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UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
CENTRO DE PESQUISA LEONIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute
MESTRADO EM SAUacuteDE SOCIEDADE E ENDEMIAS DA AMAZOcircNIA
Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise
da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
MANAUS
2011
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
CENTRO DE PESQUISA LEONIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute
MESTRADO EM SAUacuteDE SOCIEDADE E ENDEMIAS DA AMAZOcircNIA
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por
pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e
Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do
titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia
Orientadora Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo
MANAUS
2011
2
C
837s
Costa Livea Nancy Bulcatildeo da Silva
Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e
anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do mercado
brasileiro Livea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa - Manaus UFAM
2011
104 f il color
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Sociedade e Endemias na
Amazocircnia) ndashndash Universidade Federal do Amazonas 2011
Orientadora Profordf Dra Maria Augusta Bessa Rebelo
1 Odontologia - Mulheres graacutevidas 2 Fluacuteor - Gravidez 3 Caacuterie
dentaacuteria I Rebelo Maria Augusta Bessa (Orient) II Universidade
Federal do Amazonas III Tiacutetulo
CDU 616314-05526 (0433)
3
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e
ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de
fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e
Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do
titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia
Aprovada em 17062011
BANCA EXAMINADORA
Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR
Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele
representa na minha vida Aos meus pais Janete
Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por
terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu
concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu
esposo Dener Adriano pelo companheirismo
dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha
jornada profissional
5
AGRADECIMENTOS
Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e
de medo e por suprir todas as minhas necessidades
Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que
sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e
amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada
por serem meus pais amigos e minha base de vida
Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das
minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga
Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo
pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos
momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava
sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim
Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de
profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que
fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo
desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos
quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem
Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo
a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a
mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho
Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos
ensinamentos recebidos
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
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97
Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
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102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
CENTRO DE PESQUISA LEONIDAS E MARIA DEANE - FIOCRUZ
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAacute
MESTRADO EM SAUacuteDE SOCIEDADE E ENDEMIAS DA AMAZOcircNIA
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por
pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e
Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do
titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia
Orientadora Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo
MANAUS
2011
2
C
837s
Costa Livea Nancy Bulcatildeo da Silva
Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e
anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do mercado
brasileiro Livea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa - Manaus UFAM
2011
104 f il color
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Sociedade e Endemias na
Amazocircnia) ndashndash Universidade Federal do Amazonas 2011
Orientadora Profordf Dra Maria Augusta Bessa Rebelo
1 Odontologia - Mulheres graacutevidas 2 Fluacuteor - Gravidez 3 Caacuterie
dentaacuteria I Rebelo Maria Augusta Bessa (Orient) II Universidade
Federal do Amazonas III Tiacutetulo
CDU 616314-05526 (0433)
3
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e
ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de
fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e
Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do
titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia
Aprovada em 17062011
BANCA EXAMINADORA
Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR
Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele
representa na minha vida Aos meus pais Janete
Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por
terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu
concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu
esposo Dener Adriano pelo companheirismo
dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha
jornada profissional
5
AGRADECIMENTOS
Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e
de medo e por suprir todas as minhas necessidades
Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que
sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e
amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada
por serem meus pais amigos e minha base de vida
Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das
minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga
Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo
pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos
momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava
sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim
Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de
profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que
fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo
desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos
quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem
Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo
a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a
mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho
Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos
ensinamentos recebidos
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
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Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
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102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
2
C
837s
Costa Livea Nancy Bulcatildeo da Silva
Suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo por pediatras e ginecologistas-obstetras de Manaus-AM e
anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor dos medicamentos do mercado
brasileiro Livea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa - Manaus UFAM
2011
104 f il color
Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Sauacutede Sociedade e Endemias na
Amazocircnia) ndashndash Universidade Federal do Amazonas 2011
Orientadora Profordf Dra Maria Augusta Bessa Rebelo
1 Odontologia - Mulheres graacutevidas 2 Fluacuteor - Gravidez 3 Caacuterie
dentaacuteria I Rebelo Maria Augusta Bessa (Orient) II Universidade
Federal do Amazonas III Tiacutetulo
CDU 616314-05526 (0433)
3
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e
ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de
fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e
Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do
titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia
Aprovada em 17062011
BANCA EXAMINADORA
Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR
Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele
representa na minha vida Aos meus pais Janete
Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por
terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu
concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu
esposo Dener Adriano pelo companheirismo
dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha
jornada profissional
5
AGRADECIMENTOS
Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e
de medo e por suprir todas as minhas necessidades
Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que
sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e
amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada
por serem meus pais amigos e minha base de vida
Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das
minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga
Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo
pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos
momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava
sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim
Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de
profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que
fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo
desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos
quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem
Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo
a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a
mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho
Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos
ensinamentos recebidos
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
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Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
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102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
3
LIVEA NANCY BULCAtildeO DA SILVA COSTA
Suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal Avaliaccedilatildeo da prescriccedilatildeo por pediatras e
ginecologistas-obstetras da cidade de Manaus-AM e anaacutelise da concentraccedilatildeo de
fluacuteor dos medicamentos do Mercado Brasileiro
Dissertaccedilatildeo apresentada ao Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Sauacutede Sociedade e
Endemias na AmazocircniaFIOCRUZ como parte dos requisitos para a obtenccedilatildeo do
titulo de Mestre em Sauacutede Sociedade e Endemias na Amazocircnia
Aprovada em 17062011
BANCA EXAMINADORA
Profordf Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo- Presidente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Prof Dr Samuel Jorge Moyseacutes - Membro Efetivo
Pontifiacutecia Universidade Catoacutelica do Paranaacute - PUC-PR
Profa Drordf Nikeila Chacon de Oliveira Conde - Membro Efetivo
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Rosana Cristina Pereira - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
Profa Drordf Ana Cyra dos Santos Lucas - Membro Suplente
Universidade Federal do Amazonas ndash UFAM
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele
representa na minha vida Aos meus pais Janete
Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por
terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu
concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu
esposo Dener Adriano pelo companheirismo
dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha
jornada profissional
5
AGRADECIMENTOS
Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e
de medo e por suprir todas as minhas necessidades
Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que
sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e
amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada
por serem meus pais amigos e minha base de vida
Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das
minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga
Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo
pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos
momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava
sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim
Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de
profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que
fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo
desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos
quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem
Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo
a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a
mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho
Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos
ensinamentos recebidos
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
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Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
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102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
4
DEDICATOacuteRIA
Dedico este trabalho a Deus e a tudo que Ele
representa na minha vida Aos meus pais Janete
Bastos e Evandro Bulcatildeo pelo amor e cuidado por
terem acreditado e fornecido condiccedilotildees para que eu
concluiacutesse mais uma etapa de minha vida Ao meu
esposo Dener Adriano pelo companheirismo
dedicaccedilatildeo e incentivo oferecido durante minha
jornada profissional
5
AGRADECIMENTOS
Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e
de medo e por suprir todas as minhas necessidades
Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que
sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e
amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada
por serem meus pais amigos e minha base de vida
Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das
minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga
Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo
pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos
momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava
sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim
Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de
profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que
fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo
desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos
quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem
Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo
a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a
mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho
Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos
ensinamentos recebidos
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
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Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
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102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
5
AGRADECIMENTOS
Aacute Deus pelo amparo cuidado amor por me mostrar o caminho nas horas de incertezas e
de medo e por suprir todas as minhas necessidades
Aos meus exemplos de vida Janete Bastos e Evandro Bulcatildeo meus lindos pais que
sempre me estimularam a dar esse grande passo que com muita dedicaccedilatildeo apoio sabedoria e
amor estiveram ao meu lado me aplaudindo nos momentos de conquista Amo vocecircs obrigada
por serem meus pais amigos e minha base de vida
Aos meus irmatildeos Adriana e Eduardo Bulcatildeo por se preocuparem com o andamento das
minhas pesquisas e pelo divertimento nos momentos de folga
Ao meu amigo e amor meu esposo Dener Adriano pelo companheirismo pela uniatildeo
pelo estiacutemulo pela paciecircncia com a minha impaciecircncia por aparar minhas laacutegrimas nos
momentos criacuteticos por compreender minhas ausecircncias e por me dar a certeza de que natildeo estava
sozinha Eu amo vocecirc obrigada por acreditar e ter orgulho de mim
Agrave minha orientadora Professora Drordf Maria Augusta Bessa Rebelo por todo exemplo de
profissionalismo pela competecircncia pelo empenho pelas sugestotildees e correccedilotildees saacutebias que
fizeram com que concluiacutessemos este trabalho E principalmente por ter caminhado comigo
desde a minha graduaccedilatildeo e por todo apoio dado durante os momentos difiacuteceis e de provas pelos
quais passei para alcanccedilar o sucesso nesta etapa de aprendizagem
Ao professor Dr Jayme Cury pela oportunidade oferecida pela paciecircncia e predisposiccedilatildeo
a auxiliar na elaboraccedilatildeo desta pesquisa pela competecircncia e pelos conhecimentos imensuraacuteveis a
mim transmitidos Sua participaccedilatildeo foi fundamental para a realizaccedilatildeo deste trabalho
Aos docentes do Mestrado Sauacutede Sociedades e Endemias na Amazocircnia pelos
ensinamentos recebidos
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
9 Referecircncias
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97
Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001 2-TENUTA L CURY JA Fluoreto da Ciecircncia agrave praacutetica Cliacutenica In Assed S Odontopediatria Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Artmed 2004
102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
6
Aos teacutecnicos de Laboratoacuterio de Bioquiacutemica Oral FOP-UNICAMP Alfredo e Waldomiro
Vieira pelo apoio durante toda anaacutelise laboratorial e minha permanecircncia em Piracicaba-SP
Aos meus amigos de Mestrado que sempre me deram forccedila valorizando meus potenciais
e auxiliando nas minhas deficiecircncias e pelas inuacutemeras alegrias vivenciadas
Aacutes professoras doutoras Janete Rebelo e Nikeila Chacon por contribuiacuterem para meu
crescimento acadecircmico e pela disposiccedilatildeo em ajudar sempre
Aos funcionaacuterios e servidores da Universidade Federal do Amazonas e do Centro de
Pesquisa Leocircnidas e Maria Deane- FIOCRUZ pela amabilidade no conviacutevio diaacuterio no decorrer
desses longos dois anos
Ao profissional pediatra eou ginecologista-obstetra pela aceitaccedilatildeo em participar desta
pesquisa cedendo um pouco do seu tempo tatildeo valioso
A todos que direta ou indiretamente contribuiacuteram para realizaccedilatildeo deste trabalho
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
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97
Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001 2-TENUTA L CURY JA Fluoreto da Ciecircncia agrave praacutetica Cliacutenica In Assed S Odontopediatria Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Artmed 2004
102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
7
RESUMO
Evidecircncias cientiacuteficas demonstram que o mecanismo principal de accedilatildeo do fluacuteor no
controle do desenvolvimento da carie dentaria ocorre por meio de meacutetodos toacutepicos e sua
presenccedila constante no meio bucal Entretanto suplementos de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal ainda
estatildeo disponiacuteveis no mercado em muitos paiacuteses Assim o objetivo desse trabalho foi avaliar a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor bem como analisar a concentraccedilatildeo deste iacuteon em produtos do
mercado brasileiro em termos de discussatildeo do binocircmio risco-benefiacutecio Participaram do estudo
70 meacutedicos ginecologistas-obstetras e 106 pediatras que responderam dois tipos de questionaacuterios
a respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal e poacutes-natal respectivamente Foram
adquiridos nove suplementos fluoretados disponiacuteveis no mercado em triplicatas nos quais foram
analisadas as concentraccedilotildees de fluacuteor total e soluacutevel Os resultados obtidos indicaram que 486
dos ginecologistas-obstetras prescrevem suplementos fluoretados a seus pacientes e que 811
dos pediatras natildeo indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor A anaacutelise de fluacuteor nos produtos mostrou 1)
Quantidade biodisponiacutevel em HCL 001 M variando de 002 a 1000 do total relatado pelo
fabricante 2) Quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior a
recomendada em funccedilatildeo da idade da crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Levando
em consideraccedilatildeo o teor de fluacuteor soluacutevel encontrado nos medicamentos conclui-se que os
mesmos satildeo incapazes de promover accedilatildeo antindashcaacuterie o que contra-indicaria a prescriccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor Em adiccedilatildeo destaca-se a necessidade da atualizaccedilatildeo meacutedica quanto ao
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor no controle do desenvolvimento da caacuterie dentaacuteria bem como se faz
necessaacuteria uma revisatildeo na normatizaccedilatildeo de seu uso em termos de riscobenefiacutecio
PALAVRAS-CHAVE fluacuteor preacute-natal fluacuteor poacutes-natal caacuterie dentaacuteria
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
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49 NARVAI PC FRAZAO P RONCALLI AG ANTUNES JLF Caacuterie dentaacuteria no
Brasil decliacutenio polarizaccedilatildeo iniquumlidade e exclusatildeo social Rev Panam Salud Publica vol19
n6 p 385-393 2006
50 NOPAKUN J MESSER HH VOLLER V Fluoride absorption from the
gastrointestinal tract of rats J Nutr v119 p1411-7 1989
51 PIZI ECG LUIZ CC FABRICIO S Investigaccedilatildeo do uso de polivitamiacutenicos como
possiacutevel causa de fluorose em crianccedilas Colloquium Vitae v1 n1 2009
52 RIBEIRO DM Suplementos fluorados no Municiacutepio de Satildeo Paulo avaliaccedilatildeo da praacutetica
cliacutenica de prescritores das recomendaccedilotildees de formuladores de poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede e de
entidades profissionais 2004 p 208 Tese de Doutorado - Universidade de Satildeo Paulo Faculdade
de Sauacutede Puacuteblica
53 RIBEIRO DM NARVAI PCSuplementos fluorados poacutes-natais recomendaccedilotildees de
pediatras entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede Rev Bras Sauacutede Mater
Infant v9 n3 2009
95
54 RIORDAN PJ Fluoride Supplements in Caries Prevention A Literature Review and
Proposal for a New Dosage Schedule Journal of Public Health Dentistry v 53 n 3 p 174ndash
189 1993
55 SCHALKA MMS RODRIGUESCRMD O perfil do meacutedico pediatra da cidade de
Satildeo Paulo em funccedilatildeo de seu conhecimento em promoccedilatildeo de sauacutede bucal J Bras
Odontopediatr Odontol Bebe v3 n11 p 62-71 2000
56 SILVA MF DE A Fluacuteor sistecircmico Aspectos baacutesicos toxicoloacutegicos e cliacutenicos In
ABOPREV Promoccedilatildeo de Sauacutede Bucal Satildeo Paulo Artes Medicas p 143-165 1997
57 SCHROTENBOER G Perspectives on the use of prenatal fluorides a reactorrsquos
comments J Dent Child v48 n2 p123-125 1981
58 TAVES DR Separation of fluoride by rapid diffusion using hexamethyldisiloxane
Talanta v 15 p969-74 1968
59 TEIXEIRAAKM MENEZES LMB DIAS AA ALENCAR CHM ALMEIDA
MEL Anaacutelise dos fatores de risco ou de proteccedilatildeo para fluorose dentaacuteria em crianccedilas de 6 a 8
anos em Fortaleza Brasil Rev Panam Salud Publica v 28 n6 p 412-8 2010
60 TENUTA LM CURY JA Fluoride its role in dentistry Braz Oral
Res vol24 supl1 Satildeo Paulo 2010
61 TWETMAN S AXELSSONS DAHLGRENH etal Caries‐preventive effect of
fluoride toothpaste a systematic review Acta Odontologica Scandinavica v61 n 6 2003
62 VIEIRA Sonia ndash Bioestatiacutestica Toacutepicos Avanccedilados ndash Rio de Janeiro 2ed ndash RJ
Elservier 2004
96
63 VILLENA RS BORGES DGCURY JA Avaliaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor em
aacuteguas minerais comercializadas no Brasil Rev Sauacutede Puacuteblica v30 n6 p512-8 1996
64 WHITFORD GM Determinants and mechanisms of enamel fluorosis Ciba Found
Symp v 205 p 226-45 1997
65 WONG MC GLENNY AM TSANG BW WORTHINGTON HV MARINHO
VC Topical fluoride as a cause of dental fluorosis in children Cochrane Database Syst Rev
v20 n1 2010
66 ZANATA R L FERNANDES K B P NAVARRO P S L Prenatal Dental Care
Evaluation of professional knowledge of Obstetricians and Dentists in the cities of LondrinaPR
e BAURUSP Brazil J Appl Oral Sci v16 n3 p194-200 2008
97
Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001 2-TENUTA L CURY JA Fluoreto da Ciecircncia agrave praacutetica Cliacutenica In Assed S Odontopediatria Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Artmed 2004
102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
8
ABSTRACT
Scientific evidence shows that the main mechanism of action of fluoride in controlling the
development of dental caries is through topical methods and its presence in the oral environment
However fluoride supplements pre and post-natal are available on the market in many countries
Thus the aim of this study was to assess the prescription of fluoride supplements as well as
analyze the concentration of this ion in products of the Brazilian market in terms of discussion
of binomial risk-benefit Participated in the study 70 gynecologists-obstetricians and 106
pediatricians who answered two types of questionnaires concerning the use of fluoride
supplement pre-and post-natal respectively Nine fluoride supplements available on the market
were acquired in triplicates in which were analyzed concentrations of total and soluble fluoride
The results indicated that 486 of gynecologists-obstetricians prescribe fluoride supplements to
their patients and that 811 of Pediatricians do not indicate fluoride supplementation Analysis
of fluoride products showed 1) Quantity bioavailable in HCL 001 M (gastric juice) ranging
from 002 to 1000 of the total reported by the manufacturer 2) amount of fluoride in some
products with less than recommended dosage according to the age of the child in terms of
prevention of dental caries Considering the level of fluoride found in medicaments it was
concluded that they are incapable of promoting an anti-caries action which would contraindicate
the prescription of supplemental fluoride In addition there is the need of medical update on
mechanism of action of fluoride in controlling the development of dental caries as well as a
review in the standardization of its use in terms of riskbenefit
KEYWORDS prenatal fluoridated postnatal fluoridated dental caries
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
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3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
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que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
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dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
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Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
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periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
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arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
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profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
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houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
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Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
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Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001 2-TENUTA L CURY JA Fluoreto da Ciecircncia agrave praacutetica Cliacutenica In Assed S Odontopediatria Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Artmed 2004
102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
9
Lista de Figuras
Figura 1-Medicamentos fluoretados comercializados no mercado brasileiro44
Figura 2-Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS53
Figura 3-Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos54
Figura 4- Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri54
Figura 5- Agitador magneacutetico MA-089 58
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
89
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97
Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
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102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
10
Lista de Graacuteficos
Graacutefico 1 - Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal64
Graacutefico 2 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito67
Graacutefico 3- Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal70
11
Lista de Tabelas
Tabela 1- Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo
indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada46
Tabela 2 - Suplementos de fluacuteor do mercado brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluacuteor
posologia diaacuteria indicada de cada48
Tabela 3 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem suplemento
de fluacuteor poacutes-natal65
Tabela 4 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM 66
Tabela 5 - Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor67
Tabela 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor poacutes ndashnatal68
Tabela 7 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes ndashnatal69
Tabela 8 - Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus-AM71
Tabela 9 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional72
Tabela 10 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito72
Tabela 11 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo
da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
12
Tabela 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor73
Tabela 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do
fluacuteor 73
Tabela 14 - Distribuiccedilao das meacutedias e desvio padratildeo da quantidade (mg) de fluacuteor total e da
soluacutevel em HCL001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em
comparaccedilatildeo aos valores informados pelo fabricante
74
Tabela 15 - Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg f-ml) de fluacuteor total e soluacutevel em HCL
001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida apoacutes
microdifusatildeo 75
13
SUMAacuteRIO
1 Introduccedilatildeo15
2 Objetivo17
21 Geral17
22 Especiacuteficos17
3 Revisatildeo de literatura18
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor 18
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor 30
4 Metodologia41
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras 41
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras42
43 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos Medicamentos43
431 Delineamento experimental 43
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total 50
4321 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo50
4322 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido 54
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) 55
4331 Medicamentos apresentados sob forma de suspensatildeo55
4332 Medicamentos apresentados sob forma de comprimido58
44 Anaacutelise de iacuteon fluacuteor60
5 Anaacutelise estatiacutestica62
6 Resultados63
61 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios a ginecologistas-obstetras e pediatras da cidade de
Manaus63
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes produtos farmacecircuticos
utilizados 74
7 Discussatildeo76
8 Conclusatildeo 88
9 Referecircncias 89
14
Apecircndice A ndash Questionaacuterios para os ginecologistas-obstetras97
Apecircndice B - Questionaacuterios para os pediatras98
Apecircndice C - Termo de Consentimento Livre e esclarecido100
Apecircndice D ndash Informativo sobre o uso do fluacuteor preacute-natal101
Apecircndice E- Informativo sobre o uso do fluacuteor poacutes-natal102
Anexo I- parecer do comitecirc de eacutetica em pesquisa103
15
INTRODUCcedilAtildeO
O uso do fluoreto tem sido apontado como a mais importante medida utilizada
mundialmente como forma de prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria e sua adiccedilatildeo agrave aacutegua foi considerada
como uma das dez medidas de sauacutede puacuteblica mais importantes no seacuteculo XX (CDC 1999) Este
efeito foi descoberto no iniacutecio do seacuteculo passado ao se pesquisar as causas de dentes manchados
(ldquomosqueadosrdquo) pois se observou que tais manifestaccedilotildees cliacutenicas tinham como causa o excesso
de fluoreto na aacutegua consumida poreacutem os pacientes apresentavam tambeacutem menor prevalecircncia de
caacuterie (NARVAI 2000 ELWOOD et al2008) Dessa forma a interpretaccedilatildeo dos conhecimentos
cientiacuteficos disponiacuteveis na eacutepoca parecia embasar a ideacuteia de que o maior efeito dos fluoretos na
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie ocorreria no periacuteodo preacute-eruptivo resultado da sua incorporaccedilatildeo agrave
porccedilatildeo mineral do elemento dentaacuterio no periacuteodo de desenvolvimento A partir desse
entendimento empregou-se atraveacutes de uma significativa mobilizaccedilatildeo por parte do poder puacuteblico
e de profissionais de sauacutede um efetivo programa de prevenccedilatildeo coletiva da doenccedila caacuterie que veio
a ser a fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de distribuiccedilatildeo puacuteblica e nas situaccedilotildees em que tal programa natildeo era
possiacutevel sugeriu-se o uso de suplementos de fluacuteor prescritos a crianccedilas e gestantes (CDC 2001
NARVAI 2000)
Poreacutem o conhecimento atual baseia-se no entendimento de que os mecanismos principais
de prevenccedilatildeo da caacuterie por meio da accedilatildeo dos fluoretos satildeo poacutes-eruptivos atraveacutes do efeito toacutepico
que exerce na superfiacutecie dentaacuteria A accedilatildeo do fluacuteor ocorre por meio da interferecircncia nos processos
de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre na interface dente-biofilme dental
(MARINHO 2006 TENUTA amp CURY2010) Diante disso haacute questionamentos sobre a
utilizaccedilatildeo dos suplementos fluoretados na atualidade
16
Com relaccedilatildeo agrave suplementaccedilatildeo preacute-natal o consenso mundial eacute que esse meacutetodo natildeo teria
indicaccedilatildeo em termo de beneficio para os bebecircs A Academia Americana de Odontopediatria
(1995-96) natildeo recomenda o uso de suplementos preacute-natal de fluacuteor a Food and Drug
Administration (FDA) proiacutebe a propaganda comercial de suplementos fluoretados como
meacutetodo de prevenccedilatildeo para a caacuterie dentaacuteria na prole das mulheres que os utilizassem durante o
periacuteodo gestacional Em acreacutescimo o suplemento preacute-natal de fluacuteor eacute geralmente prescrito na
forma de complexos que contecircm caacutelcio como o caacutelcio e o fluacuteor reagem quimicamente formam
produtos de baixa solubilidade o que levaraacute a reduccedilatildeo da absorccedilatildeo gastro-intestinal do iacuteon fluacuteor
em 50 (FERNANDES amp CURY 1993) Com relaccedilatildeo ao fluacuteor poacutes-natal o ldquoCenters for
Disease Control and Prevention ndashCDCrdquo (2001) estabeleceu recomendaccedilotildees para o uso e
prescriccedilatildeo desses produtos as quais estatildeo baseadas na tabela de dosagem elaborada em 1994
pela Associaccedilatildeo Americana de Odontologia (ADA) Academia de Odontopediatria (AAPD) e
Academia Americana de Pediatria (AAP)
Diante do exposto e direcionando nossa atenccedilatildeo para o municiacutepio de Manaus este
estudo visa avaliar o niacutevel de conhecimento dos ginecologistas-obstetras e pediatras atuantes na
cidade de Manaus (AM) indagando-os sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluoreto bem como
analisar os produtos do mercado brasileiro e assim contribuir para a discussatildeo do binocircmio
riscobenefiacutecio
17
2 OBJETIVOS
21 Objetivo Geral
Avaliar a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor por obstetras e pediatras atuantes na cidade
de Manaus e analisar a concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor total e soluacutevel presente nos produtos do
mercado brasileiro
22 Objetivos Especiacuteficos
1 Avaliar as justificativas fornecidas pelos profissionais para a prescriccedilatildeo ou natildeo de
suplementos fluoretados
2 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o tempo de formaccedilatildeo
profissional
3 Identificar a associaccedilatildeo entre o ato da prescriccedilatildeo e o local de atuaccedilatildeo profissional
4 Comparar a quantidade de fluacuteor encontrada com a relatada nas bulas e
embalagens dos medicamentos pelos fabricantes
5 Avaliar a quantidade biodisponiacutevel de fluacuteor presente nos medicamentos em meio
aacutecido como fonte de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria e como fonte de
prevenccedilatildeo da doenccedila caacuterie
18
3 Revisatildeo de Literatura
31 Suplemento preacute-natal de fluacuteor
Glenn (1979) realizou um estudo comparativo entre grupos de gestantes expostas a
diferentes fontes de iacuteon fluacuteor com objetivo de avaliar o efeito preventivo exercido nos dentes
dos filhos dessas mulheres O estudo contou com a participaccedilatildeo de 771 pacientes gestantes
divididas em trecircs grupos O primeiro grupo foi o controle constituiacutedo de matildees que receberam
apenas fluacuteor durante a gravidez atraveacutes da aacutegua de abastecimento puacuteblico O grupo II recebeu
durante a gestaccedilatildeo um comprimido diaacuterio com 10 mg de fluacuteor associado a vitaminas e sais
minerais e o grupo III ingeriu diariamente um comprimido contendo 10 mg de fluacuteor sob a forma
de fluoreto de soacutedio A autora acompanhou os filhos dessas pacientes por um periacuteodo de trecircs
anos analisando o iacutendice de caacuterie das crianccedilas Os resultados obtidos sugeriram que os dentes da
prole cujas matildees receberam suplementaccedilatildeo de fluacuteor no periacuteodo preacute-natal estavam livres de lesatildeo
de caacuterie e natildeo apresentavam manifestaccedilatildeo cliacutenica de fluorose
De acordo com Thylstrup (1981) ao avaliar os trabalhos relativos ao tema a literatura
odontoloacutegica no que diz respeito agrave transferecircncia de fluacuteor atraveacutes da placenta conteacutem muita
informaccedilatildeo conflitante Glenn (1981) realizou uma anaacutelise sobre a odontogecircnese fetal onde
enfatizou que a transferecircncia placentaacuteria de fluacuteor eacute imediata apoacutes uma uacutenica dose com o niacutevel
sanguiacuteneo do feto atingindo 25 do materno em dez minutos e que porccedilotildees significativas das
coroas cliacutenicas de todos os dentes deciacuteduos e dos quatro molares permanentes se calcificam na
fase intra-uterina concluindo a partir dos achados que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal era
importante no controle da caacuterie e que essa suplementaccedilatildeo poderia ser feita paralelamente a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua a suplementaccedilatildeo poacutes-natal e a administraccedilatildeo toacutepica de fluacuteor Vale ressaltar
19
que o estudo de Glenn (1981) foi criticado por muitos pesquisadores da aacuterea pelo fato de
administrar suplementos de fluacuteor preacute-natal a gestantes e posteriormente submeter seus filhos
residentes em regiatildeo com aacutegua fluoretada agrave exposiccedilatildeo poacutes-natal sob forma de medicamentos
(SCHROTENBOER 1981)
Cury (1994)estudou o metabolismo do fluacuteor em ratos que ingeriram aacutegua fluoretada
125 250 500 ou 1000 ppm durante trecircs gestaccedilotildees sucessivas Entre as gestaccedilotildees (51 dias) os
ratos beberam aacutegua destilada Os resultados mostraram estreita relaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
entre o plasma versus ingestatildeo plasma versus osso plasma versus dentes (parte do incisivo
desenvolvida durante a gravidez) e plasma das ratas versus plasma dos filhotes receacutem-nascido A
concentraccedilatildeo de fluacuteor no plasma e no osso das ratas aumentou depois de cada gravidez mas nos
dentes os niacuteveis de fluacuteor natildeo foram modificados No plasma e fecircmur entre a segunda e terceira
gestaccedilatildeo a concentraccedilatildeo de fluacuteor diminuiu 24-78 e 10-15 respectivamente A concentraccedilatildeo
de fluacuteor em ratos receacutem-nascido foi diretamente proporcional ao niacutevel de fluacuteor na aacutegua de beber
dada agraves matildees Estes resultados sugerem que natildeo existem mecanismos que mantenham a
homeostasia de fluacuteor e que os fetos de ratos se comportam em relaccedilatildeo agrave matildee como outro
compartimento materno como plasma osso ou dentes
Por falta de embasamento cientiacutefico da real prevenccedilatildeo exercida nos dentes dos filhos das
gestantes que fazem o uso sistecircmico de medicamentos com fluacuteor o oacutergatildeo responsaacutevel pela
supervisatildeo de alimentos e drogas nos Estados Unidos em 1996 proibiu os fabricantes de se
beneficiarem do apelo promocional do fluacuteor ao alegar nas embalagens de seus produtos que os
mesmos previam a caacuterie dental na prole das mulheres que os utilizassem durante o periacuteodo
gestacional Apoacutes essa proibiccedilatildeo houve praticamente uma unanimidade entres os pesquisadores e
gestores de sauacutede puacuteblica de que o fluacuteor ingerido por mulheres gestantes natildeo beneficiariam os
20
dentes de seus filhos pelo menos natildeo os dentes permanentes (HOROWITZ 1981) A proibiccedilatildeo
torna-se plausiacutevel agrave medida que se considera o periacuteodo de desenvolvimento da denticcedilatildeo e o
mecanismo de accedilatildeo do fluacuteor natildeo havendo suporte bioloacutegico que sustente seu uso e de fato sob
o ponto de vista toxicoloacutegico parece ser contra-indicado
Fernandes amp Cury (1993) realizaram um estudo metaboacutelico sobre a absorccedilatildeo do fluacuteor
prescrito a gestante utilizando comprimidos contendo fluoreto de soacutedio e complexos associados
a vitaminas e minerais Participaram da pesquisa oito voluntaacuterias gestantes que fizeram uso de
dois produtos FluacuteorNatriumreg (fluoreto de soacutedio) e Natalins com Fluacuteor
reg (complexo com sais
minerais e vitaminas) As gestantes foram agrupadas em dois grupos enquanto o grupo I fazia
uso do primeiro medicamento ao outro grupo era administrado o segundo medicamento sendo
que apoacutes uma semana foi feita a inversatildeo para que todas fossem expostas aos dois medicamentos
avaliados Coletou-se para anaacutelise a saliva das voluntaacuterias antes e no intervalo de duas horas apoacutes
a ingestatildeo dos comprimidos aleacutem de amostras de urina de vinte e quatro horas antes e apoacutes os
tratamentos Atraveacutes do eletrodo especiacutefico para iacuteon fluacuteor Orion 96-09 determinou-se nos
comprimidos a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido fraco (HCL 001 M) com objetivo de
simular o efeito do suco-gaacutestrico para se ter noccedilatildeo da quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel apoacutes
ingestatildeo dos medicamentos determinou-se tambeacutem a quantidade de fluacuteor soluacutevel em aacutecido forte
(HCL 1 M) para anaacutelise de fluacuteor total presente nos comprimidos Por meio da anaacutelise salivar
constatou-se que houve uma reduccedilatildeo significativa de aproveitamento de fluacuteor apoacutes a ingestatildeo do
produto sob forma de complexos observando que a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor a partir do
Natalins com Fluacuteorreg
foi 57 menor quando comparada ao FluacuteorNatriumreg provavelmente
devido ao caacutelcio cujo efeito negativo na absorccedilatildeo do fluacuteor eacute conhecido Ao analisar os
resultados referentes agrave urina notou-se que a quantidade de fluacuteor nela secretado apoacutes o uso de
21
Natalins com Fluacuteorreg
foi 50 inferior ao FluacuteorNatriumreg Assim natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor
estaria reduzida mas tambeacutem a do caacutelcio que eacute imprescindiacutevel ao feto-matildee embora houvesse na
formulaccedilatildeo estudada excesso de caacutelcio em termos de fluacuteor considerando o produto de
solubilidade do fluoreto de caacutelcio (CaF2) Os autores sugerem que formulaccedilotildees usualmente
prescritas agraves gestantes com a finalidade de prevenir caacuterie nos dentes de sua prole principalmente
na forma de complexos sejam contra-indicadas
Segundo Silva (1997) o ato sistecircmico de exposiccedilatildeo ao fluacuteor para as mulheres graacutevidas
natildeo eacute recomendado o que justifica com as seguintes afirmaccedilotildees (a) eacute no periacuteodo de maturaccedilatildeo
preacute-eruptiva que haacute uma maior absorccedilatildeo de minerais e de fluacuteor pelo esmalte dentaacuterio e esse
periacuteodo ocorre apoacutes o nascimento exceto para os incisivos anteriores (b) os estudos sobre a
eficaacutecia dos comprimidos natildeo satildeo conclusivos e (c) os estudos cliacutenicos iniciais que
preconizavam estes benefiacutecios natildeo tinham controles adequados e os delineamentos amostrais
eram muito pobres
Leverret et al (1997) investigaram a existecircncia da relaccedilatildeo entre a suplementaccedilatildeo preacute-
natal de fluacuteor e a existecircncia cliacutenica de manifestaccedilatildeo de fluorose nos dentes deciacuteduos assim como
a eficaacutecia cariostaacutetica desse meacutetodo de prevenccedilatildeo em crianccedilas Participaram do estudo 1400
gestantes que estavam no primeiro trimestre de gravidez residentes em comunidades com a
concentraccedilatildeo de fluacuteor menor que 03 ppm na aacutegua de abastecimento puacuteblico as voluntaacuterias
foram distribuiacutedas aleatoriamente em dois grupos o grupo tratamento recebeu nos uacuteltimos seis
meses de gravidez 1 mg de fluacuteor por dia na forma de comprimido ao passo que o grupo controle
recebeu placebo A amostra de estudo constituiu-se tambeacutem por 798 crianccedilas que foram
acompanhadas do nascimento ateacute completarem cinco anos de idade Sendo que do nascimento
ateacute o segundo ano de vida o suplemento foi administrado em forma de gotas e depois desse
22
periacuteodo adotou-se a administraccedilatildeo de comprimidos contendo meio miligrama de fluacuteor
Identificou-se baixa atividade de caacuterie em ambos os grupos no grupo tratamento cerca de 92
das crianccedilas estavam livres das lesotildees de caacuterie e 91 das crianccedilas do grupo placebo natildeo
apresentavam manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila Natildeo foi encontrada significativa relaccedilatildeo entre a
exposiccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor e fluorose somente 26 participantes manifestaram o grau mais leve
da doenccedila Os autores concluiacuteram que os achados do estudo natildeo sustentam a hipoacutetese que o fluacuteor
preacute-natal tenha efeito preventivo para a caacuterie dentaacuteria
Hanan etal (1998) realizaram uma pesquisa na cidade de Manaus que serve de base de
comparaccedilatildeo com este estudo atual Dentre os objetivos estava a avaliaccedilatildeo do niacutevel de
conhecimento e da conduta cliacutenica dos meacutedicos ginecologistas-obstetras e pediatras sobre a
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor Tambeacutem foram adquiridos suplementos fluoretados preacute e
poacutes-natal para anaacutelise de fluacuteor total nos medicamentos e a quantidade soluacutevel em aacutecido fraco
(HCL 001 M) com o objetivo de simular o efeito do suco-gaacutestrico para assim relacionar a
quantidade de fluacuteor biodisponiacutevel para absorccedilatildeo apoacutes a ingestatildeo dos medicamentos
(FERNANDES amp CURY 1993) Foram utilizados dois questionaacuterios sobre uso de suplementos
sendo preparados conforme a especialidade medica estudada Os questionaacuterios abordavam
informaccedilotildees pessoais como o nuacutemero de inscriccedilatildeo no Conselho Regional de Medicina o tempo
de exerciacutecio profissional e suas instituiccedilotildees de trabalho indagando-os tambeacutem sobre o nome do
medicamento prescrito quando a resposta era positiva para tal ato assim como a posologia a
idadeperiacuteodo da gestaccedilatildeo que se indicava a suplementaccedilatildeo bem como a justificativa dos
meacutedicos para prescriccedilatildeo ou natildeo desses produtos Dos 136 questionaacuterios distribuiacutedos para os
profissionais somente 51 (375) foram respondidos visto que 85 (475) meacutedicos recusaram-
se ao preenchimento ou devolveram em branco Observou-se que 863 dos especialistas
23
arguumlidos prescreviam suplementos de fluacuteor desconhecendo Natildeo houve relaccedilatildeo entre o tempo de
exerciacutecio do profissional e a prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor Com relaccedilatildeo ao periacuteodo
gestacional em que ocorria a prescriccedilatildeo as respostas foram bem variadas entretanto somente
trecircs (158) profissionais indicavam os suplementos do 3o ao 9
o mecircs de gestaccedilatildeo Verificou-se
que o medicamento mais utilizado entre os especialistas foi o Natalins com fluacuteor reg que eacute um
composto vitamiacutenico-mineral fluoretado sendo citado por 39 (951) profissionais Com relaccedilatildeo
agraves justificativas apresentadas pelos especialistas para a prescriccedilatildeo dos suplementos preacute-natal de
fluacuteor constatou-se que 692 os prescreviam para conferir aos dentes em formaccedilatildeo resistecircncia a
carie dentaacuteria Entretanto 571 dos ginecologistas-obstetras que natildeo indicavam a
suplementaccedilatildeo durante a gravidez alegaram a falta de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica para uso desses
Com relaccedilatildeo agrave determinaccedilatildeo de fluacuteor nos produtos averiguaram-se os seguintes pontos (a)
quantidade soluacutevel em HCL 001 M (suco gaacutestrico) variando de 24 a 100 do total relatado
pelo fabricante (plt005) (b) quantidade de fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada que
sujeitaria crianccedilas a uma sobredosagem em termos de fluorose dental (plt005) (c) quantidade de
fluacuteor em alguns produtos com posologia indicada inferior agrave recomendada em funccedilatildeo da idade da
crianccedila em termos de prevenccedilatildeo da caacuterie Os autores concluiacuteram que haacute necessidade de
atualizaccedilatildeo da aacuterea meacutedica quanto agrave posologia de fluacuteor na forma de suplementos bem como
indicaram a necessidade de uma revisatildeo de normatizaccedilatildeo tanto em termos de benefiacutecio como de
risco
Limeback (1999) realizou uma anaacutelise da literatura utilizada para apoiar no passado a
teoria preacute-eruptiva e os benefiacutecios do fluacuteor sistecircmico O estudo centrou-se na falta de provas de
que haacute um significativo benefiacutecio odontoloacutegico para ingerir pequenas doses diaacuterias de fluacuteor em
reconhecimento da evidecircncia de que o mecanismo toacutepico ou poacutes-eruptivo eacute o responsaacutevel pela
24
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria Os defensores dos benefiacutecios das terapias sistecircmicas de fluacuteor
alegavam que a morfologia oclusal dos molares era afetada por fluacuteor de tal forma a tornarem-se
mais resistentes agrave invasatildeo bacteriana e desmineralizaccedilatildeo poreacutem os estudos de apoio a teoria
tinham deficiecircncias de concepccedilatildeo com amostras demasiadamente pequenas para obter resultados
significativos e mediccedilotildees anatocircmicas imprecisas Acreditava-se que a incorporaccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor ao esmalte antes da erupccedilatildeo dentaacuteria forneceria resistecircncia extra contra caacuterie Sabe-se
poreacutem que a resistecircncia agrave caacuterie se desenvolve na presenccedila de fluacuteor poacutes-eruptivo durante a
dinacircmica de desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo que ocorre durante os estaacutegios iniciais do
desenvolvimento de lesotildees incipientes A maioria das provas coletadas em apoio ao benefiacutecio
preacute-eruptivo de fluacuteor satildeo derivadas de dados epidemioloacutegicos sobre a incidecircncia de caacuterie em
comunidades fluoretadas Sendo que quase todos os estudos em humanos que envolveram a
fluoretaccedilatildeo da aacutegua ou programas de suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo conseguiram isolar a influecircncia
sistecircmica de fluacuteor do efeito toacutepico de expor os dentes durante a ingestatildeo Eacute evidente que os
suplementos de fluacuteor natildeo fornecem suficientes benefiacutecios odontoloacutegicos para o seu uso
continuado durante os 3 primeiros anos da crianccedila e que a maacutexima proteccedilatildeo contra a caacuterie
dental pode ser alcanccedilada sem ingestatildeo de fluacuteor neste periacuteodo
Losso amp Ramalho (2001) avaliaram a prescriccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal por ginecologistas e
obstetras de Curitiba e da regiatildeo metropolitana Dos 441 meacutedicos atuantes na aacuterea estudada 86
(385) responderam os questionaacuterios que abordavam questotildees relativas ao profissional (tempo
de exerciacutecio profissional e local de trabalho) e questotildees associadas agrave conduta da prescriccedilatildeo de
suplementos preacute-natais como o nome do medicamento utilizado sua formulaccedilatildeo farmacecircutica o
periacuteodo da gestaccedilatildeo que ocorria a prescriccedilatildeo e a justificativa para a indicaccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos Usou-se o teste t de Student para medidas independentes na comparaccedilatildeo entre os
25
grupos em relaccedilatildeo ao tempo de formaccedilatildeo Comparou-se atraveacutes da analise de variacircncia
(ANOVA) o tempo de formaccedilatildeo com o local de trabalho dos profissionais que prescrevem os
suplementos Avaliou-se ainda a relaccedilatildeo entre o local de trabalho e a prescriccedilatildeo ou natildeo dos
medicamentos para isso empregou-se o teste do X2
quando possiacutevel ou o teste exato de Fisher
Considerou-se sempre a diferenccedila estatiacutestica significante quando o p lt 005 O fluacuteor preacute-natal foi
prescrito por 475 dos profissionais dos quais 60 justificavam a prescriccedilatildeo por acreditarem
em uma formaccedilatildeo melhor dos dentes e na prevenccedilatildeo de carie dos fetos Encontrou-se ainda uma
tendecircncia dos profissionais independente do local de trabalho que prescreviam fluacuteor de estarem
formados a mais tempo do que aqueles que natildeo prescreviam Em adiccedilatildeo os profissionais que
prescrevem fluacuteor (506) fazem principalmente no 3o mecircs de gestaccedilatildeo seguido do 4
o mecircs
(358) e 5o
mecircs (122) Em acreacutescimo dezesseis profissionais (245) afirmam que a
suplementaccedilatildeo previne a caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc ao passo que sete profissionais
(108) acreditam que o fluacuteor associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica da
matildee As outras justificativas apresentadas para a prescriccedilatildeo de suplementos com fluacuteor preacute-natal
foram agrave prevenccedilatildeo de problemas periodontais (31) e a prevenccedilatildeo da osteoporose na matildee
afirmaccedilatildeo essa citada por apenas um profissional A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo
foi o fato da aacutegua de abastecimento de Curitiba ser fluoretada Oito meacutedicos ginecologistas-
obstetras justificaram a natildeo prescriccedilatildeo pela ausecircncia de dados cientiacuteficos atuais que indiquem
que a suplementaccedilatildeo de fluacuteor traga qualquer beneficio para a formaccedilatildeo dos dentes dos filhos das
gestantes que utilizem esse meacutetodo Quanto agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor quanto
ao local de trabalho constatou-se que dentre os profissionais que indicam a suplementaccedilatildeo a
maioria trabalha apenas em consultoacuterio particular um nuacutemero menor correspondente a 25
profissionais exercem a profissatildeo tanto no acircmbito puacuteblico quanto no privado e nenhum dos
26
profissionais que trabalha exclusivamente no setor puacuteblico realiza a prescriccedilatildeo de suplementos
de fluacuteor preacute-natal
Feldens (2005) realizou uma pesquisa com o objetivo de avaliar o conhecimento dos
meacutedicos obstetras acerca de atitudes de promoccedilatildeo de sauacutede bucal da gestante A pesquisa
envolveu 17 meacutedicos obstetras da cidade de Santa Cruz do Sul no estado do Rio Grande do Sul
que responderam a um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas relacionadas ao
conhecimento e praacuteticas dos profissionais ligadas a sauacutede bucal de suas pacientes Quando
perguntados sobre a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor a gestantes 24 (4 profissionais) sempre
receitavam os medicamentos e 5 (294) obstetras receitavam os suplementos agraves vezes
dependendo do caso e dos 17 profissionais oito meacutedicos natildeo costumam orientar a utilizaccedilatildeo
desses remeacutedios A justificativa para a prescriccedilatildeo dos suplementos foi agrave ausecircncia de fluacuteor na
aacutegua de abastecimento puacuteblico Mesmo que a utilizaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal esteja contra-indicada
por se basear em uma associaccedilatildeo doseefeito empiacuterica e ausecircncia de estudos cientiacuteficos bem
delineados que demonstrem benefiacutecios para os dentes em desenvolvimento do feto O autor
conclui que meacutedicos obstetras continuam realizando a prescriccedilatildeo desses medicamentos sem
conhecimento capacitaccedilatildeo e base cientiacutefica
Fonteles et al (2005) realizaram um estudo experimental para determinar a diferenccedila
existente na quantidade de fluacuteor incorporado na superfiacutecie do esmalte e dentina em dois grupos
de dentes deciacuteduos esfoliados expostos a suplemento fluoretado preacute e poacutes-natal (grupo
tratamento) ou somente poacutes-natal (grupo controle) Cento e oitenta crianccedilas com incisivos
deciacuteduos intactos foram selecionadas de um estudo randomizado e duplo-cego sobre a eficaacutecia
da prevenccedilatildeo da caacuterie pela suplementaccedilatildeo do fluoreto preacute-natal Matildees que residiam em aacutereas
com fluoreto abaixo do niacutevel oacutetimo na aacutegua de beber (lt03 ppm) receberam comprimidos de
27
placebo ou de fluoreto contendo 22 mg de fluoreto soacutedio (1 mg fluoreto) Suplementos de
fluoreto poacutes-natal foram fornecidos a todas as crianccedilas desde o nascimento ateacute a idade de 2 anos
administrado na forma de gotas e das idades de 2 a 3 anos na forma de comprimidos (05
miligrama) Amostras da superfiacutecie e corpo do esmalte foram obtidas pela teacutecnica de bioacutepsia
aacutecida (HCLO4) A camada superficial (camada A) do esmalte foi removida de cada dente pela
aplicaccedilatildeo de discos embebidos em HCLO4 por 30 segundos A segunda camada (Camada B) foi
feita na mesma aacuterea e pelo mesmo meacutetodo Amostras de dentina foram obtidas por perfuraccedilatildeo a
uma profundidade de 100 microm usando a teacutecnica de bioacutepsia com micro broca A concentraccedilatildeo de
fluoreto encontrada a partir do experimento foi maior na superfiacutecie do esmalte menor no corpo e
muito menor em dentina Natildeo foram encontradas diferenccedilas estatisticamente significativas na
concentraccedilatildeo de fluoreto em qualquer um desses tecidos entre o grupo controle e o grupo
tratamento A concentraccedilatildeo de fluoreto da camada A (meacutedia de 4590 plusmn 270 microg cm 3) foi
significativamente maior do que a camada B (meacutedia de 2610 plusmn 132 microg cm 3) para a superfiacutecie
do esmalte (p = 002) No entanto as concentraccedilotildees de F dos grupos de tratamento controlados
na camada A (4400 plusmn 312 vs 4800 plusmn 448microgcm3) natildeo foram significativamente diferentes
Concluiu-se que os resultados do estudo fortalecem a conclusatildeo de que a exposiccedilatildeo preacute-eruptiva
de fluacuteor durante o periacuteodo preacute-natal eacute de menor importacircncia em relaccedilatildeo a incorporaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes natal por meio de administraccedilatildeo sistecircmica ou toacutepica
Buczynsky etal (2008) realizou uma revisatildeo de literatura sobre o uso da suplementaccedilatildeo
preacute-natal de fluacuteor e os riscos relativos a sua prescriccedilatildeo durante o periacuteodo gestacional Uma vez
que o efeito cariostaacutetico do fluacuteor foi descoberto a partir da ingestatildeo da aacutegua fluoretada
prevaleceu por muito tempo a teoria de que seria indispensaacutevel o uso sistecircmico de fluoreto no
periacuteodo preacute-eruptivo para a reduccedilatildeo de lesotildees de caacuterie Entretanto os autores constataram que
28
houve a diminuiccedilatildeo da incidecircncia de caacuterie dentaacuteria em muitas regiotildees independente da
fluoretaccedilatildeo das aacuteguas de abastecimento puacuteblico ou de qualquer outra fonte de exposiccedilatildeo
sistecircmica ao fluacuteor o que desviou o foco de atenccedilatildeo para a utilizaccedilatildeo dos meacutetodos toacutepicos
especificamente para o ato mecacircnico-quiacutemico da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado jaacute que
quando o biofilme eacute removido pela escovaccedilatildeo o fluacuteor toacutepico (poacutes-eruptivo) age regularmente
natildeo soacute porque a concentraccedilatildeo do iacuteon se manteacutem na saliva por certo tempo assim como tambeacutem
pelos produtos da reaccedilatildeo do iacuteon com a superfiacutecie dentaacuteria
Zanata etal (2008) realizaram uma pesquisa para analisar o conhecimento e as condutas
cliacutenicas de obstetras e dentistas quanto aos cuidados dentais direcionados a gestantes residentes
em Londrina PR e Bauru SP Foram elaborados dois tipos de questionaacuterios A e B e
distribuiacutedos aos obstetras e dentistas respectivamente Abordaram-se perguntas referentes ao
tempo de exerciacutecio profissional e local de trabalho aleacutem de questotildees ligadas agrave sauacutede bucal Em
Londrina 58 questionaacuterios tipo A foram respondidos representando 574 dos meacutedicos
obstetras atuantes na regiatildeo Na cidade de Bauru 21 questionaacuterios foram respondidos por
obstetras do serviccedilo de sauacutede puacuteblica municipal o que representa praticamente 30 do grupo de
meacutedicos dessa especialidade atuantes na cidade estudada e 37 cirurgiotildees-dentistas responderam
ao questionaacuterio do tipo B Os resultados obtidos demonstraram que 468 dos obstetras
prescrevem rotineiramente fluacuteor preacute-natal 443 natildeo prescrevem e 89 prescrevem agraves vezes
Com relaccedilatildeo agrave recomendaccedilatildeo por parte dos dentistas da cidade de Bauru quanto agrave administraccedilatildeo
de suplemento fluoretado durante a gestaccedilatildeo 13 prescrevem rotineiramente enquanto 87
natildeo prescrevem Os autores indicam que a recomendaccedilatildeo de tal praacutetica por parte dos dentistas
entrevistados indica a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica profissional a fim de orientar de
forma correta e segura o uso racional do fluacuteor
29
Araujo etal (2009) realizou uma pesquisa em Santa Catarina envolvendo 83 meacutedicos
ginecologistas-obstetras com o objetivo de avaliar o conhecimento e atitude desses profissionais
em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal da gestante Para tanto utilizaram um questionaacuterio contendo dez
perguntas abertas e fechadas ligadas ao recebimento ou natildeo de informaccedilotildees sobre sauacutede bucal
quando estavam no curso de residecircncia meacutedica sendo que somente 446 dos especialistas
afirmaram ter recebido tais formaccedilotildees durante a formaccedilatildeo acadecircmica Outra pergunta abordada
no questionaacuterio refere-se agrave prescriccedilatildeo ou natildeo de suplementos de fluacuteor preacute-natal sendo que dos 83
meacutedicos estudados 253 a fazem sempre e 337 dos ginecologistas-obstetras entrevistados
prescrevem agraves vezes os medicamentos contendo fluoreto para suas pacientes gestantes O autor
conclui que a populaccedilatildeo de profissionais envolvidos no seu estudo necessita de informaccedilotildees
atualizadas e embasadas cientificamente a respeito de alguns toacutepicos referentes agrave sauacutede bucal da
gestante e os benefiacutecios do iacuteon fluacuteor para a gestante e seu bebecirc
30
32 Suplemento poacutes-natal de fluacuteor
Horowitz (1991) realizou uma revisatildeo de literatura para determinar a eficaacutecia da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie e seu papel como fator de risco para fluorose
Observou-se uma diminuiccedilatildeo na quantidade da populaccedilatildeo que ainda recebem a
suplementaccedilatildeo diaacuteria O autor destaca tambeacutem que os suplementos de fluacuteor poacutes-natal satildeo fatores
de risco para o desenvolvimento da fluorose dentaacuteria embora a sua contribuiccedilatildeo para o aumento
da prevalecircncia dessa doenccedila seja menor do que quando comparado aos meacutetodos de fluoretaccedilatildeo
da aacutegua e do uso dos dentifriacutecios fluoretados Aleacutem do que tem sido documentados frequentes
erros na prescriccedilatildeo desses medicamentos em aacutereas fluoretadas Por fim o pesquisador
recomenda a reavaliaccedilatildeo da dosagem diaacuteria recomendada para a suplementaccedilatildeo de fluacuteor poacutes-
natal levando em consideraccedilatildeo a presenccedila desse iacuteon em outras fontes
Riordan (1993) a partir de uma revisatildeo da literatura descreveu que os benefiacutecios do uso
de suplemento poacutes-natal satildeo pequenos mesmo para populaccedilotildees que hoje vivem em aacutereas onde a
concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua eacute baixa e ateacute mesmo insignificante em termos de prevenccedilatildeo da
caacuterie aleacutem disso poucas pessoas estatildeo dispostas a usar suplementos com regularidade suficiente
para conseguir algum efeito O autor destaca que o uso de suplementos tem sido associado na
literatura com o surgimento de fluorose dental em crianccedilas o que coloca em risco os
incontestaacuteveis benefiacutecios da fluoretaccedilatildeo da aacutegua se o fluacuteor passar a ser associado pelo puacuteblico a
efeitos cosmeacuteticos negativos Por fim o autor defende que um esquema de dosagem adequado
para a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor deve ser adotado apenas a indiviacuteduos enquadrados
como grupo de alto risco a caacuterie e natildeo para grupos definidos por idade ou residecircncia
31
Lima (2000) avaliou o efeito da temperatura ambiental na dose de fluacuteor a que satildeo
submetidas crianccedilas pela exposiccedilatildeo agrave aacutegua fluoretada nas quatro estaccedilotildees do ano assim como
tambeacutem a contribuiccedilatildeo da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado para a dose total de exposiccedilatildeo
diaacuteria O estudo contou com a participaccedilatildeo de 33 crianccedilas entre 20 e 30 meses de idade
selecionadas a partir de uma creche municipal de PiracicabaSP os participantes bebiam e
comiam alimentos preparados com aacutegua de abastecimento puacuteblico Os resultados demonstraram
que a quantidade de fluacuteor advinda da dieta e do uso de dentifriacutecio fluoretado foi superior ao
limite de 005-007 mg FKgdia faixa de seguranccedila de ingestatildeo de fluacuteor em todas as estaccedilotildees
do ano
Freire etal (2000) investigou niacutevel de conhecimento atitudes e praacuteticas dos meacutedicos
pediatras de Goiacircnia-Go em relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie Sendo que um elevado nuacutemero de meacutedicos
relatou que orientam os pais sobre a prevenccedilatildeo da caacuterie (896) e sobre a escovaccedilatildeo dos dentes
da crianccedila (896) Os autores destacam que associados a tais fatores os meios de prevenccedilatildeo da
caacuterie mais citados foram a higiene oral e o uso de fluacuteor e menos da metade dos pesquisados
mencionou o controle da dieta A maioria acordou que os pediatras juntamente com os
cirurgiotildees-dentistas devem atuar na educaccedilatildeo de sauacutede bucal dos pacientes mas apenas 240
da amostra consideraram seu proacuteprio niacutevel de informaccedilatildeo satisfatoacuterio Os autores concluem que
existe a necessidade de um grau mais elevado do conhecimento dos meacutedicos pediatras sobre o
papel da dieta no desenvolvimento da doenccedila caacuterie visto que muitos satildeo formadores de opiniotildees
para mudanccedilas comportamentais dos responsaacuteveis pelas crianccedilas atendidas
Shalka amp Rodrigues (2000) realizaram um estudo na cidade de Satildeo Jose dos Campos
Satildeo Paulo envolvendo 85 profissionais desta aacuterea com objetivo de avaliar as condutas
preventivas em relaccedilatildeo agrave sauacutede bucal desempenhadas pelos pediatras Para tal utilizaram um
32
questionaacuterio envolvendo perguntas de ordem pessoal como gecircnero tempo de formaccedilatildeo e se teve
aprendizado sobre a odontologia preventiva durante sua formaccedilatildeo Na segunda parte do
questionaacuterio abordou-se sobre a conduta dada aos pacientes quanto agrave higiene bucal e o uso
apropriado do fluacuteor Natildeo houve predominacircncia da frequumlecircncia de condutas preventivas em relaccedilatildeo
ao tempo de exerciacutecio profissional Das respostas quanto ao uso do fluacuteor mais da metade dos
profissionais (583) fizeram referecircncia ao meacutetodo sistecircmico em relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo de
suplementaccedilatildeo de fluacuteor 188 indicam para seus pacientes esse meacutetodo de exposiccedilatildeo ao fluoreto
e 395 satildeo contraacuterios a sua administraccedilatildeo Os autores ressaltam que tais respostas satildeo
preocupantes em termos de desenvolvimento da doenccedila fluorose visto que mesmo a aacutegua de
abastecimento puacuteblico do Municiacutepio de Satildeo Jose dos Campos ser fluoretada alguns profissionais
recomendam a suplementaccedilatildeo sistecircmica de iacuteon fluacuteor para seus pacientes infantis Os autores
concluem ser necessaacuterio um esforccedilo maior dos profissionais de promover a melhoria da sauacutede
bucal dos pacientes baseando-se em condutas com evidecircncias cientiacuteficas aleacutem da necessidade da
introduccedilatildeo de seminaacuterios e palestras sobre sauacutede bucal e o uso apropriado de fluacuteor na infacircncia
dentro da formaccedilatildeo acadecircmica dos meacutedicos pediatras
O ldquoCenters for Disease Control and Prevention ndash CDCrdquo (2001) propocircs algumas
recomendaccedilotildees para o uso de fluoretos na prevenccedilatildeo e controle de caacuterie dentaacuteria nos Estados
Unidos da Ameacuterica dentre suas recomendaccedilotildees sugeriram que o emprego dos suplementos
fluoretados fosse iniciado aos seis meses de idade Assim como que todo suplemento prescrito
por profissionais de sauacutede capacitados seja baseado na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida
pela Associaccedilatildeo Americana de odontologia (ADA) Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) As dosagens propostas podem ser
verificadas no quadro abaixo
33
PROGRAMA PROPOSTO PARA DOSAGEM DE SUPLEMENTOS
Intervalo de Idade Concentraccedilatildeo de Fluacuteor na aacutegua de Abastecimento
lt 03 ppm 3 ppm- 06 ppm gt06 ppm
6 meses ndash 3 anos 025 mg Fdia 0 0
3 ndash 6 anos 050 mg Fdia 025 mg Fdia 0
6 ndash 16 anos 100 mg Fdia 050 mg Fdia 0
Maltz amp Lacerda (2001) avaliaram o conhecimento e as atitudes tomadas por pediatras
atuantes em Porto Alegre referente agraves questotildees odontoloacutegicas Oitenta e cinco pediatras
responderam a um questionaacuterio contendo perguntas abertas abordando assuntos relacionados agrave
formaccedilatildeo desenvolvimento e erupccedilatildeo dentaacuteria relaccedilatildeo entre problemas bucais e medicamentos e
meacutetodos de controle de doenccedilas bucais Dos profissionais estudados 48 meacutedicos (565) natildeo
souberam informar com que idade se completa a formaccedilatildeo dentaacuteria e 16 pediatras (188)
prescrevem compostos fluoretados de uso sistecircmico a pacientes que vivem em aacuterea com aacutegua
fluoretada Os pesquisadores finalizam seu trabalho destacando que os pediatras estudados
apresentam deficiecircncias no seu conhecimento odontoloacutegico o que limita sua atuaccedilatildeo na
promoccedilatildeo da sauacutede integral de seus pacientes
Anzai (2003) analisou a presenccedila de fluacuteor total (FT) em 114 medicamentos pediaacutetricos
liacutequidos atraveacutes do meacutetodo da difusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) aleacutem de
avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl 001 M (FS) apoacutes hidroacutelise aacutecida dos
medicamentos que apresentaram FT superior agrave faixa de ingestatildeo segura de 005 a 007 mg Fkg
massa corporaldia para uma crianccedila de 12 kg com objetivo de simular o fluacuteor que estaria
biodisponiacutevel para absorccedilatildeo no estocircmago a autora relacionou ainda os medicamentos que
34
poderiam ser considerados como fatores de risco agrave fluorose dentaacuteria Constatou-se que 9912
dos medicamentos apresentaram FT na sua composiccedilatildeo com variaccedilotildees entre 00 e 978 ppm F
Destes os medicamentos que revelaram FT igual ou superior agrave faixa de ingestatildeo para uma
crianccedila de 12 kg apoacutes considerar o volume de medicamento consumido diariamente foram
Kalyamon B-12reg (9780 ppm F 0244 mg Fkgdia) Epelin reg (5789 ppm F 0072 mg
Fkgdia) Calcigenol Irradiadoreg (5183 ppm F 0086 mg Fkgdia) e Calcigenol Composto
B12reg (2562 ppm F 0064 mg Fkgdia) Ao avaliar a concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCl
001 M observou-se tambeacutem que esses medicamentos apresentaram valores de FS de 188 ppm
F 3715 ppm F 598 ppm F e 358 ppm F respectivamente poreacutem todos valores inferiores em
comparaccedilatildeo aos de FT Nenhum medicamento apresentou teor de FS igual ou superior agrave faixa
correspondente agrave dose segura de fluacuteor exceto o Epelinreg (0046 mg Fkgdia) que aproximou-
se dessa faixa A pesquisa ressaltou que quando presente o fluacuteor estava sem um desiacutegnio claro
na maioria dos medicamentos Os trecircs medicamentos polivitamiacutenicos mostraram reduccedilatildeo mais
acentuada da biodisponibilidade do fluacuteor no estocircmago a justificativa mais plausiacutevel seria pelo
motivo de serem enriquecidos com sais minerais Considerando-se somente a absorccedilatildeo gaacutestrica
o Epelinreg poderia representar risco agrave fluorose quando associado a outras fontes de fluacuteor Anzai
(2003) recomenda cautela com relaccedilatildeo aos demais polivitamiacutenicos pois se desconhece a taxa de
absorccedilatildeo intestinal aleacutem de natildeo ser possiacutevel controlar as associaccedilotildees com as demais fontes de
fluacuteor que normalmente ocorrem
Ribeiro (2004) buscou identificar as condutas cliacutenicas de meacutedicos pediatras atuantes no
Municiacutepio de Satildeo Paulo quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados ressaltou as justificativas
para a prescriccedilatildeo e a percepccedilatildeo da necessidade da presenccedila do fluacuteor nos mesmo aleacutem de avaliar
as recomendaccedilotildees de entidades profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede em relaccedilatildeo aos
35
suplementos antes e depois do ano de 1985 O nuacutemero de pediatras que prescreveu algum
suplemento contendo fluacuteor correspondeu a 128 dos profissionais estudados e 784 julgam
natildeo ser necessaacuteria a presenccedila do iacuteon fluacuteor nos medicamentos Sendo que 752 dos meacutedicos
declararam natildeo realizar a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos compostos por fluacuteor quando a
aacutegua de abastecimento puacuteblica eacute fluoretada por haver risco de fluorose A autora realizou
juntamente com a pesquisa de campo uma revisatildeo de literatura onde observou que de uma forma
geral a bibliografia meacutedica e leiga reconhece e reafirma a accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
ao indicar os suplementos fluorados como uma forma adicional de exposiccedilatildeo ao fluacuteor todavia
encontraram-se ainda conceitos que reforccedilam a necessidade de incorporaccedilatildeo de fluacuteor (efeito preacute-
eruptivo) para que seu benefiacutecio se manifeste principalmente entre as entidades medicas Desta
forma sugere a necessidade de que o poder puacuteblico e entidades odontoloacutegicas assumam sua
responsabilidade na formulaccedilatildeo de poliacuteticas adequadas e diretrizes claras quanto ao uso dos
suplementos fluorados no paiacutes para assim prevenir a evoluccedilatildeo de problemas e assegurar o bem-
estar da populaccedilatildeo e a sauacutede bucal
Buzalaf et al (2006) verificou o conhecimento dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
a respeito dos compostos fluoretados Para tanto foram visitados 91 meacutedicos pediatras e 72
odontopediatras dos municiacutepios de Bauru e Mariacutelia que ao concordarem em participar da
pesquisa receberam um questionaacuterio com 22 questotildees O preenchimento e a devoluccedilatildeo foram
imediatos Os dados obtidos foram analisados por meio de estatiacutestica descritiva utilizando
frequumlecircncias absolutas e relativas representadas atraveacutes de tabelas Mediante a anaacutelise dos
questionaacuterios verificou-se que alguns polivitamiacutenicos que contecircm fluacuteor satildeo usualmente
prescritos pelos meacutedicos pediatras sendo mais citado o produto com nome comercial de
Kalyamonreg (468) seguido da indicaccedilatildeo de Calcigenol
reg (128) Dos profissionais que
36
prescrevem 25 informaram a idade em que fazem esta prescriccedilatildeo de 21 dias a 1 mecircs de idade
(42) de 3 a 6 meses de idade (83) de 1 a 3 anos (125) Ao passo que os geacuteis vernizes e
soluccedilotildees para bochecho satildeo bastante empregados pelos odontopediatras Natildeo foi estabelecida
relaccedilatildeo entre o conhecimento e tempo de formado a idade do profissional a universidade de
origem a cidade em que trabalha e a aacuterea de atuaccedilatildeo (particular rede puacuteblica ou em ambos)
desses profissionais Os resultados obtidos sugeriram que o conhecimento dos meacutedicos pediatras
e odontopediatras das cidades de Bauru e de Mariacutelia a respeito da presenccedila de fluacuteor em vaacuterias
fontes de ingestatildeo se mostraram insuficiente e em algumas situaccedilotildees preocupante com relaccedilatildeo
agrave prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria
Na Itaacutelia em 2006 Giuseppe e colaboradores desempenharam um estudo com intuito de
avaliar o conhecimento e as praacuteticas de pediatras a respeito da prevenccedilatildeo de doenccedilas orais
Participaram do estudo 507 pediatras que responderam a um questionaacuterio englobando variaacuteveis
caracteriacutesticas soacutecio-demograacuteficas condutas ligadas agrave praacutetica cliacutenica assim como sobre o
conhecimento a respeito dos fatores de risco agraves doenccedilas orais e atitudes adotadas para a
prevenccedilatildeo de tais doenccedilas Os resultados obtidos apontaram que 56 dos profissionais souberam
responder de acordo com a literatura todos os fatores de risco envolvidos no surgimento e
evoluccedilatildeo das principais doenccedilas bucais a caacuterie gengivite e a maacute oclusatildeo Ao avaliar o
comportamento dos pediatras 761 afirmou disponibilizar materiais educacionais sobre
intervenccedilotildees das doenccedilas orais aos responsaacuteveis pelas crianccedilas Em relaccedilatildeo agrave praacutetica de
prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados aproximadamente 89 prescrevem e 50 destes foram
instruiacutedos a modificar a prescriccedilatildeo com relaccedilatildeo ao niacutevel do fluoreto da aacutegua de beber da
comunidade Houve uma tendecircncia de que os profissionais com um nuacutemero mais elevado de
37
pacientes atendidos por dia aqueles com atividade mais longa de praacutetica e quem aprendeu sobre
a prevenccedilatildeo em fontes cientiacuteficas fossem mais propensos em prescrever os suplementos
Almeida et al (2007) realizaram um estudo na cidade de Manaus (AM) com intuito de
avaliar o conhecimento sobre os compostos fluoretados dos meacutedicos pediatras e odontopediatras
atuantes na regiatildeo apurar se prescreviam fluoretos e examinar o conhecimento quanto a
toxicidade e causas da fluorose Para isso 22 pediatras e 23 odontopediatras responderam a um
questionaacuterio com perguntas especiacuteficas sobre orientaccedilatildeo em sauacutede bucal recebida na formaccedilatildeo
abastecimento puacuteblico de aacutegua quantidade de dentifriacutecio a ser colocada na escova e sua
concentraccedilatildeo de fluacuteor prescriccedilatildeo de polivitamiacutenicos e sua concentraccedilatildeo de fluacuteor toxicidade do
fluacuteor e causas da fluorose e uso de produtos fluoretados pelos odontopediatras Em relaccedilatildeo agrave
obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre sauacutede bucal na formaccedilatildeo 591 dos pediatras afirmaram ter
recebido orientaccedilatildeo sobre o tema Verificou-se que 80 dos pediatras e 20 dos
odontopediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute fluoretada Quanto agrave
quantidade de dentifriacutecio na escova 333 dos pediatras e 667 dos odontopediatras
indicaram corretamente e quanto agrave concentraccedilatildeo de fluacuteor no dentifriacutecio 48 dos pediatras e
90 dos odontopediatras afirmaram conhececirc-la Alguns polivitamiacutenicos e medicamentos que
conteacutem fluacuteor satildeo usualmente prescritos por 455 dos meacutedicos pediatras e a concentraccedilatildeo de
fluacuteor nestes produtos eacute pouco conhecida por grande parte destes profissionais Sobre a toxicidade
do fluacuteor 439 dos meacutedicos e 561 dos dentistas indicaram o fluacuteor como agente toacutexico sendo
que 100 dos que desconhecem a toxicidade satildeo meacutedicos pediatras Em relaccedilatildeo agraves causas da
fluorose 100 dos que afirmaram desconhececirc-la satildeo pediatras Quanto aos produtos
odontoloacutegicos fluoretados de um modo geral satildeo bastante utilizados pelos odontopediatras Os
autores concluem que o conhecimento dos meacutedicos pediatra e odontopediatras a respeito da
38
presenccedila do fluacuteor em vaacuterias fontes de ingestatildeo eacute insuficiente e preocupante no que se refere agrave
prevenccedilatildeo de fluorose dentaacuteria Poreacutem em termos comparativos os odontopediatras
demonstraram estar mais bem informados sobre o assunto
Pizi et al (2009) investigaram as causas da fluorose dando enfoque principal agrave presenccedila
de fluacuteor nos polivitamiacutenicos Para isso realizou-se uma entrevista com 100 pais onde coletou
dados referentes agrave histoacuteria pregressa de utilizaccedilatildeo de fluoretos durante a infacircncia aleacutem da
realizaccedilatildeo do exame cliacutenico bucal nas crianccedilas Das crianccedilas examinadas 44 apresentavam
manifestaccedilotildees cliacutenicas de fluorose Ao analisar os dados fornecidos pelos pais contatou-se que
56 das crianccedilas com fluorose fizeram uso de polivitamiacutenicos sendo que desse total 18
utilizaram o medicamento com nome comercial Kalyamon B-12reg Os autores concluiacuteram com o
trabalho que a ingestatildeo de medicamentos contendo fluacuteor associado com o uso de dentifriacutecios
fluoretados e o fluacuteor presente na aacutegua leva a um consumo acima do preconizado sendo de
fundamental importacircncia a supervisatildeo e orientaccedilatildeo da utilizaccedilatildeo destes para minimizar o risco de
ocorrecircncia de fluorose Afirmam ainda que a utilizaccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos contendo
fluoreto estaacute relacionada ao aparecimento da fluorose
Ribeiro amp Narvai (2009) realizaram no municiacutepio de Satildeo Paulo Satildeo Paulo uma pesquisa
cujo objetivo foi analisar a opiniatildeo de pediatras e identificar as recomendaccedilotildees de entidades
profissionais e instituiccedilotildees puacuteblicas de sauacutede quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos fluorados
Participaram do estudo meacutedicos pediatras associados agrave Sociedade de Pediatria de Satildeo Paulo em
2003 dos quais 131 responderam ao questionaacuterio da pesquisa contendo questotildees abertas e
fechadas relativas agrave prescriccedilatildeo de medicamentos com fluacuteor para crianccedilas Os resultados
demonstraram que aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum
suplemento fluorado A principal justificativa para a natildeo prescriccedilatildeo foi o fato da aacutegua de
39
abastecimento publico ser fluoretada na regiatildeo todavia um nuacutemero relevante dos profissionais
natildeo soube justificar o porquecirc da natildeo prescriccedilatildeo Alguns pediatras justificam a natildeo indicaccedilatildeo
desses produtos por entenderem que a especialidade meacutedica natildeo comporta tal prescriccedilatildeo ou
tambeacutem porque natildeo realizam a praacutetica cliacutenica de atendimento Os autores destacam que dos
profissionais que realizam a prescriccedilatildeo alguns a fazem mesmo em regiotildees com aacutegua fluoretada
por perceberem ldquomelhor qualidade da denticcedilatildeo das crianccedilasrdquo Concluem que eacute necessaacuterio que o
poder puacuteblico e as entidades odontoloacutegicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos
suplementos fluorados
Teixeira et al (2010) buscaram os possiacuteveis fatores de risco ou de proteccedilatildeo para a
fluorose dentaacuteria na denticcedilatildeo permanente de crianccedilas de 6 a 8 anos residentes em um bairro no
Municiacutepio de Fortaleza Brasil Consistiu em um estudo de caso-controle onde as crianccedilas com a
doenccedila (casos) foram examinadas no consultoacuterio odontoloacutegico e diagnosticadas com fluorose
muito leve leve moderada e severa por meio do iacutendice de Dean Jaacute o grupo controle consistiu de
crianccedilas examinadas que natildeo apresentava alteraccedilotildees dentaacuterias correspondentes a doenccedila visto
que os autores destacam que crianccedilas com grau questionaacutevel de fluorose natildeo entraram nem no
grupo de casos nem no grupo controle para evitar uma superestimaccedilatildeo ou subestimaccedilatildeo da
doenccedila O pareamento entre os grupos foi estabelecido pela idade das crianccedilas unidade de sauacutede
e local de residecircncia Paralelamente ao exame cliacutenico os pesquisadores indagaram os pais sobre
o comportamento de uso de fluacuteor adotado desde a infacircncia para isso utilizou-se um roteiro
estruturado para a realizaccedilatildeo das entrevistas onde se avaliou dentre outros pontos a fonte de
aacutegua utilizada para beber e preparar os alimentos a idade no iniacutecio da escovaccedilatildeo tipo de
dentifriacutecio utilizado assim como a frequecircncia de escovaccedilatildeo e se os pais haviam recebido
orientaccedilatildeo sobre fluorose alem do uso o de suplementos de fluacuteor pela matildee gestante e pela
40
crianccedila ateacute 6 anos Os suplementos mais indicados pelos pais foram Raricalreg Natalinsreg
Kalyamonreg e Calcigenolreg Nesse estudo os autores afirmam que nenhuma associaccedilatildeo
significativa foi observada entre a prevalecircncia de fluorose dentaacuteria e a ingestatildeo de suplementos
de fluacuteor pela matildee durante a gestaccedilatildeo Ressaltam ainda que os meacutedicos prescrevem suplementos
fluoretados para gestantes e crianccedilas do Municiacutepio de Fortaleza mesmo se tratando de um
municiacutepio que possui aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
41
4 Metodologia
41 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos ginecologistas-obstetras
Nessa primeira etapa da pesquisa o universo de estudo correspondeu aos meacutedicos
ginecologistas-obstetras atuantes na cidade de Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos
dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas bases de dados cadastrais dos planos privados de
sauacutede da capital e no Conselho Regional de Medicina- AM Segundo o CRM e as bases de dados
consultadas ateacute a data da pesquisa existiam na cidade de Manaus 200 meacutedicos obstetras
registrados e atuantes no municiacutepio amazonense dos quais 115 (cento e quinze) foram
localizados e convidados a participar do estudo que se realizou por meio de um questionaacuterio a
respeito do uso de suplemento de fluacuteor preacute-natal Os demais especialistas natildeo foram encontrados
a partir do nuacutemero de telefone ou endereccedilo cadastrado para a entrega do questionaacuterio sendo
realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado como local de trabalho
quando natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi
excluiacutedo da pesquisa
O questionaacuterio aborda dados associados ao profissional (tempo de exerciacutecio na profissatildeo
tipo de instituiccedilatildeo que trabalham) aleacutem de questotildees ligadas agrave praacutetica de indicaccedilatildeo da
suplementaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal o nome do medicamento utilizado a posologia sua foacutermula
farmacecircutica o periacuteodo da gestaccedilatildeo em que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional
para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes medicamentos (Apecircndice A)
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
42
Apoacutes participaccedilatildeo todos os profissionais receberam um informativo sobre uso seguro do
fluacuteor contendo ainda orientaccedilotildees agrave sauacutede bucal da gestante (Apecircndice D)
4 2 Aplicaccedilatildeo de questionaacuterios para meacutedicos pediatras
O universo de estudo correspondeu aos meacutedicos pediatras ainda atuantes na cidade de
Manaus Para obtenccedilatildeo dos nomes e endereccedilos dos especialistas realizou-se uma pesquisa nas
bases de dados cadastrais dos planos privados de sauacutede da capital no CNES e no Conselho
Regional de Medicina- AM Segundo as bases de dados consultadas ateacute a data da pesquisa
existiam na cidade de Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio dos
quais 193 (cento e noventa e trecircs) foram localizados e convidados a participar do estudo que se
realizou por meio de um questionaacuterio a respeito do uso de suplemento de fluacuteor poacutes-natal Os
demais especialistas natildeo foram encontrados a partir do numero de telefone ou endereccedilo
cadastrado para a entrega do questionaacuterio ou natildeo estavam no seu local de atuaccedilatildeo no momento
da visita sendo realizadas duas tentativas de contato diretamente no endereccedilo informado quando
natildeo possiacutevel o estabelecimento de comunicaccedilatildeo com o profissional o mesmo foi excluiacutedo da
pesquisa
O questionaacuterio utilizado para essa etapa da pesquisa abordou dados associados ao
profissional como o tempo de exerciacutecio na profissatildeo e suas instituiccedilotildees de trabalho e questotildees
relativas agrave praacutetica relacionada agrave suplementaccedilatildeo de fluacuteor no poacutes-natal como o nome do
medicamento utilizado a posologia sua foacutermula farmacecircutica a idadeperiacuteodo da infacircncia em
que ocorre a prescriccedilatildeo e justificativa do profissional para a prescriccedilatildeo ou natildeo destes
medicamentos (Apecircndice B)
43
O questionaacuterio foi respondido somente apoacutes a assinatura do Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido (TCLE) pelo participante (Apecircndice C)
Apoacutes o recebimento dos questionaacuterios devidamente preenchidos Foi distribuiacutedo aos
meacutedicos pediatras um informativo sobre o mecanismo e indicaccedilatildeo do fluacuteor embasado em
evidencias cientiacuteficas comprovados com o objetivo de atualizar o conhecimento de tais
profissionais (Apecircndice E)
43 Determinaccedilatildeo da Concentraccedilatildeo de Fluacuteor nos medicamentos
431 Delineamento Experimental
Para a seleccedilatildeo dos medicamentos foi realizada uma busca ativa de suplementos
fluoretados nas drogarias e farmaacutecias da cidade de Manaus (AM) e em outros estabelecimentos
farmacecircuticos do Brasil via internet essa pesquisa teve como base inicial a consulta feita no
Dicionaacuterio de Especialidades Farmacecircuticas (DEF 20092010) e os medicamentos na sua
maioria que tiveram a concentraccedilatildeo de fluacuteor analisada por HANAN et al em 1998
Inicialmente seriam analisados tais suplementos Natalins com Fluacuteorreg Raricalreg Nativit
Fluacuteorreg Teragran-M Preacute-Natalreg Calcitran B12reg Calci-pedreg Rarical Infantilreg Kalyamon
B12reg Calcigenol Composto B12reg Deficical b12reg Tri-vi-fluacuteorreg Hypercaacutelcioreg Calcifluolreg
Femme Fluacuteorreg e Selectocaacutelcioreg
Entretanto segundo informaccedilotildees obtidas in loco no comeacutercio na cidade de ManauAm e
com os laboratoacuterios responsaacuteveis pela fabricaccedilatildeo dos medicamentos Calcifluolreg Calci-ped
reg
Deficical B12reg Hypercaacutelcio
reg Natalins com Fluacuteor
reg Selectocaacutelcio
reg Tri-vi-fluacuteorreg Teragran-M
Preacute-Natalreg Rarical
reg e Rarical Infantilreg os mesmos jaacute natildeo estatildeo mais disponiacuteveis no mercado
44
para a comercializaccedilatildeo Natildeo fez parte tambeacutem do estudo o medicamento Kalyamon B12reg que
teve sua formulaccedilatildeo alterada ao ser removido o iacuteon fluacuteor de sua composiccedilatildeo passando entatildeo a
receber o novo nome comercial denominado Kalyamon Kidsreg
Desta forma a amostra consistiu em 9 (nove) medicamentos que satildeo Calcigenolreg
Calcitran B12reg Femme com Fluacuteor
reg Nativit Fluacuteor
reg Redvit
reg Calcifix Composto B12
reg
Calcinolreg Dorical
reg e Abcalcium B12 (Figura 1)
Figura 1 ndash Medicamentos contendo fluacuteor comercializados no mercado brasileiro
De cada medicamento pesquisado utilizou-se 3 (trecircs) frascos provenientes de locais de
comercializaccedilatildeo diferentes e de cada um obteve-se trecircs amostras com exceccedilatildeo dos produtos
Nativit Fluacuteorreg
onde o nuacutemero de amostras analisadas foi igual a 2 (dois) e do medicamento
Calcinolreg
onde foi avaliada a meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto Para a
45
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor nos medicamentos foi utilizado o meacutetodo de anaacutelise em
triplicata As amostras foram conservadas nos seus recipientes originais ateacute o momento da
anaacutelise quiacutemica
As bulas de cada medicamento foram avaliadas individualmente e informaccedilotildees relativas agrave
composiccedilatildeo do fluoreto indicaccedilatildeo e contra-indicaccedilatildeo do produto e agrave posologia foram extraiacutedas
Em adiccedilatildeo registrou-se a data de validade de cada frasco de medicamento (Tabela 1 e Tabela 2)
46
Tabela 1 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial forma de apresentaccedilatildeo indicaccedilatildeo e
contra-indicaccedilatildeo e data de validade de cada frasco
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-
Indicaccedilatildeo
Data de
Validade
Abcalciumreg
Suspensatildeo Para o crescimento do dente
ao incorporar-se ao cristal de
apatita dos dentes
estabilizando
Natildeo apresenta contra-
indicaccedilatildeo na bula
A1 ndash Abr12
A2 ndash Abr12
A3 ndash Abr12
Calcigenolreg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo tocircnico-
recalcificante
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
B1 ndash Nov11
B2 ndash Nov11
B3 ndash Sep11
Calcifixreg
Suspensatildeo Crianccedilas em fase de
crescimento no periacuteodo da
gestaccedilatildeo e aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou que utilizam
outros produtos que
contenham fluacuteor
C1 ndash Jun12
C2 ndash Jan12
C3 ndash Mar12
Calcinol B12reg
Suspensatildeo Medicaccedilatildeo recalcificante e
tocircnica empregada em
convalescenccedila estados de
desnutriccedilatildeo periacuteodos de
crescimento e na profilaxia
da caacuterie dentaacuteria
Hipersensibilidade ao
medicamento calcificaccedilatildeo
grave eou permanente
D ndashMar12
Calcitran B12reg
Suspensatildeo Recalcificante tocircnico indicado
para o tratamento e prevenccedilatildeo
de caacuterie dentaacuteria e durante a
gravidez e aleitamento
materno
Hipersensibilidade ao
medicamento
hipercalcemia
insuficiecircncia renal grave
hipercalciuacuteria severa
E1 ndash Abr12
E2 ndash Jan12
E3 ndash Jul12
Doricalreg
Suspensatildeo Pacientes com anemia da
infacircncia com problemas de
crescimento carecircncias
Gravidez e lactaccedilatildeo
Hipervitaminose A e D
insuficiecircncia renal
F1 ndashMaio12
F2 ndash Set12
F3 ndashMaio12
47
Nome
Comercial
Forma de
Apresentaccedilatildeo
Indicaccedilatildeo
Contra-Indicaccedilatildeo Data de
Validade
Femme com
Fluacuteorreg
Comprimido
Suplemento vitamiacutenico e
mineral em periacuteodos de
convalescenccedila gestaccedilatildeo e
aleitamento
Pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
G1 ndashMar12
G2 ndashAbr12
G3 ndashAbr12
Nativit Fluacuteorreg
Comprimido Como suplemento vitamiacutenico-
mineral durante a gravidez e
lactaccedilatildeo principalmente em
casos de anemia Pacientes
sobre dieta de controle de
peso onde a alimentaccedilatildeo eacute
pobre em vitaminas e
minerais ou que apresentem
carecircncia de ferro devido a
sucessivas gestaccedilotildees
Em pacientes com fluorose
declarada ou utilizando
outros produtos que
contenham fluacuteor bem
como naquelas pessoas que
consomem regularmente
aacutegua potaacutevel com teor de
fluacuteor acima de 07 ppm
H1- Jan11
H2- Jan11
Redvitreg
Suspensatildeo Pacientes com carecircncia de
vitaminas e minerais
desnutriccedilatildeo convalescenccedila
poacutes operatoacuteria gravidez e
lactaccedilatildeo
Hipersensibilidade aos
componentes da foacutermula
hemocromatose
hemossiderose
I1 ndash Apr12
I2 ndash Jun12
I3 ndash Jun12
48
Tabela 2 Suplementos de Fluacuteor do Mercado Brasileiro nome comercial composiccedilatildeo do fluoreto posologia
diaacuteria indicada de cada medicamento
Nome
Comercial
Composiccedilatildeo do fluoreto
Posologia
Abcalciumreg 0075 mg NaF ml (3375 microg F
-ml)
Adultos e maiores de 10 anos ndash 10mL 3x ao dia
Crianccedilas ateacute 10 anos ndash 10mL 2x ao dia
Calcigenolreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos- 30 ml cada) 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos - 15ml 3x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcifixreg 01 mg NaF ml (45 microg F
-ml)
Adultos 30 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees
Crianccedilas acima de 4 anos 15ml cada 3 x ao dia antes das refeiccedilotildees
Calcinol B12reg
0075 mg NaF ml ( 3375microg F
-ml)
Lactentes 5 ml 2x ao dia Crianccedilas ateacute 10 anos 10 ml 2x ao dia Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml3x ao dia
Calcitran B12reg
005 mg NaF ml (2250 microg F
-ml)
Lactentes 2 ml 2x ao dia no leite da mamadeira ou em um pouco de aacutegua
Crianccedilas 5 ml 2x ao dia antes das refeiccedilotildees Crianccedilas maiores de 10 anos e adultos 10 ml 2 ou 3x dia
Doricalreg 01 mg NaF 5ml
( 900 microg F-ml)
2 a 3 colheres de chaacute (5 ml) ao dia Qualquer modificaccedilatildeo na
posologia fica a criteacuterio do meacutedico
Femme com
Fluacuteorreg 1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio) 1 comprimido diaacuterio onde o teor de fluacuteor na aacutegua potaacutevel natildeo
exceda a 07 ppm ou segundo orientaccedilatildeo meacutedica
Nativit
Fluacuteorreg
1 mg de fluacuteor por comprimido
(na forma de fluoreto de soacutedio)
1 comprimido ao dia ou a criteacuterio do meacutedico
Redvitreg 004 mg NaF 10 ml (18 microg F
-ml)
Tomar uma colher de sobremesa (10 ml) ao dia antes da principal
refeiccedilatildeo ou conforme criteacuterio meacutedico
49
Para a dosagem do iacuteon fluacuteor nos referidos medicamentos utilizou-se a teacutecnica de
microdifusatildeo facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves (1968) Esse meacutetodo
tem sido preconizado quando a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras a serem analisadas estaacute
abaixo do limite de sensibilidade do eletrodo para ser feita a anaacutelise direta e tambeacutem tem sido o
meacutetodo de escolha para anaacutelise de concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor (fluoreto F-) em amostras que
contenham interferentes com a anaacutelise direta utilizando o eletrodo especiacutefico fato que ocorreu
nesse trabalho durante a anaacutelise direta da concentraccedilatildeo de fluacuteor nas suspensotildees que conteacutem
Caacutelcio (Ca) pois quando feita a extraccedilatildeo com aacutecido o Ca insoluacutevel da suspensatildeo foi dissolvido
poreacutem ao ser neutralizado com hidroacutexido de potaacutessio (KOH) e tamponado com TISAB a 50
(Tampatildeo acetato 10M pH 50 contendo NaCl 10 M e ciclohexileno diaminotetraceacutetico 04)
precipitou-se novamente ligando-se outra vez ao iacuteon fluacuteor interferindo assim na anaacutelise Essa
precipitaccedilatildeo foi visiacutevel pois antes do tamponamento o sobrenadante estava liacutempido portanto
soluacutevel todavia apoacutes essa etapa ocorreu a precipitaccedilatildeo Sendo assim o meacutetodo de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) foi preconizado como teacutecnica para a dosagem do iacuteon
fluacuteor nos suplementos de fluacuteor preacute e poacutes-natal
O meacutetodo de microdifusatildeo baseia-se na reaccedilatildeo do HMDS com o iacuteon fluacuteor quem forma
em meio aacutecido o trimetilfluacuteorsilano (TMFS) o qual sendo volaacutetil eacute captado pelo Hidroacutexido de
Soacutedio (NaOH) usado na microdifusatildeo Em meio alcalino o TMFS eacute liberado e disponibiliza o iacuteon
fluacuteor livre de contaminaccedilatildeo apto a ser determinado por um eletrodo apoacutes o tamponamento
A anaacutelise dos suplementos consistiu em duas etapas a primeira foi a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor existente nas amostras a fim de verificar a existecircncia de todo fluacuteor
especificado pelo fabricante (fluacuteor total) e a segunda foi a avaliaccedilatildeo do teor de fluacuteor soluacutevel em
50
aacutecido fraco (HCL 001 M) para simular a accedilatildeo do suco gaacutestrico e assim conhecer a quantidade de
iacuteon fluacuteor biodisponivel para absorccedilatildeo (FERNANDES amp CURY1993)
432 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
total
4321 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Como as suspensotildees consistiam de liacutequidos densos tornou-se uma etapa difiacutecil a
pipetagem precisa de 01 ml da suspensatildeo sendo assim optou-se por pesar o volume a ser
analisado e a partir daiacute calcular precisamente o volume usado na preparaccedilatildeo de cada amostra
Esse caacutelculo foi possiacutevel devido ao estabelecimento preacutevio de uma constante que relacionava o
peso exato de 1ml para cada produto analisado obtida com a ajuda de um balatildeo volumeacutetrico de
5ml que foi completado com as suspensotildees e pesado a partir daiacute dividiu-se o volume conhecido
do balatildeo volumeacutetrico (5ml) pelo peso fornecido pela balanccedila (balanccedila digital AND SV-200
precisatildeo plusmn 001 mg) o resultado da divisatildeo tornou-se a constante que significa o peso (g)
conhecido de 1ml para cada um das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes a obtenccedilatildeo da constante pesou-se em triplicata o volume de aproximadamente
01ml de cada suspensatildeo a ser analisada diretamente numa placa de Petri plaacutestica (Falcon 1007)
(Figura 2) anotou-se esse valor para posterior caacutelculo do volume exato utilizado para
determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo a ser expressa em microg Fml (micrograma de iacuteon fluacuteor por mililitro
da suspensatildeo)
51
Diretamente agrave placa de Petri adicionou-se 29 mL de aacutegua deionizada conforme ilustra o
esquema abaixo
Assim como relatado anteriormente para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de Fluacuteor Total
nos medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo utilizou-se a teacutecnica de microdifusatildeo
facilitada por hexametildisilano (HMDS) descrita por Taves em 1968 (Figura 3)
Na parte interna da tampa da placa de Petri vedada previamente com vaselina colocou-
se 50microl de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie e
entatildeo fechou-se a placa Atraveacutes de uma pequena perfuraccedilatildeo na tampa (feita previamente com
broca esfeacuterica nuacutemero 6) adicionou-se agrave suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N
saturado de hexametildisilano (HMDS) Devido agrave elevada volatilizaccedilatildeo do HMDS a perfuraccedilatildeo
da tampa foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pequeno pedaccedilo de parafilm
M (American Nacional Can TM)
As placas assim preparadas passaram por um processo de agitaccedilatildeo suave (mesa agitadora
Nova Teacutecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas) Passado esse tempo
as tampas da placa foram removidas invertidas e as gotas de NaOH foram combinadas numa
uacutenica gota O NaOH foi tamponado pela adiccedilatildeo de 25 microl de acido aceacutetico 02 M sendo o volume
final de 0075 mL pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
29 mL de aacutegua 01 mL da
Suspensatildeo
+
52
ensaio para a analise O acido aceacutetico foi usado com o objetivo de dissolver os cristais de
fluoreto de soacutedio (NaF) e tambeacutem deixar a amostra com pH ideal para ser analisada
53
Figura 2 Extraccedilatildeo de fluacuteor pela teacutecnica da microdifusatildeo facilitada por HMDS (A = perfuraccedilatildeo da tampa
da placa de Petri com broca esfeacuterica no6 B= vedaccedilatildeo interna da tampa com vaselina C = colocaccedilatildeo de 01
ml da suspensatildeo na base da placa de Petri D = adiccedilatildeo de 29 ml de aacutegua E = colocaccedilatildeo de NaOH
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da tampa da placa F = placa fechada G = colocaccedilatildeo do H2SO4- HMDS e vedamento da perfuraccedilatildeo com vaselina e parafilm H= placa preparada I =agitaccedilatildeo das placas no
agitador de mesa J = adiccedilatildeo de acido aceacutetico agraves gotas de NaOH e posterior pipetagem do volume final
para analise L = leitura das amostras com eletrodo especifico para iacuteon fluacuteor)
A B C
D E F
G H I
J L
54
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especifico para iacuteon
fluacuteor previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas
mesmas condiccedilotildees das amostras
4322 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em mg
Fcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido (Figura 4) posteriormente ele foi pesado em balanccedila de precisatildeo (balanccedila digital
AND SV-200 precisatildeo plusmn 001 mg) e entatildeo foi colocado diretamente na placa de Petri o peso de
0006g do comprimido para a etapa de microdifusatildeo seguido da adiccedilatildeo do volume de 3 mL de
aacutegua deionizada (Figura 5)
Figura 3 Trituraccedilatildeo manual dos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos
Figura 4 Adiccedilatildeo de aacutegua na placa de Petri
55
Assim como na anaacutelise anterior colocou-se na parte interna da tampa da placa de Petri
previamente vedada com vaselina 50 microl (microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M
distribuiacutedo em 5 gotas no centro da superfiacutecie da tampa e entatildeo fechou-se a placa Adicionou-se
a suspensatildeo 1 ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de hexametildisilano (HMDS) atraveacutes
da perfuraccedilatildeo na tampa que foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um pedaccedilo
de parafilm M (American Nacional Can TM) As placas passaram por um processo de agitaccedilatildeo
suave (mesa agitadora Nova Tecnica) em velocidade 2-3 durante a noite (cerca de quinze horas)
Passado esse tempo a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-se cerda de 25 microl de
acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da tampa sendo o volume
final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e colocado em um tubo de
ensaio para a anaacutelise
A concentraccedilatildeo de fluacuteor na amostra foi determinada por eletrodo especiacutefico para fluacuteor
previamente calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas
condiccedilotildees das amostras
433 Procedimentos para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor
soluacutevel em acido fraco (HCL 001 M)
4331 Medicamentos apresentados sob forma de Suspensatildeo
Assim como ocorreu na etapa da determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor total previamente
ao preparo da amostra foi obtida a constante relativa ao peso (g) conhecido de 1ml para cada um
das 7 (sete) suspensotildees analisadas
Apoacutes essa etapa preacutevia iniciou-se a preparaccedilatildeo das amostras Pesou-se o volume
aproximado de 1ml de cada amostra de suspensatildeo que estava em um Eppendorf de 2ml e
multiplicou-se o resultado da pesagem pela constante correspondente ao tipo de suspensatildeo que
56
estava sendo utilizada para a avaliaccedilatildeo o valor obtido significa o exato volume da amostra de
medicamento a ser analisado Na proporccedilatildeo 11 adicionou-se ao Eppendorf o mesmo volume de
HCL 002 M e agitou-se vigorosamente (agitador de tubos PA- 162) O passo seguinte foi
colocar a amostra em banho Maria a 37O
Celsius por 1 (uma) hora Passado o tempo
estabelecido levou-se o Eppendorf a centrifugaccedilatildeo- 11000 g por 5 minutos A etapa seguinte
consistiu da pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Para a determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel em HCL 001M nas suspensotildees
planejou-se trabalhar com um volume final de 3 ml da amostra na placa de Petri para
microdifusatildeo logo houve a necessidade de repetir concomitantemente todos os passos descritos
acima na preparaccedilatildeo da amostra em um outro Eppendorf de 2 ml A etapa posterior foi a
pipetagem de 15 ml do sobrenadante diretamente para placa de Petri
Posteriormente colocou-se na superfiacutecie interna da tampa da placa de Petri 50 microl
(microlitro) de hidroacutexido de soacutedio (NaOH) 005 M distribuiacutedo em 5 gotas As placas seladas
internamente com vaselina foram entatildeo fechadas e por um orifiacutecio feito previamente na tampa
da placa adicionou-se a suspensatildeo 1ml de aacutecido sulfuacuterico (H2SO4) 6 N saturado de
hexametildisilano a perfuraccedilatildeo foi imediatamente vedada com vaselina e coberta com um
pedaccedilo de parafilm M Assim como nas etapas anteriores as placas passaram por um processo
de agitaccedilatildeo (mesa agitadora Nova Teacutecnica) a uma velocidade 2-3 durante o periacuteodo da noite
(cerca de quinze horas) No dia seguinte a placa foi aberta e com ajuda de uma pipeta distribuiu-
se cerda de 25 microl de acido aceacutetico 02 M entre as 5 gotas de NaOH localizadas no centro da
tampa sendo o volume final de 0075 ml pipetado diretamente da tampa da placa de Petri e
colocado em um tubo de ensaio para a anaacutelise
57
Apoacutes passarem pela teacutecnica da microdifusatildeo fez-se a leituras potenciomeacutetrica das
amostras as quais foram interpoladas em curvas de calibraccedilatildeo feitas com soluccedilotildees padrotildees de
concentraccedilatildeo de iacuteon F- que variavam de 0250 a 16 microg F- ml
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
suspensatildeo visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001 M)
MEDICAMENTOS APRESENTADOS SOB A FORMA DE SUSPENSAtildeO
1o Eppendorf a 2
o Eppendorf
Peso aproximado de 1mL Peso aproximado de 1mL
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
X de peso da suspensatildeo + X de vol de HCL 002M
(Proporccedilatildeo 11)
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 15 mL do sobrenadante para placa de
Petri
58
4332 Medicamentos apresentados sob forma de Comprimido
Como uma etapa preliminar da preparaccedilatildeo das amostras pesou-se cada comprimido usado
para anaacutelise e anotou-se esse valor para posterior caacutelculo da concentraccedilatildeo a ser expressa em
mgFcomprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por comprimido) A etapa seguinte foi triturar o
comprimido e colocar o conteuacutedo em um balatildeo volumeacutetrico de 100 ml e completar o volume
com HCL 001 M A etapa posterior foi agitar o conteuacutedo do balatildeo com uma barra magneacutetica de
trinta a quarenta minutos (Figura 6)
Figura 5 Agitador magneacutetico MA-089
Passada a etapa da agitaccedilatildeo magneacutetica retirou-se do balatildeo 2 ml da soluccedilatildeo que foi
colocada em um Eppendorf a amostra foi mantida a 37o
C por 1 hora para simular o suco
gaacutestrico (FERNANDES amp CURY1993) Apoacutes o esfriamento agitou-se o conteuacutedo do
Eppendorf e levou-se o conjunto a centrifugaccedilatildeo a 11000 rpm por 5 minutos Retirou-se 03 ml
do sobrenadante diretamente para a placa de Petri Agrave amostra adicionou-se 27 ml de aacutegua
deionizada
59
O fluxograma a seguir resume o tratamento dos medicamentos apresentados sob forma de
comprimido visando agrave obtenccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor soluacutevel em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL 001 M)
Medicamentos apresentados sob forma de Comprimidos
03 ml da sobrenadante
1 comprimido em 100ml de HCL 001M ndash balatildeo volumeacutetrico
Agitar com barra magneacutetica
Retirar 2ml - Eppendorf
Levar a Banho Maria a 37ordmC por 1 hora
Centrifugar por 5minutos - 11000 g
Retirar 03 mL do sobrenadante para placa de Petri
27ml de aacutegua
+
60
Apoacutes a realizaccedilatildeo das etapas da teacutecnica de microdifusatildeo procedeu-se a anaacutelise da
concentraccedilatildeo de fluacuteor nas amostras atraveacutes do eletrodo especiacutefico para fluacuteor previamente
calibrado com padrotildees contendo de 0250 a 16 microg F- ml preparados nas mesmas condiccedilotildees das
amostras Os resultados foram expressos mg F-comprimido (miligrama de iacuteon fluacuteor por
comprimido) conforme o especificado na bula do medicamento analisado
44 Anaacutelise de iacuteon Fluacuteor
Especificamente para a dosagem de iacuteon fluacuteor nos medicamentos da pesquisa utilizou-se
um Analisador de iacuteons EA-940 com eletrodo especiacutefico para fluacuteor Orion 96-09 O meacutetodo
baseia-se na seletividade do cristal do eletrodo para iacuteon fluacuteor Quando o eletrodo eacute imerso em
uma soluccedilatildeo contendo fluoreto se estabelece uma diferenccedila de potencial que eacute inversamente
proporcional a concentraccedilatildeo de fluacuteor na soluccedilatildeo Essa diferenccedila de potencial eacute interpolada em
curvas de calibraccedilatildeo feitas por soluccedilotildees padrotildees de concentraccedilotildees conhecidas de iacuteon fluacuteor
preparadas nas mesmas condiccedilotildees das amostras
Para a curva de calibraccedilatildeo utilizou-se soluccedilotildees-padratildeo contendo de 0250 a 16 microg F- ml
difundidas em triplicatas em concomitacircncia com as amostras de medicamentos analisados Foi
realizada a primeira leitura previamente a leitura das amostras Os valores obtidos em
milivoltagem (mV) foram transformados por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na
soluccedilatildeo A meacutedia das leituras obtidas a partir dos padrotildees foi inserida na planilha de dados do
Programa Excel (Microsoft) e entatildeo foi calculada a porcentagem de variaccedilatildeo entre a quantidade
de fluacuteor medida e a esperada pelos padrotildees
gt
61
A partir daiacute iniciou-se a leitura das amostras previamente preparadas os valores obtidos
em mV foram transformadas por regressatildeo linear em concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor na soluccedilatildeo a
partir da qual calculou-se a concentraccedilatildeo da amostra em funccedilatildeo da diluiccedilatildeo nos reagentes
gt
62
5 Anaacutelise Estatiacutestica
Os dados foram apresentados por meio de tabelas e graacuteficos sendo que na anaacutelise da
idade foi calculada a meacutedia desvio-padratildeo (DP) e aplicado o teste da Anaacutelise de Variacircncia
(ANOVA) e de Dunnettrsquos quando os dados apresentavam distribuiccedilatildeo normal ao niacutevel de 5
Na rejeiccedilatildeo da hipoacutetese de normalidade foi calculada a mediana primeiro quartil (Q1) terceiro
quartil (Q3) e aplicado o teste de Mann-Whitney Na anaacutelise dos dados categorizados foi utilizado
ainda o teste do qui-quadrado de Pearson ou com correccedilatildeo de Yates (VIEIRA 2004 ARANGO
2001)
O software utilizado na anaacutelise foi o programa Epi-Info 353 para Windows que eacute
desenvolvido e distribuiacutedo gratuitamente (wwwcdcgovepiinfo) O niacutevel de significacircncia
utilizado nos testes foi de 5
63
6 Resultados
61 Aplicaccedilatildeo de Questionaacuterios a Ginecologistas-Obstetras e Pediatras
da cidade de Manaus
Foram aplicados 115 (cento e quinze) questionaacuterios a Ginecologistas-obstetras atuantes
na cidade de Manaus-AM que conta atualmente com 200 profissionais dessa aacuterea o que
representou 575 dessa populaccedilatildeo Desses 115 questionaacuterios distribuiacutedos 70 (608) foram
devolvidos preenchidos e 40 (391) foram devolvidos sem o devido preenchimento A grande
maioria desses questionaacuterios que natildeo foram preenchidos foi por recusa do ginecologista-obstetra
em respondecirc-lo riscando-o ou entatildeo devolviam o mesmo em branco
Segundo as bases de dados consultadas ate a data da pesquisa existiam na cidade de
Manaus 239 meacutedicos pediatras registrados e atuantes no municiacutepio amazonense Deste total
foram entregues questionaacuterios a 193 (807) especialistas dos quais somente 106 (549)
decidiram participar do estudo respondendo os questionaacuterios e 87 (45) recusaram-se ao
preenchimento ou o devolveram em branco
De maneira geral a amostra populacional representou em ambas categorias de
profissionais a mais de 50 da populaccedilatildeo amostra considerada aceitaacutevel como representativa da
populaccedilatildeo
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas a partir do
questionaacuterio feito aos pediatras
64
Constatou-se uma predominacircncia de pediatras que apresentavam entre quatro e treze anos
de exerciacutecio profissional (50) os outros 25 dos profissionais possuem menos de quatro anos
de formado e o restante possuem um tempo de exerciacutecio profissional superior a 13 anos O
profissional mais novo entrevistado estaacute somente haacute dois anos a exercer o ofiacutecio meacutedico ao
passo que o mais antigo possui uma experiecircncia de 26 anos de atuaccedilatildeo profissional
Quanto ao local de trabalho 53 pediatras (50) atuam somente no serviccedilo puacuteblico
seguido por 45 especialistas ( 425) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 8 profissionais (75) trabalha exclusivamente
em cliacutenica particular
Quanto ao ato da prescriccedilatildeo 82 profissionais natildeo prescrevem a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
poacutes-natal 12 pediatras prescrevem a medicaccedilatildeo agraves vezes e somente 8 especialistas indicam
sempre o medicamento (Graacutefico 1)
GRAFICO 1 Porcentagem de profissionais pediaacutetricos quanto agrave prescriccedilatildeo de suplementos
fluoretados poacutes-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
8110
1130 750
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
65
Quando os meacutedicos afirmavam prescrever os suplementos perguntava-se em seguida em
qual tipo de local de trabalho a faziam verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
TABELA 3- Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o local de trabalho em que prescrevem
suplemento de fluacuteor poacutes-natal
Local de trabalho fi Percentual
Cliacutenica particular 9 500
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 8 444
Serviccedilo puacuteblico 1 56
fi = frequecircncia absoluta simples
n=18
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
A seguir encontra-se a distribuiccedilatildeo dos profissionais conforme o local de trabalho e o
tempo de formaccedilatildeo associados ao ato da prescriccedilatildeo de suplementaccedilatildeo poacutes-natal de fluacuteor
66
Tabela 4 Distribuiccedilao segundo as frequecircncias das respostas dos pediatras em relaccedilatildeo agrave
prescriccedilatildeo do fluacuteor Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de fluacuteor poacutes-natal
Variaacuteveis (n = 106) Natildeo Agraves vezes
Sempre
fi fi
Total P
Local de Trabalho
lt0001
Cliacutenica particular 6 750 2 250 8
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 29 645 16 356 45
Serviccedilo puacuteblico 51 962 2 38 53
Tempo de exerciacutecio (anos)
Mediana 7 12 0023
Q1Q3 412 1014
Amplitude 2-26 7-18
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil
Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
A forma farmacecircutica 100 utilizada no momento da prescriccedilatildeo pelos pediatras foi a
que se apresentava sob formato de suspensatildeo
Quanto agrave medicaccedilatildeo mais utilizada pelos 17 profissionais que responderam a este item
verificamos no graacutefico a seguir as seguintes respostas
67
GRAFIO 2 ndash Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo o tipo de medicamento prescrito
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
TABELA 5 Distribuiccedilatildeo segundo a idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor
Idade da crianccedila (anos) fi Percentual
Do nascimento a dois 14 824
Maior que dois anos 3 176
fi = frequecircncia absoluta simples n= 17
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
Quando o meacutedico afirmava usar os suplementos de fluacuteor perguntou-se ainda a razatildeo pela
qual prescreviam tais suplementos o profissional tinha a liberdade de marcar mais de uma
3530
1770
47
Medicamentos fluoretados
Calcigenol
Calcinol B12
Kallyamon B12
68
alternativa quando julgava ser necessaacuterio Dos 20 pediatras que responderam indicar os
medicamentos para seus pacientes oito profissionais natildeo apresentaram justificativas
TABELA 6 - Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi Percentual
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria 12 1000
Carecircncia Vitamiacutenica 12 1000
Satisfaccedilatildeo da matildee 7 583
Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de 6 500
Abastecimento puacuteblico
Recomendaccedilatildeo do comitecirc de nutriccedilatildeo 4 333
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 12
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
No caso de quando o meacutedico afirmava natildeo prescrever suplementos de fluacuteor poacutes-natal
indagou-se qual o motivo da natildeo prescriccedilatildeo e as justificativas sendo que o especialista teve a
liberdade de marcar mais de uma alternativa quando julgava ser necessaacuterio para justificar a
natildeo indicaccedilatildeo desses medicamentos Os dados fornecidos pelos 75 profissionais que
responderam a este item estatildeo apresentados na tabela a seguir
69
TABELA 7 Distribuiccedilatildeo dos pediatras segundo as justificativas para a natildeo prescriccedilatildeo de
suplementos de fluacuteor poacutes -natal
Justificativa fi
Por natildeo haver prova cientiacutefica 46 613
O fluacuteor presente no creme dental
eacute suficiente para prevenccedilatildeo 33 440
Orientaccedilatildeo da Sociedade Brasileira
de Odontologia 18 240
Encaminhamento para Odontopediatria 14 187
Aacutegua de Abastecimento Puacuteblico
Fluoretada em Manaus 11 147
Baixa condiccedilatildeo financeira da famiacutelia 4 53
Outras 22 293
fi = frequecircncia absoluta simples
n= 75
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Dezembro de 2010
As respostas obtidas para este item ldquooutrosrdquo foram as seguintes 5 desconhecem a
existecircncia desses suplementos de fluacuteor 5 afirmaram natildeo realizar a prescriccedilatildeo por natildeo
encontrarem mais o produto disponiacutevel no mercado 1 pediatra destacou que quando prescritos
sob a forma de complexos vitamiacutenicos diminuem a absorccedilatildeo de outros nutrientes citando o
Caacutelcio como exemplo Por fim 11 especialistas informaram trabalhar somente no setor
hospitalar onde a prescriccedilatildeo de suplementos vitamiacutenicos natildeo eacute procedimento de rotina ou
aplicaacutevel a esse niacutevel de atendimento
70
Os resultados a seguir apresentados satildeo referentes agraves respostas obtidas com respeito ao
questionamento feito aos ginecologistas-obstetras
Quanto ao tempo de exerciacutecio profissional metade dos ginecologistas-obstetras possuem
entre 9 e 21 anos de exerciacutecio profissional sendo que 25 dos profissionais restantes possuem
mais que 21 anos de formado e o outros 25 possuem menos de 9 anos de experiecircncia
profissional Sendo que o profissional atuante mais antigo na aacuterea possui 38 anos de formaccedilatildeo
acadecircmica
Quanto ao local de trabalho 14 ginecologistas-obstetras (20) atuam somente no serviccedilo
puacuteblico seguido por 49 especialistas (70) que atuam concomitantemente no acircmbito puacuteblico e
particular e uma parcela menor correspondente a 7 profissionais (10) trabalha
exclusivamente em cliacutenica particular
GRAFICO 3 Porcentagem de profissionais ginecologistas-obstetras quanto agrave prescriccedilatildeo de
suplementos fluoretados preacute-natal
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
5140
2710
2140
Natildeo prescreve
Prescreve agraves vezes
Prescreve sempre
71
Quando se relacionou os ginecologistas-obstetras que prescreviam fluacuteor as vezes sempre
ou que natildeo prescreviam a seus pacientes e o tempo de exerciacutecio profissional e o local de atuaccedilatildeo
verificamos a seguinte distribuiccedilatildeo
Tabela 8 Distribuiccedilatildeo segundo as frequecircncias das respostas dos ginecologistas-obstetras em
relaccedilatildeo agrave prescriccedilatildeo do fluacuteor durante o periacuteodo gestacional Manaus ndash AM
Prescriccedilatildeo de suplemento de fluacuteor
Fluacuteor Variaacuteveis (n = 70) Natildeo prescreve Prescreve
fi fi Total P
Local de trabalho 0428
Cliacutenica particular 5 714 2 286 7
Cliacutenica particularServiccedilo puacuteblico 23 469 26 531 49
Serviccedilo puacuteblico 8 571 6 429 14
Tempo de exerciacutecio (meses)
Mediana 105 180 0002
Q1Q3 715 1025
Amplitude 01-28 02-38
fi = frequecircncia absoluta simples Qi = quartil Teste do qui-quadrado Teste natildeo parameacutetrico de Mann-Whitney para comparaccedilatildeo das medianas
Valor de p em negrito itaacutelico indica diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5
Os profissionais foram indagados sobre o local de trabalho onde ocorria a prescriccedilatildeo
contatando-se que 529 dos ginecologistas-obstetras afirmou realizar a prescriccedilatildeo somente em
cliacutenica particular seguido por uma parcela de 294 dos especialistas que prescrevem somente
no niacutevel puacuteblico e uma parcela menor (176) dos meacutedicos indicam a suplementaccedilatildeo de fluacuteor
preacute-natal tanto para paciente do serviccedilo puacuteblico quanto do serviccedilo particular
Respectivamente ao periacuteodo gestacional em que os meacutedicos ginecologistas-obstetras
realizavam a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal observamos as seguintes respostas
72
TABELA 9 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras que prescrevem suplementos de fluacuteor
segundo o periacuteodo gestacional
Prescriccedilatildeo fi
3deg 16 4705
4deg 6 1764
5deg 6 1764
6deg 3 882
Outros 3 882
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 10 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o tipo de medicamento
prescrito
Medicamento fi
Femme com Fluacuteorreg 12 3529
Nativit Fluacuteorreg 4 1176
Natalins com Fluacuteorreg 16 4705
Damater reg 1 294
Natelereg 1 294
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
73
TABELA 11 Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para prescriccedilatildeo fi
Associado a complexos vitamiacutenicos supre a carecircncia vitamiacutenica
da matildee e do bebecirc 20 588
Melhor formaccedilatildeo dentaacuteria e prevenccedilatildeo de caacuterie no bebecirc 12 364
Prevenccedilatildeo de caacuterie dentaacuteria na matildee e no bebecirc 6 176
Outros 5 152
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 12 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo as justificativas para a natildeo
prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
Justificativa para natildeo prescriccedilatildeo fi
Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o fluacuteor seja beneacutefico na gravidez
e na prevenccedilatildeo de carie no bebecirc
25 714
Falta de medicamento fluoretado no SUS 7 200
Desconhecimento 3 86
Falta de condiccedilotildees financeiras da matildee 2 57
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
TABELA 13 - Distribuiccedilatildeo dos ginecologistas-obstetras segundo o conhecimento do
posicionamento da Academia Americana de Pediatria sobre o uso do fluacuteor
Justificativa fi
SIM 15 2142
NAtildeO 55 7857
Fonte Pesquisa realizada em Manaus- Periacuteodo Dezembro 2009 a Junho de 2010
74
62 Determinaccedilatildeo da concentraccedilatildeo de iacuteon fluacuteor nos diferentes
produtos farmacecircuticos utilizados
A seguir apresentamos os resultados da concentraccedilatildeo fluacuteor total determinado pela teacutecnica
da microdifusatildeo e a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor soluacutevel em HCL001M (meacutedia e desvio
padratildeo) expressas em mgFcomprimido (miligrama de fluacuteor por comprimido) nos medicamentos
apresentados sob forma de suspensatildeo e de comprimidos
Tabela 14 Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (mg) de fluacuteor total e fluacuteor soluacutevel em
HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob forma de comprimidos em comparaccedilatildeo
aos valores informados pelo fabricante
Fluacuteor (mgcomprimido)
Fluacuteor total
Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
Encontrado
Fluacuteor Soluacutevel
em HCL
001M
p
Femme com Fluacuteorreg 100
a 091
a plusmn 009
099
a plusmn 012 0449
Nativit Fluacuteorreg 100a 078
b plusmn 003 066
c plusmn 004 0003
n=3 para o produto G e n= 2 para o o H
Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo Lestras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
Na tabela a seguir estatildeo expressos os resultados das leituras das concentraccedilotildees de iacuteon
fluacuteor total e soluacutevel em HCL 001 M expressos em microg F-mL (micrograma de iacuteon fluacuteor por
mililitro da suspensatildeo) nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo
75
TABELA 15 ndash Meacutedias e desvio padratildeo da concentraccedilatildeo (microg F-mL) de fluacuteor total e
soluacutevel em HCL 001 M nos medicamentos apresentados sob a forma de suspensatildeo obtida
apoacutes microdifusatildeo
Fluacuteor (microg F-mL)
Fluacuteor total Produto Valor Total
Esperado
Valor Total
encontrado
Fluacuteor Soluacutevel em HCL
001M
Abcalciumreg 3375
a 3575
b plusmn 019 001
c plusmn 000
Calcigenolreg 4500a 4618
b plusmn 216 014
c plusmn 004
Calcifixreg 4500a 4479
a plusmn 211 040
b plusmn 011
Calcinol B12reg 3375a 3560
b 004
c
Calcitran B12reg 2250a 2283
a plusmn 345 043
b plusmn 018
Doricalreg 900a 1275
b plusmn 107 457
c plusmn 028
Redvitreg 180a 269
b plusmn 002 240
c plusmn 010
n=3 para os produtos ABCEFG e I e meacutedia de triplicatas de um mesmo frasco do produto D Anaacutelise de Variacircncia (ANOVA) DP = desvio-padratildeo
Letras distintas indicam diferenccedila estatiacutestica ao niacutevel de 5 de significacircncia por meio do teste de
Dunnettrsquos
76
7 Discussatildeo
A indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de produtos fluoretados na forma de medicamentos para a
prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria foi um procedimento amplamente recomendado no passado tido
como um meacutetodo sistecircmico alternativo agraves gestantes e agraves crianccedilas que natildeo dispunham de aacutegua de
abastecimento puacuteblico fluoretada Buscava-se assim suprir a carecircncia ou a inexistecircncia de iacuteon
fluacuteor na aacutegua de abastecimento praacutetica essa embasada pelo conhecimento predominante da
eacutepoca onde se defendia que a forma mais eficiente de consumir fluacuteor era atraveacutes da sua ingestatildeo
durante o momento de formaccedilatildeo dentaacuteria de forma que quando presente no periacuteodo preacute-eruptivo
seria incorporado ao esmalte dentaacuterio tendo assim como efeito um aumento da resistecircncia do
dente agrave caacuterie dentaacuteria (CURY 2001 MARINHO et al 2006) Entretanto hoje eacute consenso na
comunidade cientiacutefica que o fluacuteor dinamicamente importante eacute o que estaacute presente
constantemente na cavidade oral para atuar portanto no periacuteodo poacutes-eruptivo nos eventos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ao reduzir a primeira e ativar a segunda (TENUTA
amp CURY 2010 CURY 2001) Sendo assim atualmente a suplementaccedilatildeo de fluacuteor natildeo seria
mais indicada como fonte de escolha alternativa em locais onde a aacutegua de abastecimento puacuteblico
natildeo eacute fluoretada visto que se pode perfeitamente controlar a incidecircncia de caacuterie atraveacutes da
escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado e controle do consumo de sacarose (MARINHO etal
2003 MARINHO etal2004 WONG etal 2010) Entretanto ainda observa-se um
descompasso entre as evidecircncias cientiacuteficas e a praacutetica cliacutenica
Iniciando-se a anaacutelise dos resultados constata-se uma predominacircncia de pediatras que
apresentavam entre quatro e treze anos de exerciacutecio profissional (50) sendo que 25 dos
profissionais restantes possuem menos de quatro anos de formado Dados que sugerem que
grande parte do universo dos profissionais abordados atua relativamente haacute pouco tempo no
77
mercado de trabalho ou seja supostamente foram formados dentro dos conhecimentos mais
atuais sobre o mecanismo toacutepico de accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie e
sobre a toxicidade desse iacuteon quando indicado e consumido em excesso
De acordo com os dados do presente estudo 811 dos pediatras afirmaram natildeo
prescrever a seus pacientes a suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor dado superior ao encontrado por
Hanan etal (1998) em Manaus onde somente 137 dos entrevistados natildeo indicava a
suplementaccedilatildeo poacutes-natal Os resultados estatildeo proacuteximos dos encontrados por Maltz amp Lacerda
(2001) em Porto Alegre onde menos de 20 dos meacutedicos pediatras abordados realizavam a
prescriccedilatildeo de medicamentos poacutes-natal contendo fluacuteor a seus pacientes infantis assim como os de
Ribeiro amp Narvai (2009) em Satildeo Paulo onde 128 dos pediatras inquiridos responderam
prescrever para crianccedilas algum suplemento contendo fluacuteor
Quando inquiridos sobre em qual local de trabalho realizavam a prescriccedilatildeo 50 dos
pediatras afirmaram indicaacute-la exclusivamente a seus pacientes do setor privado de sauacutede
Todavia 444 dos meacutedicos restantes prescrevem tanto para seus pacientes do niacutevel puacuteblico
como do particular (Tabela 3) Destaca-se somente para fins adicionais de informaccedilatildeo uma
frase utilizada por uma profissional atuante nos dois niacuteveis de prestaccedilatildeo de serviccedilo ao justificar
verbalmente o porquecirc da prescriccedilatildeo unicamente aos seus pacientes particulares ldquoNatildeo realizo a
prescriccedilatildeo para os pacientes do niacutevel puacuteblico porque o Sistema Uacutenico de Sauacutede natildeo
disponibiliza esses medicamentos para os pacientesrdquo Mesmo sendo uma ideacuteia exposta apenas
por uma profissional de um grupo de 106 pediatras retrata bem a falta de conhecimento teacutecnico-
cientiacutefico do mecanismo de atuaccedilatildeo do fluacuteor e o porque da indicaccedilatildeo ou natildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos agraves crianccedilas por parte dos especialistas que ainda recomendam a ingestatildeo de fluacuteor
atraveacutes de medicamentos
78
Com relaccedilatildeo agrave idade da crianccedila em que era feita a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
(Tabela 5) averiguou-se que a maioria dos profissionais (824) a realizavam a partir do
nascimento ateacute os dois anos de idade Dados esses que mesmo depois de mais dez anos natildeo
diferem dos achados por Hanan et al (1998) onde na eacutepoca 818 dos especialistas
recomendavam esses medicamentos para crianccedilas que possuiacuteam de 0 a 24 meses de vida Tais
resultados demonstram que mesmo no momento atual tais profissionais desconhecem as
recomendaccedilotildees estabelecidas na tabela de dosagem de 1994 desenvolvida pela Associaccedilatildeo
Americana de odontologia (ADA) em conjunto com a Academia Americana de Odontopediatria
(AAPD) e Academia Americana de Pediatria (AAP) onde a prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor
deveria ser iniciada a partir dos seis meses de vida mesmo em aacutereas que possuem uma
concentraccedilatildeo meacutedia de 03 ppmF na aacutegua de abastecimento puacuteblico e continuada ateacute os
dezesseis anos de idade
Assim o mecanismo toacutepico comprovado da accedilatildeo do fluacuteor na prevenccedilatildeo da caacuterie
(MARINHO etal2003 TENUTA amp CURY2010 MARINHO2009) natildeo tem embasado a
praacutetica cliacutenica rotineira dos consultoacuterios pediaacutetricos onde erroneamente prescriccedilotildees de
suplementos de fluacuteor continuam sendo adotadas por profissionais atuantes no municiacutepio de
Manaus que defendem e recomendam a ingestatildeo complementar de fluacuteor a pacientes receacutem-
nascidos ou que ainda natildeo completaram seis meses de vida O uso de suplementos durante os
primeiros seis anos de vida e especialmente durante os primeiros trecircs anos tem sido associado
ao desenvolvimento da fluorose dental (ISMAIL amp HASSON 2008) Pizi etal (2009) durante a
busca por possiacuteveis causas da doenccedila constatou que 56 das crianccedilas avaliadas em sua
pesquisa que apresentaram manifestaccedilotildees cliacutenicas da doenccedila haviam feito uso na infacircncia de
polivitamiacutenicos contendo fluoreto
79
Nenhum profissional que afirmou realizar a prescriccedilatildeo dos suplementos fez menccedilatildeo de
fundamentar-se no peso corporal do paciente ao indicar o medicamento Mesmo que a posologia
preconizada pelas autoridades cientiacuteficas competentes esteja baseada na idade cronoloacutegica
enfatiza-se que a toxicidade do fluoreto eacute relacionada agrave dose ingerida por quilograma do peso
corpoacutereo O paracircmetro mais utilizado para discutir o uso de fluacuteor sem grandes preocupaccedilotildees com
fluorose dental foi sugerido por Burt (1992) Segundo esse autor quando da ingestatildeo de fluacuteor
uma dose entre 005 mg Fdiakg e 007 mg Fdiakg peso corporal deveria ser respeitada como
limiar Esse valor tem sido considerado a dose limite de uma fluorose dental clinicamente
aceitaacutevel do ponto de vista esteacutetico embora nunca tenha sido testado experimentalmente (LIMA
amp CURY2001)
Quando inquiridos sobre o porquecirc de prescrever a suplementaccedilatildeo de fluacuteor a seus
pacientes todos os profissionais afirmaram indicar tais medicamentos para prevenir a prevenccedilatildeo
da doenccedila caacuterie o que de certa forma demonstra o reconhecimento da importante funccedilatildeo
profilaacutetica que o fluacuteor exerce no controle e inibiccedilatildeo da doenccedila entretanto desconhecem seu
mecanismo de accedilatildeo (Tabela 6) Entretanto demonstra tambeacutem a falta de conhecimento da
disponibilidade e do uso de dentifriacutecios geacuteis bochechos e vernizes fluoretados assim com
tambeacutem natildeo levam em consideraccedilatildeo o padratildeo de alimentaccedilatildeo da crianccedila (tipo de leite bebidas
alimentos e aacutegua consumida) Ribeiro amp Narvai (2009) destacam que esse discurso parece
apenas uma justificativa formal para o ato da prescriccedilatildeo o que de fato demonstra a
desconsideraccedilatildeo e a falta de informaccedilatildeo acerca da realidade da disponibilidade de fluacuteor da
importacircncia do controle da dieta e da escovaccedilatildeo com dentifriacutecio fluoretado aleacutem tambeacutem de
demonstrar o desconhecimento do porque inicial da indicaccedilatildeo desses suplementos quando da
inexistecircncia da fluoretaccedilatildeo da aacutegua de abastecimento coletivo
80
Vale ressaltar que mesmo em cidades que natildeo possuem a fluoroteccedilatildeo das aacuteguas de
distribuiccedilatildeo coletiva ocorreu a diminuiccedilatildeo na incidecircncia dos casos da caacuterie dentaacuteria fato
atribuiacutedo ao uso de dentifriacutecio fluoretado pela populaccedilatildeo (GRIFFIN et al2007 TWETMAN
etal 2003 BUCZYNSKY et al 2008) Destacamos tambeacutem que a aacutegua de abastecimento natildeo
eacute mais a uacutenica fonte de ingestatildeo de fluacuteor que deve ser levada em consideraccedilatildeo durante o ato da
prescriccedilatildeo de produtos complementares contendo fluoreto visto que alguns alimentos assim
como bebidas aacutegua de consumo e produtos odontoloacutegicos fluoretados satildeo atualmente avaliados
como as maiores fontes de consumo de fluacuteor para pessoas acima de 1 ano de idade
(MASCARENHAS 2000 BUZALAF et al 2001 LIMA amp CURY2001 TENUTA amp
CURY2010) A procura por uma aacutegua saudaacutevel livre de impurezas destinada ao consumo
diaacuterio vem acarretando um aumento no consumo de aacuteguas minerais nas diferentes regiotildees
brasileiras em especial pelas crianccedilas Vilena et al (1996) analisaram a concentraccedilatildeo de fluacuteor
em 104 marcas comerciais de aacutegua engarrafada os resultados mostraram concentraccedilotildees que
variaram de 00 a 44 ppm F Bulcatildeo amp Rebelo (2009) ao avaliarem a concentraccedilatildeo de fluacuteor nas
aacuteguas minerais comercializadas na cidade de Manaus constataram a existecircncia de um produto
comercializado na regiatildeo com concentraccedilatildeo de 102 ppm F
Ao mencionarem que fazem a prescriccedilatildeo por ser uma recomendaccedilatildeo do comitecirc de
nutriccedilatildeo (333) alguns pediatras demonstram que natildeo estatildeo esclarecidos sobre o uso infantil
de suplementos contendo fluoreto e das recomendaccedilotildees normativas sobre a indicaccedilatildeo e
toxicologia ligada ao uso desses produtos Em adiccedilatildeo natildeo existe comprovaccedilatildeo de qualquer
recomendaccedilatildeo atual por parte do Departamento de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
sobre a necessidade da prescriccedilatildeo de medicamento contendo compostos fluorados (RIBEIRO amp
NARVAI 2009)
81
A presenccedila de fluacuteor na aacutegua de abastecimento foi uma justificativa dada por 147 dos
pediatras para a natildeo indicaccedilatildeo de suplemento poacute-natal de fluacuteor o que ratifica os dados
encontrados por Almeida etal (2007) que averiguou a falta de conhecimento deste grupo de
meacutedicos sobre a situaccedilatildeo atual da aacutegua de distribuiccedilatildeo da cidade de Manaus destacando que
cerca de 80 dos pediatras responderam que a aacutegua utilizada para abastecer a cidade eacute
fluoretada quando de fato a capital do Amazonas natildeo dispotildee de tal serviccedilo
Iniciando a anaacutelise dos questionaacuterios aplicados aos ginecologistas-obstetras verificou-se
uma predominacircncia de especialistas que apresentavam entre nove e 21 anos de exerciacutecio
profissional (50) sendo que 25 dos profissionais restantes possuiacuteam mais de 21 anos de
formado A mediana de tempo de exerciacutecio profissional dos ginecologistas-obstetras atuantes no
municiacutepio de Manaus foi de 12 anos e 5 meses Dados que sugerem que grande parte do universo
dos profissionais abordados atua relativamente haacute bastante tempo no mercado de trabalho ou
seja supostamente podem natildeo terem sido formados dentro dos conhecimentos acadecircmicos mais
atuais sobre a accedilatildeo toacutepica do fluacuteor na profilaxia e controle da doenccedila caacuterie
Verificou-se que 514 dos meacutedicos inquiridos natildeo prescrevem suplementos fluoretados
durante o periacuteodo preacute-natal enquanto 485 indicam a ingestatildeo de fluacuteor atraveacutes de
medicamentos sendo que desses 271 prescrevem ldquoagraves vezesrdquo e 214 ldquosemprerdquo Os achados
estatildeo de acordos com os de Losso amp Ramalho (2001) onde esse grupo correspondia a 475 dos
ginecologistas-obstetras assim tambeacutem com os verificados por Zanata et al (2008) em um
estudo realizado nas cidades de LondrinaPR e BauruSP onde a recomendaccedilatildeo de
medicamentos complementares de fluacuteor a gestantes era realizada por aproximadamente 468
dos ginecologistas-obstetras pertencentes a amostra Ressalta-se que tal praacutetica cliacutenica natildeo
82
acompanha as afirmaccedilotildees da American Dental Association e Canadian Dental Association de
que a administraccedilatildeo de fluacuteor em gestantes natildeo oferece resistecircncia adicional contra a doenccedila
caacuterie em acreacutescimo a Food and Drug Administration proibiu a propaganda comercial de
medicamentos fluoretados como meacutetodo preventivo agrave doenccedila e a American Academy of
Pediatric Dentistry natildeo recomenda a prescriccedilatildeo de suplementos fluoretados durante o periacuteodo
gestacional (CAMPOS 2000)
Os suplementos preacute-natais mais indicados foram Natalins Fluacuteorreg
(485) e Femme com
Fluacuteorreg
(364) sendo esse uacuteltimo um composto vitamiacutenico-mineral fluoretado associado ao
caacutelcio Sabe-se que quando presente na formulaccedilatildeo o caacutelcio (Ca++) reage com o iacuteon fluacuteor (F-) e
forma o fluoreto de caacutelcio (CaF) que natildeo eacute absorvido no trato gastrointestinal (FERNANDES amp
CURY 1993 CURY 2001) o que impede natildeo soacute a absorccedilatildeo do fluacuteor mas tambeacutem a de caacutelcio
elemento necessaacuterio ao desenvolvimento do feto (FERNANDES amp CURY 1993)
Apesar da falta de respaldo cientiacutefico para a prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor em termos de
eficiecircncia preventiva e significacircncia cliacutenica o meacutetodo de ingestatildeo de fluacuteor eacute adotado ainda por
uma parcela significativa de profissionais obstetras-ginecologistas (364) que acreditam que
quando o fluacuteor esta presente durante o periacuteodo de formaccedilatildeo e desenvolvimento fetal consegue-se
uma melhora na formaccedilatildeo dentaacuteria e por confiarem que tal meacutetodo atua na prevenccedilatildeo de caacuterie
no bebecirc (176) ao passo que 588 alega que quando administrado sob forma de complexos
vitamiacutenicos os suplementos fluoretados suprem a carecircncia vitamiacutenica e mineral da matildee e do
bebecirc (588) (Tabela 11) Destaca- se que tais justificativas apresentadas pelos defensores do
meacutetodo reforccedilam a importacircncia da orientaccedilatildeo e a necessidade de atualizaccedilatildeo cientiacutefica quanto ao
mecanismo de atuaccedilatildeo do fluoreto para seu uso racional sem que haja riscos ou administraccedilatildeo
desnecessaacuteria agraves pacientes (BUCZYNSKI et al 2008)
83
Ressaltamos que muitos desses especialistas que hoje ainda defendem e recomendam a
suplementaccedilatildeo prescrevem tais medicamentos em regiotildees com aacutegua de abastecimento fluoretada
(SHALKA amp RODRIGUES 2000 MALTZ amp LACERDA 2001 RIBEIRO amp NARVAI
2009) praacutetica contraacuteria a recomendada pela literatura que enfatiza a normatizaccedilatildeo da natildeo
prescriccedilatildeo desses medicamentos para regiotildees que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior ou igual
a 06 ppmF na aacutegua de fornecimento puacuteblico (CDC 2001)
A inexistecircncia de fundamentaccedilatildeo cientiacutefica que embase as benfeitorias profilaacuteticas
advindas da suplementaccedilatildeo preacute-natal de fluoreto para os dentes dos filhos das gestantes que o
utilizam assim como a prescriccedilatildeo baseada em uma posologia empiacuterica que natildeo corresponde agrave
quantidade de fluoreto ingerido diariamente por uma mulher que vive em aacuterea com aacutegua
fluoretada satildeo dois fatores que por si contra-indicariam a ingestatildeo de fluacuteor pelas gestantes
atraveacutes de medicaccedilotildees (LEVERRET etal 1997 FERNANDES amp CURY 1993 LIMEBACK
1999 CURY 2001 FONTELES etal2005 BRASIL2009) Nesse contexto grande parte dos
meacutedicos ginecologistas-obstetras (714) que defendem a natildeo prescriccedilatildeo preacute-natal de fluacuteor
justificam que natildeo indicam fluoreto nesse periacuteodo por natildeo haver prova cientiacutefica de que isso
traga algum tipo de benefiacutecio (Tabela 12) Todavia uma pequena parcela (86) justificou natildeo
prescrever por falta de condiccedilotildees financeiras da gestante enquanto cerca de 20 dos
profissionais acusam a indisponibilidade do medicamento fluoretado no serviccedilo puacuteblico de sauacutede
como justificativa para a natildeo indicaccedilatildeo Mesmo se tratando da minoria dos profissionais tais
justificativas datildeo a entender que existe a falta de conhecimento com relaccedilatildeo ao mecanismo de
accedilatildeo do fluacuteor
Nos suplementos analisados no estudo avaliou-se o teor de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo
(HCL001M) para simular o efeito do suco gaacutestrico e conhecer a quantidade de fluacuteor
84
biodisponiacutevel (FERNANDES amp CURY1993) e ainda a concentraccedilatildeo total atraveacutes do meacutetodo da
microdifusatildeo facilitada por HMDS-HCl de Taves (1968) com objetivo de comparar e
comprovar a existecircncia da concentraccedilatildeo total informada pelo fabricante A anaacutelise em ldquoaacutecido
fracordquo justifica-se pelo conhecimento de que nem toda quantidade de fluacuteor ingerida seraacute
absorvida pelo organismo jaacute que a capacidade de absorccedilatildeo do estocircmago ou do intestino estaacute
relacionada agrave forma de como o mineral estaraacute associado ou natildeo aos mais diversos elementos
quiacutemicos O caacutelcio por exemplo quando ligado ao fluacuteor diminui absorccedilatildeo de 40 do segundo
elemento Outros elementos quiacutemicos como o magneacutesio e o alumiacutenio tambeacutem interferem nesse
processo A absorccedilatildeo de fluacuteor no estomago eacute de 20 a 25 da quantidade ingerida sendo menor
que a quantidade absorvida pelo intestino delgado que gira em torno de 80 todavia o teor
absorvido no estocircmago tem papel importante na toxicidade do produto fazendo-se entatildeo
necessaacuterio conhecer a biodisponibilidade do iacuteon fluacuteor em contato com suco gaacutestrico (NOPAKUN
etal 1989 MESSER amp OPHAUG 1993 BUZALAF 2002 WHITFORD1997)
Quando se analisou a concentraccedilatildeo total de fluacuteor nos medicamentos apresentados sob
forma de comprimidos (Tabela 14) constatou-se que o produto Femme com Fluacuteorreg apresentou
um valor proacuteximo ao informado pelo fabricante sem diferenccedilas estatiacutesticas significantes todavia
o valor total encontrado de fluacuteor foi inferior a concentraccedilatildeo de fluoreto soluacutevel em HCL 001M
o que pode ter acontecido em decorrecircncia da composiccedilatildeo do produto que apresenta na sua
formulaccedilatildeo carbonato de soacutedio entretanto a diferenccedila natildeo foi significante (p=0449) Enquanto
no Nativit Fluacuteorreg foram encontrados 78 e 66 do fluacuteor total informado pelo fabricante e em
meio aacutecido respectivamente sendo tal diferenccedila estatisticamente significante (p=0003) Assim
se levarmos em consideraccedilatildeo a quantidade soluacutevel encontrada nesses dois suplementos (Femme
com Fluacuteorreg
e Nativit Fluacuteorreg) as gestantes estariam sendo expostas a 099mg e 066mg de fluacuteor
85
por dia respectivamente Entretanto eacute conhecido que uma gestante que reside em aacutereas que
possuem aacutegua fluoretada ingere cerca de 2 a 4mg de fluacuteor diaacuterios o que por si soacute natildeo sustenta a
teoria imperativa da complementaccedilatildeo de fluacuteor atraveacutes desse medicamento na falta do meacutetodo
coletivo de fluoretacao das aacuteguas (BRASIL 2009) Por outro lado o fabricante indica a
suplementaccedilatildeo de 10 mg de fluacuteor durante a gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo
Em adiccedilatildeo os fabricantes fazem a seguinte afirmaccedilatildeo na bula de seus produtos ldquoEsse
medicamento natildeo deve ser utilizado em pacientes com fluorose declarada ou que utilizem outros
produtos que contenham fluacuteorrdquo no entanto sabe-se que a maioria da populaccedilatildeo encontra-se
exposta ao fluacuteor disponiacutevel nos dentifriacutecios na aacutegua de consumo e nos alimentos ingeridos
(NARVAI 2000 VILLENA etal 2004 NARVAI etal 2006 BULCAtildeO amp REBELO 2009)
sendo assim a suplementaccedilatildeo estaria contra-indicada para quase a totalidade da populaccedilatildeo O
fabricante do medicamento Femme com Fluacuteorreg ainda destaca que seu produto esta indicado
para regiotildees onde a aacutegua de abastecimento natildeo eacute fluoretada e estaria contra-indicando para
gestantes que consomem aacutegua com quantidade superior a 07 ppmF o que vai de encontro com
as recomendaccedilotildees do CDC (2001) que aconselha a natildeo suplementaccedilatildeo de fluacuteor para indiviacuteduos
que vivem em aacutereas que possuem concentraccedilatildeo de fluacuteor maior que 06 ppmF nas aacuteguas de
abastecimento puacuteblico
A anaacutelise da concentraccedilatildeo de fluacuteor em ldquoaacutecido fracordquo (HCL 01M) nos sete produtos
apresentados sob forma de suspensatildeo mostrou uma reduccedilatildeo significativa do teor desse iacuteon
quando comparado ao valor total encontrado e esperado (plt005)
Os medicamentos Abcalciumreg e Calcinol B12
regque conteacutem fluacuteor associado a vitaminas e
sais minerais em sua composiccedilatildeo apresentaram concentraccedilatildeo de 001 e 004ppmF soluacutevel em
HCL 001M respectivamente O teor apresentado eacute praticamente nulo se comparado ao
86
informado pelos fabricantes (plt005) Entretanto a concentraccedilatildeo encontrada de fluacuteor total foi
superior ao valor esperado para os dois medicamentos Ao levar em consideraccedilatildeo a quantidade
de fluacuteor soluacutevel e a posologia recomendada pacientes de 6 meses ateacute 16 anos residentes em
aacutereas com a concentraccedilatildeo de fluacuteor na aacutegua menor que 03 ppm ou entre 03 a 06ppmF estariam
sendo expostos a uma subdosagem (CDC2001) visto que os fabricantes recomendam 20 ml por
dia dos produtos o que corresponderia a uma dose de 00002 mgFdia para o Abcalcium reg e a
dose de 00008 mgFdia para o Calcinol B12reg Desta forma natildeo trariam nenhum risco para o
desenvolvimento da fluorose ao mesmo tempo em que natildeo interfeririam nos fenocircmenos de
desmineralizaccedilatildeo e remineralizaccedilatildeo dentaacuteria ou seja natildeo possuem benefiacutecios anti-caacuterie
A concentraccedilatildeo de fluacuteor total informada pelos fabricantes tambeacutem foi menor quando
comparada ao valor total encontrado apoacutes a teacutecnica da microdifusatildeo para os suplementos
Calcigenolreg Calcifix
reg e Calcitran B12
reg Com relaccedilatildeo agrave posologia indicada pelos fabricantes
dos dois primeiros produtos recomenda-se 45mldia para crianccedilas maiores de 4 anos o que seria
correspondente a uma dose de 0018mgFdia para o Calcigenol rege a de 00063mgFdia para o
Calcifixreg o que natildeo sujeitaria agraves crianccedilas a uma dose de risco para o desenvolvimento da
fluorose (BURT1992) entretanto natildeo traria tambeacutem nenhum benefiacutecio em termos de
prevenccedilatildeo e controle da doenccedila caacuterie O mesmo se aplica ao medicamento Calcitran B12 reg jaacute
que uma crianccedila menor de 10 anos estaria sujeita a uma dose diaacuteria de 00043mgF visto que o
fabricante recomenda 10ml do seu produto a ser ingerido diariamente
O produto Doricalreg apresentou 416 a mais da quantidade de fluacuteor informada pelo
fabricante ao passo que o medicamento Redvitreg possui cerca de 50 a mais da concentraccedilatildeo
total de fluacuteor esperada Os dois produtos tambeacutem natildeo apresentaram teores de fluacuteor soluacutevel em
HCL 001M capaz de promover accedilatildeo antindashcaacuterie ou que representasse algum tipo de risco para
87
desenvolvimento de fluorose em uma crianccedila com peso meacutedio de 20 kg que os consumissem Ao
levar em consideraccedilatildeo a quantidade de fluacuteor encontrada em aacutecido fraco podemos afirmar que
mesmo que os medicamentos fossem indicados de acordo com a posologia as doses
(006855mgFdia para o Doricalreg e 0024 mgFdia para o Redvitreg
) estariam abaixo da
recomendada para crianccedilas de 3 a 6 anos que corresponde a 05 mg Fdia para regiotildees com fluacuteor
disponiacutevel na aacutegua de abastecimento puacuteblico menor que 03 ppm e 025 mg Fdia em regiotildees de
03-06 ppmF (CDC2001)
Apoacutes as analises destacamos a inexistecircncia de uniformidade quanto agrave posologia dos
suplementos poacutes-natais recomendada pelos fabricantes bem como a prescrita por profissionais da
aacuterea meacutedica natildeo estando de acordo com o programa de dosagem para a suplementaccedilatildeo ainda
referenciado (CDC2001)
88
8 Conclusatildeo
Apoacutes a anaacutelise dos resultados obtidos neste estudo foi possiacutevel concluir que
1 Houve uma mudanccedila significativa na forma de atuaccedilatildeo dos profissionais pediatras
quanto ao ato da prescriccedilatildeo de medicamentos contendo fluoreto pois quando comparados ao
universo de estudo de Hanan et al (1998) os profissionais de hoje tendem a natildeo prescrever
mais suplementos de fluacuteor poacutes-natal Existe tambeacutem uma tendecircncia de diminuiccedilatildeo na indicaccedilatildeo
de medicamentos preacute-natais fluoretados por parte dos ginecologistas-obstetras
2 A proporccedilatildeo dos meacutedicos pediatras que fazem a prescriccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de
fluacuteor poacutes-natal e que trabalham somente nos serviccedilos puacuteblicos eacute menor do que os profissionais
da mesma aacuterea de atuaccedilatildeo que trabalham somente nas cliacutenicas particulares ou daqueles que
prestam serviccedilo concomitantemente ao niacutevel particular e puacuteblico
3 A concentraccedilatildeo de fluacuteor total e soluacutevel na maioria dos medicamentos natildeo
reproduz o valor esperado de acordo com o fabricante
4 A concentraccedilatildeo de fluacuteor soluacutevel encontrada natildeo traria benefiacutecios no controle e
prevenccedilatildeo da caacuterie entretanto pode representar um a fator adicional no desenvolvimento de
fluorose dentaacuteria em regiotildees com aacutegua fluoretada
Sendo assim e considerando a falta de provas relacionadas agraves benfeitorias cariostaacuteticas
da suplementaccedilatildeo preacute-natal e a quantidade de fluacuteor soluacutevel encontrada nos medicamentos poacutes-
natais associada agrave posologia sugerida recomenda-se contra-indicaccedilatildeo desses produtos como uma
medida complementar de prevenccedilatildeo a caacuterie dentaacuteria para populaccedilotildees que carecem do serviccedilo de
aacutegua de abastecimento puacuteblico fluoretada
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97
Apecircndice A
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
QUESTIONAacuteRIO SOBRE A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTOS DE FLUacuteOR PREacute-NATAL
CRM Ndeg______ TEMPO DE EXERCIacuteCIO PROFISSIONAL_______________
LOCAL DE TRABALHO
1 CLIacuteNICA PARTICULAR
2 CLIacuteNICA PARTICULAR + SERVICcedilO PUacuteBLICO
3 SERVICcedilO PUacuteBLICO
QUANTO A PRESCRICcedilAtildeO DE SUPLEMENTO DE FLUacuteOR PREacute-NATAL A SEUS PACIENTES
1- NAtildeO PRESCREVE 2- PRESCREVE AgraveS VEZES 3- PRESCREVE SEMPRE
EM CASO AFIRMATIVO EM QUE LOCAL DE TRABALHO
1- CLIacuteNICA PARTICULAR 2- SERVICcedilO PUacuteBLICO
EM QUE PERIacuteODO DA GESTACcedilAtildeO SE DAacute A PRESCRICcedilAtildeO
1- 3deg MEcircS 2- 4deg MEcircS 3- 5 degMEcircS 4- 6deg MEcircS
OUTROS _________________________ (ESPECIFICAR MEcircS)
SE PRESCREVE QUAL O MEDICAMENTO UTILIZADO
_______________________________________________________________
QUAL A FORMA FARMACEcircUTICA UTILIZADA
1-DRAacuteGEAS 2- COMPRIMIDOS 3- GOTAS 4- SUSPENSAtildeO
JUSTIFICATIVA PARA PRESCRICcedilAtildeO
1- MELHOR FORMACcedilAtildeO DENTAacuteRIA E PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE NO BEBEcirc
2- PREVENCcedilAtildeO DE CAacuteRIE DENTAacuteRIA NA MAtildeE E NO BEBEcirc
3-ASSOCIADO A COMPLEXOS VITAMIacuteNICOS SUPRE A CAREcircNCIA VITAMIacuteNICA
4- DA MAtildeE D DO BEBEcirc
5- AacuteGUA DE ABASTECIMENTO PUacuteBLICO NAtildeO FLUORETADA
6- OUTRA JUSTIFICATIVA __________________________________________
JUSTIFICATIVA PARA NAtildeO- PRESCRICcedilAtildeO
1- NAtildeO HAacute PROVA CIENTIacuteFICA DE QUE O FLUacuteOR Eacute BENEFIacuteCIO NA GRAVIDEZ
2- FALTA DE CONDICcedilAtildeO FINANCEIRA DA GESTANTE
3- OUTRA JUSTIFICATIVA
_________________________________________________________
TEM CONHECIMENTO QUANTO AO POSICIONAMENTO DA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA COM
RELACcedilAtildeO AO USO DO FLUacuteOR PREacute-NATAL
_____________________________________________________________________
OBRIGADA POR SUA ATENCcedilAtildeO
98
Apecircndice B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Questionaacuterio sobre a Prescriccedilatildeo de Suplementos de Fluacuteor Poacutes-Natal
CRM Ndeg_______ Tempo de Exerciacutecio Profissional_______
Local de Trabalho____________________________
1 Cliacutenica Particular 2 Cliacutenica Particular + Serviccedilo Puacuteblico 3 Serviccedilo Puacuteblico
Quanto a Prescriccedilatildeo de Suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal aos seus Pacientes
1 Natildeo Prescreve
2 Prescreve agraves Vezes
3 Prescreve Sempre
4 Em caso afirmativo em que local de trabalho
41 Cliacutenica Particular
42 Serviccedilo Puacuteblico
Em que Idade da Crianccedila se daacute a Prescriccedilatildeo
1 do nascimento aos 2 anos
2 dos 2 anos em diante
3Outros _________________________
(Especificar o Periacuteodo da Prescriccedilatildeo)
Se prescreve qual o medicamento utilizado
_____________________________________________________________________________
Qual a forma farmacecircutica utilizada
1- Draacutegeas 2- Comprimidos 3- Gotas 4- Suspensatildeo
Justificativa para prescriccedilatildeo
1- Ausecircncia de fluacuteor na aacutegua de abastecimento da cidade de Manaus
2- Prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
3- Carecircncia vitamiacutenica da populaccedilatildeo de Manaus
99
4- Recomendaccedilatildeo do Comitecirc de Nutriccedilatildeo da Sociedade Brasileira de Pediatria
5- Satisfaccedilatildeo da matildee
6- Outra justificativa _______________________________________________
Justificativa para natildeo- prescriccedilatildeo
1 Natildeo haacute prova cientiacutefica de que o suplemento de Fluacuteor Poacutes-Natal traga benefiacutecios para a
crianccedila
2 Baixa condiccedilatildeo financeira da Famiacutelia da crianccedila
3 O fluacuteor presente no creme dental eacute o suficiente para a prevenccedilatildeo da caacuterie dentaacuteria
4 Outra Justificativa
_____________________________________________________________________________
Muito obrigada por sua atenccedilatildeo
100
Apecircndice C
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Eu ______________________________________________ aceito participar da pesquisa ldquoAvaliaccedilatildeo da
prescriccedilatildeo de suplementos de fluacuteor preacute e
poacutes-natal por pediatras e obstetras da cidade de Manaus- AM e Anaacutelise dos Produtos do Mercado Brasileirordquo
realizada pela Cirurgiatilde-dentista Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa aluna do Curso do Mestrado de Sauacutede
Sociedades e Endemias na Amazocircnia da UFAM e Maria Augusta Bessa Rebelo professora doutora da Universidade
Federal do Amazonas (UFAM)
O presente trabalho se propotildee a avaliar o uso de suplemento de fluacuteor por ginecologistas-obstetras e pediatras cadastrados no Conselho Regional de Medicina e nos serviccedilos privados de sauacutede atuantes na cidade de Manaus
(AM) para tal seraacute utilizado um questionaacuterio contendo perguntas fechadas e abertas sobre a prescriccedilatildeo desses
medicamentos
Eacute importante ressaltar que as perguntas seratildeo respondidas apenas com o seu consentimento sem obrigaccedilatildeo
ou compromisso Vocecirc natildeo teraacute despesa alguma mas tambeacutem natildeo iraacute receber para participar da pesquisa Seu nome
e de seu consultoacuterio natildeo seratildeo tornados puacuteblicos Toda informaccedilatildeo transmitida ou observaccedilatildeo por parte da
pesquisadora durante o periacuteodo da aplicaccedilatildeo do questionaacuterio seraacute utilizado somente para esta pesquisa Este
trabalho poderaacute ser dividido e publicado em partes mas seus nomes seratildeo mantidos em segredo
A qualquer momento vocecirc pode desistir da contribuiccedilatildeo e retirar seu consentimento Caso vocecirc venha a
recusar sua participaccedilatildeo na pesquisa isso natildeo acarretaraacute em prejuiacutezos nem problemas junto ao centro de sauacutede nem
junto agrave UFAM e nem junto ao Conselho Regional de Medicina ou Entidade Privada
Este documento vai ser feito em duas coacutepias uma ficaraacute com vocecirc e outra com a pesquisadora Vocecirc
poderaacute telefonar para a pesquisadora para falar sobre o projeto e sua participaccedilatildeo
Declaro que entendi os objetivos riscos e benefiacutecios de minha participaccedilatildeo na pesquisa e concordo em
participar
Manaus helliphelliphellip
_________________________________ __________ ___________
Assinatura do participante voluntaacuterio CRM-AM RG
________________________________
Assinatura do pesquisador
Pesquisador Principal Liacutevea Nancy Bulcatildeo da Silva Costa
Endereccedilo Av Waldemar Pedrosa 1539 Praccedila 14 Telefone 3305- 4905 88040805
101
Apecircndice D
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR PRE-NATAL
A medida de maior impacto para o controle do desenvolvimento da caacuterie tem sido o uso de fluacuteor Embora
seu uso isolado natildeo impeccedila o desenvolvimento da caacuterie apenas reduz a sua progressatildeo o decliacutenio da doenccedila tem
sido atribuiacutedo ao uso
Por muito tempo predominou o conceito de que incorporando-se ao dente formaria fluorapatita (FA) a
qual sendo menos soluacutevel que a hidroxiapatita (HA) justificaria o uso de fluacuteor sistecircmico (suplementos
medicamentos fluoretados) Na realidade quando se ingere fluacuteor durante a formaccedilatildeo dos dentes natildeo se forma FA
mas incorpora-se uma quantidade de fluacuteor correspondente a aproximadamente apenas 10 de substituiccedilatildeo de HA
por FA concentraccedilatildeo que natildeo torna o esmalte mais resistente Dessa forma considerando-se que no esmalte de
quem ingere fluacuteor natildeo se forma FA e sim apatita fluoretada (AF) a necessidade de considerar a ingestatildeo de fluacuteor
como indispensaacutevel para controlar a caacuterie deve ser questionada
Atualmente haacute um consenso de que o fluacuteor importante eacute aquele mantido constante na cavidade bucal o qual eacute capaz de interferir com a dinacircmica do processo de caacuterie reduzindo a desmineralizaccedilatildeo e ativando a
remineralizaccedilatildeo salivar Por outro lado a maior repercussatildeo do conceito atual da accedilatildeo do fluacuteor estaacute no
questionamento do passado ldquoFluacuteor sistecircmico ou toacutepico Nesta linha de raciociacutenio seria indiferente ingerir ou natildeo
fluacuteor pois o importante eacute manter quantidades pequenas e constantes de fluacuteor na cavidade bucal
A indicaccedilatildeo de fluacuteor preacute-natal foi fundamentada no conceito de que seria indispensaacutevel fazer
suplementaccedilatildeo se a concentraccedilatildeo na aacutegua natildeo fosse ldquooacutetimardquo Assim medicamentos ainda tecircm sido indicados pelos
meacutedicos para gestantes entretanto esta indicaccedilatildeo eacute totalmente empiacuterica e natildeo haacute razatildeo de ser uma vez que natildeo haacute fundamentaccedilatildeo quanto a dose (todos os medicamentos contecircm 10 mg F quantidade esta recomendada de forma
empiacuterica aleacutem disso os suplementos preacute-natais satildeo prescritos na forma de complexos contendo caacutelcio o que reduz
a absorccedilatildeo do fluacuteor em 50) Com relaccedilatildeo ao benefiacutecio estudo recentemente publicado mostrou que natildeo houve
reduccedilatildeo de caacuterie nos dentes deciacuteduos dos filhos de gestantes que ingeriram esses medicamentos Em acreacutescimo
nenhuma Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede recomenda o uso do fluacuteor preacute-natal
Orientaccedilotildees agrave Gestante
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental (escova e dentifriacutecio fluoretado) desorganizando periodicamente
o biofilme dental
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de 1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001 2-TENUTA L CURY JA Fluoreto da Ciecircncia agrave praacutetica Cliacutenica In Assed S Odontopediatria Bases cientiacuteficas para a praacutetica cliacutenica Artmed 2004
102
Apecircndice E
UNIVERSIDADE FEDERAL DO AMAZONAS
INFORMATIVO SOBRE USO DO FLUacuteOR POS-NATAL
O uso do iacuteon fluacuteor eacute apontado como a medida de maior valor para a melhora significativa que
ocorreu na sauacutede bucal da populaccedilatildeo mundial especificamente quando se diz respeito agrave diminuiccedilatildeo na incidecircncia da doenccedila caacuterie
O mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor diferente de como era entendido antigamente natildeo torna o
esmalte dentaacuterio mais resistente ao processo de desmineralizaccedilatildeo A sua comprovada accedilatildeo preventiva em
relaccedilatildeo agrave doenccedila caacuterie ocorre devido ao seu efeito local no periacuteodo poacutes-eruptivo dos dentes onde a sua presenccedila favorece a remineralizaccedilatildeo no processo de desmineralizaccedilatildeoremineralizaccedilatildeo do esmalte
dentaacuterio A partir do momento que ocorreu essa mudanccedila no conceito de como se dar a accedilatildeo de controle
do desenvolvimento da doenccedila caacuterie pela simples presenccedila toacutepica de fluoretos na cavidade bucal tornou-se questionaacutevel a necessidade imperativa da ingestatildeo de iacuteon fluacuteor na forma de suplementos especialmente
se o individuo jaacute faz uso do meacutetodo mecacircnico e quiacutemico de controle do biofilme dental meacutetodo esse
correspondente ao ato mecacircnico da escovaccedilatildeo dentaacuteria concomitante ao uso de dentifriacutecio fluoretado
Considerando o excelente alcance dos meacutetodos toacutepicos de utilizaccedilatildeo do fluoreto como medidas
preventivas de caraacuteter individual associados agrave fluoretaccedilatildeo segura das aacuteguas de abastecimento puacuteblico
como medida preventiva de contexto coletivo a indicaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo de iacuteon fluacuteor no periacuteodo poacutes-natal atraveacutes de medicamentos fluoretados torna-se dispensaacutevel e sem significado aleacutem de ser um fator
potencial para o risco de desenvolvimentos da fluorose dental Isso se aplica tambeacutem para as cidades que
natildeo possuem a medida coletiva de fluoretaccedilatildeo das aacuteguas pois os indiviacuteduos estatildeo expostos a outras fontes seguras e racionais de fluoreto visto que o primordial em questatildeo de prevenccedilatildeo a caacuterie dental eacute sustentar
a concentraccedilatildeo constante de fluoreto na cavidade bucal sendo assim natildeo importa se a utilizaccedilatildeo eacute
sistecircmica ou toacutepica pois o mecanismo de accedilatildeo do iacuteon fluacuteor seraacute sempre local Outra questatildeo a ser destacada eacute a carecircncia de estudos cliacutenicos controlados que justifiquem a recomendaccedilatildeo da suplementaccedilatildeo
de fluoretos nos dias atuais e a posologia correta a ser prescrita
Orientaccedilotildees aos Pais
O fluacuteor natildeo interfere nos fatores responsaacuteveis pela doenccedila caacuterie mas reduz a
manifestaccedilatildeo da sua progressatildeo Assim o efeito maior seraacute obtido quando da associaccedilatildeo
com
Limpeza dental ou seja a desorganizaccedilatildeo perioacutedica do biofilme dental
Utilizando escova e dentifriacutecio fluoretado em quantidades miacutenimas relativas a uma gratildeo de
ervilha para crianccedilas com ateacute seis anos de idade
Controle da dieta reduzindo a frequumlecircncia de consumo de carboidratos
fermentaacuteveis e particularmente da sacarose
Texto extraiacutedo de
1 CURY JA Uso do fluacuteor e controle da caacuterie como doenccedila In Baratieri LN et al
Odontologia restauradora Satildeo Paulo p 34-68 2001
103
Anexo I
PARECER DO COMITE DE ETICA EM PESQUISA
104
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