UROPEDIATRIA PROF. FABRÍCIO TIBURCIO

UROPEDIATRIA

PROF. FABRÍCIO TIBURCIO

UROPEDIATRIA

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR ESTENOSE DE JUNÇÃO

URETEROPÉLVICA MEGAURETER NEFROBLASTOMA

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

INTRODUÇÃO: Em incidência perde apenas para infecção das

vias respiratórias Em lactentes (até 2 anos) pode levar a

hipertensão arterial por lesão / perda da função renal

Deve ser sempre considerada como uma ITU complicada (investigar causa orgânica)

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

INCIDÊNCIA E FISIOPATOLOGIA Até 1 ano de idade -> mais comum em meninos

(2,7%) Não circuncidados -> risco maior de 10X p/ ITU Idade escolar (7 anos) -> mais comum em

meninas (3%) Fatores de risco para ITU:

colonização prepucial / vaginal, fatores imunológicos intrínsecos, anomalias congênitas do TGU

RVU -> um dos fatores mais importantes / 30% das crianças em investigação durante primeiro episódio de ITU tem RVU

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

Agentes: enterobactérias gram negativas E. coli -> 85% Virulência maior para bactérias E. coli Pilli tipo P

(manose resistente) -> menor ligação a glicoproteínas que contenham manose na superfície uroepitelial.

Fagocitose dificultada pelos leucócitos PMN -> infecção mais grave (pielonefrite)

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

QUADRO CLÍNICO / DIAGNÓSTICO RN: com até 10 semanas e quadro febre ->

sempre incluir ITU como diagnóstico Lactentes (até 2 anos): irritabilidade, vômitos,

febre, toxemia, não aceitação de dieta oral, desidratação.

Crianças maiores: dor supra-púbica, em flanco, disúria, febre.

Adolescentes: disúria, etc. Diagnóstico: urocultura (saco coletor, jato

médio, punção supra-púbica, cateter).

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

EXAMES DE IMAGEM: US de vias urinárias Uretrocistografia miccional (avaliar refluxo) DMSA (cicatrizes renais)

INFECÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

TRATAMENTO: RN: ampicilina / aminoglicosídeo (cobrir tb

germes gram +) LACTENTES: nos casos graves internamento /

antibioticoterapia venosa (cef. de 3G) ESCOLARES: geralmente infecções não

complicadas – SXZ-TMP, amoxacilina / clav, cef de 3G, etc. 7 a 10 dias de tratamento.

Confirmar resposta ao tratamento com urocultura negativa.

INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

Casos graves hospitalização Em RN instituir tratamento o mais breve

possível (menor chance para lesão renal) Tempo médio de tratamento de 7 a 14 dias

(depender da gravidade) Em RN e lactentes manter profilaxia até

investigação da causa base da ITU

INFEÇÃO URINÁRIA NA CRIANÇA

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

INTRODUÇÃO: Causa mais comum de obstrução uretral

congênita em crianças Sexo masculino 1:3000 a 1:8000 nascidos vivos Possibilidade de diagnóstico antenatal Associação com refluxo vesico-ureteral,

displasia renal, insuficiência renal, disfunções vesicais

US fetal e neonatal → incremento no número de diagnósticos

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

FISIOPATOLOGIA Inserção anormal e a persistência mais distal

dos ductos de Wolff Formação de membranas delgadas de tec.

conjuntivo fibroso Obstrução do fluxo urinário anterógrado sem

dificuldades de instrumentação retrógrada VUP → esvaziamento da bexiga em alta pressão

→ hipertrofia detrusora / baixa complacência → refluxo vesico ureteral (50% dos casos)

Complicações renais → atrofia parenquimatosa, pielonefrites

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

QUADRO CLÍNICO: 60 a 80% dos casos diagnóstico ante-natal US antenatal → Uretero-hidronefrose bilateral,

bexiga constantemente cheia e espessada. Oligo-hidrâmnio nos casos de IR severa → hipoplasia

pulmonar (síndrome do desconforto respiratório) Diagnóstico pós-natal → distensão abdominal

(retenção urinária), rins palpáveis (uretero-hidronefrose), uroascite

Febre, sinais de sepse, anemia, icterícia, perda de peso, desidratação, DHE, vômitos, diarréia, sinais de IRA.

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

Crianças maiores → sinais de ITU, urgência miccional, gotejamento, perdas urinárias

DIAGNÓSTICO Ante-natal → ultrassonografia Pós-natal → uretrocistografia miccional

(diagnóstico da válvula, refluxo, divertículos)

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

TRATAMENTO: Tratamento da hipoplasia pulmonar +

medidas de suporte ventilatório Drenagem vesical com cateter uretral Monitorização da função renal por 7 a 10

dias até a estabilização Tratamento da ITU (se houver) Vesicostomia → se sepse, DHE, IRA

VÁLVULA DE URETRA POSTERIOR

TRATAMENTO: Ablação / cauterização da válvula com uso

de alça de ressecção / laser Acesso pode ser anterógrado (vesicostomia)

ou retrógrado (uretral) Complicações → ablações incompletas /

estenose de colo vesical

ESTENOSE DE JUNÇÃO URETEROPÉLVICA INTRODUÇÃO:

Restrição do fluxo urinário da pelve em direção ao ureter

1:1500 nascimentos 2:1 → predomínio sexo masculino Bilateralidade em 40% dos casos Aumento na incidência no período neonatal

(maior disponibilidade de US)

ESTENOSE DE JUP

FISIOPATOLOGIA: FATORES INTRÍSECOS: segmento

aperistáltico de ureter, pólipos, pregas mucosas, estenose verdadeira

FATORES EXTRINSECOS: vaso renal polar inferior cruzando anteriormente a JUP

ESTENOSE DE JUP

QUADRO CLÍNICO: PERÍODO ANTENATAL / NEONATAL: palpação

de massa abdominal, oligodrâmnio, DHE, azotemia

CRIANÇAS MAIORES / ADOLESCENTES / ADULTOS: dor abdominal ou lombar intermitente (piora com ingestão hídrica), náuseas e vômitos, massa abdominal palpável, hematúria

ESTENOSE DE JUP

DIAGNÓSTICO: US Obstétrica Diâmetro ântero-posterior da pelve renal → >

5 mm (2 trimestre) ou > 7 mm (3 trimestre): patológico

Se > 20 mm → maior chance de necessidade de tratamento cirúrgico

US de vias urinárias (pós-natal) → exame padrão para avaliação da hidronefrose da infância (anatomia / parênquima renal / outras patologias)

ESTENOSE DE JUP

Renograma DTPA Realizável a partir de 4 semanas de vida Radiofármaco que avalia a taxa de filtração

glomerular e depuração através da via excretora

Cintilografia renal DMSA Avalia cicatrizes renais e estima função renal

Urografia por RNM Define anatomia, calcula função renal

diferencial, estima obstrução

ESTENOSE DE JUP

Urografia excretora Avaliação anatômica e excreção renal

(menos objetiva que o renograma) Pouco usado em neonatos (nefrotoxicidade /

reações alérgicas do contraste)

Uretrocistografia miccional Excluir refluxo vesicoureteral associado (14%

dos casos)

ESTENOSE DE JUP

TRATAMENTO Sempre realizar avaliação seriada da função

renal antes de indicar cirurgia Obstrução sintomática ITU febril recorrente Piora da função renal global (rim único /

doença bilateral) Piora da função unilateral: função renal

diminuída (<40%) ou perda de 10% de função do rim (DMSA)

ESTENOSE DE JUP

TRATAMENTO: Pieloplastia videolaparoscópica (padrão ouro

para adultos) Pieloplastia desmembrada aberta (Anderson-

Hynes) Endopielotomias (via endoscópica) → menor

taxa de sucesso em relação as demais

MEGAURETER

INTRODUÇÃO: Ureter anormalmente dilatado e tortuoso

associado a um fator obstrutivo ou mecânico ao fluxo de urina

Mais comum em meninos / bilateralidade 25% dos casos

CLASSIFICAÇÃO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO obstrução ureteral distal à dilatação /

diminuição do calibre relacionado a alterações congênitas do ureter

MEGAURETER

OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Patologias que elevam a pressão no interior da bexiga

(estenose de colo vesical / uretra, bexiga neurogênica, válvula de uretra posterior)

associado a anormalidade obstrutiva da bexiga ou uretra

REFLUXIVO Desarranjos na junção ureterovesical → refluxo de

urina

NÃO REFLUXIVO / NÃO OBSTRUTIVO Poliúria fisiológica do período neonatal / atraso na

maturação ureteral / atonia ureteral por toxina bacteriana (ITU)

MEGAURETER

DIAGNÓSTICO: US antenatal (23% dos casos de megaureter) Após o nascimento realizar uretrocistografia

e renograma DTPA

DIAGNÓSTICO PÓS-NATAL: ITU, dor abdominal, hematúria, litíase, massa

abdominal, uremia Ultra-som, uretrocistografia, renograma

DTPA, urografia excretora

MEGAURETER

TRATAMENTO: OBSTRUTIVO PRIMÁRIO Antibioticoprofilaxia, manejo conservador Postergar cirurgia para após 12 meses de

idade Se ITU recorrente/intratável, sepse →

ureterostomia cutânea distal (tratamento definitivo após)

REFLUXIVO Antibioticoprofilaxia, expectação, avaliação

seriada com US Melhora espontânea em 30 a 50% dos casos

MEGAURETER

NÃO OBSTRUTIVO / NÃO REFLUXIVO Profilaxia antibiótica, tb tendem a resolução

espontânea

OBSTRUTIVO-REFLUXIVO Tratamento cirúrgico (implantação anômala do ureter

→ lateral /ectópica) Cirurgia após 12 meses

OBSTRUTIVO SECUNDÁRIO Tratar causa de base (Ex: válvula de uretra posterior /

disfunção vesical)

MEGAURETER

TRATAMENTO:– Princípio cirúrgico → remoção do ureter distal

adinâmico, redução do calibre ureteral dilatado e reimplante (técnica anti-refluxo)

– Êxito do tratamento: 75 a 95% dos casos– Complicações → obstrução do ureter

reimplantado por edema, isquemia, estenose

NEFROBLASTOMA

INTRODUÇÃO– Ca renal → 5 a 10% dos tumores da infância– 95% são embrionários (nefrosblastoma – tumor

de Willms)– Maior incidência → Escandinávia, países

africanos, Brasil– 5 a 10% são bilaterais

NEFROBLASTOMA

DIAGNÓSTICO:– Geralmente assintomático– Criança tem EGBom– Massa palpável em flanco / loja renal

EXAMES COMPLEMENTARES– US de abdome– Dosagens de catecolaminas (excluir

neuroblastoma / tumor de adrenal– TAC abdome → extensão da doença, pesquisa

de trombos, comprometimento bilateral, função renal contralateral

NEFROBLASTOMA

– RX de tórax / TAC de tórax → metástase pulmonar

TRATAMENTO:– Nefrectomia com ressecção completa do tumor

por via abdominal– Se possível linfadenectomia (amostragem

ganglionar para estadiamento)– Doença bilateral → cirurgia com preservação

renal – nefrectomias parciais

NEUROBLASTOMA

TRATAMENTO:– Ressecção cirúrgica de metástases pulmonares– Pacientes em ESTADIO I de risco moderado e

alto ou ESTADIO II e III → protocolos para QT e RTx

PROGNÓSTICO:– Fatores prognósticos mais importantes: estadio

e histologia– Presença de anaplasia (histologia): fator de

mau prognóstico– Índice de cura global → 90% dos casos