Vicenza 27 maggio 2006 Principi di gestione del rischio ... - Infezioni Nosocomiali -...

Le infezioni in ambiente sanitario

La rilevanza del problema

Vicenza 27 maggio 2006Principi di gestione del rischio infettivo nelle

strutture sanitarie

Giampietro Pellizzer, U.O. di Malattie Infettive e Tropicali, ULSS 6 Vicenza

Prerequisiti per risolvere problemi (sanitari)

• Riconoscimento che il problema esiste• Comprensione delle cause• Capacità di controllo

– tecniche– finanziarie

• Senso del valore del problema• Volontà politica

Prof. John Last, University of Ottawa, Canada

• Di quali infezioni parliamo

• In quale settingassistenziale

• Chi si occupa di infezioni assistenziali

• Quale impatto– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni

• La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

• Di quali infezioni parliamo

• In quale settingassistenziale

• Chi si occupa di infezioni assistenziali

• Quale impatto– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni

• La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

Infezione associata alla assistenza sanitaria(Healthcare Associated Infections)

DEFINIZIONE

• Una infezioneche si verifica in un paziente in un ospedale o altri servizi sanitari, in cui la infezionenon era presente nè in incubazione al momento del ricovero.

• include le infezioni acquisite in ospedale ma che simanifestanodopo la dimissione, e le infezionioccupazionali del personale dei servizi sanitari

Elementi per la definizione e classificazione delle Infezioni Ospedaliere (IO)

• Criteri basati su – Evidenza clinica– Dati microbiologici– Dati strumentali di supporto

• Diagnosi del medico– Accettabile– Non devono esserci forti evidenze contrarie– Una coerente terapia antibiotica viene prescritta

Esempio definizioni (CDC)

CODICE CODICE

MAGGIORE SPECIFICO DESCRIZIONE

UTI SUTI

ASB

OUTI

PNEU PNEU

LRI BRON

LUNG

batteriuria asintomatica

altre infezioni

infezione sintomatica VIE URINARIE

DESCRIZIONE SEDE INFEZIONE

altre infezioni del tratto R inferiore

INFEZIONI POMONARI polmonite

INFEZIONI RESPIRATORIE (ESCLUSA POLMONITE)

bronchite, tracheobronchite, tracheite, senza evide nza di polmonite

• Di quali infezioni parliamo• In quale setting assistenziale

• Chi si occupa di infezioni assistenziali

• Quale impatto– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni

• La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

Il contesto assistenziale

..dunque … benvenuto in ospedale! (…meglio….contesto assistenziale..)

• Di quali infezioni parliamo

• In quale settingassistenziale• Chi si occupa di infezioni assistenziali

• Quale impatto– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni

• La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

igienista

Il controllo delle infezioni associate alla assistenza sanitaria

• È un attività multidisciplinare per eccellenza consolidata progressivamente negli anni

• Igienista, microbiologo, farmacista, infettivologo, epidemiologo, infermiere addetto al controllo delle infezioni

• chi si occupa di IO interagisce con gli altri specialisti e figure professionali del team “infezioni ospedaliere”

• Tali interazioni stanno diventando sempre più complesse

• Di quali infezioni parliamo

• In quale settingassistenziale

• Chi si occupa di infezioni assistenziali• Quale impatto

– Costi

– Morbosità

– Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni

• La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

Leading Infectious Killersmillions of deaths, worldwide, all ages, 2001 est.

00,5

11,5

22,5

33,5

44,5

ARI AIDS Diarrhoealdiseases

TB Malaria

WHO World Health Report, 2002

..e …. le infezioni nosocomiali?

(USA)Hospital-acquired infections

``We estimate that today 2 million patients develop a hospital-acquired infection in the United States each year.

Of that number, 90,000 die as a result of those infections''

• Dr. Jarvis, acting director of the CDC's hospital infections program (1995).

(Svizzera)Conseguenze delle infezioni nosocomiali

• Ricoveri in Svizzera per anno (OFS) 1’000’000• Infettati per 100 ricoveri (snip99) 6.7%• Costi supplementari per l'infezione (CHF) 3500• Mortalità fra i pazienti infettati(snip99) 12.5%

• Pazienti infettati all'anno 67’000• Mortalità 8400• Costi supplementari (CHF) 234’500’000 • Costi evitabili (-32%; CHF) 75’000’000

ITALIA Le infezioni ospedaliere

• Si stima che dal 5 all’8% dei pazienti ricoverati (450 - 700.000 persone) sia colpito da un’infezione ospedaliera durante il ricovero

• e che per 4500 -7000 soggetti l’infezione sia la causa principale o accessoria di morte.

• L’impatto economico sul sistema sanitario è superiore a 1.000 milioni di Euro all’anno

• l’onere maggiore è rappresentato dal prolungamento della degenza; il 7,5 % - 10 % delle giornate di ricovero è, infatti, imputabile all’insorgenza di una complicanza infettiva.

• L’applicazione di un programma efficace di interventi di sorveglianza e controllo può prevenire fino al 30% delle infezioni ospedaliere

http://www.simpios.org/problema.htmlM.L. Moro, 2001

Costi stimati per anno in Italia

• Infezioni nosocomiali $ 0.9 billion

2.000 b Lire it.

• Infezioni da S.aureus $ 24. 4 million

54 b Lire it.

In U.K.In U.K.Un Un casocaso didi infezioneinfezione dada Clostridium Clostridium difficiledifficile ha, ad ha, ad esempioesempio, ,

un un costocosto addizionaleaddizionale didi 5834 EU.5834 EU.

Frequenza, mortalità, costi(Burke, NEJM, 2003)

frequenza Mortalità associata(attribuibile)

Costi

UTI(Vie urinarie)

35% (in diminuzione) *

bassa Bassi

SSI(Ferita chirurgica)

20% (in diminuzione) *

3° posto

BSI(sangue)

15% (in netto aumento rispetto a dieci anni fa)

Elevata (30%) Elevati (stafilo MR)

PNEU(Polmonite)

15% Elevata (10%) Elevati

bassa

I costi delle infezioni ospedaliereI costi delle infezioni ospedaliere

Dati di fatto(Department of Health)(Department of Health)

CostiCosti per per ilil settoresettore ospedalieroospedaliero

Il Il PazientePaziente ospedalizzatoospedalizzato con I.O. con I.O.

–– Ha Ha unauna degenzadegenza didi 2.5 2.5 voltevolte piùpiù lungalunga

•• paripari a 11 a 11 gggg in in piùpiù per per ogniogni casocaso

–– Genera Genera costicosti 2.8 2.8 voltevolte maggiorimaggiori

•• paripari ad ad unauna addizionaleaddizionale media media didi 4254 EU per 4254 EU per casocaso

• Di quali infezioni parliamo

• In quale settingassistenziale

• Chi si occupa di infezioni assistenziali

• Quale impatto– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni

• La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

Quali sono le infezioni nosocomiali

>80% a carico dei 4 siti1. Vie urinarie (>catetere associate)

2. Infezioni della ferita chirurgica

3. Infezioni del sangue-sepsi (per lo più da dispositivi intravascolari),

4. Polmoniti

70% dei batteri in causa sono resistenti a 1 o più antibiotici

(resistenza = uso indiscriminato di antibiotici)

STUDI DI PREVALENZA DELLE INFEZIONI NOSOCOMIALI IN OSPEDALI UNIVERSITARI (Pittet D et al, ICHE 1999)

• 11.6• 1996• Svizzera

• 4.4• 1994• Germania

• 9.2• 1994• Lituania

• 11.2• 1993• Inghilterra

• 6.5• 1991• Norvegia

• 9.0• 1990• Francia

• 8.6• 1990• Spagna

• 10.5• 1986• Giappone

• 8.6• 1984• Australia

• 14.8• 1984• Belgio

• PREVALENZA (%)

• ANNO• PAESE

Le infezioni assistenziali nelle RSA

• Suscettibilità dell’anziano alle infezioni?• Frequenza

– Prevalenza media 1/100 ospiti (range 3-33%)– Incidenza media 5/1000 giornate di ricovero (range3-9)– Le più frequenti sono: urinarie, vie respiratorie,

gastrointestinali, cute e sottocute

0,7 (0,09-2,1)4,3 (1-8,8)Cute e sottocute

1,8 (0,5-4,4)1,8 (0,3-3,7)Vie respiratorie

1,5 (0,1-2,4)4,8 (0,6-21,8)Vie urinarie

4,8 (2,6-9,5)12,2 (2,4-32,7)Tutte le infezioni

Incidenza/1000g, media (range)

Prevalenza % media (range)

Le infezioni endemiche nelle RSA (media di diversi studi, GIIO, vol 12 (1): 2005)

0

2

4

6

8

10

12

14tutte

le

infezioni

vie urinarie

vie

resp

iratorie

cute e

sotto

cute

prevalenza mediaincidenza/1000 g

• Di quali infezioni parliamo

• In quale settingassistenziale

• Chi si occupa di infezioni assistenziali

• Quale impatto– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni • La sorveglianza

• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

A cosa servono le definizioni di infezione nosocomiale?

Le attività di sorveglianza come elemento essenziale dei programmi di prevenzione delle IO

..le infezioni assistenziali hanno una caratteristica:

LA PREVENIBILITA’Il controllo delle infezioni ospedaliere è una componente critica della sicurezza del paziente

•• EsisteEsiste evidenzaevidenza scientificascientifica cheche::

–– unauna efficaceefficace sorveglianzasorveglianza sullesulle I.O.,I.O.,

–– ilil ritornoritorno didi informazioneinformazione aiai cliniciclinici e e

–– la la cooperazionecooperazione tratra cliniciclinici e CIO e CIO

possonopossono ridurreridurre significativamentesignificativamente le I.O.le I.O.

Dati di fatto(Department of Health)(Department of Health)

Prevenzione delle infezioni nosocomiali

• Il 30% circa delle I.O. risulta prevenibile• L’adozione di adeguati programmi di

sorveglianza ha dimostrato di ridurre l’incidenza delle I.O.

• Sorveglianza? – Attività essenziale per la prevenzione delle infezioni

nosocomiali– Raccolta, analisi e interpretazione continua e

sistematica dei dati essenziali per la pianificazione la realizzazione e la valutazione degli interventi di salute pubblica

Principali elementi della sorveglianza

1. definizione delle infezioni

2. raccolta delle informazioni

3. organizzazione dei dati

4. sintesi e interpretazione

5. restituzione dei risultati

per poter intraprendere delle azioni preventive

SPIN2003Studio di prevalenza delle infezioni ospedaliere nel Veneto

12% Vs 5,5%

Prevalenza infezione nei pazienti operati (239/1931) Vs non operati (244/4421)

7,6% (n=6352)483infezione

6,9% (n=6352)441Pazienti

PREVALENZA GLOBALE

25,8

5,16,5

0

10

20

30

med

ica

chiru

rgica

intens

iva

Prevalenza (%) di infezioni nosocomiali nelle tre aree assistenziali

Prevalenza secondo il settore ospedaliero

7,6% 7,6%5,9%

25,4%

2,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

MED CHIR MIX ICU GYN

Swiss prevalence, 1999

Distribuzione proporzionale dei siti di infezione

28,4%

20,3%19,3% 17,6%

14,5%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

Vie urinarie Sito chirurgico

Sangue

Polmone

Altro

SPIN2003

0,0%

2,0%

4,0%

6,0%

8,0%

10,0%

12,0%

14,0%

16,0%

18,0%

20,0%

percentuale delle infezioni

percentuale dei pazienti con IO

tassi di prevalenza di infezione e di pazienti con infezione per ospedale

SPIN2003

ospedali grandi

18%

25%

18%14%

25%

UTISSIPNEUBSIOTH

Distribuzione relativa delle infezioni e dimensione dell’ospedale

piccoli ospedali

22%

18%34%

7%

19%

UTISSIPNEUBSIOTH

ospedali intermedi

27%

31%19%

4%

19%

UTISSIPNEUBSIOTH

Swiss prevalence, 1999

Ospedali < 300 PL

26%

7%

34%

21%

12%

Ospedali 300-600 PL

9%

26%

31%

16%

18%

Ospedali > 600 PL

15%

20%

26%

18%

21%altro sito chir

vie urinarie polmone

sangue

SPIN2003

Variabili associate in modo indipendente alla presenza di infezione nosocomiale(Analisi multivariata)

0.0002,66 (1,64-4,32)medica

0.61,14 (0,61-2,14)intensivaArea di ricovero

0.00012,98 (9,31-18,10)>15 gg

0.51,10 (0.78-1,55)5-15 ggDurata degenza

0.0003,19 (2,04-5,00)Intubazione

0.0002,51 (1,94-3,25)C. Urinario

0.0002,26 (1,69-3,02)CVC

0.0011,82 (1,25-2,65)Traumatismo al ricovero

0.0002,17 (1,57-3,00)Intervento chirurgico

0.0001,68 (1,29-2,17)Esposizione ad antibiotici

0.961,01 (0,55-1,86)>5

0.021,65 (1,08-2,52)3-5

0.071,37 (0.96-1,95)1-2Comorbidità(Charlson)

POR (95% CI)VARIABILE

5,9%8,6%

4,2%0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

<300 PL 300-600 >600 PL

% p

azie

nti

0

2

4

6

8

10

12

gg d

egen

za

prev IO

degenza media (gg)

% tumori

% comorbidità

% fatali McCabe

% interventi chir

Soggiorno in ospedaleFatto

riestrin

seci

Fattori intrinseci …...........…………infezione?

• Di quali infezioni parliamo• In quale settingassistenziale• Chi si occupa di infezioni assistenziali• Quale impatto

– Costi– Morbosità – Mortalità

• Quali e quante sono le infezioni • La sorveglianza• Cosa fare per prevenire le infezioni assistenziali

Le infezioni in ambiente sanitarioContenuto della relazione

Il paradosso delle infezioni assistenziali: pesante il carico ma poche le azioni

Perchè?

• Problema complesso, senza una soluzioneimmediata, facile e a buon prezzo: non c’è il“magic bullet”

• Problema del “mondo ricco”. I paesi ricchipossono prendersi cura dei propri problemi

• Un problemaindividuale! Problema dellasingola istituzionesanitaria! Assenza di visionedel problema nel contesto della sanità pubblica

• Non percepitocome importante dalla comunitàinternazionale, media, gruppi di interesse, etc.

PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

• ATTIVITA’ DI SORVEGLIANZA :

Studi di prevalenza su tutto l’ospedaleStudi di incidenza nelle aree a rischioSorveglianza microbiologica

• FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO SU:Lavaggio e disinfezione delle maniCorretta inserzione e gestione dei cateteri venosi, arteriosi edurinariCorretta gestione delle medicazioniUso di guanti ed altri dispositivi di barriera

PRINCIPALI MISURE DI CONTROLLO DELLE INFEZIONI OSPEDALIERE

• UTILIZZO DI LINEE GUIDA SU:Tempi e modalità di sostituzione dei cateteriTerapia antibiotica empirica e mirata (sulla base dei patternsdi resistenza locali)

• RIDUZIONE AL MINIMO DELL’UTILIZZO DI DISPOSITIVI INVASIVI

• RIDUZIONE AL MINIMO DELLA DURATA DELLA DEGENZA

• ISOLAMENTO DI PAZIENTI INFETTI-(o colonizzati) DA MICRORGANISMI RESISTENTI

Prevenzione e controllo delle infezioni nelle RSA (SHEAposition paper)

• Struttura di coordinamento e riferimento (CIO)• Sorveglianza e riconoscimento delle epidemie• Disponibilità locali, strutture e attrezzature adeguate• Applicazioni delle precauzioni universali• Rispetto di asepsi e lavaggio delle mani• Prevenzione del rischio infettivo nei residenti e programma

vaccinali• Accertamenti sanitari sugli operatori• Formazione del personale• Prevenzione delle resistenze

– Controllo dell’uso degli antibiotici– Controllo delle prescrizioni– Produzioni di LG

Epidemiologia delle Infezioni Ospedaliere in ICUPRIMA E DOPO

un Intervento Multifattoriale di Controllo Finalizza to alla Prevenzione delle Batteriemie CVC-Correlate (Pittet D. Lancet 2000)

PRIMA DOPO p

INCIDENZA 12.7% 8.1%

TASSI DI INFEZIONI 52.4/1000 gg-pz 34.0/1000 gg-pz < .0001

POLMONITI 13.5/1000 gg-pz 12.7/1000 gg-pz 0.75

BATTERIEMIE 11.3/1000 gg-pz 3.8/1000 gg-pz < .0001

BATTERIEMIE CVC-CORR.

22.9/1000 gg-CVC 6.2/1000 gg-CVC < .0001

INF. SITO DI INSERZIONE

9.2/1000 gg-pz 3.3/1000 gg-pz < .0001

INF. URINARIE 5.3/1000 gg-pz 5.2/1000 gg-pz 1

INF. CUTE 11.4/1000 gg-pz 7/1000 gg-pz .02

..le infezioni assistenziali hanno una caratteristica:

LA PREVENIBILITA’Il controllo delle infezioni ospedaliere è una componente critica della sicurezza del paziente

Prerequisiti per risolvere problemi (sanitari)

• Riconoscimento che il problema esiste• Comprensione delle cause• Capacità di controllo

– tecniche– finanziarie

• Senso del valore del problema• Volontà politica

Prof. John Last, University of Ottawa, Canada

Perché non riusciamo a fare quello che sappiamo di dover fare?

Knowing is not enough; we must apply

Willing is not enough; we must do

Goethe

Grazie della attenzione, e buon proseguimento

Grazie della attenzione, e buon proseguimento

Piano sanitario nazionaleper il triennio 1998-2000 *

Obiettivo II: contrastare le principali patologie-Malattie Infettive: (HIV, TBC, vaccini, IO)

• L’incidenza di infezioni acquisite in ospedale (in Italia 5-10% dei ricoverati) è importante e sensibile indicatore della qualità dell’assistenza prestata

* DPR 23 luglio 98

Piano sanitario nazionaleper il triennio 1998-2000: obiettivi *

L’incidenza delle IO dovrà ridursi di almeno il 25%,

con particolare riguardo a:• infezioni delle vie urinarie, • infezioni della ferita chirurgica, • polmoniti post operatorie o associate a ventilaz.

assistita • infezioni associate a cateteri intravascolari

* DPR 23 luglio 98

Piano sanitario nazionaleper il triennio 1998-2000: azioni *

Attivazione di un programma per la sorveglianza, la prevenzione ed il controllo delle infezioni in ogni presidio ospedaliero, orientato sia ai pazienti sia agli operatori sanitari. Tale programma rappresenta un criterio di accreditamento della struttura e deve prevedere l’istituzione di un Comitato di controllo delle infezioni ospedaliere, l’assegnazione di specifiche responsabilità gestionali a personale qualificato e la definizione di politiche di intervento e di protocolli scritti

* DPR 23 luglio 98

Joint Commission for Accreditation of

Healthcare Organizations

proposed standards 2005

LE SFIDE PER IL FUTURO

• considerare l’aumento dei soggetti a rischio (es.: con malattie croniche, immunodepressi; invecchiamento della popolazione; presenza di rifugiati o altre forme di immigrazione)

• prevedere l’impatto delle patologie infettive emergenti• rivalutare l’approccio basato sull’igiene piuttosto che

sull’uso indiscriminato di antibiotici• coinvolgere tutti gli operatori nei programmi di

prevenzione e controllo delle infezioni• ricercare l’evidenza ma soprattutto costruire

l’evidenza attraverso la ricerca

Agenti patogeni coltivati(tutti gli agenti patogeni in tutte le infezioni)

Staphylococcus aureus18%

Enterococcus sp12%Staphyloccocus

coagulase négative

Pseudomonas aeruginosa

8%

Altri31%

Escherichia coli15%

Candida albicans7%

Swiss prevalence, 1999