View
1
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Verzicht auf die Axilladissektion
bei mehreren positiven Lymphknoten?
PD Dr. Michael Knauer PhD
Brustzentrum St. Gallen
17.5.2018
Indikationen für Axilladissektion 2018
(…wie schon 2017…)
� Klinisch oder bildgebend positive Axilla
� “Nicht-Z0011 Patientinnen”
� ≥ 3 Wächterlymphknoten mit Makrometastasen
� Makrometastasen mit Kapselüberschreitung?
� 1-2 Makrometastasen (bei High Risk Tumorbiologie)??
� pN1 � ycN1
Axilladissektion und Mikrometastasen?
IBCSG 23-01
• 931 Patientinnen: T1-2, uni- oder multizentrisch, pN1mi
• Endpunkt: disease-free survival DFS
• Non-inferiority: HR
Galimberti et al., GS5-02
Axilladissektion und Mikrometastasen?
IBCSG 23-01
Galimberti et al., GS5-02
Axilladissektion und Mikrometastasen?
IBCSG 23-01
• KEIN Unterschied bezüglich DFS und OS
• Niedrige Rate an axillären Rezidiven: 1.7%
• Keine Axilladissektion notwendig bei Patientinnen mit
Mikrometastasen, auch nicht bei Mastektomie
• Nur 86 Patientinnen (9%) hatten eine Mastektomie
• Verzicht auf Axilladissektion bei Mikrometastasen ist STANDARD
Galimberti et al., GS5-02
Axilladissektion und Mikrometastasen?
IBCSG 23-01
Axilladissektion und Makrometastasen?
ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update
T1/2 + cN0 + Radiotherapie + Systemtherapie + ≤ 2 Makrometastasen
Giuliano et al., JAMA 2017
• Niedrige Rate an Events nach 5 Jahren: 500 Todesfälle erwartet,
nur 94 eingetreten (19%)
• 10% unbekannter Status des Sentinel Node
• 18% unbekannte Anzahl von Lymphknoten im Axilladissektat
• 166 Patientinnen (19%) lost to follow up
• 9% kein Rezeptorstatus, 25% kein Grading bekannt
• 41% nur Mikrometastasen: 38% vs. 45%, p=0.05: selection bias?
• 891 Pat. von 155 Zentren in 6 Jahren: = 1 Pat / Jahr / Zentrum
Giuliano et al., JAMA 2011
Axilladissektion und Makrometastasen?
ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update
T1/2 + cN0 + Radiotherapie + Systemtherapie + ≤ 2 Makrometastasen
• Aufgrund der Randomisierung waren diese Probleme wahrscheinlich
in beiden Armen gleich verteilt
• Vielleicht positive Selektion von günstigen Stadien und Biologie?
• Schwedisches Krebsregister:
40% zusätzliche positive Non-Sentinel nodes vs. 28% in Z0011
• Radiotherapie ersetzte die Chirurgie in vielen Fällen:
• Detaillierte RT Aufzeichnungen nur bei 228 Pat. (25%)
• Höhe der Tangente nur bei 142 Pat. aufgezeichnet (16%)
• 19% erhielten ≥ 3 Felder RadiotherapieGiuliano et al., JAMA 2011
Patil V et al., EBCC abstract 0382, 2016Jagsi R et al., JCO 2014
Axilladissektion und Makrometastasen?
ACOSOG Z0011: 10-Jahres Update
T1/2 + cN0 + Radiotherapie + Systemtherapie + ≤ 2 Makrometastasen
AMAROS: Axilladissektion vs. Radiotherapie
Donker et al, Lancet Oncol. 2014
Wie viel AMAROS war in Z0011?
Was ist mit ≥ 3 positiven Lymphknoten?
• SEER-Datenbank USA: T1-2 M0: 9521 Patientinnen
• > 3 positive LK: kein Unterschied bei OS und BCSS
• Subgruppe von genau 3 positiven LK: 92% vs. 85% BCSS, p=0.02
• Multivariate Analyse von OS: HR 1.05 (n.s.)
�Diese Art Studien sollte für die Diskussion eines klinischen
Standards nicht verwendet werden – retrospektiv und Bias
�Können die Leitlinien nicht verändern
�...benötigen weitere prospektive Studien...
Bonneau C et al., Eur J Surg Oncol 2015
• cN0 ����pN1
• 1-2 Makrometastasen
• Keine Mastektomie
• Adäquate Systemtherapie
• Radiotherapie der Brust (und regionär?)
Axilladissektion und Makrometastasen?
• cN1 ����ypN1
Axilladissektion und Mikro- oder Makrometastasen
nach neoadjuvanter Chemotherapie?
• cN1 / pN1
Axilladissektion bei klinisch positiver Axilla?
Das ganze Spektrum von LK-Befall wird in klinischen
Studien untersucht
SOUND
INSEMA
Posnoc
China – Z11
France – Z11
Alliance A011202
SenomacTAXIS
uN0 pN1 (1-2)pN1ypN1
SAKK 23/16_Breast Cancer_ PG_2018030117
Coordinating investigator: Walter P. Weber
Supporting coordinating investigator: Michael Knauer
SAKK 23/16. Tailored AXIllary Surgery with or without axillary lymph node dissection followed by radiotherapy in patients with clinically node-positive breast cancer (TAXIS). A multicenter randomized phase III trial
SAKK 23/16 – TAXIS: Stand der Dinge
� Phase III Studie der SAKK mit 1500 Patientinnen
� Budget für Start der Studie steht
� Protokoll finalisiert
� Internationale Partner nehmen teil: ABCSG und IBCSG
� Protokoll eingereicht bei Leitethikkommission in Basel 30.4.18
� 34 Zentren: Schweiz 17, Österreich 10, Italien 6 und Ungarn 1
SAKK 23/16 – TAXIS: Studienteam
� Coordinating investigator: Walter Weber
� Supporting CI: Michael Knauer
� Radioonkologie: Guido Henke und Daniel Zwahlen
� Medizinische Onkologie: Thomas Ruhstaller
� Pathologie: Simone Münst-Soysal
� Quality of Life: Karin Ribi
� Statistik: Stefanie Hayoz
� Project Manager SAKK: Marie-Aline Gerard
SAKK 23/16 – TAXIS: Design
� Non-inferiority Studie: Targeted axillary surgery und
Radiotherapie sind der Axilladissektion nicht unterlegen
Endpunkte:
� 1. DFS
� QoL
� OS, BCSS, Lokalrezidive, regionäre Rezidive
� Morbidität (Lymphödeme, Bewegung etc.)
� Infektionen
� Radiotherapie-assoziierte Langzeitfolgen
SAKK 23/16 – TAXIS: Einschlusskriterien
� Positive Lymphknoten (bildgebend oder klinisch)
� Bioptisch gesichert
� Primäre Karzinome oder isolierte Lokalrezidive
� Der am meisten verdächtige und biopsierte LK wird geclippt
SAKK 23/16 – TAXIS: Ausschlusskriterien
� pN0 und ypN0
� Stadium IV
� Klinisch N3 – infra- und supraclaviculär, Mammaria interna LK
� Kontralaterales Mammakarzinom
� Vorherige Axilladissektion oder axilläre Radiotherapie
� Der Clip wird in der Präparatradiografie nicht dargestellt
Targeted axillary surgery
� Selektive Entfernung des geklippten Lymphknotens
� kombiniert mit Sentinelbiopsie
� Entfernung aller palpatorisch suspekter LK
� Jede Art der der Auffindung des geklippten LK ist erlaubt:
� Draht, Ultraschall, I125, Magnetische Clips, ROLL, Tattoo
TAXIS - Herausforderungen
� Standardisierung Radio-Onkologie:
� Team: Guido Henke, Günther Gruber, Daniel Zwahlen,
Kirsten Steinauer, Frank Zimmermann
� Umfrage unter SAKK Zentren 2016
� Targeted Axillary Surgery: Alle Sentinel Lymphknoten
und Clip-markierte Lymphknoten
TAXIS - Herausforderungen
� Translationale Subprojekte:
� Immunprofile von LK-Metastasen: M. Bentires-Alj
� Multigentests bei regionärer Metastasierung: M. Knauer
� Einladung für Projekte!!
Take Home Message
� Axilladissektion: mehr diagnostische als therapeutische OP
� SNB: vielleicht eine therapeutische OP bei limitiertem
LK-Befall
Verzicht auf Axilladissektion
� Standard bei Mikrometastasen
� cN0: Empfohlen bei ≤ 2 Makrometastasen: Z0011
� pN1 – ycN0: Option: Z1071 und Sentina
Herzlichen Dank
Recommended