View
236
Download
10
Category
Preview:
DESCRIPTION
Kedokteran
Citation preview
TUTORIAL
Pembimbing: dr. Roito Elmina, G.H. Sp.A
Oleh:Agung KurniawanSarah Eisya Putri
Nama : An Ns Jenis Kelamin : Perempuan Tempat/tanggal lahir: Jakarta, 5 Juli 2012 Umur : 2 tahun
Nama/usia ayah : Tn. H (38tahun) Nama /usia ibu : Ny. S (36 tahun) Alamat : Malaka Sari, Jak-Tim Masuk RS/Pukul : Sabtu, 16 Juli 2014/ 19.20
Identitas Pasien
Keluhan utama
Diare sejak 3 hari SMRS
Anamnesis (alloanamnesis kepada ibu tgl 16/7/ 2014)
BAB sering >10x,
kekuningan, berbusa, ± ½ gelas, darah (-), lendir (-),
perut kembung.
Demam 40ºC naik turun
3 hari SMRS
Pada hari pasien MRS
BAB sering +Demam +,
BAK 8 jam lalu,Rewel+,
nampak haus ketika diberi
minum
Riwayat Penyakit Sekarang
BAB +Demam +,Berobat ke
bidan, diberikan
obat tetapi tidak
membaik
1 hari SMRS
Riwayat penyakit dahulu- Kejang disangkal- Asma disangkal- Tuberkulosis disangkal
Riwayat Pengobatan dan Alergi riwayat pengobatan jangka panjang disangkal dan riwayat alergi disangkal.
Riwayat Penyakit pada KeluargaTidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa.
Riwayat Kehamilan dan Persalinan Ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan (±8 kali). Persalinan spontan ditolong bidan. Bayi langsung menangis dan tidak terdapat cacat bawaan. BBL 2300g. PB 48cm
Riwayat PsikososialAnak sering bermain di luar rumah, sering memasukkan tangan ke mulut, anak sering diberi jajan sembarangan yang diberi teman sepermainannya.
Motorik kasar: Usia 12 bulan anak mulai merangkak, usia 2 tahun anak baru mulai berjalan.
Motorik halus: Usia 5 bulan sudah memegang gerincingan. Saat ini menggengam dengan lebih kuat.
Riwayat Tumbuh Kembang
Bicara: Usia 8 bulan mulai mengoceh. Saat ini anak mampu mengucap 1 kata.
Sosial: Anak mulai mengenal wajah orangtuanya dan tersenyum usia 3 bulan. Saat ini anak mulai bermain dengan teman-teman sebayanya dan membantu di rumah
Kesan: tumbuh kembang tidak sesuai usia.
Riwayat Tumbuh Kembang
Anak diberi ASI saja hanya hingga usia 3 bulan. Setelah itu, anak diberi makanan tambahan seperti bubur dengan potongan wortel semangkuk kecil sehari sekali. ASI diberikan hingga usia 1 tahun.
Saat ini anak makan 2x sehari, satu porsi berisi satu centong nasi, dengan satu potong tempe atau tahu saja. Anak tidak diberi susu, kadang diberi cemilan seperti krupuk atau wafer sehari sekali. Anak jarang diberi buah dan sayur.
Kesan: Kualitas dan kuantitas tidak baik.
Riwayat Makanan
Riwayat Imunisasi
Kesan: Imunisasi tidak lengkap
• Imunisasi tidak lengkap, tetap dilanjutkan sesuai umur pasien (24 bulan) dengan diberikan vaksin HiB, DTP, Polio, Campak, Influenza, MMR, PCV, varicella, tifoid dan hepatitis A.
• Imunisasi booster polio, DPT dan campak dapat dilakukan pada usia saat ini (24 bulan)
• Pada anak umur di atas 2 tahun PCV diberikan cukup 1x• Imunisasi booster Hib harusnya dilakukan saat usia 15-18 bulan. Pada
pasien, imunisasi ini tetap dilakukan.• Untuk imunisasi influenza pada anak umur kurang dari 9 tahun diberi 2
kali dengan interval minimal 4 minggu dan diulang sekali tiap tahun. • imunisasi tifoid diberikan mulai usia 24 bulan dan diulang setiap 3
tahun, sementara imunisasi hepatitis A dimulai di usia yang sama dan dilakukan 2x dengan interval pemberian 6-12 bulan.
Kesan Umum : Sakit sedang Tanda vital 1. Suhu : 400 C (aksila) 2. Nadi : 140 kali/menit, teratur,
teraba kuat, isi cukup 3. Nafas : 36 kali/menit, teratur,
torako-abdominal 4. Tekanan darah: tidak dilakukan (anak
tidak kooperatif)
Pemeriksaan Fisik (Dilakukan 16 Juli 2014/ 19.40)
1. Panjang badan: 80 cm 2. Berat badan : 6 kg3. Lingkar kepala: 40 cm (< -2SD Nellhaus)4. LLA: 11.0 cm (<persentil 5-Frisancho)
BB/U = 6/12 kg x 100% = 50 % (Gizi buruk- NCHS)
TB/U = 80/87 cm x 100% = 91 % (Normal-NCHS)
BB/TB= 6/10.8 x 100%= 56 % (Gizi kurang-NCHS atau < -3 SD Gizi buruk menurut Depkes RI)
Kesimpulan status gizi : Gizi buruk berdasarkan data antropometrik (BB/TB).
Status Gizi
Kulit : petekie (-), purpura (-). Kepala dan leher
1. Bentuk: Normocephal2. Rambut: Kecoklatan, mudah rontok, distrbusi tidak rata3. Mata: mata cekung (+), air mata (-), konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-)4. Hidung: sekret -/-. epistaksis -/-.5. Mulut : Mukosa mulut kering (+), lidah tidak kotor, tidak tremor6. Gigi : Tidak karies gigi. Tidak ginggivitis7. Faring: Hiperemis (-). Tidak edema8. Telinga: Normotia. Sekret (-). Tidak nyeri tekan9. Leher : Kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid tidak membesar
Pemeriksaan Khusus
Dada1. Inspeksi: Bentuk dada simetris, retraksi dada (-)2. Palpasi: fraktur costae(-). Tidak nyeri tekan. 3. Auskultasi: Jantung: Bising jantung 1, 2 murni. Gallop (-), Murmur (-) Paru: suara napas vesikular di seluruh lapang paru, rongki (-)
Abdomen1. Inspeksi: nampak membesar, venektasi (-)2. Auskultasi:Peristaltik usus meningkat,(14x/menit)3. Perkusi: hipertimpani seluruh lapang abdomen4. Palpasi: turgor kulit kembali lambat, nyeri tekan (-), hepar dan lien membesar (-)
Ekstremitas 1. Akral : hangat2. Otot : atrofi 3. Tulang: Tidak fraktur. Tidak kifosis.
Tidak lordosis. Tidak skoliosis4. Sendi : Tidak edema, tidak ada gangguan pergerakan sendi.
Genitalia : Perempuan, sinekia (-)
Pemeriksaan Hasil Normal (6-24 bulan)
Hemoglobin 8,8 g/dl 10,5-12,0 g/dlHematokrit 25 % 33-36 %
Leukosit 30.000/mm3 6000-17.000/mm3
Trombosit 200.000/mm3 150-300 ribu/mm3
LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil NormalElektrolit
Na 130 135-151 meq/lK 2,5 3,0-5,0 meq/lCl 95 94-106 mmol/l
Pemeriksaan Hasil NormalAGD
pH 7,15 7, 35-7, 45 PO2 80 80-100 mmHg
HCO3 17 22-26 mEq/LPCO2 35 35-45 mmHg
Anak perempuan 2 tahun diare >10x sejak 3 hari SMRS. Diare cair kekuningan, berbusa, sebanyak ½ gelas, perut kembung (+), demam (+) 40oC naik-turun, tidak membaik dengan pengobatan. Jajan makanan dari luar. BAK 8 jam lalu, rewel (+), haus ketika diberi minum.
Dari pemeriksaan fisik: kesadaran= komposmentis, KU= sakit sedang, Suhu 400 C (aksila), HR: 140 kali/menit, RR: 36 kali/menit. Penurunan BB 2 kg, rambut kecoklatan(+), mudah rontok(+), mata cekung (+), air mata (-) konjungtiva anemis (+), mukosa mulut kering (+), peristaltik usus meningkat (14x/menit), turgor kulit kembali lambat.
Resume
Dari hasil pemeriksaan laboratorium ditemukan: hemoglobin: 8.8 /uL, Leukosit= 300.000/uL; Hematokrit=25%, Na=130meq/l, K=2,5meq/l, pH=7,15.
Resume
1. Diare dengan dehidrasi ringan-sedang dengan malnutrisi energi protein berat.
2. Asidosis metabolik dengan Hipokalemi 3. Anemia4. Imunisasi tidak lengkap5. Pertumbuhan dan perkembangan tidak
sesuai usia
DIAGNOSIS KERJA
Analisa Kasus
Penilaian Tanpa Dehidrasi
Dehidrasi Ringan-Sedang
Dehidrasi Berat
Keadaan Umum
Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekungAir Mata Ada Tidak ada Tidak adaMulut/Lidah Basah Kering Sangat keringRasa Haus Minum biasa,
tidak hausHaus, ingin minum banyak
Malas minum, tidak bisa minum
Turgor Kulit Kembali cepat
Kembali lambat
Sangat lambat
Pada kasus ini kami tegakkan diagnosis Diare dengan dehidrasi ringan sedang karena dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan laboratorium telah memenuhi kriteria derajat dehidrasi menurut WHO 1995, yaitu :
Status Gizi (WHO)• >120% : Obesitas• 110-120% : Overweight• 90-110% : Normal• 70-90% : Gizi Kurang• <70% : Gizi buruk
BB/TB < 70% malnutrisi berat
(BB/TB = 6/10.8 X 100% = 56 %)
AnemiaHemoglobin : 8,8 g/dl - normal :10,5-12,0 g/dl
Tumbuh Kembang Tidak Sesuai Umurusia 2 tahun anak baru mulai berjalan, baru mampu mengucap 2-3 kata.
GDS Indeks eritrosit (MCV, MCH, MCHC) TIBC dan serum ferritin Pemeriksaan Apus darah tepi Pemeriksaan feses
Rencana Pemeriksaan
1. Fase Inisial Atasi hipoglikemi, hipertermi dan dehidrasi ringansedang
2. Fase Transisi Memastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi
3. Fase Rehabilitasi Memastikan tidak ada gejala pada stadium stabilisasi/transisi, kemampuan makan baik
Tata Laksana
Terapi Cairan yang Diberikan Untuk Gizi Buruk
Fase Inisial
Masa kritis (24-48 jam pertama)
Ringer laktat-Dextrose 5 %200 ml/kg BB/hari
60 ml/kg BB pada 4-8 jam pertama
140 ml sisanya diberikan dalam
16-20 jam berikutnya
Tahap I
Cairan :1. 24-48 jam pertama: RL-Dextrose 5% 1600 ml/hari2. 4-8 jam pertama : 480 cc 3. 16-20 jam berikutnya: 1120 cc
Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian cairan intravena ±5ml/kgBB/ jam
Amati anak dengan seksama dan bantu ibu memberikan oralit
Fase Inisial
Atasi hipertermi dengan Paracetamol 10-15mg/kgBB/x (80mg/x)
Mencegah/mengobati hipoglikemi•Glukosa 10% 50 ml per oral/NGT• Jika 2 jam glukosa tetap rendah (<3 mmol/<54mg/dl) Bolus 5 ml/kgBB (40 ml) glukosa 10% • Lanjutkan dengan pemberian susu formula/makanan cair rendah lactosa, kalau perlu personde
Terapi oAntibiotik
• Kotrimoksazol 8 mg/kgBB TMP (trimethoprim) dan 40 mg/kgBB SMZ (sulfamethoxazole) 3x sehari selama 3 minggu
• 48 mg TMP + 240 mg SMZ 3xsehari
1. Lacto B = 2 x 1 sachet2. Tablet Zinc = 1 tab (20 mg)/hari selama
10 hari berturut-turut walaupun diare sudah berhenti
Terapi Tambahan
oNutrisi Energi 80-100 kkal/kg/hari (640- 800 kkal/hari),
cairan 130 ml/kg/hari (1040 ml/hari) berupa F-75 setiap 2 jam siang-malam (kalau perlu per sonde)
Vitamin-mineral :• Vit. A 200.000 SI/im• Asam folat 5 mg (hari pertama),
selanjutnya 1 mg/hari selama 2 minggu• MgSO4 40% : 1,5 mg/hari selama 10 hari• Seng : 12 mg/hari selama 2 minggu• Tembaga : 1,8 mg/hari selama 2 minggu
Peralihan ke energi lebih tinggi sampai 150 kkal/kg/hari (1200kkal/hari) berupa F-100
Protein 2-3 g/kgBB/hari (16-24g/hari) Diet dengan porsi kecil dan sering (6-12
kali/hari) Osmolaritas rendah Rendah laktosa >1 tahun Makanan lunak
Fase Transisi
Pemberian kalori ditingkatkan 150-220 kkal/kgBB/hari (1200-1760 kkal/hari)
Protein 3-4 g/kgBB/hari (24-32/hari) Suplementasi zat besi (FeSO4) 60 mg 3 x sehari
Sesuai dengan pencapaian tumbuh kembang (BB/TB>90%) secara bertahap intake yang direkomendasikan menjadi 100-120 kkal/kgBB/hari (800- 960 kkal/hari)
Fase Rehabilitasi
Energi 0,75 kkal/cc 1 kkal/ccSusu bubuk tanpa lemak
25 80
Gula 70 50Tepung sereal 35 -Minyak sayur 27 60Campuran mineral 20 20Campuran vitamin 140 140Air Tambahkan sampai
volume total 1000 cc
Tambahkan sampai volume total 1000
cc
Pembuatan F-75 dan F-100 (WHO)
Makanan yang diberikan untuk gizi buruk (Diet tinggi kalori tinggi protein selama 7-10
hari)30-60 kalori/kg BB/hari atau rata-rata 50
kalori/kg BB/hari dengan protein 1-1,5 g/kg BB/hari
Dinaikkan secara berangsur-angsur tiap 1-2 hari sehingga mencapai 150-175 kalori/kg BB/hari dengan
protein 3-5 g/kg BB/hari
Cairan 150 ml/kgBB/hari
1. Kalori : 240-480kalori/hari2. Protein : 8-12gr/hari 3. Makanan utama yang diberikan adalah susu, lalu secara bertahap ditambahkan makanan lunak
Koreksi Bic-Nat• 0,3 x8 x 15 = 36 meq (boleh di bolus
semuanya)
Hipokalemi• K : 2 meq/l• 3,5 - kadar K terukur x BB x 0,4 + 2
meq/kgBB/24 jam = 6,8+ 25 (kebutuhan seharinya) meq dalam 8 jam 31,8 meq
Setelah tahap transisi Timbang dan catat BB setiap pagi sebelum
makan Hitung dan catat kenaikan BB setiap 3 hari dalam
gram/kgBB/hario Jika kenaikan BB :o Kurang (<5g/kgBB/hari) membutuhkan penilaian
ulang lengkapo Sedang (5-10g/kgBB/hari) periksa apakah target
asupan terpenuhi, atau mungkin ada infeksi yang tidak terdeteksi
o Baik (>10g/kgBB/hari)
Penilaian Kemajuan
BB saat ini = 6400 gram BB 3 hari lalu = 6000 gram Langkah 1. Hitung kenaikan BB = (6400-6000) g
= 400 g Langkah 2. Hitung kenaikan BB per harinya =
(400 g ÷ 3 hari) = 133 g Langkah 3. Bagikanlah hasil pada langkah 2
dengan berat rata-rata dalam Kg (133 g/hari + 9,9 kg = 14,2 g/kg/hari)
“Baik (>10g/kgBB/hari)”
Contoh: Perhitungan kenaikan BB setelah 3 hari
Tumbuh Kembang (2 tahun) Konsul ke rehabilitasi medik Normalnya sudah bisa :• Berlari, memanjat, melompat•Memakai kedua tangan•Mengucapkan kalimat dengan 2-3 kata•Melepas pakaian, memakai sendok
Tatalaksana Tumbuh Kembang yang Tidak Sesuai Umur
Berikan makanan mengandung zat besi1. Hati, daging2. Kuning telur3. Sayur hijau4. Kacang polong5. Kacang tanah6. Susu◦ Makanan dengan kandungan zat besi yang bermutu
tinggi adalah makanan yang berasal dari hewan (hewani), terutama karena kandungan zat besi pada sumber hewani mudah dicerna.
◦ Makanan nabati dapat merupakan sumber zat besi yang baik apabila diberikan dalam jumlah yang cukup banyak.
Tata Laksana Anemia
Kecukupan gizi sehari untuk anak usia 1-3 tahun (dalam bahan makanan)
jenis Berat (gr) Urt
Beras 100 1 ½ gelas nasi
Daging 50 1 ptg sedang
Telur 50 1 butir
Tempe 50 2 ptg sedang
Kacang hijau 10 1 sdm
Buah 200 2 bh pisang
Sayur 300 2 gls
Gula 25 2 ½ sdm
Minyak / susu 10/- 1 sdm/ 2 gls susu
Jadwal Makan Usia 2 tahun
Umur Makanan Frekuensi Pemberian Sehari
Waktu Pemberian
2 tahun 1. Nasi, sayur, daging2. Buah3. Nasi, sayur, telur4. Biskuit5. Nasi, sayur, daging
Paling sedikit 2 kali/hari
1 kali1 kali1 kali1 kali1 kali
06.00, 21.0008.0010.0012.0016.0018.00
s
Terima Kasih...
Recommended