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MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE
Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na
obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento
auxiliar na detecção precoce de osteoporose
SÃO PAULO
2009
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2
UNIVERSIDADE PAULISTA – UNIP
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na
obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento
auxiliar na detecção precoce de osteoporose
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Odontologia da Universidade
Paulista – UNIP para obtenção do título de
mestre em odontologia, sob orientação do Prof.
Dr. Claudio Costa.
MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE
São Paulo
2009
3
MARCO ANTONIO MONTORO CYRNE
Utilização de programa computadorizado Adobe Photoshop na
obtenção do índice mentual em panorâmicas como instrumento
auxiliar na detecção precoce de osteoporose.
Dissertação apresentada ao Programa de
Mestrado em Odontologia da Universidade
Paulista – UNIP para obtenção do título de
mestre em odontologia.
Aprovado em :
BANCA EXAMINADORA
_______________________________________/____/______
Prof. Dr. Jeferson Xavier
Universidade de São Paulo – USP
______________________________________/____/_______
Prof. Dr. Elcio Magdalena Giovani
Universidade Paulista – UNIP
______________________________________/____/_______
Prof. Dr. Claudio Costa (orientador)
Universidade Paulista – UNIP
4
Dedicatória
Dedico este trabalho, em primeiro lugar a mim mesmo, por não ter desistido
dos meus sonhos ainda que em certos momentos parecessem tão distantes e
impossíveis. À minha esposa Marina e aos meus filhos Bruno, Vivian, Mariana e
Sofia. E em terceiro lugar a todos os meus amigos (os que eu vejo e aqueles que
não enxergo).
5
Agradecimentos
Agradeço a todos os que, de uma maneira ou outra, participaram me
apoiando e incentivando, para ingressar nessa jornada. Não podendo deixar de citar
o Prof. Dr. Claudio Costa, que com muita sapiência e paciência me orientou neste
trabalho.
6
“Nem tudo que é admirável é divino.
Nem tudo que é grande é respeitável.
Nem tudo que é belo é santo.
Nem tudo que é agradável é útil.
O problema não é apenas de saber.
É o de reformar-se cada um para a extensão do bem.”
EMMANUEL
7
RESUMO
A osteoporose tem recebido especial atenção dos cirurgiões dentistas,
principalmente com a chegada dos implantes dentários na rotina diária de
tratamento por parte dos profissionais de Odontologia que utilizam grande
quantidade de radiografias panorâmicas para avaliação dos pacientes. Mas
informações valiosas da condição da densidade óssea desses pacientes muitas
vezes não são coletadas. O objetivo deste trabalho foi obter o Índice Panorâmico
Mandibular (Índice Mentual), de acordo com o método empregado por (TAGUCHI et
al., 2005) a partir da ferramenta de mensuração do programa computadorizado
Adobe Photoshop. Foram utilizadas 61 radiografias panorâmicas (RP) de arquivo de
pacientes do sexo feminino, com idade de 35 a 76 anos da Clinica da Universidade
Paulista – UNIP, e as radiografias digitalizadas no escâner HP modelo scanjet G-
4050, e as imagens transportadas para o programa Adobe Photoshop onde foram
utilizadas as ferramentas do sistema para marcação das distâncias e medição em
milímetros para obtenção do Índice Mentual. Quanto à análise estatística as médias
populacionais foram comparadas por meio da técnica de Análise de Variância para
um fator fixo (idade categorizada) sendo 45 anos, de 46 até 54 anos e ≥ 55 anos.
Com valores (4,2), (4,2) e (4,0) respectivamente para média do Índice Mentual e de
valores (0,6), (0,5) e (0,7) para desvio padrão(DP) da variável Índice Mentual por
categoria da variável Idade categorizada e (valor P igual a 0,518). O coeficiente de
correlação de Pearson entre as variáveis Idade e Índice Mentual foi de (-0,13).
Vários trabalhos mostram que a obtenção do Índice Mentual tem correlação com a
Densitometria Óssea ou com a densidade mineral óssea (DMO) das pacientes no
período pós-menopausa, outros autores ainda questionam a Radiografia
Panorâmica como uma técnica passível de pequenas variações de posicionamento.
Ainda que os resultados desta pesquisa mostraram que a idade parece não
influenciar as variáveis Índice Mentual, Etnia e Tabagista. Os pacientes com Índice
Mentual de valor 3,0 mm deveriam ser encaminhados para um exame de
Densitometria Óssea como procedimento preventivo de osteoporose.
Palavras-chave: Índice mentual. Adobe Photoshop. Osteoporose. Índice Panorâmico
Mandibular. Radiografia Panorâmica.
8
ABSTRACT
Osteoporosis has received special attention of dentists, especially with the
advent of dental implants in the daily routine of treatment by dental professionals who
use lots of panoramic radiographs for evaluation of patients. But valuable information
on the condition of bone density in these patients are often not collected. The
objective was to obtain the panoramic mandibular index (mentual Index), according
to the method used by (TAGUCHI et al., 2005) from the use of the measurement tool
of the computer software Adobe Photoshop. 61 were used panoramic radiographs
(PR) file female patients, aged 35 to 76 years of the Clinic of Universidade Paulista -
UNIP, and the radiographs were scanned into the scanner HP scanjet model G-4050,
and the images transported to the Adobe Photoshop where the tools were used the
system for marking and measuring the distances in millimeters to obtain the mentual
index. As for the statistical analysis the population averages were compared using
the technique of analysis of variance for a fixed factor (age categorized) being 45
years, from 46 to 54 years and ≥ 55 years. With values (4.2) (4.2) and (4.0)
respectively for the average mentual index and values (0.6) (0.5) and (0.7) for
standard deviation (SD) of the variable index by category of mentual variable
categorized and Age (P-value equals 0.518). The coefficient of Pearson correlation
between the variables Age and mentual index was (-0.13). Several studies showed
that obtaining the mentual index correlates with bone densitometry or bone mineral
density (BMD) of patients in the postmenopausal period, other authors have
questioned the panoramic radiography as a technique capable of minor variations in
positioning. Although the results have shown that age does not influence the
variables Mentual index, Ethnicity and smoking. Patients with mentual index
value 3.0 mm should be referred for a bone densitometry as a preventive procedure
for osteoporosis.
Keywords: Mentual Index, Adobe Photoshop ,Osteoporosis, Paroramic mandibular
Index and Panoramic radiography
.
9
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 Cálculo do PMI.................................................................................23
Figura 2 Índice qualitativo mandibular cortical ..........................................24
Figura 3 Medições usadas para cálculo do PMI..........................................26
Figura 4 Índice mandibular modificado........................................................28
Figura 5 Traçado do I.M..................................................................................29
Figura 6 Radiografia com traçado do I.M.....................................................30
Figura 7 Scanner HP scanjet G4050.............................................................34
Figura 8 Imagem da radiografia digitalizada e traçada...............................34
Figura 9 Imagem da tela Adobe Photoshop..............................................,..35
10
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Média e desvio padrão das variáveis idade e índice mentual.......38
Tabela 2 Distribuição de frequências da variável idade................................39
Tabela 3 Distribuição de frequências da variável Índice mentual................39
Tabela 4 Número de pacientes média e desvio padrão.................................40
Tabela 5 Média e desvio padrão Índice mentual............................................41
Tabela 6 Distribuição de frequências conjuntas idade e etnia.....................41
Tabela 7 Distribuição de frequências conjuntas idade e tabagista.............41
11
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 Resultados com medidas dos índices obtidos.........................36 Quadro 2 Resultados com medidas dos índices obtidos.........................37
12
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Gráfico de barras variável Idade categorizada...................................42 Gráfico 2 Gráfico de barras variável Índice Mentual categorizado....................42 Gráfico 3 Gráfico de barras variável Etnia por Idade categorizada.....................43 Gráfico 4 Gráfico de barras variável Tabagista por Idade categorizada.............43 Gráfico 5 Diagrama de dispersão entre variáveis índice mentual e idade..........44
13
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
OMS Organização Mundial de Saúde
DEXA Dual XRay Absorptiometry
DMO Densidade mineral óssea
BMD Bone mineral density
PMI Índice panorâmico mandibular
MCW Mandibular cortical widht
I M Índice mentual
RP Radiografia Panorâmica
14
SUMÁRIO INTRODUÇÃO..........................................................................................15
2 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................20
2.1 Osteoporose.................................................................................20
2.2 Radiografia Panorâmica..............................................................21
2.3 Programa Adobe Photoshop......................................................22
2.4 Índice Panorâmico Mandibular...................................................22
3 PROPOSIÇÃO........................................................................................32
4 MATERIAIS E MÉTODO........................................................................33
5 RESULTADOS.......................................................................................36
5.1 Relatório de análise estatística....................................................38
6 DISCUSSÃO...........................................................................................45
7 CONCLUSÃO.........................................................................................50
REFERÊNCIAS..........................................................................................51
15
1 INTRODUÇÃO
A Odontologia passa por grandes transformações nos últimos anos,
acompanhando as evoluções tecnológicas e científicas. Dia a dia inova nos
diagnósticos e tratamentos visando sempre à melhoria da qualidade de vida dos
pacientes. A osteoporose tem recebido atenção especial, principalmente nos últimos
anos, com a chegada dos implantes dentários, que passaram de meros
coadjuvantes da reabilitação oral para ocupar lugar de destaque na rotina diária de
profissionais de odontologia. Os implantes são utilizados como principais e
verdadeiros agentes reabilitadores da clínica odontológica moderna. Por meio de
técnicas cirúrgicas de reconstrução óssea, é possível reabilitar pacientes
considerados inválidos orais, hoje novamente reinseridos na sociedade, sem
traumas e complexos.
Em decorrência das novas técnicas, profissionais se atualizam quanto a
conceitos de fisiologia óssea, patologia óssea, diagnóstico e tratamento de pacientes
que necessitam de cuidados especiais, como pacientes com osteoporose.
O osso é tecido altamente dinâmico, e sua estrutura está em constante
atividade de troca de tecido ósseo velho por tecido ósseo novo. A chamada
remodelação óssea, ou “turn-over”, mediada por um grupo de células ósseas
chamadas osteoblastos (responsáveis pela formação do tecido ósseo), e pelos
osteoclastos (responsáveis pela reabsorção do tecido ósseo). Em condições
normais há equilíbrio entre a formação e a reabsorção. Mas quando existe alteração
dessa troca - reabsorção maior que a formação -, ocorre a osteoporose.
A osteoporose atualmente é definida como doença ósseo-metabólica, ou
esquelética sistêmica, caracterizada pela diminuição da massa mineral óssea a
partir da microdeterioração arquitetônica da estrutura do osso, e que o conduzirá à
fragilidade e ao aumento da suscetibilidade, a fratura. (WHITE 2002 apud KLEIN
2005).
A osteoporose é primária (idiopática) ou secundária. A forma primária é
classificada em tipo I e tipo II. Na do tipo I, também conhecida por tipo pós-
menopausa, existe rápida perda óssea, e ocorre na mulher recém-menopausada.
Predominantemente atinge o osso trabecular, e é associada a fraturas das vértebras
16
e do rádio distal. A do tipo II, ou senil, é relacionada ao envelhecimento, e aparece
por deficiência crônica de cálcio, aumento da atividade do paratormônio e diminuição
da formação óssea. A osteoporose secundária é decorrente de processos
inflamatórios, como a artrite reumatóide, alterações endócrinas, como o
hipertireoidismo e desordens adrenais, mieloma múltiplo, por uso de drogas como
heparina, álcool, vitamina A e corticóides. Geralmente a osteoporose é pouco
sintomática, considerada doença silenciosa, e às vezes só se manifesta por fratura.
Existem três sítios de maior incidência de fratura: vértebra, punho e quadril.
(DEVLIN,e HORNER 2008).
As fraturas geralmente ocorrem após trauma mínimo, durante atividades
cotidianas. As fraturas osteoporóticas produzem graves consequências físicas e
psicológicas, afetando a qualidade de vida do paciente e seus cuidadores, além de
possuir alto impacto socioeconômico. As fraturas de fêmur proximal (quadril)
provocam elevada morbimortalidade. Segundo a Organização Mundial de Saúde
(OMS), a osteoporose é considerada problema de saúde pública, que atinge
especialmente mulheres pós-climatério, e 1/3 das mulheres brancas acima de 65
anos é portador de osteoporose. Estima-se que cerca de 50% das mulheres com
mais de 75 anos venham a sofrer fratura osteoporótica, e nesse grupo a taxa de
mortalidade chega a 25% no primeiro ano após o evento (fratura).
O método de diagnóstico mais utilizado, acurado, preciso e validado em
grandes estudos populacionais é a Densitometria Óssea, considerada pela OMS,
desde 1994, a técnica padrão-ouro para a medida da massa óssea, em função de
sua sensibilidade, precisão e segurança. Realizada na coluna lombar e fêmur
proximal, permite o diagnóstico precoce da enfermidade, avaliação de risco de
fratura e que seja monitorado o tratamento. Utiliza radiação ionizante (dupla fonte de
raios X, uma de alta e outra de baixa energia, que interage com os tecidos moles e o
tecido ósseo), o dual X - Ray absorptiometry-DXA (DEXA), com o propósito de medir
o conteúdo mineral ósseo. A razão entre esses dois componentes fornece a
densidade mineral óssea (DMO).
O antebraço, vértebras e quadril são os lugares nos quais mais ocorrem
fraturas relacionadas à osteoporose nas mulheres pós-menopausa (DEVLIN et al.,
2007). O crescimento da população idosa em todo o mundo causará dramática
elevação das fraturas relacionadas à doença (TAGUCHI et al., 2007). A osteoporose
17
afeta mais as mulheres do que os homens, porque a BMO feminina é
frequentemente menor que a masculina, e ocorre declínio na menopausa (DEVLIN,
HORNER, 2008). A perda óssea ocorre com a idade, em homens e mulheres
(osteoporose relacionada à idade), mas no sexo feminino a taxa de perda de osso
aumenta no período da menopausa (osteoporose pós-menopausa) (Horner, Devlin,
1998). Nas mulheres há um período de rápida perda óssea, de cinco a dez anos
após a menopausa, e existem evidências que o fenômeno ocorra por causa da
perda de estrogênio (WHITE, 2002).
Há crescente interesse no diagnóstico e nos sinais ósseos maxilo-
mandibulares da osteoporose (GÜNGÖR et al., 2006). Os cirurgiões-dentistas
podem avaliar a condição osteoporótica dos pacientes por meio das radiografias
panorâmicas realizadas por outros objetivos (GÜNGÖR et al., 2006). Utiliza-se
grande quantidade de radiografias panorâmicas na rotina da clínica, mas
informações valiosas da condição osteoporótica dos pacientes não são coletadas
(DEVLIN et al., 2007). O maior obstáculo no combate à osteoporose está na falha da
identificação dos indivíduos com a doença, antes que as consequências clínicas
ocorram (KARAYIANNI et al., 2007). Osteoporose é importante problema social, e o
cirurgião-dentista tem a oportunidade de fazer uma contribuição única na
identificação precoce dos indivíduos afetados (WHITE, 2002).
Considerável esforço tem sido feito na identificação de métodos que detectem
indivíduos com osteoporose em estágio inicial, pois o estabelecimento de terapias
preventivas pode limitar o processo da doença (HORNER, DEVLIN, 1998).
A menopausa é fator de risco para doença periodontal, pois após os 35 anos
a doença periodontal e a osteoporose começam a mostrar seus efeitos de perda
óssea. (PALLOS, 2006).
Em 1986, BENSON et al. propuseram a técnica radiomorfométrica
denominada Índice Panorâmico Mandibular (PMI), como técnica útil, de baixo custo,
não invasiva, que talvez pudesse ser utilizada como índice estimativo de
osteoporose, no próprio consultório odontológico, a partir da radiografia panorâmica
(WATSON et al., 1995). Em março de 1991, BENSON et al. apresentaram o PMI,
baseado parcialmente no método de (WICAL E SWOOPE, 1974) teoria que
relaciona a reabsorção mandibular à altura da mandíbula, abaixo da margem inferior
do forame mentual (GÜNGÖR et al., 2006).
18
A teoria original de (WICAL E SWOOPE, 1974) sugere que a distância do
forame mentual até a borda inferior da mandíbula permanece relativamente
constante durante toda a vida, independentemente de reabsorção óssea alveolar
acima do forame mentual.
(TAGUCHI.A.1995) Estudou a espessura da cortical mandibular inferior e o
aspecto erosado dessa cortical, e concluiu que radiografias panorâmicas são úteis
para a identificação de baixa densidade óssea ou osteoporose, em mulheres pós-
menopausa, com idade inferior a 65 anos. Analisando a espessura da cortical
inferior, concluiu que os dentistas são capazes de indicar as pacientes para exame
de densitometria óssea com base nas informações das radiografias panorâmicas
(RP) com cortical inferior a < 3 mm de espessura. Índice mentual corresponde ao
índice cortical mandibular medido a partir de perpendicular que passa pelo forame
mentual e segue até a cortical mandibular.
Distintos autores, em estudos radiomorfométricos do PMI, afirmam que há
correlação entre a baixa DMO de vértebras, fêmur proximal e a cortical mandibular
região de forame mentual. Na maioria desses trabalhos a medição dos índices foi
feita com paquímetro de precisão, e em apenas um caso, (DEVLIN et al., 2007)
desenvolveram e testaram software para medição da espessura cortical mandibular
(CMW) em radiografias panorâmicas. (RP) e sugeriram que pacientes com índice
mandibular menor que 3mm de espessura deveriam ser encaminhados para exames
mais detalhados de osteoporose. Assim como (TAGUCHI et al, 1995, 2005, 2007)
também analisaram panorâmicas da região de forame mentual. Chegaram a um
índice de corte de 3mm ou menor para indicação de pacientes com osteopenia ou
osteoporose à densitometria óssea para diagnóstico mais preciso de osteoporose.
Na Odontologia moderna as radiografias são indispensáveis para diagnóstico
e tratamento odontológico. E como as RP são largamente utilizadas nos
consultórios, podem se transformar em instrumento ainda mais importante, se nos
consultórios passarmos a associar a avaliação odontológica dessas radiografias à
simples avaliação da altura cortical inferior da mandíbula região do forame mentual.
A partir de um simples procedimento, os profissionais auxiliarão os pacientes em um
possível diagnóstico precoce de osteoporose.
Após a constatação de que não há software específico à disposição dos
cirurgiões-dentistas para a medição do índice mentual ser feita de maneira rápida e
19
precisa, surgiu a proposta de se utilizar o Adobe Photoshop, software largamente
empregado na edição e tratamento de imagens digitais e que está à disposição no
mercado. Ferramenta moderna, conhecida, de fácil acesso não só para profissionais
da área de edição de imagens e editoração, mas também para alguns profissionais
da área da Saúde.
2 REVISÃO DA LITERATURA
20
2.1 Osteoporose
A osteoporose é doença sistêmica progressiva caracterizada por diminuição
da massa óssea e deterioração da microarquitetura, levando à fragilidade do osso e
aumentando o risco de fraturas. É doença ósteo-metabólica que atinge
especialmente mulheres após o climatério. Segundo a Organização Mundial de
Saúde (OMS 1994 - Study Group) 1/3 das mulheres brancas acima de 65 anos é
portador de osteoporose. Estima-se que 200 milhões de pessoas em todo o mundo
sejam atingidas pela osteoporose nos próximos anos. Afeta não somente os idosos,
mas as mulheres de meia-idade. Tal situação tende a se agravar, não apenas pelo
aumento do número de idosos, mas pela maior expectativa de vida. No Brasil, 70 mil
pessoas/ano fraturam o colo do fêmur, sendo que pelo menos 20% morrem de
complicações nos primeiros seis meses, e 50% nunca mais têm vida independente
(MOREIRA.C, 1998).
Os principais fatores de risco para a osteoporose e fraturas são: etnia branca
ou oriental, gênero feminino, baixo peso, fratura prévia, história familiar de fratura em
parentes de primeiro grau, sedentarismo, tabagismo, baixa ingestão de alimentos
ricos em cálcio e menopausa precoce. De modo geral, de 30% a 40% das mulheres
podem desenvolver a doença após a menopausa. Metade delas apresentará fratura
por fragilidade óssea em algum período da vida, especialmente antes da menopausa
(PINHEIRO et a.l, 2008) BRAZOS..
A Sociedade Brasileira de Densitometria Clínica (SBDens 2008) promoveu,
em outubro de 2008, evento com várias entidades ligadas ao estudo da saúde
óssea. Reuniram-se diversos especialistas, que produziram documento
extremamente útil à compreensão da densitometria e de outros métodos de
avaliação da massa óssea. Um texto sintético e esquemático, que ressalta
particularmente os tópicos de maior interesse clínico. Indicação para avaliação da
densidade mineral óssea: mulheres com idade > ou = 65 anos, e homens > 70 anos;
mulheres acima de 40 anos na transição menopausal; adultos com antecedentes de
fratura por fragilidade; indivíduos para os quais são consideradas intervenções
farmacológicas para osteoporose; indivíduos em tratamento para osteoporose;
mulheres interrompendo terapia hormonal e indivíduos que não estejam sob
21
tratamento, porém nos quais a identificação de perda de massa óssea determine a
identificação do tratamento.
2.2 Radiografia Panorâmica
A radiografia panorâmica, entre as radiografias extraorais, é a mais utilizada
nos consultórios odontológicos, apresentando-se como ferramenta importante no
auxílio de diagnóstico e plano tratamento odontológico. A partir de uma tomada de
exposição radiográfica, visualiza-se o complexo ósseo maxilo-mandibulares de
forma rápida e a baixo custo. Muitos profissionais solicitam a radiografia panorâmica
quando da primeira consulta dos pacientes para avaliação inicial do tratamento.
(XAVIER et al., 2008), por meio do programa Image Tool1.28, mediram em
mm a distância entre o ápice e o longo eixo do segundo pré-molar inferior ao forame
mentual, e concluíram que a tanto a distância do ápice quanto ao longo eixo não
diferiram estatisticamente para direito ou esquerdo.
(COSTA et al., 2004) mensuraram digitalmente estruturas radiopacas como
as corticais e o trabeculado ósseo, de grande valia no estabelecimento de critérios
fixos dentro de bandas de cinza predeterminadas.
Segundo (TAGUCHI et al., 2007), RP são instrumentos auxiliares na
identificação na baixa densidade óssea ou osteoporose em mulheres na pós-
menopausa. A partir do treinamento de 22 dentistas clínicos gerais, avaliaram 455
pacientes de 55 anos de idade ou mais, em 2004.
(XIE Q, et al., 1996) A RP é a representação bidimensional de objeto
tridimensional. Dessa maneira, as medições verticais devem preferencialmente ser
realizadas em áreas que anatomicamente apresentam orientação vertical e plana no
centro da camada de imagem. A angulação das áreas alveolares pode ser fonte de
erros de mensuração em radiografias panorâmicas; entretanto, regiões como o
Índice Mentual (IM) e da profundidade antegoníaca, normalmente apresentam
orientação vertical sem inclinações.
22
2.3 Programa Adobe Photoshop
(COSTA et al., 2005) compararam aspectos radiográficos de mandíbulas
humanas e bovinas e analisaram a densidade utilizando programa Adobe Photoshop
7.0 sendo que as mandíbulas humanas apresentaram maior densidade, havendo
grandes variações entre os lados e regiões estudadas.
(WEXLER, E 2008) utilizou o programa Adobe Photoshop para observação
de imagens de tecidos como células de câncer. Fotografou as células, copiou-as e
colou as imagens, sobrepondo as ferramentas do adobe, e comparou-as para
analisar o crescimento e evolução das células cancerígenas, determinando quantas
estavam em divisão, analisando se o tumor estava se desenvolvendo rapidamente.
(GORDJESTANI et al, 2006) estudaram 30 coelhos a partir de defeitos
ósseos provocados no osso parietal, sacrificados sequencialmente após 1, 2, 6, 12,
18 e 30 semanas. As lâminas histológicas foram aumentadas 100X, escaneadas
digitalmente e acompanhadas por meio da medição com ferramenta do Adobe
Photoshop da neoformação óssea a partir das margens dos defeitos ósseos.
2.4 Índice Panorâmico Mandibular (PMI).
(WICAL & SWOOPE 1974) usaram radiografias panorâmicas de 130
pacientes adultos normais para avaliação e classificação da reabsorção mandibular,
revelando que, em alta porcentagem dos filmes, independentemente da comum
distorção ou ampliação das imagens, a margem inferior do forame mentual situa-se
muito próxima de uma linha, dividindo a mandíbula em terços. Utilizando a
proporção aproximada de 3:1, a altura original da mandíbula pode ser
convenientemente estimada pela altura da borda inferior da mandíbula até a
margem inferior do forame mentual.
(BENSON et al. 1991) desenvolveram índice radiomorfométrico da massa
óssea cortical mandibular, para ser usado com RP, o PMI (cálculo do PMI superior e
23
inferior, direito e esquerdo). Avaliaram esse índice com relação ao lado (direito e
esquerdo), margem anatômica (superior e inferior), raça, sexo, idade (por década,
entre 30 e 70), e combinações dessas variáveis, na população do Texas, em um
grupo de 353 pacientes adultos sadios, igualmente divididos por sexo, idade (entre
30 e 79 anos), e raça (negro, branco, hispânico). Sugeriram que o PMI pode ser
indicador de mudanças ósseas corticais quando uma avaliação preliminar da massa
óssea cortical na mandíbula é desejada. Propuseram que o osso cortical na
mandíbula nem sempre parece refletir a perda de massa óssea cortical com a
mesma sensibilidade quanto em outros lugares do corpo, especialmente nas
mulheres pós-menopausa. (figura1)
Figura 1 - Cálculo do PMI (PMI superior e inferior, direito e esquerdo).
Fonte: Benson et al., 1991, p. 351.
(KLEMETTI et al. 1993) usaram o PMI (cálculo do PMI inferior, direito) em um
grupo de 355 mulheres brancas na pós-menopausa, com diferentes graus de perda
óssea nos maxilares, para determinar sua relação com o BMD de lugares
específicos do corpo (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da
mandíbula). Testaram a reprodutibilidade desse índice, concluindo que as
correlações lineares entre os valores do PMI e os valores do BMD estudados (colo
do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da mandíbula) foram fracas, e
24
que ao menos com radiografias panorâmicas é difícil encontrar relação positiva forte
entre o PMI e a condição mineral geral do esqueleto em uma população feminina de
meia-idade (entre 48 e 56 anos) na pós-menopausa. Mas que o índice pode ser
usado como indicador de mudanças ósseas minerais quando os valores do PMI
desviam-se acentuadamente da média de determinada população.
(KLEMETTI et al. 1994) avaliaram o poder diagnóstico de três índices que se
baseiam em RP, na região do forame mentual; por exemplo, MCW (Mandibular
Cortical Widht- Altura Cortical Mandibular) e o PMI , comparando-os com os valores
do BMD do colo femoral e espinha lombar, e testaram a reprodutibilidade,
sensibilidade, especificidade desses índices, examinando 355 mulheres brancas na
pós-menopausa, entre 48 e 56 anos, com diferentes graus de perda óssea nos
maxilares. Confirmaram que os valores dos índices correlacionaram-se
significativamente com os valores do BMD estudados (colo femoral e espinha
lombar), e estabeleceram índice qualitativo, denominado mandibular cortical, que
avalia o grau de reabsorção da cortical inferior da base da mandíbula em C1: a
margem da cortical está clara e nítida em ambos os lados; C2 - a superfície
endosteal apresenta defeitos semilunares (reabsorções lacunares) ou a superfície
apresenta resíduos de cortical; em C3 - a camada cortical está extremamente
porosa. (Figura 2)
Figura 2 Índice qualitativo mandibular cortical
(WATSON et al. 1995) compararam a diferença na média do PMI (cálculo do
PMI inferior, direito) entre 72 mulheres brancas osteoporóticas e não osteoporóticas
25
na pós-menopausa, incluindo 33 casos e 39 controles, entre 54 e 71 anos, utilizando
os valores do BMD do colo femoral e a espinha lombar.
(LAW et al. 1996) compararam quatro métodos que avaliam o BMD a partir de
radiografias dentais (periapical, oclusal, panorâmica) para a detecção de
osteoporose, por exemplo, o método de análise panorâmico da largura da cortical no
ângulo mandibular, concluindo que método isolado não pode ser usado para
diagnosticar osteoporose.
(TAGUCHI et al. 1996) avaliaram a utilidade do MCW na região do forame
mentual e a morfologia do córtex inferior da mandíbula em RP, no diagnóstico de
osteoporose em mulheres na pós-menopausa, sugerindo que a radiografia
panorâmica é confiável para a estimativa de osteoporose.
(LEDGERTON et al. 1997) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade,
precisão das medições individuais que originam o PMI (MCW na região do forame
mentual, e distância entre a borda inferior da mandíbula e as margens superior e
inferior do forame mentual), em ambos os lados. E também examinaram a
repetibilidade, reprodutibilidade, precisão do PMI (cálculo do PMI superior e inferior,
direito e esquerdo) como método radiomorfométrico, em 21 RP de mulheres, com a
idade de 25 anos ou mais, concluindo que a repetibilidade, reprodutibilidade das
medições individuais, demonstraram correlações positivas significantes, com
nenhuma diferença significativa entre as medições. Entretanto, os níveis de precisão
das medições individuais e do PMI foram insatisfatórios e variáveis, e que a
repetibilidade das medições deveria ser aperfeiçoada para melhorar a validez do
PMI como sistema de medida de perda óssea local.
(HORNER & DEVLIN 1998) estudaram a relação entre o BMD da mandíbula e
sistema de medidas que utilizam radiografias panorâmicas, na região do forame
mentual (MCW, PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo),
densitometria da mandíbula), e avaliaram a repetibilidade, sensibilidade,
especificidade, precisão dessas medições, examinando 40 mulheres desdentadas
saudáveis, entre 44 e 79 anos, mostrando que somente MCW e PMI correlacionam-
se significativamente com o BMD mandibular, e que a sensibilidade e a
especificidade das duas medições foram moderadas, e que é possível utilizá-las
como indicadores diagnósticos do BMD da mandíbula. Mas outros estudos são
26
essenciais para superar problemas com a repetibilidade e proporcionar amostra de
pacientes mais ampla.
(LEDGERTON et al.1999) examinaram cinco índices radiomorfométricos da
mandíbula (quatro quantitativos e um qualitativo) em 500 radiografias panorâmicas,
bilateralmente, entre eles o MCW na região do forame mentual e o PMI (cálculo do
PMI superior e inferior, direito e esquerdo), levando em conta a idade, dentição,
classe social, facilidade de aplicação, precisão, repetibilidade, valores e variações
normais, em uma população feminina britânica. A maioria de origem étnica branca,
separadas em dez grupos de acordo com a faixa etária, entre 25 e 74 anos.
Concluíram que as mudanças relacionadas à idade e às variações dentro de cada
faixa etária nos índices mandibulares dão suporte ao uso potencial desses índices
na identificação de osteopenia esqueletal. Mas problemas identificados no estudo
piloto com a repetibilidade e precisão das medições desses índices pode ser
considerável obstáculo para o uso na prática clínica em geral. (Figura 3)
Figura 3- Medições usadas no cálculo do PMI.
(DEVLIN et al. 2001) examinaram a variabilidade nas medições de alguns
índices panorâmicos radiomorfométricos (índices corticais mandibulares), sendo três
índices quantitativos e um qualitativo; por exemplo, o MCW na região do forame
mentual, por dentistas clínicos gerais, após treinamento. Concluíram que a
variabilidade entre os profissionais era alta após instrução básica, e não diminuiu
após mais instrução individualizada, provocando dúvida do potencial valor dos
índices panorâmicos radiomorfométricos pela falta de precisão.
27
(VON WOWERN, 2001) fez revisão da literatura sobre os aspectos gerais e
orais da osteoporose, utilizando a literatura disponível sobre o tema dos últimos 15
anos, totalizando 115 referências. Concluiu que a única região da mandíbula que
preenche razoavelmente os critérios de sítio de referência, que sirva como padrão, é
a área basal da mandíbula, posterior ao forame mentual (posterior á região dos pré-
molares).
(DEVLIN & HORNER,2002) avaliaram a validez de três índices corticais
mandibulares radiomorfométricos em RP sendo os três índices quantitativos; por
exemplo, o MCW na região do forame mentual, no diagnóstico de osteopenia e
osteoporose, demonstrando que a sensibilidade e especificidade de sistemas de
medidas realizadas nas RP não fornecem diagnóstico satisfatório de osteopenia e
osteoporose, mas que essas medidas talvez sejam úteis como parte de método
estimativo de risco.
(WHITE.SC,2002) fez revisão de literatura sobre os indícios radiográficos
orais na estimativa de osteoporose, totalizando 91 referências. De acordo com a
maioria dos trabalhos, concluiu que as mandíbulas dos pacientes com osteoporose
mostravam massa óssea reduzida e morfologia alterada. O fato de a radiografia
dental ser regularmente tomada em grande fração da população adulta faz dela
como um marcador da saúde do esqueleto e caminho para pesquisa. Nas quatro
últimas décadas numerosos grupos de pesquisa têm reportado achados
radiográficos orais associados à osteoporose. E a prepoderância dessas evidências
mostra que arcadas de individuos com osteoporose apresenta redução da massa
óssea e alterações morfológicas.
(LEITE et al 2005) verificaram que a simples estimativa visual da cortical,
classificando-a em espessura normal, intermediária e muito fina, poderia predizer o
diagnóstico de osteoporose. O índice foi chamado visual modificado, por se tratar de
modificação da classificação de (LEE et al.,2005). (Figura 4)
28
Figura 4 Índice visual mandibular modificado proposto por Leite.
(GÜNGÖR et al. 2006) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade e precisão
do PMI (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo) em 41 pacientes
jovens (18 homens e 23 mulheres), entre 26 e 35 anos, concluindo que os valores
de precisão para o PMI parecem ser suficientes, mas ainda questionáveis.
(SUTTHIPRAPAPORN et al. 2006) calcularam o desempenho diagnóstico de
dentistas clínicos gerais, após treinamento especial em radiologia oral, na
identificação de mulheres pós-menopausa com baixo BMD a partir de RP, com base
na erosão da cortical mandibular inferior, concluindo que 73% dessas mulheres
foram identificadas pelos dentistas clínicos gerais após treinamento, mas o
desempenho diagnóstico não foi influenciado pela idade dos dentistas.
(TAGUCHI et al. 2006) avaliaram se medidas realizadas nas RP com base na
forma (estado erosivo), e MCW na região do forame mentual são úteis na
identificação de baixo BMD ou osteoporose nas mulheres pós-menopausa antes dos
65 anos de idade. (Figura 5)
29
Figura 5 -Traçado do I.M. (ìndice mentual)
Fonte Taguchi et al., 1996, e 2006
Para (PALLOS D, 2006), a menopausa é fator de risco para doença
periodontal, pois após os 35 anos a doença periodontal e a osteoporose começam a
mostrar efeitos de perda óssea.
(DEVLIN et al. 2007) realizaram estudo sobre o diagnóstico de osteoporose
por meio de RP (projeto OSTEODENT), utilizando medições do MCW na região do
forame mentual, e porosidade da cortical mandibular. Concluíram que o método do
MCW é mais eficaz na detecção de osteoporose, mas somente deve ser usado na
triagem de pacientes que já possuem a RP por outros motivos, e somente
encaminharem aqueles que possuem o MCW menor do que 3 mm.
(KARAYIANNI et al. 2007) avaliaram a precisão da combinação de dois
métodos (projeto OSTEODENT), medição do MCW na região do forame mentual a
partir de radiografias panorâmicas e um índice clínico de risco osteoporótico
(OSIRIS), no diagnóstico de osteoporose em mulheres. Concluíram que a
combinação melhora a especificidade à custa de queda na sensibilidade, e que tal
combinação só deve ser feita se o objetivo é ter um método para o qual a máxima
especificidade atingível é desejada.
(TAGUCHI et al. 2007) realizaram estudo de identificação do risco de
osteopenia, osteoporose e fraturas espinhais em mulheres na pós-menopausa, com
a participação de dentistas clínicos gerais, treinados pelo método de observação do
30
estado erosivo da cortical inferior da mandíbula, utilizando RP de seus próprios
consultórios, sugerindo que uma alta porcentagem de mulheres na pós-menopausa
com osteopenia, osteoporose e fraturas espinhais foram identificadas pelos dentistas
clínicos gerais treinados, pela análise das radiografias panorâmicas das clínicas.
(DEVLIN et al. 2007) desenvolveram e testaram software de computador que
detecta e mede automaticamente o MCW em radiografias panorâmicas, na região
entre o ponto antegônio e o forame mentual, indicando o risco osteoporótico do
paciente, com intervenção do cirurgião-dentista. Concluíram que essa técnica
computadorizada tem boa habilidade diagnóstica de osteoporose e boa
repetibilidade. (Figura 6)
Figura 6- Radiografia do.traçado.do Índice mentual.
(GERAETS, W.G.M, 2007) Prognóstico de densidade óssea mineral com
radiografias dentais combinadas com a idade oferecem valiosa alternativa para
predição da medida da densidade mineral óssea na prevenção de fraturas
osteoporóticas, e que se os arquivos dos dentistas fossem mais investigados, uma
valiosa informação longitudinal poderia ser explorada.
(KOPPÁNY F. 2007) Métodos utilizando RP estão sendo usados para
densitometria óssea, e os resultados das medidas parecem ser promissores como
técnica de detecção de sinais precoces de osteoporose.
31
(Devlin & Horner, 2008) fizeram revisão de literatura sobre o diagnóstico de
osteoporose na cavidade oral, e para esses autores os desafios futuros da pesquisa
compreenderão a demonstração de que se é possível aos cirurgiões-dentistas
detectarem precisamente alterações osteoporóticas iniciais nas radiografias dentais,
sendo os indivíduos afetados encaminhados para um médico especialista.
(Leite et al .2008) O índice qualitativo mandibular cortical e o índice visual,
que respectivamente analisam o grau de reabsorção e a espessura da cortical da
base da mandíbula, possuem associação com a densidade mineral óssea de coluna
e fêmur proximal em mulheres na pós-menopausa.
(MAHL et al, 2008) compararam vários índices morfométricos obtidos na RP
na identificação de indivíduos com osteoporose /osteopenia. A análise da variância
demonstrou diferenças significativas para todos os índices, sendo que o PMI e IM
apresentaram maiores valores de sensibilidade para detectar
osteopenia/osteoporose.
32
3 PROPOSIÇÃO
Utilização da ferramenta de medição do programa computadorizado Adobe
Photoshop na obtenção do índice mentual (índice panorâmico mandibular na região
do forame mentual), em radiografias panorâmicas escaneadas e digitalizadas
visando à detecção precoce de osteoporose.
33
4 MATERIAlS E MÉTODO
Para este trabalho foram utilizadas 61 radiografias panorâmicas de arquivo,
escolhidas aleatoriamente do arquivo da disciplina de Clínica Integrada da
Universidade Paulista – UNIP - Unidade Indianópolis, de pacientes de idade entre 35
e 76 anos, todas do sexo feminino, divididas em três grupos: 45 anos, 46 até 54
anos e ≥ 55 anos. As 61 radiografias foram escaneadas no scanner HP scanjet
G4050 (figura 7) modo negativo, resolução de 300dpi escala 1:1, e essas imagens
digitais transferidas para o Notebook Dell modelo Inspiron700 m (Figura 8). O
programa Adobe Photoshop Cs3 foi instalado para este trabalho. Utilizaram-se duas
ferramentas do programa (figura 9): uma para marcação e traçado das paralelas à
borda inferior da mandíbula e da perpendicular, passando do centro do forame
mentual até a cortical inferior da mandíbula, e outra régua milimetrada para a
medição da altura cortical mandibular inferior.
As medidas foram obtidas em milímetros de ambos os lados, depois somadas
e tirada a média. O resultado ficou estabelecido como o índice mentual de cada
paciente. Para o caso em que não fosse possível a visualização do forame mentual
em um dos lados, a única medida obtida seria considerada o índice mentual para
aquele paciente.
34
Figura -7 Scanner HP scanjet G4050 para digitalizar as radiografias
Figura 8- Imagem digitalizada e traçada.
35
Figura 9- Imagem da tela para medição no Adobe Photoshop
36
5 RESULTADOS
Paciente Idade Etnia Índice Mentual direito esquerdo sexo tabagis
1 50 leucoderma 4,9 4,4 5,4 F N
2 50 leucoderma 4,3 4,2 4,4 F N
3 44 melanoderma 4,5 4,6 4,4 F N
4 47 leucoderma 3,8 3,4 4,2 F N
5 39 leucoderma 4,85 4,6 5,1 F N
6 63 leucoderma 5,05 5,2 4,9 F N
7 38 leucoderma 5,5 4,7 6,3 F N
8 43 melanoderma 5 5,4 4,6 F N
9 61 leucoderma 5 5,1 4,9 F N
10 50 leucoderma 4,1 3,6 4,6 F N
11 51 leucoderma 4,25 3,9 4,6 F N
12 54 melanoderma 4,65 5,2 4,1 F S
13 76 leucoderma 2,8 2,9 2,7 F N
14 54 leucoderma 4,95 4,7 5,2 F N
15 50 leucoderma 4,15 4,1 4,2 F N
16 39 leucoderma 2,8 2,7 2,9 F N
17 42 melanoderma 4,65 4,7 4,6 F N
18 52 leucoderma 4 4.1 3,9 F S
19 49 leucoderma 4,4 4,6 4.2 F N
20 36 leucoderma 3,3 3,2 3,4 F N
21 42 leucoderma 3,5 3,4 3,6 F N
22 67 leucoderma 3,45 3,4 3,5 F N
23 56 leucoderma 3,2 3,1 3,3 F S
24 47 leucoderma 3,7 3,6 3,8 F N
25 37 leucoderma 4 3,9 4,1 F N
26 49 leucoderma 3,7 3,8 3,6 F N
27 35 Xantoderma 4,25 4,4 4,1 F N
28 46 leucoderma 4,6 4,7 4,5 F N
29 60 leucoderma 4,8 4,7 4,9 F S
30 75 leucoderma 3,9 4 3,8 F N
31 59 leucoderma 4,1 4,2 4 F N
32 38 leucoderma 4,55 4,6 4,5 F N
33 37 leucoderma 4,2 4.3 4,1 F N
34 47 leucoderma 3,25 3,2 3,3 F N
35 36 leucoderma 4,4 4,5 4,3 F N
36 51 leucoderma 4,5 4,4 4,6 F N
37 57 leucoderma 3,25 3,2 3,3 F S
38 66 leucoderma 4,4 4,5 4,3 F N
37
Paciente Idade Etnia Índice Mentual direito esquerdo sexo tabagista
39 56 leucoderma 4,65 4,7 4,6 F N
40 40 leucoderma 4 4 4,2 F N
41 52 leucoderma 4,5 4,3 4,7 F N
42 35 leucoderma 3,75 3,6 3,9 F N
43 54 leucoderma 4,35 4,5 4,2 F N
48 48 leucoderma 4,75 4,6 4,9 F N
49 44 leucoderma 4,3 4,2 4,4 F N
50 43 leucoderma 4 4,1 3,9 F N
51 58 leucoderma 4,35 4,5 4,2 F N
52 45 leucoderma 4,6 4,7 4,5 F N
53 46 leucoderma 4,2 4,3 4,1 F S
54 41 leucoderma 3,8 3,7 3,9 F N
55 47 leucoderma 3,65 3,5 3,8 F N
56 62 leucoderma 3,2 3,1 3,3 F N
57 68 Xantoderma 3,5 3,4 3,6 F N
58 46 leucoderma 3,7 3,6 3,8 F N
59 64 leucoderma 4,05 4 4,1 F N
60 52 leucoderma 3,45 3,5 3,4 F S
61 57 leucoderma 3,75 3,7 3,8 F N
38
Relatório de Análise Estatística
1. Descrição das variáveis
As seguintes variáveis foram avaliadas:
Tabagista (Não, Sim)
Idade (anos completos);
Idade categorizada ( 45 anos, 46 até 54 anos e ≥ 55 anos);
Etnia (Leucoderma, Melanoderma, Xantoderma);
Índice Mentual (mm);
Índice Mentual categorizado ( 3,0, >3,0).
As variáveis foram avaliadas em 61 pacientes do gênero feminino.
2. Análise estatística
A Tabela 1 mostra os valores da média e do desvio padrão (DP) das
variáveis Idade e Índice Mentual para todas as pacientes da amostra. Um intervalo
de 95% confiança para a média da variável Índice Mentual é dado por (4,00; 4,30).
Tabela 1. Média e desvio padrão (DP) para as variáveis Idade e Índice Mentual.
Variável Média DP
Idade 50,2 9,8
Índice Mentual 4,2 0,6
39
As Tabelas 2 e 3 mostram as distribuições de frequências das variáveis Idade
categorizada e Índice Mentual categorizado A análise das Tabelas 2 e 3 mostra que
a maioria das pacientes tem idade entre 46 e 54 anos (41,0%) e índice mentual
categorizado acima de 3,0 (96,2%).
Tabela 2. Distribuição de frequências da variável Idade categorizada.
Idade categorizada Frequência
%
45 anos 19 31,2
46 até 54 anos 25 41,0
≥ 55 anos 17 27,9
Total 61 100,0
Tabela 3. Distribuição de frequências da variável Índice Mentual categorizado
Índice Mentual categorizado Frequência
%
3,0 2 3,3
> 3,0 59 96,7
Total 61 100,0
40
A Tabela 4 mostra os valores da média e do desvio padrão (DP) da variável
Idade por categoria da variável Índice Mentual categorizado. Nota-se que as
pacientes com Índice Mentual categorizado acima de 3,0 são mais jovens do que
aquelas com Índice Mentual categorizado até 3,0. Vale ressaltar que apenas duas
pacientes têm Índice Mentual categorizado até 3,0, sendo que ambas são de etnia
leucoderma e não são tabagistas.
Tabela 4. Número de pacientes (N), média e desvio padrão (DP) da variável Idade
por categoria da variável Índice Mentual categorizado.
Variável Índice Mentual categorizado N Média DP
Idade 3,0 2 57,5 26,2
> 3,0 59 49,9 9,2
A Tabela 5 mostra a média e o desvio padrão da variável Índice Mentual (soft)
para cada categoria da variável Idade categorizada. Nota-se que as médias e os
desvios padrões apresentam valores muito próximos. As médias populacionais
foram comparadas por meio da técnica de Análise de Variância para um fator fixo
(Idade categorizada), sendo que não foi encontrada evidência de diferenças entre
elas (valor P igual a 0,518).
As Tabelas 6 e 7 mostram, respectivamente, a distribuição de frequências
conjuntas entre as variáveis Idade categorizada e Etnia e entre as variáveis Idade
categorizada e Tabagista. Os resultados das Tabelas 6 e 7 mostram que 88,5% das
pacientes têm etnia leucoderma, sendo que essa etnia predomina em cada faixa
etária, e 88,5% não são tabagistas, sendo que essa condição predomina em cada
faixa etária.
41
Tabela 5. Média e desvio padrão (DP) da variável Índice Mentual por categoria da
variável Idade categorizada.
Variável Idade categorizada Média DP Valor P
Índice Mentual 45 anos 4,2 0,6 0,518
46 até 54 anos 4,2 0,5
≥ 55 anos 4,0 0,7
Tabela 6. Distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade
categorizada e Etnia (entre parênteses encontram-se as porcentagens obtidas por
linha).
Etnia
Idade categorizada Leucoderma Melanoderma Xantoderma Total
45 anos 15 (79,0) 3 (15,8) 1 (5,3) 19 (100,0)
46 até 54 anos 23 (92,0) 2 (8,0) 0 (0,0) 25 (100,0) ≥ 55 anos 16 (94,1) 0 (0,0) 1 (5,9) 17 (100,0)
Total 54 (88,5) 5 (8,2) 2 (3,3) 61 (100,0)
Tabela 7. Distribuição de frequências conjuntas entre as variáveis Idade
categorizada e Tabagista (entre parênteses encontram-se as porcentagens obtidas
por linha).
Tabagista
Idade categorizada Não Sim Total
45 anos 19 (100,0) 0 (0,0) 19 (100,00)
46 até 54 anos 21 (84,0) 4 (16,0) 25 (100,0) ≥ 55 anos 14 (82,4) 3 (17,7) 17 (100,00)
Total 54 (88,5) 7 (11,5) 61 (100,00)
42
Foi calculado também o coeficiente de correlação de Pearson (BUSSAB e
MORETTIN, 2005) entre as variáveis Índice Mentual e Idade. O valor desse
coeficiente foi igual a –0,13.
maior ou igual a 55 anos46 até 54 anosaté 45 anos
40
30
20
10
0
Idade categorizada
Po
rce
nta
ge
m
Gráfico 1. Gráfico de barras para a variável Idade categorizada
maior do que 3,0até 3,0
100
80
60
40
20
0
IMC
Po
rce
nta
ge
m
Gráfico 2. Gráfico de barras para a variável Índice Mentual categorizado
43
Idade categorizada
Etnia
maior
ou igua
l a 55 an
os
46 até 54 an
os
até 45
ano
s
xantod
erma
melan
oderma
leuc
oder
ma
xantod
erma
melan
oder
ma
leuc
oderma
xantod
erma
melan
oderma
leuc
oder
ma
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Po
rce
nta
ge
m
Porcentagem dentro dos níveis de Idade categorizada.
Gráfico 3. Gráfico de barras para a variável Etnia por Idade categorizada
Idade categorizada
Tabagista
maior ou igual a 55 anos46 a 54 anosaté 45 anos
SimNãoSimNãoSimNão
100
80
60
40
20
0
Po
rce
nta
ge
m
Porcentagem dentro dos níveis de Idade categorizada.
Gráfico 4. Gráfico de barras para a variável Tabagista por Idade categorizada
44
807060504030
5,5
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
Idade
Índ
ice
Me
ntu
al (s
oft
)
Gráfico 5. Diagrama de dispersão entre as variáveis Índice Mentual e Idade.
45
6 DISCUSSÃO
Desde o primeiro trabalho publicado por BENSON et al., em 1991, no qual
ficou definido PMI padrão método de BENSON et al., outros pesquisadores
avaliaram o PMI em seus estudos. Porém, muitos autores apresentam divergências
com relação ao método de calcular o PMI, não utilizando o PMI padrão (método de
Benson et al.), mas usando quatro variações desse índice (PMI superior e inferior,
direito e esquerdo). Assim, (KLEMETTI et al. 1993) e (WATSON et al. 1995)
calcularam o PMI em seus estudos de acordo com o método de Benson et al.
(cálculo do PMI inferior, direito); entretanto, (KLEMETTI et al. 1994) calcularam o
PMI inferior, direito e esquerdo. Por outro lado, (LEDGERTON et al. 1997),
(LEDGERTON et al. 1999), (HORNER & DEVLIN 1998) e (GÜNGÖR et al. 2006)
calcularam o PMI superior e inferior, direito e esquerdo.
(LEDGERTON et al. 1997, 1999) utilizando o PMI em seus estudos,
descreveram nova técnica de medição utilizada no cálculo desse índice,
acrescentando uma etapa de medida no cálculo do PMI, desenhando linha
perpendicular à uma tangente que delimita a borda inferior da mandíbula e passando
pelo centro do forame mentual. As medições das distâncias (largura da cortical
mandibular, distância entre a borda inferior da mandíbula e a margem superior e
inferior do forame mentual) utilizadas no cálculo do PMI eram feitas ao longo dessa
linha. (HORNER & DEVLIN 1998) e (GÜNGÖR et al. 2006), avaliando o PMI em
seus estudos (cálculo do PMI superior e inferior, direito e esquerdo), também
utilizaram a técnica de medição descrita inicialmente por (LEDGERTON et al. em
1997).
Outra diferença entre os trabalhos publicados que utilizaram o PMI foi a
maneira de avaliar esse índice, de acordo com os objetivos de cada autor.
(KLEMETTI et al. 1993) avaliaram o PMI em relação aos valores do BMD de lugares
específicos do corpo (colo do fêmur, área lombar, porção trabecular e cortical da
mandíbula), e testaram a reprodutibilidade do índice. Entretanto, (KLEMETTI et al.
1994) compararam o PMI aos valores do BMD do colo femoral e espinha lombar, e
46
testaram a reprodutibilidade, sensibilidade e especificidade do índice, enquanto
(WATSON et al. 1995) avaliaram o PMI utilizando os valores do BMD do colo
femoral e espinha lombar. Por sua vez, (LEDGERTON et al. 1997) examinaram a
repetibilidade, reprodutibilidade e precisão do PMI. Por outro lado, (HORNER &
DEVLIN 1998) estudaram a relação entre a BMD da mandíbula e o PMI, e avaliaram
a repetibilidade, sensibilidade, especificidade e precisão do índice, porém,
(LEDGERTON et al. 1999) examinaram o PMI levando em conta a idade, dentição,
classe social, facilidade de aplicação, precisão, repetibilidade, valores e variações
normais. (GÜNGÖR ET al. 2006) avaliaram a repetibilidade, reprodutibilidade e
precisão do PMI.
Os trabalhos publicados avaliaram o PMI de maneira diferente, de acordo
com os objetivos de cada autor, ocorrendo resultados e conclusões diversas,
positivas ou negativas. (KLEMETTI et al. 1993) concluíram que o PMI pode ser
usado como indicador de mudanças ósseas minerais quando os valores do PMI
desviam-se acentuadamente da média de determinada população. Por sua vez,
(KLEMETTI et al. 1994) confirmaram que imagens radiográficas panorâmicas
fornecem relativamente pouca informação para diagnosticar risco de osteoporose,
indicando que o risco osteoporótico para uma pessoa não pode ser diagnosticado
com toda a certeza utilizando essas imagens. (WATSON et al. 1995) sugeriram
fortemente que o PMI carece de sensibilidade para ser usado como ferramenta
estimativa à detecção de osteoporose inicial, ficando ainda indefinido se o PMI
diferencia pacientes com osteoporose avançada dos normais. Mas, por outro lado,
(LEDGERTON et al. 1997) concluíram que o nível de precisão foi insatisfatório e
variável, e que a repetibilidade das medições deveria ser aperfeiçoada para
melhorar a validez do PMI como sistema de medida de perda óssea local, enquanto,
(HORNER & DEVLIN 1998) mostraram que é possível utilizar o PMI como indicador
diagnóstico do BMD da mandíbula. Mas outros estudos são necessários para se
superar problemas com a repetibilidade e proporcionar amostra de pacientes mais
ampla. (LEDGERTON et al. 1999) concluíram que as mudanças relacionadas à
idade e às variações dentro de cada faixa etária no PMI dão suporte ao uso
potencial desse índice na identificação de osteopenia esqueletal, mas problemas
identificados no estudo piloto com a repetibilidade e precisão das medições desse
índice é considerável obstáculo ao uso na prática clínica em geral. (GÜNGÖR et al.
47
2006) concluíram que os valores de precisão para o PMI parecem ser suficientes,
mas ainda questionáveis, e outros estudos devem ser desenvolvidos.
Com relação aos autores que utilizaram o PMI em seus estudos, (KLEMETTI
et al. 1993), (KLEMETTI et al. 1994),(WATSON et al. 1995), (LEDGERTON et al.
1997), (Horner & Devlin 1998), (Ledgerton et al. 1999), (Güngör et al. 2006),
independentemente do método para calcular o índice ou a maneira de avaliá-lo,
usaram o PMI com medições sendo feitas em radiografias panorâmicas.
A escolha de uma divisão como a base do PMI representou tentativa de
compensar a distorção e ampliação de imagens inerentes às radiografias
panorâmicas, e a seleção de PMI inferior como padrão foi justificada pela dificuldade
na identificação da margem superior do forame mentual nos rebordos alveolares
severamente reabsorvidos que pudessem ser encontrados em investigações futuras
(BENSON et al., 1991).
Embora a radiografia panorâmica seja muito valiosa, é ferramenta diagnóstica
suscetível à técnica, havendo a possibilidade de afetar criticamente a qualidade final
do filme (WATSON et al., 1995). Uma técnica de avaliação radiográfica mais precisa
do que o método proposto por BENSON et al. poderia melhorar a utilidade do PMI
como ferramenta estimativa de osteoporose (WATSON et al., 1995).
(BENSON et al. 1991) desenvolveram o índice radiomorfométrico da massa
óssea cortical mandibular, o PMI, para ser usado com radiografias panorâmicas.
Outros autores, (KLEMETTI ET AL. 1994), (TAGUCHI ET AL. 1996), (LEDGERTON
ET AL. 1997), (HORNER & DEVLIN 1998), (LEDGERTON et al. 1999), (DEVLIN et
al. 2001), (DEVLIN & HORNER 2002), (LEE et al. 2005), (TAGUCHI et al. 2006),
(DEVLIN et al. 2007), (KARAYIANNI et al. 2007) também avaliaram o MCW em RP,
mas por meio de medições manuais na região do forame mentual.
(BENSON et al. 1991) compararam a diferença na média do PMI, obtida na
análise de variância (ANOVA), com nível de significância de 1%, utilizando somente
o PMI padrão como referência (cálculo do PMI inferior, direito), e considerando a
combinação sexo e idade como variáveis dependentes, desconsiderando grupo
racial (negro, branco, hispânico), na população do Texas, em 353 pacientes adultos
sadios, igualmente divididos em cinco grupos de acordo com o sexo e a idade. E
concluíram que ocorreu entre a faixa etária dos 30-39 e 60-69 anos uma diminuição
48
da diferença na média do PMI de forma não estatisticamente significante no sexo
feminino (média do PMI de 0,320 para 0,299), e aumento da diferença na média do
PMI de forma não estatisticamente significante no sexo masculino (média do PMI de
0,320 para 0,324). E que na faixa etária dos 30-39 anos (década de 30), o sexo
masculino teve estatisticamente a mesma média que o sexo feminino (média do PMI
de 0,320), e na faixa etária dos 60-69 anos (década de 60), o sexo masculino teve
estatisticamente maior média (média do PMI de 0,324) que o sexo feminino (média
do PMI de 0,299). Quando comparadas as diferenças nas médias do PMI para
ambos os sexos, nas cinco faixas etárias (30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79), a
partir da combinação dessas variáveis, não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes. Com exceção da diferença na média do PMI entre o
sexo feminino na faixa etária dos 30-39 e 70-79 anos (entre a década de 30 e 70), o
mesmo ocorrendo entre o sexo feminino e o sexo masculino na faixa etária dos 70-
79 anos (década de 70), assim como entre o sexo feminino na faixa etária dos 70-79
anos e o sexo masculino em qualquer faixa etária (dos 30-39 a 70-79 anos), que
foram estatisticamente significantes .
(DEVLIN et al. 2007) desenvolveram e testaram software de computador que
detecta e mede automaticamente o MCW em radiografias panorâmicas, na região
entre o ponto antegônio e o forame mentual, indicando o risco osteoporótico do
paciente, com a mínima intervenção do cirurgião-dentista, concluindo que essa
técnica computadorizada tem boa habilidade diagnóstica de osteoporose, e boa
repetibilidade.
(LEITE et al, 2008) O índice qualitativo mandibular cortical e o índice visual,
que, respectivamente, analisam o grau de reabsorção óssea e a espessura da
cortical da base inferior da mandíbula, possuem associação com a densidade
mineralóssea da coluna e fêmur proximal em mulheres na pós-menopausa. A
espessura da cortical na região abaixo do forame mentual, aferida com paquímetro
de alta precisão, também possui correlação positiva à densidade mineral óssea da
coluna lombar, colo femoral e fêmur proximal.
(DEVLIN & HORNER 2008) fizeram revisão de literatura sobre o diagnóstico
de osteoporose na cavidade oral, e para esses autores, os desafios futuros de
pesquisa compreenderão demonstrar se é possível aos cirurgiões-dentistas detectar
49
precisamente alterações osteoporóticas iniciais nas radiografias dentais, sendo os
indivíduos afetados encaminhados ao médico especialista.
(MAHL et al, 2008) os índices PMI e IM apresentaram os maiores valores de
sensibilidade para detectar perda de massa óssea e permitiram identificar pacientes
com osteopenia ou osteoporose.
50
7 CONCLUSÃO
Apesar dos resultados obtidos pela análise estatística deste trabalho, em que
a variável Idade parece não influenciar as variáveis Índice Mentual, Etnia e
Tabagista, mais estudos deverão ser feitos para relacionar a baixa altura da
espessura cortical mandibular como fator de alerta para pacientes com medidas
próximas a 3,0 mm, pois grande número de trabalhos já considera que a altura da
cortical mandibular região do forame mentual é dado de referência para diagnóstico
de pacientes com osteoporose/osteopenia. O programa Adobe Photoshop para
obtenção desse índice mostrou ser ferramenta rápida, fácil, precisa, confiável e de
alta repetibilidade. Todo profissional de Odontologia poderá utilizar no consultório
esse instrumento moderno, na detecção precoce de osteoporose. A partir da simples
verificação do índice mentual da radiografia panorâmica por meio do programa,
contribuiremos para a prevenção de futura fratura osteoporótica, com indicação do
paciente a exame de densitometria óssea ou mesmo a outro profissional da área.
51
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