View
222
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Uzm. Dr. Nur Benzonana
Kritik hastalarda infeksiyonun tedavisi için erken ve etkili antibiyotik tedavisi esastır.
Böbrek ve karaciğer antimikrobiyal ajanların ana atılım ve metabolizma rotalarını oluşturur.
Renal atılım çoğu antibiyotiğin en önemli eliminasyon yoludur.
Eliminasyon Hidrofilik Antibiyotikler
(Böbrek)
Lipofilik Antibiyotikler
(Karaciğer)
Β laktamlar
Aminoglikozidler
Glikopeptidler
Florokinolonlar
Makrolidler
Rifampisin
Linezolid
İlaca bağlı hepatotoksisite
Genel olarak nadir bir yan etki
1.7/10 000 tedavi
4.8/1 000 000
Parasetamol dışındaki ilaçlar arasında antibiyotikler birinci sırada
Amoksisilin/klavulonik asit en sık etken
İlaca bağlı hepatotoksisite
İdiosinkratik
Önceden tahmin edilemez
Dozdan bağımsız
İmmünolojik reaksyon veya hepatotoksik metabolite tepki
İlaca bağlı hepatotoksisite Yaşlılık risk faktörü
Tanısı zor Akut hepatit
Tedavi edilen infeksiyon hastalığının bir özelliği zannedilebilir
Sepsis
Çoklu kan transfüzyonları
Hemoliz
Diğer hepatotoksisite sebepleri
İlaç kesildikten sonra ortaya çıkabilir Amoksisilin /klavulanat
Antimikrobiklerin hepatotoksik etkileri Kronik hepatit,kolestaz
TMP-SMZ Amoksisilin/klavulanat Minosiklin Nitrofurantoin
Hepatoselüler nekroz ve akut hepatit Isoniyazid Ketakonazol Nitrofurantoin Nevirapin Ritonavir
Akut kolestaz Eritromisin TMP-SMZ Amoksisilin/klavulanat
Allerjik otoimmün hepatit TMP-SMZ Minosiklin
Steatoz ve steatohepatit IV tetrasiklin
Granülom oluşumu TMP-SMZ Amoksisilin/klavulanat
Akut karaciğer yetmezliği İsoniyazid Rifampin İtrakonazol Nitrofurantoin Siprofloksasin TMP-SMZ Amoksisilin/klavulanat
Hepatotoksisite nedeniyle FDA uyarısı olan ilaçlar
Trovafloksasin
Ketokonazol
Isoniazid
Rifampin
Pirazinamid
Terbinafin
Telitromisin
Child-Pugh Skoru Klinik Özellik Puan:1 Puan:2 Puan:3
Ensefalo pati
Yok Grade 1-2
Grade 3-4
Albümin >3.5gm/dl 2.8 - 3.5 gm/dl
<2.8gm/dl
Total Bilirubin <2 mg/dl
2-3 mg/dl >3 mg/dl
Asit Yok Hafif Orta
Pt Uzaması / INR
<4/<1.7 4-6/1.7-2.3 >2.3
Skor Sınıf
5-6 A
7-9 B
>9 C
Ağır karaciğer hastalığında Kaçınılmalı veya Düşük dozda kullanılmalı Amoksisilin/klavulanat Amfoterisin B Azitromisin Astreonam (Düşük doz) Caspofungin (Düşük doz) Sefotaksim Seftriakson (Birlikte
böbrek yetmezliği varsa düşük doz)
Kloramfenikol (Düşük doz)
Klaritromisin
Klavulanik asit Klindamisin Kotrimoksazol (Düşük
doz) Dikloksasilin Doksisiklin Eritromisin Flukloksasilin Flukonazol INH (Düşük doz) Itrakonazol (Düşük doz)
Ağır karaciğer hastalığında Kaçınılmalı veya Düşük dozda kullanılmalı
Ketokonazol
Linkomisin
Linezolid (Riskli olabilir)
Metronidazol (Antabus sendromu)
Mezlosilin (Düşük doz)
Moksifloksasin (Kontrendike)
Ofloksasin(Düşük doz)
Protionamid
Pirazinamid
Quinupristin/dalfopristin (Düşük doz)
Rifampisin, Rifabutin
Roksitromisin(Düşük doz)
Tetrasiklinler
Tigesiklin (Düşük doz)
Telitromisin (Böbrek yetmezliği varlığında düşük doz)
Vorikonazol (Düşük doz)
Böbrek ilaç etkileşimleri
Nefrotoksisite
Aminoglikozidler
Vankomisin
Amfoterisin B
Proksimal tübül hücrelerindeki ergosterole bağlanır
Kolistin
Fonksyonu azalan böbreğin antimikrobiyal ajanları elimine edememesi
Nefrotoksisite riskini arttıran faktörler
Böbrek hastalığı
>60 yaş
Başka nefrotoksik ilaç kullanımı
Dehidratasyon
Diabetes mellitus
Kalp yetmezliği
Sepsis
Ağır böbrek yetmezliği olan hastalara tam doz verilebilen antimikrobiyaller Anidulafungin Atazanavir Azitromisin Kaspofungin Seftriakson Kloramfenikol Klaritromisin Klindamisin Darunavir Doksisiklin Efavirenz Eritromisin
Etambutol Fosamprenavir Indinavir İtrakonazol Ketokonazol Linezolid Lopinavir Mebendazol Meflokin Metronidazol Mezlosilin Posakonazol
Ağır böbrek yetmezliği olan hastalara tam doz verilebilen antimikrobiyaller Praziquantel
Primakin
Pirazinamid
Kinin
Rifampisin
Ritonavir
Saquinavir
Sulfonamidler
Tigesiklin
Tinidazol
Tipranavir
Vorikonazol
Zanamivir
Hasta anefrik olmadığı sürece nefrotoksik ilaçlar böbrek yetmezliği olan hastalarda kullanılmamalıdır
İmipenem/silastatin, piperasilin /tazobaktam gibi kombinasyon ilaçların kendilerine ait metabolizmaları vardır
Nefrotoksisite Akut tübüler nekroz
Aminoglikozit Amfoterisin B
Akut allerjik interstisyel nefrit Β laktamlar Florokinolonlar Vankomisin Sulfonamidler Tetrasiklinler Makrolidler Rifampisin
Akut glomerülonefrit Ampisilin Rifampin
Tübüllerde ilaç kristalizasyonu Sulfonamidler Asiklovir
Aminoglikozitler Kullanan hastaların %7-25’ini etkiler
Nefrotoksisite
Doza
Tedavi süresine (7 gün<)
Diğer nefrotoksinlere,
Yüksek ilaç düzeylerine bağlı
Tübüler epitel hücre hasarına bağlı akut tübüler nekroz
Aminoglikozitler
Genellikle oligüriye neden olmaz ve tamamen geri dönüşümlüdür.
Nadiren diyaliz gereksinimi, nadir hastada kronik hemodiyaliz ihtiyacı
Günde 1 kez kullanım
Plazma seviyelerinin ölçülmesi
Vankomisin Glomerüler filtrasyonla %80-90’ı değişmeden ektrete
edilir
Nefrotoksik etkisinin mekanizması tam bilinmemektedir
Risk faktörleri
Yaş
Diğer nefrotosik ajanlar
Tedavi süresinin uzaması
Erişilen plasma ilaç düzeyleri
Kolistin Nefrotoksisite en sık karşılaşılan yan etki
%0-53.5
Öncelikle böbrekler aracılığıyla elimine olur
Kan düzeyi arttıkça böbrek fonksyonunu daha çok bozabilir
Memeli üroepitelyumuna doğrudan toksik
Çoğunlukla hafif ve geri dönüşlü
Kalıcı böbrek hasarı ve renal replasman tedavisi ihtiyacı nadir
Kolistin Hastanın serum kreatinin düzeyleri yakın takip
edilmeli
Gereğinde doz ayarlamaları yapılmalı
Renal toksisiteye katkıda bulunan faktörler
Başka nefrotoksik medikasyon
Sepsis
Şok
Hipoalbüminemi
Acute Dialysis Quality Initiative group (AKI) tanımına göre akut böbrek hasarı Çözünmüş maddelerin klirensinde ve glomerüler filtrasyon hızında bir
azalma olması nedeniyle Sıvı, elektrolit ve asit-baz dengesinde bozulmaya yol açan ani böbrek
fonkyon azalması
Spektrum daha geniş
Minör böbrek fonksyon değişiklikleri olan hastalar da kapsama alanında
Kreatinin klirensi Cockroft ve Gault:
(140-yaş )xVücut ağırlığı
72 x Serum Kr
Kadınlar için sonuç 0.85le çarpılır
MDRD calculator
Hesaplamaya ırk,BUN ve albumin değerleri de dahil edilir.
CrCl <50ml/dak olan hastalarda kullanılmalıdır
Kreatinin klirensi Hastanın
Kritik
Yaşlı
Yetersiz beslenmiş
Obes
Nefrotoksik ajanların kullanıldığı koşullarda yukardaki formüller yetersiz kalabilir. 24 saatlik idrar toplanmalıdır
Yükleme dozundan sonraki dozlar böbrek fonksyonuna göre ayarlanmalı
Akut böbrek hasarının en önde gelen sebeplerinden biri sepsis
Antibiyotiklerin uygun bir şekilde doze edilmesi şart
Komplike
Farmakokinetik parametreler sağlıklı bireylerden veya stabil son dönem böbrek hastalarından farklı
İlaçların renal eliminasyonu azalmakla birlikte, renal replasman tedavileriyle birlikte residüel böbrek fonksyonu bir araya geldiğinde ilaç eliminasyonunu artar
Antibiyotik dozları Hastaya
İlaca bağlı faktörlere
Renal replasman tedavisine göre bireyselleştirilmeli
Hastanın böbrek fonksyonları dinamik
İlaç dozları sıklıkla gözden geçirilmeli
İnfeksiyon bölgesindeki aktif ilaç miktarını belirleyen farmakokinetik parametreler
1. Dozu
2. Emilimi
3. Proteine bağlanma oranı
4. Dağılım hacmi
5. Eliminasyon
Proteine bağlanma oranı
Serum albümin düzeylerinin azalması
Asidoz
Üremik toksinlerin, bilirubin, serbest yağ asitlerinin varlığı
Dağılım hacmi
Kapiller sızıntının olması
Doku geçişinin artması
Sıvı retansiyonu
Antibiyotikler subterapötik düzeylere düşer
Serum kreatinin değerleri düşük ölçülür akut böbrek hasarı geç farkedilir
İlaçların atılım mekanizmaları Glomerüler filtrasyon
Tübüler sekresyon
Reabsorbsyon
Böbrek yetmezliğinde
3 mekanizmadan herhangi biri veya hepsi etkilenebilir
Böbrek dışı organ yetmezlikleri tabloya katkıda bulunabilir
Antibiyotik tedavisi bireyselleştirilmelidir
Böbrek fonksyonu olabildiğince doğru olarak hesaplanmalı
Böbrek yetmezliği üremi ve oligüri noktasına ilerlediği zaman renal replasman tedavisi endikasyonu
Diyabetli hastalarda GFR 15ml/dak
Diğer hastalarda GFR 10ml/dak
Renal replasman tedavileri
Hemodiyaliz
Hemofiltrasyon
Hemodiafiltrasyon
Periton diyalizi
Metabolik atıkları uzaklaştırma mekanizmaları ve ilaçları hangi oranda uzaklaştırdıkları farklıdır.
Hemodiyaliz Son dönem böbrek hastalarının dayanak noktası Haftada 3 kez Düşük molekül ağırlıklı antibiyotiklerin temizlenmesi
Kan akım hızı Diyalizat akım hızı Diyalizer yüzey alanı
Yüksek molekül ağırlıklı antibiyotikler iyi elimine edilemezler
Antibiyotiklerin sub terapötik düzeylere düşmesinden kaçınmak için Bazı antibiyotiklerin diyaliz sonrasında veya Diyaliz sırasında daha yüksek dozda kullanılması
önerilmektedir
Hemodiyaliz sırasında ilaç klirensini etkileyen faktörler İlaç özellikleri
Moleküler ağırlık
Dağılım hacmi
Elektriksel yük
Dokuya bağlanması
Proteine bağlanması
Membrana bağlanması
Başka bir yolla eliminasyonu
Sterik engellemenin diğer biçimleri
Diğer özellikler Ultrafiltrasyon sırasında
konvektif transport
Hemodiyalizer özellikleri Kan akımı
Yüzey alanı
Membran permeabilitesi
Gözenek çapı
Membranın geometrik yapısı
Diyalizat özellikleri Akım hızı
Solüt konsantrasyonu
pH
Isı
Hemodiyalizle elimine edilemeyen antimikrobiyaller Amfoterisin B Azitromisin Seftriakson Kloramfenikol Klorokin Siprofloksasin Klindamisin Kloksasilin Dikloklasilin Doksisiklin
Eritromisin Fusidik asit Meflokin Minosiklin Nafsilin Kinin Qinupristin/dalfopristin Rifabutin Rifampisin Spektinomisin Tetrasiklin
Periton diyalizi
Son dönem böbrek hastalarının %15inden azında sürekli periton diyalizi uygulanır.
Verimi düşük bir yöntemdir Fibrin adherensi
Periton diyalizi sırasında intraperitoneal antibiyotik kullanımı plazma seviyelerine Yükleme yapmak
İdameyi sürdürmek
Dozu azaltmak için kullanılabilir.
Periton diyalizi
Periton diyalizi kullanan hastalarda antibiyotiklerin eliminasyonu ile ilgili bilgi sınırlıdır
GFR<10ml/dak altında kabul edilmelidr
İntraperitoneal antibiyotikler
Günde 1 kez (İntermittan)
Her değişimde (Sürekli) uygulanabilir
Periton diyalizi sırasında ilaç klirensini etkileyen faktörler İlaç özellikleri
Moleküler ağırlık Elektriksel yük Dokuya bağlanması Proteine bağlanması Membrana bağlanması Başka bir yolla eliminasyonu Sterik engellemenin diğer
biçimleri
Diğer özellikler Ultrafiltrasyon Klirensi arttıran katkı
maddeleri
Hemodiyalizer özellikleri Yüzey kan akımı Yüzey alanı Lokasyon Skleroz Gözenek çapı Vasküler hastalık Sıvı zarları
Diyalizat özellikleri Akım hızı Hacim Kimyasal içerik Dağılım Isı
Katabolik durumda olan, sistemik inflamatuar cevap sendromu ve organ yetmezliği olan kritik hastalarda
Renal fonksyonu korumak adına
Böbrekteki hasarın artmasını önlemek amacıyla
sürekli renal replasman tedavisi daha fazla kullanılmaya başlanmıştır
Sürekli renal replasman tedavilerinin avantajları
Sıvı uzaklaştırılmasında veya osmolalitede ani değişiklikler olmaması
Solutlerin daha iyi uzaklaştırılması
Daha iyi hemodinamik tolerans
Ekstrakorporal dolaşım 24 saat veya günler sürebilir.
Plasma sıvısını ve atıkları daha yavaş çeker ama buna rağmen sıvıyı ve atıkları etkili bir şekilde uzaklaştırır.
Sıvının daha yavaş çekilmesi hemodinamik komplikasyonları önler
Sürekli renal replasman tedavisi (CRRT)
Sürekli arteriovenöz hemofiltrasyon (CAVH)
Sürekli venovenöz hemofiltrasyon (CVVH)
Sürekli arteriovenöz hemodiyaliz (CAVHD)
Sürekli venovenöz hemodiyaliz (CVVHD)
Sürekli veno – venöz hemofiltrasyon Sürekli hemofiltrasyon yapılan kritik hastalardaki
antibiyotik farmakokinetiği sağlıklı ve uzun süreli hemodiyaliz hastalarından farklıdır.
Bu hastalarda ilaç eliminasyonunu 3 değişken belirler
Hasta
İlaç
Hemofiltrasyonla ilişkili
Yükleme dozlarında bir değişiklik yapılmasına gerek yoktur.
İlaç ilişkili değişkenler
İlacın moleküler ağırlığı
Antibiyotiklerin çoğunun molekül ağırlığı 750Da altında
Vankomisin 1448Da
Proteine bağlanma oranları
Yalnızca proteine bağlı olmayan serbest ilaç hemofiltrasyonla uzaklaştırılabilir.
Renal klirensi
Hemofiltrasyon Plazma sıvısını bir ultrafiltrat oluşturarak ve değişik
boyuttaki molekülleri de sıvıyla birlikte konveksyonla sürükleyerek uzaklaştırır
Moleküler temizlenme süreci
Ulaştırılacak molekülün geçirgenlik katsayısı
Ultrafiltrasyon hızı
Dilüsyon öncesinde replase edilen sıvının oranı
Membran özellikleri
Filtrasyon Plazmanın ilaçtan arındırılması filtrasyon hızı ile
doğru orantılı
İlacın filtre membranından transferi ilacın konsantrayonuna bağlı
Ön dilüsyon
Replasman sıvısının hemofiltrasyon sonrası infüzyonu
Filtre
Hemofiltreler Materyel
Yüzey alanı
Gözenek büyüklüğü
Modern filtrelerin membran gözenek büyüklükleri ≥20kDa
Su geçirgenliği
İlaç absorbsyonu
Geniş yüzeyli membranların kullanılması ve filtrelerin daha sık değiştirilmesi uzaklaştırılan ilaç miktarını arttır
Düşük ve orta moleküler ağırlıklı solütlerin etkili bir şekilde uzaklaştırılmasında farklılıklar gösterir
Ayaktan takipli stabil hemodiyaliz hastalar için geçerli olan antibiyotik doz şemaları CVVH alan septik hastalar için uygun değildir
Antibiyotik yükleme dozlarının azaltılmasına gerek yoktur.
Yüksek oranda proteine bağlanan ve böbrek dışı yollarla atılan antimikrobiyallerin (oksasilin, eritromisin) eliminasyonu çok sınırlıdır
Aminoglikozit ve vankomisin gibi terapötik indeksi (güven aralığı) dar olan antibiyotiklerde düzenli olarak plasma düzeyleri ölçülmelidir
Doz ayarlaması ilacın farmakodinamik özelliklerine göre doz değişikliği veya doz aralığının değişikliği şeklinde yapılabilir.
Kronik böbrek hastalığı olan hastalarda
Toksik metaboliti olan bitkisel ilaç dahil ilaçlardan kaçınılmalı
En az nefrotoksik olan ajan seçilmeli
İlaç etkileşimi olasılığı varsa alternatif ilaçlar kullanılmalı
İlaç dozları hastanın böbrek fonksyonlarına göre hesaplanmalıdır
Doz ayarlamasının yapılmadığı durumlar PenisilinG, İmipenem/Cilastatin
Nöromüsküler hipereksitabilite, myoklonus Konvülzyon, koma
Semi sentetik penisilinler, Sefalosporinler Trombosit fonksyonuyla interferans nedeniyle hemostatic defektler
Tetrasiklinler (doksisiklin ve tigesiklin hariç kesinlikle kontrendike) Antianabolik etki ile üre artışı
Nitrofurantoin Periferk nörit
Aminoglikozidler 8.ci sinir hasarı Kaçınılmalı İlk doz GFR hesabına göre yapılmalı
Polimiksinler ve aminoglikozidler Nörotoksik
Solunum arresti ve ölüm
Recommended