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Urgences médicales en pédiatrie
13 novembre 2014
Sophie Hassid Réanimation Néonatale et Pédiatrique
Enfants Brûlés CHU Nord Marseille
Difficultés en pédiatrie
• L’enfant n’est pas un adulte en réduction
• L’enfant décompense plus rapidement et plus brutalement que l’adulte
• Pathologies propres à la pédiatrie
• … et tout cela d’autant plus que l’enfant est petit!
Pré requis
• L’enfant fébrile s’examine NU
• > 38° chez NRS < 3 mois • > 38°5 chez > 3 mois
• Statut vaccinal • Chez NRS < 3 mois :
– Contexte de naissance (contexte d’infection materno fœtale)
– Nécessité de consultation aux urgences
FIEVRE: Démarche diagnostique
• « Coup d ’œil » ou aspect général
– geignements/gémissements/somnolence/apathie/indifférence/anxiété
• « Toxic look »
• Valeur +++
FIEVRE: Démarche diagnostique
• 1/ Hémodynamique: T.R.C. > T.A., coloration/extrémités/tachycardie
• 2/ Etat cutané purpura
• 3/ Etat respiratoire (NRS : signes de gravité = apnées, tachypnée, signes de lutte)
• 4/ Etat neurologique (NRS : signes de gravité = geignement, hypotonie)
• 5/ Tous les appareils
FIEVRE: 2/ Infection grave mais fonction vitales
conservées
• Appel service hospitalier
• Organisation transfert
• Bilan biologique et bactériologique
• Traitement parentéral en milieu hospitalier
FIEVRE: 3/ Infection bactérienne simple
• (bilan)
• traitement antibiotique oral à domicile
• surveillance
– critères
– modalités de traitement de la fièvre
FIEVRE: 4/ Infection virale probable
• Motiver l ’absence d ’indication d ’un antibiotique +++
• Rassurer
• Critères de surveillance
• Modalités de prise en charge de la fièvre
FIEVRE: TRAITEMENT
• Mesures physiques:
– PAS DE BAINS
– Boissons ++++
• Médicaments: monothérapie préférable
– paracétamol
– acide acétylsalicylique
– A.I.N.S.
FIEVRE : paracétamol
• Voies orale, rectale et intra-veineuse
• Oral > rectal
– absorption + sûre
– délai d ’efficacité identique
– taux sanguin identique
• 15 mg/kg/prise toutes les 6 h (probablement +)
FIEVRE : aspirine
• Voies orale et intra-veineuse
• 15 mg/kg/prise toutes les 6 h
• CI: varicelle et grippe
HYPERTHERMIE
• Différente de la fièvre
• Définition : > 41°C +
– signes neurologiques
– défaillance cardio-vasculaire
– C.I.V.D.
• Urgence +++
• Hospitalisation réanimation
• Etiologies:
– déshydratation
– coup de chaleur +++
– atteintes du SNC au cours de certaines infections bactériennes ou virales
– médicaments
Pré requis (1)
• Evaluation de l’état volémique++
• Diurèse : 1 à 2 mL/kg/h – en pratique, nombre de changes identiques?
Normales Débit cardiaque
(l/mn)
Index cardiaque
(l/mn/m2)
Fréquence cardiaque
(b/mn)
PAS/PA
D
(mmHg)
Nouveau-né 140 ± 25 60/35
1 an 110 ± 20 96/65
< 5 ans 3,8 5,6 105 ± 15 100/60
5-9 ans 4,6 5,4 95 ± 15 110/60
10-15 ans 6,8 5,2 85 ± 15 120/65
PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique.
Valeurs inférieures limites (- 2 DS) des PA systoliques et diastoliques en fonction de l'âge
AGE (ans) PA systolique - 2 DS (mmHg) PA diastolique - 2 DS (mmHg)
1 65 40
2 75 40
4 80 45
6 85 50
8 90 50
10 92 50
12 95 50
14 98 50
16 100 55
Pré requis (2) Signes de déshydratation
Extracellulaire
• Pli cutané
• Dépression de la fontanelle antérieure
• Yeux creux
• Collapsus
• Cri aigu
Intracellulaire
• Soif vive
• Fièvre
• Muqueuses sèches
• Somnolence, trémulations
GEA (1)
• Fièvre – diarrhée – vomissements • NRS, enfant • Rotavirus souvent, épidémie hivernale
• Le problème souvent : connaître le poids des enfants…
– Dernier poids dans le carnet de santé ou connu des parents (< 1 mois) – Sinon se peser avec l’enfant et sans l’enfant sur balance au domicile
(imprécis mais donne un ordre d’idée…; surtout valable chez enfant > 10kg)
• Rapidité de la déshydratation du NRS (surtout < 1 an)
• Se méfier des tableaux tronqués surtout en période épidémique (fièvre et vomissements sans diarrhée….) et surtout chez le grand enfant (acido cétose diabétique)
GEA (2)
• Evaluation de la gravité :
– NRS < 6 mois
– Perte de poids > 10%
– Signes de déshydratation sévère : pli cutané, sècheresse des muqueuses, troubles de la conscience
hypovolémie majeure
– Intolérance digestive totale
• Consultation aux urgences +/- transport SAMU
GEA (3)
• Traitement ambulatoire Ssi absence de signes de gravité
–SRO – Antipyrétiques – Tiorfan – ATTENTION à : Imodium, Primpéran, Vogalène…
– Alimentation :
• pas de changement de régime • NN et NRS < 3 mois : allaitement maternel à poursuivre; si lait artificiel
: pas de régime particulier sauf si diarrhée importante : hydrolysat
• Réévaluation dans les 24 heures • Absence d’amélioration = consultation aux urgences
Pré requis
• La bandelette urinaire n’est qu’un test de dépistage • Sa fiabilité dépend des conditions techniques et de l’âge :
– Nitrites : • Faux positifs : pullulation bactérienne dans le prélèvement • Faux négatifs : entérocoques, staphylocoques, pyocyaniques, levures,
jeune âge < 3 mois
– Leucocytes : • Faux positifs : vulvite, mauvaise toilette • Faux négatifs : mauvaise conservation du prélèvement
– Si nitrites et leucocytes sont positifs, le risque d’IU est plus important
• Si > 1 ans, ne pas faire d’ECBU si nitrites, leucocytes, sang sont tous négatifs
• Si < 3 mois, CBU systématique même si BU négative
Pyélonéphrite (1)
• Signes aspécifiques! Surtout chez le NRS
• Fièvre, douleur abdominale
• Vomissements, diarrhée
• Peu de signes urinaires
• Bactériémie (frissons, cyanose lors d’un pic fébrile) = signe de gravité ++
• Antécédents d’uropathies?
Pyélonéphrite (2)
• Enfant < 3 mois, ou mauvaise tolérance (bactériémie suspectée), ou facteurs de risque (uropathies) – Hospitalisation – Bi–antibiothérapie parentérale initiale pendant 24 heures :
– C3G type Rocéphine 50 {100 mg / kg / j en une injection (< 2 g) IVD jusqu’{ l’apyrexie – Gentamycine 3 mg/kg en 1 injection IVL 24 à 48 heures si
• < 3 mois • uropathie connue • sepsis sévère • immunodéprimé
– Relais per os par Bactrim ou Oroken – Durée totale du traitement ATB : 10 jours
• Enfant > 3 mois et/ou bonne tolérance et/ou pas de facteurs de risque :
– Gestion ambulatoire ou hospitalisation conventionnelle (selon contexte) – Antibiothérapie parentérale initiale identique, mêmes modalités de relais oral – Même durée de traitement
• L’antibiotique doit toujours être adapté à l’antibiogramme.
Méningite (1)
• Syndrome méningé
• Fièvre
• +/- Signes d’HTIC
• Examen de l’enfant NU : recherche SYSTEMATIQUE de taches purpuriques
• Consultation aux urgences obligatoire, même en contexte épidémique (entérovirus)
Méningite (2)
• Problématique du NRS : – Pas de syndrome méningé
– Enfant irritable, cri inhabituel (aigu, continu), geignement
– Hyperesthésie à la mobilisation
– Hypo/hypertonie
– Somnolence
– Fontanelle antérieure bombée (HTIC) (signe tardif)
– Signes aspécifiques associés : apnées, ballonnement abdominal, vomissements
– Toujours tenir compte du changement de comportement signalé par les parents
Méningite (3)
• Tout purpura fébrile est un purpura fulminans (PF) jusqu’à preuve du contraire
• En cas d’éruption purpurique : urgence antibiotique absolu – Mieux vaut un malade vivant sans germes retrouvés qu’un malade mort chez qui on connait le
germe qui l’a tué
• Définition stricte du PF :
– Purpura extensif, nécrotique ou ecchymotique, > 3 mm, – Associé à un syndrome infectieux sévère
• Rocéphine 100 mg/kg IV/IM ou Claforan 100 mg/kg IV/IM
• En cas de doute, ne pas hésiter à entreprendre une antibiothérapie • Tout retard au traitement est préjudiciable au patient • L'obtention d'un prélèvement bactériologique n'est pas indispensable avant la
mise en place d'une antibiothérapie
• Transfert médicalisé obligatoire en USI ou en réanimation
Méningite (4)
• Purpura fulminans = • Installation en quelques h • tableau infectieux sévère (souffrance
tissulaire) TA N ou > !! – polypnée, tachycardie – troubles conscience, oligurie
• Algies diffuses • Purpura extension rapide
– !! Tous aspects: pétéchies écchymoses – !! Parfois précédé éruption morbilliforme
• Collapsus TROP TARD
Encéphalite (1)
• Trouble du comportement fébrile • Trouble de la conscience fébrile • Convulsions (tous types) associées • Signes méningés si méningo encéphalite • Signes d’HTIC
• Comme pour la méningite, problématique du NRS < 2
ans
• Transfert médicalisé en SAU ou USI ou réa en fonction de l’état neurologique/infectieux
Encéphalite (2)
• Le plus souvent virale – HSV
– Entérovirus
– Rougeole
• Bactérienne : – Pneumocoque, BGN…
• Transfert médicalisé en SAU
Convulsion fébrile simple (1)
• La convulsion fébrile simple n’existe pas chez le NN et le NRS < 6 mois
• Nourrisson 5 ans • dents de CF simples dans famille (pas d' dent neurologique
grave) • Pas dents trical, onatal, post-natal particulier • Pas de souffrance rinatale • veloppements psycho-moteur et du tre cranien normaux
jusqu'alors • Contexte d'infection d'allure virale des voies riennes • vre > 38°C • Crise comitiale, ralement tonique ou tonico-clonique e,
ve (1-2 minutes) • ration te s une phase post-critique courte
• Si hors de ce cadre, avis diatrique
Convulsion fébrile simple (2)
• Recommandations formalisées d’experts, SRLF, 2009
• Valium IR – 0,3 à 0,5 mg/kg, 2 injections max, sans dépasser 10 mg
• Hypnovel (midazolam) intra nasal ou buccal ou IM – 0,2 à 0,3 mg/kg nasal ou buccal – 0,3 à 0,5 mg/kg IM – Effet sédatif, hypotenseur +++
• Si VVP – Rivotril 0,02 à 0,04 mg/kg sans dépasser 1 mg – Valium 0,2 à 0,4 mg/kg sans dépasser :
• 5 mg chez enfant < 5 ans • 10 mg chez enfant > 5 ans
Convulsion fébrile non simple
• Toute forme de crise convulsive fébrile chez NN et petit NRS < 6 mois
• NRS > 6 mois : – Toute crise sans récupération rapide et normale – Toute crise prolongée avec coma post critique – Toute crise hémicorporelle, ou avec signe de focalisation
• Chez le NN, en première intention :
– Gardénal IV 20 mg/kg – Benzodiazépines = danger (apnées+++, hypotension)
• Chez le petit NRS, préférer également le Gardénal aux Benzodiazépines
• Transport médicalisé SAU
Pré requis
• Eruption + sepsis : suspecter
– Choc toxique streptococcique
– Choc toxique staphylococcique
– Purpura fulminans
Consultation SAU obligatoire; antibiothérapie d’emblée si sepsis sévère ou choc septique (C3G)
Pré requis
PROTOCOLES 2011. URGENCES ENFANTS HOPITAL LA TIMONE MARSEILLE.
92
INFECTIONS CUTANEES L’ENFANT
Dr MINODIER. P Dr BREMOND. V
Dr BOUTIN. A
POINTS COMMUNS Staphylocoque doré et Streptocoque A Infections communautaires le plus souvent Grande contagiosité Survenue sur peau saine ou lésée (attention aux petites plaies mal désinfectées, attention aux surinfections de varicelle) La plupart des staphylocoques communautaires restent Méticilline S Les Streptocoques du groupe A restent Pénicilline S Staphylocoque doré et Streptocoques A ne sont pas toujours sensibles aux macrolides
Possibilité de manifestations toxiniques :
Epidermolyse / Bulles Eruption scarlatiniforme Choc (fait la gravité)
L’infection la plus banale peut vite tourner au drame
Fièvre et infection cutanée
• PAS D’AINS, PAS D’ASPIRINE +++
• Impétigo, folliculite, furonculose… – Ambulatoire – Lavage + Antibiotiques topiques – + systémiques si lésions > 10% SC ou > 10 lésions impétigo bulleux ou extension rapide =
• Augmentin 80 mg/kg/j en 3 x • Ou Pyostacine 50 mg/kg/j en 2 x
• Dermohypodermite (Strepto A++) – Consultation SAU – Traitement local – + antibiothérapie
• Augmentin ou Pyostacine • + Dalacine si signes toxiniques
• Fasciite nécrosante (Strepto A++) – Transport médicalisé vers SAU, USI ou réa – CONSIDERER COMME UN PURPURA FULMINANS – Amoxicilline 50 mg/kg IM, IV d’emblée – (Association à Dalacine)
Surinfections de varicelle, de plaies minimes, de boutons de moustique…
Points clés (1)
• T°>38° = danger chez NRS < 3 mois
• Tout petit nourrisson qui va mal est un nourrisson infecté jusqu’à preuve du contraire
• AUCUN signe spécifique d’infection !!
• Une infection virale banale (grippe…) peut prendre des allures de choc septique chez les NRS < 3 mois, et encore plus chez les NN
• Signes de sepsis sévère/choc septique = C3G d’emblée (et tant pis s’il ne s’agit au final que d’un mauvais virus)
• Consultation SAU OBLIGATOIRE
Points clés (2)
• Le NRS qui va mal = – Marbrures, TRC > 3 sec – altération de la coloration : pâleur, teint grisâtre, cyanose – apnées, tachypnée, signes de lutte (tirage, battement des ailes
du nez) – troubles de la vigilance – Geignement
• Attention à :
– ATCD : prématurité, cardiopathie – Age < 3 mois – changement de comportement signalé par les parents, refus de
l’alimentation
Points clés (3)
• 9 à 20% d’infections bactériennes sévères :
– Pyélonéphrites
– Méningites
– Bactériémies
• 40% d’infections virales
• Scores de gravité (cliniques ou biologiques) peu fiables dans cette classe d’age
Points clés (1)
• Douleur abdo = pathologie abdominale, mais pas que…
• Arrière pensée en dehors d’un problème digestif quelconque : – Découverte de diabète – Infection pulmonaire – Problème orthopédique – Intoxication (médicaments de grand père, boulette de shit des
parents…)
• Arrière pensée en cas de douleur abdo avec vomissements modérément fébriles sans autres symptômes : – Abdomen chirurgical aigu!!
• Le traumatisme abdominal mal expliqué, ou discordant avec l’histoire racontée par les parents = méfiance
Maltraitance
Points clés (2)
• Là encore, problématique du petit NRS : – Pleurs inexpliqués (surtout < 1 an)
– « Malaises » blancs ou rouges
– Hypotonie, apathie…
• A redouter : – Invagination intestinale aigue
– (Volvulus intestinal
– Pathologie infectieuse
– …)
Points clés (3)
• Examens complémentaires?
• ASP souvent moyennement contributif
• Échographie abdominale ++
• Bilan biologique…
Douleur abdominale
Reste à domicile • Douleur abdominale
– Sans doute sur pathologie chirurgicale
– Sans intolérance digestive complète
– Calmée par antalgiques simples – Sans signe de sepsis – Sans inquiétude parentale majeure
• Paracétamol • Antispasmodiques • SRO si vomissements, diarrhées • AINS possibles si adénite
mésentérique
• A réévaluer à 24/48h
Consultation au SAU
• Douleur abdominale – Non calmée par antalgiques
simples
– Avec intolérance digestive complète
– Avec signes de sepsis
– Avec inquiétude parentale
– Avec arrière pensée chirurgicale
– Chez NRS < 3/6 mois
Points clés (1)
• Totalement aspécifique chez l’enfant
• Problématique du petit NRS
• Arrière pensée en dehors de pathologies simples : – Intoxication! Médicamenteuses, CO… – Pathologies neurologiques graves (tumeurs, hémorragie
méningée…)
• Céphalées occasionnelles? Chroniques? Récidivantes?
• Examen complet, dont ORL et prise TA
Points clés (2)
• La migraine (avec ou sans aura) chez l’enfant existe – Recherche des ATCD familiaux +++
– Crise récidivante?
– Unilatéralité inconstante
– MAIS sans antécédents et en cas de première crise = consultation SAU OBLIGATOIRE (scanner cérébral)
• Les céphalées de tension chez l’enfant existent – Contexte évocateur = fin de journée, stress, fatigue
– Examen clinique parfaitement normal, TA normale
– Traitement ambulatoire
Points clés (3)
• Consultation SAU pour tout autre type de céphalées : – Céphalées post TC
– Céphalées fébriles ou non avec examen neurologique anormal ou des troubles de la conscience ou du comportement
– Céphalées ne cédant pas à un traitement antalgique simple
– Céphalées chroniques avec vomissements voire troubles visuels (attention HTIC)
AGENT DE LA BRULURE 70 - 60 - 50 - 40 - 30 - 20 - 10 - 0 -
Eau Huile Flamme Electrique Contact Autres
%
SURFACE BRULEE REGLE DES 9
9
9
18 X 2
9 X 2
9 X 2
9
1
ENFANT TETE = 9 + (10 - Age) M I = 36 - (10 - Age)
Paume de la main
= 1 % SC
Critères de gravité
Surface Nourrisson > 10 %
Enfant > 15 %
Profondeur
Localisation Face
Mains
Périnée
Fonctions vitales Signes respiratoires
Signes
hémodynamiques
Signes neurologiques
Lésions associées
Conseils téléphoniques
Eviter les erreurs (dentifrice)
Enlever les vêtements naturels
Laisser les vêtements synthétiques
Refroidissement localisé
Emballage propre
Calmer (paracétamol)
Ne pas faire boire
Secours médicalisés
Interrogatoire Circonstances, agent, milieu ouvert ou fermé
Horaires
Traitements effectués
Apprécier la gravité Surface, profondeur, localisation
Fonctions vitales
Refroidissement ? (compresses refroidissantes)
Emballage stérile
Remplissage vasculaire
Oxygénothérapie
Sédation
Réchauffer
Hospitalisation Service spécialisé ou non
Consultation
Prise en charge ambulatoire
CRITERES
• NRS et Enfant < 3ème degré
• NRS < 5% et Enfant < 10% SB
• Sans circulaire, sans lésions des extrémités, de la face, du périnée
• Sans défaillance associée
• Sans suspicion de maltraitance
• Avec accessibilité aux soins médicaux pour les suites
PRISE EN CHARGE
• Antalgie simple
• Désinfection locale : – Chlorhexidine diluée
• Couverture : tulle gras, Flammazine
• Centre spécialisé si pas d’évolution favorable > 10 jours
Prise en charge hospitalière
CRITERES
• NRS 5 à 10% SB et E < 20% SB
• Sans circulaire, sans atteinte face, extrémités, périnée
• Sans défaillance associée
PRISE EN CHARGE
• Adressé à centre spécialisé en urgence différée
• Antalgie efficace (MEOPA, Nubain, morphine po)
• Désinfection locale
• Couverture cutanée par pansement gras
Brûlé grave REGLES ABSOLUES
SFETB, SFAR, American Burn Association
tout enfant brûlé > 10% doit être perfusé et hospitalisé en centre spécialisé tout enfant brûlé 2e degré > 20% ou 3e degré > 10% est un brûlé grave toujours rechercher des facteurs de gravité associés (localisation face, extrémités, périné, brûlure des VA associée, contexte social, suspicion de maltraitance…)
Brûlé grave Antalgie
• Essentielle!
• Par voie veineuse :
– Titration morphinique (0,1 mg/kg)
– Paracétamol
– Hypnotique :
• Kétamine (0,5 – 1 mg/kg)
• Hypnovel (0,05 – 0,1 mg/kg)
– (Si VA : morphinique + hypnotique (fenta/sufenta + hypnovel))
Intoxication aigue (1)
• Toujours croire les allégations de la famille
• Possible à tout âge, accidentelle ou volontaire
• Arrière pensée (en particulier chez l’enfant non en age de marcher) = maltraitance
• Arrière pensée si plusieurs personnes présentent des symptômes = CO
• Toujours appeler le CAP
Intoxication aigue (2)
• Points clés cliniques : – Toute symptomatologie inhabituelle chez un patient
antérieurement sain
– Absence de toute spécificité
– Un examen normal n’élimine pas le diagnostic (aggravation secondaire ++)
– Troubles de la conscience/troubles hémodynamiques
• Consultation SAU OBLIGATOIRE, voire avec transport médicalisé
Cas particuliers (1)
• Intoxication CO :
– Oxygénothérapie MHC 12/15 L/min dès l’arrivée des secours médicalisés
Cas particuliers (2)
• Ingestion de caustiques (Destop…) ou de White Spirit – URGENCE THERAPEUTIQUE
– A jeun strict
– NE JAMAIS FAIRE VOMIR
– SAU obligatoire (voire USI ou réa)
• Ingestion de drogues (boulettes de shit…) = – SAU obligatoire
Points clés
• Quel que soit l’age • Quel que soit l’entourage social et familial • Enfant en danger avéré = enfant maltraité
– Traumatisme (ou parfois simplement état clinique) non expliqué chez un enfant, avec un discours des parents inadapté, discordant, que ce soit une fracture, un hématome, une brûlure, un trouble de conscience…
• Chez le petit nourrisson, penser au syndrome du bébé secoué – « Malaise » (perte de connaissance, léthargie, hypotonie….) + paleur
• Enfant en risque de danger = enfant négligé, à considérer comme potentiellement maltraité – Un enfant en risque de danger est celui qui connaît des conditions d’existence
qui risquent de compromettre sa santé, sa sécurité, son éducation, son entretien
• Maltraité ou négligé = SAU • … Et même en cas de doute, ne JAMAIS laisser au domicile
Points clés
Tout enfant
que l’on pense ne pas pouvoir laisser chez lui,
quelle qu’en soit la raison,
même si on a rien à se mettre sous la dent
Est un enfant qui doit être adressé à l’hopital
Points clés (1)
• L’enfant qui va mal = • Marbrures, TRC > 3 sec • altération de la coloration : pâleur, teint grisâtre, cyanose • apnées, tachypnée, signes de lutte (tirage, battement des ailes du
nez) (surtout chez le NRS) • troubles de la vigilance • Geignement (surtout chez le NRS) • Attention à :
– ATCD : prématurité, cardiopathie – Age < 3 mois – changement de comportement signalé par les parents, refus de
l’alimentation
Reconnaître le choc = Le diagnostic est clinique !!!
Age
Débit
cardiaque
(L/min)
Index
cardiaque
(L/min/m2)
FC (b/min)
PAS/PAD
(mmHg)
Nouveau-né
-
-
140 +/- 25
60/35
1 an
-
-
110 +/- 20
96/65
< 5 an
3.8
5.6
105 +/- 15
100/60
5 – 9 ans
4.6
5.4
95 +/- 15
110/60
10 – 15 ans
6.8
5.2
85 +/- 15
120/65
! La chute de la PA est un signe tardif chez l’enfant +++
Les différents états de choc Choc « froid » (le plus fréquent) :
-Hypovolémique
- Cardiogénique
- Septique (tardif)
Choc chaud :
-Septique (précoce)
-Anaphylactique (distributif)
Marbrures cutanées, extrémités froides,
sueurs
Extrémités chaudes, voire rouges
TRC > 3 sec
PA normale ou abaissée
PA abaissée, différentielle pincée
Pouls amples
Pouls rapide et filant
Signes d’éréthisme cardiaque
! Signes de gravité commun : - cyanose, polypnée - troubles conscience, agitation ou somnolence, coma - oligo-anurie (diurèse < 1 ml/kg/h), anurie
Points clés (2)
• Quelle que soit la pathologie, aggravation clinique potentiellement très rapide et très brutale
• NN et NRS < 3 mois malade = patient à considérer comme toujours grave = bombe à retardement enclenchée
• NRS > 3 mois malade = patient à considérer comme rapidement pratiquement toujours grave = surveillance armée
• Enfant > 2 ans malade = patient à considérer comme rapidement potentiellement grave = surveillance rapprochée
• Enfant considéré comme grave = enfant hospitalisé
Points clés
• Sepsis sévère et choc septique = antibiothérapie dans l’heure qui suit le diagnostic = au domicile du malade SANS ARRIERE PENSEE SUR L’ABSENCE DE PRELEVEMENTS INFECTIEUX
• Valable pour TOUTES LES INFECTIONS SEVERES AVEREES • Valable pour TOUTES LES INFECTIONS AVEC DOUTE SUR LA SEVERITE
• Mieux vaut un malade vivant sans diagnostic qu’un malade mort donc on connaît
l’infection
• Seul à domicile = – Antibiotique de référence = C3G = Rocéphine 100 mg/kg IM ou Claforan 100 mg/kg IM
• Avec les secours médicalisés : – Voie d’abord (VVP/cathéter IO) – Remplissage sérum physiologique 20 mL/kg 1er bolus (répétés si nécessaires, jusqu’à 60 mL/kg
la 1ère heure) – O2, INT VA si nécessaire – -…
Points clés
• Hypovolémie plus rapide et plus grave que chez adulte • Hypotension artérielle si chute de volémie de 30 à 40%
– Contre 20 à 25% chez adulte
• Seul à domicile… – Essayer SRO si enfant conscient – Si possiblité de perfusion : remplissage
• A domicile avec les secours médicalisés : REMPLISSAGE VASCULAIRE RAPIDE ! Place du KT intra osseux (échec VVP 90 sec) Plutôt cristalloïdes ! 20 ml/kg en 1er bolus, puis 10 ml/kg
MEFIANCE++
Points clés
• Symptômes cutanéo-muqueux : prurit, flush, urticaire, angiooedème, conjonctivite
• Associés à l'un ou l'autre des symptômes suivants : – Respiratoires : rhinite, œdème de la luette, de la langue ou
du pharynx, laryngo ou bronchospasme – Cardiovasculaires : syncope ou lipothymie, hypotension – Digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, défécation
impérieuse, douleurs abdominales
• Dans 10% des cas, évolution en 2 temps avec une récurrence au bout de 2 à 4 heures.
Anaphylaxie : les idées fausses
Un accident grave est toujours précédé par une alarme plus bénigne
On a toujours le temps de demander un avis médical
avant d ’injecter l ’adrénaline
On peut toujours attendre pour voir l ’évolution
L ’adrénaline sera toujours efficace même si elle est injectée avec retard
Adrénaline
0,01 mg/kg intramusculaire ou IV lent
à répéter si besoin
En pratique (solution à 1 mg/ml) :
- moins de 2 ans (jusqu'à 12 kg) : 0,05 à 0,10 ml
- de 2 à 6 ans (12 à 18 kg) : 0,15 ml
- de 6 à 12 ans (18 à 33 kg) : 0,20 à 0,30 ml
Pic plasmatique Taux Horaire
Voie IM 2 136 pg/ml 8 minutes
Voie SC 1 802 pg/ml 34 minutes
Anahelp
1
1
0.25
1.5
SC,IM
0,25/0,5/
0,75/1mg
Auto
injecteur
2-8 °C
Nom
Volume (ml)
Dose maxi (mg)
1 Dose (mg)
Sulfites (mg)
Voie
Posologie
Présentation
Conservation
Anapen
0.1%
1
0.3
0.3
0.5
IM
1 dose
> 20 kg
Auto
injecteur
15-30 °C
Anapen
0.05%
1
0.15
0.15
0.5
IM
1 dose
< 20 kg
Auto
injecteur
15-30 °C
Adrénaline auto-injectable
Adrénaline
1
1
+
IM, IV
0.01
mg/kg
Ampoule
< 30 °C
Corticoïdes d'action rapide
Méthylprednisolone IV, IM : 1 à 3 mg/kg
présentations à 20, 40 et 120 mg/2 ml
Bétaméthasone IV, IM : 0,1 à 0,3 mg/kg).
présentations à 4 mg/ml, 8 mg/ml et 20 mg/5 ml
Antihistaminiques
Dexchlorphéniramine : 5 à 10 mg/jour (> 3 ans).
ampoules de 5 mg/ml
Autres médicaments
Corticoïdes oraux
Antihistaminiques oraux de dernière génération
Bêta2-mimétiques en spray ou poudre
Choc anaphylactique Appeler le SAMU 15 (ou 112 par portable)
Position couchée, jambes surélevées
Si vomissements : placer en décubitus latéral
Oxygénothérapie
Adrénaline IM si possible IV (0,01 mg/kg)
Bêta2-mimétiques par voie inhalée si bronchospasme
Corticoïdes : Méthylprednisolone (3 mg/kg IV lente)
ou Bétaméthasone (0,3 mg/kg IV lente)
Remplissage vasculaire rapide et important
Ventilation artificielle, assistance circulatoire
Hospitalisation
Urticaire diffuse, prurit, œdème oculaire
Dexchlorphéniramine : IV (sinon IM) : 5 à 10 mg
soit 1 à 2 amp. (adulte) ou 1/2 amp. (enfant > 3 ans)
Méthylprednisolone IV lente (sinon IM) : 2 - 3 mg/kg
ou bétaméthasone IVL (sinon IM) : 0,2 - 0,3 mg/kg
Contacter le SAMU 15 (ou 112 par portable)
Malaise, fatigue, œdème de Quincke
Adrénaline : 0,01 mg/kg IM
à répéter si besoin au bout de 30 minutes
Contacter le SAMU 15 (ou 112 par portable)
Anaphylaxie modérée
Urticaire (4)
• Particularités de l’enfant :
– Urticaire aigu >> chronique
– Urticaire physique rare
– Chez le petit enfant = œdème (des extrémités) et évolution ecchymotique fréquente (diagnostic différentiel = œdème aigu hémorragique)
Urticaire (10)
• Traitement = – Anti histaminique (Polaramine, Aérius…)
– Corticothérapie par voie générale (urticaire étendu, signes d’anaphylaxie) (0,5 à 1 mg/kg)
– Choc anaphylactique/œdème de Quincke = adrénaline 0,01 mg/kg IV/SC/IM
• Quand hospitaliser? – Signes d’anaphylaxie
– Doute diagnostic
Points clés
• Rare chez l’enfant
• Décompensation de cardiopathie sous jacente le plus souvent
• Sinon : tableau cardiaque aigu chez l’enfant = myocardite • Dans les 2 cas : traitement d’une insuffisance cardiaque
aigue : – Lasilix, O2…
• Les troubles du rythme et de la conduction sont rares mais existent chez l’enfant… – En cas de TSV, manœuvres vagales possibles
Points clés
• Peu de moyens sans secours médicalisés…
• Seul à domicile : – Laisser l’enfant assis s’il est spontanément assis – Ne pas chercher à l’examiner longuement – Calmer l’enfant… et l’entourage – Si asphyxie aigue sur corps étranger =
• Heimlich ou Moffenson (<2ans)
– Si sepsis sévère associé = C3G – Si asthme aigu grave =
• Ventoline 1 bouffée/2kg de poids (sans dépasser 10 bouffées/prise) à répéter 3 fois en 1 heure au Babyhaler même chez le grand enfant
• Terbutaline SC = 0,005 – 0,01 mg/kg • Corticoides
• Avec les secours médicalisés : – O2, INT VA – Voie d’abord… – Salbu IVSE
Respiratoire
• Ventoline (100 µg) – 1 bouffée par 2/3 kg de poids, maxi 8/10 bouffées
• Chambre d’inhalation – Nespacer ou Babyhaler
• Terbutaline SC – 0,005 à 0,01 mg/kg
• Célestène suspension buvable – 10 gouttes/kg
• Solupred – 1 mg/kg
Hémodynamique
• Adrénaline
– Anapen ou Anahelp
– 0.01 mg/kg SC
– (Anapen 0.15 mg/0.3ml ou 0.3 mg/0.3ml)
– (Anahelp 1 mg/ml)
Antalgie
• Paracétamol
• Morphine? • délai d’action = 5 min IV, 10 min per os; pic 20 min IV,
40 – 90 min SC, 30 min per os – Per os : dose de charge 0,2 à 0,5 mg/kg, puis jusqu’à 1 mg/kg/j
– IV : dose de charge 0,1 mg/kg (attention chez NRS < 2 ans), puis entretien : bolus 0,02 mg/kg (toutes les 10-15 min); JAMAIS d’IV rapide (IVL 5 min)
– SC : Ssi pas de possibilité de VVP rapide, idem IV
Autres
• SRO :
– Adiaril, GES 45…
– 1 sachet dans 200 ml d’eau
• Antihistaminique :
– Polaramine sirop (0.5 mg / 5 ml)
• < 30 mois : ½ CM x 2 à 3/j
• 30 mois à 10 ans : 1 CM x 2 à 3/j
• > 10 ans : 2 CM x 2 à 3/j
L’enfant malade…
• L’enfant est un très mauvais acteur (d’autant plus vrai qu’il est petit) = toute symptomatologie anormale est un signe d’alerte
• Les parents, même « toxiques », ont souvent des intuitions qu’il faut écouter = « il est pas comme d’habitude » est un excellent signe d’alerte
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