores recursos paliativos (stent).• Expectativas abiertas con la neoadyuvancia.
Cáncer de Esófago. Anatomía patológica.
• Carcinoma Epidermoide.
• Adenocarcinoma.– Típicamente aparecen en el esófago de Barrett. – La incidencia de esta histología esta en aumento.
• Otros– Tumores del estroma gastrointestinal (GIST).– Sarcomas.– Linfoma.– Melanoma.
Cáncer de Esófago
• Además el ca epidermoide y el adenoca tienen distintas características en cuanto al tipo de paciente y su condición nutricional, carcinogénesis, localización, etc.
Incidencia y cambios epidemiológicos
• El carcinoma del esófago se presenta con una frecuencia variable que oscila entre 5 y más de 100 casos por 100.000 habitantes año y una marcada variación en la distribución geográfica, pudiéndose agrupar regiones de distinto riesgo.
– Riesgo bajo : < 15 / 100.000 hab. / año. En este grupo se encuentra nuestro país, así como la población blanca de Estados Unidos y el resto de Europa.
Cáncer de Esofago
• Clasificación de incidencias, aplicable al carcinoma de tipo epidermoide.
• En las últimas décadas se ha ido observando un cambio notable en la epidemiología, con un incesante aumento en la incidencia del adenocarcinoma.
– Hasta 1970 el Ca epidermoide representaba el 90 %, mientras que el adenocarcinoma apenas el 10 %.
Enfermedades Preneoplásicas
• Carcinoma Epidermoide– Lesiones Cáusticas.– Acalasia– Tilosis– Síndrome de Plummer- Vinson
• Adenocarcinoma– Esófago de Barret
Presentación Clínica del Cáncer de Esófago
• Existe un largo período asintomático.
• Trastornos deglutorios.• Disfagia Progresiva.• Pérdida de Peso.• Otros
– Hemoptisis y/o melena– Cambios en la voz por compromiso recurrencial.
Diagnóstico Cáncer de Esofago
• Examen Físico– Inespecífico al comienzo de la enfermedad.
– En la enfermedad Avanzada:• Sialorrea.• Adenopatias .• Cambios en la voz.• Signos de deterioro nutricional.
DiagnósticoCáncer de Esófago
• Métodos Complementarios– Tránsito Esófagico
• No permite diagnosticar lesiones tempranas.• Util para determinar altura y extensión de la
lesión.• No permite diagnóstico histológico.
ENDOSCOPIA.• Permite toma de biopsias para diagnóstico
hstloógico.
Tránsito Esófago
Cáncer Esófago
• SISTEMA TNM
– Tumor primario (T)
– Ganglios linfáticos regionales (N)
– Metástasis a distancia (M)
Estadificación del Cáncer de Esófago
Tumor primario (T)• TX: No puede evaluarse un tumor primario.
• T0: No hay evidencia de tumor primario. • Tis: Carcinoma in situ (límitado a la mucosa). • T1: Tumor invade la lámina propia o la
submucosa. • T2: Tumor invade la muscularis propia
• T3: Tumor invade la túnica adventicia
• T4: Tumor invade las estructuras adyacentes
Ganglios linfáticos regionales (N)
• NX: No pueden evaluarse ganglios linfáticos regionales
• N0: No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales
• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M)
• MX: No puede evaluarse metástasis a distancia • M0: No hay metástasis a distancia • M1: Metástasis a distancia
– Tumores del esófago torácico inferior: • M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos celiacos • M1b: Otras metástasis distantes
– Tumores del esófago torácico medio: • M1a: No se aplica • M1b: Metástasis a los ganglios linfáticos no regionales u otras
metástasis distantes– Tumores del esófago torácico superior:
• M1a: Metástasis a los ganglios linfáticos cervicales • M1b: Otras metástasis a distancia
• Así la sobrevida de un paciente que tiene un T1 N1 M0, tiene pocas diferencias con otro que tenga T2 N1 M0 o T3 N1 M0. Y todos son peores que un T3 N0 M0.
Tumor Primario (T)
• Tis (intraepitelial) ..................... ….. 90 % de sobrevida a 5 años.
• Tumor intramucoso ( LP y MM) .......75-85 % de sobrevida a 5 años.
• Tumor submucoso……………. ...... 40-50 % de sobrevida a 5 años.
• T 3 - T 4 ....................................... 25 % de sobrevida a 5 años.
Cáncer de Esófago
• El número de ganglios positivos o bien el porcentaje de los mismos, se ha relacionado con la sobrevida, como se observa a continuación, con una franca caída de la misma cuando es mayor de 4 ganglios positivos o del 10% del total.– 1 - 4 ganglios + o < 10 % .... 30 % sobrevida a 5 años– > 4 ganglios + o > 10 % .... 10 % sobrevida a 5 años
• De una forma similar, Nigro y DeMeester publicaron el llamado Node Ratio, como se explica a continuación, con un índice resultante que se correlaciona con la sobrevida.
N+ N total
NODE RATIO =
0 - < 0.1 mejor pronóstico
> 0.1 peor pronóstico
> 0.25 6 meses sobrevida
Estadios Cáncer de Esófago• Estadio 0 T0 N0 M0
• Estadio I T1 N0 M0
• Estadio II A: T2-3 N0 M0B: T1-2 N1 M0
• Estadio III T3 N1 O T4 N0-1• Estadio IV Cualquier T-N con M1
Estadificación Preoperatoria.
• Penetración ( T ) – Ecoendoscopía (EUS) – TAC
• Ganglios Linfáticos Regionales ( N ) – TAC – Ecoendoscopia (EUS)
• Metástasis a distancia (M) – TAC– Pet Scan
ECOENDOSCOPIA
PENETRACIÓN TUMORAL (T)
ADENOPATIAS REGIONALES (N)
Conducta según Estadificación
• MTS por TAC Tratamiento Paliativo
• No MTS por TAC EUS
• EUS – Si es N 0 Cirugía – Si es N 1 Cirugía o ¿Tto Combinado?
(Neoadyuvancia)
Margen de Resección
Cáncer de Esófago• Estadio 0 T0 N0 M0
• Estadio I T1 N0 M0
• Estadio II A: T2-3 N0 M0B: T1-2 N1 M0
• Estadio III T3 N1 O T4 N0-1• Estadio IV Cualquier T-N con M1
RESECABLES
Tratamiento paliativo del cancer de esófago.
¿Qué se debe paliar?
• Disfagia.
• Aspiración.– Por disfagia completa.– Por fístula esófago respiratoria.
• Dolor.
Tratamiento paliativo de la disfagia.Métodos.
• Cirugía • Dilatación esofágica• Intubación esofágica• Procedimientos con laser.• Radioterapia
– Radioterapia con intubación y dilatación intraluminal o sin ellas.
– La braquiterapia intraluminal también puede aliviar la disfagia
• Quimioterapia– La quimioterapia ha producido respuesta parcial en
pacientes con adenocarcinoma esofágico metastásico distal
Cirugía.
• Resección esofágica paliativa.
• By pass esofágico.
Dilatación esofágica
• Bugías tipo Maloney.
• Bugías tipo Savary.
Intubación esofágica
• Stents Metálicos Expandibles– Cubiertos – No Cubiertos
• Stents Plásticos
Intubación esofágica
FrecuenteFrecuenteRaraRaraMigraciónMigración
RaroRaroFrecuenteFrecuenteCrecimiento Crecimiento tumoraltumoral
SiSiNoNoRemociónRemociónImposibleImposiblePosiblePosibleAlargamientoAlargamientoComunesComunesRarasRarasComplicacionesComplicacionesNecesariaNecesariaMinima o innec.Minima o innec.DilataciónDilataciónDificultosaDificultosaSencillaSencillaColocaciónColocación
Tubos plásticosTubos plásticosStents Stents expandiblesexpandibles
CIRUGIA CONTRAINDICACION
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