Vaskulitisi u Djece

• Vaskulitis: Upala krvnih žila koja dovodi do oštećenja krvnih žila i tkiva

• Klasifikacija vaskulitisa (Chapel Hill Consensus Conference 1994)• Vaskulitisi velikih krvnih žila(2)• Vaskulitisi srednje velikih krvnih žila(3)• Vaskulitisi malenih krvnih žila (velik broj)

• ANCA-udruženi (5)• Non-ANCA-udruženi (velik broj)

Primarni vaskulitisiVelike krvne žile

Takayasu arteritisGiant cell (temporalni)

arteritisSrednje velike krvne žile

Poliarteritis nodosaKožni oblikSistemni oblikCogan’s syndrome

Kawasaki diseaseMalene krvne žile

Henoch-Schonlein purpuraHipersensitivni vaskulitisPrimarni angiitis CNS-a

ANCA-pozitivni vaskulitisiWegenerova granulomatozaMikroscopski periarteritisChurg–Strauss sindrom

Hunder GG, Wilking AP. Classification of the vasculitides in children.UpToDate 2005

Sekondarni vaskulitisiVaskulitisi vezani uz infekcije

Hepatitis virusiHerpes virusi (EBV, CMV, varicella)

Vaskulitisi u bolestima vezivnog tkiva (kolagenoze)Juvenilni dermatomiositis,Sistemski lupus eritematodes,Juvenilni idiopatski artritisHipokomplementarni urtikarijalni vaskulitis

Vaskulitis izazvan lijekovimaVaskulitis u malignim bolestimaVaskulitis po transplataciji organa

Pseudovaskulitični sindromiMyxomaEndocarditisSneddon syndrome

Vaskulitis sa značajnom genetskom komponentomSindromi periodičke vrućiceBehchetova bolest

Hunder GG, Wilking AP. Classification of the vasculitides in children.UpToDate 2005

• Giant cell arteritis (prije nazvan temporalni arteritis)

• Takayasu arteritis

• Manifestiraju se u odrasloj dobi

• Zahvaća žene < 40 godina• Treći po učestalosti

vaskulitis u djece• Prosječna dob 11.4

godina• i u dojenačkoj dobi

• Sistemni znaci• Hipertenzija,

kardiomegalija• Klaudikacija ruku,

vrtoglavice, promjene vida

Lječenje: glukortikoidi, imunosupresivi , anti TNF

Angiografija

MR angiografija

Polyarteritis nodosa (PAN)› Kožni› Sistemni› Koganov sindrom

Kawasaki bolest

o akutni, samoograničavanjući vaskulitis o dojenačka i rana dječja dobo Japan, 1967., dr. Tomisaku Kawasaki o vodeći uzrok stečene bolesti srca u

dječjoj dobi (Amerika, Europa, Azija )

o Sindrom vs bolest ? (LTE; Rheumatology, 2006. Etiologija,patogeneza?)

Incidencija: < 5 god.Japan 112:100 000SAD: Azijsko pod. 32.5:100 000

Afro-amerikanci 16.9:100 000 Latino amerikanci 11.1:100 000

Bijela rasa 9.1:100 000

Recidiv 3% (6% >6 g.)Pozitivna obiteljska anamneza 1% (pojava u

braće/sestara unutar godine dana 2,1%; 50% unutar 10 dana; blizanci 13%)

o zimsko i rano proljetno dobao dječaci: djevojčice =1,5-1,7:1 o 76%-90%*<5 godina.

o Mortalitet (15.-45.dan): Japan 1,25% (dječaci+ kardijalne sekvele- 2,35%)

SAD 0,17% *Pediatric Clinics of North America

o Infektivni uzročnik (klinički,epidemiološki, laboratorijski parametri): ubikvitarni uzročnik+ genetska predispozicija

o Bakterijski superantigen-toksin (Stafilokokni toksin; Leung i sur, 1993.)

o IgA, IgE (alergijska osnova)o Lijekovi, pesticidi, kemikalije, teški metali

(živa)o ARI, ovlaživači prostora, ustajale vode

??

Kawasakijeva bolestKawasakijeva bolestGeneralizirani sistemski vaskulitisGeneralizirani sistemski vaskulitis

Jedinstvena patohistologija: u stijenci krvnih Jedinstvena patohistologija: u stijenci krvnih žila nalaz makrofaga i plazma stanica koje žila nalaz makrofaga i plazma stanica koje proizvode IgAproizvode IgA

1. Temperatura (100%), 5 i više dana, nereagiranje na antibiotsku th.

2. Konjuktivitis (85%), negnojni, obostran3. Limfadenopatija (70%), cervikalni, akutno,negnojni,

jednostran4. Osip (80%), polimorfan, bez vezikula i krasta5. Promjene usne šupljine (90%), usnice suhe, crvene,

otečene, malinasti jezik 6. Promjene na ekstremitetima (70%), akutni eritem i

edem šaka i stopala, zatim ljuštenje koje započinje s prstima

klinički kriteriji

Vrućica

>39 C; 5 ili >dana; antibiotici Ø

1. Konjuktivitis (negnojni)

Bilateralan; bezbolan; bez eksudata

2.Promjene na usnama i oralnoj sluznici:

Eritem, suhoća, ragade, krvarenje usana

Malinast jezik

3. Egzantem

Polimorfni; akutna faza; trup-lice, ekstremiteti, perineum

4. Promjene na dlanovima i tabanima

Eritem

edem šaka i stopala

4. Promjene na dlanovima i tabanima

edem šaka i stopala

4. Promjene na dlanovima i tabanima

Deskvamacija

5. Negnojni limfadenitis

Unilateralno,>1,5 cm anteriorni segment,tvrdi, bezbolni, negnojni

Vrućica 5 ili> dana +4 (5) klinička znaka

Vrućica 5 ili> dana +< 4 klinička znaka uz bolest koronarnih žila (UTZ, angiografija)

Inkompletna/atipična Kawasakijeva bolest

Kardiovaskularni sustavMiokarditis, perikarditis, valvulitis, kongestivno srčano zatajenjePromjene na koronarnim arterijama/aneurizmePromjene na ne-koronarnim arterijamaMišićno-koštani sustavArtritisArtralgiaGastrointestinalni sustavProljev/povraćanjeHepatalna disfunkcijaHidrops žučnog mjehuraCentralni živčani sustavIritabilnostAseptični meningitisSenzo-neuralni gubitak sluhaGenitourinarni sustavUretritis

Vodeći uzrok dugoročnog morbiditeta i mortaliteta: perikard, miokard, endokard, zalisci, koronarne arterije (aneurizme 15%-25%): proksimalna LAD i proksimalna RCA;LMCA;LCX; distalna RCA

Klasifikacija: promjer (<4 mm-ektazija; >4 mm aneurizma: AHA male <5 mm;srednje 5-8 mm; velike>8 mm).

Z-score =>2,5SD (dg bez drugih klin kriterija!)

UTZ u akutnoj fazi + 6-8 tjedana od početka bolesti ili češće

1. Aspirin: 80-100 mg/kg/dan podijeljeno u 4 doze (protuupalno); potom 3-5 mg/kg/dan (antiagregacijski) (6-8 tjedana)

Reyeov sindrom !

Preosjetljivost- dipiridamol

2. IVIG: smanjuje kliničke manifestacije bolesti i učestalost te težinu pojave koronarnih aneurizmi2g/kg (+ perzistirajućoj/rekurentnoj vrućici 36(?) do 48 sati nakon terapije)

Rizik prijenosa infekcije-krvni derivat!Anafilaksija!Aseptički meningitis!

Shiraishi i sur., World J Pediatr 2007.:terapija IVIG u dozi od 1g/kg između 5.i 7. dana bolesti može imati isti učinak kao i standardni protokol

3. Glukokortikoidi: primjena upitna; opravdano nakon 2-3x IVIG

“pulse” metilprednizolon 30 mg/kg iv

4. Biološka terapija

• Non-ANCA-udruženi

• Infekcijski (Hep B, Hep C, HIV, Parvo, CMV, EBV)• Kolagenoze (RA, SLE, Bechet’s, Sjogren’s)• Lijekovima izazvani (cutaneous leukocytoclastic

angiitis)• Henoch-Schonlein Purpura (HSP) – IgA depoziti• Goodpasturova bolest• Crioglobulinemia• Upalna bolest crijeva• Urtikarijalni vaskulitis • Paraneoplastički vaskulitis

Henoch- Shonlein purpura Henoch- Shonlein purpura Anafilaktoidna purpuraAnafilaktoidna purpura

► Najčešći vaskulitis u djeceNajčešći vaskulitis u djece ► Manje krvne žile Manje krvne žile

(koža, zglobovi, GIT, bubrezi, CNS)(koža, zglobovi, GIT, bubrezi, CNS)► Simptomatologija- KSimptomatologija- Klasilasičnačna tetrad tetrada:a:

Purpura –potkoljenice, natkoljenice (100%)Purpura –potkoljenice, natkoljenice (100%) Artritis (veliki zglobovi) (75%)Artritis (veliki zglobovi) (75%) GIT (50%)- povraćanje, kolike, hematemeza, GIT (50%)- povraćanje, kolike, hematemeza,

melenamelena Bubrezi (25%) nefritis, Bubrezi (25%) nefritis, nefrotski sy.nefrotski sy.

90% Slučajeva u dječjoj dobi› Vršak 4-7godina

Muški spol:Ženski (1.5:1) 50% nakon virusne ili streptokokne ARI

gornjih dišnih puteva Bubrežna bolest teža u odraslih

› Rijetko progresija u renalnu insuficijenciju› IgA depositi biopsija bubrega

Leukocitoklastični vaskulitis sa IgA depozitima

Direktna muoflorescencija kožeBiopsija kože.

INFEKCIJE ARI Morbilio Rubella Parvovirus B19 Mycoplasma Coxsackie

virus Toxocara Amebiasis Salmonella

C.difficileC.difficile H.pyloriH.pylori AdenovirusAdenovirus LegionellaLegionella TuberculosisTuberculosis MumpsMumps StreptococcusStreptococcus grupa A grupa A BartonellaBartonella HaemophilusHaemophilus Morganella morganiiMorganella morganii

Hrana Cjepiva Lijekovi

› Vancomycin› Streptokinase› Ranitidine› Cefuroxime› Diclofenac› Enalapril› Captopril

Suportivno› Nesteroidni antireumatici

Prednisolone 2mg/kg/dan› Nefritis› GIT ?