View
92
Download
0
Category
Preview:
DESCRIPTION
radiologi
Citation preview
1
BAGIAN ILMU RADIOLOGI LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2014
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PNEUMOPERITONEUM
Oleh:
A.Rika Rahmayani A
Ulmi Fadillah Juniar
Nobel
Hasliani
Azhar Dzulhadj B.A
Pembimbing Residen
dr. Fatmawati
Dosen Pembimbing
dr. Dario A. Nelwan, Sp.Rad
DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
DI BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2014
2
Pneumoperitoneum
I. KASUS
No. RekamMedik : 652988
NamaPasien : An. MI
Umur : 3 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Andi Caco Pangkep
Tempat/Tanggal lahir : Pangkep, 21 April 2010
Agama : Islam
Kebangsaan : Indonesia
Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2014
Perawatan Bagian : PICU
1.1 Anamnesis : Alloanamnesis
- Keluhan utama : Perut membesar
- Anamnesis terpimpin :
Perut membesar dialami sejak + 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Ada
sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk dan lendir tidak
ada. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat demam + 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Mual ada tapi tidak muntah. Anak tampak
lemah. Riwayat BAB encer sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit
3
frekuensi 2x. Riwayat berobat di RS Pangkep karena BAB encer dan
dirawat selama 5 hari. BAK via kateter, kesan kurang.
Riwayat penyakit sebelumnya : Riwayat penyakit serupa disangkal
Riwayat pengobatan : Riwayat berobat kedokter prakter
sebelum masuk RS Pangkep dan diberi
puyer untuk diare.
Riwayat keluarga : Riwayat penyakit yang sama dalam
keluarga disangkal.
1.2 PemeriksaanFisis
Keadaan umum : Keadaan sakit berat, keadaan gizi baik, kesadaran
koma. (GCS :E2M3V2)
Tanda Vital dan Antropometri
Tekanan darah : 70/400 mmHg
Nadi : 150 kali/menit
Pernafasan : 40 kali/menit
Suhu : 37,8oC
BB : 14,3 kg
TB : 99 cm
BB/TB : Terletak diantara median s.d -1 SD (Gizi Baik)
Pemeriksaan Fisis
Regio Abdomen
4
- I : Distended, ikut gerak napas, darm contour (-), darm steifung (-)
- P : Distensi, asites (+), massa tumor (-)
Hepar : sulit dinilai
Lien : sulit dinilai
- P : Thympani (-)
- A : Peristaltik (-) kesan menurun, metalic sound (-)
Rectal Touche
- Spinchter ani longgar
- Ampulla kosong
- Mukosa licin
- Massa tumor (-), Nyeri tekan (-)
- Handschoen : feses (+), darah (-), lendir (-)
1.3 Laboratorium
Laboratorium (28-02-2014)
Parameter Hasil Nilai rujukan Unit
WBC 6,6 4.00 10.0 103/uL
RBC 4,58 4.50 6.50 106/uL
HGB 12,9 14.0 18.0 g/dL
HCT 38,3 40.0 54.0 %
PLT 412 150 400 103/uL
Ureum 23 < 48 mg/dl
Kreatinin 0,40 0 - 1 mg/dl
5
Protein Total 5,0 6 - 8 g/dL
Albumin 2,0 3,5 5,2 g/dL
GDS 125 60 - 100 mg/dl
Natrium 129 132 145 mmol/L
Kalium 2,8 3,1 5,1 mmol/L
Clorida 103 96 111 mmol/L
Imunoserologi
IgM Salmonella Positif 10 Negatif
1.4 Radiologi
Foto Polos Abdomen 3 Posisi (28-02-2014)
6
Ekspertise :
- Tampak udara bebas subdiafragma kanan dan kiri
- Tidak tampak udara didistal colon
- Tampak loop-loop usus yang berkumpul dibagian medial, tidak
tampak dilatasi
- Kedua psoas line tidak tervisualisasi
- Kedua prepreritoneal fat line intak
- Tulang-tulang intak
Kesan: - Gambaran pneumoperitoneum
- Susp. Ascites
Diagnosis
- Susp. Perforasi e.c Demam Tifoid
- Hipoalbuminemia
1.5 Terapi
- O2 Nasal kanul 2 liter/menit
- IVFD Kaen 3B 20cc/kgBB
290 cc habis dalam 15 menit
- Ceftriaxone 700mg/12 jam/ iv
(dalam 100ml NaCl 0,9% piggy bag habis dalam 1 jam)
- Koreksi Albumin
(3,5 2) x 14,5 x 0,8 x 4 = 70 mL
7
Transfusi Plasbumin 25% 70mL dilanjutkan furosemid
1mg/kgBB/intravena
- Stop intake oral
- OGT Dekompresi
- Rencana laparotomi explorasi
II. DISKUSI
2.1. Pendahuluan
2.1.1 Definisi
Pneumoperitoneum adalah suatu keadaan dimana terdapat udara
bebas dalam ruang peritoneum yang biasanya terkait dengan perforasi dari
usus halus. Namun, setiap viskus berongga dapat menyebabkan terjadinya
pneumoperitoneum.
2.1.2 Anatomi
Abdomen tubuh manusia dibagi atas 4 kuadran yaitu: kuadran kanan
atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah, dan kuadran kiri bawah.
8
Dinding abdomen tubuh manusia memiliki batas batas sebagai berikut:
Superior : Diafragma
Posterior : M. Psoas mayor, M. Quadratus lumbarum
Inferior : M. Levator ani, M. Coccygeus (Pelvic floor)
Anterolateral : M.Obliqus abdominis, M. Rectus abdominis
Permukaan internal otot- otot abdomen dibungkus oleh fascia transversalis
dan peritoneum.
Cavum abdomen terdiri atas cavum peritoneum dan retroperitoneal
(preperitoneal space). Organ- organ yang terletak dalam cavum peritoneum adalah
jejunum, ileum, olon transversum, colon sigmoideum, caecum, dan processus
vermiformis, sedangkan yang terletak retropeitoneal adalah duodenum, colon
ascendens, dan colon descendens. Peritoneum terdiri dari peritoneum parietal
yang melapisi dinding bagian dalam rongga abdomen, diafragma dan organ
retroperitoneum dan peritoneum visceralis yang melapisi seluruh permukaan
9
organ dalam abdomen. Luas total peritoneum lebih kurang 1,8 m2
. Setengahnya (
1 ) m2
berfungsi sebagai membran semipermeabel terhadap air, elektrolit dan
makro serta mikro molekul.
Fungsi utama peritoneum adalah menjaga keutuhan atau integritas organ
intraperitoneum. Normal terdapat 50 mL cairan bebas dalam rongga peritoneum,
yang memelihara permukaan peritoneum tetap licin. Karakter-istik cairan
peritoneum; berupa transudat, berat jenis 1,016, konsentrasi protein kurang dari 3
g/dl, leukosit kurang dari 3000/uL; mengandung komplemen mediator sebagai
antibakterial dan aktivitas fibrinolisis. Sirku-lasi cairan peritoneum melalui
kelenjar lymph dibawah permukaan dia-fragma dengan kecepatan pertukaran
cairan ekstrasellular 500 ml perjam. Melalui stoma di mesothelium diafragma
partikel-partikel termasuk bakteri dengan ukuran kurang dari 20 m dibersihkan,
selanjutnya di alirkan terutama ke dalam duktus thorasikus kanan.
Peritoneum parietal disarafi oleh saraf aferen somatik dan visceral yang
cukup sensitif terutama pada peritoneum parietal bagian anterior, sedangkan pada
bagian pelvis agak kurang sensitif. Peritoneum visceral disarafi oleh cabang
aferen sistem otonom yang kurang sensitif. Saraf ini terutama memberikan respon
terhadap tarikan dan distensi, tetapi kurang respon terhadap tekanan dan tidak
dapat menyalurkan rasa nyeri dan temperatur
2.1.3 Etiologi
Penyebab paling umum terjadinya pneumoperitoneum adalah perforasi
saluran pencernaan yang lebih dari 90 %. Perforasi dari lambung atau duodenum
10
yang disebabkan oleh ulkus peptikum dianggap penyebab paling sering dari
pneumoperitoneum. Pneumoperitoneum juga dapat disebabkan karena pecahnya
divertikular atau trauma abdomen. Ini biasanya muncul dengan gejala peritonitis.
Pneumoretroperitoneum adalah adanya gas dalam ruang retroperitoneal.
Merupakan gambaran yang selalu abnormal dan memiliki diferensial relatif kecil :
Perforasi organ berongga pada peritonium
Duodenum
o penyakit ulkus peptikum
o trauma tumpul pada abdomen
o trauma yang menembus abdomen
o endoskopi + / - biopsi (jarang)
o ERCP terutama ketika sphincterotomy yang dilakukan : kejadian
0,5-2%
Kolon asendens dan desendens
o karsinoma kolorektal ( CRC )
o diverticulitis
o endoskopi + / - biopsi
o kolitis ischeamic
Rectum
o operasi, misalnya eksisi transanal pada karsinoma rektal
o masuknya benda asing
o endoskopi
o trauma
11
udara sisa dari operasi retroperitoneal
urologis / adrenal
tulang belakang (pendekatan anterolateral)
Jika lokal, dan terutama dengan adanya air-fluid level, abses
retroperitoneal harus dicurigai.
2.2. Resume Klinis
Seorang anak 3 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan utama perut
membesar. Keluhan dirasakan sejak + 5 hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Ada sesak sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Batuk dan lendir
tidak ada. Demam tidak ada, kejang tidak ada. Riwayat demam + 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Mual ada tapi tidak muntah. Anak
tampak lemah. Riwayat BAB encer sejak 7 hari sebelum masuk rumah
sakit frekuensi 2x. Riwayat berobat di RS Pangkep karena BAB encer dan
dirawat selama 5 hari. BAK via kateter, kesan kurang. Riwayat penyakit
sebelumnya yang serupa disangkal. Riwayat berobat kedokter prakter
sebelum masuk RS Pangkep dan diberi puyer untuk diare. Riwayat
penyakit yang sama dalam keluarga disangkal. Pada hasil pemeriksaan
foto BNO 3 posisi ditemukan gambaran pneumoperitoneum dan susp.
Ascites.
2.3. Radiologi
12
Teknik radiografi yang optimal penting pada kecurigaan perforasi
abdomen. Paling tidak diambil 2 foto , meliputi foto abdomen posisi supine dan
foto Thorax posisi erect atau left lateral dekubitus. Udara bebas walaupun dalam
jumlah yang sedikit dapat terdeteksi pada foto polos. Pasien tetap berada pada
posisi tersebut selama 5-10 menit sebelum foto diambil.
Gambar 2. Foto abdomen posisi supine, foto dada posisi erect dan left lateral dekubitus (LLD)
Pada foto polos abdomen atau foto Thorax posisi erect, terdapat gambaran
udara (radiolusen) berupa daerah berbentuk bulan sabit (Semilunar Shadow)
diantara diafragma kanan dan hepar atau diafragma kiri dan lien. Juga bisa tampak
area lusen bentuk oval (perihepatik) di anterior hepar. Pada posisi lateral
dekubitus kiri, didapatkan radiolusen antara batas lateral kanan dari hepar dan
13
permukaan peritoneum. Pada posisi lateral dekubitus kanan, tampak Triangular
Sign seperti segitiga yang kecil-kecil dan berjumlah banyak karena pada posisi
miring udara cenderung bergerak ke atas sehingga udara mengisi ruang-ruang di
antara incisura dan dinding abdomen lateral. Pada proyeksi abdomen supine,
berbagai gambaran radiologi dapat terlihat yang meliputi Falciform Ligament
Sign dan Rigler`S Sign.
Proyeksi yang paling baik adalah lateral dekubitus kiri, dimana udara
bebas dapat terlihat antara batas lateral kanan dari hepar dan permukaan
peritoneum. Posisi ini dapat digunakan untuk setiap pasien yang sangat kesakitan.
Gambar 3. Posisi Lateral dekunitus kiri. Terdapat udara bebas diantara dinding abdomen dengan
hepar (panah putih). Ada cairan bebas di rongga peritoneum (panah hitam).
14
Gambar 4. Gambaran linier (anterior subhepatic space air )
Gambar 5. Foto posterior subhepatic space air (Morrisons pouch, gambaran triangular )
15
Gambar 6. Foto anterior ke permukaan ventral dari hepar
Tanda peritoneum pada foto polos diklasifikasikan menjadi
pneumoperitoneum dalam jumlah kecil dan pneumoperitoneum dalam jumlah
besar yang dengan >1000 mL udara bebas. Gambaran pneumoperitoneum dengan
udara dalam jumlah besar antara lain:
1) Football Sign, yang biasanya menggambarkan pengumpulan udara
di dalam kantung dalam jumlah besar sehingga udara tampak
membungkus seluruh kavum abdomen, mengelilingi ligamen
falsiformis sehingga memberi jejak seperti gambaran bola kaki.
16
Gambar 7. Football sign
2) Gas-Relief Sign, Rigler Sign, dan Double Wall Sign yang
memvisualisasikan dinding terluar lingkaran usus disebabkan udara
di luar lingkaran usus dan udara normal intralumen.
17
Gambar 8. Rigler Sign
3) Urachus merupakan refleksi peritoneal vestigial yang biasanya
tidak terlihat pada foto polos abdomen. Urachus memiliki opasitas
yang sama dengan struktur jaringan lunak intraabdomen lainnya,
tapi ketika terjadi pneumoperitoneum, udara tampak melapisi
urachus. Urachus tampak seperti garis tipis linier di tengah bagian
bawah abdomen yang berjalan dari kubah vesika urinaria ke arah
kepala. Dasar urachus tampak sedikit lebih tebal daripada apeks.
18
Gambar 9. Gambaran urachus
4) Ligamen umbilical lateral yang mengandung pembuluh darah
epigastrik inferior dapat terlihat sebagai huruf V terbalik di
daerah pelvis sebagai akibat pneumoperitoneum dalam jumlah
banyak.
5) Telltale Triangle Sign menggambarkan daerah segitiga udara
diantara 2 lingkaran usus dengan dinding abdomen.
19
Gambar 10. Telltale triangle sign
6) Udara skrotal dapat terlihat akibat ekstensi intraskrotal peritoneal
(melalui prosesus vaginalis yang paten).
7) Cupola Sign mengacu pada akumulasi udara di bawah tendon
sentral diafragma
20
Gambar 11. The Sign Cupola
8) Udara di dalam sakus kecil dapat terlihat, terutama jika perforasi
dinding posterior abdomen.
Gambar 12. cupola sign (panah putih) dan lesser sac gas sign (panah hitam).
9) Tanda obstruksi usus besar parsial dengan perforasi divertikulum
sigmoid dapat terjadi yang berkaitan dengan tanda
pneumoperitoneum
Udara bebas intraperitoneal tidak terlihat pada sekitar 20-30% yang lebih
disebabkan karena standardisasi yang rendah dan teknik yang tidak adekuat. Foto
polos abdomen menjadi pencitraan utama pada akut abdomen, termasuk pada
perforasi viskus abdomen. Tidak jarang pasien dengan akut abdomen dan
dicurigai mengalami perforasi tidak menunjukkan udara bebas pada foto polos
abdomen.
21
2.4 Diagnosis Banding
Pneumoperitoneum menggambarkan gas dalam rongga peritoneal , dan
sering pertanda dari penyakit kritis. Berdasarkan penampakannya pada foto polos
dengan gambaran udara pada cavum peritoneum, maka pseudopneumoperitoneum
dan pneumoretroperitoneum menjadi diagnosis banding.
Pseudopneumoperitoneum
Pseudopneumoperitoneum adalah gas apapun dalam rongga perut yang
terlihat sebagai pneumoperitoneum tetapi ternyata bukan. Mengidentifikasi
dengan benar pneumoperitoneum sangat penting, tetapi membuat diagnosis
dengan salah dapat menyebabkan pengobatan yang tidak diperlukan.
Penyebabnya antara lain:
Atelektasis linear basal
Pneumomediastinum
Sindrom chilaiditi
Gas dalam lipatan kulit
Gas pada dinding usus bilier , atau vena portal
Lemak dalam ruang subdiaphragmatic atau ligamentum teres
Properitoneal fat stripe
Recommended