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2016‐03‐11
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Ulcères atypiquesAlain Brassard, MD FRCPC
Professeur
OBJECTIFS
Informer les cliniciens sur les présentations atypiquesdes ulcères
Découvrir que les ulcères ne sont pas toujoursveineux, artériels, reliés au diabète ou à la pression
Savoir que les connaissances et la pensée critiquesont des éléments essentiels afin d’offrir les meilleurssoins au patient et aussi obtenir des résultats
Quel est votre diagnostic ?
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Femme caucasienne de 64 ans
Visite à l’urgence en août 2002
Demande de consultation :plaies au pied gauche depuis 4mois
Petites papules rouges àl’origine accompagnées dedouleur et d’une rougeur quiprogresse
Plaies progressent malgré troisplans de traitements of OralAntibiotics
Possibilité de traumatisme àl’origine de la plaie
Antécédents : AVC, hypertension, vertiges, appendicectomie
Médicaments : Plavix®, ASA,Tenormin®,Lozide®, Phenergan®
Allergies : Sulfa, Tétracycline,Ampicilline
Fumeuse, 40 paquets/année
Face dorsale pied gauche
Deux ulcères de formeirrégulière (diamètre de 1cm et 4 cm) avec nécrosehumide
Sensibilité et rougeur sur lapeau environnante
Diagnostic reçu à l’urgence :ulcères infectés
Cultures
Céfadroxil 500mg PO BID
Demande de consultationen dermatologie
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Quel est votre diagnostic ?
Quelle sera votre prochaine étape ?
Quelle sera votre prochaine étape ?
Pouls sont normaux
Indice tibio‐brachial (ITB) : 0.82
Culture de plaie : contaminants
Biopsie
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Nécrobiose lipoïdique (NL)
Nécrobiose lipoïdique
Le diagnostic de la NL précède le diagnostic du diabète dans15% des cas
75% des cas de NL auront le diabète
Apparait chez 0.3% des diabétiques
Ulcère souvent douloureux qui s’installe suite untraumatisme léger
L’ulcération est la complication principale de laNL et elle est présente chez 25% des patientsatteints d’une NL
Associations : sarcoïdose, arthrite rhumatoïde, maladiethyroïdienne autoimmune et maladies intestinalesinflammatoires
Pathogénies : Dépôt d’un complexe immunologique Vasculopathie avec dysfonctionnement des cellules
endothéliales Production anormale de collagène, microangiopathie ou
phagocytose altérée. Glut-1 (transporteur de glucose) retrouvés dans les zones de
la sclérotique suggère que ces anormalités dans le transport du glucose par les fibroblastes contribuent aux changements histopathologiques.
International Journal of Dermatology 2009, 48, 964–970
Nécrobiose lipoïdique
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Comment ferez‐vous pour atteindre ce résultat ?
MédicamentsNécrobiose lipoïdique
• Chloroquine• Pentoxifylline• Stéroïdes• Cyclosporine• Mycophénolate mofétil• Infliximab, Eternacept,
Adalimumab• Monoalkylester d'acide
fumarique• Nicotinamide• Clofazimine• Thalidomide• Stanozolol• Psoralène + UVA• Transplantation
rein/pancréas
Malgré tout, le contrôle du diabète chez le patient
n’améliore pas l’état de ces lésions cutanées.
• Stéroïdes (classe 1 vs IL)
• Trétinoïne 0.05%• Oxygénothérapie hyperbare
• Psoralène + UVA• Tacrolimus® 0.1%• Sargramostim• Infliximab • Collagène bovin• Dermagraft®• Greffes cutanées
LOCAL SYSTÉMIQUE
.
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Evaluation de la capacité de guérison
Pentoxyphilline + Il Triamcinolone + Tacrolimus 0.1% topique pour 3 mois
Si insatisfaisant, ajouter Chloroquine 3.5mgs/Kg poids idéal
Noz KC, Korstanje MJ, Vermeer BJ. Ulcerating necrobiosis lipoidica effectivelytreated with pentoxifylline. Clin Exp Dermatol 1993; 18: 78–9.
Nguyen K, Washenik K, Shupack J. Necrobiosis lipoidica diabeticorum treatedwith chloroquine. J Am Acad Dermatol 2002; 46 (Suppl. 2): S34–6.
Durupt F, Dalle S, Debarbieux S, Balme B, Ronger S, ThomasL. Successful treatment of necrobiosis lipoidica with antimalarialagents. Arch Dermatol 2008;144:118‐9.
Chloroquine cessée en mai 2013
Avril 2014‐ Chloroquine et pentoxifylline
X
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Homme caucasien de 54 ans
Antécédents : hypertension
Médicaments : Ramipril andCéfadroxyl
Histoire de cas : présence dephlyctènes X 1 mois sur les orteilsmenant à une ulcérationaccompagnée d’un exsudat odorant.Traité avec Moxifloxacine pour 6semaines
Évaluation : petites ulcérations sur 1eret 2e orteils pied gauche et droit,orteils en marteau, atrophie desmuscles intrinsèques des pieds,résultat du test au monofilament de0/10 aux deux pieds
Quel sera la meilleure épreuvediagnostique ?Rt foot, Lt was similar
Biopsie : aucune évidence de néoplasie ou VPH (virus papillome humain)
Lichen simplex chronique/Prurigo nodulaire
Quelle sera votre prochaine étape?
Électromyographie :
Neuropathie axonale chronique
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Causes de la neuropathie axonale chronique
Diabète
Consommation d’alcool
Produits toxiques ( plomb, mercure, arsenic, acrylamide,thallium, organophosphorés, solvants organiques )
Médications (chimiothérapie, antibiotiques (fluoroquinolone), inhibiteurs de la transcriptase inverse: , antiépileptiques. Autres: chloroquine, dapsone, disulfurame, sels d’or, pyridoxine, thalidomide)
Thyroïde (Myxoedème)
Amyloïdose
Dyscrasie plasmocytaire (myélome)
Maladies à médiation immunitaire (Sarcoïdose)
Maladies liées à l’infection (Lèpre, VIH)
Autres problèmes systémiques (insuffisancehépatique (cirrhose), insuffisance rénale (urémie),excès d’hormone de croissance (acromégalie)
Carence en vitamines(vitamin B12 (déficits sensitifsdistals), pyroxidine (overdose), thiamine (alcooliques,dénutris), syndrome de malabsorption)
Paranéoplasique (Lymphome)
Maladies hériditaires (maladie de Charcot‐Marie‐Tooth type2, neuropathie sensorielle et autonomehériditaire, polyneuropathie amyloïde familiale,neuropathie motrice distale hériditaire)
Autres problèmes multisystémique: maladiesmitochondriales, leucodystrophie
Affections de la moëlle épinière (trauma, tumeur,infection)
Idiopathique (environ 25% des patients)
Neuropathie périphérique
InvestigationsFSC, temps de sédimentation, vitamine B12, acide folique, glycémie à
jeun, TSH, enzymes hépatiques, électrophorèse des protéines, ECA,radiographie pulmonaire, anticorps antinucléaires, anti‐antigènesnucléaires, anticorps antineutrophile cytoplasmatique
Électromyographie (neuropathie démyélinisante vs neuropathie axonale)
Quelles seront les demandes du neurologiste ?
Hughes, RA. BMJ, 2002:324;466
Biopsie nerveuse a démontré
une sarcoïdose
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Quel est votre diagnostic ?
Femme de 76 ans qui présente un ulcère veineux légèrement douloureux depuis 25 ans.
Vous :
A) Êtes en accord avec le
diagnostic
B) Demander une consultation au
chirurgien vasculaire
C) Demander une consultation à
l’orthopédiste
D) Appliquer un pansement
antimicrobien à base d’argent
E) Demander une consultation au
dermatologue
Questions : Vrai ou Faux
Il s’agit d’un ulcère veineux carprésence d’un tissu degranulation
Il s’agit d’un ulcère artériel, car lemuscle est exposé
Cette plaie peut être fatale pourle patient, car elle est reliée à unemaladie concomitante grave
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Carcinome basocellulaire
Quelle est l’épreuve diagnostique la plus
utile pour identifier le facteur causal de
cet ulcère ?
Homme afro‐canadien de 29 ans
Antécédents : calculs biliaires
Non fumeur
Médicaments : Diclofénac, acide folique et multivitamines, aucune allergie médicamenteuse
Histoire de cas: ulcère M.I.G. très douloureux et récurrent
Admis pour une douleur thoracique aiguë accompagnée d’une dyspnée, patient febrile par la suite
Quel sera l’épreuve diagnostique la plus utile ?
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Formule sanguine complète (FSC)
+
Frottis
Diagnostic : ulcère de jambe associé à l’anémie falciforme
Physiopathologie : Augmentation du nombre
de cellules endothélialesactivées dans la circulation
Interaction entre les cellulesendothéliales activées et lescellules falciformes ce quiaugmente l’adhésion descellules endothéliales puisen résulte une thrombose
Am J Hematol. 2010 Oct;85(10):831‐3.
Facteurs de risque de développement d’un ulcère de jambe chez les cas d’anémie falciforme
Traumatisme (souvent)
Personne de plus de 20 ans
Hémoglobine < 6 g/dL
Déficience d’antithrombine III
Origine géographique (Jamaique)
Type d’antigènes des leucocytes humains (B35, Cw14)
Forte corrélation entre l’hypertension pulmonaire et le décès prématuré
Am J Hematol. 2010 Oct;85(10):831‐3.
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Pathogénies d’un ulcère de jambe chez les cas d’anémie falciforme
Anémie/Hypoxie
Hématies falciformes
Obstruction
Antithrombine III
Homocystéine
Hypertension veineuse
Dérivation artérioveineuse
Ischémie
Ulcère de jambe
Ulcères de jambe dans les cas d’anémie
falciforme : Épidémiologie
Manifestation cutanée la plus répandue de la maladie
Temps de guérison 16 fois moins rapide que l’ulcère veineux
Incidence de 25 à 75%
Taux élevé de récidive (97% dans la 1ère année)
Ulcères de jambe associés à l’anémie falciforme
Incompétence veineuse était plus élevée dans le groupe de patients (75%)présentant une anémie falciforme en comparaison avec le groupe contrôle(39%), d’où le risqué plus élevé d’ulcération
Traitements proposés : pansements humides, hydroxyurée, transfusions,Érythropoïétine, supplément de sulfate de zinc, Bosentan, greffes etlambeaux, oxygénothérapie hyperbare, Bécapermine, substitut cutané,aucune étude randomisée n’est actuellement disponible
Traitements prometteurs : Décitabine,Vorinostat,Glutamine, Arginine
Bons principes de base en soins de plaies doivent être respectés(cicatrisation en milieu humide, compression)
Momoh, MI. et al. 2002; FitzHenley, M. 2002, Meshikhes A‐W. N. and Al‐Faraj, AA. 1998. Am J Hematol. 2010 Oct;85(10):831‐3. Br J Haematol. 2008 Sep;142(6):991‐2.Expert Opin Emerg Drugs. 2014 Nov 27:1‐15
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Pyodermite gangréneuse (PG)
2015Alain Brassar MD, FRCPC
Cas
Femme de 40 ans avec colite ulcéreuse
Référée pour des ulcères au mollet gauche, possibilité d’une pyodermite gangréneuse
Pas de biopsie au dossier
Traitement actuel :
Prednisone 30mg DIE
Onguent de propionate d’halobétasol 0.05% BID en couche mince
Cas
PG ne s’améliore pas sur laPrednisone 30mg, Propionated’halobétasol DIE
Dose de Prednisone augmentée à50mg DIE, Azathioprine 100mg DIEdébutée
Toujours pas d’amélioration,augmentation de la dose dePrednisone à 75 mg DIE,Azathioprine augmentée à 150mgDIE
Propionate d’halobétasol changéepour onguent deTacrolimus 0.1%
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Cas
Aucune amélioration, Azathioprine cessée et Cyclosporine 150mg BID initiée
Maintien de la Prednisone 75mg et de l’onguent de Tacrolimus 0.1%
Amélioration présente et diminution de la médication
Approche
Questions à se poser :
Mauvais diagnostic
Conditions associées
Mauvais diagnostic
Critères proposés afin de poser un diagnostic :
Majeurs
1. Progression rapide d’un ulcère cutané douloureux avec des bordsirréguliers, violacés et non attachés
2. Élimination des autres facteurs causals d’une ulcération cutanée
Mineurs
1. Histoire suggestive de pathergie ou présence de plusieurs cicatrices
2. Maladies systémiques associées à la PG
3. Résultats histopathologiques (neutrophilie dermique +/‐ vasculiteleucocytoclasique
4. Réponse au traitement (réponse rapide aux glucocorticoïdessystémiques)
Su WPD, Davis MD, Weenig RH, et al. Int J Dermatol 2004;43:790–800
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Mauvais diagnostic
Diagnostic différentiel Infection
Bactérienne Mycobactérienne Fongique ‐ sporotrichose Virale – Herpès Parasitaire
Néoplasie Carcinome spinocellulaire Lymphome cutané
Ulcèration vasculaire Maladie veineuse ou artérielle Syndrome antiphospholipides
Conditions systémiques Lupus érythémateux systémique Arthrite rhumatoïde Maladie de Behcet Granulomatose de Wegener Polyartérite noueuse Syndrome de Sweet
Exogènes Réaction à une morsure d’anthropode Syndrome de Munchausen Brooklyn T, Dunnilt G, Probert C. BMJ 2006;333;181‐184
Mauvais diagnostic
Environ 10% des PG diagnostiquées n’en sont pasvraiment
Problématiques les plus fréquentes : Maladie vasoconstructive (syndrome des antiphospholipides)
Maladie infectieuse (Sporotrichose est la plus commune,infection fongique profonde)
Vasculite (granulomatose deWegener, périartérite noueuse)
Cancer (lymphoma cutané, leucémie cutanée, histiocytoseX)
Réaction médicamenteuse (Warfarine, Héparine, Amantadine,Hydroxyurée)
Biopsie doit être faite afin d’éliminer les autres agentscausals
Weenig RH N Engl J Med 2002:18‐1412‐1418
Mauvais diagnostic
Histoire de cas Symptômes constitutionnels (fièvre, frissons, diaphorèse
nocturne, perte de poids)
Voyages
Médication
Évaluation physique Examen des ganglions lymphatiques
Examen des articulations (oedème/arthrite)
Épreuves de laboratoire et diagnostiques FSC,Créatinine, urée, enzymes hépatiques, analyse d’urine
Hépatite B, C
Radiographie pulmonaire
Électrophorèse des protéines sériques, frottis sanguin
Anticorps anti‐phospholipides, anticorps antineutrophilecytoplasmatique, PTT, cryoglobulines
Culture tissulaire pour bactéries, fongiques, mycobactériesatypiques
Colonoscopie
Fonction veineuse et artérielle
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Conditions associées
50‐70% des cas de PG cases sontassociés à unemaladie systémique
Le type et la sévérité desconditions associées ont un impactsur le pronostic
Une prise en charge des conditionsassociées peut améliorer ouengendrer la remission complètede la PG
Une excellente réponse àl’Infliximab a été obtenue chez lespatients atteints d’une PG et d’unemaladie de Crohn, toutefois, leseffets bénéfiques sont limités chezles patients sans maladiessystémiques
Reichrath J, Bens G, Bonowitz A, et al. J Am Acad Dermatol 2005;53:273‐83
Pyodermite gangréneuse : maladies associées
Maladies du tractus gastrointestinal
Colite ulcéreuse
Maladie de Crohn
Diverticulite
Gastrite
Ulcères gastriques and duodénaux
Polypes intestinaux
Cirrhose biliaire primitive
Hépatite chronique active
Maladies articulaires- Arthrite rhumatoïde (séropositif sans maladie inflammatoire digestive)
Séronégatif avec maladie inflammatoire digestive
Spondylarthrite ankylosante
Ostéoarthrite
Polychondrite
Maladies hématologiques
Leucémie (myéloïde aiguë, lymphoblastique,,myéloïde chronique, lymphoïde, leucémie à tricholeucocytes)
Syndrome myéloproliférative
Hyperglobulinémie
Trombocythopénie
Splénomégalie
Myélodysplasie
Dysglobulinémie
Hypogammaglobulinémie congénitale
Hypergammaglobulinémie monoclonale
Myélome
Syndrome de Waldenström
Lymphome
Maladies du collagène et atteinte vasculaire
Artérite de Takayasu
Granulomatose de Wegener
Lupus érythémateux systémique
Vasculite nécrosante
Uvéite rhumatoïde et sclérite
Néoplasie (colon, prostate, sein, bronches)
Tumeur carcinoïde
Maladies infectieuses
Post-trauma (postopératoire, accident)
Maladies de la glande thyroïde
Diabète
Maladies pulmonaires (pneumonite, abcès)
Pyodermite gangréneuse est associée à laparaprotéinémie dans 15% des cas, généralementles IgA mais aussi les IgG et les IgM. Le myélomeapparait généralement après la PG.
Formes de pyodermite gangréneuse
Ulcérative (forme classique)
Grande ulcération très douloureuse avec une base purulente, des bords non attachés et entourée d’un érythème élargissant. Généralement, cette formede PG nécessite une gestion via une approche aggressive d’immunosuppresseurs systémiques.
Pustule
Petites pustules stériles et douloureuses (diamètre de 0.5–2 cm ) accompagnées d’une zone d’érythème. L’éruption sous forme de pustules s’amélioresouvent avec un traitement des maladies inflammatoires concomitantes.
Bulleuse
Vésicules douloureuses qui s’installent rapidement et qui se transforment en bulles, présence de nécrose au centre de la lésion, érosion et une zoned’érythème sur la peau environnante. Une thérapie systémique d’immunosuppresseurs est requise. En présence d’un cancer hématologique, lepronostic est sombre.
Végétative
Ulcération superficielle, bords attachés avec une base non purulente, qui progresse lentement. Répond souvent à une thérapie topique, intra-lésionnelleou à une thérapie systémique moins aggressive.
Péristomiale
Lésions cutanées en zone péristomiale chez les patients avec colite ulcéreuse ou maladie de Crohn qui ont une iléostomie ou une colostomie.
Génitale
Localisée à la vulve, pénis ou scrotum.
Infantile
Zones périanale et génitale sont souvent affectées chez les enfants.
Extracutanée
Poumons,coeur, système nerveux central ou autres organs internes peuvent être touches par la PG en l’absence de lesions cutanées.
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Ulcérative (forme classique)
Deux présentations : Apparition soudaine et
propagation rapide deslésions
Développementprogressive des lésions
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Indicateurs d’un prognostic sombre
Homme
Âge avancé
Pyodermite gangréneuse sous forme bulleusenotamment associée à des problèmes hématologiquesnéoplasiques
Approche pour le traitementPyodermite gangréneuse suspectée
Évaluation des maladies concomitantes
Pas de maladies
concomitantes
Présence de maladies
concomitantes
Maladie de CrohnConsidérer l’infliximab,
l’adalimumab ou l’étanercept
Hépatite CConsidérer l’interféron
afin de traiter l’hépatite
Syndrome myélodysplasiqueTraiter la maladie concomitante
Utilisation de l’échelle
thérapeutique ArthriteUtiliser l’échelle
thérapeutique
Échelle thérapeutique
Principes de base :
Thérapie topique/Intralésionnel est une forme de traitement lamoins agressive et elle peut être combinée avec les approchessystémiques
Thérapie systémique est utilisée initialement afin d’assurer unegestion rapide et généralement, on utilise la Prednisone ou laCyclosporine
Une réévaluation doit être faire rapidement et régulièrementafin de suivre la progression ou la rémission de la maladie
Il n’y a pas d’évidences scientifiques à savoir quelle thérapie doitêtre ajoutée ou utilisée si le traitement avec la Prednisone ou laCyclosporine ne fonctionne pas
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Pyodermite gangréneuse sans présence de maladies concomitantesInitier le traitement avec :Stéroïdes topiques ou intralésionnelsInhibiteurs de calcineurine combinés avec un ou l’autre :Stéroïdes PO 0.5-1mg/kg ou Cyclosporine 5mg/kg/jour
Pas d’amélioration Stable/Amélioration
Considérer un sevrage des stéroïdes avec l’initiation d’une thérapie de soutien :MTX 2.5-25mg Q semaine ouAzathioprine 50-100mg BID ouMycophénolate mofétil 1-1.5g BID
Considérer :Augmentation des stéroïdesAjouter :Cyclosporine 5mg/kg/jour ouMinocycline 100mg BID ouDapsone 50-150mg/day
Stable/Amélioration
Considérer :Passer des stéroïdes à la Cyclosporine si ce n’est pas déjà faitAjouter un des agents déjà utilisésAjouter :MTX 2.5-25mg Q semaine ouAzathioprine 50-100mg BID ouMycophénolate mofétil 1-1.5g BID
Pas d’amélioration
Pas d’amélioration
Stable/Amélioration
Considérer :N’importe quel des traitements non utlisés auparavantAjouter/Utiliser :Cyclophosphamide 100-150mg PO ouCyclophosphamide 150-500mg/m2 IV Q mois ouThalidomide 400mg PO ouImmunoglobulines 2-3g/kg sur une période de 3-5 joursModalités physiques
Stable/Amélioration
Conclusions
PG est un diagnostic posé par élimination, assurez‐vous que vousavez le bon diagnostic avant d’initier un traitement
Si le patient présente une maladie concomitante qui est la causede la PG, vous devez considérer des traitements spécifiques à cesmaladies avant d’aller vers des traitements conventionnels
Malheureusement, il y a très peu d’évidences scientifiques pour lamajorité des traitements :
Les meilleures évidences scientifiques sont associées aux stéroïdes(B), cyclosporine (B) et les inhibiteurs de laTNF‐Alpha (A)
Choix du traitement dépendra des comordités du patient, descoûts et de la préférence du patient et de sonmédecin traitant
Conclusions
Plusieurs causes d’ulcères existent
Être à l’affut de présentations atypiques est essentiel pour le bon clinicien
Le dermatologue peut être utile pour assister au diagnostique et la prise en charge
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