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VERTEBROPLASTIE et
KYPHOPLASTIE
Diaporama réalisé à partir de la table ronde
de la SOFCOT organisée avec le GETROA
( 80° congrès S.O.F.C.O.T. novembre 2005)
Directeurs : A COTTEN, JY NORDIN
avec la participation de
A. GANGI , J.D. LAREDO, G. MAESTRETTI, C. ROUX , C. VALLEE
VERTÉBROPLASTIE
C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral fragilisé par un processus pathologique avec 2 buts:
→ Effet antalgique (rapide)
→ Stabilisation
VERTÉBROPLASTIE
Indications Fractures vertébrales pathologiques
Angiome vertébral
Métastases
Myélome
Granulome
Tassements ostéoporotiques douloureux
KYPHOPLASTIE C’est l’injection percutanée de ciment au sein d’un corps vertébral distendu préalablement à l’aide de ballonnets créant des cavités intrasomatiques
(Belkoff SM et al. Spine 2001, AJNR 2001)
Idem à la vertébroplastie :
Tassements vertébraux
Ostéoporose
Tumeurs
De plus :
Fractures traumatiques
Indications
Imagerie pour repérer la/ou des vertèbre(s) à injecter
Radio simple en décubitus
Radio en position debout ou assise (qui accentuant la cyphose)
IRM
Scintigraphie
TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE
• Prémédication
• Anesthésie locale
• Manœuvres de correction de la déformation cyphosante • Abord postéro-latéral droit avec contrôle de l’aiguille
sous scopie
• Injection du ciment liquide sous contrôle radioscopique
Autres voies d’abord possibles
Thoraco-lombaire
- Postéro-latérale
- Transpédiculaire (1 ou 2 pédicules)
TECHNIQUE DE LA VERTEBROPLASTIE
Trans-orale Antéro-latérale
Cervicale
L’effet antalgique est rapide
La réduction de la cyphose - Est meilleure quand il y a un vide dans le corps vertébral
- Est inférieure à 5° dans 1/3 des cas
- Est supérieure à 5° dans 2/3 des cas (moyenne 6,5°)
Intérêts de la vertébroplastie• Effet antalgique rapide, arrêt des antalgiques • Déambulation J1• Hospitalisation courte • Bonne tolérance même chez les sujets âgés• Diminution de la cyphose• Faible coût
Méthode moins invasive que le chirurgie d’arthrodèse– Anesthésie Générale– Morbidité– Coût ++– Hospitalisation longue– Consolidation et guérison plusieurs mois – Non consolidation parfois
1/ Extravasation de ciment (PMMA)à l’origine de complications locales
2/ Complications générales Très rares Hypotension, embolie pulmonaire
Inconvénients de la vertébroplastie
- Soit avec baisse immédiate de la pression artérielle (2-5 secondes) : réaction neurogénique due à l’augmentation de la pression dans la moelle
- Soit avec baisse retardée de la pression artérielle (18-20 secondes) : embolie graisseuse ou de moelle osseuse
Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA)
• Très fréquente : 30 à 72 %
• Parfaitement tolérée dans la grande majorité des cas
• Parfois source de complications
Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA)
Espace pré-vertébral presque toujours asymptomatique
Canal rachidien bien tolérée le plus souvent
quand le ciment remplit la masse tumorale intracanalaire
Foramen - Risque de compression radiculaire - Risque lié à la chaleur du ciment
(Freezing)
Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA)
Risque au niveau du disque augmente le risque de fractures adjacentes ?
Risque au niveau des Veines prévertébrales
bonne tolérance
risque d’embolie pulmonaire de PMMA
Veines épidurales et foraminales
risque de compression médullaire
Risque au niveau des artère métamérique et aorte
Inconvénients de la vertébroplastie• Extravasation de ciment (PMMA) et complications
• La destruction corticale• Masse épidurale• Une lésion très vascularisée• Un tassement important• Des erreurs techniques
- abord- injection de
ciment
Les compressions nerveuses sont favorisées par :
Taux des complications de la vertébroplastie liées à l’extravasation de ciment, selon l’étiologie
• Ostéoporose 1, 3 % (Compression médullaire : 0,1 %)
•Métastases 12 % (Compression médullaire : 0,3 %) (Compression radiculaire : 0,4 %)
•Hemangiomes 2, 5 %
Chiras J and Deramond H. Complications of vertebroplasty in a serie of 274 cases, 1997
Prévention des complications
- Sélection des patients
- Sens de la navigation sous écran
- Qualité du placement du patient
- Qualité de la fluoroscopie
- Sédation consciente
- La prévention nécessite des règles précises durant toutes les étapes
- préparation du patient et de la procédure
- mise en place du trocart
- injection du ciment : attention au moment de l’injection
avec un patient qui peut signaler des douleurs
• Troubles de la coagulation
• Fractures vertébrales sévères
(moins de 1/3 de la hauteur vertébrale)
• Nécessité dune équipe neurochirurgicale ou orthopédique prête à intervenir en cas de complications neurologiques
Contre-indications de la vertébroplastieContre-indications de la vertébroplastie
La vertébroplastie dans l’ostéoporose
• Doit être limitée aux tassements résistants au traitement médical plus de 3 mois
• Indication controversée :
risque de tassements sus et sous jacents?
Indications thérapeutiques
Auteur Patients (n)
VP (n) Degré d’amélioration
(%)
Suivi (mois)
Jensen et al.
Martin et al.
Cortet et al.
Cyteval et al.
Barr et al.
Grados et al.
29
11
16
21
38
25
47
40
20
23
70
34
Amélioration partielle ou totale : 97%
Amélioration complète : 89 %
Diminution douleur : 53%
Amélioration partielle ou totale : 100%
Amélioration partielle ou totale : 95 %
Diminution moyenne de la douleur : 54%
24 heures
14
6
6
18
48
RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR
LA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSELA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSE RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR RESULTATS DE LA VERTÉBROPLASTIE SUR
LA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSELA DOULEUR DANS L’OSTEOPOROSE
Vertébroplastie Kyphoplastie
Amélioration douleur Amélioration douleur
Stabilisation fracture Stabilisation fracture
Pas de restauration de la hauteur vertébrale
Tentative de restauration de la hauteur vertébrale (utilisation précoce ?)
Risque de fuite de ciment = important
Faible incidence des fuites extra-vertébrales
Utilisation difficile qd :
Plateaux vertébraux sous les pédicules
A effectuer en première intention qd cela est possible ?
COMPARAISON VERTEBRO / KYPHOLPLASTIECOMPARAISON VERTEBRO / KYPHOLPLASTIE
INDICATIONS DANS LES METASTASES
• Tumeur fragilisante et douloureuse– Tumeur limitée au corps vertébral– Tumeur invasive avec extension
paravertébrale
• Tumeur douloureuse sans risque de fracture
• Traitement tumoral• Complément de traitement chirurgical
PEDICULOPLASTIE
Série de A. GANGISérie de A. GANGI(Strasbourg(Strasbourg))
868 vertébroplasties (1989-2002) 868 vertébroplasties (1989-2002)
Age: 25-86 ansAge: 25-86 ans
2% ANGIOME2% ANGIOME
39% METASTASES et MYELOME39% METASTASES et MYELOME
59% OSTEOPOROSE59% OSTEOPOROSE
RESULTATSRESULTATS
Résultat Satisfaisant sur la douleur:Résultat Satisfaisant sur la douleur:• ANGIOME 73%ANGIOME 73%• TUMEUR 83%TUMEUR 83%• OSTEOPOROSE 87%OSTEOPOROSE 87%
Récidive locale post vertébroplastie < 5%Récidive locale post vertébroplastie < 5%(cancer rein, myélome)(cancer rein, myélome)
KYPHOPLASTIE
Kyphoplastie
Un ballonnet est gonflé dans le corps vertébral pour créer une cavité et lui
redonner de la hauteur
Kyphoplastie
Métastases d’hépatocarcinome
Etude prospective contrôlée non randomisée
• N = 60 patients (20 contrôles)• Douleur précise, depuis 1 an• Effets favorables
– hauteur vertébrale– évolution de la cyphose– douleur (EVA)– consommation d’antalgiques
• Pas d’effet– récidive fracturaire
• Pas de relation structure/clinique
KYPHOPLASTIEKYPHOPLASTIE
Kasperk et al, JBMR 2005
Avantages de la kyphoplastie
1. Création d’une cavité intracorporéale : Moins d’extravasation :
3 à 10% (K) versus 30 à 72% (V)
2. Restauration de la hauteur vertébrale
Diminution de l’angle de cyphose et du moment fléchissant
Diminution du risque de fracture des vertèbres adjacentes ?
Kyphoplastie : restauration de la hauteur vertébrale
• Gain moyen en hauteur : 3 mmLieberman et al (spine 2001)
• Gain moyen en angle : 9 °Phillips et al (Spine 2003)
Fonction de : - âge de la fracture- Fente pseudarthrosique
Fractures dans l’année suivant la vertébroplastie et la kyphoplastie
Toutes vertèbres Vertèbres adjacentes
Auteur
Témoins 30 % 12 % Kasperk et al
V 12 à 36 % 8 à 24% Lin et al
Uppin et al
Syed et al
K 12.5 % 6 % Kasperk et al
Kasperk et al, JBMR 2005
Kyphoplasties au phosphate de calcium dans le traitement des fractures
traumatiques.Trois ans d’expérience.
G.Maestretti - Ph.Otten
Clinique Orthopédique
Fribourg-Suisse
SOFCOT 2005
Position des canules
Position des ballons
Classification
Ligne de fracture
CT SCAN
Technique chirurgicale
• Anesthésie générale, prophylaxie antibiotique, écran de brillance de qualité
• Positionnement en décubitus ventral en lordose
• Approche percutanée trans ou extra-pédiculaire déterminée par: type de fracture, ligne et niveau
• Changement de la position du ballon fréquente (min.3mm des plateaux)
• Intra-opératoire vision 2 D “reconstruction mentale 3D”
• Haute pression à volume bas initialement PATIENCE !!
Etude prospective (8 /2002-8 /2003)
Patients 28 18M/10F Niveaux 33Age 38 17-64
Délai depuis le trauma 3.4 j 1-21
33 Niveaux : D11 4 D12 4 L1 6
L2 9 L3 7 L4 2 L5 1
Type : A1.1 3 A1.2 2
A3.1 7 A3.2 2
Critères d’inclusion
• Fractures type * A1, A2, A3.1, A3.2
sans déficit neurologique • D5-L5• Cyphose >15°, Fragment dans canal < 40%• Fracture < 3 semaine• Patients jeunes• Autres lésions associées
*Magerl & Harms (AO) Eur Spine J (1994) 3
Complications
• Aucune complication per-operatoire (hémodynamique & autre)
• Perforation paroi ant avec la canule 2 / 33
• Fuite ciment 6 / 33
Aucune conséquence clinique !
• Pas d’embolie veineuse
0
2.5
5
7.5
10
12.5
15
17.5
20
22.5
25
Pre Intra 24h 7d 2m 12m
28m
Evolution de la cyphose vertébrale
17
56 7
9 10
30m
9
PRE POST
3 y
1 AN
2 ANS
3 ANS
Pre Post 1y 3y
Conclusions sur la kyphoplastie
dans les fractures du rachis
Depuis 2002 > 60 patients ont été opéré par Kypholastie et CPC (Calcibon et depuis 2004 une partie avec KyphOS)
2 reprises faute d’indications
Les résultas clinique sont comparable auxtechniques habituelles
(conservatrices et opératoire)
Mais avec une réduction immédiate des douleurs un retour précoce au domicile, sport
et la reprise du même travail
La kyphoplastie seule peut être considérée comme une alternative valable aux autres techniques pour le traitement des fractures traumatiques type A
Dans les A3.3 ,B ou C doit être associées à instrumentation postérieure
Permet une reconstruction optimale de la colonne antérieure
Le problème reste lié aux ciments CPC or PMMA ? PMMA>50 ans CPC+BMP??
Le Calcibon est difficile d‘utilisation et nécessite un apprentissage pour la kyphoplastie
Des nouveaux CPC mieux adaptés sont à l`étude
Conclusions générales
Nécessité d’études randomisées
TémoinVertébroplastie
Kyphoplastie
Dans les différents domaines d’application
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