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UNA COINFECCIÓN
POCO FRECUENTE
Arantxa Berzosa Sánchez
Pediatría
H Clínico San Carlos
CASO
Adolescente 13 años
Agitación psicomotriz y alteración nivel de conciencia
de inicio súbito
4 días previos: vómitos, fiebre y “regular estado general”
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Taquicárdico (120 lpm), taquipneico (45 rpm)
EX NRL patológica:
• Glasgow 10/15 (pobre apertura ocular y
respuesta sólo a estímulos dolorosos)
• Obnubilación, legatargia
• Brudzinsky y Kernig positivos
Otros hallazgos:
• Lesiones petequiales y equimóticas en
cara anterior del hemitórax derecho
¿ Queremos saber algo más de este
paciente?
ANTECEDENTES PERSONALES
Nacido en España
No ingresos previos ni cirugías
No alergias
Vacunación según calendario (Febrero 2019)
Viajero frecuente a Marruecos
Último viaje en Julio-Agosto 2018 (2 meses)
CASO
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre, origen marroquí, sana. En España desde hace 20 años
Padre, origen marroquí, en España desde hace 24 años. Sano
Hermanos de 15, 11 y 8 años : sanos.
¿ Qué hacemos con nuestro paciente?
Estabilización inicial
Vía aérea permeable
Oxígeno
Canalizamos vía periférica (x2) -> SSF
NRL (obnubilado, pero responde)
CASO
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Analítica
Hemograma
Bioquímica (p. hepático, renal, RFA)
Coagulación
Hemocultivo
15 minutos
CASO
ANTIBIOTERAPIA EMPÍRICA
Cefotaxima (300mg/kg/d)
Vancomicina (60mg/kg/d)
INGRESA EN UNIDAD CUIDADOS INTENSIVOS
20 minutos
CASO
UCI
TAC cráneo urgencias → sin datos de sangrado ni
desplazamiento de línea media
Punción lumbar
Líquido turbio
Citoquímica
Tinción de gran negativa
PACIENTE
Estable hemodinámicamente. No precisa soporte
respiratorio ni vasoactivo.
No han aparecido más lesiones. Dosis de Vit K
NRL no empeoramiento. Sigue obnubilado.
Agitación y tendencia a somnolencia alterante.
60 minutos
¿Sospecha diagnóstica?
¿ Añadiríamos algo más al tratamiento?
¿Ampliaríais el estudio con alguna prueba más?
CASO
Sospecha:
Sepsis y meningoencefalitis bacteriana
Añade al tratamiento:
Dexametasona
Aciclovir (60mg/Kg/d)
Ampicilina (300mg/kg/d)
60-120 minutos
Completa estudio
Microbiología:
Test rápido de Gripe negativo
PCR de virus respiratorios: negativo
Hemocultivo: pendiente
LCR: cultivo y PCR de virus pendiente
Imagen:
RM
Otras:
EEG : no actividad epileptiforme
ECG : no alteraciones
12 horas
CASO
Discreto realce leptomeníngeo difuso con mínimos focos de
hiperintensidad en T2 de probable localización cortical occipital
izquierda, a considerar posibilidad de proceso meningoencefalítico.
CASO
24 horas
Avisan de microbiología
Aislamiento en HC:
Meningococo
¿ Qué hacemos con nuestro paciente?
Cefotaxima Vancomicina Ampicilina Aciclovir
CASO
48 horas
SEPSIS POR MENINGOCOCO
MENINGO-ENCEFALITIS MENINGOCÓCICA
PACIENTE
Evoluciona bien.
Estable en todo momento, sin soporte
No han aparecido más lesiones.
NRL mejoría progresiva. Glasgow 15/15, orientado,
colaborador…… pero persiste cefalea importante…
CASO
48 horas
Avisan de microbiología
PCR de virus positiva en LCR :
Detección de Virus Herpes Humano 6
¿ Esto qué significa?
¿Falso positivo?
¿Coinfección vírico – bacteriana?
¿Infección pasada?
Se aisló por primera vez en 1986 (Salahuddin et al.) →virus
linfotrópico de células B humanas (HBLV
Posteriormente, demostraron que la principal célula diana era el linfocito T CD4+ y
pasó a designarse como virus del herpes humano tipo 6 (VHH6).
En 1988, Yamanishi et al. demostraron que la primoinfección por el VHH6 es la
responsable del exantema súbito de la infancia o roseola infantum.
HHV 6
Herpesviridae
Alfaherpesviridae (HSV1 y 2 , VZV)
Betaherpesviridae (HHV6 , HHV7, CMV)
Gammaherpesviridae (EBV, HHV8 Sarcoma Kaposi)
Dos variantes:
HHV-6B → causa la mayoría de las infecciones y reactivaciones.
HHV-6A
HISTORIA
VIROLOGÍA
HHV 6
> 70- 80% población adulta es seropositiva
Primoinfección: primeros dos años de vida (no en < de 6 meses)
Transmisión: saliva
Perinatal: paso placentario ?? Integración cromosoma de cél. germinales
Integrado en cromosoma 1% población (dificulta el diagnostico de infección activa)
EPIDEMIOLOGÍA
Congénita : 1%. Asintomática. Alteración NRL
PRIMOINFECCIÓN
Exantema súbito / 6º enfermedad / roséola infantum
Cuadro febril inespecífico (10-20% consultas URG). Crisis febriles.
Meningoencefalitis. Sd mononucleosico. Hepatitis.
Post – transplante:
TPH: 50% (encefalitis), TOS: 20-60%
2-4 semanas post-transplante. CMV
PRESENTACION CLÍNICA
Clínico
Serológico: de elección en primoinfección.
IgM (3-7d, pico 2º semana). IgG (2 semanas).
IgG aumentada cuatro veces su valor.
PCR
Cualitativa: no diferencia infección latente, activa o integración de virus cromosoma.
Cuantitativa → más útil. En cualquier tejido (plasma, suero o LCR)
Cultivo
Baja sensibilidad, técnica difícil, tiempo.
DIANÓSTICO
HHV 6
Seroprevalencia DNA viral presente Integración cromosoma
Diagnostico etiológico por HHV 6 es muy difícil
HHV 6
Primoinfección, pacientes inmunocompetentes:
- Agua, paracetamol si fiebre, zumo de naranja natural, reposo …
TRATAMIENTO
Pacientes trasplantados, clínica encefálitica importante:
Forcarnet
Ganciclovir (Valganciclovir).
Cidofovir : se usa menos (nefrotóxico)
CASO
48 horas
Resultados:
HC: aislamiento de Meningococo
LCR: detección de HHV-6 (PCR cualitativa)
Tratamiento
Cefotaxima → completa 10 días
Aciclovir → ganciclovir 8 días
Evolución
Mejoría de la clínica neurológica, pero persiste
cefalea importante
10 días de ingreso
Serotipo Y → sepsis y meningitis por Meningococo Y
encefalitis por HHV-6
10 días
Controles posteriores:
Exploración neurológica normal
Audiometrías normales
Buen rendimiento escolar
CASO
CASO
¿ Se trataba realmente de infección
activa por HHV-6?
H Clínico
San Carlos
CNM
Majadahonda
PCR CUANTITATIVA
EN LCR :
No se detecta HHV 6
Muchas gracias
BIBLIOGRAFÍA
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