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UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento
Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento
ADRIANA DE FTIMA RIBEIRO
Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos
informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de
desateno e hiperatividade em adolescentes
So Paulo
2013
UNIVERSIDADE PRESBITERIANA MACKENZIE
Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento
Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento
ADRIANA DE FTIMA RIBEIRO
Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos
informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de
desateno e hiperatividade em adolescentes
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em
Distrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana
Mackenzie para obteno do ttulo de mestre.
Orientador:
Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro
Linha de Pesquisa:
Estudos tericos e prticos sobre o sujeito com distrbios do
desenvolvimento: implicaes individuais e sociais.
So Paulo
2013
R484c Ribeiro, Adriana de Ftima. Comparao de padres comportamentais referidos por
mltiplos informantes e desempenho neuropsicolgico na
caracterizao de sinais de desateno e hiperatividade em
adolescentes / Adriana de Ftima Ribeiro. 2014.
95 f. : il. ; 30 cm.
Dissertao (Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento) -
Universidade Presbiteriana Mackenzie, So Paulo, 2014.
Referncias bibliogrficas: f. 87-95.
1. Transtorno de dficit de ateno/hiperatividade (TDAH).
2. Mltiplos informantes. 3. Escala de inteligncia Wechsler para
crianas. Lista de verificao comportamental para crianas
(CBCL). I. Ttulo.
CDD 616.8589
ADRIANA DE FTIMA RIBEIRO
Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos
informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de
desateno e hiperatividade em adolescentes
Dissertao apresentada ao Programa de Ps-Graduao em
Distrbios do Desenvolvimento da Universidade Presbiteriana
Mackenzie para obteno do ttulo de mestre.
Data da Defesa: So Paulo, 13 de Fevereiro de 2014.
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro - Orientador
Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM
______________________________________________________________________
Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira
Universidade Presbiteriana Mackenzie - UPM
______________________________________________________________________
Profa. Dra. Mrcia Helena da Silva Melo Bertolla
Universidade de So Paulo - USP
So Paulo
2013
Esta dissertao foi realizada com o apoio da
CAPES-PROSUP
AGRADECIMENTOS
Primeiramente agradeo a Deus por abenoar e iluminar o meu caminho e por ter me
dado foras para prosseguir em momentos difceis.
A minha me, que sempre acreditou na minha capacidade de seguir adiante, pelas
oraes, pela pacincia e pelo amor.
Ao meu filho adolescente Caio Ribeiro de Oliveira pela pacincia, pelo amor, por
representar a vida na minha vida, pelo sorriso lindo nos momentos de luta e pelos abraos
inesperados.
Aos meus irmos Alexandre e Samuel, por vocs estarem sempre ao meu lado.
Aos meus sobrinhos Breno e Rebeca, por existirem em minha vida.
A minha Tia Vanusa, que durante semanas consecutivas contei com suas palavras de f.
A Genalva, uma pessoa muito especial, suas palavras de apoio e sabedoria sempre
foram preciosas.
Ao pai do meu filho, que em muitos momentos me socorreu, me apoiou e me ajudou
nos cuidados de nosso adolescente. Meu carinho, respeito e reconhecimento por ser o pai que
meu filho ama e admira.
A minha psicloga Llia de Cssia Faleiros, pelo acolhimento, pelo profissionalismo e
pelo respeito que sempre demonstrou pelas minhas questes mais delirantes por me ouvir
atenta e por me dar as mos nos momentos de incertezas.
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Renato Rodrigues Carreiro, primeiramente pela
pacincia e pelo amor que demonstra pela profisso de ensinar e de orientar seus alunos. Por
me fazer entender que vale a pena seguir com garra em busca de um objetivo e em busca de
conhecimento. Por estar presente em todos os momentos da minha vida de estudante, na
graduao e no mestrado. Obrigada por tudo!
A Profa. Dra. Maria Cristina Triguero Veloz Teixeira e ao Prof. Dr. Marcos Vincius
Arajo, pela oportunidade de aprender com vocs.
A Profa. Dra. Mrcia Helena da Silva Melo Bertolla, pela disponibilidade e
consideraes feitas a este trabalho.
As minhas amigas Lais Pereira Khory e Carla Nunes Cantiere, por vocs estarem ao
meu lado sempre. Minhas amigas, vocs so muito especiais, me apoiaram, acreditaram em
mim e me acolheram em todos os momentos. Obrigada pelas palavras, pela amizade sincera,
pelas conversas divertidas e srias, tambm, pela troca de informaes e conhecimentos no
campo da psicologia, pelos trabalhos apresentados nos congressos e pelo companheirismo. Eu
amo vocs!
As minhas amigas Inajara, Deise, Giovana, Karen, Leandra, pelas oraes, pelo carinho,
pela amizade, pelo apoio e pela pacincia. Obrigada por estarem ao meu lado!
Ao Grupo de TDAH da Universidade Presbiteriana Mackenzie, por ajudar em todos os
processos da pesquisa e na realizao deste trabalho. Meu carinho a Ana Paula R. Micieli,
Alexandre, Camila Maria Chiquetto, Diego Rodrigues Silva, Dulcinia Bastos Duarte, Julia
Simes, Maria Aparecida Fernandes, Martins, Guiomar Mikuletic, Maria Luiza Mesquita,
Marinalva Gonalvez Requio, Mayra Fernanda Seraceni, Miran Seguin, Nathany Regina e
Regina Marino.
Aos pais/responsveis dos adolescentes e aos prprios adolescentes e professores que
aceitaram participar dessa pesquisa, muito obrigada, sem a participao de vocs este trabalho
no aconteceria.
A todos os professores do programa de ps graduao e do curso de psicologia da
UPM , que de certa maneira contriburam para eu concluir o mestrado.
Qual o meu objetivo na vida? , O que procuro? , Qual a minha
finalidade? . Tais so as questes que
qualquer homem pe a si mesmo, uma vez ou
outra, s vezes calma e meditativamente,
outras vezes na agonia da incerteza e do
desespero. So questes antigas, muito
antigas, que foram feitas em todos os
sculos da histria e que receberam uma
resposta. So tambm questes que todo o
indivduo, a seu modo, deve colocar e
responder para si mesmo. So questes que
eu, como terapeuta, ouo exprimir das mais
variadas formas por mulheres e por homens
perturbados que tentam aprender,
compreender ou escolher as direes que a
sua vida deve seguir.
Carl R. Rogers
RESUMO
RIBEIRO, A. F. Comparao de padres comportamentais referidos por mltiplos
informantes e desempenho neuropsicolgico na caracterizao de sinais de desateno e
hiperatividade em adolescentes, 2014. 96 p. Tese (Mestrado em Distrbios do
Desenvolvimento) do Programa de Ps-Graduao da Universidade Presbiteriana Mackenzie.
So Paulo, 2014.
O Transtorno de Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH) se caracteriza por um padro de
desateno e/ou hiperatividade persistente e mais grave do que o normalmente observado em
indivduos com nvel equivalente de desenvolvimento. Trata-se de um transtorno cujos
sintomas so variados e podem interferir em graus diversos conforme o ambiente no qual o
indivduo est inserido. A identificao dos sinais desse transtorno deve levar em
considerao uma avaliao das funes neuropsicolgicas e de indicadores comportamentais,
preferencialmente a partir de mltiplos informantes como pais ou responsveis, professores e
o prprio adolescente. Este projeto tem como objetivo identificar as principais concordncias
referentes aos comportamentos dos adolescentes com queixa dos sintomas de TDAH,
observados pelos mltiplos informantes e posteriormente correlacion-los ao seu desempenho
nos testes neuropsicolgicos. Foram usados os inventrios CBCL/6-18, TRF/6-18 e YSR/11-
18 que pertencem ao Sistema de Avaliao Baseado em Evidncia do Achenbach (ASEBA) e
WISC-III, Wisconsin e Teste de Ateno Concentrada (AC). Participaram desse estudo 20
adolescentes com idades entre 11 a 16 anos, divididos em dois grupos, 10 com diagnstico
(grupo TDAH) e 10 sem TDAH (grupo controle).Todos os participantes fizeram parte do
protocolo de avaliao neuropsicolgica, comportamental e clnica para identificar sinais de
desateno e hiperatividade/impulsividade do Programa de Ps-Graduao em Distrbios do
Desenvolvimento, da Universidade Presbiteriana Mackenzie. Os resultados para os ndices de
concordncia nas respostas fornecidas pelos mltiplos informantes na correlao entre CBCL
versus TRF, CBCL versus YSR e TRF versus YSR, pelo meio dos valores de referncia (Q
corr), de acordo com o programa ADM verso 7, mostrou-se alta para os dois grupos. Na
comparao das escalas de Problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais em funo dos
grupos e instrumentos tanto quanto para as escalas de Problemas de ateno e Problemas de
dficit de ateno e hiperatividade, observou-se no grupo TDAH que os pais relataram mais
problemas que os professores e no grupo controle os professores quem relataram um
nmero significativamente maior de problemas. Na comparao das escalas de Ritmo
Cognitivo Lento em funo dos grupos e instrumentos, verificou-se que os pais tambm
perceberam mais alteraes nos comportamentos constituintes dessa escala que os
professores. Com relao s correlaes dos testes neuropsicolgicos e dos indicadores
comportamentais de problemas de comportamento nos diferentes instrumentos, no foram
observadas diferenas significativas. Conclui-se, assim, a necessidade de compor
procedimentos de avalio de pessoas com queixas de TDAH com diferentes instrumentos de
relato por mltiplos informantes, alm de outros procedimentos como observao direta ou
testagem neuropsicolgica para o estabelecimento de um perfil cognitivo para auxiliar no
processo de avaliao.
Palavras Chave: TDAH, Mltiplos Informantes, CBCL, TRF, YSR.
ABSTRACT
RIBEIRO, A. F. Comparisons of behavior pattern referred by multiple informants and
neuropsychological performance in the characterization of inattention and hyperactivity in
adolescents, 2014. 96 p. Dissertao (Mestrado em Distrbios do Desenvolvimento) do
Programa de Ps-Graduao da Universidade Presbiteriana Mackenzie. So Paulo, 2014.
Attention Deficit Disorder and Hyperactivity (ADHD) is characterized by a pattern of
persistent inattention and/ or hyperactivity that it is more severe than normally observed in
individuals with an equivalent level of development. It is a disorder in which the symptoms
are varied and may interfere in different degrees according to the environment in which the
individual is inserted. The identification of the signs of this disorder must take into
consideration an assessment of the neuropsychological functions and of the behavioral
indicators, preferably from multiple informants such as parents or guardians, teachers and the
adolescent itself. This project aims to identify the main agreements relating to the behaviors
of adolescents complaining of symptoms of ADHD observed by multiple informants, and
correlate them to their performance on neuropsychological tests. It was used the inventories
CBCL/6-18, TRF/6-18 and YSR/11-18 belonging to the Achenbach System of Empirically
Based Assessment (ASEBA) and WISC-III, Wisconsin and the Concentrated Attention Test
(AC). Twenty adolescents participated in this study aged between 11 and 16 years, divided
into two groups, ten with diagnostic (ADHD group) and ten without ADHD (control group).
All participants were part of the protocol of neuropsychological, behavioral and clinical
assessment to identify signs of inattention and hyperactivity/ impulsivity of the
Developmental Disorders Post-Graduation Program at Mackenzie Presbyterian University.
The results for the concordance rates in the answers provided by multiple informants in the
correlation between CBCL versus TRF, CBCL versus YSR and TRF versus YSR, through
values of reference (Q corr), according to the ADM program version 7, were high for both
groups. In the comparison of the scales of Internalizing, Externalizing and Total Problems in
function of the groups and instruments, as much as for the scales of problems of attention and
attention deficit disorder and hyperactivity, it was observed in the ADHD group that the
parents reported more problems than the teachers and in the control group the teachers
reported significantly greater number of problems. In the comparison of the scales of Sluggish
Cognitive Tempo in function of the groups and instruments it was verified that the parents
also perceive more alterations in the behavior in different instruments constituents of this
scale than the teachers. Regarding to correlations of neuropsychological tests and behavioral
indicators of problems of behavior in different instruments, no significant differences were
observed. It is therefore concluded the need to compose procedures of assessment of people
with the complaint of ADHD with different reporting instruments by multiple informants,
besides other procedures such as direct observation or neuropsychological testing for the
establishment of a cognitive profile as an aid in the process of assessment.
Keywords: ADHD, multiple informants, CBCL, TRF, YSR.
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 DSM-IV-TR e DSM-5, classificao diagnstica do TDAH.__________
26
Quadro 2 Subtestes que permitem calcular o QIV (CUNHA, 2000)______________
50
Quadro 3 Subtestes que permitem calcular o QIE (CUNHA, 2000)._____________
51
Quadro 4 Descrio do primeiro encontro com o pais/responsveis e com as
crianas e/ou adolescentes. _____________________________________
54
Quadro 5 Descrio do segundo encontro com o pais/responsveis e com as
crianas e/ou adolescentes.______________________________________
55
Quadro 6 Descrio do terceiro encontro com o pai/responsveis e com as crianas
e/ou adolescentes..____________________________________________
56
Quadro 7 Descrio do quarto encontro com o pais/responsveis: Devolutiva e
encaminhamento._____________________________________________
57
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Caracterizao dos participantes do grupo com diagnstico de TDAH.___
42
Tabela 2 Caracterizao dos participantes do grupo controle.__________________
43
Tabela 3 Anlise comparativa dos padres de respostas dos comportamentos dos
participantes do grupo com diagnstico do TDAH - Pais x Professores
(CBCL X TRF), Pais x Adolescentes (CBCL X YSR) e Professores x
Adolescentes (TRF X YSR).__________________________________
61
Tabela 4 Anlise comparativa dos padres de respostas dos comportamentos dos
participantes do grupo Controle - Pais x Professores (CBCL X TRF), Pais
x Adolescentes (CBCL X YSR) e Professores x Adolescentes (TRF X
YSR)._______________________________________________________
62
Tabela 5 Descrio dos Problemas Internalizantes, Externalizantes e Problemas
Totais em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo com
diagnstico do
TDAH._____________________________________________________
64
Tabela 6 Descrio dos Problemas Internalizantes, Externalizantes e Problemas
Totais em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo
Controle._____________________________________________________
65
Tabela 7 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo
dos instrumentos e das Escalas de Problemas (Internalizantes;
Externalizantes e Totais).________________________________________
66
Tabela 8 Descrio dos escores T dos Problemas de Ateno e dos Problemas de
TDAH, em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR para o grupo com
diagnstico do TDAH.__________________________________________
71
Tabela 9 Descrio dos escores T dos Problemas de Ateno e dos Problemas do TDAH, em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo controle.___________
72
Tabela 10 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo
dos instrumentos e das Escalas (Problemas de ateno e Problemas de
dficit de ateno e hiperatividade)._______________________________
73
Tabela 11 Descrio dos escores T dos Comportamentos Opositores Desafiantes e
Problemas de Conduta em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para
o grupo com diagnstico do TDAH._______________________________
77
Tabela 12 Descrio dos escores T dos Comportamentos Opositores Desafiantes e
Problemas de Conduta em funo dos relatos do CBCL, TRF e YSR, para
o grupo controle.______________________________________________
78
Tabela 13 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo
dos instrumentos e das Escalas (Problemas de Opositores Desafiantes e
Problemas de Conduta)._________________________________________
78
Tabela 14 Descrio dos escores T das Escala Ritmo Cognitivo Lento em funo dos
relatos do CBCL, TRF e YSR, para o grupo TDAH e grupo controle._____
80
Tabela15 Resultados da ANOVA para comparao dos grupos estudados em funo
dos instrumentos e das Escala (Ritmo Cognitivo Lento)._______________
80
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 Escore padronizado (T) em funo das escalas de problemas
(Internalizantes; Externalizantes e Totais), para os grupos estudados
(TDAH e Controle)___________________________________________
67
Grfico 2 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de
avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as escalas de
problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais, dos grupos estudados
(TDAH e Controle).___________________________________________
67
Grfico 3 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de
avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as escalas de
problemas Internalizantes, Externalizantes e Totais dos grupos estudados
(TDAH e Controle).___________________________________________
69
Grfico 4 Escore padronizado (T) em funo das Escala de Problemas de ateno e
de Problemas de dficit de ateno e hiperatividade, para os grupos
estudados (TDAH e Controle).__________________________________
73
Grfico 5 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de
avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as Escala de
Problemas de ateno e de Problemas de dficit de ateno e
hiperatividade dos grupos estudados (TDAH e Controle)______________
74
Grfico 6 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de
avaliao comportamental (CBCL, TRF e YSR) para as Escala de
Problemas de ateno e de Problemas de dficit de ateno e
hiperatividade dos grupos estudados (TDAH e
Controle).___________________________________________________
75
Grfico 7 Escore padronizado (T) em funo dos diferentes instrumentos de
avaliao comportamental (CBCL e TRF) para a Escala Ritmo Cognitivo
Lento, dos grupos estudados (TDAH e Controle). __________________
81
Grfico 8 Resultados dos testes do WISC III em funo dos escores/ndices
avaliados no QI verbal, QI execuo, QI total e ndices especficos CV,
OP, RD,VP, para os grupos estudados (TDAH e controle).____________
83
Grfico 9 Resultados do teste ateno concentrada-AC em funo dos ndices
avaliados Acertos, Erros, Omisses e Pontos, para os grupos estudados
(TDAH e controle).___________________________________________
83
Grfico 10 Resultados do teste Wisconsin em funo dos ndices: Nmero de ensaios,
Total correto, Total de erros, Respostas perseverativas, Erros
perseverativos, Erros no-perseverativos, Respostas de nvel conceitual,
Nmero de categorias completadas, Ensaio para completar a primeira
categoria e Fracasso em manter o contexto, para os grupos estudados
(TDAH e controle)___________________________________________
84
LISTA DE SIGLAS
AC
Teste de Ateno Concentrada
ADM Assessment Data Manager 7.2
ASEBA Sistema de Avaliao Baseado em Evidncia do Achenbach
CID-10 Classificao Internacional de Doenas
CTT Color Trail, Test
DSM-IV-TR Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais 4 edio
Revisada
FE Funes Executivas
MO Memria Operacional
PPG-DD Programa de Ps-Graduao em Distrbios do Desenvolvimento
QIE Quociente Intelectual de Execuo
QIEC Quociente Intelectual da escala completa
QIV Quociente Intelectual Verbal
RCL Ritmo Cognitivo Lento
TC Transtorno de Conduta
TDAH Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade
TDO Transtorno Desafiador Opositivo
TRF/6-18 Inventrio de Comportamentos para Crianas e Adolescentes entre
06 e 18 anos (TRF/6-18) - Teachers Report Form for Ages 6-18.
UPM Universidade Presbiteriana Mackenzie
YSR/11-18 Inventrio de Auto-avaliao para Jovens entre 11 e 18 anos
(YSR/11-18) - Youth Self Report - For Ages 11-18.
WCST Teste Wisconsin de Classificao de Cartas
WISC-III Escala de Inteligncia Wechsler para crianas
SUMRIO
1. INTRODUO_____________________________________________________ 17
2. FUNDAMENTAO TERICA______________________________________ 20
2.1. Consideraes Histricas Sobre o TDAH______________________________ 20
2.2. Epidemiologia do TDAH___________________________________________ 21
2.3. Caracterizao do TDAH __________________________________________ 24
2.4. Funcionamento Cognitivo e Avaliao Neuropsicolgica no TDAH_________ 27
2.5. Comparao do Padro Comportamental Respondido por Mltiplos
Informantes_________________________________________________________
31
3. JUSTIFICATIVA__________________________________________________ 39
4. OBJETIVOS______________________________________________________ 40
4.1. Geral__________________________________________________________ 40
4.2. Especficos______________________________________________________ 40
5. MTODO________________________________________________________ 41
5.1. Local e Realizao do Estudo_______________________________________ 41
5.2. Participantes_____________________________________________________ 41
5.3. Critrios de Incluso e Excluso____________________________________ 42
5.4. Aspectos ticos_________________________________________________ 43
5.5. Instrumentos____________________________________________________ 43
5.5.1. Instrumentos para Caracterizao do Perfil Comportamental______ 44
5.5.2. Instrumentos para Caracterizao Cognitiva_____________________ 49
5.5.3. Instrumento de Apoio________________________________________ 53
5.6. Procedimentos para Coleta de Dados_________________________________ 53
6. ANLISE DOS DADOS______________________________________________ 58
7. RESULTADOS E DISCUSSO_______________________________________ 59
7.1. Resultados dos Testes Comportamentais_______________________________ 60
7.1.1. Concordncia Entre os Instrumentos CBCL/6-18, TRF/6-18 e
YSR/11-18_______________________________________________________
60
7.1.2. Comparao das escalas de Problemas Internalizantes,
Externalizantes e Totais em funo dos grupos e
instrumentos_____________________________________________________
63
7.1.3. Comparao das escalas de Problemas de ateno e Problemas de
dficit de ateno e hiperatividade em funo dos grupos e
instrumentos_____________________________________________________
70
7.1.4. Comparao das escalas de Problemas de oposio e desafio e
problemas de conduta em funo dos grupos e instrumentos_____________
76
7.1.5. Comparao das escalas de Pensamento Cognitivo Lento em funo
dos grupos e instrumentos__________________________________________
79
7.2. Resultados dos Testes Neuropsicolgicos______________________________ 82
8. CONCLUSES____________________________________________________ 86
9. REFERNCIAS___________________________________________________ 88
10. ANEXOS_________________________________________________________ 96
18
1. INTRODUO
O Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade (TDAH) um problema de sade
mental caracterizado por comportamentos relacionados desateno, hiperatividade e
impulsividade, mais frequente e grave do que o tipicamente observado em pessoas no mesmo
nvel de desenvolvimento. Os problemas de comportamento associados ao TDAH devem
aparecer em pelo menos dois dos seguintes contextos: no ambiente social, acadmico e/ou
ocupacional (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002). Crianas e adolescentes
com TDAH frequentemente apresentam comportamentos impacientes e agitados, e podem se
tornar socialmente inadequados. O quadro sintomatolgico caracterstico do TDAH
comumente acarreta prejuzos acadmicos, psicossociais e familiares (MASSETTI et al.,
2008; LYRA et al., 2009).
Para identificar os sintomas associados ao TDAH so necessrias avaliaes clnica,
neuropsicolgica e comportamental. A investigao do transtorno, no geral, utiliza-se dos
Critrios Internacionais de Doenas e Problemas Relacionados Sade, por meios do CID-10
- Classificao Internacional de Doenas, publicada pela Organizao Mundial de Sade
(OMS, 1993) e do DSM-IV-TR - Manual Diagnstico e Estatstico dos Transtornos Mentais
4 edio Revisada de acordo com a Associao Americana de Psiquiatria (APA, 2002),
sendo as diretrizes desses manuais fundamentais para o processo de avaliao clnica-
comportamental (RIZZO, 2008; ROHDE; HALPERN, 2004; BARKLEY, 2002). Entretanto,
ainda hoje profissionais da sade encontram dificuldades para diagnosticar indivduos com
sinais de desateno e hiperatividade, principalmente na presena de dficits cognitivos,
transtornos invasivos do desenvolvimento e transtornos de aprendizagem (SOUZA et al.,
2007).
O TDAH vem acompanhado, com frequncia, de outros transtornos. A presena de
comorbidades ocorre em 30% a 50% dos casos, uma vez que pode haver a ocorrncia
concomitante de sintomas psicopatolgicos, tais como o Transtorno de Conduta (TC),
Transtorno Desafiador Opositivo (TDO), Transtorno de Ansiedade Generalizada, Transtornos
de Humor e Depresso, dificultando o diagnstico (MANUZZA et al., 2008; STEELE;
JENSEN; QUINN, 2006; SOUZA; PINHEIRO; MATTOS, 2005; ROHDE; HALPERN,
2004; SERRA-PINHEIRO et al., 2004).
Rohde e Halpern (2004) apontaram a necessidade de contextualizar os sintomas na
histria de vida da pessoa para observar sinais que indicam a presena do TDAH. indicado,
tambm, verificar o perodo de sintomatologia intensa do TDAH; quando comearam as
19
dificuldades e a frequncia e a intensidade dos sintomas para oferecer-lhes um plano
apropriado de interveno.
Grigorenko e colaboradores (2010) consideram importante, na identificao de
transtornos, uma investigao epidemiolgica, com mtodos avaliativos e diferentes
informantes na caracterizao dos problemas de comportamento. Alguns estudos apontam o
sistema ASEBA (Achenbach System of Empirically Based Assessment), como o melhor
caminho para investigar problemas de comportamento de crianas e adolescentes
(WIELEWICK; GALLO; GROSSI, 2011; SALBACH- ANDRAE; LENZ; LEHMKUHL,
2009; ACHENBACH; RESCORLA, 2004; 2001). So mltiplos formulrios de avaliaes
por meio de diferentes informantes que compe esse sistema, no entanto, os que esto
associados mais infncia e adolescncia so: o CBCL/6-18 (Inventrio de
Comportamentos Respondido pelo Pai/Me/Responsvel), o TRF/6-18 (Inventrio de
Comportamentos Respondido pelo Professor) e o YSR/11-18 (Inventrio de Comportamentos
respondido pelo Prprio Adolescente) (ACHENBACH; RESCORLA, 2004; 2001). Os
mesmos permitem verificar o perfil de funcionamento adaptativo e os problemas de
comportamento.
A traduo desses instrumentos foi padronizada para a populao brasileira e esto
sendo utilizadas em diversos estudos para efetivar a sua validao no Brasil. Esses inventrios
so considerados ferramentas teis para estudos epidemiolgicos, tanto de corte transversal
quanto para estudos de acompanhamentos (BORDIN et al., 2013). Rocha e colaboradores
(2010) sugerem que uma avaliao feita por mltiplos informantes seja uma fonte
investigativa relevante, independentemente das divergncias entre as respostas dos CBCL/6-
18, TRF/6-18 e YSR/11-18. Tais autores acreditam que conhecer os comportamentos em
diferentes ambientes importante para ajudar no diagnstico e nas intervenes adequadas
(ROCHA; FERRARI; SILVARES, 2010).
Deste modo, a comparao dos relatos dos mltiplos informantes por meio destes
inventrios pode ser um caminho de investigao que contribui para o processo de avaliao
dos problemas de comportamento de crianas e adolescentes com queixa de desateno e
hiperatividade/impulsividade. Os inventrios comportamentais podem ser uma ferramenta de
avaliao de fcil acesso, culminando em elementos significativos que podem colaborar na
investigao de comportamentos associados ao TDAH (AZEVDO, 2008).
Alm dos mltiplos procedimentos de avaliao comportamental, o conhecimento sobre
as alteraes cognitivas presentes nos quadros de desateno e hiperatividade/impulsividade
tambm so importantes. Assim, a avaliao neuropsicolgica pode auxiliar no
20
estabelecimento de um perfil de funcionamento cognitivo, sendo um caminho importante para
entender os prejuzos apresentados pelas crianas e adolescentes com TDAH (CARREIRO;
TEIXEIRA; SCHWARTZMAN, 2011).
O presente estudo faz parte de uma das linhas de pesquisa do Programa de Ps-
Graduao em Distrbios do Desenvolvimento (PPG-DD), da Universidade Presbiteriana
Mackenzie (UPM). Desde 2008, o PPG-DD desenvolve pesquisas com crianas e
adolescentes com queixas de desateno e hiperatividade. Tais trabalhos envolvem avaliaes
neuropsicolgica, comportamental e clnica, alm de intervenes individuais e em grupos
para crianas e adolescentes e seus pais/responsveis, numa perspectiva multidisciplinar
(CARREIRO; TEIXEIRA; SCHWARTZMAN, 2011).
Com isso, o presente trabalho tem como finalidade comparar relatos de comportamento
do adolescente com queixa de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade, por meio de
questionrios respondidos pelos pais/responsveis, pelos professores e pelos prprios
participantes. Pela comparao desses relatos, pretende-se identificar a presena de problemas
de comportamento associados s queixas de desateno e hiperatividade, avaliar a
concordncia entre as respostas dos mltiplos informantes e correlacion-las ao desempenho
nos testes utilizados na avaliao neuropsicolgica.
21
1. FUNDAMENTAO TERICA
2.1. Consideraes Histricas Sobre o TDAH
Durante a histria do TDAH, muito se discute sobre os possveis fatores que
influenciam o transtorno. Quanto s investigaes da origem e expresso dos sintomas, a
literatura aponta para alteraes no sistema nervoso central, fatores genticos e fatores
ambientais. Evidncias da neuropsicologia, neuroimagem, neurofarmacologia e gentica
indicam o envolvimento do circuito frontoestriatal dopaminrgico no crebro (ANDRADE et
al., 2011).
Caliman (2010) constata por meio de seus estudos que o
[...] TDAH surgiu na literatura mdica na primeira metade do sculo XX, e,
a partir de ento, foi batizada e rebatizada muitas vezes. Ela foi a criana
com defeito no controle moral, a portadora de uma deficincia mental leve
ou branda, foi afetada pela encefalite letrgica, chamaram-na simplesmente
de hiperativa ou de hipercintica, seu crebro foi visto como moderadamente
disfuncional, ela foi a criana com dficit de ateno e, enfim, a portadora do
transtorno do dficit de ateno/hiperatividade (p.49).
O primeiro trabalho publicado sobre o transtorno foi escrito pela primeira vez em 1798.
Alexander Crichton apresentou os aspectos de desateno observados em adolescentes, que
so extremamente semelhantes aos critrios indicados pelo DSM-IV-TR (PALMER;
FINGER, 2001). Atualmente, Russell A. Barkley considerado uma das autoridades mais
citadas no debate internacional sobre o TDAH. Na dcada de 90, ele considerava que o
transtorno provinha de um dficit da inibio e da capacidade do autocontrole. O ponto
central da anlise terica e histrica do TDAH, para Barkley, advm de um dficit
neurofisiolgico do sistema inibitrio (CALIMAN, 2010). Barkley (1997) divulgou que sua
ideia alusiva ao transtorno era compatvel aos trabalhos dos mdicos George Still, no incio
do sculo XX, e Virgnia Douglas, na dcada de 70.
Em 1902, George Still, pediatra ingls e professor de doenas infantis do Kings
College Hospital, foi considerado um estudioso importante quando se pensa na histria do
transtorno. Escreveu vrios livros sobre o comportamento infantil normal e patolgico e
publicou a descrio mdica do TDAH. O TDAH foi conhecido por vrias nomenclaturas, no
primeiro momento, foi chamado de dficit do controle moral, considerado uma condio
biolgica e cerebral. Os pacientes expressavam comportamentos agressivos e desafiantes
(CALIMAN, 2010; 2009). Em 1904, passou a chamar-se distrbio orgnico do
22
comportamento, devido especulao de uma possvel leso cerebral traumtica. No ano de
1922, ficou conhecido como uma desordem Ps Encefaltica, que resulta em comportamentos
de inquietao, desateno e impacincia. A partir de 1940, acreditava-se que o transtorno
estava relacionado a uma leso cerebral mnima, ocasionando problemas de manuteno da
ateno, da regulao do afeto, da atividade e da memria (SENA; SOUZA, 2008). No ano de
1957, o transtorno foi divulgado como sndrome do impulso hipercintico, por acreditarem na
existncia de uma leso cerebral precisa, mesmo que mnima. Em 1960, foi chamado de
sndrome da criana hiperativa, baseada na hiptese da presena de um dficit
neurofisiolgico (CALIMAN, 2010). Nesta mesma dcada, outras nomenclaturas surgiram,
como Reaes Hipercintica da Infncia no DSM-II e sndrome hipercintica no CID 9
(SENA; SOUZA, 2008). A partir do final da dcada de 70, o diagnstico, que era centrado na
hiperatividade, passou a focar no sintoma da desateno, conhecido como dficit atencional, e
no controle de impulsos (CALIMAN, 2010; SENA; SOUZA, 2008).
Em 1980, surgiu pela primeira vez no DSM-III como Transtorno de Dficit de Ateno
(TDA), no qual a doena foi dividida em dois tipos: TDA com hiperatividade e TDA sem
hiperatividade. J em 1987, o DSM-III-R retornou a enfatizar a hiperatividade e alterou
novamente a nomenclatura para Distrbio de Dficit de Ateno e Hiperatividade (SANTOS;
VASCONCELOS, 2010). J no ano de 1994, o quarto volume do Manual Estatstico e
Diagnostico de Doenas Mentais (DSM-IV), mudou a nomenclatura para Transtorno de
Dficit de Ateno/Hiperatividade (TDAH). Neste mesmo perodo, foram publicados estudos
referentes ao transtorno, o qual passou a ser reconhecido, principalmente nos Estados Unidos
da Amrica. Aps essa compreenso, o tratamento do TDAH tornou-se uma necessidade
vinculada gesto social e econmica de alguns pases, portanto, os indivduos passaram a ser
protegidos por lei e recebem tratamento diferenciado na escola (CALIMAN, 2008). No DSM-
5 de 2013, a definio e os critrios diagnsticos bsicos relativos edio anterior foram
mantidos.
2.2. Epidemiologia do TDAH
O estudo Epidemiolgico utiliza um grupo de pessoas com perfil definido para estudar o
problema de sade e a relao de causa-efeito ou causa-doena. Investiga a sade da
populao e os efeitos motivados pelas intervenes de uma determinda doena
(MEDRONHO, 2005). A partir dos levantamentos dos estudos epidemiolgicos, as polticas
pblicas de sade e de educao podem se organizar para combater doenas e propor
23
intervenes apropriadas. Desta maneira, pode-se planejar a realizao de intervenes
medicamentosas, psicoterpicas e psicopedaggicas (FLETCHER; FLETCHER; WAGNER,
1991).
Os estudos nacionais e internacionais realizados com crianas em idade escolar
propem a prevalncia do TDAH entre 3% e 6%, (LOPES; ROSA; PINTO, 2012). Rohde e
colaboradores (2000) encontraram prevalncia de 5,8% numa amostra de 1013 adolescentes,
entre 12 a 14 anos, para o levantamento dos dados, utilizando o DSM-IV como critrio
diagnstico para o TDAH. A predominncia do TDAH entre meninos e meninas varia
aproximadamente de 2:1 em estudos populacionais, at 9:1 em estudos clnicos (FONTANA
et al., 2007). Diversos outros estudos apontam que a hiperatividade mais frequente em
meninos. Outros acreditam que as meninas apresentam mais dficit de ateno e menos
transtorno de conduta, podendo ser considerado um fator explicativo na deteco mais tardia
do problema para esse grupo. De modo geral, esses fatores poderiam contribuir para uma
representao diminuda do sexo feminino e, consequentemente, diminui os ndices de
prevalncia do transtorno desta populao (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009;
STALLER; FARAONE, 2006). Michanie e colaboradores (2007) encontraram propores
equivalentes do transtorno entre adolescentes de ambos os sexos. Ou seja, acharam um
equilbrio de 1:1 na prevalncia entre gneros do TDAH.
A prevalncia estimada na populao geral do TDAH de 4% a 12%, na faixa de 6 a 12
anos (POLNIO, 2009). Outro achado de reviso sistemtica indicou prevalncia de 6,48%
em crianas e de 2,74% em adolescentes (SCHMITZ; POLANCZYK; ROHDE, 2007). No
Brasil, alguns estudos indicaram taxas de 3% a 7% em crianas com sintomas do transtorno
(PASTURA; MATTOS; ARAJO, 2007; SOUZA et al., 2001). Em recente pesquisa, do tipo
seccional, realizada por Jacini (2012), com crianas escolares de rede pblica do ensino
fundamental no municpio de Campinas, estimou-se a prevalncia de sintomas do quadro
clnico em 566 (10,7%), numa amostra de 5282 crianas, entre 7 a 10 anos. O estudo
demonstrou que o ndice de prevalncia de sintomas de TDAH compatvel com as taxas
encontradas em outros estudos (JACINI, 2012).
A variao encontrada nos estudos epidemiolgicos aponta prevalncia do quadro entre
3% e 20%. A contestao dos resultados pode ser entendida pelos diferentes critrios
metodolgicos utilizados nas pesquisas, pelos diagnsticos e pelo perfil da amostra, como,
por exemplo, procedimento de seleo da amostra, idade dos participantes em diversos
estudos, diferentes fontes de informantes, critrio de avaliao, escolha dos instrumentos de
24
coletas dados e escalas distintas de avaliao para determinar a taxa de prevalncia (JACINI
2012; RIZZO, 2008; ROHDE; MATTOS, 2006).
Por outro lado, quando se pensa nas comorbidades em indivduos com TDAH, a
prevalncia encontrada e a gravidade do problema so preocupaes frequentes, mas nem
sempre questionadas. No entanto, as comorbidades deste transtorno se mostram presentes em
30% a 50% dos casos. Os sintomas do TDAH e as comorbidades a ele associadas podem
contribuir, por exemplo, para o baixo desempenho escolar (HERNNDEZ, 2007;
RAYMAEKERS et al., 2007; SCHATZ; ROSTAIN, 2006). A diversidade e prevalncia de
transtornos comrbidos no TDAH deixa claro que no possvel ignorar seu impacto na
avaliao clnica ou na constituio das amostras de investigao. Tais condies contribuem
para contradies dos resultados e avaliaes (OLIVEIRA; ALBUQUERQUE, 2009;
SCHATZ; ROSTAIN, 2006).
Souza e colaboradores (2001) investigaram as comorbidades mais encontradas em
crianas e adolescentes com diagnstico de TDAH. Eles observaram que o Transtorno ansioso
(TA), Transtorno de oposio e desafio (TOD) e Transtorno de conduta (TC) foram os mais
encontrados. Entretanto, notaram maior prevalncia do TC em relao ao TOD.
Frequentemente, crianas e adolescentes com TDAH apresentam comportamentos agressivos
e opositores, assim como baixa autoestima, o que pode explicar os sintomas depressivos
(SOUZA et al., 2001).
Estudos apontam que sintomas de ansiedade esto presentes em aproximadamente 25%
dos indivduos com TDAH e tm sido considerados como um problema comum na criana e
no adolescente com o transtorno. De maneira geral, apresentam irritabilidade e queda no
rendimento escolar, podendo, em alguns casos, ficar apticos (MATTOS, 2011; SCHATZ;
ROSTAIN, 2006). Frequentemente, essas crianas apresentam piores respostas aos estmulos
externos e maiores chances de Transtornos do Humor e Transtornos de Ansiedade na
adolescncia e/ou fase adulta (SOUZA et al., 2001). Alm disso, crianas e adolescentes com
TDAH que tem como comorbidade o transtorno de ansiedade podem apresentar dificuldade
no cumprimento de tarefas cognitivas complexas, aquelas que envolvem a memria de
trabalho. A memria de trabalho envolve a capacidade de armazenar informaes que sero
aproveitadas posteriormente. Muitas vezes, essas crianas e adolescentes so desorganizadas
em seus pensamentos e na execuo de atividades dirias. De modo geral, possvel, tambm,
perceber como comorbidade sintomas ansiosos em indivduos que enfrentam dificuldades em
usar o tempo de modo adequado para a realizao de tarefas (BARKLEY, 2008; SCHATZ;
ROSTAIN, 2006).
25
Quanto aos sistemas classificatrios atuais em psiquiatria infantil, os profissionais da
sade possivelmente encontram dificuldade na realizao do diagnstico das comorbidades
em indivduos com TDAH, uma vez que no abrangem a complexidade de quadros clnicos,
tais como os observados na prtica clnica. As condies mais complexas, quando associadas
aos sintomas de TDAH, envolvem o acompanhamento dos problemas relacionados aos
dficits cognitivos globais e aos transtornos invasivos do desenvolvimento, assim como
transtornos do aprendizado (SOUZA et al., 2007).
2.3. Caracterizao do TDAH
Segundo as classificaes do Manual Diagnstico e Estatstico de Transtornos Mentais
DSM-IV-TR, o Transtorno de Dficit de Ateno e/ou Hiperatividade/Impulsividade (TDAH)
caracterizado como um padro persistente de desateno e/ou hiperatividade e
impulsividade, mais frequente e grave do que se comparado a indivduos da mesma faixa
etria. Os sintomas surgem antes do sete anos e os problemas de comportamento associados
ao transtorno devem estar presentes durante pelo menos 6 meses e em pelo menos dois
contextos, incluindo dificuldades na escola, situaes de lazer e/ou no ambiente familiar
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002).
A criana e adolescente com TDAH comumente encontram dificuldade para selecionar
um estmulo e manter o foco nas atividades propostas. Dentro do comportamento desatento, o
indivduo frequentemente deixa de prestar ateno a detalhes, comete erros por descuido nas
tarefas escolares e nas atividades de lazer, encontram dificuldades para acompanhar
instrues e concluir seus deveres, uma vez que se distrai com facilidade a estmulos alheios.
Com frequncia apresentam tarefas confusas e inadequadas (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2002).
Com relao ao comportamento hiperativo, o indivduo pode se tornar inquieto, como,
por exemplo, se remexer na cadeira e subir excessivamente em coisas quando isso
inapropriado ao ambiente, devido ao fato de no conseguir permanecer tranquilo quando
deveria. Com frequncia tem dificuldade em brincar ou ficar em silncio em atividades
escolares e lazer. Segundo o DSM-IV-TR, a criana com TDAH, em idade escolar, com
frequncia expe comportamentos similares, mas com menor frequncia e intensidade que
bebs e pr-escolares. Por outro lado, o comportamento hiperativo para os adolescentes e
adultos se mostra diferente das crianas e dos bebes, mas ainda assim possvel perceber
inquietude e dificuldade para se envolver em atividades tranquilas e sedentrias (ROHDE;
26
HALPERN, 2004; AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002). Considerando os
aspectos expostos, a criana e adolescente hiperativo, portanto, so frequentemente
consideradas inconvenientes, uma vez que conversam demais, falam alto e demonstram
dificuldades para reduzir o comportamento de acordo com o ambiente. Com frequncia
evidenciam uma inibio pobre em todos os comportamentos em que h probabilidade de
recompensa imediata (ANDRADE; FLORES-MENDONZA, 2010).
Em relao aos sintomas impulsivos, indivduos frequentemente sofrem acidentes, uma
vez que se envolvem em atividades perigosas sem considerar as possveis consequncias de
seus atos. Os sintomas pioram quando exigem ateno ou esforo mental constante. No
entanto, os sinais dos comportamentos impulsivos podem ser nfimos quando o indivduo est
sob controle rgido ou durante uma atividade interessante. Esses comportamentos podem
variar de acordo com a idade e de acordo com seu nvel de desenvolvimento. O adolescente e
o adulto impulsivo, frequentemente, so impacientes, fazem comentrios imprprios,
interrompem e se intrometem em assuntos alheios (AMERICAN PSYCHIATRIC
ASSOCIATION, 2002). O trabalho de Graeff e Vaz (2008) permite deduzir que os aspectos
relacionados impulsividade so caracterizados pela ao sem o controle racional, portanto,
frequentemente as crianas fazem o que querem e o que lhes vm cabea. Conclui-se, deste
modo, que elas se envolvem em brincadeiras perigosas, correndo um risco maior de se ferirem
e tambm de agridem colegas quando frustradas (GRAEFF; VAZ, 2008). Alm disso, o
TDAH considerado um dos distrbios de comportamento mais comuns na infncia, gerando
grande preocupao entre pais e professores. Com frequncia pessoas com TDAH encontram
dificuldade em privilegiar um foco e sustent-lo com nvel suficiente de ateno, assim como
modular nveis de atividade cognitiva e, em alguns casos, controlar comportamentos
impulsivos (ANDRADE et al., 2011; GOMES et al., 2007). De modo geral, o TDAH no est
associado a dficit intelectual, mas existe um comprometimento nas habilidades referente ao
direcionamento e manuteno da ateno para executar ou concluir determinadas tarefas,
contribuindo assim, para um baixo rendimento escolar (ARAJO, 2012).
Ainda no que se refere aos sistemas de classificao, o TDAH pode apresentar-se de
diversas maneiras e condies de comprometimento em cada indivduo. Contudo, leva-se em
consideraes trs subtipos para o diagnstico (de acordo com o DSM-IV): combinado,
predominantemente desatento e predominantemente hiperativo/impulsivo. O subtipo
combinado marcado pela presena de seis ou mais sintomas por um perodo de seis meses
ou mais de desateno, e seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade. o mais
observado na maioria das crianas e adolescentes com o transtorno. Por outro lado, o subtipo
27
predominantemente desatento caracterizado pela presena de seis ou mais sintomas de
desateno, com pouca presena dos sintomas de hiperatividade/ impulsividade, e deve
manter-se por um perodo de seis meses ou mais. J o subtipo predominantemente
hiperativo/impulsivo caracterizado pela presena de seis ou mais sintomas de
hiperatividade/impulsividade, com pouca presena dos sintomas de desateno, sendo que,
deve se manter por um perodo de seis meses ou mais (ANDRADE et al., 2011; AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION , 2002).
O quadro 1 a seguir apresenta critrios para avaliao clnica, baseadas no DSM-IV-TR,
para verificar problemas de comportamento relacionados ao TDAH. O quadro oferece nove
questes relacionadas a problemas de comportamento de desateno, seis questes de
hiperatividade e trs de impulsividade (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION,
2002).
Quadro 1: DSM-IV-TR e DSM-5 , classificao diagnstica do TDAH.
DESATENO
(a) com frequncia deixa de prestar ateno a detalhes ou comete erros por descuido em
atividades escolares, de trabalho ou outras;
(b) com frequncia tem dificuldades para manter a ateno em tarefas ou atividades ldicas;
(c) com frequncia parece no escutar quando lhe dirigem a palavra;
(d) com frequncia no segue instrues e no termina seus deveres escolares, tarefas
domsticas ou deveres profissionais (no devido ao comportamento de oposio ou
incapacidade de compreender instrues);
(e) com frequncia tem dificuldade para organizar tarefas e atividades;
(f) com frequncia evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas que exijam esforo
mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa);
(g) com frequncia perde coisas necessrias para tarefas ou atividades (por ex., brinquedos,
tarefas escolares, lpis, livros ou outros materiais);
(h) facilmente distrado por estmulos alheios tarefa;
(i) com frequncia apresenta esquecimento em atividades dirias;
HIPERATIVIDADE
(a) com frequncia agita as mos ou os ps ou se remexe na cadeira;
(b) com frequncia abandona sua cadeira em sala de aula ou em outras situaes nas quais se
espera que permanea sentado;
(c) com frequncia corre ou escala em demasia, em situaes nas quais isto inapropriado
(em adolescentes e adultos, pode estar limitado a sensaes subjetivas de inquietao);
28
(d) com frequncia tem dificuldade para brincar ou se envolver silenciosamente em
atividades de lazer;
(e) est frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor;
(f) com frequncia fala em demasia;
IMPULSIVIDADE
(g) com frequncia d respostas precipitadas antes das perguntas serem completadas;
(h) com frequncia tem dificuldade para aguardar sua vez;
(i) com frequncia interrompe ou se mete em assuntos de outros (por ex., intromete-se em
conversas ou brincadeiras).
A edio do DSM-5 foi publicada em maio de 2013, incluindo algumas mudanas nos
critrios de diagnsticos do TDAH. Na quinta edio possvel identificar sintomas de
TDAH, caso haja um quadro de Autismo. Outra mudana se refere avaliao dos adultos, o
nmero para identificar os sintomas de desateno e/ou hiperatividade/impulsividade passou
para cinco ou mais dos itens relacionados aos 18 critrios de identificao, sendo que,
anteriormente, era necessrio identificar seis ou mais sintomas. Outra mudana relevante foi
referente ao critrio que determina a idade do incio dos sintomas. No DSM-IV-TR, a
presena dos sintomas deve surgir antes dos 7 anos, j no DSM-V, aos 12 anos. O termo
subtipos foi substitudo por apresentao, significando, assim, que o perfil de sintomas
atuais pode se modificar com o tempo. Entretanto, mantm as mesmas categorizaes, com
predomnio de desateno, de hiperatividade/impulsividade e combinado. Outra mudana
significativa na quinta edio possibilita classificar o TDAH em Leve, Moderado e Grave, de
acordo com o grau de comprometimento que os sintomas causam na vida do indivduo
(MATTOS, 2013).
2.4. Funcionamento Cognitivo e Avaliao Neuropsicolgica no TDAH
Alguns estudos demostram a importncia de buscar mtodos possveis para se estudar a
ateno e as suas alteraes no campo das cincias cognitivas e da neurocincia (CARREIRO,
HADDAD; BALDO, 2012; 2011; CARREIRO, 2003). A ateno se refere capacidade que o
indivduo tem para obter informaes sobre o mundo e como organiza suas respostas aos
estmulos que os rodeiam (CARREIRO; TEIXEIRA, 2012). A ateno importante para que
o indivduo seja capaz de focar em um determinando momento no estmulo por ele
selecionado. Deste modo, os processos de ateno permitem o organismo lidar com a grande
29
quantidade de informao que um determinado ambiente emite, elegendo, assim, apenas
alguns estmulos para processa-los de modo mais eficaz, desprezando os outros (BOLFER,
2009; DINIZ et al., 2008; HALPERIN, 1991).
A ateno pode ser definida de diferentes maneiras. Apesar de haver divergncia quanto
terminologia, existem trs nveis de ateno consensualmente aplicada: seletiva, sustentada
e alternada (BOLFER, 2009; BARON, 2004). A ateno seletiva refere-se capacidade de
analisar os estmulos que so recebidos, possibilitando ao indivduo selecionar os mais
relevantes na presena de outros distratores, tanto estmulos internos, quanto externos, ou
seja, envolve a habilidade de filtrar as informaes mais importantes, desprezando outras e
processando-as de modo consciente. J na ateno sustentada, o indivduo tem capacidade de
processar a informao e manter o foco durante as atividades prolongadas. Essa habilidade
permite que o indivduo consiga manter sua ateno de forma estvel e continuar durante um
longo perodo de tempo em uma atividade (COUTINHO; MATTOS; ABREU, 2010;
NAHAS; XAVIER, 2004; SARTER; GIVENS; BRUNO, 2001). Por fim, a ateno alternada
refere-se mudana de foco entre diferentes atividades com nveis de exigncia de
compreenso variada. considerada uma capacidade de flexibilidade mental, uma vez que
permite ao indivduo mudar a ateno de um determinado assunto e passar para outro com
maior exigncia cognitiva (BOLFER, 2009; BARON, 2004).
Considera-se que indivduos com TDAH frequentemente apresentam comportamentos
de esquecimento, desorganizao mental, dificuldade do controle motor e dificuldade de
sustentar ateno em atividades por um curto perodo de tempo. Esses sintomas podem estar
associados a alteraes nos circuitos relacionados s reas pr-frontais em associao ao lobo
parietal, causando prejuzos tambm memria operacional (MO) e motivao (BOLFER,
2009, ALLOWAY et.al., 2009; DIAMOND, 2005). De acordo com Bolfer (2009), pessoas
com TDAH apresentam piores resultados, comparados aos indivduos sem o transtorno, para
manter o foco em atividades continuas e repetitivas. As crianas e adolescentes com TDAH,
no conseguem manter eficincia atencional apropriada durante uma atividade de leitura,
prejudicando assim, sua compreenso e interpretao de um texto (BOLFER, 2009).
O indivduo com TDAH apresenta dificuldades em inibir uma resposta e, muitas vezes,
responde de forma precipitada, sem esperar as instrues de comando. O desenvolvimento
cognitivo e emocional desses indivduos pode ser prejudicado pela dificuldade em manter os
nveis necessrios de ateno nas tarefas solicitadas. Muitas vezes, eles dependem de uma
fonte externa de motivao para conseguirem direcionar e executar as atividades propostas
(BARKLEY, 2008; 2002). possvel observar que as crianas e os adolescentes que tendem a
30
apresentar baixo rendimento escolar, geralmente so impacientes, desatentos, impulsivos,
desafiadores e, s vezes, agressivos. De modo geral, so agitados e no prestam ateno a
detalhes, se distraem com facilidade por causa de estmulos irrelevantes. Portanto, o TDAH
caracterizado por uma srie de sintomas, nem sempre claros ou facilmente distinguveis, de
outros transtornos psiquitricos (BENCZIK, 2002).
Alguns estudos apontam que as regies alteradas do crebro de um indivduo com
TDAH esto relacionadas ao lobo frontal, especialmente o crtex pr-frontal, conexes
fronto-estriatais, reas lmbicas e cerebelares que causam dficit no controle inibitrio. Os
sistemas neuroqumicos responsveis so os neurotramissores dopamina e norepinefrina
(BIEDERMAN, 2005; PHELAN, 2005; BARKLEY, 2002). De modo geral, no existe um
consenso cientfico conciso sobre as causas do TDAH. Contudo, as hipteses mais
consistentes que foram levantadas por pesquisadores interessados no assunto so aquelas que
envolvem as circuitarias e sistemas de neurotransmisso descritos anteriormente.
No estudo de Kolb e Whishaw (2002), o lobo frontal parece associar-se ao processo
seletivo da ateno. O estudo sugere que o crtex de associao frontal responsvel pelas
habilidades que o indivduo tem para dirigir com flexibilidade a ateno ao seu foco de
interesse. Tais autores sugerem que tendo uma leso nesta regio, o indivduo pode apresentar
dficit de ateno.
Colaborando com a mesma ideia de Kolb e Whishaw (2002), Capovilla, Assef e Cozza
(2007) ressaltam a possibilidade de alteraes nas funes executivas (FE) e no crtex pr-
frontal estarem associadas ao Transtorno de Dficit de Ateno e Hiperatividade, apesar das
funes cognitivas estarem preservadas na sua maior parte, ou seja, as crianas e adolescentes
exercem um bom desempenho em testes convencionais de inteligncia. No entanto,
apresentam dificuldades em iniciar uma tarefa, planeja-las e conduzi-las de modo sequencial a
um objetivo de maneira eficiente (CAPOVILLA; ASSEF; COZZA, 2007). O trabalho de
Capovilla, Assef e Cozza (2007) permite observar dois estudos brasileiros associados s
alteraes nas FE e crtex pr-frontal, relacionados ao TDAH. Os estudos investigaram a
validade de instrumentos para avaliar os componentes das funes executivas em crianas e
correlaciona-los a alguns comprometimentos dessas funes no TDAH. No primeiro estudo
realizado por Cozza, observaram correlaes significativa entre percentis na Escala de Dficit
de Ateno e Hiperatividade e medidas dos Testes de Trilhas, Torre de Londres, Memria de
Trabalho Auditiva e Visual. Os dados possibilitaram destacar que os testes fornecem
evidncias de validade concorrente na identificao de crianas com sintomas de desateno e
hiperatividade. Por outro lado, no houve correlaes com Testes de Stroop e de Gerao
31
Semntica, que avaliam a ateno seletiva e o controle inibitrio, possivelmente porque no
foi computado o tempo de reao. J o segundo estudo realizado por Assef para compreender
mais detalhadamente a relao entre os componentes das funes executivas e o TDAH,
mostrou que crianas e adolescentes com TDAH apresentam baixo desempenho nos Testes de
Gerao Semntica, Stroop e Trilhas. Pode-se deduzir dos estudos evidncias de validade
desses instrumentos, revelando comprometimento de alguns componentes das FE em
indivduos com TDAH (CAPOVILLA; ASSEF; COZZA 2007).
O indivduo com comprometimento nas FE tem dificuldade para engajar-se em
comportamentos orientados a um plano alvo, ou seja, realizar aes voluntrias, auto
organizadas e orientadas com metas especficas. De modo geral, ainda h poucos estudos
cientficos nacionais e internacionais que investigaram o funcionamento cognitivo de
indivduos com altas habilidades, especialmente em torno das funes executivas (GODOY et
al., 2010).
Compreender as quatro FE pode ser um caminho para entender o funcionamento do
indivduo com TDAH. A primeira FE refere-se memria de trabalho, essa permite o
armazenamento provisrio de informao. Na ausncia de pistas externas, os indivduos
encontram dificuldades para manter a informao e usa-la posteriormente quando for
solicitada. A segunda FE se refere autorregulao do afeto, ligado a separao da carga
emocional do contedo de um evento. O indivduo se depara com a dificuldade em controlar o
comportamento motor. A internalizao do discurso a terceira FE, a qual diz respeito
incapacidade do indivduo em organizar-se para o adiamento do processo decisrio de uma
resposta e encontrar instrues autodirigidas importantes para o autocontrole. A quarta FE
refere-se reconstituio, est relacionada ao controle inibitrio, ou seja, habilidade de inibir
respostas concorrentes. De modo geral, o indivduo apresenta dificuldade em analisar o seu
prprio comportamento e control-lo conforme o contexto (BARKLEY, 1997).
Existe tambm outra linha de investigao que envolve a falta de concentrao, porm,
ainda muito discutida essa relao com o TDAH. O Ritmo Cognitivo Lento (RCL)
caracterizado por comportamentos de sonolncia: sonhar acordado, letargia, confuso mental
e pensamento mais lento (ACHENBACH; RESCORLA, 2004; 2001). Atualmente est sendo
bastante discutido como um distrbio da infncia e adolescncia. Estudo sugere que esses
comportamentos esto relacionados ao Transtorno de Dficit de Ateno. Durante trinta anos,
as pesquisas referentes ao RCL foram compreendidas como um conjuto de sintomas
relacionados ao TDAH predominatemente desatento (BARKLEY, 2013; STEPHEN et
al.,2013). Apesar disso, estudo recente tem direcionado o foco para outra linha de
32
investigao e levantado novas questes da distino entre o TDAH e RCL (STEPHEN et al.,
2013). Barkley (2013) sugere mudana na nomenclatura prematura do termo dficit cognitivo
quando se refere a condio do RCL, para o termo Transtorno de Dficit de Concentrao, e
apoia a ideia da necessidade de mais pesquisas serem dirigidas a todos os aspectos da RCL,
uma vez que envolve problemas de comportamento na fase do desenvolvimento infantil, que
ainda no foi reconhecido como um distrbio psiquitrico. Esta circunstncia refora a
importancia de mais pesquisas serem dirigidas a todos os aspectos da RCL, ou seja,
levantamentos de dados demogrficos, correlatos, comorbidade, histria famliar, ,
intervenes e riscos do curso de vida da criana e do adolescente e especialmente etiologias
(BARKLEY, 2013).
Apesar de alguns estudos apresentarem possveis reas comprometidas do crebro,
correlacionando-as ao transtorno, no h posicionamento preciso sobre quais das habilidades
executivas e dos subcomponentes atencionais encontram-se prejudicadas (GONALVES et
al., 2013).
Por fim, o TDAH um transtorno de desenvolvimento do autocontrole que consiste
em problemas com ateno, controle do impulso e nvel de atividade, no est relacionado
apenas a um estado temporrio de conduta de comportamento que ser superado e no falta
de disciplina e controle parental (BARKLEY, 2002). Crianas e adolescentes com TDAH
frequentemente encontram dificuldade para inibir comportamento, ou seja, possuem baixa
tolerncia a espera, elevada necessidade de recompensa imediata e dficit na autorregulao
(GODOY et al., 2010). A partir de alguns estudos foi possvel compreender o conceito das
funes executivas e os comprometimentos que esto relacionados ao Transtorno de Dficit
de Ateno e Hiperatividade/Impulsividade.
2.5. Comparao do Padro Comportamental Respondido por Mltiplos Informantes
De modo geral, importante compreender as relaes estabelecidas entre a criana e o
meio em que ela se desenvolve. essencial entender o contexto familiar de uma criana com
TDAH, as interaes entre os pais e seus filhos, que muitas vezes so mais estressantes do
que nas famlias com crianas e adolescentes tpiocos. Os pais enfrentam dificuldades para
manejar o comportamento de seus filhos, que podem se tornar mais difceis pelas
caractersticas do TDAH.
A passagem da infncia para adolescncia um caminho de muitas contradies. Os
adolescentes com TDAH, em geral, encontram dificuldades no ajustamento sistemtica
33
escolar tradicional. Por outro lado, podem demostrar sensibilidade e criatividade para realizar
determinadas tarefas (RANGEL; LOOS, 2011). O estudo de Rangel e Loos (2011) investigou
as percepes de 21 adolescentes e jovens adultos com diagnstico de TDAH acerca do papel
da escola em seu desenvolvimento. O estudo mostrou problemas de reprovaes, expulses e
transferncias obrigatrias entre os participantes, bem como problemas de aprendizagem e de
comportamentos. Os adolescentes apontaram que, com frequncia, eram rotulados de maneira
pejorativa, contribuindo, assim, para percepes e crenas diminudas de suas capacidades.
O ambiente escolar de suma importncia na vida de uma criana no seu processo de
desenvolvimento, uma vez que ela interage e aprende com o outro, mas, tambm, neste
contexto que os sintomas de TDAH so observados como um problema a ser tratado. No
ambiente escolar a criana e o adolescente so expostos a vrias situaes em que os
professores podem observar prejuzos, como a desateno, hiperatividade e impulsividade, e,
no entanto, nem sempre so reconhecidos como problemas neuropsicolgicos (JOU;
AMARALB; PAVANB, 2010). Outros autores levantaram a hiptese de que os professores
so, muitas vezes, os primeiros a sugerirem que existem possveis sinais de comportamentos
associados ao TDAH em alunos, certificando a importncia de uma investigao. possvel
compreender que crianas e adolescentes com TDAH com frequncia apresentam
comportamentos diferentes, ou seja, se comportam de acordo com o ambiente em questo, o
que sugere que relatos de pais acerca do comportamento do seu filho na escola, podem ser
pouco precisos. Os pais/responsveis podem ajudar a identificar sinais de hiperatividade por
ter uma relao com o comportamento global da criana e adolescente no ambiente familiar.
Por outro lado, os professores descrevem melhor o quadro de desateno na escola
(COUTINHO et al., 2008).
preciso, tambm, ter cautela e ateno aos relatos tanto dos pais/responsveis quanto
dos professores, uma vez que nem sempre estes esto preparados para identificar
comportamentos associados ao TDAH. Entretanto, os diferentes pontos de vistas e o uso de
instrumentos padronizados podem colaborar para uma investigao criteriosa. Estudo de Lyra
e colaboradores (2009) permite entender o quanto um problema psquico pode influenciar no
olhar dos professores em relao ao comportamento do aluno. A pesquisa apontou a
prevalncia de sofrimento psquico em 21,8% dos 151 professores avaliados, que referiram
presena de problemas de comportamentos em 372 alunos, por meio do inventrio TRF/6-18.
Os professores que apresentaram sofrimento psquico atravs do Self Reported Questionnaire
SRQ-20 mostram percentuais mais elevados na identificao de Problemas Internalizantes de
seus alunos. Muitas vezes os professores sentem dificuldades em lidar com alunos com baixo
34
rendimento escolar quando so desobedientes, agitados e ansiosos. Os autores observaram,
tambm, que os Problemas Externalizantes, como agitao, falar alto, agressividade, entre
outros, de maneira geral, so mais fceis de serem detectados, porm, mais difceis de serem
trabalhados em sala de aula. J os Problemas Internalizantes, como ansiedade, depresso,
entre outros, de modo geral, so menos observados pelos professores, uma vez que se referem
a comportamentos que no afetam diretamente o ambiente (LYRA et al., 2009).
Bordin e colaboradores (2013) consideram relevante obter informaes de mais de um
informante quando o objetivo identificar problemas emocionais e/ou comportamentais em
crianas e adolescentes. possvel notar que, enquanto os autorrelatos de adolescentes podem
revelar aspectos de ansiedade/depresso e outros sintomas de Problemas Internalizantes
frequentemente desconhecidos pelos pais e professores, geralmente no revelam certos
comportamentos de quebrar regras, abuso de lcool, entre outros comportamentos
relacionados a Problemas Externalizantes normalmente observados pelos pais e/ou
professores. O estudo de Achenbach, McConaughy e Howell (1987) reportou alto grau de
convergncia no relato de mltiplos informantes para problemas externalizantes quando
comparados com os internalizantes. Tal dado sugere haver maior concordncia entre
informantes quando se trata de problemas que so mais facilmente observados, como o caso
dos problemas externalizantes, como, por exemplo, agresso ou hiperatividade/impulsividade.
Estudos apontam a necessidade de compreender os problemas emocionais e
comportamentais vivenciados pelos adolescentes, visto que ainda um desafio para os
profissionais da sade mental. Sugerem uma investigao de suas habilidades e dificuldades,
com instrumentos que possam permitir aos adolescentes se expressarem de maneira objetiva
diante aos seus problemas. Dentre os modelos de avaliao para investigar problemas de
comportamento de adolescentes, um dos instrumentos mais apontados na literatura nacional e
internacional o YSR/11-18, este permite uma avaliao global de seus prprios
comportamentos. Muitos estudos tm sido realizados em diversos pases com o objetivo de
validar esse instrumento, visto a importncia de sua padronizao e dos procedimentos de
avaliao conforme a cultura em que o jovem est inserido (ROCHA, 2012; TAMM et. al.,
2010; ROCHA, ARAUJO; SILVARES, 2008).
Estudos brasileiros vm demostrando validade e fidedignidade do instrumento
YSR/11-18 para investigar comportamento problemtico em jovens na populao brasileira.
O estudo de Rocha, Ferrari e Silvares (2010) permitiu compreender, por meio do instrumento
YSR/11-18, que adolescentes com desenvolvimento tpico pontuaram positivamente as
escalas de competncias. Os adolescentes reportaram estar inseridos no meio social de modo
35
produtivo, engajados em mais esportes, com mais atividades de lazer e melhor adaptados no
trabalho; se relacionam de maneira saudvel com amigos e familiares, isso quando comparado
a jovens com desenvolvimento atpico. O estudo investigou os comportamentos por meio da
autoavaliao, com objetivo de analisar as competncias e problemas de comportamento.
Apesar dos adolescentes se mostrarem aptos para falarem de seus comportamentos, ainda
assim, considera-se importante investigar tambm relatos de pais e professores para
compreender o comportamento do adolescente em diferentes contextos (ROCHA; FERRARI;
SILVARES, 2010).
No que se refere especificamente ao CBCL na literatura nacional, o estudo de Rocha e
colaboradores (2012) constatou boas propriedades psicomtricas da verso brasileira deste
inventrio, sendo reportado que as escalas de problemas externalizantes, internalizantes e
totais foram as que apresentaram os maiores coeficientes de consistncia interna, com alfas
maiores ou iguais a 0,80. A anlise fatorial indicou que os dados brasileiros mostraram o
melhor ajuste para as oito escalas dos problemas de comportamento quando comparados as
analises dos EUA e de todos os outros pases estudados at o momento. Com relao s
avaliaes quanto aos padres de gnero, mostraram-se comparveis aos relatados em outras
sociedades. Wielewicki, Gallo e Grossi, (2011) demostraram eficcia do instrumento
CBCL/ 6-18 como um facilitador da anlise funcional de problemas de comportamento
apresentados por uma criana de 10 anos. O instrumento foi utilizado na avaliao clnica
como indicativo de comportamentos-alvo. O resultado apontou escores dentro da faixa
limtrofe e clnica para oito escalas nos quais o instrumento sugere como problemtico, ou
seja, ansiedade/depresso, isolamento/depresso, queixa somtica, problemas sociais,
problemas de pensamento, problemas de ateno e comportamento agressivo. O inventrio
apontou alguns comportamentos-alvo que ajudaram a identificar problemas de
comportamento da criana pelas respostas da me. Colaborou para observar o comportamento
apresentado pela me no momento do checklist e tambm para levantar hipteses prximas s
contingncias que produziram e mantiveram os problemas de comportamento da criana
(WIELEWICKI; GALLO; GROSSI, 2011).
Grigorenko e colaboradores (2010) reconhecem a importncia de avaliar
comportamentos de crianas e adolescentes por meio de mltiplos informantes para identificar
traos psicopatolgicos. Os autores pesquisaram uma amostra de 841 pessoas, com base na
comunidade de jovens russos, na mdia de 13 anos. Utilizaram os inventrios CBCL/6-18,
TRF/6-18 e YSR/11-18 para analisar trs fatores: a) a validade das respostas convergente e
divergente dos instrumentos na populao russa, b) o grau de vieses dos examinadores, e c) os
36
preditores potenciais de efeitos especficos do avaliador. Aplicaram o CBCL/6-18 no pai e
me separadamente, TRF/6-18 nos professores e o YSR/11-18 nos adolescentes. Os
resultados apontaram concordncia significativa entre as respostas dos inventrios do pai e da
me. No entanto, observaram relatos divergentes entre as respostas dos pais, professores e do
prprio adolescente.
Alm disso, os autores tambm ressaltam a necessidade de investigar as inconsistncias
entre as perspectivas de cada informante e seu acesso s informaes, pois cada avaliador ter
acesso a uma informao parcial sobre a criana. Por exemplo, os pais geralmente tm poucas
informaes sobre o comportamento da criana e do adolescente no contexto escolar e, em
contrapartida, os professores tendem a ter pouco conhecimento sobre o comportamento em
casa. possvel entender, a partir de um consenso na literatura sobre o uso de mltiplos
informantes, ao avaliar traos psicopatolgicos em crianas e adolescentes, o intuito de evitar
os diversos vieses possveis no relato dos problemas de comportamento (GRIGORENKO et
al., 2010). Apesar disso, estudos apontam os relatos de diferentes informantes aconselhveis
para ajudar na identificao de comportamentos associados ao TDAH e suas comorbidades
(BORDIN et al., 2013; GRIGORENKO et al., 2010; SALBACH-ANDRAE; LENZ;
LEHMKUHL, 2009).
Salbach-Andrae, Lenz e Lehmkuhl (2009) avaliaram o padro de respostas de mltiplos
informantes para investigar problemas de comportamento de adolescentes na escola por meio
dos inventrios CBCL/6-18, TRF/6-18 e YSR/11-18. A concordncia entre as respostas se
mostrou baixa moderada. Contudo, os autores consideraram clinicamente importante
investigar problemas de comportamento por meio de diferentes informantes, uma vez que
muitos problemas de comportamento no so imediatamente perceptveis para todos os
avaliadores. Algumas vezes, os comportamentos podem no ser classificados como
problemticos para o pai/responsvel, mas pode aparecer no contexto escolar e o professor
identific-lo como um problema ser investigado.
As discrepncias entre os relatos de pais e professores so discutidas por muitos
estudos. No entanto, ainda hoje, percebe-se a importncia de utilizar diferentes informantes na
caracterizao de problemas de comportamento, uma vez que acrescenta informaes
relevantes para uma avaliao. O trabalho de metanlise de 119 estudos conduzido por
Achenbach, McConaughy e Howell (1987) tambm verificou discrepncia no relato de
diferentes informantes. Os autores encontraram uma correlao mdia de 0.28 entre o relato
de pais e professores e 0.22 entre o autorrelato da criana avaliada e outros informantes, sendo
ambas as correlaes estatisticamente significativas. Tambm verificaram que tais correlaes
37
foram significativamente maiores para crianas de seis a onze anos do que para adolescentes,
o que sugere que o comportamento de crianas menores talvez seja mais facilmente
identificado pelos informantes. Este achado pode ser explicado devido ao maior convvio dos
informantes (pais e professores) com crianas mais novas do que com adolescentes, que se
envolvem mais frequentemente em atividades nas quais os informantes no esto presentes.
Outra hiptese levantada de que o comportamento em si destas crianas tende a ser mais
semelhante nos diversos contextos quando comparado com o comportamento de adolescentes.
Outro estudo relevante para compreender relatos de mltiplos informantes na
categorizao de problemas de comportamento, se refere metanlise de Martinez, Carter e
Legato (2011), que teve como um de seus objetivos verificar se a competncia social geral de
crianas com doena crnica variava de acordo com o tipo de informante. Os resultados
apontaram que os pais como informantes tiveram maiores pontuaes do que prprio
adolescente como respondente. O relato dos pais teve efeito significativo e moderado (d = -
0,51, z = -9,05, p < 0,001), enquanto o autorrelato teve efeito significativo, porm pequeno (d
= - 0,34, z = -5,60, p < 0,001). Ao lado disso, nem os professores e os colegas como
informantes apresentaram efeitos significativos, mas esse resultado deve ser analisado com
cautela devido ao nmero pequeno das duas variveis (7% e 9,3% da amostra,
respectivamente). Os resultados encontrados corroboram outros achados na literatura de que
os pais descrevem nveis mais altos de prejuzos, seguido pela prpria criana como
informante e por ltimo os professores e colegas, que relatam os menores efeitos. Segundo os
autores Martinez, Carter e Legato (2011), o relato dos pais frequentemente o mais utilizado
neste tipo de avaliao.
O processo de avaliao de crianas e adolescentes com TDAH se torna complexo
devido existncia de subtipos do transtorno, alta taxa de comorbidades, aos diferentes
nveis de prejuzos, s inmeras caractersticas de resilincia e dificuldade de distinguir os
sintomas do TDAH dos problemas de comportamento de causa ambiental de outras crianas
de mesma faixa etria. Considerando que sua identificao puramente clnica, com
caractersticas dimensionais, necessrio atentar-se que as crianas com TDAH apresentam
grupos de sinais que, em certo sentido, so comuns s crianas, porm muito mais graves e
persistentes. As avaliaes neuropsicolgica e comportamental podem contribuir de forma
significativa para identificao de dificuldades e prejuzos em diferentes contextos (SINGH,
2008; STEFANATOS, 2007).
O diagnstico realizado por uma equipe multidisciplinar composta por profissionais da
sade que conheam o transtorno apontado como o mais indicado para caracterizar o
38
TDAH. O processo de avaliao envolve tcnicas apropriadas, conhecimento terico e
experincia profissional (DORNELLES; BORTOLINI, 2010). O diagnstico de TDAH em
crianas e adolescentes, segundo os critrios do DSM-IV-TR, requer que os sintomas estejam
presentes em ao menos dois ambientes distintos: contexto escolar, familiar e ou ocupacional
(COUTINHO et al., 2008). Desse modo, obteno de informaes referentes a esses
diferentes ambientes fundamental para orientar procedimentos avaliativos e interventivos.
Os procedimentos de avaliao clnica do TDAH, na maioria dos casos, esto pautados
nos critrios do DSM-IV-TR. No entanto, nem sempre crianas e adolescentes so
encaminhados para uma equipe multiprofissional, pois depende dos critrios utilizados por
cada mdico, que no segue uma nica diretriz (LARROCA; DOMINGOS, 2012). Peixoto e
Rodrigues (2008) observaram que profissionais da sade no utilizam critrios especficos
para identificar crianas e adolescentes com TDAH. Tais resultados foram possveis de serem
observados por meio do trabalho realizado com 30 profissionais da rea da sade com
especializao em psiquiatria, neurologia e psicologia. Apenas sete dos profissionais
adotaram estratgias como uso de anamnese com os pais, laudo das escolas e o questionrio
com os critrios do DSM-IV-TR. Apesar de reconhecerem a necessidade de trabalharem com
uma equipe multidisciplinar, eles no referiram apoio de outros profissionais em sua prtica
clnica. O estudo apontou falta de sistematizao e de apoio interdisciplinar nos procedimento
por parte dos profissionais da sade mental para diagnosticar crianas e adolescentes com
sinais do TDAH, como sugere a literatura (PEIXOTO; RODRIGUES, 2008). Outro estudo
certifica a necessidade da participao de uma equipe multiprofissional, com psiclogos,
mdicos, psicopedagogos, entre outros, na identificao de problemas de comportamento
(LARROCA; DOMINGOS, 2012).
Para Phelan (2005) a avaliao do TDAH frequentemente envolve um levantamento da
histria do indivduo no contexto acadmico, social e familiar. Graeff e Vaz (2008) sugerem
a necessidade de uma avaliao neuropsicolgica com objetivo de verificar o funcionamento
intelectual do indivduo com TDAH para dar sequencia a outros procedimentos. Existem
vrios instrumentos que usam os critrios do DSM-IV-TR para investigar comportamentos
associados aos sintomas do transtorno. O quo completa e minuciosa for a avaliao, menor
sero as possibilidades de equvocos no diagnstico. preciso um conjunto de instrumentos e
uma equipe multidisciplinar para ajudar o profissional que acompanha o caso a traar uma
interveno apropriada.
Os profissionais da rea da sade mental, da infncia e adolescncia, frequentemente se
deparam com situaes clnicas em que o diagnstico do TDAH deve levar em considerao
39
outros problemas de comportamento. preciso investigar dficit cognitivo, transtornos da
aprendizagem, transtornos invasivos do desenvolvimento e outros problemas psiquitricos. Os
autores consideram fundamental avaliar a complexidade do TDAH para elaborar uma
interveno teraputica, suporte educacional e suporte emocional para o indivduo e seus
familiares (SOUZA et al., 2007).
Amaral e Guerreiro (2001) sugeriram uma bateria de instrumentos de avaliao
neuropsicolgica em dois grupos de crianas entre 7 a 11 anos. O estudo contou com 10
crianas com TDAH e 10 crianas com queixa do transtorno. Para analisar a preciso dos
testes, os autores contaram com os instrumentos: questionrio abreviado de Conners,
anamnese com os pais, WISC-III, Wisconsin, Teste de Cancelamento (TC), Color Trail, Test
(CTT) e teste de desempenho escolar. Os resultados apontaram que as crianas com TDAH
tiveram desempenho inferior em todos os testes.
Para o diagnstico do TDAH, a avaliao clnica considerada um dos recursos
fundamentais na identificao do transtorno. No entanto, a avaliao neuropsicolgica
colabora para observar o desenvolvimento cognitivo, as habilidades atencionais e as funes
executivas, podendo ajudar significativamente no processo diagnstico. Assim, uma avaliao
neuropsicolgica pode ajudar o clnico a identificar comportamentos associados ao TDAH,
problemas cognitivos e outras comorbidades, que devem ser diagnosticadas e tratadas
(GRAEFF; VAZ, 2008; ROHDE et al., 2000). Ao lado da avaliao neuropsicolgica e
clnica, a avaliao comportamental sistematizada pode ampliar o conhecimento sobre as
intersees de crianas e adolescentes em diferentes contextos. Por isso, contribui para traar
o perfil do funcionamento das crianas e adolescentes em avaliao, verificando se os relatos
de problemas de comportamento podem ser compatveis com aqueles presentes nos critrios
para diagnstico do TDAH.
40
3. JUSTIFICATIVA
Uma vez que a caracterizao de sinais de desateno e hiperatividade depende do
relato de pais e/ou professores para identificar a presena de comportamentos compatveis aos
sintomas do TDAH em diversos contextos, faz-se necessrio compreender as contribuies
dos diferentes informantes nessa avaliao, uma vez que a criana e adolescente com TDAH
apresenta prejuzos claros no seu desenvolvimento escolar, familiar, social e emocional.
Assim, ressalta-se a importncia de mltiplos informantes na caracterizao de problemas de
comportamento em crianas e adolescentes com queixa de desateno e
hiperatividade/impulsividade, em conjunto com avaliao neuropsicolgica e clnica.
Visto a importncia de uma avaliao abrangente, pesquisadores ressaltam a
necessidade de uma avaliao que incluir informaes sucedidas de mltiplos informantes, at
mesmo do prprio adolescente, em que pode oferecer uma perspectiva compreensiva sobre a
causa da investigao. Ressaltam, tambm, verificar padres de concordncia entre pais,
professores e adolescentes na avaliao dos problemas emocionais e comportamentais das
crianas e adolescentes. Alm disso, acreditam na possibilidade de discutir as decorrncias
clnicas das provveis divergncias, convergncia e implicaes dos relatos que, apesar de
estudos anteriores indicarem grau baixo moderada concordncia entre eles, no diminui o
valor de sua importncia, podendo assim, colaborar no levantamento de diagnstico preciso e
intervenes adequadas (ROCHA; FERRARI; SILVARES, 2010)
A importncia desse trabalho est em comparar os dados comportamentais dos
adolescentes com queixa de desateno e hiperatividade, identificado pelos pais/
responsveis, professores e o prprio participante, alm de correlacionar seus resultados com
o desempenho nos testes neuropsicolgicos e na avaliao clnica. Assim, ser possvel
apontar as concordncias e divergncias referentes aos comportamentos analisados das
crianas e adolescentes com queixa de TDAH.
41
4. OBJETIVOS
4.1. Geral
Comparar relatos de mltiplos informantes na caracterizao do perfil comportamental
de adolescentes com TDAH por meio de inventrios respondidos pelos pais/responsveis,
professores e o prprio participante, e associ-lo ao desempenho neuropsicolgico.
4.2. Especficos
Identificar a presena de problemas de comportamento caractersticos de desateno,
hiperatividade e impulsividade;
Identificar a presena de outros problemas de c
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