View
12
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
WALIKOTA MADIUN
PERATURAN WALIKOTA MADIUN
NOMOR TAHUN 2017 TENTANG
BUKU PETUNJUK TEKNIS SISTEM DAN PROSEDUR PENATAUSAHAAN PENGELUARAN KEUANGAN DAERAH BERBASIS AKRUAL
WALIKOTA MADIUN,
Menimbang : a. bahwa dengan berlakunya Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 64 Tahun 2013 tentang Penerapan Standar Akuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual pada Pemerintah Daerah dan menindaklanjuti surat edaran menteri dalam negeri nomor.910/1867/SJ tanggal 17 April 2017 tentang Implementasi Transaksi Non Tunai pada Pemerintah Daerah Kabupaten Kota, maka Peraturan Walikota Madiun Nomor 8 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Sistem dan Prosedur Penatausahaan Pengeluaran Keuangan Daerah Berbasis Akrual perlu ditinjau kembali;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Walikota Madiun tentang Buku Petunjuk Teknis Sistem dan Prosedur Penatausahaan Pengeluaran Keuangan Daerah Berbasis Akrual.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor
47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286) ;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
- 2 -
Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4355) ;
3. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4389) ;
4. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 3 Tahun 2005
tentang Perubahan atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 38, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4493) yang telah ditetapkan dengan
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 108, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4548) ;
5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan
Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438) ;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2004 tentang Kedudukan
Protokoler dan Keuangan Pimpinan dan Anggota Dewan
Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 90 , Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4416) sebagaimana telah beberapa kali diubah
terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 21 Tahun 2007
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4712) ;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
- 3 -
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4578) ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang Pengelolaan
Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2007 Nomor 83, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4738) ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4503) ;
10. Keputusan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Presiden
Nomor 70 Tahun 2012 ;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun
2011 ;
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 64 Tahun 2013 tentang
Penerapan Standar Akuntansi Pemerintahan Berbasis Akrual pada
Pemerintah Daerah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MADIUN TENTANG BUKU PETUNJUK
TEKNIS SISTEM DAN PROSEDUR PENGELUARAN KEUANGAN
DAERAH.
Pasal 1
Menetapkan Buku Petunjuk Teknis Sistem dan Prosedur Pengeluaran
Keuangan Daerah sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan
Walikota ini.
Pasal 2
- 4 -
Buku Petunjuk teknis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1, merupakan
pedoman bagi Satuan Kerja Perangkat Daerah, Unit Pelaksana Teknis
Daerah dalam melaksanakan pengeluaran keuangan daerah.
Pasal 3
Dengan berlakunya Peraturan Walikota ini, maka Peraturan Walikota
Nomor 8 Tahun 2016 tentang Petunjuk Teknis Sistem dan Prosedur
Penatausahaan Pengeluaran Keuangan Daerah Berbasis Akrual dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 4
Peraturan Walikota ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Walikota ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah Kota
Madiun
Ditetapkan di M A D I U N
pada tanggal
WALIKOTA MADIUN,
H. SUGENG RISMIYANTO, SH, M.Hum
LAMPIRAN : PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR : TAHUN 2017 TANGGAL :
Lampiran Buku Petunjuk Teknis Sistem dan Prosedur Penatausahaan Pengeluaran
Keuangan Daerah Berbasis Akrual merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
Peraturan Walikota ini terdiri dari :
1. Bab I : Ketentuan Umum
2. Bab II : Penyusunan dan Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA SKPD)
3. Bab III : Penyusunan dan Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Lanjutan
(DPAL)
4. Bab IV : Penyusunan dan Pengesahan Dokumen Perubahan Pelaksanaan
Anggaran Lanjutan (DPAL)
5. Bab V : Anggaran Kas
6. Bab VI : Surat Penyediaan Dana
7. Bab VII : Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
8. Bab VIII : Penerbitan Surat Perintah Membayar (SPM)
9. Bab IX : Penerbitan Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
10. Bab X : Pelaksanaan Belanja
11. Bab XI : Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Bendahara Pengeluaran
12. Bab XII : Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Bendahara Pengeluaran Pembantu
J U K N I S S I S D U R P E N A T A U S A H A A N P E N G E L U A R A N K E U A N G A N D A E R A H
i
DAFTAR ISI
PERATURAN WALIKOTA MADIUN NOMOR 39 TAHUN 2017
TENTANG PETUNJUK TEKNIS SISTEM DAN PROSEDUR
PENATAUSAHAAN PENGELUARAN KEUANGAN DAERAH
BAB I KETENTUAN UMUM 2
BAB II PENYUSUNAN DAN PENGESAHAN DPA-SKPD 8
A. Formulir DPA- SKPD 8
B. Bentuk formulir dan cara pengisian DPA-SKPD 11
BAB III PENYUSUNAN DAN PENGESAHAN DPAL-SKPD 41
A. Bentuk Formulir dan cara Pengisian DPA-L SKPD 41
B. Verifikasi DPAL SKPD 45
C. Pengesahan DPAL SKPD 45
BAB IV PENYUSUNAN DAN PENGESAHAN DPPA- SKPD 46
A. Formulir DPPA- SKPD 46
B. Bentuk dan cara Pengisian Formulir DPPA-L SKPD 47
C. Verifikasi DPPA SKPD 73
d. Pengesahan DPPA SKPD 73
BAB V ANGGARAN KAS 74
A. Bentuk Formulir Anggaran Kas 74
B. Pengisian Formulir Anggaran Kas 77
BAB VI SPD 78
A. Prosedur Pembuatan SPD 78
B. Bentuk Formulir SPD 80
BAB VII PENGAJUAN SPP 81
A. Jenis SPP 81
B. Prosedur Pengajuan SPP- UP 84
C. Prosedur Pengajuan SPP- TU 103 D. Prosedur Pengajuan SPP- GU 120
E. Prosedur Pengajuan SPP LS Belanja Gaji 139
F. Prosedur Pengajuan SPP LS Belanja Tidak Langsung 157
G. Prosedur Pengajuan SPP LS Belanja Langsung 173
J U K N I S S I S D U R P E N A T A U S A H A A N P E N G E L U A R A N K E U A N G A N D A E R A H
ii
H. Prosedur Pengajuan SPP UM 195
I. Prosedur Pengajuan SPP LS PP Pengeluaran Pembiayaan 213
J. Prosedur Pengajuan SPP GU NIHIL 228
K. Prosedur Pengajuan SPP TU NIHIL 244
BAB VIII PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) 262
A. Jenis SPM 262
B. Prosedur Penerbitan SPM-UP 265
C. Prosedur Penerbitan SPM-TU 277
D. Prosedur Penerbitan SPM-GU 289
E. Prosedur Penerbitan SPM-GJ 301
F. Prosedur Penerbitan SPM-LS BTL 315
G. Prosedur Penerbitan SPM-LS BL 327
H. Prosedur Penerbitan SPM-LS UM 341
I. Prosedur Penerbitan SPM-PP 354
J. Prosedur Penerbitan SPM-GU NIHIL 367
K. Prosedur Penerbitan SPM- TU NIHIL 379
BAB IX PENERBITAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) 393
A. Jenis SP2D 393
B. Prosedur Penerbitan SP2D-UP 394
C. Prosedur Penerbitan SP2D -TU 410
D. Prosedur Penerbitan SP2D-GU 426
E. Prosedur Penerbitan SP2D-GJ 443
F. Prosedur Penerbitan SP2D-LS BTL 461
G. Prosedur Penerbitan SP2D-LS BL 478
H. Prosedur Penerbitan SP2D LS UM 497
I. Prosedur Penerbitan SP2D PP 514
J. Prosedur Penerbitan SP2D GU NIHIL 531
K. Prosedur Penerbitan SP2D TU NIHIL 548
J U K N I S S I S D U R P E N A T A U S A H A A N P E N G E L U A R A N K E U A N G A N D A E R A H
iii
BAB X PELAKSANAAN BELANJA 566
A. Pelaksanaan Belanja dengan Uang Persediaan (UP) 566
B. Pelaksanaan Belanja dengan Pembayaran Langsung (LS) 567
C. Prosedur Pelaksanaan Belanja 568
D. PertanggungJawaban Pengeluaran Belanja 572
E. Bentuk Formulir PertanggungJawaban Pengeluaran Belanja 597
BAB XI SURAT PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ) BENDAHARA PENGELUARAN 629
A. Pertanggungjawaban Administratif 629
B. Prosedur SPJ Administratif 629
C. Persyaratan Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif 630
D. Penatausahaan PertanggungJawaban (SPJ) Administratif 631
E. Bentuk Formulir Penatausahaan PertanggungJawaban
Pengeluaran Belanja Yang di kerjakan oleh Bendahara
Pengeluaran 631
F. Bentuk Formulir Penatausahaan PertanggungJawaban
Pengeluaran Belanja Yang di kerjakan oleh PPK SKPD 636
G. Pertanggungjawaban Fungsional 643
H. Prosedur SPJ Fungsional 643
I. Persyaratan Pertanggungjawaban (SPJ) Fungsional 643
J. Penatausahaan PertanggungJawaban (SPJ) Fungsional 644
K. Bentuk Formulir Penatausahaan PertanggungJawaban Pengeluaran Belanja Yang di kerjakan oleh Bendahara
Pengeluaran 644
L. Bentuk Formulir Penatausahaan PertanggungJawaban
Pengeluaran Belanja Yang di kerjakan oleh PPKD 648
BAB XII SURAT PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ) BENDAHARA
PENGELUARAN PEMBANTU 651
A. Pertanggungjawaban Administratif 651
B. Prosedur SPJ Administratif 651
C. Persyaratan Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif 652
D. Penatausahaan PertanggungJawaban (SPJ) Administratif 652
E. Bentuk Formulir Penatausahaan PertanggungJawaban
Pengeluaran Belanja Yang di kerjakan oleh Bendahara
Pengeluaran Pembantu 653
J U K N I S S I S D U R P E N A T A U S A H A A N P E N G E L U A R A N K E U A N G A N D A E R A H
iv
BAB I KETENTUAN UMUM
I. KETENTUAN UMUM
Dalam Buku Petunjuk Teknis Sistem dan Prosedur Penatausahaan Pengeluaran
Keuangan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kota Madiun.
2. Pemerintah adalah Pemerintah Pusat.
3. Pemerintah Provinsi adalah Pemerintah Provinsi Jawa Timur.
4. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Madiun.
5. Walikota adalah Walikota Madiun.
6. Dewan Perwakilan Rakyat Daerah yang selanjutnya disingkat DPRD adalah
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kota Madiun.
7. Sekretariat Daerah adalah Sekretariat Daerah Kota Madiun.
8. Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya disingkat PNS adalah Pegawai Negeri
Sipil di Lingkungan Pemerintah Kota Madiun.
9. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya disingkat APBD
adalah suatu rencana keuangan tahunan Pemerintahan Daerah yang
ditetapkan berdasarkan Peraturan Daerah tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah.
10. Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya
disingkat Perubahan APBD adalah perubahan suatu rencana keuangan
tahunan pemerintahan daerah yang ditetapkan berdasarkan Peraturan
Daerah tentang Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
11. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat SKPD adalah
perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna
anggaran/pengguna barang.
12. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat SKPKD
adalah perangkat daerah pada pemerintah daerah selaku pengguna
anggaran/pengguna barang, yang juga melaksanakan pengelolaan keuangan
daerah.
13. Belanja Daerah adalah semua pengeluaran dari rekening kas umum daerah
yang mengurangi ekuitas dana, merupakan kewajiban daerah dalam satu
- 3 -
tahun anggaran dan tidak akan diperoleh pembayarannya kembali oleh
daerah
14. Belanja Tidak Langsung adalah belanja yang dianggarkan tidak terkait secara
langsung dengan pelaksanaan program dan kegiatan.
15. Belanja Langsung adalah belanja yang dianggarkan terkait secara langsung
dengan pelaksanaan program dan kegiatan.
16. Rencana Kerja Pembangunan Daerah yang selanjutnya disingkat RKPD
adalah rencana pembangunan daerah untuk jangka waktu 1 (satu) tahun
yang memuat rancangan kerangka daerah, prioritas pembangunan daerah,
rencana kerja dan pendanaannya.
17. Kebijakan Umum Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah yang selanjutnya
disingkat KUA adalah dokumen yang memuat kebijakan bidang pendapatan,
belanja, dan pembiayaan serta asumsi yang mendasarinya untuk periode
1 (satu) tahun.
18. Standar Analisa Belanja adalah standar untuk menganalisis kewajaran
anggaran belanja tertentu sesuai dengan kebutuhan masyarakat secara riil.
19. Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat PA adalah kepala
dinas/kepala badan/inspektur/sekretaris/direktur/kepala kantor/camat
sebagai pemegang kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan
tugas pokok dan fungsi Satuan Kerja Perangkat Daerah yang dipimpinnya
20. Kuasa Pengguna Anggaran yang selanjutnya disingkat KPA adalah pejabat
yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan pengguna
anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi SKPD
21. Pengguna Barang adalah pejabat pemegang kewenangan penggunaan
barang milik daerah.
22. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat PPKD adalah
kepala satuan kerja pengelola keuangan daerah yang mempunyai tugas
melaksanakan pengelolaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah dan
bertindak sebagai bendahara umum daerah.
23. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat BUD adalah PPKD yang
bertindak dalam kapasitas sebagai bendahara umum daerah.
24. Kuasa Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disingkat Kuasa BUD
adalah pejabat yang diberi kuasa untuk melaksanakan sebagian tugas BUD.
- 4 -
25. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang selanjutnya disingkat PPK-
SKPD adalah pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha keuangan pada
Satuan Kerja Perangkat Kerja Daerah.
26. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya disingkat PPTK adalah
pejabat/staf Satuan Kerja Perangkat Daerah yang ditunjuk melaksanakan
satu atau beberapa kegiatan dari suatu program sesuai dengan bidang
tugasnya.
27. Bendahara Pengeluaran adalah pejabat fungsional yang ditunjuk menerima,
menyimpan, membayarkan, menatausahakan, dan
mempertanggungjawabkan uang untuk keperluan belanja daerah dalam
rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah pada Satuan
Kerja Perangkat Daerah.
28. Tim Anggaran Pemerintah Daerah yang selanjutnya disingkat TAPD adalah
tim yang dibentuk dengan Keputusan Walikota dan dipimpin oleh Sekretaris
Daerah yang mempunyai tugas menyiapkan serta melaksanakan kebijakan
walikota dalam rangka penyusunan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah yang anggotanya terdiri dari pejabat perencana daerah, Pejabat
Pengelola Keuagan Daerah dan pejabat lain sesuai dengan kebutuhan.
29. Kinerja adalah keluaran/hasil program dan kegiatan yang akan dicapai
sehubungan dengan penggunaan anggaran dengan kuantitas dan kualitas
yang terukur.
30. Program adalah penjabaran kebijakan Satuan Kerja Perangkat Daerah yang
berisi satu atau lebih kegiatan yang menggunakan sumber daya yang
disediakan untuk mencapai hasil yang terukur sesuai dengan misi Satuan
Kerja Perangkat Daerah
31. Kegiatan adalah bagian dari program yang dilaksanakan oleh SKPD sebagai
bagian dari pencapaian sasaran yang terukur pada suatu program dan terdiri
dari sekumpulan tindakan pengerahan sumber daya baik berupa personil
(sumber daya manusia), barang jasa, modal sebagai masukan (input) untuk
menghasilkan keluaran (output) dalam bentuk barang jasa.
32. Sasaran (target) adalah hasil yang diharapkan dari suatu program atau
keluaran yang diharapkan dari suatu kegiatan
33. Keluaran (output) adalah barang atau jasa yang dihasilkan oleh kegiatan
yang dilaksanakan untuk mendukung pencapaian sasaran dan tujuan
program dan kebijakan.
- 5 -
34. Hasil (outcome) adalah segala sesuatu yang mencerminkan berfungsinya
keluaran dari kegiatan-kegiatan dalam satu program.
35. Investasi adalah penggunaan aset untuk memperoleh manfaat ekonomis
seperti bunga, deviden, royalty, manfaat sosial dan atau manfaat lainnya
sehingga dapat meningkatkan kemampuan Pemerintah dalam rangka
pelayanan kepada masyarakat.
36. Standar harga satuan barang adalah patokan harga satuan barang tertinggi
yang digunakan sebagai pedoman SKPD di lingkungan Pemerintah Kota
Madiun untuk pengadaan barang dalam rangka pelaksanaan APBD
37. Standar biaya adalah patokan biaya tertinggi yang digunakan sebagai
pedoman Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kota
Madiun untuk menetapkan besaran biaya honorarium, perjalanan dinas,
makanan dan minuman dalam rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah.
38. Standar analisa biaya yang selanjutnya disingkat SAB adalah patokan SAB
tertinggi yang digunakan sebagai pedoman Satuan Kerja Perangkat Daerah
di lingkungan Pemerintah Kota Madiun untuk menetapkan besaran biaya
konstruksi.
39. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD
adalah dokumen yang memuat pendapatan, belanja dan pembiayaan yang
digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran.
40. Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat
DPPA-SKPD adalah dokumen yang memuat perubahan pendapatan, belanja
dan pembiayaan yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan perubahan
anggaran oleh pengguna anggaran.
41. Surat Penyediaan Dana yang selanjutnya disingkat SPD adalah dokumen yang
menyatakan tersedianya dana untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan Satuan
Kerja Perangkat Daerah sebagai dasar penerbitan Surat Permintaan
Pembayaran (SPP).
42. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat SPP adalah
dokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang bertanggung jawab atas
pelaksanaan kegiatan/bendahara pengeluaran untuk mengajukan
permintaan pembayaran.
- 6 -
43. SPP Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPP-UP adalah dokumen
yang diajukan bendahara pengeluaran untuk permintaan uang muka kerja
yang bersifat pengisian kembali (revolving) yang tidak dapat dilakukan
dengan pembayaran langsung.
44. SPP Ganti Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPP GU adalah
dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan
penggantian uang persediaan yang tidak dapat dilakukan dengan
pembayaran
langsung.
45. SPP Tambahan Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPP-TU adalah
dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan
tambahan uang persediaan guna melaksanakan kegiatan SKPD yang bersifat
mendesak dan tidak dapat digunakan untuk pembayaran langsung dan uang
persediaan.
46. SPP Langsung yang selanjutnya disingkat SPP LS adalah dokumen yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan pembayaran
langsung kepada pihak ketiga atas dasar perjanjian kontrak kerja atau surat
perintah kerja lainnya dan pembayaran gaji dengan jumlah, penerima,
peruntukan, dan waktu pembayaran tertentu yang dokumennya disiapkan
oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan.
47. SPP Uang Muka yang selanjutnya disingkat SPP-UM adalah dokumen yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk permintaan uang muka kerja
pihak ketiga atas dasar perjanjian kontrak kerja atau surat perintah kerja
lainnya.
48. SPP Pengeluaran Pembiayaan yang selanjutnya disingkat SPP-PP adalah
dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPKD untuk
permintaan pembayaran langsung kepada pihak ketiga atas pengeluaran
pembiayaan yang telah ditetapkan dalam APBD maupun Perubahan APBD.
49. SPP Ganti Uang Persediaan Nihil yang selanjutnya disingkat SPP GU NIHIL
adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk
pengesahan pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan yang telah
digunakan berdasarkan pengesahan pertanggungjawaban administratif uang
persediaan/ganti uang persediaan dan tidak perlu pengisian kembali uang
persediaan karena sudah akhir tahun anggaran atau sudah tidak tersedia
anggarannya.
50. SPP Tambahan Uang Persediaan Nihil yang selanjutnya disingkat SPP-TU
NIHIL adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk
- 7 -
pengesahan pertanggungjawaban penggunaan tambahan uang persediaan
yang telah digunakan berdasarkan pengesahan pertanggungjawaban
administratif TU kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah dalam waktu
maksimal 30 hari setelah pengajuan Surat Permintaan Pembayaran
Tambahan Uang Persediaan Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah.
51. Surat Perintah Membayar Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat SPM
UP adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran sebagai dasar untuk penerbitan SP2D atas beban
pengeluaran DPA-
SKPD yang dipergunakan sebagai uang persediaan untuk mendanai kegiatan.
52. Surat Perintah Membayar Ganti Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat
SPM-GU adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran sebagai dasar untuk penerbitan SP2D atas beban
pengeluaran DPA-SKPD yang dipergunakan untuk mengganti uang
persediaan yang telah dibelanjakan.
53. Surat Perintah Membayar Tambahan Uang Persediaan yang selanjutnya
disingkat SPM-TU adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran sebagai dasar untuk penerbitan SP2D
atas beban pengeluaran DPA-SKPD, karena kebutuhan dananya melebihi dari
jumlah batas pagu uang persediaan yang telah ditetapkan sesuai dengan
ketentuan
54. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya disingkat SPM LS
adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran untuk penerbitan SP2D kepada pihak ketiga.
55. Surat Perintah Membayar Uang Muka yang selanjutnya disingkat SPM UM
adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran untuk penerbitan SP2D kepada pihak ketiga.
56. Surat Perintah Membayar Pengeluaran Pembiayaan yang selanjutnya
disingkat SPM PP adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat pengelolaan
keuangan daerah untuk penerbitan SP2D kepada pihak ketiga atas
pengeluaran pembiayaan yang telah ditetapkan dalam APBD maupun
Perubahan APBD..
57. Surat Perintah Membayar Ganti Uang Nihil yang selanjutnya disingkat SPM-
GU NIHIL adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
- 8 -
pengguna anggaran sebagai dasar untuk penerbitan SP2D atas beban
pengeluaran DPA-SKPD yang dipergunakan untuk pengesahan
pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan yang telah digunakan
berdasarkan pengesahan SPJ administratif uang persediaan/ganti uang
persediaan dan tidak perlu pengisian kembali uang persediaan karena sudah
akhir tahun anggaran atau sudah tidak tersedia anggarannya.
58. Surat Perintah Membayar Tambahan Uang Nihil yang selanjutnya disingkat
SPM-TU NIHIL adalah dokumen yang diterbitkan oleh pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran sebagai dasar untuk penerbitan SP2D
atas beban pengeluaran DPA-SKPD untuk pengesahan pertanggungjawaban
penggunaan tambahan uang persediaan yang telah digunakan berdasarkan
pengesahan SPJ administratif TU kegiatan SKPD dalam waktu maksimal 30
hari setelah pengajuan SPP TU Kegiatan SKPD.
59. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat SP2D adalah
dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan oleh
BUD berdasarkan Surat Perintah Membayar.
BAB II PENYUSUNAN DAN PENGESAHAN DPA-SKPD
Setelah Peraturan Daerah tentang Angggran Pendapatan Belanja Daerah disahkan
dan Peraturan Walikota tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan Belanja Daerah
ditetapkan, terhitung selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja, SKPKD selaku PPKD
memberitahukan kepada seluruh kepala pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran untuk segera menyusun rancangan DPA-SKPD yang merinci sasaran yang
hendak dicapai, program, kegiatan, anggaran yang disediakan untuk mencapai
sasaran tersebut, dan rencana penarikan dana serta pendapatan yang diperkirakan
untuk tiap-tiap SKPD.
A. Formulir DPA-SKPD
Formulir DPA-SKPD terdiri dari:
1. DPA SKPD
Merupakan ringkasan dari DPA SKPD yang mencakup pendapatan, belanja tidak
langsung dan belanja langsung.
2. DPA SKPD 1
Digunakan untuk menyusun rencana pendapatan atau penerimaan SKPD dalam
tahun anggaran yang direncanakan.
3. DPA SKPD 2.1
Digunakan untuk menyusun rencana kebutuhan belanja tidak langsung SKPD
dalam tahun anggaran yang direncanakan.
4. DPA SKPD 2.2
Merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program dan kegiatan SKPD yang
dikutip dari setiap formulir DPA SKPD 2.2.1 (rincian anggaran belanja langsung
menurut program dan per kegiatan SKPD).
5. DPA SKPD 2.2.1
Digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang
diprogramkan.
6. DPA SKPD 3.1
Digunakan untuk merencanakan penerimaan pembiayaan dalam tahun anggaran
yang direncanakan.
7. DPA SKPD 3.2
Digunakan untuk merencanakan pengeluaran pembiayaan dalam tahun
anggaran yang direncanakan.
Proses penyusunan dan pengesahan DPA SKPD dapat dilihat pada bagan berikut :
- 10 -
DPA - SKPD 3 . 2
Penyusunan Rincian DPA Belanja Tidak Langsung SKPD
Penyusunan Rancangan DPA - SKPD
Penyusunan Rincian DPA Pendapatan SKPD
DPA - SKPD 1
Penyusunan Rincian DPA Belanja Langsung Program &
Per Kegiatan SPKD
DPA - SKPD 2 . 1 DPA - SKPD 2 . 2 . 1
DPA - SKPD 2 . 2
DPA - SKPD 3 . 1
Penyusunan Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah
Penyusunan Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah
Surat Pemberitahuan
Rancangan DPA - SKPD
Penyusunan Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program & Kegiatan SKPD
DPA - SKPD 2 . 2 . 1
- 11 -
B. Bentuk Formulir dan Cara Pengisian DPA-SKPD
1.1. Bentuk Formulir Ringkasan DPA-SKPD
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (DPA SKPD) SEKRETARIAT
DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR
........................................................
TAHUN ANGGARAN ................
KODE NAMA FORMULIR DPA
DPA – SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah
DPA – SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan
Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPA – SKPA 2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak
Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPA – SKPA 2.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan
Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPA – SKPA 2.2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung
Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPA – SKPA 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Penerimaan
Pembiayaan Daerah
DPA – SKPA 3.2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pengeluaran
Pembiayaan Daerah
- 12 -
Contoh Dokumen Ringkasan
DPA-SKPD
Halaman ……………
Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
Formulir DPASKPD
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran ……
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Kode Uraian Jumlah
Rekening 1 2 3
Surplus/ (Defisit)
Pembiayaan neto Rencana Pelaksanaan Anggaran Satuan
Kerja Perangkat Daerah per triwulan
NO Triwulan
I II III IV Jumlah 1 3 4 5 6 7=3+4+5+6 1 Pendapatan
2,1 Belanja tidak langsung 2,2 Belanja langsung 3.1 Penerimaan Pembiayaan 3.2 Pengeluaran Pembiayaan
Madiun,tanggal………. Menyetujui Sekretaris Daerah, (tanda tangan) (nama lengkap)/pangkat NIP.
1.2. Cara Pengisian Ringkasan DPA-SKPD
- 13 -
Sumber data formulir DPA SKPD diperoleh dari peringkasan jumlah pendapatan
menurut kelompok dan jenis pendapatan yang diisi dalam formulir DPA SKPD 1, jumlah
belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja yang diisi dalam formulir
DPA SKPD 2.1, dan penggabungan dari seluruh jumlah kelompok dan jenis belanja
langsung yang diisi dalam setiap formulir DPA SKPD 2.2.1. Formulir Ringkasan
DPA-SKPD telah disediakan dan telah terisi secara otomatis apabila
pengerjaan DPA melalui aplikasi SIP APBD.
Khusus SKPKD pada formulir DPA SKPD setelah surplus dan defisit anggaran diuraikan
kembali ringkasan penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana tercantum
dalam formulir DPA SKPD 3.
1) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan Pemerintahan Daerah dan nama diisi dengan nomor kode urusan
pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.
3) Organisasi daerah dan nama satuan kerja perangkat daerah diisi dengan nomor
kode perangkat daerah.
4) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/ nomor
kode rekening belanja/ nomor kode rekening pembiayaan. Pengisian kode
rekening dimaksud secara berurutan dimulai dari kode rekening anggaran
pendapatan/belanja/pembiayaan, diikuti dengan masing-masing kode rekening
kelompok pendapatan / belanja/pembiayaan dan diakhiri dengan kode rekening
jenis pendapatan/belanja/pembiayaan.
5) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian pendapatan/belanja / pembiayaan.
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan, selanjutnya
diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan
uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh satuan kerja
perangkat daerah.
b. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja, selanjutnya
uraian belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja
langsung.
Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai
dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD2.1.
Dalam kelompok belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan
yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 2.2.1.
- 14 -
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan,
selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan
pengeluaran pembiayaan.
Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan
sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 3.1.
Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis pengeluaran sesuai
dengan yang tercantum dalam formulir DPA SKPD 3.2.
6) Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok menurut jenis
pendapatan dan belanja.
7) Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari
anggaran belanja.
8) Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari
jumlah anggaran belanja, dan ditulis dalam tanda kurung.
9) Khusus satuan kerja pengelola keuangan daerah (SKPKD ) pada formulir DPA
SKPD, setelah surplus/defisit anggaran diuraikan mengenai pembiayaan.
10) Kode rekening, uraian dan jumlah penerimaan atau pengeluaran pembiayaan
diisi menurut kelompok, jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan.
11) Selanjutnya pada baris uraian pembiayaan netto menerangkan selisih antara
jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang
tercantum dalam kolom 3.
12) Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan
diisi sebagai berikut:
a. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau
diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.
b. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang
dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.
c. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan
untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran
yang direncanakan.
d. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang
direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran.
e. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan
dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran.
- 15 -
13) Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3, kolom 4,
kolom 5 dan kolom 6.
Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan
dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. Oleh karena
itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi
empat dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Keakurasian
data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan
anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas umum daerah serta penerbitan
SPD .
14) Formulir DPA-SKPD yang telah disetujui ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
dengan mencantumkan nama lengkap, pangkat, dan NIP.
15) Formulir DPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
16) Apabila formulir DPA-SKPD lebih dari satu halaman, setiap halaman diberi nomor
urut halaman.
- 16 -
2.1. Bentuk Formulir DPA-SKPD 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
PENDAPATAN
NOMOR DPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
ORGANISASI : X.XX.XX ....................................................
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
: ...................................................................
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ...................................................................
X.XX XX 00 00 4
- 17 -
Contoh Dokumen DPA-SKPD 1
Halaman.............
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD Formulir
DPA -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX 00 00 4 SKPD 1
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran …
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening
Uraian Rincian Penghitungan
Jumlah (Rp) Volume Satuan
Satuan harga
1 2 3 4 5 6 = 3x5
Jumlah
Rencana Pendapatan Per Triwulan
Madiun, Tanggal…………..
Triwulan I Rp................. Triwulan II Rp................. Triwulan III Rp................. Triwulan IV Rp.................
Jumlah Rp.................
Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
Nama Lengkap NIP.
2.2. Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 1
Formulir DPA SKPD 1 adalah formulir untuk menyusun rencana pendapatan
atau penerimaan SKPD dalam tahun anggaran yang direncanakan. Formulir
DPA-SKPD 1 telah disediakan dan dapat diisi melalui aplikasi SIP
APBD.
- 18 -
Nomor kode rekening dan uraian nama kelompok, jenis, objek dan rincian
objek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPA SKPD 1 disesuaikan
dengan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu
dari pelaksanaan tugas pokok dan fungsi SKPD sebagaimana ditetapkan
berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
Nomor DPA dibuat untuk menggambarkan urusan yang dijalankan SKPD
bersangkutan beserta dengan kode program dan kegiatan serta akun yang
terkait. Dalam konteks DPA SKPD 1, kolom terakhir di bagian Nomor diisi
dengan 4 yang menunjukkan kode akun pendapatan.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut
:
1) Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan, nomor
kode organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan
nomor kode kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran
pendapatan diisi dengan kode 4.
Misal : (1.20) Urusan Pemerintahan Umum
SKPD : (03) Sekretariat Daerah
Maka Nomor DPA-SKPD 1 : 1.20.03.00.00.4
2) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
3) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan
nama urusan Pemerintahan Daerah yang dilaksanakan sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi SKPD.
4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD.
5) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis,
objek, rincian objek pendapatan SKPD.
6) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, objek, dan
rincian objek pendapatan.
7) Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian objek
pendapatan yang direncanakan, seperti jumlah kendaraan bermotor,
jumlah liter bahan bakar kendaraan bermotor, jumlah tingkat hunian
hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala keluarga, jumlah
pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang memanfaatkan
lahan parkir, jumlah bibit perikanan/pertanian/ peternakan/kehutanan/
- 19 -
perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kaki lima, jumlah
pemakaian/penggunaan sarana olahraga/gedung/lahan milik Pemerintah
Daerah, jumlah unit barang bekas milik Pemerintah Daerah yang dijual,
jumlah uang yang ditempatkan pada bank tertentu dalam bentuk
tabungan atau giro, jumlah modal yang disertakan atau diinvestasikan.
8) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek
yang direncanakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran
berat, ukuran luas, ukuran isi dan sebagainya.
9) Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai
satuan lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase
bagian laba, atau harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak
dipisahkan.
10) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan
menurut kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah
pendapatan dari setiap rincian objek yang dianggarkan merupakan hasil
perkalian kolom 3 dengan kolom 5.
11) Rencana pendapatan per triwulan diisi dengan jumlah pendapatan yang
dapat dipungut atau diterima setiap triwulan selama tahun anggaran
yang direncanakan.
12) Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana yang dapat
dipungut atau diterima. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian
jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang
direncanakan dalam satu tahun anggaran. Keakurasian data pelaksanaan
anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran
kas dan mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan
SPD.
13) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal, bulan dan tahun
pengesahan DPA SKPD 1 dan ditandatangani oleh PPKD dengan
mencantumkan nama lengkap, pangkat, dan NIP.
14) Formulir DPA SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir
DPA SKPD.
15) Formulir DPA SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
Apabila formulir DPA SKPD 1 lebih dari satu halaman, setiap halaman
diberi nomor urut halaman.
- 20 -
3.1. Bentuk Formulir DPA-SKPD 2.1
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
BELANJA TIDAK LANGSUNG
NOMOR DPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
SKPD : X.XX.XX ....................................................
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
: ...................................................................
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ................................................................... Contoh Dokumen DPA SKPD 2.1
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD Formulir
DPA -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX 00 00 5 1 S KPD 2.1
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran …
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah
X.XX XX 00 00 5 1
- 21 -
Kode Rekening
Uraian Tahun N
JUMLAH (Rp)
Tahun N-1
Volume Satuan Harga Satuan
1 2 3 4 5 6 7
Jumlah
Rencana Pendapatan Per Triwulan
Madiun, Tanggal…………..
Triwulan I Rp................. Triwulan II Rp................. Triwulan III Rp................. Triwulan IV Rp.................
Jumlah Rp.................
Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
Nama Lengkap NIP.
3.2. Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 2.1
Formulir DPA - SKPD 2.1 sebagai formulir untuk menyusun rencana kebutuhan
belanja tidak langsung SKPD dalam tahun anggaran yang direncanakan.
Formulir DPA-SKPD 2.1 telah disediakan dan dapat diisi melalui aplikasi
SIP APBD.
DPA-SKPD 2.1 hanya diisi dengan belanja gaji pegawai. Khusus Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah selaku PPKD dapat juga mengisinya
dengan belanja subsidi, hibah, dll.
Nomor DPA dibuat untuk menggambarkan urusan yang dijalankan SKPD
bersangkutan beserta dengan kode program dan kegiatan serta akun yang
terkait. Dalam konteks DPA-SKPD 2.1, kolom terakhir di bagian Nomor diisi
dengan 5 dan 1 yang menunjukkan kode belanja tidak langsung.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut :
1) Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan, nomor kode
organisasi SKPD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode
- 22 -
kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran belanja diisi dengan
kode 5 serta nomor kode kelompok belanja tidak langsung diisi dengan kode 1.
2) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
3) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPD.
4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD.
5) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek,
rincian objek belanja tidak langsung.
6) Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok, jenis, objek, dan rincian objek
belanja tidak langsung.
7) Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai atau
barang.
8) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang
direncanakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran
luas, ukuran isi dan sebagainya.
9) Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga,
tingkat suku bunga, nilai kurs.
10) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan
harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan menjadi jumlah
rincian objek belanja. Setiap jumlah rincian objek pada masing-masing objek
belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi objek belanja berkenaan. Setiap objek
belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah
jenis belanja.
11) Kolom 7 (Tahun n+1) di isi dengan jumlah anggaran yang di rencanakan pada
tahun n+1
12) Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun
anggaran yang direncanakan, diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan
rencana kebutuhan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap
triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun
anggaran. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat
dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas
Umum Daerah serta penerbitan SPD.
- 23 -
13) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPA SKPD 2.1 dan
ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap, pangkat, dan
NIP.
14) Formulir DPA SKPD 2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPA-
SKPD.
15) Apabila Formulir DPA-SKPD 2.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi
nomor urut halaman.
- 25 -
4.1. Bentuk Formulir DPA SKPD 2.2. Contoh Dokumen DPA-SKPD 2.2
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Formulir
DPA - SKPD
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran … 2.2
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Rekapitulasi Belanja Langsung Berdasarkan Program dan Kegiatan
Kode Program / Kegiatan
Uraian Lokasi Kegiatan Target Kinerja (Kuantitatif) Sumber dana
Triwulan Jumlah
I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11=7+8+9+10
Jumlah
Madiun,tanggal ….. Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) NIP.
- 26 -
4.2. Cara pengisian formulir DPA SKPD 2.2
Formulir DPA - SKPD 2.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program
dan kegiatan SKPD yang dikutip dari setiap formulir DPA SKPD 2.2.1 (rincian
anggaran belanja langsung menurut program dan per kegiatan SKPD).
Formulir DPA-SKPD 2.2 telah disediakan dan otomatis terisi apabila
DPA-SKPD 2.2.1 dibuat melalui aplikasi SIP APBD.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai
berikut :
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan
nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi SKPD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD.
4) Kolom 1 (kode program) diisi dengan nomor kode program.
5) Kolom 2 (kode kegiatan) diisi dengan nomor kode kegiatan.
6) Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya
diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung
terlaksananya program dimaksud.
7) Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap
kegiatan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama
kecamatan / nama SKPD.
8) Kolom 5 (target kinerja) diisi dengan target kinerja program dan kegiatan
yang akan dilaksanakan.
9) Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (APBD Kota
Madiun).
10) Jumlah per triwulan diisi sebagai berikut:
a. Kolom 7 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk
mendanai program dan kegiatan triwulan I dalam tahun anggaran
yang direncanakan.
- 27 -
b. Kolom 8 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk
mendanai program dan kegiatan triwulan II dalam tahun anggaran
yang direncanakan.
c. Kolom 9 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan untuk
mendanai program dan kegiatan triwulan III dalam tahun anggaran
yan direncanakan.
d. Kolom 10 diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan
untuk mendanai program dan kegiatan triwulan IV dalam tahun
anggaran yang direncanakan.
Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus
disesuaikan dengan rencana kegiatan yang senyatanya berdasarkan
jadwal pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu tidak dibenarkan
pengisian kolom triwulan dengan cara membagi 4 dari setiap jumlah
yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Hal tersebut
mengingat keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan
sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas sebagai dasar
pengendalian likuiditas Kas Umum Daerah dan penerbitan SPD.
11) Kolom 11 (jumlah) diisi dengan hasil penjumlahan kolom 7,8, 9 dan
kolom 10.
12) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPA SKPD
2.2 dan ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama
lengkap, pangkat, dan NIP.
13) Apabila formulir DPA SKPD 2.2 lebih dari satu halaman, diberi nomor urut
halaman.
14) Formulir DPA SKPD 2.2 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
5.1. Bentuk Formulir DPA SKPD 2.2.1
- 28 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
BELANJA LANGSUNG
NOMOR DPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
SKPD : X.XX.XX ....................................................
PROGRAM : X.XX.XX.XX...............................................
KEGIATAN : X.XX.XX.XX.XX..........................................
LOKASI KEGIATAN : ...................................................................
SUMBER DANA : ...................................................................
JUMLAH ANGGARAN : ...................................................................
TERBILANG : ...................................................................
PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ...................................................................
X.XX XX XX XX 5 2
- 29 -
Contoh Dokumen DPA-SKPD 2.2.1
Halaman.............
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD FORMULIR
DPA -
SKPD 2.2.1 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX XX XX 5 2
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran …
Urusan Pemerintahan
Organisasi :
Program
Kegiatan :
Waktu pelaksanaan
Lokasi kegiatan :
Sumber dana :
Indikator & Tolok Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolok Ukur Kinerja Target Kinerja
Capaian Program
Masukan
Keluaran
Hasil
Kelompok Sasaran Kegiatan :.........................
Rincian Dokumen Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening
Uraian Rincian Penghitungan
Jumlah (Rp)
Volume Satuan Tarif
/harga 1 2 3 4 5 6 = 3x5
Jumlah
Rencana Penarikan Dana Per Triwulan
Madiun,tanggal …..
- 30 -
Triwulan I Rp................. Triwulan II Rp................. Triwulan III Rp................. Triwulan IV Rp.................
Jumlah Rp.................
Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
(nama lengkap) NIP
5.2. Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 2.2.1
Formulir DPA - SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari
setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam satu program
terdapat satu atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir DPA
SKPD 2.2.1. Formulir DPA-SKPD 2.2.1 telah disediakan dan dapat diisi
melalui aplikasi SIP APBD.
Nomor DPA dibuat untuk menggambarkan urusan yang dijalankan SKPD bersangkutan
beserta dengan kode program dan kegiatan serta akun yang terkait. Dalam konteks
DPA 2.2.1, kode program dan kegiatan diisi sesuai dengan kode yang berkenaan,
sedangkan dua kolom terakhir diisi dengan 5 dan 2 yang menunjukkan kode belanja
langsung.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut :
1) Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode Urusan Pemerintahan, nomor kode
organisasi, nomor kode program diisi dengan kode program dan nomor kode
kegiatan diisi dengan kode kegiatan , nomor kode anggaran belanja diisi dengan
kode 5 serta nomor kode kelompok belanja langsung diisi dengan kode
2.
2) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
3) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan Pemerintahan Daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPD.
4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD.
5) Baris kolom program diisi dengan nomor kode program dan nama program dari
kegiatan yang berkenaan. program merupakan instrumen kebijakan yang berisi
satu atau lebih kegiatan yang dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang
dikoordinasikan oleh SKPD untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang
ditetapkan untuk memperoleh alokasi anggaran.
- 31 -
6) Baris kolom kegiatan diisi dengan nomor kode kegiatan dan nama kegiatan yang
akan dilaksanakan.
7) Baris kolom waktu pelaksanaan diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kegiatan
yang akan dilaksanakan.
8) Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap
kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa
nama kelurahan, kecamatan.
9) Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana (APBD).
10) Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan
dapat berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja, jumlah
peralatan/teknologi yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun
anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan
jumlah keluaran yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan.
Tolok ukur kinerja hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang
akan datang.
11) Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur
pencapaiannya atas capaian program, masukan, keluaran dan hasil yang
ditetapkan dalam kolom tolok ukur kinerja.
12) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, objek,
rincian objek belanja langsung.
13) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, objek, dan rincian
objek belanja langsung.
14) Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah satuan dapat berupa jumlah
orang/pegawai dan barang.
15) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang
direncanakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran
luas, ukuran isi dan sebagainya.
16) Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga,
tingkat suku bunga, nilai kurs.
17) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah satuan jumlah
volume dengan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan
menjadi jumlah rincian objek belanja. Setiap jumlah rincian objek pada
masingmasing objek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi objek belanja
berkenaan. Setiap objek belanja pada masing-masing jenis belanja kemudian
- 32 -
dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja
merupakan jumlah kelompok belanja langsung yang dituangkan dalam formulir
DPA SKPD 2.2.1.
18) Baris jumlah pada kolom 7 merupakan penjumlahan dari seluruh jenis belanja
langsung yang tercantum dalam kolom 6.
19) Rencana penarikan dana belanja langsung setiap triwulan selama tahun
anggaran yang direncanakan, diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan
rencana kebutuhan mendanai pelaksanaan kegiatan. Oleh karena itu tidak
dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah
yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Keakurasian data pelaksanaan
anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan
mengendalikan likuiditas Kas Umum Daerah serta penerbitan SPD.
20) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPA SKPD 2.2.1 dan
ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap, pangkat, dan
NIP.
21) Apabila formulir DPA SKPD 2.2.1 lebih dari satu halaman, maka pada
halamanhalaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian belanja langsung
program per kegiatan SKPD dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.
22) Formulir DPA SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir
DPASKPD.
23) Formulir DPA-SKPD 2.2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. 6.1. Bentuk Formulir DPA SKPD 3.1
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
NOMOR DPA SKPD :
X.XX XX 00 00 6 1
- 33 -
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ..................................................
ORGANISASI : X.XX.XX ..................................................
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH/PPKD
: .................................................................
NAMA : .................................................................
NIP : .................................................................
JABATAN : .................................................................
Contoh Dokumen DPA SKPD 3.1
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD Formulir
DPA -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX 00 00 6 1 SKPD 3.1
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran …
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Rincian Penerimaan Pembiayaan
Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp)
1 2 3
Jumlah Penerimaan
Rencana Penerimaan Per Triwulan Madiun, tanggal …..
Triwulan I Rp................. Triwulan II Rp................. Triwulan III Rp................. Triwulan IV Rp.................
Jumlah Rp.................
Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
- 34 -
6.2. Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 3.1
Formulir ini tidak perlu diisi oleh SKPD. Formulir ini hanya dikerjakan oleh Bagian
Keuangan selaku PPKD. Formulir DPA-SKPD 3.1 telah disediakan dan dapat
diisi melalui aplikasi SIP APBD.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut :
1) Nomor DPA SKPD diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan, nomor kode
organisasi SKPKD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kode
kegiatan diisi dengan kode 00 serta nomor kode anggaran pembiayaan diisi
dengan kode 6 serta nomor kode kelompok penerimaan pembiayaan diisi dengan
kode 1.
2) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
3) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPKD selaku PPKD.
4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPKD selaku
PPKD.
5) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening akun atau kelompok
atau jenis atau objek atau rincian objek penerimaan pembiayaan.
6) Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok, jenis, objek, dan rincian objek
penerimaan pembiayaan.
7) Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis penerimaan pembiayaan berkenaan
yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek penerimaan pembiayaan
yang termasuk dalam jenis penerimaan pembiayaan bersangkutan. Jumlah objek
penerimaan merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek penerimaan
pembiayaan yang termasuk dalam objek penerimaan pembiayaan bersangkutan.
8) Baris jumlah penerimaan merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis
penerimaan pembiayaan.
9) Rencana penerimaan per triwulan diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan
yang diterima setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan.
Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana penerimaan
pembiayaan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan
dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun
anggaran. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat
- 35 -
dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas Kas
Umum Daerah serta penerbitan SPD.
10) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPA SKPD 3.1 dan
ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
11) Formulir DPA-SKPD 3.1 merupakan input data untuk menyusun formulir
DPASKPD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila formulir DPA
SKPD 3.1 lebih dari satu halaman, setiap halaman diberi nomor urut halaman.
- 36 -
7.1. Bentuk Formulir DPA SKPD 3.2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
NOMOR DPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ..................................................
ORGANISASI : X.XX.XX ..................................................
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH/PPKD
: .................................................................
NAMA : .................................................................
NIP : .................................................................
JABATAN : .................................................................
Contoh Dokumen DPA SKPD 3.2
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN NOMOR DPA SKPD Formulir
DPA -
SKPD 3.2. SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX 00 00 6 2
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran …
Urusan Pemerintahan :
Organisasi :
Rincian Pengeluaran Pembiayaan
X.XX XX 00 00 6 2
- 37 -
Kode Rekening Uraian Jumlah
(Rp) 1 2 3
Jumlah Pengeluaran
Rencana Pengeluaran Per Triwulan
Madiun, tanggal …..
Triwulan I Rp................. Triwulan II Rp................. Triwulan III Rp.................
Triwulan IV Rp.................
Jumlah Rp.................
Mengesahkan Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
7.2. Cara Pengisian Formulir DPA SKPD 3.2
Formulir ini tidak perlu diisi oleh SKPD, pengerjaan dilakukan oleh Bagian Keuangan
selaku PPKD. Formulir DPA-SKPD 3.2 telah disediakan dan dapat diisi melalui
aplikasi SIP APBD.
1) Nomor DPA-SKPD diisi dengan nomor kode urusan Pemerintahan, nomor kode organisasi SKPKD, nomor kode program diisi dengan kode 00 dan nomor kegiatan
- 38 -
diisi dengan nomor kode 00, nomor kode anggaran pembiayaan diisi dengan kode 6 serta nomor kode kelompok pengeluaran pembiayaan diisi dengan kode 2.
2) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
3) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi SKPKD.
4) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPKD.
5) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok atau jenis atau objek atau rincian objek pengeluaran pembiayaan.
6) Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama akun, kelompok, jenis, objek, dan rincian objek pengeluaran pembiayaan.
7) Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah jenis pengeluaran pembiayaan berkenaan yang merupakan hasil penjumlahan dari seluruh objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam jenis pengeluaran pembiayaan bersangkutan. Jumlah objek pengeluaran merupakan penjumlahan dari seluruh rincian objek pengeluaran pembiayaan yang termasuk dalam objek pengeluaran pembiayaan bersangkutan.
8) Baris jumlah pengeluaran merupakan hasil dari penjumlahan seluruh jenis pengeluaran pembiayaan.
9) Rencana pengeluaran pembiayaan setiap triwulan selama tahun anggaran yang direncanakan. Pengisian setiap triwulan harus disesuaikan dengan rencana pengeluaran pembiayaan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran.
10) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPA SKPD 3.2 dan ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
11) Formulir DPA SKPD 3.2 merupakan input data untuk menyusun formulir DPASKPD dan dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila formulir ini lebih dari satu halaman, maka pada halaman-halaman berikutnya cukup diisi mulai dari rincian pengeluaran pembiayaan dan setiap halaman diberi nomor urut halaman.
C. Verifikasi DPA SKPD
TAPD memverifikasi rancangan DPA SKPD dengan melihat jumlah anggaran tiap-tiap
SKPD. Dalam melakukan verifikasi, TAPD dapat dibantu tim verifikasi DPA-SKPD yang
ditetapkan dengan keputusan ketua TAPD. Batas waktu verifikasi adalah 30 hari kerja
setelah ditetapkannya Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD.
Tim verifikasi menyerahkan hasil verifikasi rancangan DPA SKPD kepada TAPD.
Selanjutnya rancangan DPA SKPD disampaikan kepada Sekretaris Daerah.
a. Dalam hal rancangan DPA SKPD tersebut ditolak, maka Sekretaris Daerah
mengembalikan rancangan DPA SKPD kepada TAPD untuk dibahas kembali.
- 39 -
b. Setelah Sekretaris Daerah memberikan persetujuan terhadap rancangan DPA SKPD,
selanjutnya diserahkan kepada PPKD untuk disahkan.
Bersamaan dengan penyerahan persetujuan rancangan DPA SKPD kepada Sekretaris
Daerah, TAPD juga menyerahkan Rancangan Anggaran Kas SKPD kepada Badan
Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah selaku PPKD untuk disahkan menjadi Anggaran
Kas Pemerintah Daerah.
D. Pengesahan DPA SKPD
Setelah mendapat persetujuan Sekretaris Daerah, rancangan DPA SKPD disahkan menjadi
DPA SKPD oleh SKPKD selaku PPKD.
DPA SKPD dibuat rangkap 3 (tiga) disampaikan kepada:
1. Dokumen pertama untuk SKPD
a. Penyerahan kepada SKPD selambat-lambatnya 7 hari kerja sejak disahkan.
b. Digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran.
2. Dokumen kedua untuk Inspektorat
3. Dokumen ketiga untuk PPKD
BAB III PENYUSUNAN DAN PENGESAHAN DPAL-SKPD
DPAL SKPD disusun apabila terdapat kegiatan yang tidak dapat diselesaikan di tahun anggaran yang direncanakan, dengan syarat-syarat tertentu, kegiatan tersebut dapat dilanjutkan di tahun anggaran berikutnya tanpa dituangkan dalam RKA yang baru. Mekanisme yang harus dilakukan oleh SKPD apabila terdapat kegiatan yang tidak dapat diselesaikan di tahun anggaran yang direncanakan, PA/KPA harus menyampaikan laporan akhir kegiatan fisik dan non fisik maupun keuangan kepada Kepala SKPKD selaku PPKD. Laporan ini sebagai acuan pengesahan DPAL SKPD oleh PPKD, dan dijadikan dasar pelaksanaan penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian pembayaran. DPAL SKPD adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan yang belum diselesaikan pada tahun berjalan, dan sudah melewati batas akhir penyusunan RKA SKPD untuk tahun anggaran selanjutnya. DPAL SKPD hanya untuk pembebanan kegiatan belanja langsung yang telah diestimasikan tidak selesai pada waktunya. Misalnya terdapat kegiatan pembangunan gedung sekolah yang direncanakan akan selesai pada bulan Desember 2015. Ternyata di bulan November 2015, diperkirakan pembangunan tersebut tidak akan selesai sesuai rencana. Penyelesaikan diperkirakan pada bulan Maret 2016. Untuk kasus ini, SKPD yang bersangkutan dapat mengajukan DPAL agar pembangunan gedung sekolah tersebut dapat dilanjutkan di tahun 2016 tanpa harus membuat RKA baru. Pembiayaan atas kegiatan lanjutan tersebut diambilkan dari SILPA 2015 dan pada perubahan anggaran 2016 dibuat alokasinya pada kode rekening yang bersangkutan.
Rancangan DPAL SKPD adalah rancangan yang berisi:
1) Saldo DPA tahun awal penganggaran
2) Keterangan penyebab tidak dapat diselesaikan sampai dengan akhir tahun anggaran berjalan
3) Jumlah belanja yang telah dilakukan tahun pertama
4) Jumlah anggaran yang dilanjutkan ditahun kedua
PA/KPA memberikan rancangan DPAL SKPD dan laporan akhir realisasi pelaksanaan kegiatan fisik dan non fisik maupun keuangan paling lambat pertengahan bulan desember tahun berjalan. A. Bentuk Formulir dan Cara Pengisian DPA-L SKPD Formulir DPAL SKPD digunakan untuk merencanakan belanja langsung dari setiap kegiatan yang diprogramkan dan tidak dapat diselesaikan di tahun anggaran berjalan. Dengan demikian, apabila dalam 1 (satu) program terdapat 1 (satu) atau lebih kegiatan maka setiap kegiatan dituangkan dalam formulir DPAL SKPD masing-masing.
1.1. Bentuk Formulir DPAL SKPD 2.2.1
- 41 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN LANJUTAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPAL SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
BELANJA LANGSUNG
NOMOR DPAL SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
SKPD : X.XX.XX ....................................................
PROGRAM : X.XX.XX.XX...............................................
KEGIATAN : X.XX.XX.XX.XX..........................................
LOKASI KEGIATAN : ...................................................................
SUMBER DANA : ...................................................................
JUMLAH ANGGARAN : ...................................................................
TERBILANG : ...................................................................
PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ...................................................................
Contoh Dokumen DPAL SKPD
DOKUMEN PELAKSANAAN ANGGARAN LANJUTAN NOMOR DPAL SKPD Formulir
X.XX XX XX XX 5 2
- 42 -
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH XX XX XX XX 5 2 L Pemerintah Kota Madiun DPA-L SKPD
Tahun Anggaran….. Urusan Pemerintahan : Organisasi : Program : Kegiatan : Lokasi kegiatan : Sumber dana :
Indikator Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung Indikator Kinerja Tolak Ukur Kinerja Target
Masukan Keluaran
Hasil Tahun awal penganggaran : Rp……………. DPA/DPPA SKPD *) Tahun anggaran….. : Rp……………. Realisasi DPA/DPPA SKPD s.d 31 Des Tahun anggaran….. : Rp……………. Saldo DPA/DPPA SKPD s.d 31 Des Tahun anggaran…. : Keterangan penyebab tidak dapat diselesaikan sampai dengan akhir tahun anggaran : …………………
Rincian Pelaksanaan Anggaran Belanja Langsung
Program/Kegiatan Lanjutan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian Anggaran Tahun Sebelumnya
Realisasi Saldo Akhir
(DPAL) Volume Satuan Harga Satuan Jumlah
1 2 3 4 5 6=3x5 7 8=6-7
Rencana Penarikan Dana Per Triwulan
Triwulan I Rp................. Triwulan II Rp................. Triwulan III Rp................. Triwulan IV Rp.................
Jumlah Rp.................
Madiun, Tanggal…………….. Mengesahkan,
Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
1.2. Cara Pengisian Formulir DPAL SKPD
Berikut dijelaskan mengenai tata cara pengisian formulir DPAL SKPD yang mempunyai
kegiatan yang tidak dapat diselesaikan dalam satu tahun anggaran. 1) Tahun anggaran
diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPD.
- 43 -
3) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja
perangkat daerah.
4) Baris kolom program diisi dengan dengan nama Program dari Kegiatan yang
berkenaan.
5) Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan.
6) Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama tempat atau lokasi dari setiap kegiatan
yang akan dilaksanakan. Tempat atau lokasi dimaksud dapat berupa nama
desa/kelurahan, kecamatan.
7) Baris kolom sumber dana diisi dengan jenis sumber dana (APBD).
8) Kolom tolak ukur kinerja diisi dengan tolak ukur kinerja dari setiap masukan,
keluaran, dan hasil yang diwujudkan dari pelaksanaan program, kegiatan dan
sumber daya yang digunakan.
9) Kolom target kinerja diisi dengan tingkat pencapaian yang direncanakan pada
masing-masing indikator kinerja.
10) Kolom 1 kode rekening diisi dengan nomor kode rekening
kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja langsung.
11) Kolom 2 uraian diisi dengan nama kelompok, jenis, objek dan rincian objek belanja
langsung yang dibutuhkan untuk mendanai program dan kegiatan yang
direncanakan.
12) Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan
barang.
13) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek yang
direncanakan seperti unit/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas, ukuran
isi dan sebagainya.
14) Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat
suku bunga, nilai kurs.
15) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara volume dengan harga satuan.
Setiap jumlah uraian rincian objek dijumlahkan menjadi jumlah rincian objek belanja.
Setiap jumlah rincian objek pada masing-masing objek belanja selanjutnya
dijumlahkan menjadi objek belanja berkenaan. Setiap objek belanja pada masing-
masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.
16) Kolom 7 (Realisasi) diisi dengan realisasi belanja pada masing-masing objek belanja
17) Kolom 8 (Saldo Akhir) diisi dengan hasil pengurangan jumlah anggaran (kolom 6)
dengan hasil realisasi (kolom 7)
18) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPAL SKPD dan
ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
- 44 -
19) Apabila Formulir DPAL SKPD lebih dari satu halaman setiap halaman diberi nomor
urut halaman.
20) Formulir DPAL SKPD dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
C. Verifikasi DPAL SKPD
Kepala SKPKD selaku PPKD melakukan proses verifikasi terhadap kebenaran DPAL SKPD
yang diajukan baik dari segi material maupun formal. Proses verifikasi yang dimaksud
meliputi:
1. Sisa DPA SKPD yang belum diterbitkan SPD dan/atau belum diterbitkan SP2D atas
kegiatan bersangkutan
2. Sisa SPD yang belum diterbitkan SP2D
3. SP2D yang belum diuangkan
Berdasarkan hasil proses verifikasi rancangan DPAL SKPD, selanjutnya rancangan DPAL
SKPD disampaikan kepada Sekretaris Daerah.
a. Dalam hal rancangan DPAL SKPD tersebut ditolak, maka Sekretaris Daerah
mengembalikan rancangan DPA SKPD kepada PPKD untuk dibahas kembali.
b. Setelah Sekretaris Daerah memberikan persetujuan terhadap rancangan DPAL SKPD,
selanjutnya diserahkan kepada PPKD untuk disahkan.
D. Pengesahan DPAL- SKPD
Setelah mendapat persetujuan Sekretaris Daerah, Rancangan DPAL SKPD disahkan
menjadi DPAL SKPD oleh PPKD. DPAL SKPD dibuat rangkap 3 (tiga) disampaikan kepada
:
1. Dokumen pertama untuk pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran Digunakan
sebagai dasar pelaksanaan penyelesaian pekerjaan dan penyelesaian pembayaran
oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
2. Dokumen kedua untuk Inspektorat
3. Dokumen ketiga untuk PPKD
BAB IV PENYUSUNAN DAN PENGESAHAN DPPA – SKPD
Setelah Perubahan APBD disahkan dan Penjabaran tentang Perubahan APBD ditetapkan,
PPKD memberitahukan kepada seluruh PA/KPA untuk segera menyusun rancangan DPPA
SKPD. DPA SKPD yang mengalami perubahan harus seluruhnya disalin kembali dalam
DPPA SKPD. Penambahan atau pengurangan atau pergeseran terhadap rincian
pendapatan, belanja atau pembiayaan harus disertai dengan penjelasan latar belakang
perbedaan jumlah anggaran baik sebelum dilakukan perubahan maupun setelah
dilakukan perubahan.
A. Formulir DPPA SKPD
Formulir DPPA SKPD terdiri dari:
1. Ringkasan DPPA SKPD
Merupakan kompilasi dari seluruh DPPA SKPD.
2. DPPA SKPD 1
Digunakan untuk menyusun rencana perubahan pendapatan atau penerimaan SKPD
dalam tahun anggaran yang direncanakan.
3. DPPA SKPD 2.1
Digunakan untuk menyusun rencana perubahan kebutuhan belanja tidak langsung
SKPD dalam tahun anggaran yang direncanakan.
4. DPPA SKPD 2.2
Merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh perubahan program dan kegiatan SKPD
yang dikutip dari setiap formulir DPPA SKPD 2.2.1 (rincian anggaran belanja langsung
menurut program dan per kegiatan SKPD).
5. DPPA SKPD 2.2.1
Digunakan untuk merencanakan perubahan belanja langsung dari setiap kegiatan
yang diprogramkan.
6. DPPA SKPD 3.1
Digunakan untuk merencanakan perubahan penerimaan pembiayaan dalam tahun
anggaran yang direncanakan.
7. DPPA SKPD 3.2
Digunakan untuk merencanakan perubahan pengeluaran pembiayaan dalam tahun
anggaran yang direncanakan.
- 46 -
B. Bentuk dan Cara Pengisian Formulir DPPA-SKPD
1.1. Bentuk Formulir DPPA-SKPD
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH (DPPA SKPD) SEKRETARIAT
DAERAH/DINAS/BADAN/KANTOR
........................................................
TAHUN ANGGARAN ................
KODE NAMA FORMULIR DPA
DPPA – SKPD Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPPA – SKPD 1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPPA – SKPA 2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPPA – SKPA 2.2 Rekapitulasi Belanja Langsung menurut Program dan
Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
DPPA – SKPA 2.2.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja
Perangkat Daerah
DPPA – SKPA 3.1 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Penerimaan Pembiayaan Daerah
DPPA – SKPA 3.2 Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran
Pengeluaran Pembiayaan Daerah
- 47 -
Contoh Dokumen Ringkasan
DPPA-SKPD
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
Formulir DPPASKPD
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH Pemerintah Kota Madiun
Tahun Anggaran
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Ringkasan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp) Bertambah/(berkurang)
Sebelum Perubahan
Setelah Perubahan (Rp) %
1 2 3 4 5 6
Surplus/ (Defisit)
Pembiayaan neto
Rencana Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja Daerah per triwulan
No Uraian Triwulan
Jumlah 1 2 3 4 7 1 Pendapatan
2.1 Belanja tidak langsung
2.2 Belanja langsung
3.1 Penerimaan Pembiayaan
3.2 Pengeluaran Pembiayaan
Madiun, tanggal…….. Menyetujui
Sekretaris Daerah,
(tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
1.2. Cara pengisian Ringkasan DPPA-SKPD
- 48 -
Sumber data formulir DPPA SKPD diperoleh dari peringkasan perubahan jumlah
pendapatan menurut kelompok dan jenis pendapatan yang diisi dalam formulir DPPA
SKPD 1, perubahan jumlah belanja tidak langsung menurut kelompok dan jenis belanja
yang diisi dalam formulir DPPA SKPD 2.1, dan penggabungan dari seluruh jumlah
kelompok dan jenis belanja langsung yang diisi dalam setiap formulir DPPA SKPD
2.2.1. Formulir Ringkasan DPPA-SKPD telah disediakan dan telah terisi secara otomatis
apabila pengerjaan DPPA melalui aplikasi SIP APBD.
Khusus SKPKD pada formulir DPPA SKPD setelah surplus dan defisit anggaran
diuraikan kembali ringkasan penerimaan dan pengeluaran pembiayaan sebagaimana
tercantum dalam formulir DPPA SKPD 3. Tata cara pengisian formulir DPPA-SKPD
adalah sebagai berikut:
1) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan
2) Urusan Pemerintahan Daerah dan nama diisi dengan nomor kode urusan
pemerintahan dan nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi SKPD.
3) Organisasi daerah dan nama satuan kerja perangkat diisi dengan nomor kode
perangkat daerah
4) Kolom 1 (kode rekening), diisi dengan nomor kode rekening pendapatan/ nomor
kode rekening belanja/ nomor kode rekening pembiayaan.
5) Kolom 2 (uraian), diisi dengan uraian pendapatan/belanja/pembiayaan.
a. Pencantuman pendapatan diawali dengan uraian pendapatan, selanjutnya
diikuti dengan uraian kelompok dan setiap uraian kelompok diikuti dengan
uraian jenis pendapatan yang dipungut atau diterima oleh SKPD.
b. Untuk belanja diawali dengan pencantuman uraian belanja, selanjutnya uraian
belanja dikelompokkan ke dalam belanja tidak langsung dan belanja langsung.
Dalam kelompok belanja tidak langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai
dengan yang tercantum dalam formulir DPPA SKPD 2.1. Dalam kelompok
belanja langsung diuraikan jenis-jenis belanja sesuai dengan yang tercantum
dalam formulir DPPA SKPD 2.2.1.
c. Untuk pembiayaan diawali dengan pencantuman uraian pembiayaan,
selanjutnya uraian pembiayaan dikelompokkan ke dalam penerimaan dan
pengeluaran pembiayaan.
Dalam kelompok penerimaan pembiayaan diuraikan jenis-jenis penerimaan
sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA SKPD 3.1.
Dalam kelompok pengeluaran pembiayaan diuraikan jenis-jenis pengeluaran
sesuai dengan yang tercantum dalam formulir DPPA SKPD 3.2.
6) Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah menurut kelompok menurut jenis
pendapatan dan belanja.
- 49 -
7) Surplus diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih besar dari
anggaran belanja.
8) Defisit diisi apabila jumlah anggaran pendapatan diperkirakan lebih kecil dari
jumlah anggaran belanja, dan ditulis dalam tanda kurung.
9) Khusus satuan kerja pengelola keuangan daerah (SKPKD ) pada formulir DPPA
SKPD, setelah surplus/defisit anggaran diuraikan mengenai pembiayaan.
10) Kode rekening, uraian dan jumlah penerimaan atau pengeluaran pembiayaan diisi
menurut kelompok,jenis penerimaan dan pengeluaran pembiayaan.
11) Selanjutnya pada baris uraian pembiayaan neto menerangkan selisih antara
jumlah penerimaan pembiayaan dengan jumlah pengeluaran pembiayaan yang
tercantum dalam kolom 3
12) Rencana pelaksanaan anggaran satuan kerja perangkat daerah per triwulan diisi
sebagai berikut:
a. Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau
diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan.
b. Baris belanja tidak langsung diisi dengan jumlah belanja tidak langsung yang
dibutuhkan setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan
c. Baris belanja langsung diisi dengan jumlah belanja langsung yang dibutuhkan
untuk mendanai program dan kegiatan setiap triwulan dalam tahun anggaran
yang direncanakan
d. Baris penerimaan pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang
direncanakan dapat diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran.
e. Baris pengeluaran pembiayaan diisi dengan jumlah pembiayaan yang akan
dikeluarkan setiap triwulan selama satu tahu anggaran.
13) Kolom 7 (jumlah) diisi dengan penjumlahan dari jumlah pada kolom 3, kolom 4,
kolom 5 dan kolom 6. Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan
IV harus disesuaikan dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan
kegiatan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan
dengan cara membagi empat dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun
anggaran. Keakurasian data pelaksanaan anggaran per triwulan sangat
dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas
umum daerah serta penerbitan SPD.
14) Formulir DPPA-SKPD yang telah disetujui ditandatangani oleh Sekretaris Daerah
dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
15) Formulir DPPA-SKPD dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
16) Apabila formulir DPPA-SKPD lebih dari satu halaman, setiap halaman diberi nomor
urut halaman.
2.1 Bentuk Formulir DPPA-SKPD 1
- 50 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
PENDAPATAN
NOMOR DPPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
ORGANISASI : X.XX.XX ....................................................
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
: ...................................................................
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ...................................................................
X.XX XX 00 00 4
- 52 -
Contoh Dokumen DPPA-SKPD 1
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
Formulir SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH DPPA-
SKPD 1 Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran ...
Urusan Pemerintahan : Organisasi : Latar belakang perubahan/dianggarkan Perubahan APBD
Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pendapatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Bertambah/ (berkurang) Rinciana Perhitungan
Jumlah Rincian Perhitungan
Volume Satuan Tarif Harga Volume Satuan Tarif
Harga Jumlah (Rp) % 1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10=7X9 11=10-6 12
Jumlah Perubahan Rencana Pendapatan per Triwulan Madiun, tanggal…… Trivrulan I Mengesahkan, Triwulan II Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Triwulan III (tanda tangan) Triwulan IV (nama lengkap)
Jumlah NIP.
- 53 -
2.2 Cara Pengisian Formulir DPPA SKPD 1
Formulir DPPA SKPD 1 sebagai formulir untuk menyusun perubahan rencana pendapatan
atau penerimaan SKPD dalam tahun anggaran yang direncanakan. Oleh karena itu
perubahan nomor kode rekening dan uraian nama kelompok, jenis, objek dan rincian
objek pendapatan yang dicantumkan dalam formulir DPPA SKPD 1 disesuaikan dengan
perubahan pendapatan tertentu yang akan dipungut atau penerimaan tertentu dari
pelaksanaan tugas pokok dan fungsi SKPD sebagaimana ditetapkan berdasarkan
peraturan perundang-undangan. Formulir DPPA-SKPD 1 telah disediakan dan
dapat diisi melalui aplikasi SIP APBD.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut :
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama SKPD.
4) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening akun, kelompok, jenis, objek,
rincian objek pendapatan SKPD.
5) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama akun, kelompok, jenis, objek, dan
rincian objek pendapatan.
6) Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah target dari rincian objek pendapatan sebelum
perubahan, seperti jumlah kendaraan bermotor, jumlah liter bahan bakar kendaraan
bermotor, jumlah tingkat hunian hotel, jumlah pengunjung restoran, jumlah kepala
keluarga, jumlah pasien, jumlah pengunjung, jumlah kendaraan yang
memanfaatkan lahan parkir, jumlah bibit perikanan/pertanian/
peternakan/kehutanan/perkebunan, jumlah limbah yang diuji, jumlah kios/los/kaki
lima, jumlah pemakaian /penggunaan sarana olahraga/gedung/ lahan milik pemda,
jumlah unit barang bekas milik pemda yang dijual, jumlah uang yang ditempatkan
pada bank tertentu dalam bentuk tabungan atau giro, jumlah modal
yang disertakan atau diinvestasikan.
- 54 -
7) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian objek sebelum
perubahan seperti unit, waktu / jam / hari / bulan / tahun, ukuran berat, ukuran
luas, ukuran isi dan sebagainya.
8) Kolom 5 (tarif/harga) diisi dengan tarif pajak/retribusi atau harga/nilai satuan
lainnya dapat berupa besarnya tingkat suku bunga, persentase bagian laba, atau
harga atas penjualan barang milik daerah yang tidak dipisahkan.
9) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah pendapatan yang direncanakan menurut
kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan. Jumlah pendapatan dari setiap
rincian objek yang dianggarkan merupakan hasil perkalian kolom 3 dengan
kolom 5.
10) Baris pendapatan diisi dengan jumlah pendapatan yang dapat dipungut atau
diterima setiap triwulan selama satu tahun anggaran yang direncanakan
11) Pengisian setiap kolom triwulan I sampai dengan triwulan IV harus disesuaikan
dengan rencana kegiatan berdasarkan jadwal pelaksanaan kegiatan. Oleh karena
itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap triwulan dengan cara membagi empat
dari jumlah yang direncanakan dalam satu tahun anggaran. Keakurasian data
pelaksanaan anggaran per triwulan sangat dibutuhkan untuk penyusunan anggaran
kas dan mengendalikan likuiditas kas umum daerah serta penerbitan SPD.
12) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal, bulan dan tahun pengesahan DPPA
SKPD dan ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap
dan NIP.
13) Formulir DPPA SKPD 1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA
SKPD.
14) Formulir DPPA SKPD 1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan. Apabila
formulir DPPA SKPD 1 lebih dari satu halaman, setiap halaman diberi nomor urut
halaman.
3.1. Bentuk Formulir DPPA-SKPD 2.1
- 55 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
BELANJA TIDAK LANGSUNG
NOMOR DPPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
SKPD : X.XX.XX ....................................................
PENGGUNA ANGGARAN/
KUASA PENGGUNA
ANGGARAN
: ...................................................................
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ...................................................................
X.XX XX 00 00 5 1
- 56 -
Contoh Dokumen DPPA-SKPD 2.1
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Nomor DPPA SKPD
Formulir DPPASKPD
2.1 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX 00 00 5 1
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran :
Urusan Pemerintahan : Organisasi : Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam Perubahan APBD
Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Tidak Langsung Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Bertambah/(berkurang)
Rincian Perhitungan
Jumlah
Rincian Perhitungan
volume Satuan Harga Satuan Volume Satuan Harga
Satuan
(Rp) %
1 2 3 4 5 6=3X5 7 8 9 10=7X9 11 12
Jumlah Rencana Penarikan Dana per Triwulan
Madiun, tanggal…… Trivrulan I Mengesahkan, Triwulan II Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Triwulan III (tanda tangan) Triwulan IV (nama lengkap) Jumlah NIP.
- 57 -
3.2 Cara Pengisian Formulir DPPA SKPD 2.1
Formulir DPPA SKPD 2.1 sebagai formulir untuk menyusun perubahan rencana
kebutuhan belanja tidak langsung SKPD dalam tahun anggaran yang
direncanakan. DPPA SKPD 2.1 hanya diisi dengan perubahan belanja gaji
pegawai. Bagi SKPD yang bertindak sebagai SKPKD dapat juga mengisinya
dengan belanja subsidi, hibah, dll.
Nomor DPPA dibuat untuk menggambarkan urusan yang dijalankan SKPD
bersangkutan beserta dengan kode program dan kegiatan serta akun yang
terkait. Dalam konteks DPPA SKPD 2.1, kolom terakhir di bagian Nomor diisi
dengan 5 dan 1 yang menunjukkan kode belanja tidak langsung.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai
berikut :
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan
nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi SKPD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan
kerja perangkat daerah.
4) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening
kelompok/jenis/objek/rincian objek belanja tidak langsung.
5) Kolom 2 (uraian) diisi dengan nama kelompok, jenis, obyek dan rincian
objek belanja tidak langsung.
6) Sebelum perubahan:
a. Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah
orang/pegawai.
b. Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek
yang direncanakan seperti hari/bulan/tahun.
- 58 -
c. Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar
gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
d. Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dan
harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi
jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-
masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja
berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis belanja
kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja. Penjumlahan dari
seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok belanja tidak langsung
yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPD 2.1.
7) Setelah perubahan:
a. Kolom 7 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah
orang/pegawai.
b. Kolom 8 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek
yang direncanakan seperti hari/bulan/tahun.
c. Kolom 9 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa standar
gaji/tunjangan dan tambahan penghasilan sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan.
d. Kolom 10 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume
dengan harga satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan
menjadi jumlah rincian obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada
masing-masing obyek belanja selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek
belanja berkenaan. Setiap obyek belanja pada masing-masing jenis
belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis belanja.
Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok
belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA
SKPD 2.1.
e. Kolom 11 diisi dengan selisih antara jumlah belanja tidak langsung
sebelum perubahan (kolom 6) dengan jumlah belanja tidak langsung
setelah perubahan (kolom 10).
- 59 -
f. Kolom 12 diisi dengan besaran persentase yaitu jumlah selisih belanja
tidak langsung (kolom 11) dibagi dengan jumlah belanja tidak langsung
sebelum perubahan (kolom 6) dikali 100 % (perseratus).
8) Rencana penarikan dana belanja tidak langsung setiap triwulan selama tahun
anggaran yang direncanakan, diisi dengan jumlah yang disesuaikan dengan
rencana kebutuhan. Oleh karena itu tidak dibenarkan pengisian jumlah setiap
triwulan dengan cara membagi 4 dari jumlah yang direncanakan dalam satu
tahun anggaran. Keakurasian data pelaksanaan anggaran pertriwulan sangat
dibutuhkan untuk penyusunan anggaran kas dan mengendalikan likuiditas kas
daerah serta penerbitan SPD.
9) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal, bulan dan tahun pengesahan
DPPA SKPD 2.1 dan ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama
lengkap dan NIP
10) Formulir DPPA SKPD 2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir
DPPA SKPD.
11) Formulir DPPA SKPD 2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
12) Apabila formulir DPPA SKPD 2.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi
nomor urut halaman.
- 60 -
4.1. Bentuk Formulir DPPA SKPD 2.2.
Contoh Dokumen DPPA-SKPD 2.2
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
Formulir DPPASKPD
2.2 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran
Urusan Pemerintahan : Organisasi :
Rekapitulasi Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Belanja Langsung Menurut Program Dan Kegiatan
Kode Program Kegiatan
Uraian Lokasi Kegiatan
Target Kinerja (Kuantitatif)
Sumber Dana
Jumlah (Rp) Bertambah/ (berkurang)
Sebelum perubahan
Setelah perubahan (Rp) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9=87 10
xx Program A
xx Kegiatan… xx Kegiatan… xx dst…
xx Program B xx Kegiatan… xx Kegiatan… xx dst…
xx Program … xx Kegiatan… xx Kegiatan…
xx dst… xx dst…
Jumlah Madiun, tanggal…….
Mengesahkan, Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.
- 61 -
4.2. Cara pengisian formulir DPPA SKPD 2.2
Formulir DPPA SKPD 2.2 merupakan formulir rekapitulasi dari seluruh program
dan kegiatan SKPD yang dikutip dari setiap formulir DPPA SKPD 2.2.1 (rincian
anggaran belanja langsung menurut program dan per kegiatan SKPD).
Formulir DPPA-SKPD 2.2 telah disediakan dan otomatis terisi apabila
DPPA-SKPD 2.2.1 dibuat melalui aplikasi SIP APBD.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai
berikut :
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan
nama urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan
tugas pokok dan fungsi SKPD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan
kerja perangkat daerah.
4) Kolom 1 diisi dengan kode angka program. 5) Kolom 2 diisi dengan
kode angka kegiatan.
6) Untuk kode angka program dan kegiatan tersebut pada angka 5 dan 6
sesuai sesuai dengan kebutuhan daerah.
7) Kolom 3 (uraian) diisi dengan uraian nama program yang selanjutnya
diikuti dengan penjabaran uraian kegiatan untuk mendukung
terlaksananya program dimaksud.
8) Kolom 4 (lokasi kegiatan) diisi dengan nama lokasi atau tempat setiap
kegiatan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama
kelurahan atau kecamatan.
9) Kolom 6 (sumber dana) diisi dengan jenis sumber dana (APBD).
10) Kolom 7 (jumlah sebelum perubahan) diisi dengan jumlah sebelum
perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam
tahun yang direncanakan. Jumlah program merupakan penjumlahan dari
seluruh jumlah kegiatan yang termaksud dalam program dimaksud,
sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari
seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing
kegiatan.
- 62 -
11) Kolom 8 (jumlah setelah perubahan) diisi dengan jumlah setelah
perubahan menurut program dan kegiatan yang akan dilaksanakan dalam
tahun yang direncanakan. Jumlah program merupakan penjumlahan dari
seluruh jumlah kegiatan yang termasuk dalam program dimaksud,
sedangkan untuk jumlah setiap kegiatan merupakan penjumlahan dari
seluruh jenis belanja untuk mendukung pelaksanaan masing-masing
kegiatan yang mengalami perubahan.
12) Kolom 9 (bertambah/berkurang) diisi dengan jumlah selisih antara jumlah
anggaran setelah perubahan dikurangi dengan jumlah
anggaran sebelum perubahan.
13) Kolom 10 (%) diisi dengan persentase kenaikan/penurunan anggaran
setelah perubahan dengan jumlah anggaran sebelum perubahan
14) Baris jumlah pada kolom 6,7,8,9, dan 10 diisi dengan penjumlahan dari
seluruh jumlah program yang tercantum dalam kolom 6,7,8,9 dan 10
15) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPPA SKPD
2.2 dan ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap,
pangkat, dan NIP.
16) Formulir DPPA SKPD 2.2 dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
17) Apabila formulir DPPA SKPD 2.2 lebih dari 1 halaman setiap halaman diberi
nomor urut halaman
5.1. Bentuk Formulir DPPA SKPD 2.2.1
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
BELANJA LANGSUNG
NOMOR DPPA SKPD :
X.XX XX XX XX 5 2
- 63 -
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ...................................................
SKPD : X.XX.XX ....................................................
PROGRAM : X.XX.XX.XX...............................................
KEGIATAN : X.XX.XX.XX.XX..........................................
LOKASI KEGIATAN : ...................................................................
SUMBER DANA : ...................................................................
JUMLAH ANGGARAN : ...................................................................
TERBILANG : ...................................................................
PENGGUNA ANGGARAN/ KUASA PENGGUNA ANGGARAN
NAMA : ...................................................................
NIP : ...................................................................
JABATAN : ...................................................................
- 64 -
Contoh Dokumen DPPA-SKPD 2.2.1
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN Nomor DPPA SKPD
Formulir DPPA-
SKPD 2.2.1 SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH X.XX XX XX XX 5 2
Pemerintah Kota Madiun Tahun Anggaran
Urusan Pemerintahan : Organisasi : Program : Kegiatan Lokasi kegiatan : Latar belakang perubahan/dianggarkan dalam Perubahan APBD
Perubahan Indikator & Tolak Ukur Kinerja Belanja Langsung
Indikator Tolak Ukur Kinerja Target Kinerja
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Sebelum perubahan Setelah Perubahan Capaian Program
Masukan Keluaran
Hasil Kelompok Sasaran Kegiatan : ……………..
Rincian Perubahan Anggaran Belanja Langsung Program dan Per Kegiatan Satuan Kerja Perangkat Daerah
Kode Rekening Uraian Sebelum Perubahan Setelah Perubahan
Bertambah/(berkurang) Rincian Perhitungan Rincian Perhitungan
Satuan Satuan Harga Satuan Jumlah Volume Satuan Harga
Satuan Jumlah (Rp) % 1 2 3 4 5 6=3X5 8 9 10 11=8X10 12=11-6 13
Jumlah Rencana Penarikan Dana Per Triwulan
Madiun, tanggal…… Triwulan I Mengesahkan, Triwulan II SKPD selaku PPKD Triwulan III (tanda tangan)
Triwulan IV (nama lengkap) Jumlah NIP.
- 66 -
5.2. Cara pengisian formulir DPPA SKPD 2.2.1
Formulir DPPA SKPD 2.2.1 digunakan untuk merencanakan perubahan belanja langsung
dari setiap kegiatan yang diprogramkan. Dengan demikian apabila dalam satu program
terdapat satu atau lebih perubahan kegiatan maka setiap perubahan kegiatan dituangkan
dalam formulir DPPA SKPD 2.2.1 masing-masing. Formulir DPPA-SKPD 2.2.1 telah
disediakan dan dapat diisi melalui aplikasi SIP APBD.
Nomor DPPA dibuat untuk menggambarkan urusan yang dijalankan SKPD bersangkutan
beserta dengan kode program dan kegiatan serta akun yang terkait. Dalam konteks DPPA
SKPD 2.2.1, kode program dan kegiatan diisi sesuai dengan kode yang berkenaan,
sedangkan dua kolom terakhir diisi dengan 5 dan 2 yang menunjukkan kode belanja
langsung.
Selanjutnya, kolom-kolom dalam dokumen diisi dengan keterangan sebagai berikut :
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode perangkat daerah dan nama satuan kerja
perangkat daerah. Kolom 1 kode rekening diisi dengan nomor kode rekening
kelompok/jenis/objek belanja langsung.
4) Baris kolom program diisi dengan nama program dari kegiatan yang berkenaan.
Program merupakan instrumen kebijakan yang berisi satu atau lebih kegiatan yang
dilaksanakan atau kegiatan masyarakat yang dikoordinasikan oleh satuan kerja
perangkat daerah untuk mencapai sasaran dan tujuan kegiatan yang ditetapkan
untuk memperoleh alokasi anggaran.
5) Baris kolom kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang akan dilaksanakan.
6) Kegiatan merupakan tindakan yang akan dilaksanakan sesuai dengan program yang
direncanakan untuk memperoleh keluaran atau hasil tertentu yang diinginkan
dengan memanfaatkan sumber daya yang tersedia.
7) Baris kolom lokasi kegiatan diisi dengan nama lokasi atau tempat dari setiap
kegiatan yang akan dilaksanakan. Lokasi atau tempat dimaksud dapat berupa nama
kecamatan.
8) Baris latar belakang perubahan/dianggarkan dalam perubahan APBD diisi
berdasarkan hal-hal yang menyebabkan terjadinya perubahan sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan antara lain apabila terjadi perkembangan yang
tidak sesuai dengan kebijakan umum APBD, pergeseran anggaran antar unit
organisasi, antar kegiatan, antar jenis belanja, terjadi keadaan yang menyebabkan
saldo anggaran lebih tahun sebelumnya harus digunakan untuk pembiayaan
anggaran tahun anggaran berjalan serta keadaan darurat.
- 67 -
9) Kolom tolok ukur kinerja diisi dengan tolok ukur kinerja dari setiap masukan dapat
berupa jumlah dana, jumlah SDM, jumlah jam kerja, jumlah peralatan/teknologi
yang dibutuhkan untuk menghasilkan keluaran dalam tahun anggaran yang
direncanakan. Tolok ukur kinerja dari setiap keluaran diisi dengan jumlah keluaran
yang akan dihasilkan dalam tahun anggaran yang direncanakan. Tolok ukur kinerja
hasil diisi dengan manfaat yang akan diterima pada masa yang akan datang.
10) Kolom target kinerja diisi dengan tingkat prestasi kerja yang dapat diukur
pencapaiannya atas masukan, keluaran dan hasil yang ditetapkan dalam kolom tolok
ukur kinerja.
11) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan nomor kode rekening kelompok/jenis
objek/rincian objek belanja langsung.
12) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama kelompok, jenis, obyek dan rincian obyek
belanja langsung.
13) Kolom 3 (volume) diisi dengan jumlah dapat berupa jumlah orang/pegawai dan
barang.
14) Kolom 4 (satuan) diisi dengan satuan hitung dari target rincian obyek uang
direncanakan seperti unit, waktu/jam/hari/bulan/tahun, ukuran berat, ukuran luas,
ukuran isi dan sebagainya.
15) Kolom 5 (harga satuan) diisi dengan harga satuan dapat berupa tarif, harga, tingkat
suku bunga, nilai kurs.
16) Kolom 6 (jumlah) diisi dengan jumlah perkalian antara jumlah volume dengan harga
satuan. Setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian
obyek belanja. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek belanja
selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek belanja berkenaan. Setiap obyek belanja
pada masing-masing jenis belanja kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis
belanja. Penjumlahan dari seluruh jenis belanja merupakan jumlah kelompok
belanja tidak langsung yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPD 2.2.1.
17) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPPA SKPD
2.2.1 dan ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
18) Formulir DPPA SKPD 2.2.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA
SKPD 2.2 dan DPPA SKPD.
19) Formulir DPPA SKPD 2.2.1 dapat diperbanyak sesuai dengan kebutuhan.
20) Apabila formulir DPPA SKPD 2.2.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi
nomor urut halaman.
6.1. Bentuk Formulir DPPA SKPD 3.1
- 68 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
PENERIMAAN PEMBIAYAAN
NOMOR DPPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ..................................................
ORGANISASI : X.XX.XX ..................................................
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH/PPKD
: .................................................................
NAMA : .................................................................
NIP : .................................................................
JABATAN : .................................................................
Contoh Dokumen DPPA SKPD 3.1
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT
DAERAH
NOMOR DPPA SKPD Formulir X.XX XX 0 0 6 1
DPPA -
SKPD 3.1 Pemerintah Kota Madiun
Tahun Anggaran …
Urusan Pemerintahan
Organisasi
Latar belakang perubahan penerimaan pembiayaan / dianggarkan dalam perubahan APBD
Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Penerimaan Pembiayaan
Kode Rekening Uraian
Jumlah Bertambah/(berkurang)
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Rp %
X.XX XX 00 00 6 1
- 69 -
1 2 3 3
Jumlah Penerimaan Rencana Penerimaan Per Triwulan
Triwulan I Madiun, tanggal …….. Triwulan II
Mengesahkan Triwulan III Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Triwulan IV
Jumlah tanda tangan
(nama lengkap) NIP.
6.2. Cara pengisian formulir DPPA SKPD 3.1
Formulir ini tidak perlu diisi oleh SKPD, pengerjaan hanya dilakukan oleh SKPD selaku
SKPKD. Formulir DPPA-SKPD 3.1 telah disediakan dan dapat diisi melalui aplikasi SIP APBD.
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
2) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPKD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode SKPKD dan nama SKPKD
4) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, obyek dan
rincian obyek penerimaan pembiayaan.
5) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama, kelompok, jenis, objek, dan rincian
objek penerimaan pembiayaan.
6) Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan sebelum
perubahan. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah
rincian obyek. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek
penerimaan pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan
pembiayaan berkenaan. Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada
masingmasing jenis penerimaan pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi
jumlah jenis penerimaan pembiayaan. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan
pembiayaan merupakan jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang
dituangkan dalam formulir DPPA- SKPD dengan jumlah kelompok, jenis, objek,
dan rincian objek penerimaan pembiayaan sebelum perubahan
- 70 -
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah penerimaan pembiayaan setelah perubahan. Untuk
setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek.
Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek penerimaan pembiayaan
selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek penerimaan pembiayaan berkenaan.
Setiap obyek penerimaan pembiayaan pada masing-masing jenis penerimaan
pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis penerimaan
pembiayaan. Penjumlahan dari seluruh jenis penerimaan pembiayaan merupakan
jumlah kelompok penerimaan pembiayaan yang dituangkan dalam formulir DPPA
SKPD dengan jumlah kelompok jenis, objek, dan rincian objek penerimaan
pembiayaan setelah perubahan
8) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPPA SKPD 3.1 dan
ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
9) Formulir DPPA SKPD 3.1 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA
SKPD
10) Formulir DPPA SKPD 3.1 dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
11) Apabila Formulir DPPA SKPD 3.1 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi
nomor urut halaman.
7.1. Bentuk Formulir DPPA SKPD 3.2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (DPPA SKPD)
TAHUN ANGGARAN ................
PENGELUARAN PEMBIAYAAN
NOMOR DPPA SKPD :
URUSAN PEMERINTAHAN : X.XX ..................................................
ORGANISASI : X.XX.XX ..................................................
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH/PPKD
: .................................................................
NAMA : .................................................................
X.XX XX 00 00 6 2
- 71 -
NIP : .................................................................
JABATAN : .................................................................
Contoh Dokumen DPPA SKPD 3.2
DOKUMEN PELAKSANAAN PERUBAHAN ANGGARAN SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH
NOMOR DPPA SKPKD Formulir DPPA - X.XX XX 00 00 6 2
Pemerintah Kota Madiun SKPKD Tahun Anggaran … 3.2
Urusan Pemerintahan Organisasi
Latar belakang perubahan penerimaan pembiayaan / dianggarkan dalam perubahan APBD
Rincian Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Pengeluaran Pembiayaan
Kode Rekening Uraian
Jumlah Bertambah/(berkurang)
Sebelum Perubahan Setelah Perubahan Rp %
1 2 3 4 5 6
Jumlah Pengeluaran Rencana Pengeluaran Per Triwulan Triwulan I Madiun, tanggal bulan, tahun …….. Triwulan II Mengesahkan, Triwulan III Pejabat Pengelola Keuangan Daerah Triwulan IV
Jumlah tanda tangan
(nama lengkap) NIP.
7.2. Cara pengisian formulir DPPA SKPD 3.2
Formulir ini tidak diisi oleh SKPD, pengerjaan hanya dilakukan oleh SKPD selaku PPKD.
Formulir DPPA-SKPD 3.2 telah disediakan dan dapat diisi melalui aplikasi
SIP APBD.
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang direncanakan.
- 72 -
2) Urusan Pemerintahan diisi dengan nomor kode urusan pemerintahan dan nama
urusan pemerintahan daerah yang dilaksanakan sesuai dengan tugas pokok dan
fungsi SKPKD.
3) Organisasi diisi dengan nomor kode SKPKD dan nama SKPKD
4) Kolom 1 (kode rekening) diisi dengan kode rekening kelompok, jenis, obyek dan
rincian obyek pengeluaran pembiayaan.
5) Kolom 2 (uraian) diisi dengan uraian nama, kelompok, jenis, objek, dan rincian
objek pengeluaran pembiayaan.
6) Kolom 3 (jumlah) diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan sebelum
perubahan. Untuk setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah
rincian obyek. Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek
pengeluaran pembiayaan selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran
pembiayaan berkenaan. Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada
masingmasing jenis pengeluaran pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi
jumlah jenis pengeluaran pembiayaan. Penjumlahan dari seluruh jenis
pengeluaran pembiayaan merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan
yang dituangkan dalam formulir DPPA SKPKD dengan jumlah kelompok, jenis,
objek, dan rincian objek pengeluaran pembiayaan sebelum perubahan
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah pengeluaran pembiayaan setelah perubahan. Untuk
setiap jumlah uraian rincian obyek dijumlahkan menjadi jumlah rincian obyek.
Setiap jumlah rincian obyek pada masing-masing obyek pengeluaran pembiayaan
selanjutnya dijumlahkan menjadi obyek pengeluaran pembiayaan berkenaan.
Setiap obyek pengeluaran pembiayaan pada masing-masing jenis pengeluaran
pembiayaan kemudian dijumlahkan menjadi jumlah jenis pengeluaran
pembiayaan. Penjumlahan dari seluruh jenis pengeluaran pembiayaan
merupakan jumlah kelompok pengeluaran pembiayaan yang dituangkan dalam
formulir DPPA SKPKD dengan jumlah kelompok jenis, objek, dan rincian objek
pengeluaran pembiayaan setelah perubahan
8) Tanggal, bulan, tahun diisi berdasarkan tanggal pengesahan DPPA SKPD dan
ditandatangani oleh PPKD dengan mencantumkan nama lengkap dan NIP.
9) Formulir DPPA SKPKD 3.2 merupakan input data untuk menyusun formulir DPPA
SKPKD
10) Formulir DPPA-SKPKD 3.2 dapat diperbanyak sesuai kebutuhan. 11) Apabila Formulir DPPA SKPKD 3.2 lebih dari satu halaman setiap halaman diberi
nomor urut halaman.
C. Verifikasi DPPA SKPD
- 73 -
TAPD kemudian memverifikasi rancangan DPPA SKPD dengan melihat jumlah anggaran
tiap-tiap kegiatan pada SKPD. Dalam melakukan verifikasi, TAPD dapat dibantu tim
verifikasi DPPA-SKPD yang ditetapkan dengan Ketua TAPD. Batas waktu verifikasi adalah
30 hari kerja setelah ditetapkannya Peraturan Walikota tentang Penjabaran Perubahan
APBD.
TAPD menyerahkan rancangan DPPA SKPD yang telah diverifikasi kepada Sekretaris
Daerah.
a. Dalam hal rancangan DPPA SKPD tersebut ditolak, maka Sekretaris Daerah
mengembalikan rancangan DPPA SKPD kepada TAPD untuk dibahas kembali.
b. Setelah Sekretaris Daerah memberikan persetujuan terhadap rancangan DPPA SKPD
tersebut, selanjutnya diserahkan kepada PPKD untuk disahkan.
D. Pengesahan DPPA SKPD
Setelah mendapat persetujuan Sekretaris Daerah, rancangan DPPA SKPD disahkan
menjadi DPPA SKPD oleh Kepala SKPD selaku PPKD.
DPPA SKPD dibuat rangkap 3 (tiga) disampaikan kepada:
1. Dokumen pertama untuk SKPD
Digunakan sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran.
2. Dokumen kedua untuk Inspektorat
3. Dokumen ketiga untuk PPKD
BAB V ANGGARAN KAS
Penyusunan Anggaran Kas dalam rangka mengatur ketersediaan dana yang
cukup untuk mendanai pengeluaran-pengeluaran sesuai dengan rencana
penarikan dana yang tercantum dalam DPA SKPD.
Anggaran kas memuat perkiraan arus kas masuk yang bersumber dari
penerimaan dan perkiraan arus kas keluar yang digunakan guna mendanai
pelaksanaan kegiatan dalam setiap periode.
Dalam proses penatausahaan, anggaran kas mempunyai peran penting sebagai
alat kontrol dan pengendalian. Dokumen ini dibuat (direkapitulasi) oleh TAPD
untuk ditetapkan oleh PPKD selaku BUD yang dalam tahap berikutnya menjadi
dasar pembuatan SPD.
A. Bentuk Formulir Anggaran Kas
Anggaran kas memuat perkiraan arus kas masuk yang bersumber dari
penerimaan dan perkiraan arus kas keluar yang digunakan guna mendanai
pelaksanaan kegiatan dalam setiap periode. Bentuk format anggaran kas
sebagaimana halaman berikut.
- 75 - Contoh Dokumen Anggaran Kas
PEMERINTAH KOTA MADIUN
ANGGARAN KAS TAHUN ANGGARAN …………..
Kode Rekening Uraian
Anggaran Tahun Ini
(Rp)
Triwulan I (Rp)
Triwulan II (Rp) Triwulan III (Rp) Triwulan IV (Rp)
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
1 2 3 4 5 6 7
Saldo awal kas Pendapatan asli daerah Pajak daerah Retribusi daerah … Dst. Pembiayaan penerimaan … Dst. Jumlah pendapatan & pembiayaan penerimaan
- 76 -
Jumlah alokasi kas yang tersedia untuk pengeluaran . Aiokasi belanja tidak langsung & pembiayaan pengeluaran
Belanja tidak langsung
Belanja pegawai
................
Pembiayaan pengeluaran
...............................
Jumlah alokasi b pengeluaran per bulan
elanja tidak langsung
& pembiayaan
Jumlah alokasi b elanja tidak langsung & pembiayaan pengeluaran per triwul an
Sisa kas setelah dik urangi belanja tidak langsu ng &pembiayaan pengeluaran per triwul an
Belanja langsung
Belanja langsung
Kegiatan …………….
Jumlah alokasi belanja langsung per bulan Jumlah alokasi belanja langsung per triwulan Sisa kas setelah dikurangi belanja langsung per triwulan
Jumlah alokasi belanja tidak langsung & belanja langsung serta pembiayaan pengeluaran
Sisa kas setelah dikurangi belanja tidak langsung dan belanja langsung serta pembiayaan pengeluaran
*) Coret yang tidak perlu Madiun,tanggal …………. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP
- 77 -
B. Pengisian Formulir Anggaran Kas
1. Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan.
2. Kolom 1 diisi sesuai dengan kode rekening pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran.
3. Kolom 2 diisi sesuai dengan uraian rekening pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran.
4. Kolom 3 diisi dengan jumlah anggaran pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran.
5. Kolom 4 diisi dengan perkiraan jumlah pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran setiap bulan di
triwulan I (boleh per triwulan).
6. Kolom 5 diisi dengan perkiraan jumlah pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran setiap bulan di
triwulan II (boleh per triwulan).
7. Kolom 6 diisi dengan perkiraan jumlah pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran setiap bulan di
triwulan III (boleh per triwulan).
8. Kolom 7 diisi dengan perkiraan jumlah pendapatan serta pembiayaan
penerimaan atau belanja serta pembiayaan pengeluaran setiap bulan di
triwulan IV (boleh per triwulan).
BAB VI SPD
SPD dibuat oleh BUD dalam rangka manajemen kas daerah. Manajemen kas
adalah kemampuan daerah dalam mengatur jumlah penyediaan dana kas bagi
setiap SKPD, artinya BUD harus mampu memperkirakan kemampuan keuangan
Pemerintah Daerah dalam memenuhi kebutuhan dana SKPD. Hal ini penting,
karena akan mempengaruhi jumlah dana yang dapat disediakan dalam satu kali
pengajuan SPD, serta periode pengajuan SPD. BUD akan menerbitkan SPD secara
triwulan.
SPD digunakan untuk menyediakan dana bagi tiap-tiap SKPD, yaitu untuk mengisi
Uang Persediaan (UP), Ganti Uang Persediaan (GU), Tambah Uang
Persediaan (TU), Pembayaran langsung (LS) dan Pengeluaran Pembiayaan (PP).
Untuk mengakomodasi belanja atas kegiatan yang sifatnya wajib dan mengikat
dan harus dilaksanakan sebelum DPA SKPD disahkan, PPKD selaku BUD
menetapkan SPD tanpa menunggu DPA SPKD disahkan.
A. Prosedur Pembuatan SPD.
Prosedur pembuatan SPD, merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses pembuatan SPD. Pihak yang terkait dengan prosedur
pembuatan SPD adalah kepala bidang perbendaharaan pada Badan Pengelolaan
Keuangan dan Aset Daerah selaku kuasa BUD, kepala SKPKD selaku BUD dan
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
1. Kuasa BUD
Kuasa BUD menyiapkan rancangan SPD segera setelah menerima rancangan
DPA SKPD dan anggaran kas SKPD. Kuasa BUD menyiapkan rancangan SPD
berdasarkan DPA SKPD dan anggaran kas pemerintah daerah. Rancangan SPD
yang telah dibuat, diserahkan kepada PPKD untuk diotorisasi dan
ditandatangani oleh PPKD.
- 79 -
Rancangan SPD berisi jumlah penyediaan dana yang dibutuhkan, baik untuk
mengisi Uang Persediaan (UP), Ganti Uang Persediaan (GU), Tambah Uang
Persediaan (TU), pembayaran langsung (LS) penggajian dan tunjangan,
bantuan, hibah, belanja tidak tersangka, pembelian barang jasa, modal dan
pengeluaran pembiayaan (PP). Pada saat proses pembuatan SPD, Kepala
Bidang Perbendaharaan pada Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
selaku kuasa BUD mempunyai tugas sebagai berikut:
a. Menganalisa data DPA SKPD
b. Menganalisa anggaran kas pemerintah khususnya data per SKPD
c. Menyiapkan draft SPD
d. Mendistribusikan SPD kepada para pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran
2. Kepala SKPKD selaku BUD.
Pada saat proses pembuatan SPD, BUD mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Meneliti draft SPD yang diajukan kuasa BUD
b. Melakukan otorisasi SPD
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Pada saat proses pembuatan SPD, pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran mempunyai tugas sebagai berikut :
a. Memberikan keterangan yang diperlukan oleh kuasa BUD
b. Mengarsipkan SPD yang diterima
Kuasa BUD membuat SPD sebanyak 2 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
b. Berkas salinan 1 untuk arsip BUD
- 81 -
B. Bentuk Formulir SPD.
Contoh SPD
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENYEDIAAN DANA (SPD) ANGGARAN BELANJA DAERAH NOMOR
….. TAHUN ……..
TAHUN ANGGARAN ......
KEPALA DINAS PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan anggaran belanja langsung/belanja tidak langsung*) tahun anggaran...... berdasarkan anggaran kas yang telah ditetapkan, perlu disediakan pendanaan
dengan menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD); Mengingat
: 1. Peraturan Daerah Kota Madiun ........ Nomor … Tahun … tentang APBD Tahun Anggaran
............. 2. Peraturan Walikota Madiun Nomor ... Tahun ... tentang Penjabaran APBD Tahun Anggaran .................
3. ... ... ... ... ... ...**)
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Madiun Nomor ... Tahun …, tanggal … Tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran .......menetapkan/menyediakan kredit sebagai berikut: Dasar penyediaan dana: DPA-SKPD/DPPA-SKPD/DPAL- : Nomor DPA terlampir SKPD : Tanggal 4 Januari 2017 Ditujukan kepada SKPD : Dinas Kesehatan Nama PPTK : ............
Nama Bendahara Pengeluaran : .............. Jumlah penyediaan dana : Rp 50.000.000,00 (terbilang Lima puluh Juta Rupiah) Untuk kebutuhan : Bulan Januari s.d Bulan Maret Nama Program : Terlampir Nama Kegiatan
Ikhtisar penyediaan dana: : Terlampir
Jumlah dana DPA-SKPD/ DPPA-SKPD/DPAL-SKPD *)
: Rp 190.000.000,00
Akumulasi SPD sebelumnya : Rp 0,00 Sisa dana yang belum di SPD-kan : Rp 190.000.000,00 Jumlah dana yang di SPD-kan saat ini : Rp 47.500.000,00 Sisa jumla dana DPA-SKPD/ : Rp 143.500.000,00 DPPA-SKPD/DPAL-SKPD *) yang belum di SPD-kan
(terbilang Seratus Empat Puluh Tiga Juta Lima Ratus Ribu Rupiah) Ketentuan-ketentuan lain
Tembusan disampaikan kepada: 1. Inspektur Kota Madiun 2. Arsip
: .............................................................................................. Ditetapkan di Madiun Pada Tanggal ................
BENDAHARA UMUM DAERAH/BUD (tanda tangan) (nama lengkap)
NIP.
LAMPIRAN SPD
- 82 -
No SPD
No. DPASKPD Kegiatan Anggaran Akumulasi SPD
sebelumnya SPD Periode
ini Sisa
BAB VII PENGAJUAN SPP
SPP diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD berdasarkan SPD atau dokumen
lain yang dipersamakan dengan SPD yang telah diterima dari BUD. Pengajuan
SPP oleh bendahara pengeluaran SKPD ditujukan kepada PA/KPA melalui PPK
SPKD.
A. Jenis SPP
Jenis SPP yang dapat diajukan bendahara pengeluaran kepada PA/KPA terdiri dari
10 (sepuluh) jenis keperluan SPP, yaitu :
1. SPP UP
SPP UP dipergunakan untuk mengisi uang persediaan SKPD. Pengajuan SPP
UP dilakukan hanya sekali, setiap awal tahun anggaran. Bendahara
pengeluaran SKPD mengajukan SPP UP kepada PA/KPA untuk mengisi kas
SKPD. SPP UP secara prinsip belum membebani anggaran, sehingga
pengajuannya belum menunjuk kode rekening belanja rekening.
2. SPP TU
SPP TU dipergunakan hanya untuk memintakan tambahan uang, apabila
terdapat pengeluaran yang sedemikian rupa sehinggga saldo UP tidak akan
cukup untuk membiayainya. SPP TU diajukan per program dan per kegiatan
yang anggarannya telah tersedia dalam DPA SKPD hanya diperbolehkan untuk
belanja/beban langsung SKPD. Pengajuan TU ini harus didasarkan pada
rencana perkiraan pengeluaran yang matang karena batas waktu penggunaan
dana TU harus sudah dipertanggungjawabkan maksimal 1 (satu) bulan
sejak SP2D TU diterbitkan.
Misalnya, Pada awal bulan Februari SKPD Dinas Kesehatan mempunyai saldo
UP Rp50.000.000,00. Pada pertengahan bulan Februari direncanakan adanya
kegiatan penyuluhan kesehatan secara swakelola senilai Rp100.000.000,00
yang jika dilaksanakan dengan uang UP diperkirakan tidak akan cukup
karena kegiatan rutinnya diperkirakan butuh Rp30.000.000. Dengan
demikian, atas kegiatan tersebut diajukan SPP TU tersendiri.
Jumlah dana yang dimintakan dalam SPP TU untuk membiayai kegiatan
penyuluhan sebesar Rp100.000.000,00 dan setelah SP2D TU terbit maka dana
TU ini harus dipertanggungjawabkan tersendiri sesuai dengan program dan
kegiatan yang dimintakan TU dan apabila masih terdapat sisa dana TU tidak
boleh untuk membiayai program dan kegiatan lain, harus disetorkan kembali
ke kas daerah selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sejak diterbitkan SP2D TU.
3. SPP GU
SPP GU dipergunakan untuk mengganti uang persediaan yang sudah terpakai.
SPP GU dapat diajukan apabila Uang Persediaan (UP) sudah terpakai
mencapai 50% atau lebih. Misal, Pada awal bulan Januari SKPD menerima UP
sebesar Rp. 50.000.000, pada pertengahan Januari sudah terpakai uang UP
sebesar Rp. 30.000.000, maka GU yang diajukan melalui SPP GU adalah
sebesar Rp. 30.000.000 untuk mengembalikan saldo Uang Persediaan ke
jumlah semula. Pengajuan SPP GU dalam satu bulan dapat lebih dari satu kali,
dan dapat digunakan untuk membiayai seluruh kegiatan yang ada pada SKPD.
Apabila keperluan kegiatan tidak melebihi jumlah dana UP/GU sebaiknya
pembiayaan menggunakan dana UP/GU, sepanjang tidak terkait dengan
ketentuan perundangan yang mengharuskan dibayar dengan SPP LS.
4. SPP LS Belanja Gaji
SPP LS Belanja Gaji diajukan untuk membayar gaji dan tunjangan pegawai.
Pengajuan SPP LS Belanja Gaji oleh bendahara pengeluaran meliputi
pembayaran gaji PNS, pembayaran tambahan penghasilan berdasarkan beban
kerja/prestasi kerja.
5. SPP LS Belanja Tidak Langsung
SPP LS Belanja Tidak Langsung diajukan untuk membayar insentif, bantuan
sosial, bantuan keuangan dan hibah. Pengajuan SPP LS Beban Tidak Langsung
oleh bendahara pengeluaran meliputi pembayaran insentif, bantuan sosial,
bantuan keuangan dan hibah.
6. SPP LS Belanja Langsung
SPP LS Belanja Langsung diajukan untuk membayar upah tenaga
kontrak/honorarium bulanan, belanja barang jasa dengan
pertanggungjawaban rampung (spj rampung). Pengajuan SPP LS Beban
Langsung oleh bendahara pengeluaran meliputi pembayaran upah tenaga
kontrak/honorarium, pembayaran pengadaan barang atau jasa dengan
pertanggungjawaban rampung setelah memperhitungkan
kewajibankewajiban perpajakan atau potongan lainnya sesuai ketentuan
- 84 -
perundangan yang berlaku dan jumlah nominalnya pasti serta nama
penerimanya definitif.
- 85 -
7. SPP UM
SPP UM diajukan untuk membayar uang muka kerja pengadaan jasa
konstruksi kepada pihak ketiga berdasarkan surat perjanjian kerja/surat
perintah kerja. Pengajuan SPP UM Beban Langsung oleh bendahara
pengeluaran hanya khusus untuk pembayaran uang muka kerja kepada pihak
ketiga untuk pengadaan jasa konstruksi.
8. SPP PP
SPP PP diajukan untuk membayar pengeluaran pembiayaan pemberian
pinjaman dan penyertaan modal pemerintah. Pengajuan SPP PP hanya dapat
diajukan oleh bendahara pengeluaran belanja tidak langsung yang ada di
PPKD meliputi pembayaran pemberian pinjaman dan penyertaan modal
pemerintah dengan pertanggungjawaban rampung setelah
memperhitungkan kewajiban-kewajiban perpajakan atau potongan lainnya
sesuai ketentuan perundangan yang berlaku dan jumlah nominalnya pasti
serta nama penerimanya definitif.
9. SPP GU Nihil
SPP GU Nihil dipergunakan untuk mengesahkan pertanggungjawaban
penggunaan uang persediaan yang sudah terpakai oleh SKPD oleh BUD pada
akhir tahun anggaran atau apabila sudah tidak tersedia anggarannya. Misal,
SKPD mendapatkan pagu UP sebesar Rp. 50.0000.000. Pada pertengahan
bulan Desember SKPD masih memiliki sisa dana UP/GU sebesar Rp.
40.000.000. Sedangkan pagu anggaran yang tersedia dalam DPA SKPD masih
Rp. 50.000.000, namun yang dapat direalisasi atau
dipertanggungjawabkan sampai dengan akhir tahun anggaran sebesar
Rp. 35.000.000. Pada akhir tahun bendahara pengeluaran harus menyetorkan
sisa kas di bendahara pengeluaran yang belum dipertangungajwabkan sebesar
Rp. 5.000.000 ke kas daerah. Setelah pertangungjawaban disahkan oleh PPK
SKPD, maka bendahara pengeluaran mengajukan SPP GU Nihil sebesar
Rp45.000.000 dilampiri bukti setor ke kas daerah sebear Rp. 5.000.000.
Pengajuan SPP GU Nihil biasanya terjadi pada akhir tahun anggaran atau
apabila jumlah sisa pagu anggaran yang masih tersedia dalam DPA SKPD lebih
kecil dari jumlah dana UP/GU yang dipegang oleh bendahara pengeluaran.
10. SPP TU Nihil
SPP TU Nihil dipergunakan untuk mengesahkan pertanggungjawaban
penggunaan dana TU SKPD oleh BUD maksimal 1 (satu) bulan sejak SP2D TU
diterbitkan.
- 86 -
Misalnya, SKPD Dinas Kesehatan pada pertengahan bulan Februari
direncanakan adanya kegiatan penyuluhan kesehatan secara swakelola
senilai Rp. 100.000.000,00 dan telah diterbitkan SP2D TU pada tanggal
17 Februari. Maksimal 1 bulan terhitung sejak tanggal 17 Februari, bendahara
pengeluaran harus mempertanggungjawabkan penggunaan dana TU tersebut
atau selambat-lambatnya tgl 17 Maret. Apabila sampai dengan tanggal 17
Maret masih terdapat sisa kas yang belum dipertanggungjawabkan maka
bendahara pengeluaran harus menyetor ke kas daerah. Selanjutnya
bendahara pengeluaran mengajukan SPP TU Nihil berdasarkan pengesahan
pertanggungjawaban dana TU oleh PPK SKPD dilampiri STS sisa kas dana TU.
B. Prosedur Pengajuan SPP-UP
Prosedur pengajuan SPP-UP merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses pengajuan SPP-UP. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-UP adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-UP dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka pengisian uang
persediaan SKPD.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan
dengan proses pengajuan SPP UP. a. menyiapkan dokumen spp-up
b. mencatat pengajuan SPP-UP dalam buku register SPP.
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-UP yang terdiri dari: a.
Kuitansi dinas SPP
Kuitansi dinas berisi informasi permintaan pembayaran uang persediaan yang
ditandatangani oleh bendahara pengeluaran dan PA/KPA.
b. Surat Pengantar SPP-UP (SPP.1)
Surat Pengantar SPP dibuat dan ditandatangani oleh bendahara pengeluaran
ditujukan kepada PA/KPA.
c. Ringkasan SPP-UP (SPP.2)
Ringkasan SPP-UP dibuat dan ditandatangani oleh bendahara pengeluaran.
d. Rincian SPP-UP (SPP.3)
Rincian SPP-UP dibuat dan ditandatangani oleh bendahara pengeluaran berisi
rincian rencana penggunaan uang persediaan.
e. Surat Pernyataan Pengajuan SPP-UP (SPP.4)
Surat Pernyataan Pengajuan SPP ini disiapkan oleh bendahara pengeluaran
untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang berisi pernyataan bahwa jumlah
- 87 -
Uang Persediaan (UP) akan dipergunakan untuk keperluan membiayai
kegiatan sesuai DPA-SKPD dan uang persediaan tersebut tidak digunakan
untuk membiayai pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang
berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran Langsung (LS).
f. Salinan keputusan tentang penetapan besaran uang persediaan SKPD
g. Lampiran lain yang diperlukan
Lampiran lain diperlukan apabila terdapat hal-hal yang bersifat khusus.
Misalnya Pesetujuan pembukaan tanda * (bintang) atas suatu kegiatan,
sehingga kegiatan tersebut boleh dilaksanakan setelah mendapat
persetujuan.
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-UP sebanyak 4 rangkap,
dengan distribusi sebagai berikut: 1) Berkas asli untuk BUD
2) Berkas salinan 1 untuk Kuasa BUD
3) Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
4) Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-UP beserta cara
pengisiannya.
Contoh Dokumen
Kuitansi Dinas SPP-UP
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : ………………………………………………….. Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : ………………………………………………….. Yaitu untuk4) : keperluan uang persediaan SKPD...
………………………………………………….. …………………………………………………..
Lembar Asli : untuk BUD
Menyetujui Kepala 5) …………
Nama 6) ..…………... NIP 7) ……………….
Tanggal 8) ………… Bendahara Pengeluara n
Nama 9) ……………... NIP 10) ……………….
- 88 -
Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP
Misal : keperluan pengisian uang persediaan SKPD........
5) Kepala diisi nama SKPD
6) Nama diisi nama PA/KPA
7) NIP diisi NIP PA/KPA
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 89 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-UP/000…/401…./20…
Uang Persediaan [1] SPP-UP [X]
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU •
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS •
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Uang Persediaan ………TA 20…
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……..20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
b. Petunjuk Pengisian SPP 1
Contoh Dokumen SPP1
- 90 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
UP/001/401…./20….
2) Kotak SPP-UP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-UP
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal
Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program dikosongkan untuk pengajuan SPP UP
12) Nama Kegiatan dikosongkan untuk pengajuan SPP UP
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf
17) Untuk keperluan diisi dengan pengisian Uang Persediaan
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi bank jatim
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening giro bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) Pangkat diisi pangkat bendahara pengeluaran
25) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-UP/000…/401…../20…
Contoh Dokumen SPP2
- 91 -
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [X] [2] SPP-GU • [3] SPP-TU • [4] SPP-LS •
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
- 92 -
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
UP/001/401……/20….
2) Kotak SPP-UP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-UP
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya untuk SPP UP
4) Nomor dan nama kegiatan tidak diisi
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan tidak diisi
7) Bentuk Perusahaan tidak diisi
8) Alamat Perusahaan diisi lain-lain untuk SPP UP
9) Alamat Perusahaan tidak diisi
10) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
11) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening bendahara
pengeluaran
12) Nomor Kontrak tidak diisi
13) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi Pengisian Uang Persediaan
14) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
15) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
16) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
17) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
18) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
19) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
20) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-UP/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP [X]
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU •
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung [4] SPP-LS •
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 93 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 1 1 1 … …
Kas Bank …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai
dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk
standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan
indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek
keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPPUP/001/401…../20….
2) Kotak SPP-UP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-UP 3)
Kode rekening diisi kode rekening kas di bendahara pengeluaran.....
4) Uraian diisi uraian kode rekening kas di bendahara pengeluaran.....
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP UP
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP UP
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 94 -
SPP 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4 Nomor : 900/SPP-UP/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Surat Permintaan Pembayaran Uang
Persediaan (SPP-UP) nomor 900/SPP-UP/…../401…../20… tanggal …….. 20… yang kami ajukan
sebesar Rp…………….. (terbilang sembilan puluh juta rupiah ). Untuk keperluan SKPD
………………… Tahun Anggaran 20…., dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut di atas akan dipergunakan untuk membiayai kegiatan yang
akan kami laksanakan sesuai dengan DPA-SKPD 2. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
keperluankeperluan yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran
Langsung (LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-UP SKPD kami.
Madiun, tanggal................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap Pangkat
NIP
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Pengajuan SPP-UP
1) Nomor diisi sama dengan nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat
oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan.
Dimulai dengan 001 dan seterusnya.
Misal 900/SPP-UP/…./401…./20…..
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Pengguna
Anggaran
- 95 -
2) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan
3) Tahun anggaran diisi tahun anggaran berjalan
4) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pengajuan SPP
5) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
6) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
7) NIP diisi NIP PA/KPA
- 96 -
Contoh Buku Register SPP Bendahara Pengeluaran
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SKPD....................................
BUKU REGISTER SPP No SPP Tanggal Status Keperluan Beban Nama Kegiatan Keterangan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 Jumlah
Madiun, tanggal …………….
Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap) Pangkat Pangkat NIP. NIP.
f. Petunjuk Pengisian Buku Register SPP oleh Bendahara
Pengeluaran
1) Kolom 1 diisi nomor SPP.
2) Kolom 2 diisi tanggal pengajuan SPP.
3) Kolom 3 diisi status SPP diterima.
4) Kolom 4 diisi UP, TU, GU, LS,, TU NIHIL, GU NIHIL.
5) Kolom 5 diisi beban BTL (Belanja Tidak Langsung), BL (Belanja Langsung) dan
PP (Pengeluaran Pembiayaan). 6) Kolom 6 diisi nama kegiatan yang diajukan SPP 7)
Kolom 7 diisi uraian keperluan pengajuan SPP.
8) Kolom 8 diisi jumlah pengajuan SPP
9) Tanggal diisi pada saat buku daftar SPP ditutup apabila ada pemeriksaan,
pergantian pejabat PA/KPA/bendahara pengeluaran dan atau tahun anggaran
berakhir.
- 97 -
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-UP dari bendahara pengeluaran, proses
SPP-UP dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-UP dilaksanakan
selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-UP diterima oleh
PPK SKPD.
Tugas PPK-SKPD berkaitan dengan proses pengajuan SPP-UP yaitu:
a. Mencatat berkas SPP-UP dalam buku register penerimaan SPP. Pengajuan
SPP-UP oleh bendahara pengeluaran dicatat dalam buku register
penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-UP dibubuhi stempel
telah diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas PPK SKPD.
Berkas asli SPP-UP, berkas salinan 1 SPP-UP, berkas salinan 2 SPP-UP
masing-masing dilampirkan dalam SPM untuk dikirimkan ke BUD, dan
berkas salinan 3 SPP-UP dilampirkan dalam SPM untuk arsip PPK SKPD.
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-UP
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-UP oleh PPK-SKPD
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-UP diterima. Berkas
SPP-UP asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-UP.
Lembar verifikasi SPP-UP dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
UP.
Lampiran yang tersedia di SPP-UP diberi tanda silang pada kolom
ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a
selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang
salah lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah
diverifikasi dan tidak lengkap. Selanjutnya diberikan surat
penolakan penerbitan SPM UP.
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang
dipergunakan PPK-SKPD beserta cara pengisiannya berkaitan dengan
pengajuan SPP-UP oleh bendahara pengeluaran.
Contoh Buku Register SPP PPK SKPD
- 98 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SKPD....................................
BUKU REGISTER PENERIMAAN SPP Tgl Terima SPP No SPP Tanggal SPP Status Keperluan Beban Nominal Kotor
1 2 3 4 5 6 7
Madiun, tanggal …………….
Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran PPK SKPD
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap) Pangkat Pangkat NIP. NIP.
a. Petunjuk Pengisian Buku Register Penerimaan SPP oleh
PPK-SKPD
1) Kolom 1 diisi tanggal SPP diterima
2) Kolom 2 diisi nomor SPP
3) Kolom 3 diisi tanggal SPP
4) Kolom 4 diisi status SPP
5) Kolom 5 diisi keperluan SPP
6) Kolom 6 diisi beban SPP
7) Kolom 7 diisi jumlah nominal kotor SPP
8) Tanggal diisi pada saat buku register SPP ditutup karena pemeriksaan,
pergantian pejabat PA/KPA/PPK-SKPD dan tahun anggaran berakhir.
- 99 -
LEMBAR VERIFIKASI SPP-UP
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-UP (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-UP (SPP 2)
4 Rincian SPP-UP (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SPP-UP (SPP 4)
6 Salinan Surat Keputusan tentang penetapan besaran UP
7 Lampiran Lainnya
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-UP 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi TanggTanggal
:…………… al :……………
BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat ..
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 100 -
NIP…………………NIP
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-UP
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-UP dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SPM-UP
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-UP dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-UP
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-UP dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan nip dari PPK-SKPD.
- 101 -
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-UP, tugas PA/KPA adalah menandatangani :
1) Kuitansi dinas lampiran SPP-UP
2) Surat Pernyataan PA/KPA (SPP 4)
C. Prosedur Pengajuan SPP TU
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka tambahan
uang persediaan SKPD melalui PPK SKPD. SPP-TU dapat diajukan oleh bendahara
pengeluaran kepada PA/KPA apabila terdapat program dan kegiatan yang akan
dilaksanakan secara swakelola. Pelaksanaan program dan kegiatan tersebut
apabila didanai dengan UP tidak mencukupi sehingga diperlukan TU.
Jumlah dana yang dimintakan dalam SPP TU ini harus dipertanggungjawabkan
tersendiri sesuai dengan program dan kegiatan yang dimintakan TU dan apabila
masih terdapat sisa dana TU tidak boleh untuk membiayai program dan kegiatan
lain dan harus disetorkan kembali ke kas daerah. Pengajuan SPP TU diajukan per
program dan per kegiatan. Batas waktu penggunaan dana TU paling lama 1 (satu)
bulan sejak diterbitkan SP2D TU harus sudah dipertanggungjawabkan dan setelah
mendapatkan pengesahan SPJ dari PPK SKPD harus diterbitkan SPP TU Nihil untuk
mendapatkan pengesahaan dari BUD melalui penerbitan SP2D TU Nihil.
Prosedur pengajuan SPP-TU merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses pengajuan SPP-TU. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-TU adalah bendahara pengeluaran, PPK-SKPD dan PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
tambahan uang persediaan SKPD untuk melaksanakan suatu program dan
kegiatan tertentu yang apabila menggunakan dana uang persediaan tidak
mencukupi.
Pekerjaan yang harus di kerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP TU.
a. Menyiapkan dokumen SPP-TU.
b. Mencatat pengajuan SPP-TU dalam buku register penerbitan SPP.
- 102 -
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-TU yang terdiri dari:
a. Kuitansi dinas
b. Surat Pengantar SPP-TU (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-TU (SPP.2)
d. Rincian SPP-TU (SPP.3)
e. Surat Pernyataan PA/KPA (SPP 4)
f. Copy SP2D TU Nihil terakhir atas kegiatan yang diajukan tersebut
g. Buku Kas Umum Per tanggal pengajuan SPP TU
h. Lampiran lain yang diperlukan
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-TU sebanyak 4 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-TU beserta cara
pengisiannya.
Contoh Dokumen
Kuitansi Dinas SPP TU
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : Kepala BPKAD selaku Bendahara Umum Daerah. Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : ………………………………………………….. Yaitu untuk4) : Tambahan Uang Persediaan (TU) Kegiatan…... …………………………………………………..
…………………………………………………..
- 103 -
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
1. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP-TU
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP TU.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP-TU
Misal : keperluan tambahan uang persediaan SKPD untuk membiayai program
....kegiatan.......
5) Kepala diisi nama SKPD/Unit Kerja
6) Nama diisi nama PA/KPA
7) NIP diisi NIP PA/KPA
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
Menyetujui Kepala 5) …………
Nama 6) ..…………... NIP 7) ……………….
Tanggal 8) ………… Bendahara Pengeluaran
Nama 9) ……………... NIP 10) ……………….
- 104 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-TU/000…/401…./20…
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU •
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU [X]
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS •
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (….......) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (….......) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(….......)
(….......)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (….......)
6. Bulan : ……………………………. (….......)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Tambahan Uang Persediaan Kegiatan…TA 20…
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……..20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
2. Petunjuk Pengisian SPP 1
Contoh Dokumen SPP1
- 105 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
TU/001/401…./20….
2) Kotak SPP-TU diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-TU
SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
3) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
4) Alamat diisi dengan alamat SKPD
5) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
6) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
7) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
8) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
9) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
10) Nama Program diisi program yang diajukan SPP TU
11) Nama Kegiatan diisi kegiatan yang diajukan SPP TU
12) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
13) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran
APBD
14) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
15) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf
16) Untuk keperluan diisi dengan pengisian Tambahan Uang Persediaan
17) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
18) Alamat diisi dengan alamat SKPD
19) Nama bank diisi bank jatim
20) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening giro bendahara pengeluaran
21) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
22) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
23) Pangkat diisi pangkat bendahara pengeluaran
24) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-TU/000…/401…../20…
Contoh Dokumen SPP2
- 106 -
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU • [3] SPP-TU [X] [4] SPP-LS •
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp……………………
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran 3. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
- 107 -
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
TU/001/401……/20….
2) Kotak SPP-TU diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-TU
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya untuk SPP TU
4) Nomor dan nama kegiatan tidak diisi
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan tidak diisi
7) Bentuk Perusahaan tidak diisi
8) Alamat Perusahaan diisi lain-lain untuk SPP TU
9) Alamat Perusahaan tidak diisi
10) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
11) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening bendahara
pengeluaran
12) Nomor Kontrak tidak diisi
13) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi Tambahan Uang Persediaan
14) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
15) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
16) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
17) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
18) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
19) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
20) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-TU/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU •
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU [X]
Pembayaran Langsung [4] SPP-LS •
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 108 -
1
1.20 1.20.03.05 ..
Kegiatan …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
4. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai
dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk
standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan
indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek
keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPPTU/001/401…../20….
2) Kotak SPP-TU diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-TU 3)
Kode rekening diisi kode rekening kegiatan.....
4) Uraian diisi uraian nama kegiatan.....
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP TU
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP TU
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 109 -
SPP 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4 Nomor : 900/SPP-TU/000…/401…../20….
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Surat Permintaan Pembayaran Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) nomor 900/SPP-TU/…../401…../20… tanggal …….. 20… yang kami ajukan sebesar Rp…………….. (terbilang embilan puluh juta rupiah ). Untuk
keperluan SKPD ………………… Tahun Anggaran 20…., dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa : 5. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut di atas akan dipergunakan untuk membiayai
kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan DPA-SKPD 6. Jumlah Tambahan Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
keperluan-keperluan yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan Pembayaran
Langsung (LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan SPP-TU SKPD kami.
Madiun, tanggal................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap Pangkat
NIP
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
7. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Pengajuan SPP-TU
1) Nomor diisi sama dengan nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat
oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
TU/…./401…./20…..
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Pengguna
Anggaran
- 110 -
2) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan
3) Tahun anggaran diisi tahun anggaran berjalan
4) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pengajuan SPP-TU
5) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
6) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
7) NIP diisi NIP PA/KPA
- 111 -
Contoh Buku Register SPP Bendahara Pengeluaran
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SKPD....................................
BUKU REGISTER SPP No SPP Tanggal Status Keperluan Beban Nama Kegiatan Keterangan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8 Jumlah
Madiun, tanggal …………….
Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap) Pangkat Pangkat NIP. NIP.
8. Petunjuk Pengisian Buku Register SPP oleh Bendahara Pengeluaran 1)
Kolom 1 diisi nomor SPP.
2) Kolom 2 diisi tanggal pengajuan SPP.
3) Kolom 3 diisi status SPP diterima.
4) Kolom 4 diisi UP, TU, GU, LS, UM, PP, TU NIHIL, GU NIHIL.
5) Kolom 5 diisi beban BTL (Belanja Tidak Langsung), BL (Belanja Langsung) dan PP
(Pengeluaran Pembiayaan).
6) Kolom 6 diisi nama kegiatan yang diajukan SPP.
7) Kolom 7 diisi uraian keperluan pengajuan SPP.
8) Kolom 8 diisi jumlah pengajuan SPP.
9) Tanggal diisi pada saat buku daftar SPP ditutup apabila ada pemeriksaan,
pergantian pejabat PA/KPA/bendahara pengeluaran dan atau tahun anggaran
berakhir.
- 112 -
9. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-TU dari bendahara pengeluaran, proses SPPTU
dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-TU dilaksanakan
selambatlambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-TU diterima oleh PPK
SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan
proses pengajuan SPP-TU yaitu:
a. Mencatat berkas SPP-TU dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-TU oleh bendahara dicatat dalam buku register penerimaan
SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-TU dibubuhi stempel telah
diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas PPK SKPD.
Berkas SPP-TU asli diproses oleh PPK-SKPD, setelah diproses berkas SPPTU
SPP-TU asli, salinan 1,2 dan 4 dilampirkan SPM-TU dikirim ke BUD, berkas
salinan 3 dikembalikan kepada bendahara pengeluaran.
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-TU diterima. Berkas SPP-
TU asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-TU. Lembar verifikasi
SPPTU dipergunakan untuk mengecek kelengkapan lampiran dokumen
SPPTU Lampiran yang tersedia di SPP-GU diberi tanda silang pada
kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, selanjutnya SPP.1 dibubuhi
stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil verifikasi
dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya SPP.1 dibubuhi
stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil verifikasi
dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah lingkari huruf b,
selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan tidak
lengkap.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-TU
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
- 113 -
2 Surat Pengantar SPP-TU (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-TU (SPP 2)
4 Rincian SPP-TU (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SPP-TU (SPP 4)
6 Copy SP2D TU Nihil terakhir atas kegiatan yang diajukan tersebut.
Apabila kegiatan belum pernah diajukan TU tidak perlu dilampiri SP2D TU Nihil terakhir
7 Buku Kas Umum Per tgl pengajuan SPP TU
8 Lampiran lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-TU 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :…Tanggal
:…………… ………… BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-TU
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada.
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada.
- 114 -
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-TU dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SPM-TU.
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-TU dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran.
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan.
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-TU
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-TU dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan NIP dari PPK-SKPD.
- 115 -
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-TU, tugas PA/KPA adalah menandatangani :
1 Kuitansi dinas lampiran SPP-TU.
2 Surat Pernyataan Pengajuan SPP-TU (SPP 4).
D. Prosedur Pengajuan SPP GU
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
penggantian uang persediaan SKPD yang telah terpakai melalui PPK SKPD. SPP-
GU dapat diajukan oleh bendahara pengeluaran kepada PA/KPA apabila
penggunaan dana UP telah mencapai sekurang-kurangnya 50% atau
lebih. Apabila penyerapan dana UP kurang dari 50% maka pengajuan SPP GU
oleh bendahara pengeluaran tidak boleh diproses oleh PPK-SKPD untuk
penerbitan SPM GU.
Pengecualian SKPD Kecamatan untuk masing-masing kelurahan dan
SKPD Dinas Pendidikan, Kebudayaan, Pemuda dan Olahraga untuk
masing-masing sekolah, penyerapan dana UP yang harus mencapai
sekurang-kurangnya 40% atau lebih dihitung untuk masing-masing
kelurahan dan sekolah. Dengan demikian, apabila suatu kelurahan
atau sekolah pengeluaran dana UP telah mencapai
sekurangkurangnya 50% atau lebih dapat mengajukan dana Ganti
Uang (GU) tanpa harus menunggu seluruh kelurahan atau sekolah
mempertanggungjawabkan dana UPnya.
Prosedur pengajuan SPP-GU merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses pengajuan SPP-GU. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-GU adalah bendahara pengeluaran, PPK-SKPD dan PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka pengisian
uang persediaan SKPD setelah pertanggungjawaban penggunaan uang
persediaan secara administratif telah dinyatakan lengkap dan benar oleh PPKD
melalui pengesahan SPJ.
Dalam prosedur pemrosesan SPP-GU, tugas bendahara pengeluaran adalah :
a. Menyiapkan dokumen SPP-GU
- 116 -
b. Mencatat pengajuan SPP-GU dalam buku register penerbitan SPP.
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-GU yang terdiri dari:
a. Kuitansi dinas SPP
b. Surat Pengantar SPP-GU (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-GU (SPP.2)
d. Rincian SPP-GU (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja/SPTB SPP GU (SPP. 4)
f. Surat pengesahan SPJ atas penggunaan dana UP yang diajukan GU
g. Lampiran lain yang diperlukan
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-GU sebanyak 4 rangkap, dengan distribusi
sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD.
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-GU beserta cara
pengisiannya.
Contoh Dokumen
Kuitansi Dinas SPP GU
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : ………………………………………………….. Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : …………………………………………………..
Yaitu untuk4) : keperluan penggantian uang persediaan SKPD... ………………………………………………….. …………………………………………………..
Menyetujui Kepala 5) …………
Nama 6) ..…………... NIP 7) ……………….
Tanggal 8) ………… Bendahara Pengeluaran
Nama 9) ……………... NIP 10) ……………….
- 117 -
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP-GU 1)
Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD.
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP-GU.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf.
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP-GU.
Misal : keperluan penggantian uang persediaan SKPD.....
5) Kepala diisi nama SKPD/Unit Kerja.
6) Nama diisi nama PA/KPA.
7) NIP diisi NIP PA/KPA.
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP-GU.
9) Nama diisi nama bendahara pengeluaran.
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran.
- 118 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-GU/000…/401…./20…
Uang Persediaan [1] SPP-UP •
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU [X]
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS •
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Ganti Uang Persediaan ………TA 20…
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……..20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
b. Petunjuk Pengisian SPP 1
Contoh Dokumen SPP1
- 119 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
GU/001/401…./20….
2) Kotak SPP-GU diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-GU
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal
Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program dikosongkan untuk pengajuan SPP GU
12) Nama Kegiatan dikosongkan untuk pengajuan SPP GU
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran
APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf
17) Untuk keperluan diisi dengan pengisian Ganti Uang Persediaan
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi bank jatim
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening giro bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP GU
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) Pangkat diisi pangkat bendahara pengeluaran
25) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Contoh Dokumen SPP2
- 120 -
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-GU/000…/401…../20… Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [X] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[]
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
- 121 -
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
GU/001/401……/20….
2) Kotak SPP-GU diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-GU
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya untuk SPP GU
4) Nomor dan nama kegiatan tidak diisi
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan tidak diisi
7) Bentuk Perusahaan tidak diisi
8) Alamat Perusahaan diisi lain-lain untuk SPP GU
9) Alamat Perusahaan tidak diisi
10) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
11) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening bendahara
pengeluaran
12) Nomor Kontrak tidak diisi
13) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi Ganti Uang Persediaan
14) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
15) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
16) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
17) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
18) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP GU
19) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
20) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-GU/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU [X]
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung [4] SPP-LS[]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 122 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 2 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai
dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk
standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan
indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek
keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
GU/001/401…../20….
2) Kotak SPP-GU diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-GU 3)
Kode rekening diisi kode rekening kas di bendahara pengeluaran.....
4) Uraian diisi uraian kode rekening kas di bendahara pengeluaran.....
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP GU
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP GU
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP GU
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 123 -
SPP 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4 Nomor : 900/SPP-GU/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/Pembantu Bendahara Pengeluaran dengan menggunakan Uang Persediaan (UP) yang kami terima dari Bendahara Umum Daerah (BUD) sebesar Rp.................. kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut: No
3)
Kode Rekening 4)
Uraian 5)
Tanggal bayar 6)
Rupiah 7)
1 1.20.03.01 Program Administrasi Perkantoran 1.1 1.20.03.01.01 Kegiatan Penyediaan Jasa Surat
Menyurat
5.2.1.01 Belanja Pegawai
5.2.1.01.02 Lembur
5.2.1.01.02.01 Uang lembur harian
Bayar lembur penyelesaian DPA 5-5-2017 5.000.000,00
Bayar lembur penyelesaian LAKIP 8-5-2017 8.000.000,00
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.01 Belanja Barang Pakai Habis
5.2.2.01.01 Belanja ATK
Bayar pembelian atk april 2017 5-5-2017 2.000.000,00
Bayar pembelian atk mei 2012, copy kuitansi, bukti bayar pajak terlampir
15-5-2017 15.200.000,00
1.2 Dst Dst
Jumlah 30.200.000,00 Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD 8) ............. untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 9)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 10) Pangkat 11)
NIP 12) e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Catatan : pengadaan barang/jasa di atas 10 juta
dilampiri copy kuitansi dan copy bukti pembayaran pajak
- 124 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1, SPP2 dan SPP3
sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran.
Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya
menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah
indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPP-GU/001/401…../20…
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk
kelurahan diisi nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala
sekolah.
3) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1
dst untuk kegiatan-kegiatan pada program no 1, dimulai dari 2.1 dst untuk
kegiatan-kegiatan pada program no 2 yang telah di SPJ kan dalam SPTB.
4) Kode rekening diisi dengan kode program, kegiatan, jenis belanja, obyek
belanja, dan rincian obyek belanja yang di SPJ kan dalam SPTB.
5) Uraian diisi dengan nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja,
rincian obyek belanja dan uraian singkat pengeluaran per bukti
pengeluaran yang di SPJ kan dalam SPTB. Catatan: untuk bukti
pengeluaran pengadaan barang dan jasa dengan nilai di atas Rp.
10.000.000,00 harus dilampiri copy kuitansi dan copy SSP
lembar 5.
6) Tanggal bayar diisi dengan tanggal lunas dibayar pengeluaran per bukti
pengeluaran yang di SPJ kan dalam SPTB secara kronologis.
7) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah per bukti pengeluaran yang di
SPJ kan dalam SPTB.
8) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi
nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
9) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB.
10) Nama lengkap diisi nama PA/KPA 11) Pangkat diisi pangkat PA/KPA.
12) NIP diisi NIP PA/KPA
Contoh Buku Register SPP Bendahara Pengeluaran
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SKPD....................................
BUKU REGISTER SPP No SPP Tanggal Status Keperluan Beban Nama Kegiatan Keterangan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
- 125 -
Jumlah
Madiun, tanggal …………….
Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap) Pangkat Pangkat NIP. NIP.
f. Petunjuk Pengisian Buku Register SPP oleh Bendahara
Pengeluaran
1) Kolom 1 diisi nomor SPP.
2) Kolom 2 diisi tanggal pengajuan SPP.
3) Kolom 3 diisi status SPP diterima.
4) Kolom 4 diisi UP, TU, GU, LS,, TU NIHIL, GU NIHIL.
5) Kolom 5 diisi beban BTL (Belanja Tidak Langsung), BL (Belanja Langsung) dan
PP (Pengeluaran Pembiayaan). 6) Kolom 6 diisi nama kegiatan yang diajukan SPP 7)
Kolom 7 diisi uraian keperluan pengajuan SPP.
8) Kolom 8 diisi jumlah pengajuan SPP
9) Tanggal diisi pada saat buku daftar SPP ditutup apabila ada pemeriksaan,
pergantian pejabat PA/KPA/bendahara pengeluaran dan atau tahun anggaran
berakhir.
- 126 -
Contoh Dokumen
Pengesahan SPJ
PEMERINTAH KOTA MADIUN
PENGESAHAN SPJ
Tahun Anggaran 20…..
SKPD : PPK SKPD : Tahun Anggaran :
Program : Kegiatan : Tanggal Transaksi :
Kode Rekening Nama Kegiatan Pagu
Anggaran SPJ LS SPJ UP/GU/TU Sisa Pagu Anggaran
Jumlah
Madiun, …….. 20…. PPK SKPD
Nama NIP
g. Petunjuk Pengisian Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban Belanja
- 127 -
1) Tahun anggaran diisi tahun anggaran berjalan
2) SKPD diisi nama SKPD
3) PA/KPA diisi nama PA/KPA
4) Bendahara Pengeluaran diisi nama bendahara pengeluaran
5) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran berjalan
6) Tanggal Transaksi diisi tgl awal tahun anggaran sampai dengan tanggal pengajuan
SPP
7) Nomor diisi dengan nomor urut dimulai dengan 1 dst
8) Kode rekening diisi dengan bagian belanja langsung dan tidak langsung, kode
program, kegiatan, jenis, obyek, rincian obyek belanja
00. Program belanja tidak langsung nama program
00.00 Kegiatan belanja tidak langsung nama kegiatan
00.00.5.1. Belanja tidak langsung bagian belanja
00.00.5.1.1 Belanja pegawai jenis belanja
00.00.5.1.1.01 Gaji dan tunjangan obyek belanja
00.00.5.1.1.01.01 Gaji Pokok rincian obyek
9) Nama rekening dan uraian kegiatan diisi uraian belanja langsung dan tidak
langsung, nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian
obyek belanja
10) Anggaran diisi jumlah anggaran jumlah belanja tidak langsung, belanja
langsung, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek
belanja
11) SPJ LS tidak diisi
12) SPJ UP/GU/TU diisi jumlah realisasi belanja tidak langsung, belanja langsung,
program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
yang disahkan SPJnya
13) Sisa Anggaran diisi selisih antara anggaran dengan jumlah realisasi SPJ LS
dan SPJ UP/GU/TU belanja tidak langsung, belanja langsung, program,
kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belan
14) Tanggal diisi tanggal pembuatan pengesahan SPJ
15) Nama lengkap diisi nama PPK SKPD
16) NIP diisi NIP PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-GU dari bendahara pengeluaran, proses SPPGU
dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-GU dilaksanakan
selambatlambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-GU diterima oleh PPK
- 128 -
SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan
proses pengajuan SPP-GU yaitu:
a. Menandatangani pengesahan SPJ secara administratif atas pertanggungjawaban
penggunaan UP yang diajukan SPP GU sebelum SPP GU diterbitkan oleh bendahara.
b. Mencatat berkas SPP-GU dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-GU oleh bendahara dicatat dalam buku register
penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-GU dibubuhi stempel
telah diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas PPK SKPD.
Berkas SPP-GU asli diproses oleh PPK-SKPD, sedangkan berkas salinan 1
dilampirkan SPM-GU kepada BUD, berkas salinan 2 SPP-GU dikembalikan
kepada bendahara pengeluaran.
c. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GU diterima. Berkas SPP-
GU asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-GU. Lembar verifikasi
SPPGU dipergunakan untuk mengecek kelengkapan lampiran dokumen
SPPGU Lampiran yang tersedia di SPP-GU diberi tanda silang pada
kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil
verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah, lingkari
huruf b selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya diberikan surat penolakan penerbitan
SPM GU.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GU
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-GU (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-GU (SPP 2)
4 Rincian SPP-GU (SPP 3)
- 129 -
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
6 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
7 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana SPP UP sejumlah dana yang diajukan SPP GU
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-GU 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . PaPangkatngkat……………....
NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-GU
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-GU dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SPM-GU
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-GU dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
- 130 -
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-GU
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-GU dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan nip dari PPK-SKPD.
- 131 -
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-GU, tugas PA/KPA adalah menandatangani :
1) Kuitansi dinas lampiran SPP-GU
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) GU
E. Prosedur Pengajuan SPP LS Belanja Gaji
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS Beban Gaji dilakukan oleh
bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam
rangka pembayaran gaji dan tunjangan pegawai, pembayaran tambahan
penghasil berdasarkan beban kerja/prestasi kerja melalui PPK SKPD.
Kriteria belanja yang dapat diajukan melalui SPP LS Belanja Gaji dan Tunjangan yaitu:
1) SPP gaji PNS
2) SPP kekurangan gaji
3) SPP uang duka/wafat
4) SPP tambahan penghasilan berdasarkan prestasi kerja
5) SPP tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan obyektif lainnya
6) SPP insentif
Prosedur pengajuan SPP-LS Belanja Gaji merupakan langkah-langkah yang
harus dikerjakan untuk memproses pengajuan SPP-LS Belanja Gaji. Pihak yang
terkait dengan prosedur pengajuan SPP-LS Beban Gaji adalah bendahara
pengeluaran, PPK-SKPD dan PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS Belanja Gaji dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA.
Pekerjaan yang harus di kerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan keperluan SPP LS Belanja Gaji.
a. menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Gaji.
b. mencatat pengajuan SPP-LS Belanja Gaji dalam buku register penerbitan SPP.
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Gaji terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
- 132 -
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/ SPTB SPP-LS (SPP. 4)
f. pembayaran gaji induk
g. gaji susulan
h. kekurangan gaji
i. gaji terusan
j. uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji susulan/
kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas
k. SK CPNS
l. SK PNS
m. SK kenaikan pangkat
n. SK jabatan
o. kenaikan gaji berkala
p. surat pernyataan pelantikan
q. surat pernyataan masih menduduki jabatan
r. surat pernyataan melaksanakan tugas
s. daftar keluarga (KP4)
t. fotokopi surat nikah
u. fotokopi akte kelahiran
v. surat keterangan pemberhentian pembayaran (SKPP) gaji
w. daftar potongan sewa rumah dinas
x. surat keterangan masih sekolah/kuliah
y. surat pindah
z. surat kematian
å. Billing PPh Pasal 21
ä. SSBP IWP
ö. SSBP Tabungan Perumahan PNS
aa. peraturan perundang-undangan mengenai penghasilan pimpinan dan anggota DPRD
serta gaji dan tunjangan walikota/wakil walikota.
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Gaji untuk pembayaran
tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
- 133 -
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. Daftar Nominatif Penerima Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja.
g. Daftar Absensi Penerima Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban
Kerja.
h. Billing PPh Pasal 21
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Gaji untuk
pembayaran tambahan penghasilan berdasarkan pertimbangan obyektif
lainnya terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. Daftar Nominatif Penerima Tambahan Penghasilan Berdasarkan Pertimbangan
Obyektif Lainnya.
g. Daftar absensi.
h. SSP PPh Pasal 21
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Gaji untuk pembayaran
insentif terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. SK Penetapan Besaran Insentif
g. Daftar Nominatif Penerima Insentif.
h. Billing PPh Pasal 21
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-LS Belanja Gaji sebanyak 4 rangkap,
dengan distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
- 134 -
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-LS Belanja Gaji
beserta cara pengisiannya.
- 135 -
Contoh Dokumen
Kuitansi Dinas SPP LS Belanja Gaji
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : Kepala BPKAD selaku Bendahara Umum Daerah Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : …………………………………………………..
Yaitu untuk4) : pembayaran gaji dan tunjangan bulan..………..
………………………………………………….. …………………………………………………..
Lembar Asli : untuk BUD
Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP-LS Belanja Gaji
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP LS Belanja Gaji
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP- LS Belanja Gaji Misal : keperluan gaji
bulan Januari 2012 SKPD...........
5) Kepala diisi nama SKPD/Unit Kerja
6) Nama diisi nama PA/KPA
7) NIP diisi NIP PA/KPA
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP- LS Belanja Gaji
9) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
Menyetujui Kepala 5) …………
Nama 6) ..…………... NIP 7) ……………….
Tanggal 8) ………… Bendahara Pengeluaran
Nama 9) ……………... NIP 10) ……………….
- 136 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-GJ/000…/401…./20…
Uang Persediaan [1] SPP-UP •
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Pemberian uang muka …………
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……. 20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
Contoh Dokumen SPP1
- 137 -
b. Petunjuk Pengisian SPP 1
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-GJ/001/401…./20….
2) Kotak SPP- LS Belanja Gaji diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program dikosongkan
12) Nama Kegiatan dikosongkan
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf
17) Untuk keperluan diisi dengan pembayaran gaji dan tunjangan bulan......
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi nama bank bendahara pengeluaran
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-GJ/000…/401…../20…
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[X]
Contoh Dokumen SPP2
- 138 -
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
NamaNIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
GJ/001/401……/20….
- 139 -
2) Kotak SPP-LS Belanja Gaji diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : gaji dan tunjangan
4) Nomor dan nama kegiatan dikosongkan
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan dikosongkan
7) Bentuk Perusahaan dikosongkan 8) Alamat Perusahaan dikosongkan
9) Nama Pimpinan Perusahaan dikosongkan
10) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening bendahara
pengeluaran
11) Nomor Kontrak diisi dikosongkan
12) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi dikosongkan
13) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
14) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
15) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
16) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
17) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
18) Nama diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
19) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-GJ/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS[X]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4 1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 1 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Contoh Dokumen SPP3
- 140 -
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPPGJ/001/401…../20….
2) Kotak SPP-LS Belanja Gaji diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja yang diajukan
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja yang diajukan
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 141 -
P 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4
Nomor : 900/SPP-GJ/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah (BUD) melalui Surat Perintah Pencairan Dana Langsung (SP2D LS Belanja Gaji) dengan perincian sebagai berikut: No 3)
Kode Rekening 4)
Uraian 5)
Rupiah 6)
1 1.20.03.00.00
5.1. Belanja Tidak Langsung
5.1.1 Belanja Pegawai
5.1.1.01 Gaji dan Tunjangan
5.1.1.01.01 Gaji pokok 10.000.000,00
5.1.1.01.02 Tunjangan keluarga 3.000.000,00
5.1.1.01.03 Tunjangan jabatan 4.000.000,00
5.1.1.01.04 Tunjangan fungsional 3.000.000,00
5.1.1.01.05 Tunjangan fungsional umum 5.000.000,00
5.1.1.01.06 Tunjangan beras 1.000.000,00
5.1.1.01.07 Tunjangan PPh 750.000,00
5.1.1.01.08 Pembulatan gaji 250.000,00
Pembayaran gaji dan tunjangan bulan Januari .....
Jumlah 27.000.000,00 Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran sesuai
ketentuan yang berlaku pada SKPD 7) ............. sebagai kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 14)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 15)
Pangkat 16) NIP 17)
e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(SPTB)
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
- 142 -
1) Nomor diisi dengan nomor urut SPP yang disiapkan oleh bendahara
pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu. Untuk standarisasi pemberian
nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masingmasing SKPD, dengan
kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPP-GJ/00…/401…./20….
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan
3) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1 dst untuk
kegiatan yang diajukan tagihan pembayaran dalam SPTB.
4) Kode rekening diisi dengan kode jenis belanja, obyek belanja, dan rincian obyek
belanja gaji yang diajukan tagihan pembayaran dalam SPTB.
5) Uraian diisi dengan jenis belanja, obyek belanja, rincian obyek belanja dan uraian
singkat pembayaran gaji dan tunjangan dalam SPTB.
6) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah yang diajukan tagihan dalam SPTB.
7) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan.
8) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB.
9) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
10) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
11) NIP diisi NIP PA/KPA
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS Belanja Gaji dari bendahara pengeluaran,
proses SPP-LS Belanja Gaji dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP- LS Gaji
dan tunjangan dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak
berkas SPP- LS Belanja Gaji diterima oleh PPK SKPD. Pekerjaaan yang harus
dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses pengajuan SPP- LS Belanja
Gaji yaitu:
a. Mencatat berkas SPP- LS Belanja Gaji dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP- LS Belanja Gaji dari bendahara dicatat dalam buku register
penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP- LS Belanja Gaji dibubuhi
stempel telah diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas
PPK SKPD.
Berkas SPP-LS Belanja Gaji asli diproses oleh PPK-SKPD, sedangkan berkas
salinan 1 SPP- LS Belanja Gaji dilampirkan SPM-LS Belanja Gaji dikirim ke
BUD, berkas salinan 2 SPP- LS Belanja Gaji dikembalikan kepada
bendahara pengeluaran.
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP- LS Belanja Gaji
- 143 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP- LS Belanja Gaji oleh PPKSKPD.
Berkas SPP- LS Belanja Gaji asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi
SPP- LS Belanja Gaji. Lembar verifikasi SPP- Belanja Gaji dipergunakan
untuk mengecek kelengkapan lampiran dokumen SPP- LS Belanja Gaji.
Lampiran yang tersedia di SPP- LS Belanja Gaji diberi tanda
silang pada kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada
kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil
verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah lingkari
huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BELANJA GAJI DAN TUNJANGAN NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS Belanja Gaji (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Belanja Gaji (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Belanja Gaji (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
6 Daftar pembayaran gaji induk
7 Daftar gaji susulan
8 Daftar kekurangan gaji
9 Daftar Mutasi Gaji
10 SK CPNS
11 SK PNS
12 SK Kenaikan Pangkat
13 SK Jabatan
14 SK Kenaikan gaji berkala
15 Surat Pernyataan Pelantikan
16 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan
17 Surat Pernyataan Melaksakan Tugas (SPMT)
18 Daftar Keluarga (KP4)
19 Foto copy surat nikah
20 Foto copy akte kelahiran
- 144 -
21 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran Gaji (KP4)
22 Daftar potongan sewa rumah dinas
23 Surat keterangan masih sekolah/kuliah
24 Surat pindah
25 Surat kematian
26 Billin PPh Pasal 21
27 SSBP IWP
28 SSBP Tabungan Perumahan PNS
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Gaji dan Tunjangan 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:……………BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GJ BELANJA GAJI TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN BEBAN KERJA/
BERDASARKAN PERTIMBANGAN OBYEKTIF LAINNYA/INSENTIF NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS belanja Gaji (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Belanja Gaji (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Belanja Gaji (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
6 SK Penerima Insentif
7 Daftar penerima tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja/pertimbangan obyektif lainnya/insentif
8 Daftar absensi untuk tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja
9 Billing PPh Pasal 21
- 145 -
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Gaji 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:……………BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS Belanja Gaji
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SPM-LS Belanja Gaji
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan tidak lengkap
untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS Belanja Gaji dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-
SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl,
nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 146 -
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-LS Belanja Gaji, tugas PA/KPA adalah
menandatangani :
1) Kuitansi dinas lampiran SPP-LS Belanja Gaji
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
3) Daftar gaji dan tunjangan
4) Daftar penerima tambahan penghasilan berdasarkan beban
kerja/pertimbangan obyektif lainnya/insentif
F. Prosedur Pengajuan SPP LS Belanja Tidak Langsung
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung dilakukan
oleh bendahara pengeluaran SKPKD untuk memperoleh persetujuan dari
PA/KPA dalam rangka pembayaran hibah, bantuan sosial dan bantuan
keuangan melalui PPK SKPKD.
Kriteria belanja yang dapat diajukan melalui SPP LS Belanja Tidak Langsung yaitu:
1) SPP bantusn sosial
2) SPP bantuan keuangan
3) SPP hibah
4) SPP belanja tidak terduga
Prosedur pengajuan SPP-LS Belanja Tidak Langsung merupakan
langkahlangkah yang harus dikerjakan untuk memproses pengajuan SPP-LS
Belanja Tidak Langsung. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-
LS Belanja Tidak Langsung adalah bendahara pengeluaran, PPK-SKPKD dan
PA/KPA, dan SKPD selaku Unit Pelaksana Teknis.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung dilakukan
oleh bendahara pengeluaran SKPKD untuk memperoleh persetujuan dari
PA/KPA.
Pekerjaan yang harus di kerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan keperluan SPP LS Belanja Tidak Langsung.
a. Menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung;
b. Mencatat pengajuan SPP-LS Belanja Tidak Langsung.
Bendahara pengeluaran SKPKD menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung
untuk pembayaran bantuan sosial terdiri dari:
- 147 -
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. SK Penetapan Penerima Bantuan Sosial/Proposal Bantuan Sosial
g. Permintaan pencairan dana bantuan sosial dari unit pelaksana teknis pengelola
bantuan sosial
Bendahara pengeluaran SKPKD menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung
untuk pembayaran bantuan keuangan terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. SK Penetapan Penerima Bantuan Keuangan/Proposal Bantuan Keuangan
g. Permintaan pencairan dana bantuan keuangan dari unit pelaksana teknis pengelola
bantuan keuangan.
Bendahara pengeluaran SKPKD menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung
untuk pembayaran hibah terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. SK Penetapan Penerima Hibah/Proposal Hibah
g. Permintaan pencairan dana hibah dari unit pelaksana teknis pengelola hibah
Bendahara pengeluaran SKPKD menyiapkan dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung
untuk pembayaran belanja tidak terduga terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
- 148 -
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. Surat Persetujuan Penggunaan Belanja Tidak Terduga/SK Penetapan Penggunaan
Belanja Tidak Terduga atau dokumen lain yang dipersamakan
g. Dokumen lain yang diperlukan.
Bendahara pengeluaran SKPKD membuat berkas SPP-LS Belanja Tidak Langsung
sebanyak 4 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-LS Belanja Tidak
Langsung beserta cara pengisiannya.
Contoh Dokumen Kuitansi Dinas SPP LS
Belanja Tidak Langsung
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : Kepala BPKAD selaku Bendahara Umum Daerah Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : …………………………………………………..
Yaitu untuk4) : pembayaran..........................................……….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD
Setuju dibayar Kepala 5) ……selaku PA/KPA
Nama 6) ..…………... NIP 7) ……………….
Tanggal 8) ………… Bendahara Pengeluaran
Nama 9) ……………... NIP 10) ……………….
- 149 -
Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP-LS Belanja Tidak Langsung
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP LS Belanja Tidak Langsung.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP- LS Belanja Tidak Langsung.
Misal : keperluan gaji bulan Januari 2012 SKPD...........
5) Kepala diisi nama SKPD/Unit Kerja sebagai Unit Pelaksana Teknis
6) Nama diisi nama PA/KPA sebagai Unit Pelaksana Teknis NIP diisi NIP
PA/KPA sebagai Unit Pelaksana Teknis
7) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP- LS Belanja Tidak Langsung.
8) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
9) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 150 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-LS/000…/401…./20…
Uang Persediaan [1] SPP-UP •
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Pembayaran …. …………
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……. 20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
Contoh Dokumen SPP1
- 151 -
b. Petunjuk Pengisian SPP 1
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-LS/BTL/001/401…./20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program dikosongkan
12) Nama Kegiatan dikosongkan
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf 17) Untuk keperluan diisi
dengan pembayaran ......
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi nama bank penerima bila penerimaan tidak melalui bendahara pengeluaran
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening penerima bila penerimaan tidak melalui rekening bank bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-LS/000…/401…../20… Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[X]
Contoh Dokumen SPP2
- 152 -
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
LS/BTL/001/401……/20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
- 153 -
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya
4) Nomor dan nama kegiatan dikosongkan
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan diisi nama penerima bila penerimaan tidak melalui bendahara
pengeluaran
7) Bentuk Perusahaan diisi PT atau CV atau Perorangan atau lainnya
8) Alamat Perusahaan diisi alamat penerima bila penerimaan tidak melalui bendahara
pengeluaran
9) Nama Pimpinan Perusahaan diisi nama pimpinan penerima bila penerimaan tidak
melalui bendahara pengeluaran
10) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening penerima
bila penerima selain bendahara pengeluaran
11) Nomor Kontrak diisi nomor SK penerima/proposal/sejenisnya
12) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi uraian penggunaan dana
13) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
14) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
15) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
16) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
17) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
18) Nama diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
19) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-LS/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS[X]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 154 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 1 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPPLS/BTL/001/401…../20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja yang diajukan belanja SPP LS
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja yang diajukan SPP LS
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP LS
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP LS
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP LS
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 155 -
P 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4
Nomor : 900/SPP-LS/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah (BUD) melalui Surat Perintah Pencairan Dana Langsung (SP2D LS Belanja Tidak Langsung) dengan perincian sebagai berikut: No 3)
Kode Rekening 4)
Uraian 5)
Rupiah 6)
Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran sesuai
ketentuan yang berlaku pada SKPD 7) ............. sebagai kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 8)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9)
Pangkat 10) NIP 11)
e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(SPTB)
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
- 156 -
1) Nomor diisi dengan nomor urut SPP yang disiapkan oleh bendahara
pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu. Untuk standarisasi pemberian
nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masingmasing SKPD, dengan
kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPP-LS/BTL/00…/401…./20….
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan
3) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1 dst untuk
kegiatan yang diajukan tagihan pembayaran dalam SPTB.
4) Kode rekening diisi dengan kode jenis belanja, obyek belanja, dan rincian obyek
belanja yang diajukan tagihan pembayaran dalam SPTB.
5) Uraian diisi dengan jenis belanja, obyek belanja, rincian obyek belanja dan uraian
singkat pembayaran dalam SPTB.
6) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah yang diajukan tagihan dalam SPTB.
7) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan.
8) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB.
9) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
10) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
11) NIP diisi NIP PA/KPA
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS Belanja Tidak Langsung dari bendahara
pengeluaran, proses SPP-LS Belanja Tidak Langsung dilakukan oleh PPKSKPD.
Pemrosesan SPP- LS Belanja Tidak Langsung dilaksanakan selambatlambatnya
selama 2 hari kerja sejak berkas SPP- LS Belanja Tidak Langsung diterima oleh
PPK SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan
proses pengajuan SPP- LS Belanja Tidak Langsung yaitu:
a. Mencatat berkas SPP- LS Belanja Tidak Langsung dalam buku register
penerimaan SPP.
Pengajuan SPP- LS Belanja Tidak Langsung dari bendahara dicatat dalam
buku register penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP- LS Belanja
Tidak Langsung dibubuhi stempel telah diterima tanggal.............dan
diparaf oleh petugas PPK SKPD.
Berkas SPP-LS Belanja Tidak Langsung asli diproses oleh PPK-SKPD,
sedangkan berkas salinan 1 SPP- LS Belanja Tidak Langsung dilampirkan
SPM-LS Belanja Tidak Langsung dikirim ke BUD, berkas salinan 2 SPP- LS
Belanja Tidak Langsung dikembalikan kepada bendahara pengeluaran.
- 157 -
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP- LS Belanja Tidak Langsung Proses
verifikasi kelengkapan dokumen SPP- LS Belanja Tidak Langsung oleh PPK-
SKPD. Berkas SPP- LS Belanja Tidak Langsung asli oleh PPK SKPD dilampiri
lembar verifikasi SPP- LS Belanja Tidak Langsung. Lembar verifikasi SPP-
Belanja Tidak Langsung dipergunakan untuk mengecek kelengkapan lampiran
dokumen SPP- LS Belanja Tidak Langsung. Lampiran yang tersedia di SPP- LS
Belanja Tidak Langsung diberi tanda silang pada kolom ada dan yang
belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil
verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah lingkari
huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BELANJA TIDAK LANGSUNG
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
6 SK Penerima Hibah/Bantuan Sosial/Bantuan Keuangan/belanja tidak terduga atau dokumen yang dipersamakan
7 Proposal hibah/bantuan sosial/bantuan keuangan/belanja tidak terduga atau dokumen yang dipersamakan
8 Dokumen lain yang diperlukan
a.
b.
c.
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Belanja Tidak Langsung 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
- 158 -
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:……………BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS Belanja Tidak
Langsung
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung dinyatakan
lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Tidak Langsung
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-LS
Belanja Tidak Langsung dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS Belanja Tidak Langsung dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl,
nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 159 -
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-LS Belanja Tidak Langsung, tugas PA/KPA adalah
menandatangani :
1) Kuitansi dinas lampiran SPP-LS Belanja Tidak Langsung
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
4. SKPD selaku Unit Pelaksana Teknis
Dalam prosedur pemrosesan SPP-LS Belanja Tidak Langsung, SKPD selaku
Unit Pelaksana Teknis hibah, bantuan sosial, bantuan keuangan dan
belanja tidak terduga adalah menandatangani :
1) Kuitansi dinas lampiran SPP-LS Belanja Tidak Langsung
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
3) Permintaan pencairan dana hibah, bantuan sosial, bantuan keuangan dan
belanja tidak terduga.
G. Prosedur Pengajuan SPP LS Belanja Langsung
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS Belanja Langsung dilakukan oleh
bendahara pengeluaran dan disiapkan oleh Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
(PPTK) untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA untuk pembayaran barang
dan jasa kepada pihak ketiga melalui PPK SKPD.
Kriteria belanja yang dapat diajukan melalui SPP LS Belanja Langsung yaitu:
1) SPP Pengadaan Barang
2) SPP Pengadaan Jasa
3) SPP Honorarium Tenaga Kontrak/Honda
4) SPP Uang Kinerja Kegiatan (UKK) >Rp50.000.000
5) SPP Honorarium/Lembur/Perjalanan Dinas/Lainnya yang seluruh buktibukti
pertanggungjawabannya sudah rampung (lengkap) dengan jumlah nominal yang
pasti, dan penerimanya jelas.
Prosedur pengajuan SPP-LS Belanja Langsung merupakan langkah-langkah
yang harus dikerjakan untuk memproses pengajuan SPP-LS Belanja Langsung.
Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-LS Belanja Langsung
adalah bendahara pengeluaran, PPTK, PPK-SKPD dan PA/KPA.
- 160 -
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS Belanja Langsung dilakukan
oleh bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA.
Tugas Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-LS barang dan jasa
yang terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas SPP
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja /SPTB SPP LS (SPP.4)
f. Ringkasan kontrak yang ditandatangani oleh PA/KPA
g. Kuitansi bermaterai/nota/faktur yang ditandatangani pihak ketiga
h. Billing PPN dan SSP PPh
i. Faktur Pajak (apabila penyedia barang jasa telah ditetapkan sebagai
Pengusaha Kenapa Pajak)
j. Berita acara penyelesaian pekerjaan (termyn) yang ditandatangani oleh
konsultan pengawas/manajemen konstruksi/pengawas
lapangan/panitia pemeriksa (apabila pekerjaan konstruksi)
k. Berita acara pemeriksaan barang beserta daftar lampiran barang yang
ditandatangani oleh penyedia barang dan panitia pemeriksa
(apabila pengadaan barang)
l. Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa yang ditandatangani oleh paniita
pemeriksa (apabila pengadaan jasa)
m. Berita acara penerimaan barang dan daftar lampiran barang yang
ditandatangani oleh penyimpan barang/pengurus barang (apabila pengadaan
barang)
n. Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan dari PPTK apabila
pekerjaan mengalami keterlambatan
o. Surat Tanda Setoran (STS) denda keterlambatan apabila ada
p. Potongan Jamsostek
q. Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
r. Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima
s. Dokumen kontrak yang memuat Surat Perjanjian Kerjasama/Kontrak (SPK)
antara kepala SKPD selaku Pejabat Pembuat Komitmen dengan Penyedia Barang
- 161 -
Jasa beserta dokumen pendukung lainnya sesuai ketentuan pengadaan barang
jasa pemerintah.
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-LS Belanja Langsung sebanyak 3
rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk Pengguna Anggaran/PPK-SKPD
b. Berkas salinan 1 untuk BUD
c. Berkas salinan 2 untuk bendahara pengeluaran
Bendahara pengeluaran mencatat pengajuan SPP-LS Belanja Langsung dalam
buku register SPP.
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-LS Belanja Langsung
beserta cara pengisiannya.
Contoh Dokumen Kuitansi Dinas SPP-LS Barang dan Jasa
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : ………………………………………………….. Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : ………………………………………………….. Yaitu untuk4) : ………………………………………………….. …………………………………………………..
…………………………………………………..
Setuju dibayar Mengetahui Tanggal9)………… PA/KPA PPTK Bendahara Pengeluaran
Nama5)……………... Nama7)..…………... Nama10)……………... NIP6)………………. NIP8)………………. NIP11)……………….
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP LS Barang dan Jasa
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
- 162 -
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP
5) Nama diisi nama PA/KPA
6) NIP diisi NIP PA/KPA
7) Nama diisi nama PPTK
8) NIP diisi NIP PPTK
9) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
10) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
11) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 163 -
Contoh Dokumen Kuitansi SPP LS Belanja
Tidak Langsung
DIBALIK KUITANSI REKANAN
Setuju dibayar PA/KPA8) ………………….
Mengetahui PPTK7)
………………….
Lembar Asli : untuk BUD
Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
b. Petunjuk Pengisian Kuitansi Penyedia Barang Jasa SPP-LS 1) Terima
dari diisi Kepala BPKAD selaku Bendahara Umum Daerah 2) Uang sebesar diisi
jumlah rupiah yang diajukan SPP LS.
K U ITANSI
Terima dari 1) : ………………………………………………….. Uang sebesar 2) : ………………………………………………….. Terbilang 3) : …… …………………………………………….. Yaitu untuk 4) : ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
5) Kota.. , tgl ….. Yang Menerima
6)
…………………
- 164 -
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pembayaran.....
5) Kota dan tanggal diisi nama kota dan tanggal penagihan penyedia barang/jasa
6) Penerima diisi nama penyedia barang/jasa
7) Dibalik kuitansi dari penyedia barang/jasa
• Setuju dibayar diisi dengan nama PA/KPA
• Mengetahui diisi nama PPTK
- 165 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-LS/BL/000…/401…./20… Uang Persediaan
[1] SPP-UP • Ganti Uang Persediaan
[2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan : Pemberian uang muka …………
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak : ……………………………..
Ketiga
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank : ……………………………..
Madiun, Tgl……. 20… Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Nama Nama NIP
NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD
Contoh Dokumen SPP1
- 166 -
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
c. Petunjuk Pengisian SPP 1
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-LS/BL/001/401…./20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program diisi untuk program yang diajukan SPP LS
12) Nama Kegiatan diisi untuk kegiatan yang diajukan SPP LS
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf 17) Untuk keperluan diisi
dengan pembayaran ....
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi nama bank penerima LS
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening penerima LS
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
25) Nama PPTK diisi nama PPTK
26) NIP diisi NIP PPTK
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-LS/BL/000…/401…../20…
Contoh Dokumen SPP2
- 167 -
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[X]
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama NIP
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran d. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
- 168 -
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
BL/001/401……/20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : barang dan jasa untuk SPP LS
4) Nomor dan nama kegiatan diisi kode dan nama kegiatan
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan diisi nama perusahaan penerima LS
7) Bentuk Perusahaan dipilih PT atau CV atau perorangan
8) Alamat Perusahaan diisi alamat perusahaan penerima LS
9) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
10) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening penerima
LS
11) Nomor Kontrak diisi nomor kontrak
12) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi pembayaran....
13) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
14) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
15) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
16) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
17) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
18) Nama diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
19) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
20) Nama diisi nama PPTK
21) NIP diisi NIP PPTK
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-LS/BL/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS[X]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 169 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 2 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama NIP
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
e. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPP-LS/001/401…../20….
2) Kotak SPP-LS diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja yang diajukan LS
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja yang diajukan LS
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP LS
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP LS
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
11) Nama diisi nama PTTK
12) NIP diisi NIP PPTK
- 170 -
P 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4
Nomor : 900/SPP-LS/BL/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah (BUD) melalui Surat Perintah Pencairan Dana Langsung (SP2D LS/BL) kepada : Nama Perusahaan : 3)..................................... Alamat : 4)......................................
Nama Bank : 5)......................................
Nomor rekening : 6)...................................... Atas pelaksanaan kegiatan 7)...........................paket pekerjaan 8).............dengan perincian sebagai berikut: No 9)
Kode Rekening 10)
Uraian 11)
Rupiah 12)
1 1.20.03.01 Program Administrasi Perkantoran
1.1 1.20.03.01.01 Kegiatan Penyediaan Jasa Surat Menyurat
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.01 Belanja Barang Pakai Habis
5.2.2.01.01 Belanja ATK 75.000.000,00
Paket Pekerjaan Pengadaan ATK oleh PT A yang beralamat di Jl Perintis No 5 Madiun, sebagaimana dokumen kontrak terlampir
Jumlah 75.000.000,00 Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD 13) ............. sebagai
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 14)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 15)
Pangkat 16) NIP 17)
f. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
1) Nomor diisi dengan nomor urut SPPP yang disiapkan oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu. Untuk standarisasi pemberian
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
- 171 -
nomor SPTB maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan nomor urut 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP – LS/BTL/001/401.101/2016.
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi
nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
3) Nama Perusahaan diisi dengan nama perusahaan atau rekanan yang mengajukan LS
4) Alamat Perusahaan diisi dengan alamat perusahaan/rekanan yang mengajukan LS
5) Nama bank diiisi dengan nama bank yang ditunjuk oleh perusahaan/rekanan yang mengajukan LS
6) Nomor rekening diisi dengan nomor rekening bank milik perusahaan/rekanan yang ditunjuk yang mengajukan tagihan
7) Kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang diajukan tagihan pembayaran
8) Paket pekerjaaan diisi dengan nama paket pekerjaan yang diajukan LS 9) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1 dst untuk kegiatan yang diajukan UM dalam SPTB.
10) Kode rekening diisi dengan kode program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja, dan rincian obyek belanja yang diajukan LS dalam SPTB.
11) Uraian diisi dengan nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja, rincian obyek belanja dan uraian singkat paket pekerjaan dalam SPTB.
12) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah paket pekerjaan yang diajukan LS dalam SPTB.
13) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi nama
lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
14) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB (SPP 4).
15) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
16) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
17) NIP diisi NIP PA/KPA
Contoh Dokumen Ringkasan Kontrak
KOP SURAT SKPD
RINGKASAN KONTRAK KEGIATAN 1)............................................ PAKET PEKERJAAN 2)...............................
No Uraian Keterangan3)
1 Nomor dan Tanggal DPA-SKPD
2 Kode dan Nama Program
- 172 -
3 Kode dan Nama Kegiatan
4 Kode dan Nama Rincian Obyek Belanja
5 Nomor dan Tanggal Kontrak
6 Nomor dan Tanggal Adendum Kontrak
7 Nama Kontraktor/Perusahaan
8 Alamat Kontraktor/Perusahaan
9 Nilai SPK/Kontrak
10 Uraian dan Volume Pekerjaan
11 Cara Pembayaran
12 Jangka Waktu Pelaksanaan
13 Jangka Waktu Penyelesaian Pekerjaan
14 Jangka Waktu Pemeliharaan
15 Ketentuan Sanksi
16 Nomor dan Tanggal Berita Acara Kemajuan Pekerjaan dari Pengawas Lapangan/Berita Acara Pemeriksaan Barang/Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan Jasa dari Panitia Pemeriksa
17 Denda keterlambatan (apabila ada) Rp
Madiun, tanggal 4)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 5) Pangkat
6) NIP 7)
g. Petunjuk Pengisian Ringkasan Kontrak
1) Kegiatan diisi dengan nama Kegiatan sebagaimana tercantum dalam DPA-SKPD
2) Paket Pekerjaan diisi dengan nama Paket Pekerjaaan sebgaimana tercantum dalam
Rencana Kerja dan Syarat-Syarat (RKS)/DPA-SKPD
3) Keterangan diisi sesuai dengan dokumen sebagaimana tersebut pada kolom uraian.
4) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP LS
- 173 -
5) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
6) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
7) NIP diisi NIP PA/KPA
- 174 -
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS dari bendahara pengeluaran, proses SPPUM
dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-LS dilaksanakan
selambatlambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-LS diterima oleh PPK
SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan
proses pengajuan SPP-LS yaitu:
a. Mencatat berkas SPP-LS dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-LS oleh bendahara dicatat dalam buku register penerimaan
SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-LS dibubuhi stempel telah
diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas PPK SKPD.
Berkas SPP-LS asli diproses oleh PPK-SKPD, sedangkan berkas salinan 1
SPP-LS dilampirkan SPM-LS dikirim ke BUD, berkas salinan 2 dikembalikan
kepada bendahara pengeluaran.
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS diterima. Berkas SPP-
UM asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS. Lembar verifikasi
SPPLS dipergunakan untuk mengecek kelengkapan lampiran dokumen
SPPLS. Lampiran yang tersedia di SPP-LS diberi tanda silang pada
kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, selanjutnya SPP.1 dibubuhi
stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil verifikasi
dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya SPP.1 dibubuhi
stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil verifikasi
dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah lingkari huruf b,
selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan tidak
lengkap.
- 175 -
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BELANJA LANGSUNG BARANG DAN JASA
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi dinas
2 Kuitansi penyedia barang/jasa
3 Surat Pengantar SPP LS Barang dan Jasa (SPP 1)
4 Ringkasan SPP LS Barang dan Jasa (SPP 2)
5 Rincian SPP LS Barang dan Jasa (SPP 3)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
7 Ringkasan SPK/Kontrak
8 Surat Tagihan/Nota/faktur dari rekanan
9 Billing PPN dan PPh. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu memotong PPh Pasal 4/22/23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh Pasal 4/22/23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia barang
10 Faktur pajak apabila penyedia ditetapkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) atau Jasa Kena Pajak (JKP). Apabila penyedia bukan PKP/JKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak
11 Berita acara penyelesaian pekerjaan (termyn) yang ditandatangani oleh pengawas lapangan/panitia pemeriksa (apabila pekerjaan konstruksi)
12 Berita acara pemeriksaan barang beserta daftar lampiran barang yang ditandatangani oleh rekanan dan panitia pemeriksa (apabila pengadaan barang)
13 Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa yang ditandatangani oleh panitia pemeriksa (apabila pengadaan jasa)
14 Berita acara penerimaan barang dan daftar lampiran barang yang ditandatangani oleh penyimpan barang/pengurus barang (apabila pengadaan barang)
15 Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
16 Surat Tanda Setoran (STS) denda keterlambatan apabila ada
17 Potongan jamsostek
18 Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
- 176 -
19 Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima
20 Dokumen kontrak
Dokumen kontrak Penunjukan Langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pemilihan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pengadaan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak Pelelangan beserta lampiranya
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Barang dan Jasa 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tan
ggal :……………
BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 177 -
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BELANJA LANGSUNG
UPAH/HONORARIUM TENAGA KONTRAK DAN LAINNYA/
UANG KINERJA KEGIATAN (UKK)
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi dinas
2 Surat Pengantar SPP LS Barang dan Jasa (SPP 1)
3 Ringkasan SPP LS Barang dan Jasa (SPP 2)
4 Rincian SPP LS Barang dan Jasa (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
6 Daftar Nominatif Penerima Honorarium/UKK
7 Dokumen lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Barang dan Jasa 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tan
ggal :……………
BENARBENAR
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 178 -
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS Belanja Langsung
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Langsung dinyatakan lengkap
untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Langsung
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Langsung dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS Belanja Langsung dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS Belanja Langsung dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi
tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 179 -
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-LS, tugas PA/KPA adalah menandatangani :
1) Setuju dibayar pada kuitansi dinas atau kuitansi penyedia barang/jasa lampiran
SPP-LS
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
3) Ringkasan kontrak
4) Daftar Nominatif Penerima Honorarium/Lembur/Perjalanan Dinas
H. Prosedur Pengajuan SPP UM
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-UM dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
pemberian uang muka kerja kepada penyedia barang/jasa berdasarkan surat
perjanjian kerja/surat perintah kerja melalui PPK SKPD. SPP-UM dapat diajukan
oleh bendahara pengeluaran kepada PA/KPA apabila sesuai dengan permintaan
penyedia barang/jasa berdasarkan surat perjanjian kerja/surat perintah kerja.
Dalam rangka tertib tertib administrasi, efisiensi dan efektifitas pengelolaan
keuangan daerah, maka Pemerintah Kota Madiun perlu mengatur kriteriakriteria
pemberian uang muka kepada penyedia barang/jasa sebagai berikut:
1. Pemberian uang muka hanya dapat diberikan untuk nilai kontrak Rp
200.000.000,00 ke atas.
2. Pemberian uang muka diberikan setinggi-tingginya 30% dari nilai kontrak baik untuk
usaha kecil maupun usaha non kecil.
3. Pengembalian uang muka harus diselesaikan dan diperhitungkan pada saat
pembayaran prestasi kerja berdasarkan termyn.
4. Penyedia barang/jasa menyampaikan surat jaminan uang muka yang diterbitkan oleh
bank umum dalam hal ini diutamakan melalui bank Jatim Cabang Madiun, dengan
tujuan supaya lebih cepat proses pencairannya apabila penyedia barang/jasa
melakukan wan prestasi atau ingkar janji. Jaminan uang muka tidak diperkenankan
menggunakan surat jaminan uang muka yang diterbitkan oleh lembaga keuangan selain
dari bank umum, seperti asuransi. Bank garansi harus menjelaskan unconditional,
sehingga ketika dilakukan eksekusi jaminan, pihak bank harus segera mencairkan
jaminan uang muka tanpa syarat sesuai permintaan dari kepala SKPD/UPTD selaku
Pejabat Pembuat Komitmen.
5. Surat Perjanjian Kerja (SPK).
6. Surat Perintah Mulai Kerja (SPMK).
Jumlah dana yang dimintakan dalam SPP UM dalam aplikasi SIPKD diajukan
melalui SPP LS sehingga SPP UM sudah membebani anggaran. SPP UM harus
- 180 -
dipertanggungjawabkan dengan memperhitungkan termyn kemajuan pekerjaan
atas program dan kegiatan yang dimintakan UM. Pada saat pengajuan SPP LS
atas termyn berdasarkan kemajuan pekerjaan harus memperhitungkan UM yang
telah diterima. SPP UM memperhitungkan jumlah pajak yang harus dipotong oleh
bendahara pengeluaran melalui pemotongan secara langsung dari SP2D UM.
Prosedur pengajuan SPP-UM merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses pengajuan SPP-UM. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-UM adalah bendahara pengeluaran, PPK-SKPD dan PA/KPA,
penyedia barang/jasa.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-UM dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
penyediaan uang muka kerja kepada penyedia barang/jasa sesuai dengan
surat perjanjian kerja/surat perintah kerja.
Pekerjaan yang harus di kerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP UM.
a. Menyiapkan dokumen SPP-UM.
b. Mencatat pengajuan SPP-UM dalam buku register penerbitan SPP. Bendahara
pengeluaran menyiapkan dokumen SPP-UM yang terdiri dari:
a. Kuitansi dinas
b. Kuitansi bermaterai dari penyedia
c. Surat Pengantar SPP-UM (SPP.1)
d. Ringkasan SPP-UM (SPP.2)
e. Rincian SPP-UM (SPP.3)
f. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPP UM (SPP.4)
g. Bank garansi jaminan uang muka dari bank
h. Dokumen kontrak
i. Lampiran lain yang diperlukan
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-UM sebanyak 4 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
- 181 -
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-UM beserta cara
pengisiannya.
- 182 -
Contoh Dokumen Kuitansi Dinas SPP-LS UM
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : ………………………………………………….. Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : ………………………………………………….. Yaitu untuk4) : ………………………………………………….. …………………………………………………..
…………………………………………………..
Setuju dibayar Mengetahui Tanggal9)………… PA/KPA PPTK Bendahara Pengeluaran
Nama5)……………... Nama7)..…………... Nama10)……………... NIP6)………………. NIP8)………………. NIP11)……………….
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP LS Uang Muka (UM)
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP
5) Nama diisi nama PA/KPA
6) NIP diisi NIP PA/KPA
7) Nama diisi nama PPTK
8) NIP diisi NIP PPTK
9) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
10) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
11) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 183 -
Contoh Dokumen
Kuitansi Penyedia
b Bentuk Kuitansi Penyedia Barang/Jasa
DIBALIK KUITANSI REKANAN
Setuju dibayar PA/KPA8) ………………….
Mengetahui PPTK7)
………………….
Lembar Asli : untuk BUD
Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
K U ITANSI
Terima dari 1) : ………………………………………………….. Uang sebesar 2) : ………………………………………………….. Terbilang 3) : ………………………………………………….. Yaitu untuk 4) : ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
5) Kota.. , tgl ….. Yang Menerima
6)
…………………
- 184 -
b. Petunjuk Pengisian Kuitansi Penyedia Barang Jasa SPP-UM
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku Bendahara Umum Daerah
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP UM.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pembayaran.....
5) Kota dan tanggal diisi nama kota dan tanggal penagihan rekanan
6) Penerima diisi nama rekanan
7) Dibalik kuitansi dari rekanan
• Setuju dibayar diisi dengan nama PA/KPA
• Mengetahui diisi nama PPTK
- 185 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-UM/000…/401…./20…
Uang Persediaan [1] SPP-UP •
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan : Pemberian uang muka …………
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak : ……………………………..
Ketiga
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank : ……………………………..
Madiun, Tgl……. 20… Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
Nama Nama NIP
NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD
Contoh Dokumen SPP1
- 186 -
Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
c. Petunjuk Pengisian SPP 1
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-UM/001/401…./20….
2) Kotak SPP-UM diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program diisi untuk program yang diajukan SPP UM
12) Nama Kegiatan diisi untuk kegiatan yang diajukan SPP UM
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf 17) Untuk keperluan diisi
dengan pemberian uang muka ....
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi nama bank penerima UM
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening penerima UM
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
25) Nama PPTK diisi nama PPTK
26) NIP diisi NIP PPTK
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-UM/000…/401…../20…
Contoh Dokumen SPP2
- 187 -
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[X]
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Mengetahui
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama NIP
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran d. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal
- 188 -
900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
UM/001/401……/20….
2) Kotak SPP-UM diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-UM
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : barang dan jasa untuk SPP UM
4) Nomor dan nama kegiatan diisi kode dan nama kegiatan
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan diisi nama perusahaan penerima UM
7) Bentuk Perusahaan dipilih PT atau CV atau perorangan
8) Alamat Perusahaan diisi alamat perusahaan penerima UM
9) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
10) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening penerima
UM
11) Nomor Kontrak diisi nomor kontrak
12) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi pemberian UM
13) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
14) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
15) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
16) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
17) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
18) Nama diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
19) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
20) Nama diisi nama PPTK
21) NIP diisi NIP PPTK
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-UM/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS[X]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 189 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 2 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Mengetahui Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
Nama NIP
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
e. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPP-UM/001/401…../20….
2) Kotak SPP-UM diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja yang diajukan UM
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja yang diajukan UM
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP UM
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP UM
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
11) Nama diisi nama PTTK
12) NIP diisi NIP PPTK
- 190 -
P 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4
Nomor : 900/SPP-UM/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah (BUD) melalui Surat Perintah Pencairan Dana Uang Muka (SP2D UM) kepada : Nama Perusahaan : 3)..................................... Alamat : 4)......................................
Nama Bank : 5)......................................
Nomor rekening : 6)...................................... Atas pelaksanaan kegiatan 7)...........................paket pekerjaan 8).............dengan perincian sebagai berikut: No 9)
Kode Rekening 10)
Uraian 11)
Rupiah 12)
1 1.20.03.01 Program Administrasi Perkantoran
1.1 1.20.03.01.01 Kegiatan Penyediaan Jasa Surat Menyurat
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.01 Belanja Barang Pakai Habis
5.2.2.01.01 Belanja ATK 75.000.000,00
Paket Pekerjaan Pengadaan ATK oleh PT A yang beralamat di Jl Perintis No 5 Madiun, sebagaimana dokumen kontrak terlampir
Jumlah 75.000.000,00 Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD 13) ............. sebagai
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 14)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 15)
Pangkat 16) NIP 17)
f. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
1) Nomor diisi dengan nomor urut SPPP yang disiapkan oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu. Untuk standarisasi pemberian
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
- 191 -
nomor SPTB maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan nomor urut 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP UM/001/401.101/2016.
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi
nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
3) Nama Perusahaan diisi dengan nama perusahaan atau rekanan yang mengajukan UM
4) Alamat Perusahaan diisi dengan alamat perusahaan/rekanan yang mengajukan UM
5) Nama bank diiisi dengan nama bank yang ditunjuk oleh perusahaan/rekanan yang mengajukan UM
6) Nomor rekening diisi dengan nomor rekening bank milik perusahaan/rekanan yang ditunjuk yang mengajukan tagihan
7) Kegiatan diisi dengan nama kegiatan yang diajukan tagihan pembayaran
8) Paket pekerjaaan diisi dengan nama paket pekerjaan yang diajukan UM 9) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1 dst untuk kegiatan yang diajukan UM dalam SPTB.
10) Kode rekening diisi dengan kode program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja, dan rincian obyek belanja yang diajukan UM dalam SPTB.
11) Uraian diisi dengan nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja, rincian obyek belanja dan uraian singkat paket pekerjaan dalam SPTB.
12) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah paket pekerjaan yang diajukan UM dalam SPTB.
13) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi nama
lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
14) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB (SPP 4).
15) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
16) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
17) NIP diisi NIP PA/KPA
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-UM dari bendahara pengeluaran, proses SPPUM
dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-UM dilaksanakan
selambatlambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-UM diterima oleh
PPK SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan
proses pengajuan SPP-UM yaitu:
a. Mencatat berkas SPP-UM dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-UM oleh bendahara dicatat dalam buku register
penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-UM dibubuhi stempel
telah diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas PPK SKPD.
- 192 -
Berkas SPP-UM asli diproses oleh PPK-SKPD, sedangkan berkas salinan 1
SPP-UM dilampirkan SPM-UM dikirim ke BUD, berkas salinan 2
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran.
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-UM
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-UM oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-UM diterima. Berkas SPP-
UM asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-UM. Lembar verifikasi
SPPUM dipergunakan untuk mengecek kelengkapan lampiran dokumen
SPPUM. Lampiran yang tersedia di SPP-UM diberi tanda silang pada
kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, selanjutnya SPP.1 dibubuhi
stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil verifikasi
dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya SPP.1 dibubuhi
stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil verifikasi
dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah lingkari huruf b,
selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan tidak
lengkap.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS UM
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi dinas
2 Kuitansi penyedia barang/jasa
3 Surat Pengantar SPP LS UM (SPP 1)
4 Ringkasan SPP LS UM (SPP 2)
5 Rincian SPP LS UM (SPP 3)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
7 Ringkasan SPK/Kontrak
8 Surat Tagihan dari rekanan
- 193 -
9 Billing PPN dan PPh. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu memotong PPh Pasal 4/22/23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 4/22/23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia barang
10 Faktur pajak apabila penyedia ditetapkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) atau Jasa Kena Pajak (JKP). Apabila penyedia bukan PKP/JKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak
11 Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
12 Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima
13 Dokumen kontrak
Dokumen kontrak Penunjukan Langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pemilihan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pengadaan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak Pelelangan beserta lampiranya
13 Jaminan Uang Muka yang diterbitkan oleh Bank Umum
14 Lampiran lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS UM 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:……………BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS UM
- 194 -
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS UM Belanja Langsung dinyatakan
lengkap untuk diterbitkan SPM-LS UM Belanja Langsung
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS UM Belanja Langsung dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS UM Belanja Langsung dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip
dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS UM Belanja Langsung dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi
tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-LS UM, tugas PA/KPA adalah menandatangani :
1) Setuju dibayar pada kuitansi dinas atau kuitansi penyedia barang/jasa lampiran
SPP-LS UM
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
3) Ringkasan kontrak
I. Prosedur Pengajuan SPP LS PP Pengeluaran Pembiayaan
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-LS/PP Pengeluaran Pembiayaan
dilakukan oleh bendahara pengeluaran SKPKD untuk memperoleh persetujuan
dari PPKD selaku PA/KPA dalam rangka pembayaran pengeluaran pembiayaan
melalui PPK SKPKD.
Kriteria belanja yang dapat diajukan melalui SPP LS PP Pengeluaran Pembiayaan yaitu:
1) SPP Penyertaan Modal
2) SPP Pemberian Pinjaman
3) SPP Pembayaran Utang Jangka Panjang
Prosedur pengajuan SPP-PP Pengeluaran Pembiayaan merupakan
langkahlangkah yang harus dikerjakan untuk memproses pengajuan SPP-PP
Pengeluaran Pembiayaan. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-
- 195 -
PP Pengeluaran Pembiayaan adalah bendahara pengeluaran SKPKD, PPK-
SKPKD dan PPKD selaku PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPKD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-PP Pengeluaran Pembiayaan
dilakukan oleh bendahara pengeluaran SKPKD untuk memperoleh persetujuan
dari PPKD selaku PA/KPA.
Pekerjaan yang harus di kerjakan oleh bendahara pengeluaran SKPKD
berkaitan dengan proses pengajuan keperluan SPP PP Pengeluaran
Pembiayaan.
a. Menyiapkan dokumen SPP-PP Pengeluaran Pembiayaan.
b. Mencatat pengajuan SPP-PP Pengeluaran Pembiayaan.
Bendahara pengeluaran SKPKD menyiapkan dokumen SPP-PP Pengeluaran
Pembiayaan untuk pembayaran penyertaan modal, pemberian pinjaman dan
pembayaran utang jangka panjang terdiri dari:
a. Kuitansi Dinas
b. Surat Pengantar SPP-LS (SPP.1)
c. Ringkasan SPP-LS (SPP.2)
d. Rincian SPP-LS (SPP.3)
e. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP.4)
f. Permintaan pencairan dana dari penerima pengeluaran pembiayaan
Bendahara pengeluaran SKPKD membuat berkas SPP-PP Pengeluaran Pembiayaan
sebanyak 4 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-PP Pengeluaran
Pembiayaan beserta cara pengisiannya.
Contoh Dokumen Kuitansi Dinas SPP LS
Belanja Tidak Langsung
- 196 -
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : Kepala BPKAD selaku Bendahara Umum Daerah Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : …………………………………………………..
Yaitu untuk4) : pembayaran..........................................……….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
Lembar Asli : untuk BUD Salinan 1 : Untuk kuasa BUD Salinan 2 : untuk PPK SKPD Salinan 3 : untuk bendahara pengeluaran
a. Petunjuk Pengisian Kuitansi Dinas SPP-PP Pengeluaran
Pembiayaan
1) Terima dari diisi Kepala BPKAD selaku BUD
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang diajukan SPP PP Pengeluaran Pembiayaan.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pengajuan SPP PP Pengeluaran Pembiayaan.
5) Nama diisi nama PPKD selaku PA/KPA
6) NIP diisi NIP PPKD selaku PA/KPA
7) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP PP Pengeluaran Pembiayaan.
8) Nama diisi nama bendahara pengeluaran
9) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
Setuju dibayar PA/KPA
Nama 5) ..…………... NIP 6) ……………….
Tanggal 7 ) ………… Bendahara Pengeluaran
Nama 8 ) ……………... NIP 9 ) ……………….
- 197 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-PP/000…/401…./20… Uang Persediaan
[1] SPP-UP • Ganti Uang Persediaan
[2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS [X]
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Pembayaran …. …………
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……. 20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
Contoh Dokumen SPP1
- 198 -
b. Petunjuk Pengisian SPP 1 1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-LS/PP/001/401…./20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
3) SKPD diisi dengan nama SKPKD
4) Unit Kerja dikosongkan
5) Alamat diisi dengan alamat SKPKD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPKD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPKD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program dikosongkan
12) Nama Kegiatan dikosongkan
13) SKPD diisi dengan nama SKPKD
14) Nomor diisi dengan nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf 17) Untuk keperluan diisi
dengan pembayaran ......
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPKD
20) Nama bank diisi nama bank penerima bila penerimaan tidak melalui bendahara pengeluaran
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening penerima bila penerimaan tidak melalui rekening bank bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-LS/PP/000…/401…../20… Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[X]
Contoh Dokumen SPP2
- 199 -
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-
LS/PPL/001/401……/20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-LS
- 200 -
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya
4) Nomor dan nama kegiatan dikosongkan
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPKD
6) Nama Perusahaan diisi nama penerima bila penerimaan tidak melalui bendahara
pengeluaran
7) Bentuk Perusahaan diisi PT atau CV atau Perorangan atau lainnya
8) Alamat Perusahaan diisi alamat penerima bila penerimaan tidak melalui bendahara
pengeluaran
9) Nama Pimpinan Perusahaan diisi nama pimpinan penerima bila penerimaan tidak
melalui bendahara pengeluaran
10) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening penerima
bila penerima selain bendahara pengeluaran
11) Nomor Kontrak diisi nomor SK penerima/proposal/sejenisnya
12) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi uraian penggunaan dana
13) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
14) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPKD
15) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
16) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
17) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
18) Nama diisi nama bendahara pengeluaran SKPKD
19) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-LS/PP/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS[X]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 201 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 1 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPPLS/PP/001/401…../20….
2) Kotak SPP diisi dengan memberikan tanda X pada kolom SPP-PP
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja yang diajukan belanja SPP PP
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja yang diajukan SPP PP
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP PP
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP PP
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP PP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 202 -
P 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4 Nomor : 900/SPP-LS/PP/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPKD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara Umum Daerah (BUD) melalui Surat Perintah Pencairan Dana Langsung (SP2D LS Pengeluaran Pembiayaan) dengan perincian sebagai berikut: No 3)
Kode Rekening 4)
Uraian 5)
Rupiah 6)
Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran sesuai
ketentuan yang berlaku pada SKPD 7) ............. sebagai kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 14)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 15)
Pangkat 16) NIP 17)
e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
(SPTB)
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
- 203 -
1) Nomor diisi dengan nomor urut SPP yang disiapkan oleh bendahara
pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu. Untuk standarisasi pemberian
nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masingmasing SKPD, dengan
kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPP-LS/PP/00…/401…./20….
2) Kepala SKPD diisi nama SKPKD yang bersangkutan
3) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk pengeluaran pembiayaan dan
dimulai 1.1 dst untuk jenis pengeluaran pembiayaan yang diajukan tagihan
pembayaran dalam SPTB.
4) Kode rekening diisi dengan kode jenis pengeluaran pembiayaan, obyek pengeluaran
pembiayaan, dan rincian obyek pengeluaran pembiayaan yang diajukan tagihan
pembayaran dalam SPTB.
5) Uraian diisi dengan jenis pengeluaran pembiayaan, obyek pengeluaran pembiayaan,
rincian obyek pengeluaran pembiayaan dan uraian singkat pembayaran dalam
SPTB.
6) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah yang diajukan tagihan dalam SPTB.
7) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan.
8) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB.
9) Nama lengkap diisi nama PA/KPA
10) Pangkat diisi pangkat PA/KPA
11) NIP diisi NIP PA/KPA
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan dari bendahara
pengeluaran SKPKD, proses SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan dilakukan
oleh PPK-SKPKD. Pemrosesan SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-LS PP
Pengeluaran Pembiayaan diterima oleh PPK SKPKD. Pekerjaaan yang harus
dikerjakan oleh PPK SKPKD berkaitan dengan proses pengajuan SPPLS PP
Pengeluaran Pembiayaan yaitu:
a. Mencatat berkas SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan dalam buku register
penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan dari bendahara dicatat
dalam buku register penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-LS
PP Pengeluaran Pembiayaan dibubuhi stempel telah diterima
tanggal.............dan diparaf oleh petugas PPK SKPKD.
- 204 -
Berkas SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan asli diproses oleh PPKSKPKD,
sedangkan berkas salinan 1 SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan
dilampirkan SPM-LS PP Pengeluaran Pembiayaan dikirim ke BUD, berkas
salinan 2 SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan dikembalikan kepada
bendahara pengeluaran SKPKD.
b. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS PP Pengeluaran
Pembiayaan oleh PPK-SKPKD. Berkas SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan
asli oleh PPK SKPKD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS PP Pengeluaran
Pembiayaan. Lembar verifikasi SPP-LS PP Pengeluaran Pembiayaan
dipergunakan untuk mengecek kelengkapan lampiran dokumen SPP-LS PP
Pengeluaran Pembiayaan. Lampiran yang tersedia di SPP-LS PP
Pengeluaran Pembiayaan diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil
verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah lingkari
huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS PENGELUARAN PEMBIAYAAN (PP)
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
6 Permintaan Pencairan dari Penerima Pengeluaran Pembiayaan
7 SK penetapan pengeluaran pembiayaan atau dokumen yang dipersamakan
- 205 -
8 Dokumen lain yang diperlukan
a.
b.
c.
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Pengeluaran Pembiayaan 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
TanggaTanggal :…………… :……………
BENARBENAR
PPK-SKPKD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPKD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS PP Pengeluaran
Pembiayaan
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan
lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Pengeluaran Pembiayaan
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-LS
Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPKD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan tidak
lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPKSKPKD.
3. PA/KPA
- 206 -
Dalam prosedur pemrosesan SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan, tugas PPKD
selaku PA/KPA adalah menandatangani :
1) Kuitansi dinas lampiran SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan
2) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
J. Prosedur Pengajuan SPP GU NIHIL
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU NIHIL dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
memperoleh pengesahan pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan
SKPD yang telah terpakai oleh BUD melalui PPK SKPD. SPP-TU dapat diajukan
oleh bendahara pengeluaran kepada PA/KPA apabila anggaran yang tersedia
telah habis atau pada akhir tahun anggaran sehingga tidak diperlukan
revolving dan uang persediaan.
Prosedur pengajuan SPP-GU NIHIL merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses pengajuan SPP-GU NIHIL. Pihak yang terkait
dengan prosedur pengajuan SPP-GU NIHIL adalah bendahara pengeluaran, PPK-
SKPD dan PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-GU NIHIL dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
memperoleh pengesahan pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan
SKPD yang telah terpakai oleh BUD melalui PPK SKPD setelah
pertanggungjawaban penggunaan tambahan uang persediaan secara
administratif telah dinyatakan lengkap dan benar oleh PPKD melalui pengesahan
SPJ Administratif.
Dalam prosedur pemrosesan SPP-GU NIHIL, tugas bendahara pengeluaran adalah :
a. Menyiapkan dokumen SPP- GU NIHIL
b. Mencatat pengajuan SPP- GU NIHIL dalam buku register penerbitan SPP.
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP- GU NIHIL yang terdiri dari:
a. Surat Pengantar SPP-GU NIHIL (SPP.1)
b. Ringkasan SPP-GU NIHIL (SPP.2)
c. Rincian SPP-GU NIHIL (SPP.3)
d. Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja/SPTB SPP-GU NIHIL (SPP. 4)
- 207 -
e. Surat pengesahan SPJ atas penggunaan GU oleh PPK SKPD
f. Surat Tanda Setoran (apabila ada)
g. Lampiran lain yang diperlukan
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-GU NIHIL sebanyak 4 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD.
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-GU NIHIL beserta cara
pengisiannya.
- 208 -
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-GU/NIHIL/000…/401…./20… Uang Persediaan
[1] SPP-UP • Ganti Uang Persediaan
[2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS •
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Pengesahan GU NIHIL
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……..20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
b. Petunjuk Pengisian SPP 1
Contoh Dokumen SPP1
- 209 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal
900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
GU/NIHIL/001/401…./20….
2) Kotak SPP tidak perlu diisi
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal
Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP-GU NIHIL
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program diisi nama program yang diajukan SPP-GU NIHIL
12) Nama Kegiatan diisi nama kegiatan yang diajukan SPP-GU NIHIL
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
14) Nomor diisi nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf
17) Untuk keperluan diisi dengan pengesahan pertanggungjawaban GU NIHIL
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi bank jatim
21) Nomor Rekening bank diisi rekening giro bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) Pangkat diisi pangkat bendahara pengeluaran
25) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-GU/NIHIL/000…/401…../20…
Contoh Dokumen SPP2
- 210 -
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan Uang Persediaan Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[]
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
- 211 -
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-GU
NIHIL/001/401……/20….
2) Kotak SPP tidak perlu diisi
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya untuk SPP-GU NIHIL
4) Nomor dan nama kegiatan tidak diisi
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan tidak diisi
7) Bentuk Perusahaan tidak diisi
8) Alamat Perusahaan diisi lain-lain untuk SPP-GU NIHIL
9) Alamat Perusahaan tidak diisi
10) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
11) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening bendahara
pengeluaran
12) Nomor Kontrak tidak diisi
13) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi GU NIHIL
14) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
15) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
16) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
17) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
18) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
19) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
20) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-GU NIHIL/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung [4] SPP-LS[]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4
Contoh Dokumen SPP3
- 212 -
1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 2 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPP-GU NIHIL/001/401…../20….
2) Kotak SPP tidak perlu diisi
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP GU NIHIL
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP GU NIHIL
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 213 -
SPP 3 SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4 Nomor : 900/SPP-GU NIHIL/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/Pembantu Bendahara Pengeluaran dengan menggunakan Uang Persediaan (UP) yang kami terima dari Bendahara Umum Daerah (BUD) sebesar Rp.................. kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut: No
3)
Kode Rekening 4)
Uraian 5)
Tanggal bayar 6)
Rupiah 7)
1 1.20.03.01 Program Administrasi Perkantoran 1.1 1.20.03.01.01 Kegiatan Penyediaan Jasa Surat
Menyurat
5.2.1.01 Belanja Pegawai
5.2.1.01.02 Lembur
5.2.1.01.02.01 Uang lembur harian
Bayar lembur penyelesaian DPA 5-5-2017 5.000.000,00
Bayar lembur penyelesaian LAKIP 8-5-2017 8.000.000,00
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.01 Belanja Barang Pakai Habis
5.2.2.01.01 Belanja ATK
Bayar pembelian atk mei 2017 5-5-2017 2.000.000,00
Bayar pembelian atk mei 2017, copy kuitansi, bukti bayar pajak terlampir
15-5-2017 15.200.000,00
1.2 Dst Dst
Jumlah 30.200.000,00 Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD 8) ............. untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 9)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 10) Pangkat 11)
NIP 12) e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Catatan : pengadaan barang/jasa di atas 10 juta
dilampiri copy kuitansi dan copy bukti pembayaran pajak
- 214 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1, SPP2 dan SPP3
sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran.
Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya
menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah
indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPP-GU NIHIL/001/401…../20…
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk
kelurahan diisi nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala
sekolah.
3) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1
dst untuk kegiatan-kegiatan pada program no 1, dimulai dari 2.1 dst untuk
kegiatan-kegiatan pada program no 2 yang telah di SPJ kan dalam SPTB.
4) Kode rekening diisi dengan kode program, kegiatan, jenis belanja, obyek
belanja, dan rincian obyek belanja yang di SPJ kan dalam SPTB.
5) Uraian diisi dengan nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja,
rincian obyek belanja dan uraian singkat pengeluaran per bukti
pengeluaran yang di SPJ kan dalam SPTB. Catatan: untuk bukti
pengeluaran pengadaan barang dan jasa dengan nilai di atas
Rp10.000.000,00 harus dilampiri copy kuitansi dan copy bukti
pembayaran pajak.
6) Tanggal bayar diisi dengan tanggal lunas dibayar pengeluaran per bukti
pengeluaran yang di SPJ kan dalam SPTB secara kronologis.
7) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah per bukti pengeluaran yang di
SPJ kan dalam SPTB.
8) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi
nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
9) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB.
10) Nama lengkap diisi nama PA/KPA 11) Pangkat diisi pangkat PA/KPA.
12) NIP diisi NIP PA/KPA
Contoh Buku Register SPP Bendahara Pengeluaran
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SKPD....................................
BUKU REGISTER SPP No SPP Tanggal Status Keperluan Beban Nama Kegiatan Keterangan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
- 215 -
Jumlah
Madiun, tanggal …………….
Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap) Pangkat Pangkat NIP. NIP. f. Petunjuk Pengisian Buku Register SPP oleh Bendahara
Pengeluaran
1) Kolom 1 diisi nomor SPP.
2) Kolom 2 diisi tanggal pengajuan SPP.
3) Kolom 3 diisi status SPP diterima.
4) Kolom 4 diisi UP, TU, GU, LS, GU NIHIL, TU NIHIL.
5) Kolom 5 diisi beban BTL (Belanja Tidak Langsung), BL (Belanja Langsung) dan
PP (Pengeluaran Pembiayaan). 6) Kolom 6 diisi nama kegiatan yang diajukan SPP 7)
Kolom 7 diisi uraian keperluan pengajuan SPP.
8) Kolom 8 diisi jumlah pengajuan SPP
9) Tanggal diisi pada saat buku daftar SPP ditutup apabila ada pemeriksaan,
pergantian pejabat PA/KPA/bendahara pengeluaran dan atau tahun
anggaran berakhir.
- 216 -
Contoh Dokumen
Pengesahan SPJ
PEMERINTAH KOTA MADIUN
PENGESAHAN SPJ
Tahun Anggaran 20…..
SKPD : PPK SKPD : Bendahara Pengeluaran :
Tahun Anggaran : Tanggal Transaksi :
Kode Rekening Nama Kegiatan Pagu
Anggaran SPJ LS SPJ UP/GU/TU Sisa Pagu Anggaran
Jumlah
Madiun, …….. 20…. PPK SKPD
Nama NIP
g. Petunjuk Pengisian Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban Belanja
- 217 -
1) Tahun anggaran diisi tahun anggaran berjalan
2) SKPD diisi nama SKPD
3) PA/KPA diisi nama PA/KPA
4) Bendahara Pengeluaran diisi nama bendahara pengeluaran
5) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran berjalan
6) Tanggal Transaksi diisi tgl awal tahun anggaran sampai dengan tanggal
pengajuan SPP
7) Nomor diisi dengan nomor urut dimulai dengan 1 dst
8) Kode rekening diisi dengan bagian belanja langsung dan tidak langsung, kode
program, kegiatan, jenis, obyek, rincian obyek belanja
00. Program belanja tidak langsung nama program
00.00 Kegiatan belanja tidak langsung nama kegiatan
00.00.5.1. Belanja tidak langsung bagian belanja
00.00.5.1.1 Belanja pegawai jenis belanja
00.00.5.1.1.01 Gaji dan tunjangan obyek belanja
00.00.5.1.1.01.01 Gaji Pokok rincian obyek
9) Nama rekening dan uraian kegiatan diisi uraian belanja langsung dan tidak
langsung, nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian
obyek belanja
10) Anggaran diisi jumlah anggaran jumlah belanja tidak langsung, belanja
langsung, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek
belanja
11) SPJ LS tidak diisi
12) SPJ UP/GU/TU diisi jumlah realisasi belanja tidak langsung, belanja
langsung, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek
belanja yang disahkan SPJnya
13) Sisa Anggaran diisi selisih antara anggaran dengan jumlah realisasi SPJ LS
dan SPJ UP/GU/TU belanja tidak langsung, belanja langsung, program,
kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belan
14) Tanggal diisi tanggal pembuatan pengesahan SPJ
15) Nama lengkap diisi nama PPK SKPD
16) NIP diisi NIP PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-GU NIHIL dari bendahara pengeluaran, proses
SPP-GU NIHIL dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-GU NIHIL
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-GU
NIHIL diterima oleh PPK SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK
SKPD berkaitan dengan proses pengajuan SPP-GU NIHIL yaitu:
- 218 -
a. Menandatangani pengesahan SPJ secara administratif atas
pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan yang diajukan SPPGU
NIHIL sebelum SPP-GU NIHIL diterbitkan oleh bendahara.
b. Mencatat berkas SPP-GU NIHIL dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-GU NIHIL oleh bendahara dicatat dalam buku register
penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-GU NIHIL dibubuhi
stempel telah diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas
PPK SKPD.
Berkas SPP-GU NIHIL asli diproses oleh PPK-SKPD, sedangkan berkas
salinan 1 dilampirkan SPM-GU NIHIL kepada BUD, berkas salinan 2 SPPGU
NIHIL dikembalikan kepada bendahara pengeluaran.
c. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU NIHIL
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU NIHIL oleh PPK-SKPD
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GU NIHIL diterima.
Berkas SPP-GU NIHIL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPPGU
NIHIL. Lembar verifikasi SPP-GU NIHIL dipergunakan untuk mengecek
kelengkapan lampiran dokumen SPP-GU NIHIL Lampiran yang tersedia di
SPP-GU NIHIL diberi tanda silang pada kolom ada dan yang belum
ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil
verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah, lingkari
huruf b selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya diberikan surat penolakan penerbitan
SPM GU NIHIL.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GU NIHIL
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Surat Pengantar SPP-GU NIHIL (SPP 1)
2 Ringkasan SPP- GU NIHIL (SPP 2)
3 Rincian SPP- GU NIHIL (SPP 3)
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
- 219 -
5 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
6 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana SPP TUP sejumlah dana yang diajukan SPP GU NIHIL
7 Copy Surat Tanda Setoran (STS) Sisa Uang Persediaan apabila ada
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-GU NIHIL 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi Tanggal
:……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . PangkaPangkat……………..t .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-GU NIHIL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-GU NIHIL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SPM-GU NIHIL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
- 220 -
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-GU
NIHIL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-GU NIHIL, tugas PA/KPA adalah menandatangani :
1) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPP -GU NIHIL
K. Prosedur Pengajuan SPP TU NIHIL
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU NIHIL dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
memperoleh pengesahan pertanggungjawaban penggunaan tambahan uang
persediaan SKPD yang telah terpakai oleh BUD melalui PPK SKPD. SPP-TU dapat
diajukan oleh bendahara pengeluaran kepada PA/KPA apabila penggunaan
dana TU telah mencapai batas waktu pemakaian selambat-lambatnya 1
(satu) bulan terhitung sejak SP2D TU diterbitkan.
Prosedur pengajuan SPP-TU NIHIL merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses pengajuan SPP-TU NIHIL. Pihak yang terkait dengan
prosedur pengajuan SPP-TU NIHIL adalah bendahara pengeluaran, PPKSKPD dan
PA/KPA.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Penerbitan dan pengajuan dokumen SPP-TU NIHIL dilakukan oleh bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari PA/KPA dalam rangka
memperoleh pengesahan pertanggungjawaban penggunaan tambahan uang
persediaan SKPD yang telah terpakai oleh BUD melalui PPK SKPD setelah
pertanggungjawaban penggunaan tambahan uang persediaan secara
administratif telah dinyatakan lengkap dan benar oleh PPKD melalui pengesahan
SPJ Administratif.
Dalam prosedur pemrosesan SPP-TU NIHIL, tugas bendahara pengeluaran adalah :
a. Menyiapkan dokumen SPP- TU NIHIL
b. Mencatat pengajuan SPP- TU NIHIL dalam buku register penerbitan SPP.
- 221 -
Bendahara pengeluaran menyiapkan dokumen SPP- TU NIHIL yang terdiri dari:
a. Surat Pengantar SPP-TU NIHIL (SPP.1)
b. Ringkasan SPP-TU NIHIL (SPP.2)
c. Rincian SPP-TU NIHIL (SPP.3)
d. Surat Pernyataan Tanggung jawab Belanja/SPTB SPP-TU NIHIL (SPP. 4)
e. Surat pengesahan SPJ atas penggunaan TU oleh PPK SKPD
f. Surat Tanda Setoran (apabila ada)
g. Lampiran lain yang diperlukan
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPP-TU NIHIL sebanyak 4 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk BUD.
b. Berkas salinan 1 untuk kuasa BUD
c. Berkas salinan 2 untuk PPK SKPD
d. Berkas salinan 3 untuk bendahara pengeluaran
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir SPP-TU NIHIL beserta cara
pengisiannya.
SPP 1
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 1
Nomor : 900/SPP-TU/NIHIL/000…/401…./20… Uang Persediaan
[1] SPP-UP • Ganti Uang Persediaan
[2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU •
Pembayaran Langsung
[4] SPP-LS •
Kode
Kode
1. SKPD : ……………………………. (1.20.03.05) 7. Urusan :URUSAN (1) Pemerintahan WAJIB
2. Unit Kerja : ……………………………. (..........) 8. Nama Program : 3. Alamat : ……………………………. (..........) 9. Nama Kegiatan :
4. No.DPA-SKPD/DPPA- SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal DPA-SKPD/DP PA-SKPD/DPAL-SKPD
: :
……………………………. …………………………….
(..........)
(..........)
5. Tahun Anggaran : ……………………………. (..........)
6. Bulan : ……………………………. (..........)
Kepada Yth.
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPD………………………………………………… di - Madiun
Contoh Dokumen SPP1
- 222 -
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Pemerintah Kota Madiun Nomor … Tahun 20… tentang Penjabaran APBD, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut: a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp…………………………
( Terbilang ………………. ) b. Untuk keperluan
: Pengesahan Tambahan Uang Persediaan ………TA 20…
c. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : ……………………………..
d. Alamat : …………………………….. e. Nama Bank : …………………………….. f. No Rekening Bank
: ……………………………..
Madiun, Tgl……..20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani.
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
b. Petunjuk Pengisian SPP 1 1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal 900/SPP-
TU/NIHIL/001/401…./20….
2) Kotak SPP tidak perlu diisi
3) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal
Sekretariat Daerah
4) Unit Kerja diisi dengan nama unit kerja, misal Bagian Organisasi
5) Alamat diisi dengan alamat SKPD
6) Nomor DPA diisi dengan nomor DPA SKPD
7) Tanggal DPA diisi dengan tanggal DPA SKPD
8) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
9) Bulan diisi dengan bulan pengajuan SPP-TU NIHIL
10) Urusan Pemerintahan diisi dengan urusan pemerintahan dari SKPD
11) Nama Program diisi nama program yang diajukan SPP-TU NIHIL
12) Nama Kegiatan diisi nama kegiatan yang diajukan SPP-TU NIHIL
13) SKPD diisi dengan nama satuan kerja perangkat daerah, misal Sekretariat Daerah
- 223 -
14) Nomor diisi nomor Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
15) Tahun diisi dengan tahun peraturan walikota ditetapkan
16) Jumlah pembayaran yang diminta diisi dengan jumlah rupiah dengan angka dan
terbilang diisi dengan jumlah rupiah dengan huruf
17) Untuk keperluan diisi dengan pengesahan pertanggungjawaban Tambahan Uang
Persediaan
18) Nama bendahara pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran SKPD
19) Alamat diisi dengan alamat SKPD
20) Nama bank diisi bank jatim
21) Nomor Rekening bank diisi nomor rekening giro bendahara pengeluaran
22) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
23) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
24) Pangkat diisi pangkat bendahara pengeluaran
25) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 2
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 2
Nomor : 900/SPP-TU/NIHIL/000…/401…../20… Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan PersediaanUang Pembayaran
Langsung [1] SPP-UP [] [2] SPP-GU [] [3] SPP-TU [] [4] SPP-LS[]
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa
c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya 2. Nomor dan Nama Kegiatan : 3. Alamat SKPD/Unit Kerja : 4. Nama Perusahaan : 5. Bentuk Perusahaan : 6. Alamat Perusahaan : 7. Nama Pimpinan Perusahaan : 8. Nama dan No. Rekening Bank : 9. Nomor Kontrak : 10. Untuk Pekerjaan/Keperluan : 11. Dasar Pengeluaran : SPD Nomor : ……………….. Tanggal : ……………………………..
Sebesar Rp……………………Terbilang …………….……………… )
No Uraian Jumlah Mata Anggaran Bersangkutan I DPA-SKPD/DPKA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ………………………
I Rp
II
SPD
Tanggal : ……………………… Nomor : ……………………… Rp…………………...
II Rp
I-II Rp. III SP2D
SP2D peruntukan UP : Rp.
Contoh Dokumen SPP2
- 224 -
SP2D Peruntukan GU : Rp.
SP2D peruntukan TU : Rp.
SP2D peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan
Rp.
SP2D peruntukan LS Pengadaan Barang dan Jasa Rp.
SP2D peruntukan Pembiayaan LS Rp. III Rp II-III Rp.
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaiman tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-I
Madiun, Tgl……20…. Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
* Jika SPP LS Pengadaan barang dan jasa Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan ikut menandatangani. Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran c. Petunjuk Pengisian SPP 2
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh
bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka
penomorannya menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900
adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya.Misal 900/SPP-TU
NIHIL/001/401……/20….
2) Kotak SPP tidak perlu diisi
3) Jenis Kegiatan diisi dengan memilih : lainnya untuk SPP-TU NIHIL
4) Nomor dan nama kegiatan tidak diisi
5) Alamat SKPD/Unit Kerja diisi dengan alamat SKPD/Unit Kerja
6) Nama Perusahaan tidak diisi
7) Bentuk Perusahaan tidak diisi
8) Alamat Perusahaan diisi lain-lain untuk SPP-TU NIHIL
9) Alamat Perusahaan tidak diisi
10) Nama Pimpinan Perusahaan tidak diisi
11) Nama dan Nomer Rekening Bank diisi dengan Nama dan kode rekening
bendahara pengeluaran
12) Nomor Kontrak tidak diisi
13) Untuk Pekerjaan/Keperluaan diisi TU NIHIL
14) Dasar Pengeluaran diisi nomor SPD dan tanggal SPD
15) DPA SKPD diisi dengan tanggal dan nomor DPA SKPD
16) SPD diisi dengan tanggal dan nomor SPD
- 225 -
17) SP2D disi dengan jumlah pengeluaran SP2D yang telah diterbitkan
18) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
19) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
20) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
SPP 3
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 3
Nomor : 900/SPP-TU NIHIL/000…/401…../20….
Uang Persediaan [1] SPP-UP []
Ganti Uang Persediaan [2] SPP-GU []
Tambahan Uang Persediaan
[3] SPP-TU []
Pembayaran Langsung [4] SPP-LS[]
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN TAHUN ANGGARAN 2016
No. KODE REKENING URAIAN JUMLAH
(RP) 1 2 3 4 1
1.20 1.20.03.05 00 00 5 2 1 … …
Belanja …………………
Rp………………………………………
Jumlah Rp…………………………….. Terbilang : (…………………………………..)
Madiun, Tgl…….20…
Bendahara Pengeluaran
Nama NIP
Lembar Asli : Untuk BUD Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD Salinan 2 : Untuk PPK SKPD Salinan 3 : Untuk Bendahara Pengeluaran
d. Petunjuk Pengisian SPP 3
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1 dan SPP2 sesuai dengan
register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran. Untuk standarisasi
pemberian nomor SPP maka penomorannya menyesuaikan indek masing-masing
Contoh Dokumen SPP3
- 226 -
SKPD, dengan kode awal 900 adalah indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan
seterusnya. Misal 900/SPP-TU NIHIL/001/401…../20….
2) Kotak SPP tidak perlu diisi
3) Kode rekening diisi kode rekening belanja
4) Uraian diisi uraian kode rekening belanja
5) Jumlah diisi jumlah rupiah SPP TU NIHIL
6) Total diisi hasil penjumlahan SPP TU NIHIL
7) Terbilang diisi angka rupiah dengan huruf dari total
8) Tanggal diisi tanggal pengajuan SPP
9) Nama lengkap diisi nama bendahara pengeluaran SKPD
10) NIP diisi NIP bendahara pengeluaran
- 227 -
SPP 4
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP) 4 Nomor : 900/SPP-TU NIHIL/000.../401…../20….
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA (SPTB)
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SKPD 2).........menyatakan saya bertanggung jawab penuh atas segala pengeluaran yang telah dibayar lunas oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/Pembantu Bendahara Pengeluaran dengan menggunakan Tambahan Uang Persediaan (UP) yang kami terima dari Bendahara Umum Daerah (BUD) sebesar Rp.................. kepada yang berhak menerima dengan perincian sebagai berikut: No
3)
Kode Rekening 4)
Uraian 5)
Tanggal bayar 6)
Rupiah 7)
1 1.20.03.01 Program Administrasi Perkantoran 1.1 1.20.03.01.01 Kegiatan Penyediaan Jasa Surat
Menyurat
5.2.1.01 Belanja Pegawai
5.2.1.01.02 Lembur
5.2.1.01.02.01 Uang lembur harian
Bayar lembur penyelesaian DPA 5-5-2016 5.000.000,00
Bayar lembur penyelesaian LAKIP 8-5-2016 8.000.000,00
5.2.2. Belanja Barang dan Jasa
5.2.2.01 Belanja Barang Pakai Habis
5.2.2.01.01 Belanja ATK
Bayar pembelian atk mei 2016 5-5-2016 2.000.000,00
Bayar pembelian atk mei 2016, copy kuitansi, SPK dan SSP terlampir
15-5-2016 5.200.000,00
1.2 Dst Dst
Jumlah 20.200.000,00 Untuk bukti-bukti tersebut di atas disimpan oleh bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu sesuai ketentuan yang berlaku pada SKPD 8) ............. untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawasan fungsional.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Madiun, tanggal 9)................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 10) Pangkat 11)
NIP 12) e. Petunjuk Pengisian Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Contoh Dokumen Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Catatan : pengadaan barang/jasa di atas 10 juta
dilampiri copy kuitansi dan copy bukti pembayaran pajak
- 228 -
1) Nomor SPP diisi nomor urut SPP sama dengan SPP1, SPP2 dan SPP3
sesuai dengan register SPP yang dibuat oleh bendahara pengeluaran.
Untuk standarisasi pemberian nomor SPP maka penomorannya
menyesuaikan indek masing-masing SKPD, dengan kode awal 900 adalah
indek keuangan. Dimulai dengan 001 dan seterusnya. Misal
900/SPP-TU NIHIL/001/401…../20…
2) Kepala SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk
kelurahan diisi nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala
sekolah.
3) Nomor diisi nomor urut dimulai dari 1 dst untuk program dan dimulai 1.1
dst untuk kegiatan-kegiatan pada program no 1, dimulai dari 2.1 dst untuk
kegiatan-kegiatan pada program no 2 yang telah di SPJ kan dalam SPTB.
4) Kode rekening diisi dengan kode program, kegiatan, jenis belanja, obyek
belanja, dan rincian obyek belanja yang di SPJ kan dalam SPTB.
5) Uraian diisi dengan nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja,
rincian obyek belanja dan uraian singkat pengeluaran per bukti
pengeluaran yang di SPJ kan dalam SPTB. Catatan: untuk bukti
pengeluaran pengadaan barang dan jasa dengan nilai di atas Rp
10.000.000,00 harus dilampiri copy kuitansi dan copy SSP
lembar 5.
6) Tanggal bayar diisi dengan tanggal lunas dibayar pengeluaran per bukti
pengeluaran yang di SPJ kan dalam SPTB secara kronologis.
7) Jumlah rupiah diisi dengan jumlah rupiah per bukti pengeluaran yang di
SPJ kan dalam SPTB.
8) SKPD diisi nama SKPD yang bersangkutan, khusus untuk kelurahan diisi
nama lurah dan untuk sekolah diisi nama kepala sekolah.
9) Tanggal diisi sesuai dengan tanggal pembuatan SPTB.
10) Nama lengkap diisi nama PA/KPA 11) Pangkat diisi pangkat PA/KPA.
12) NIP diisi NIP PA/KPA
Contoh Buku Register SPP Bendahara Pengeluaran
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SKPD....................................
BUKU REGISTER SPP No SPP Tanggal Status Keperluan Beban Nama Kegiatan Keterangan Jumlah
1 2 3 4 5 6 7 8
- 229 -
Jumlah
Madiun, tanggal …………….
Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap) Pangkat Pangkat NIP. NIP.
f. Petunjuk Pengisian Buku Register SPP oleh Bendahara
Pengeluaran
1) Kolom 1 diisi nomor SPP.
2) Kolom 2 diisi tanggal pengajuan SPP.
3) Kolom 3 diisi status SPP diterima.
4) Kolom 4 diisi UP, TU, GU, LS, GU NIHIL, TU NIHIL.
5) Kolom 5 diisi beban BTL (Belanja Tidak Langsung), BL (Belanja Langsung) dan
PP (Pengeluaran Pembiayaan). 6) Kolom 7 diisi nama kegiatan yang diajukan SPP 7)
Kolom 8 diisi uraian keperluan pengajuan SPP.
8) Kolom 9 diisi jumlah pengajuan SPP
9) Tanggal diisi pada saat buku daftar SPP ditutup apabila ada pemeriksaan,
pergantian pejabat PA/KPA/bendahara pengeluaran dan atau tahun anggaran
berakhir.
- 230 -
Contoh Dokumen
Pengesahan SPJ
PEMERINTAH KOTA MADIUN
PENGESAHAN SPJ
Tahun Anggaran 20…..
SKPD : PPK SKPD : Bendahara Pengeluaran :
Tahun Anggaran : Tanggal Transaksi :
Kode Rekening Nama Kegiatan Pagu
Anggaran SPJ LS SPJ UP/GU/TU Sisa Pagu Anggaran
Jumlah
Madiun, …….. 20…. PPK SKPD
Nama NIP
g. Petunjuk Pengisian Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban
Belanja
- 231 -
1) Tahun anggaran diisi tahun anggaran berjalan
2) SKPD diisi nama SKPD
3) PA/KPA diisi nama PA/KPA
4) Bendahara Pengeluaran diisi nama bendahara pengeluaran
5) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran berjalan
6) Tanggal Transaksi diisi tgl awal tahun anggaran sampai dengan tanggal
pengajuan SPP
7) Nomor diisi dengan nomor urut dimulai dengan 1 dst
8) Kode rekening diisi dengan bagian belanja langsung dan tidak langsung, kode
program, kegiatan, jenis, obyek, rincian obyek belanja
a. 00. Program belanja tidak langsung nama program b. 00.00 Kegiatan belanja tidak langsung nama kegiatan c. 00.00.5.1. Belanja tidak langsung bagian belanja d. 00.00.5.1.1 Belanja pegawai jenis belanja e. 00.00.5.1.1.01 Gaji dan tunjangan obyek belanja f. 00.00.5.1.1.01.01 Gaji Pokok rincian obyek
9) Nama rekening dan uraian kegiatan diisi uraian belanja langsung dan tidak
langsung, nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian
obyek belanja
10) Anggaran diisi jumlah anggaran jumlah belanja tidak langsung, belanja langsung,
program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
11) SPJ LS tidak diisi
12) SPJ UP/GU/TU diisi jumlah realisasi belanja tidak langsung, belanja langsung,
program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja yang
disahkan SPJnya
13) Sisa Anggaran diisi selisih antara anggaran dengan jumlah realisasi SPJ LS dan
SPJ UP/GU/TU belanja tidak langsung, belanja langsung, program, kegiatan, jenis
belanja, obyek belanja dan rincian obyek belan
14) Tanggal diisi tanggal pembuatan pengesahan SPJ
15) Nama lengkap diisi nama PPK SKPD
16) NIP diisi NIP PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-TU NIHIL dari bendahara pengeluaran, proses
SPP-TU NIHIL dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPP-TU NIHIL
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-TU
NIHIL diterima oleh PPK SKPD. Pekerjaaan yang harus dikerjakan oleh PPK
SKPD berkaitan dengan proses pengajuan SPP-TU NIHIL yaitu:
- 232 -
a. Menandatangani pengesahan SPJ secara administratif atas
pertanggungjawaban penggunaan TUP yang diajukan SPP-TU NIHIL
sebelum SPP-TU NIHIL diterbitkan oleh bendahara.
b. Mencatat berkas SPP-TU NIHIL dalam buku register penerimaan SPP.
Pengajuan SPP-TU NIHIL oleh bendahara dicatat dalam buku register
penerimaan SPP. Setelah dicatat selanjutnya SPP-TU NIHIL dibubuhi
stempel telah diterima tanggal.............dan diparaf oleh petugas
PPK SKPD.
Berkas SPP-TU NIHIL asli diproses oleh PPK-SKPD, sedangkan berkas
salinan 1 dilampirkan SPM-TU NIHIL kepada BUD, berkas salinan 2 SPPTU
NIHIL dikembalikan kepada bendahara pengeluaran.
c. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU NIHIL
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU NIHIL oleh PPK-SKPD
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-TU NIHIL diterima.
Berkas SPP-TU NIHIL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPPTU
NIHIL. Lembar verifikasi SPP-TU NIHIL dipergunakan untuk mengecek
kelengkapan lampiran dokumen SPP-TU NIHIL Lampiran yang tersedia di
SPP-TU NIHIL diberi tanda silang pada kolom ada dan yang belum
ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Apabila hasil
verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah, lingkari
huruf b selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya diberikan surat penolakan penerbitan
SPM TU NIHIL.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-TU NIHIL
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Surat Pengantar SPP-TU NIHIL (SPP 1)
2 Ringkasan SPP- TU NIHIL (SPP 2)
- 233 -
3 Rincian SPP- TU NIHIL (SPP 3)
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
5 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
6 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana SPP TUP sejumlah dana yang diajukan SPP TU NIHIL
7 Copy Surat Tanda Setoran (STS) Sisa Tambahan Uang Persediaan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-TU NIHIL 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :…………
… BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-TU NIHIL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-TU NIHIL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SPM-TU NIHIL
- 234 -
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-TU
NIHIL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
3. PA/KPA
Dalam prosedur pemrosesan SPP-TU NIHIL, tugas PA/KPA adalah menandatangani
:
1) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) SPP -TU NIHIL
- 235 -
Bab VIII PENERBITAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM)
Surat Perintah Membayar diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
setelah Surat Permintaan Pembayaran (SPP) dinyatakan lengkap dan sah oleh PPK SKPD.
SPM ini dikirimkan pada Kuasa BUD dalam rangka penerbitan SP2D
A. Jenis SPM
Proses Penerbitan SPM adalah tahapan penting dalam penatausahaan pengeluaran yang
merupakan tahap lanjutan dari proses pengajuan SPP. Jenis SPM yang diterbitkan oleh
PA/KPA melalui PPK SKPD terdiri dari menjadi 10 (sepuluh) jenis SPM sesuai dengan jenis
SPP-nya, yaitu :
1. SPM UP
SPM UP dipergunakan untuk mengisi uang persediaan SKPD. Pengajuan SPM UP
dilakukan hanya sekali, setiap awal tahun anggaran. PPK SKPD memproses SPM UP
berdasarkan SPP UP yang diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD kepada
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran untuk mengisi kas SKPD.
2. SPM TU
SPM TU dipergunakan untuk tambahan uang persediaan, apabila terdapat
pengeluaran yang sedemikian rupa sehinggga saldo UP tidak akan cukup untuk
membiayainya. PPK SKPD memproses SPM TU berdasarkan SPP TU yang diajukan oleh
bendahara pengeluaran SKPD per program dan per kegiatan yang anggarannya telah
tersedia dalam DPA SKPD hanya diperbolehkan untuk belanja/beban langsung SKPD
dan jangka waktu penggunaan dana TU harus sudah dipertanggungjawabkan
maksimal 1 (satu) bulan sejak SP2D TU diterbitkan.
3. SPM GU
SPM GU dipergunakan untuk mengganti uang persediaan yang sudah terpakai. PPK
SKPD memproses SPM GU berdasarkan SPP GU yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran SKPD atas belanja dengan menggunakan dana UP yang telah diverifikasi
dan telah disahkan SPJ nya oleh PPK SKPD.
4. SPM Langsung Belanja Gaji (SPM-GJ)
SPM LS Belanja Gaji dipergunakan untuk membayar gaji dan tunjangan PNS,
membayar tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja/prestasi kerja. PPK SKPD
memproses SPM GJ berdasarkan SPP GJ yang diajukan oleh bendahara pengeluaran
SKPD.
- 237 -
5. SPM Langsung Belanja Tidak Langsung (SPM-LS BTL)
SPM LS Belanja Tidak Langsung dipergunakan untuk membayar insentif, bantuan
sosial, bantuan keuangan dan hibah. PPK SKPD memproses SPM SPM LS BTL
berdasarkan SPP LS BTL yang diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD.
6. SPP Langsung (SPP LS Belanja Langsung)
SPM LS Belanja Langsung dipergunakan untuk membayar upah tenaga
kontrak/honorarium bulanan, belanja barang jasa dengan pertanggungjawaban
rampung (spj rampung) setelah memperhitungkan kewajiban-kewajiban perpajakan
atau potongan lainnya sesuai ketentuan perundangan yang berlaku dan jumlah
nominalnya pasti serta nama penerimanya definitif. PPK SPKD memproses SPM LS
berdasarkan SPP LS yang diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD.
7. SPP Langsung/SPP-UM Belanja Langsung (SPP UM)
SPM Uang Muka Belanja Langsung (SPP UM) dipergunakan untuk membayar uang
muka kerja pengadaan jasa konstruksi kepada pihak ketiga berdasarkan surat
perjanjian kerja/surat perintah kerja. PPK SPKD memproses SPM UM berdasarkan SPP
UM yang diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD untuk pembayaran uang muka
kerja kepada pihak ketiga untuk pengadaan jasa konstruksi.
8. SPP Pengeluaran Pembiayaan (SPP PP)
SPM PP dipergunakan untuk membayar pengeluaran pembiayaan pemberian pinjaman
dan penyertaan modal pemerintah. SPM PP hanya boleh diproses oleh PPK SKPKD
sedangkan PPK SKPD tidak diperkenankan memproses SPM PP. PPK SKPD memproses
SPM PP berdasarkan SPP PP yang diajukan oleh bendahara pengeluaran belanja tidak
langsung PPKD untuk pembayaran pemberian pinjaman dan penyertaan modal
pemerintah dengan pertanggungjawaban rampung setelah memperhitungkan
kewajiban-kewajiban perpajakan atau potongan lainnya sesuai ketentuan
perundangan yang berlaku dan jumlah nominalnya pasti serta nama penerimanya
definitif.
9. SPP Ganti Uang Nihil (SPP GU Nihil)
SPM GU Nihil dipergunakan untuk memperoleh pengesahan atas pertanggungjawaban
penggunaan uang persediaan yang sudah terpakai oleh SKPD oleh BUD pada akhir
tahun anggaran atau apabila sudah tidak tersedia anggarannya. PPK SPKD memproses
SPM GU Nihil berdasarkan SPP GU Nihil yang diajukan oleh bendahara pengeluaran
SKPD untuk pengesahan SPJ penggunaan dana UP oleh BUD.
- 238 -
10. SPP Tambahan Uang Nihil (SPP TU Nihil)
SPM TU Nihil dipergunakan untuk memperoleh pengesahan atas pertanggungjawaban
penggunaan dana TU SKPD oleh BUD maksimal 1 (satu) bulan sejak SP2D TU
diterbitkan. PPK SPKD memproses SPM TU Nihil berdasarkan SPP TU Nihil yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD untuk pengesahan SPJ penggunaan dana
TU oleh BUD.
Prosedur penerbitan SPM merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SPM. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPM adalah
PPK-SKPD dan pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
Proses ini dimulai dengan pengujian atas SPP yang diajukan oleh bendahara pengeluaran
baik dari segi kelengkapan dokumen maupun kebenaran pengisiannya oleh PPK SKPD.
SPM dapat diterbitkan apabila:
a. Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu anggaran yang tersedia
b. Pengeluaran yang diminta telah tersedia anggarannya dalam DPA SKPD, apabila
belum tersedia tetapi secara ketentuan peraturan perundangan diperbolehkan untuk
direalisasi. Misal: Berdasarkan Peraturan Gubernur bulan September, Pemerintah
Kota Madiun menerima bantuan keuangan dari provinsi yang harus direalisasi pada
tahun berjalan, sedangkan Perubahan APBD telah disahkan. Peraturan Gubernur
tersebut dapat dijadikan sebagai dasar pengeluaran, walaupun belum tersedia
anggarannya dalam Perubahan APBD, dan realisasinya nanti dilaporkan dalam
pertanggungjawaban APBD.
c. Didukung dengan kelengkapan dokumen sesuai peraturan perundangan
Jangka waktu pelaksanaan penerbitan SPM :
a. Diterbitkan paling lambat 2 hari sejak SPP diterima apabila dokumen dan persyaratan
dinyatakan benar dan lengkap.
b. Apabila ditolak, dikembalikan paling lambat 1 hari sejak diterima SPP.
B. Prosedur Penerbitan SPM-UP
Prosedur penerbitan SPM-UP merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SPM-UP atas SPP UP yang diajukan oleh bendahara pengeluaran
SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-UP adalah bendahara
pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
- 239 -
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-UP dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dalam
rangka pengisian uang persediaan SKPD.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP UP.
a. Menyampaikan dokumen SPP-UP ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-UP dari bendahara pengeluaran, proses penerbitan
SPM-UP dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-UP dilaksanakan
selambatlambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-UP diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-UP yang diterima dari bendahara pengeluaran
untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pengisian uang persediaan SKPD, pekerjaan yang harus dikerjakan oleh
PPK SKPD berkaitan dengan proses penerbitan SPM UP.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-UP
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-UP oleh PPK-SKPD selambatlambatnya
2 (dua) hari kerja sejak SPP-UP diterima. Berkas SPP-UP asli oleh PPK SKPD
dilampiri lembar verifikasi SPP-UP.
Lembar verifikasi SPP-UP dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen
SPPUP.
Lampiran yang tersedia di SPP-UP diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya SPP.1
dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya melalui aplikasi e-
finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan
tanggal verifikasi dengan keputusan verifikasi SPP-UP diterima, PPK
SKPD menerbitkan SPM UP.
b. Membuat rancangan SPM UP atas SPP UP yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
- 240 -
d. Mengirimkan SPM UP dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun selaku
BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM UP apabila SPP UP yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK SKPD
beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-UP
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-UP (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-UP (SPP 2)
4 Rincian SPP-UP (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SPP-UP (SPP 4)
6 Salinan Surat Keputusan tentang penetapan besaran UP
7 Lampiran Lainnya
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-UP 3)
- 241 -
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-UP
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-UP dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SPM-UP
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-UP dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPPUP
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-UP dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan nip dari PPK-SKPD.
- 242 -
Contoh Dokumen SPM UP
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-UP/001/401.107/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0054/SPD
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
Untuk Keperluan : SPP UP bulan Januari 2017 Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
BL
Pembebanan pada Kode Rekening : 1.10.01 : Uang Persediaan Dinas 40.000.000,00
Kependudukan dan Pencatatan Sipil
No.
Uraian Jumlah Keterangan
Jumlah SPM Rp. 40.000.000,00
Uang sejumlah : empat puluh juta rupiah
- 243 -
Jumlah SPP Rp. 40.000.000,00 yang Diminta
Terbilang empat puluh juta rupiah
Nomor SPP 900/SPP-UP/001/401.107/2017 tanggal 27 Januari 2017
MADIUN, 27 Januari 2017
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
NONO DJATI KUSUM, SH, M.Hum NIP. 19600519 198103 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
b. Cara Pengisian Formulir SPM UP
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD yang akan menerima dana SPM UP
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP UP yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP UP yang di-
SPMkan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari kas di bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya tidak perlu diisi.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya tidak perlu diisi. Jumlah
tersebut hanya sebagai informasi dan tidak mengurangi jumlah SPM tetapi tidak
mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas kesepakatan bank kasda melakukan
pemotongan namun tindakan tersebut dilakukan atas nama bendahara.
- 244 -
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 245 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-UP
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-UP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-UP yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-UP
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-UP
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-UP oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-UP diterima. Berkas SPP-UP asli
oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-UP.
- 246 -
Lembar verifikasi SPP-UP dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-UP.
Lampiran yang tersedia di SPP-UP diberi tanda silang pada kolom ada dan yang
belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-UP ditolak, PPK SKPD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM UP.
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
- 247 -
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP
6) Tanggal diisi tanggal SPP
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 248 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 249 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-UP
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-UP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-UP yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-UP
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-UP
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 250 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM UP
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM UP yang diterbitkan PPK SKPD apabila SPP
UP yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
C. Prosedur Penerbitan SPM-TU
Prosedur penerbitan SPM-TU merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SPM-TU atas SPP TU yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-TU adalah
bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-TU dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pencairan tambahan uang persediaan SKPD untuk pelaksanaan
suatu kegiatan.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP TU.
a. Menyampaikan dokumen SPP-TU ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-TU dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-TU dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-TU
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-TU
diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-TU yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka tambahan uang persediaan SKPD,
pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses
penerbitan SPM TU.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU
- 251 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-TU diterima. Berkas SPP-
TU asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-TU.
Lembar verifikasi SPP-TU dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
TU.
Lampiran yang tersedia di SPP-TU diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-TU diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM TU.
b. Membuat rancangan SPM TU atas SPP TU yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM TU dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun selaku
BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM TU apabila SPP TU yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-TU
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
- 252 -
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-TU (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-TU (SPP 2)
4 Rincian SPP-TU (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SPP-TU (SPP 4)
6 Copy SP2D TU Nihil terakhir atas kegiatan yang diajukan tersebut.
Apabila kegiatan belum pernah diajukan TU tidak perlu dilampiri SP2D TU Nihil terakhir
7 Buku Kas Umum Per tgl pengajuan SPP TU
8 Lampiran lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-TU 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
TelTelah diverifikasiah diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-TU
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-TU dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SPM-TU
- 253 -
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-TU dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
TU dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-TU dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan nip dari PPK-SKPD.
Contoh Dokumen SPM TU
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-TU/001/401.107/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan – potongan :
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
- 254 -
SKPD: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0054/SPD dan 5 Januari 2017
Untuk Keperluan : SPP UP Kegiatan Penyebaran Informasi Adminduk melalui Media Elektronik bulan Maret 2017
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
BL Pembebanan pada Kode Rekening : 1.10.01 : Uang Persediaan Dinas 36.276.000,00
Kependudukan dan Pencatatan Sipil
No.
Uraian Jumlah Keterangan
Jumlah SPM Rp. 36.276.000,00
Uang sejumlah : Tiga puluh enam juta dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah
Jumlah SPP Rp. 36.276.000,00 yang Diminta
Terbilang tiga puluh enam juta dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah
Nomor SPP 900/SPP-TU/001/401.107/2017 tanggal 03 Maret 2017
MADIUN, 03 Maret 2017
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
NONO DJATI KUSUM, SH, M.Hum NIP. 19600519 198103 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
b. Cara Pengisian Formulir SPM TU
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD yang akan menerima dana SPM TU
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP TU yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP TU yang di-SPM-
kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari kas di bendahara pengeluaran SKPD yang bersangkutan
- 255 -
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya tidak perlu diisi.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya tidak perlu diisi. Jumlah
tersebut hanya sebagai informasi dan tidak mengurangi jumlah SPM tetapi
tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas kesepakatan bank kasda
melakukan pemotongan namun tindakan tersebut dilakukan atas nama
bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 256 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-TU
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-TU
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-TU yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-TU
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-TU
- 257 -
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-TU diterima. Berkas SPP-TU asli
oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-TU.
Lembar verifikasi SPP-TU dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-TU.
Lampiran yang tersedia di SPP-TU diberi tanda silang pada kolom ada dan yang
belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-TU ditolak, PPK SKPD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM TU.
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
- 258 -
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5)............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM TU
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP TU
6) Tanggal diisi tanggal SPP TU
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM TU
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 259 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang Uraian
1 2 3 4 5 Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
- 260 -
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-TU
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-TU
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-TU yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-TU
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-TU
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 261 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM TU
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM TU yang diterbitkan PPK SKPD apabila SPP
TU yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
D. Prosedur Penerbitan SPM-GU
Prosedur penerbitan SPM-GU merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SPM-GU atas SPP GU yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-GU adalah
bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-GU dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka penggantian uang persediaan SKPD.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP GU.
a. Menyampaikan dokumen SPP-GU ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-GU dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-GU dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-GU
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-GU
diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-GU yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka penggantian uang persediaan SKPD,
pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses
penerbitan SPM GU.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU
- 262 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GU diterima. Berkas SPP-
GU asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-GU.
Lembar verifikasi SPP-GU dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
GU.
Lampiran yang tersedia di SPP-GU diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-GU diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM GU.
b. Membuat rancangan SPM GU atas SPP GU yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM GU dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun selaku
BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM GU apabila SPP GU yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GU NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
- 263 -
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-GU (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-GU (SPP 2)
4 Rincian SPP-GU (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
6 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
7 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana SPP UP sejumlah dana yang diajukan SPP GU
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-GU 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-GU
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-GU dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SPM-GU
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-GU dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
- 264 -
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
GU dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-GU dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan nip dari PPK-SKPD.
Contoh Dokumen SPM GU
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-GU/001/401.107/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN
Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0054/SPD dan 5 Januari 2017
No.
Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
- 265 -
Untuk Keperluan : SPP GU 1
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Pembebanan pada Kode Rekening : No.
Uraian Jumlah Keterangan 1.10.01.00.00.5.1.1.02.01: Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Uang Lembur PNS
500.000,00
Jumlah SPM
Rp 37.299.600,00 . 1.10.01.00.01.01.5.2.1.01.01: 6.550.000,00
Uang sejumlah : tiga puluh tujuh juta dua ratus sembilan puluh sembilan ribu enam
ratus rupiah 1.10.01.00.01.01.5.2.1.03.01: 2.436.000,00 1.10.01.00.01.01.5.2.2.03.05: Belanja Surat Kabar /
Majalah 300.000,00
1.10.01.00.01.01.5.2.2.03.21: Belanja Jasa Tenaga Upahan
2.000.000,00 1.10.01.00.02.01.5.2.2.20.03: Belanja Pemeliharaan
Gedung dan Bangunan 24.000.000,00
1.10.01.00.02.02.5.2.2.05.03: Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas dan Pelumas
1.513.600,00
Jumlah SPP yang Rp. 37.299.600,00 Diminta Terbilang tiga puluh tujuh juta dua ratus
sembilan puluh sembilan ribu enam ratus rupiah
Nomor SPP 900/SPP-GU/001/401.107/2017 tanggal 18 Februari 2017
MADIUN, 18 Februari 2017
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
NONO DJATI KUSUM, SH, M.Hum NIP. 19600519 198103 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
b. Cara Pengisian Formulir SPM GU
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD yang akan menerima dana SPM GU
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP GU yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP GU yang di-SPM-
kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rincian obyek belanja yang diajukan GU
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
- 266 -
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya tidak perlu diisi.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya tidak perlu diisi. Jumlah
tersebut hanya sebagai informasi dan tidak mengurangi jumlah SPM tetapi tidak
mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas kesepakatan bank kasda melakukan
pemotongan namun tindakan tersebut dilakukan atas nama bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 267 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-GU
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-GU
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-GU yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-GU
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-GU
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
- 268 -
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GU diterima. Berkas SPP-GU asli
oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-GU.
Lembar verifikasi SPP-GU dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-GU.
Lampiran yang tersedia di SPP-GU diberi tanda silang pada kolom ada dan yang
belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-GU ditolak, PPK SKPD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM GU.
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP
- 269 -
Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM GU
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP GU
6) Tanggal diisi tanggal SPP GU
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM GU
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 270 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 271 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-GU
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-GU
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-GU yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-GU
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-GU
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 272 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM GU
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM GU yang diterbitkan PPK SKPD apabila SPP
GU yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
E. Prosedur Penerbitan SPM-GJ
Prosedur penerbitan SPM-GJ merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SPM-GJ atas SPP GJ yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-GJ adalah
bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-GJ dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pembayaran gaji PNS, pembayaran tambahan penghasilan
berdasarkan beban kerja/prestasi kerja SKPD.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP GJ.
a. Menyampaikan dokumen SPP-GJ ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-GJ dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-GJ dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-GJ
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-GJ
diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-GJ yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka pembayaran gaji PNS, pembayaran
tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja/prestasi kerja SKPD,
pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses
penerbitan SPM GJ.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-GJ
- 273 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GJ oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GJ diterima. Berkas SPP-
GJ asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-GJ.
Lembar verifikasi SPP-GJ dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
GJ.
Lampiran yang tersedia di SPP-GJ diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-GJ diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM GJ.
b. Membuat rancangan SPM GJ atas SPP GJ yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM GJ dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun selaku
BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM GJ apabila SPP GJ yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BELANJA GAJI DAN TUNJANGAN NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
- 274 -
2 Surat Pengantar SPP-LS Belanja Gaji (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Belanja Gaji (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Belanja Gaji (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
6 Daftar pembayaran gaji induk
7 Daftar gaji susulan
8 Daftar kekurangan gaji
9 Daftar Mutasi Gaji
10 SK CPNS
11 SK PNS
12 SK Kenaikan Pangkat
13 SK Jabatan
14 SK Kenaikan gaji berkala
15 Surat Pernyataan Pelantikan
16 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan
17 Surat Pernyataan Melaksakan Tugas (SPMT)
18 Daftar Keluarga (KP4)
19 Foto copy surat nikah
20 Foto copy akte kelahiran
21 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran Gaji (KP4)
22 Daftar potongan sewa rumah dinas
23 Surat keterangan masih sekolah/kuliah
24 Surat pindah
25 Surat kematian
26 Biling PPh Pasal 21
27 SSBP IWP
28 SSBP Tabungan Perumahan PNS
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Gaji dan Tunjangan 3)
- 275 -
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GJ BELANJA GAJI TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN BEBAN KERJA/
BERDASARKAN PERTIMBANGAN OBYEKTIF LAINNYA/INSENTIF
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS belanja Gaji (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Belanja Gaji (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Belanja Gaji (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
6 SK Penerima Insentif
7 Daftar penerima tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja/pertimbangan obyektif lainnya
8 Daftar absensi untuk tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja
9 Billing PPh Pasal 21
- 276 -
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Gaji 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS Belanja Gaji
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan lengkap
untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Gaji
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan
dokumen SPP-LS Belanja Gaji dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 277 -
Contoh Dokumen SPM GJ
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-GJ/001/401.107/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan – potongan :
SKPD: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0054/SPD dan 5 Januari 2017
No.
Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
1. Utang IWP Rp .
12.428.984,00 2. Utang Taperum Rp
. 221.000,00
3. Utang Pemotongan PPh 21
Rp .
1.203.043,00 4. Gaji Pokok PNS /
Uang Representasi Rp .
421.570,00
Jumlah Potongan Rp .
14.274.597,00
Untuk Keperluan : SPP_GJ Belanja Gaji Bulan Peb BTL
ruari 2017 Informasi : (tidak mengurangi jumlah p
embay aran SPM)
Pembebanan pada Kode Rekening : 1.10.01.00.00.5.1.1.01.01: Gaji Pokok PNS / Uang Representasi 1.10.01.00.00.5.1.1.01.02: Tunjangan Keluarga 1.10.01.00.00.5.1.1.01.03: Tunjangan Jabatan 1.10.01.00.00.5.1.1.01.05: Tunjangan Fungsional
Umum
114.099.900,00
10.189.924,00 9.305.000,00
No.
Uraian
Jumlah Keterangan
Jumlah SPM
Rp. 130.985.300,00
- 278 -
4.015.000,00 Uang sejumlah : seratus tiga puluh juta sembilan ratus delapan puluh lima ribu tiga ratus rupiah
1.10.01.00.00.5.1.1.01.06: Tunjangan Beras 6.445.380,00 1.10.01.00.00.5.1.1.01.07: Tunjangan PPh / Tunjangan
Khusus 1.203.043,00
1.10.01.00.00.5.1.1.01.08: Pembulatan Gaji 1.650,00 Jumlah SPP yang Rp. 145.259.897,00 Diminta
Terbilang seratus empat puluh lima juta dua ratus lima puluh sembilan ribu delapan
ratus sembilan puluh tujuh rupiah
Nomor SPP 900/SPP-GJ/002/401.107/2017 tanggal 28 Januari 2017
MADIUN, 28 Januari 2017
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
NONO DJATI KUSUM, SH, M.Hum NIP. 19600519 198103 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
b. Cara Pengisian Formulir SPM GJ
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD yang akan menerima dana SPM GJ
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP GJ yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP GJ yang di-SPM-
kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rekening rincian obyek dari belanja gaji dan tunjangan
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya diisi sesuai dengan jumlah potongan.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya diisi sesuai dengan jumlah
potongan pajaknya. Jumlah tersebut hanya sebagai informasi dan tidak
mengurangi jumlah SPM tetapi tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas
kesepakatan bank kasda melakukan pemotongan namun tindakan tersebut
dilakukan atas nama bendahara.
- 279 -
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 280 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-GJ
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-GJ
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-GJ yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-GJ
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-GJ
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 281 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GJ oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GJ diterima. Berkas SPP-GJ asli
oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-GJ.
Lembar verifikasi SPP-GJ dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-GJ.
Lampiran yang tersedia di SPP-GJ diberi tanda silang pada kolom ada dan yang
belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-GJ ditolak, PPK SKPD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM GJ.
- 282 -
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM GJ
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
- 283 -
5) Nomor diisi nomor SPP GJ
6) Tanggal diisi tanggal SPP GJ
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM GJ
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 284 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 285 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-GJ
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-GJ
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-GJ yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-GJ
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-GJ
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 286 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM GJ
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM GJ yang diterbitkan PPK SKPD apabila SPP
GJ yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
F. Prosedur Penerbitan SPM-LS BTL
Prosedur penerbitan SPM-LS BTL merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses penerbitan SPM-LS BTL atas SPP LS BTL yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-LS BTL adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-LS BTL dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pembayaran insentif, bantuan sosial, bantuan keuangan dan
hibah.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP LS BTL.
a. Menyampaikan dokumen SPP-LS BTL ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS BTL dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-LS BTL dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-LS BTL
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-LS BTL
diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-LS BTL yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka pembayaran insentif, bantuan sosial,
bantuan keuangan dan hibah, pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD
berkaitan dengan proses penerbitan SPM LS BTL.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS BTL
- 287 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS BTL oleh PPK-SKPD
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS BTL diterima. Berkas
SPP-LS BTL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS BTL.
Lembar verifikasi SPP-LS BTL dipergunakan untuk mengecek lampiran
dokumen SPP-LS BTL.
Lampiran yang tersedia di SPP-LS BTL diberi tanda silang pada kolom
ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-LS BTL diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM LS
BTL.
b. Membuat rancangan SPM LS BTL atas SPP LS BTL yang telah diuji kelengkapan
dan kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM LS BTL dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun
selaku BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM LS BTL apabila SPP LS BTL yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BELANJA TIDAK LANGSUNG
NO URAIAN DOKUMEN
- 288 -
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
6 SK Penerima Hibah/Bantuan Sosial/Bantuan Keuangan/belanja tidak terduga atau dokumen yang dipersamakan
7 Proposal hibah/bantuan sosial/bantuan keuangan/belanja tidak terduga atau dokumen yang dipersamakan
8 Billing PPh Pasal 21 untuk insentif
9 Dokumen lain yang diperlukan
a.
b.
c.
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Belanja Tidak Langsung 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
- 289 -
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS Belanja Tidak
Langsung
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung dinyatakan
lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Tidak Langsung
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Tidak Langsung dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-LS
Belanja Tidak Langsung dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS Belanja Tidak Langsung dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 290 -
Contoh Dokumen SPM LS BTL
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-LS/BTL/0029/401.207/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (SKPKD) Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI YULISTYO NPWP : 00.664.283.9-621.000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0122/SPD dan 5 Januari 2017
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
Untuk Keperluan : Pembayaran Hibah kepada Operasional Penyelenggaraan PAUD Kota Madiun Tahun 2017
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
BTL
Pembebanan pada Kode Rekening :
No. Uraian Jumlah Keterangan 1.20.13.00.00.5.1.4.05.28: Hibah Operasional 2.148.000.000,00
PAUD (DAK)
Jumlah SPM Rp.2.148.000.000,00 Uang sejumlah : dua milyar seratus empat puluh
delapan juta rupiah
Jumlah SPP yang Rp. 2.148.000.000,00 Diminta Terbilang dua milyar seratus empat puluh delapan juta rupiah
Nomor SPP 900/SPP-LS/0002/401.207/2017 tanggal 30 Juni 2017
MADIUN, 30 Juni 2017
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
RUSDIYANTO, SH, M.Hum NIP. 19671213 199503 1 003
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
- 291 -
b. Cara Pengisian Formulir SPM LS BTL
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD atau nama pihak ketiga yang akan menerima dana SPM LS
BTL
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD atau nomor
rekening pihak ketiga
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran/NPWP penerima
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP LS BTL yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP LS BTL yang di-
SPM-kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rekening rincian obyek dari belanja
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya diisi sesuai dengan jumlah potongan.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya diisi sesuai dengan jumlah
potongan pajaknya. Jumlah tersebut hanya sebagai informasi dan tidak
mengurangi jumlah SPM tetapi tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas
kesepakatan bank kasda melakukan pemotongan namun tindakan tersebut
dilakukan atas nama bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 292 -
Jumlah
- 293 -
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-LS BTL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-LS BTL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-LS BTL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS BTL
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS BTL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS BTL oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS BTL diterima. Berkas SPP-LS
BTL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS BTL.
Lembar verifikasi SPP-LS BTL dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-LS
BTL.
Lampiran yang tersedia di SPP-LS BTL diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-LS BTL ditolak, PPK SKPD
menerbitkan surat penolakan penerbitan SPM LS BTL.
- 294 -
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM LS BTL
- 295 -
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP LS BTL
6) Tanggal diisi tanggal SPP LS BTL
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM LS BTL
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 296 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 297 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-LS BTL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-LS BTL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-LS BTL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS BTL
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS BTL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 298 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM LS BTL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM LS BTL yang diterbitkan PPK SKPD apabila
SPP LS BTL yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
G. Prosedur Penerbitan SPM-LS BL
Prosedur penerbitan SPM-LS BL merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses penerbitan SPM-LS BL atas SPP LS BL yang diajukan
oleh bendahara pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-LS BL adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-LS BL dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pembayaran upah tenaga kontrak/honorarium bulanan, belanja
barang jasa dengan pertanggungjawaban rampung (spj) rampung.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP LS BL.
a. Menyampaikan dokumen SPP-LS BL ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS BL dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-LS BL dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-LS BL
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-LS BL
diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-LS BL yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka pembayaran upah tenaga
kontrak/honorarium bulanan, belanja barang jasa dengan
pertanggungjawaban rampung (spj) rampung, pekerjaan yang harus
dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses penerbitan SPM LS BL.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS BL
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS BL oleh PPK-SKPD
selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS BL diterima. Berkas
SPP-LS BL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS BL.
- 299 -
Lembar verifikasi SPP-LS BL dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen
SPP-LS BL.
Lampiran yang tersedia di SPP-LS BL diberi tanda silang pada kolom ada
dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-LS BL diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM LS
BL.
b. Membuat rancangan SPM LS BL atas SPP LS BL yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM LS BL dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun
selaku BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM LS BL apabila SPP LS BL yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BL BARANG DAN JASA NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi dinas
2 Kuitansi penyedia barang/jasa
3 Surat Pengantar SPP LS Barang dan Jasa (SPP 1)
- 300 -
4 Ringkasan SPP LS Barang dan Jasa (SPP 2)
5 Rincian SPP LS Barang dan Jasa (SPP 3)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
7 Ringkasan SPK/Kontrak
8 Surat Tagihan/Nota/faktur dari rekanan
9 Billing PPN dan Billing PPh atau bukti pembayaran apabila penyedia telah membayar pajaknya
10 Faktur pajak apabila telah dikukuhkan sebagai PKP/JKP
11 Berita acara penyelesaian pekerjaan (termyn) yang ditandatangani oleh pengawas lapangan/panitia pemeriksa (apabila pekerjaan konstruksi)
12 Berita acara pemeriksaan barang beserta daftar lampiran barang yang ditandatangani oleh rekanan dan panitia pemeriksa (apabila pengadaan barang)
13 Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa yang ditandatangani oleh panitia pemeriksa (apabila pengadaan jasa)
14 Berita acara penerimaan barang dan daftar lampiran barang yang ditandatangani oleh penyimpan barang/pengurus barang (apabila pengadaan barang)
15 Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
16 Surat Tanda Setoran (STS) denda keterlambatan apabila ada
17 Potongan jamsostek
18 Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
19 Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima
20 Dokumen kontrak
Dokumen kontrak Penunjukan Langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pemilihan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pengadaan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak Pelelangan beserta lampiranya
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS BL Barang dan Jasa 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4) Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
- 301 -
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :………Tanggal
:………………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS BL
UPAH/HONORARIUM TENAGA KONTRAK DAN LAINNYA/
UANG KINERJA KEGIATAN (UKK)
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi dinas
2 Surat Pengantar SPP LS Barang dan Jasa (SPP 1)
3 Ringkasan SPP LS Barang dan Jasa (SPP 2)
4 Rincian SPP LS Barang dan Jasa (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
6 Daftar Nominatif Penerima Honorarium/UKK
7 Billing PPh 21 (apabila ada)
8 Dokumen lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
- 302 -
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Upah/Honorarium Tenaga Kontrak dan Lainnya/UKK 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diveTelah diverifikasirifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS Belanja Langsung
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Langsung dinyatakan lengkap
untuk diterbitkan SPM-LS Belanja Langsung
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Belanja Langsung dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS Belanja Langsung dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS Belanja Langsung dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi
tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 303 -
Contoh Dokumen SPM LS BL
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-LS/002/401.107/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : CV. MITRA TECH SEJAHTERA Nomor Rekening Bank: 0029201500024022 NPWP : 75.095.902.5-436.000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0054/SPD dan 5 Januari 2017
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
1. Utang Pemotongan PPh 22
Rp. 2.674.527,00 2. Utang Pemotongan Rp. 17.830.182,00
PPN Jumlah Potongan
Rp. 20.504.709,00
Untuk Keperluan : SPP LS Pembayaran Pengadaan Blangko Non Sekurity TA. 2017
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
BL
Pembebanan pada Kode Rekening : No. Uraian Jumlah Keterangan
1.10.01.00.15.10.5.2.2.06.02: Belanja Penggandaan 196.132.000,00
Jumlah SPM Rp. 175.627.291,00 Uang sejumlah : seratus tujuh puluh lima juta enam ratus
dua puluh tujuh ribu dua ratus sembilan puluh satu rupiah
- 304 -
Jumlah SPP yang Rp. 196.132.000,00 Diminta
Terbilang seratus sembilan puluh enam juta seratus tiga puluh dua ribu rupiah
Nomor SPP 900/SPP-LS/002/401.107/2017 tanggal 25 Mei 2017
MADIUN, 25 Mei 2017 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
RUSDIYANTO, SH, M.Hum NIP. 19671213 199503 1 003
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
b. Cara Pengisian Formulir SPM LS BL
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD atau nama pihak ketiga yang akan menerima dana SPM LS
BL
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD atau nomor
rekening pihak ketiga
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran/NPWP penerima
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP LS BL yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP LS BL yang di-
SPM-kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rekening rincian obyek dari belanja
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya diisi sesuai dengan jumlah potongan.
12) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya diisi sesuai dengan
jumlah potongan pajaknya. Jumlah tersebut hanya sebagai informasi
dan tidak mengurangi jumlah SPM tetapi tidak mengurangi jumlah
SPM. Meskipun atas kesepakatan bank kasda melakukan pemotongan
namun tindakan tersebut dilakukan atas nama bendahara.
- 305 -
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 306 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-LS BL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-LS BL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-LS BL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS BL
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS BL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 307 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS BL oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS BL diterima. Berkas SPP-LS BL
asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS BL.
Lembar verifikasi SPP-LS BL dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-LS BL.
Lampiran yang tersedia di SPP-LS BL diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-LS BL ditolak, PPK SKPD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM LS BL.
- 308 -
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM LS BL
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
- 309 -
5) Nomor diisi nomor SPP LS BL
6) Tanggal diisi tanggal SPP LS BL
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM LS BL
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 310 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 311 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-LS BL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-LS BL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-LS BL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS BL
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS BL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 312 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM LS BL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM LS BL yang diterbitkan PPK SKPD apabila SPP LS BL yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
H. Prosedur Penerbitan SPM-LS UM Prosedur penerbitan SPM-LS UM merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses penerbitan SPM-LS UM atas SPP LS UM yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-LS UM adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-LS UM dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pembayaran uang muka kerja pengadaan jasa konstruksi
kepada pihak ketiga berdasarkan surat perjanjian kerja/surat perintah kerja.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP LS UM.
a. Menyampaikan dokumen SPP-LS UM ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-LS UM dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-LS UM dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-LS UM
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-LS UM
diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-LS UM yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka pembayaran uang muka kerja pengadaan
jasa konstruksi kepada pihak ketiga berdasarkan surat perjanjian kerja/surat
perintah kerja, pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan
dengan proses penerbitan SPM LS UM.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS UM Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS UM oleh PPK-SKPD selambat-lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS UM diterima. Berkas SPP-LS UM asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS UM.
- 313 -
Lembar verifikasi SPP-LS UM dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-LS UM.
Lampiran yang tersedia di SPP-LS UM diberi tanda silang pada kolom ada
dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-LS UM diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM LS
UM.
b. Membuat rancangan SPM LS UM atas SPP LS UM yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM LS UM dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun
selaku BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM LS UM apabila SPP LS UM yang diajukan oleh
Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS UM
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
- 314 -
1 Kuitansi dinas
2 Kuitansi penyedia barang/jasa
3 Surat Pengantar SPP LS UM (SPP 1)
4 Ringkasan SPP LS UM (SPP 2)
5 Rincian SPP LS UM (SPP 3)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
7 Ringkasan SPK/Kontrak
8 Surat Tagihan dari rekanan
9 Billing PPN dan PPh atau bukti pembayaran pajak bila penyedia telah membayar pajaknya
10 Faktur pajak apabila telah dikukuhkan sebagai PKP/JKP
11 Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
12 Dokumen kontrak
Dokumen kontrak Penunjukan Langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pemilihan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pengadaan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak Pelelangan beserta lampiranya
13 Jaminan Uang Muka yang diterbitkan oleh Bank Umum
14 Lampiran lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS UM 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 315 -
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- -
344
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS UM
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS UM Belanja Langsung dinyatakan
lengkap untuk diterbitkan SPM-LS UM Belanja Langsung
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS UM Belanja Langsung dinyatakan tidak
lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
LS UM Belanja Langsung dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip
dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS UM Belanja Langsung dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 317 -
Contoh Dokumen SPM LS UM
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-LS/UM/001/401.109/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Dinas Pekerjaan Umum Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : PT. SATWIGA MUSTIKA NAGA Nomor Rekening Bank: 0051008688 NPWP : 01.234.380.2-641.000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0044/SPD dan 5 Januari 2017
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
1. Utang Pemotongan PPN
Rp. 71.243.291,00 2. Utang Pemotongan
PPh Psl 4 Ayat 2 Rp. 21.372.987,00
Jumlah Potongan Rp. 92.616.278,00
Untuk Keperluan : Pembayaran Uang Muka (UM) Kepada PT. SATWIGA MUSTIKA NAGA sebesar 20% dari nilai kontrak untuk paket pekerjaan Rehabilitasi/Pemeliharaan Berkala Jalan Paket II
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pem
bayara n SPM)
BL
No. Uraian
Jumlah Keterangan Pembebanan pada Kode Rekening : 1.03.01.00.15.28.5.2.3.04.01: Belanja Modal Jalan 783.676.200,00
Jumlah SPM Rp. 691.059.922,00 Uang sejumlah : enam ratus sembilan puluh satu juta lima
puluh sembilan ribu sembilan ratus dua puluh dua rupiah
Jumlah SPP yang Rp. 783.676.200,00 Diminta
Terbilang tujuh ratus delapan puluh tiga juta enam ratus tujuh puluh enam ribu dua ratus rupiah
Nomor SPP 900/SPP-LS/UM/001/401.109/2017 tanggal 18 April 2017
MADIUN, 18 April 2017 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
- 318 -
Ir. SUWARNO, MSi NIP. 19651016 198603 1 010
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
b. Cara Pengisian Formulir SPM LS UM
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama pihak ketiga yang
akan menerima dana SPM LS UM
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening pihak ketiga
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran/NPWP penerima
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP LS UM yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP LS UM yang di-
SPM-kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rekening rincian obyek dari belanja
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya diisi sesuai dengan jumlah potongan.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya diisi sesuai dengan jumlah
potongan pajaknya. Jumlah tersebut hanya sebagai informasi dan tidak
mengurangi jumlah SPM tetapi tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas
kesepakatan bank kasda melakukan pemotongan namun tindakan tersebut
dilakukan atas nama bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
- 319 -
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 320 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-LS UM
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-LS UM
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-LS UM yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS UM
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS UM
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 321 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-LS UM oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-LS UM diterima. Berkas SPP-LS
UM asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-LS UM.
Lembar verifikasi SPP-LS UM dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-LS
UM.
Lampiran yang tersedia di SPP-LS UM diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-LS UM ditolak, PPK SKPD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM LS UM.
- 322 -
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
- 323 -
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM LS UM
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP LS UM
6) Tanggal diisi tanggal SPP LS UM
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM LS UM
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 324 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 325 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-LS UM
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-LS UM
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-LS UM yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-LS UM
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-LS UM
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 326 -
- 327 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM LS UM
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM LS UM yang diterbitkan PPK SKPD apabila
SPP LS UM yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap
I. Prosedur Penerbitan SPM-PP
Prosedur penerbitan SPM-PP merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SPM-PP atas SPP PP yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran SKPKD. Pihak yang terkait dengan prosedur pengajuan SPP-PP
adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPKD dan pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPKD
Pengajuan dokumen SPP-PP dilakukan oleh bendahara pengeluaran untuk
memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
dalam rangka pembayaran pengeluaran pembiayaan pemberian pinjaman dan
penyertaan modal.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP PP.
a. Menyampaikan dokumen SPP-PP ke PPK SKPKD
2. PPK SKPKD
Setelah menerima berkas SPP-PP dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-PP dilakukan oleh PPK-SKPKD. Pemrosesan SPM-PP
dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-PP
diterima oleh PPK SKPKD.
Prosedur penerbitan SPM UP atas SPP-PP yang diterima dari bendahara
pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran dalam rangka pembayaran pengeluaran pembiayaan
pemberian pinjaman dan penyertaan modal, pekerjaan yang harus dikerjakan
oleh PPK SKPKD berkaitan dengan proses penerbitan SPM PP.
- 328 -
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-PP
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-PP oleh PPK-SKPKD selambat-
lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-PP diterima. Berkas SPP-PP asli
oleh PPK SKPKD dilampiri lembar verifikasi SPP-PP.
Lembar verifikasi SPP-PP dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
PP.
Lampiran yang tersedia di SPP-PP diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPKD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-PP diterima, PPK SKPKD menerbitkan SPM PP.
b. Membuat rancangan SPM PP atas SPP PP yang telah diuji kelengkapan dan
kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM PP dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun selaku
BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM PP apabila SPP PP yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran SKPKD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPKD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPKD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-LS PENGELUARAN PEMBIAYAAN
- 329 -
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Kuitansi Dinas
2 Surat Pengantar SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 1)
3 Ringkasan SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 2)
4 Rincian SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 3)
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
6 Permintaan Pencairan dari Penerima Pengeluaran Pembiayaan
7 SK penetapan pengeluaran pembiayaan atau dokumen yang dipersamakan
8 Dokumen lain yang diperlukan
a.
b.
c.
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Pengeluaran Pembiayaan 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
- 330 -
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPKD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
PPK-SKPKD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-LS PP Pengeluaran
Pembiayaan
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan
lengkap untuk diterbitkan SPM-LS Pengeluaran Pembiayaan
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan
tidak lengkap untuk dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-LS
Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari
PPK-SKPKD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan dinyatakan tidak
lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPKSKPKD.
- 331 -
Contoh Dokumen SPM LS PP
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor SPM : 900/SPM-LS/PP/001/401.207/2017 (diisi oleh PPK-SKPD)
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Badan Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah (SKPKD)
Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : PD.BPR BANK PASAR DAERAH KOTA MADIUN Nomor Rekening Bank: 0052679583 NPWP : 01.203.488.0621.000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0146/SPD dan 5 Januari 2017
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
Untuk Keperluan : Pembayaran Modal disetor pada PO. BPR Bank Pasar Daerah Kota Madiun Tahun Anggaran 2017 KB
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Pembebanan pada Kode Rekening : 1.20.13.00.00.6.2.2.03.02: BPR Bank Daerah 12.106.967.705,00
Kota Madiun
No. Uraian Jumlah Keterangan
Jumlah SPM Rp.12.106.967.705,00 Uang sejumlah : dua belas milyar seratus enam juta
sembilan ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus lima rupiah
Jumlah SPP yang Rp. 12.106.967.705,00 Diminta
Terbilang dua belas milyar seratus enam juta sembilan ratus enam puluh tujuh ribu tujuh ratus lima rupiah
Nomor SPP 900/SPP-LS/052/401.207/2015 tanggal 24 Maret 2017
MADIUN, 24 Maret 2017 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
- 332 -
RUSDIYANTO, SH, M.Hum NIP. 19671213 199503 1 003
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD b. Cara Pengisian Formulir SPM PP
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama pihak ketiga yang
akan menerima dana SPM PP
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening pihak ketiga
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP penerima
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP PP yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP PP yang di-SPM-
kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rekening rincian obyek dari pengeluaran pembiayaan
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya diisi sesuai dengan jumlah potongan.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya diisi sesuai dengan jumlah
potongan pajaknya. Jumlah tersebut hanya sebagai informasi dan tidak
mengurangi jumlah SPM tetapi tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas
kesepakatan bank kasda melakukan pemotongan namun tindakan tersebut
dilakukan atas nama bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
- 333 -
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 334 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-PP
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-PP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-PP yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-PP
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-PP
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 335 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-PP oleh PPK-SKPKD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-PP diterima. Berkas SPP-PP asli
oleh PPK SKPKD dilampiri lembar verifikasi SPP-PP.
Lembar verifikasi SPP-PP dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-PP.
Lampiran yang tersedia di SPP-PP diberi tanda silang pada kolom ada dan yang
belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPKD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-PP ditolak, PPK SKPKD menerbitkan
surat penolakan penerbitan SPM PP.
- 336 -
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
- 337 -
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM PP
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP PP
6) Tanggal diisi tanggal SPP PP
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM PP
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 338 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 339 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-PP
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-PP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-PP yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-PP
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-PP
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPKD diisi nama PPK SKPKD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPKD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPKD
- 340 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran SKPKD
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM PP
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM PP yang diterbitkan PPK SKPKD apabila
SPP PP yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPKD tidak lengkap
J. Prosedur Penerbitan SPM-GU NIHIL
Prosedur penerbitan SPM-GU NIHIL merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses penerbitan SPM-GU NIHIL atas SPP GU NIHIL yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-GU NIHIL adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
- 341 -
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-GU NIHIL dilakukan oleh bendahara pengeluaran
untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran dalam rangka pengesahan pertanggungjawaban penggunaan uang
persediaan SKPD pada akhir tahun atau apabila sudah tidak tersedia
anggarannya.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP GU NIHIL.
a. Menyampaikan dokumen SPP-GU NIHIL ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-GU NIHIL dari bendahara pengeluaran, proses penerbitan SPM-GU NIHIL dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-GU NIHIL dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-GU NIHIL diterima oleh PPK SKPD. Prosedur penerbitan SPM GU NIHIL atas SPP-GU NIHIL yang diterima dari bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran dalam rangka pengesahan pertanggungjawaban penggunaan uang persediaan SKPD pada akhir tahun atau apabila sudah tidak tersedia anggarannya, pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses penerbitan SPM GU NIHIL.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU NIHIL
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU NIHIL oleh PPK-SKPD selambat-
lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GU NIHIL diterima.
Berkas SPP-GU NIHIL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPPGU
NIHIL.
Lembar verifikasi SPP-GU NIHIL dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen
SPP-GU NIHIL.
Lampiran yang tersedia di SPP-GU NIHIL diberi tanda silang pada
kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
- 342 -
verifikasi SPP-GU NIHIL diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM
GU NIHIL.
b. Membuat rancangan SPM GU NIHIL atas SPP GU NIHIL yang telah diuji
kelengkapan dan kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM GU NIHIL dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun
selaku BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM GU NIHIL apabila SPP GU NIHIL yang diajukan
oleh Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi
sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK
SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GU NIHIL
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Surat Pengantar SPP-GU NIHIL (SPP 1)
2 Ringkasan SPP- GU NIHIL (SPP 2)
3 Rincian SPP- GU NIHIL (SPP 3)
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
5 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
- 343 -
6 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana UP sejumlah dana yang diajukan SPP GU NIHIL
7 Copy Surat Tanda Setoran (STS) Sisa Uang Persediaan apabila ada
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-GU NIHIL 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-GU NIHIL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-GU NIHIL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SPM-GU NIHIL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
GU NIHIL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 344 -
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- -
371
Contoh Dokumen SPM GU NIHIL
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017
Nomor SPM : 900/SPM-GU NIHIL/0001/401.107/2017 (diisi oleh PPK-SKPD)
KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
SKPD: Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI MURNI Nomor Rekening Bank: 0051028881 NPWP : 001926773621000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0052/SPD dan 2 Oktober 2017
No. Uraian (Nomor
Rekening) Jumlah Keterangan
1. Kas Bank Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Rp. 28.630.400,00
Jumlah Potongan Rp. 28.630.400,00
Untuk Keperluan : gu nihil BL
BL Informasi :
(tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
Pembebanan pada Kode Rekening : 1.10.01.00.01.01.5.2.1.01.01:
1.10.01.00.01.01.5.2.1.03.01: 1.10.01.00.01.01.5.2.2.01.01:
Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan Uang Lembur PNS Belanja Alat Tulis Kantor 9.000.000,00
3.380.000,00 5.819.000,00
No.
Uraian Jumlah Keteranga
n
Jumlah SPM
R 0,00
p Uang sejumlah nol rupiah
1.10.01.00.01.01.5.2.2.01.03: Belanja Alat Listrik dan Elektronik
1.955.000,00 1.10.01.00.01.01.5.2.2.01.05: Belanja Peralatan
Kebersihan dan Bahan Pembersih
504.000,00
1.10.01.00.01.01.5.2.2.03.05: Belanja Surat Kabar / Majalah
300.000,00 1.10.01.00.01.01.5.2.2.03.21: Belanja Jasa Tenaga
Upahan 1.000.000,00
1.10.01.00.01.01.5.2.2.06.01: Belanja Cetak 3.070.000,00 1.10.01.00.01.02.5.2.2.15.02: Belanja Perjalanan Dinas
Luar Daerah 2.865.000,00
1.10.01.00.02.02.5.2.2.05.03: Belanja Bahan Bakar Minyak / Gas dan Pelumas
620.400,00
1.10.01.00.02.02.5.2.2.05.05: Belanja Surat Tanda Nomor Kendaraan
117.000,00
Jumlah SPP yang Rp. 28.630.400,00 Diminta
Terbilang dua puluh delapan juta enam ratus tiga puluh ribu empat ratus rupiah
- 346 -
Nomor SPP 900/SPP-GU NIHIL/0001/401.107/2017 tanggal 31 Desember 2017
MADIUN, 31 Desember 2017 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
NONO DJATI KUSUM, SH, M.Hum NIP. 19600519 198103 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD b. Cara Pengisian Formulir SPM GU NIHIL
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD yang akan menerima dana SPM GU NIHIL
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP GU NIHIL yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP GU NIHIL yang
di-SPM-kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rincian obyek belanja yang diajukan GU NIHIL
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa iuran wajib pegawai negeri, tabungan perumahan
pegawai dan potongan sejenis lainnya tidak perlu diisi.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya tidak perlu diisi. Jumlah
tersebut hanya sebagai informasi dan tidak mengurangi jumlah SPM tetapi
tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas kesepakatan bank kasda
melakukan pemotongan namun tindakan tersebut dilakukan atas nama
bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN
- 347 -
REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 348 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-GU NIHIL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-GU NIHIL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-GU NIHIL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-GU NIHIL
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-GU NIHIL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-GU NIHIL oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-GU NIHIL diterima. Berkas SPP-
GU NIHIL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-GU NIHIL.
- 349 -
Lembar verifikasi SPP-GU NIHIL dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
GU NIHIL.
Lampiran yang tersedia di SPP-GU NIHIL diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-GU NIHIL ditolak, PPK SKPD
menerbitkan surat penolakan penerbitan SPM GU NIHIL.
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. .......................................................
- 350 -
3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM GU NIHIL
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP GU NIHIL
6) Tanggal diisi tanggal SPP GU NIHIL
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM GU NIHIL
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 351 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 352 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-GU NIHIL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-GU NIHIL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-GU NIHIL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-GU NIHIL
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-GU NIHIL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 353 -
- 354 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM GU NIHIL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM GU NIHIL yang diterbitkan PPK SKPD
apabila SPP GU NIHIL yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak
lengkap
K. Prosedur Penerbitan SPM-TU NIHIL
Prosedur penerbitan SPM-TU NIHIL merupakan langkah-langkah yang harus
dikerjakan untuk memproses penerbitan SPM-TU NIHIL atas SPP TU NIHIL yang
diajukan oleh bendahara pengeluaran SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur
pengajuan SPP-TU NIHIL adalah bendahara pengeluaran, PPK SKPD dan
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran SKPD
Pengajuan dokumen SPP-TU NIHIL dilakukan oleh bendahara pengeluaran
untuk memperoleh persetujuan dari pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran dalam rangka pengesahan pertanggungajwaban penggunaan
tambahan uang persediaan SKPD.
Pekerjaan yang harus dikerjakan oleh bendahara pengeluaran berkaitan dengan
proses pengajuan SPP TU NIHIL.
a. Menyampaikan dokumen SPP-TU NIHIL ke PPK SKPD
2. PPK SKPD
Setelah menerima berkas SPP-TU NIHIL dari bendahara pengeluaran, proses
penerbitan SPM-TU NIHIL dilakukan oleh PPK-SKPD. Pemrosesan SPM-TU
NIHIL dilaksanakan selambat-lambatnya selama 2 hari kerja sejak berkas SPP-
TU NIHIL diterima oleh PPK SKPD.
Prosedur penerbitan SPM TU NIHIL atas SPP-TU NIHIL yang diterima dari
bendahara pengeluaran untuk memperoleh persetujuan dari pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran dalam rangka pengesahan
pertanggungajwaban penggunaan tambahan uang persediaan SKPD,
- 355 -
pekerjaan yang harus dikerjakan oleh PPK SKPD berkaitan dengan proses
penerbitan SPM TU NIHIL.
a. Memverifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU NIHIL
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU NIHIL oleh PPK-SKPD selambat-
lambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-TU NIHIL diterima.
Berkas SPP-TU NIHIL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPPTU
NIHIL.
Lembar verifikasi SPP-TU NIHIL dipergunakan untuk mengecek lampiran
dokumen SPP-TU NIHIL.
Lampiran yang tersedia di SPP-TU NIHIL diberi tanda silang pada
kolom ada dan yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak
ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan lengkap, lingkari huruf a selanjutnya
SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan benar. Selanjutnya
melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD berdasarkan hasil verifikasi
memberikan nomor dan tanggal verifikasi dengan keputusan
verifikasi SPP-TU NIHIL diterima, PPK SKPD menerbitkan SPM TU
NIHIL.
b. Membuat rancangan SPM TU NIHIL atas SPP TU NIHIL yang telah diuji
kelengkapan dan kebenarannya dan mengajukannya ke Pengguna
Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.
c. Mencatat dalam Register SPM.
d. Mengirimkan SPM TU NIHIL dilampiri berkas salinan 2 SPP ke BPKAD Kota Madiun
selaku BUD.
e. Menerbitkan Surat Penolakan SPM TU NIHIL apabila SPP TU NIHIL yang diajukan
oleh Bendahara Pengeluaran SKPD tidak lengkap.
f. Membuat Penolakan Register SPM.
PPK SKPD membuat rancangan SPM sebanyak 3 (tiga) berkas dengan distribusi sebagai berikut :
a. Berkas asli untuk SKPKD Kota Madiun selaku BUD
b. Berkas salinan 1 untuk Bendahara Pengeluaran
c. Berkas salinan 2 untuk arsip PPK SKPD
- 356 -
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dibuat oleh PPK SKPD beserta cara pengisiannya.
LEMBAR VERIFIKASI SPP-TU NIHIL
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 Surat Pengantar SPP-TU NIHIL (SPP 1)
2 Ringkasan SPP-TU NIHIL (SPP 2)
3 Rincian SPP-TU NIHIL (SPP 3)
4 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
5 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
6 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana TU sejumlah dana yang diajukan SPP TU NIHIL
7 Copy Surat Tanda Setoran (STS) Sisa Tambahan Uang Persediaan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SPM-TU NIHIL 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke Bendahara Pengeluaran 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
- 357 -
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:…………… BENARBENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
PPK-SKPD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
a. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPP-TU NIHIL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPP-TU NIHIL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SPM-TU NIHIL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPP-TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada bendahara pengeluaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPP-
TU NIHIL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPP-TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan.
Diisi tgl, nama, pangkat dan nip dari PPK-SKPD.
- 358 -
Contoh Dokumen SPM TU NIHIL
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) TAHUN ANGGARAN 2017 Nomor SPM : 900/SPM-TU NIHIL/0003/401.107/2017
(diisi oleh PPK-SKPD) KUASA BENDAHARA UMUM DAERAH PEMERINTAH KOTA MADIUN Supaya menerbitkan SP2D kepada :
Potongan - potongan :
Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : SRI MURNI Nomor Rekening Bank: 0051028881 NPWP : 001926773621000 Dasar Pembayaran/No. dan Tanggal SPD: 0052/SPD dan 5 Januari 2017
No. Uraian (Nomor Rekening) Jumlah Keterangan
1. Kas Bank Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Rp.54.590.000,00
Jumlah Potongan Rp.54.590.000,00
Untuk Keperluan : SPP TU Nihil Kegiatan Implementasi Sistem Administrasi Kependudukan (SIAK) Updating dan pemeliharaan
Informasi : (tidak mengurangi jumlah pembayaran SPM)
BL
Pembebanan pada Kode Rekening : 1.10.01.00.15.28.5.2.1.03.01: Uang Lembur PNS
19.254.000,00 No.
Uraian Jumlah Keterangan
1.10.01.00.15.28.5.2.2.01.01: Belanja Alat Tulis Kantor 1.10.01.00.15.28.5.2.2.06.01: Belanja Cetak
18.468.000,00 3.000.000,00
Jumlah SPM R 0,00 p.
1.10.01.00.15.28.5.2.2.15.02: Belanja Perjalanan Dinas Luar Daerah
1.368.000,00 Uang sejumlah : nol rupiah
1.10.01.00.15.28.5.2.2.21.04: Belanja Jasa Konsultansi Pengembangan Sistem Informasi
12.500.000,00
- 359 -
Jumlah SPP yang Rp. 54.590.000,00 Diminta
Terbilang lima puluh empat juta lima ratus sembilan puluh ribu rupiah
Nomor SPP 900/SPP-TU NIHIL/0003/401.107/2017 tanggal 29 April 2017
MADIUN, 29 April 2017 Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran,
NONO DJATI KUSUM, SH, M.Hum NIP. 19600519 198103 1 006
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD b. Cara Pengisian Formulir SPM TU NIHIL
1) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran berjalan
2) Bendahara Pengeluaran/ Pihak ketiga” diisi dengan nama bendahara
pengeluaran SKPD yang akan menerima dana SPM TU NIHIL
3) Nomor rekening bank diisi dengan nomor rekening bank SKPD
4) NPWP diisi dengan nomor NPWP bendahara pengeluaran
5) Dasar pembayaran diisi dengan nomor dan tanggal SPD yang menjadi dasar
pengajuan SPP TU NIHIL yang di SPM kan
6) Untuk keperluan diisi sesuai dengan keperluan pengajuan SPP TU NIHIL yang
di-SPM-kan
7) Baris pembebanan pada kode rekening diisi dengan kode rekening dan uraian
dari rincian obyek belanja yang diajukan TU NIHIL
8) Jumlah SPP yang diminta diisi dengan jumlah uang SPP yang dimintakan
berdasarkan SPP yang diajukan
9) Nomor dan tanggal SPP diisi dengan nomor dan tanggal SPP yang akan
diterbitkan SPM
10) Potongan-potongan berupa diisi kas di bendahara pengeluaran SKPD.
11) Potongan berupa PPN, PPh dan/atau pajak lainnya tidak perlu diisi. Jumlah
tersebut hanya sebagai informasi dan tidak mengurangi jumlah SPM tetapi
tidak mengurangi jumlah SPM. Meskipun atas kesepakatan bank kasda
melakukan pemotongan namun tindakan tersebut dilakukan atas nama
bendahara.
Contoh Dokumen Register SPM
- 360 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 361 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD
Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
c. Cara pengisian Register SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-TU NIHIL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-TU NIHIL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-TU NIHIL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SPM-TU NIHIL
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-TU NIHIL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 362 -
Proses verifikasi kelengkapan dokumen SPP-TU NIHIL oleh PPK-SKPD
selambatlambatnya 2 (dua) hari kerja sejak SPP-TU NIHIL diterima. Berkas SPP-
TU NIHIL asli oleh PPK SKPD dilampiri lembar verifikasi SPP-TU NIHIL.
Lembar verifikasi SPP-TU NIHIL dipergunakan untuk mengecek lampiran dokumen SPP-
TU NIHIL.
Lampiran yang tersedia di SPP-TU NIHIL diberi tanda silang pada kolom ada dan
yang belum ada diberi tanda silang pada kolom tidak ada.
Apabila hasil verifikasi dinyatakan tidak lengkap atau masih ada yang salah
lingkari huruf b, selanjutnya SPP.1 dibubuhi stempel telah diverifikasi dan
tidak lengkap. Selanjutnya melalui aplikasi e-finance SIPKD, PPK SKPD
berdasarkan hasil verifikasi memberikan nomor dan tanggal verifikasi
dengan keputusan verifikasi SPP-TU NIHIL ditolak, PPK SKPD
menerbitkan surat penolakan penerbitan SPM TU NIHIL.
- 363 -
Contoh Surat Penolakan
Penerbitan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Pengembalian SPP Bersama ini terlampir Surat Permintaan Pembayaran(SPP) UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor 5).............tanggal 6)......dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun persyaratan yang belum dilengkapi yaitu7) : 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. ....................................................... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal 8)...................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Nama lengkap 9) Pangkat 10)
NIP 11) d. Petunjuk Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SPM.
1) SKPD diisi nama SKPD
2) SKPD diisi nama SKPD
- 364 -
3) Nomor diisi nomor surat penolakan penerbitan SPM TU NIHIL
4) Lampiran diisi jumlah dokumen yang dilampirkan
5) Nomor diisi nomor SPP TU NIHIL
6) Tanggal diisi tanggal SPP TU NIHIL
7) Persyaratan yang belum dilengkapi diisi sesuai dengan jenis dokuemn yang
belum dilengkapi
8) Tanggal diisi tanggal surat penolakan penerbitan SPM TU NIHIL
9) Nama lengkap diisi nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Pangkat diisi pangkat pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
11) NIP diisi NIP pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 365 -
Contoh Dokumen Register Surat Penolakan SPM
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SPM
SKPD: … … …
No. Urut Tanggal Nomor SPM
Jumlah Uang
Uraian
1 2 3 4 5
- 366 -
Jumlah
Mengetahui Madiun, tgl…………………… PA/KPA PPK-SKPD Tanda tangan Tanda tangan Nama lengkap Nama lengkap NIP NIP
e. Cara Pengisian Register Surat Penolakan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SPM-TU NIHIL
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diajukannya SPM-TU NIHIL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM-TU NIHIL yang diajukan
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPM yang diajukan SPM-TU NIHIL
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah SPM-TU NIHIL
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register penerbitan SPM
7) Nama lengkap PA/KPA diisi nama PA/KPA
8) Pangkat PA/KPA diisi pangkat PA/KPA
9) NIP PA/KPA diisi NIP PA/KPA
10) Nama lengkap PPK SKPD diisi nama PPKA SKPD
11) Pangkat PPK SKPD diisi pangkat PPK SKPD
12) NIP PPK SKPD diisi PPK SKPD
- 367 -
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam kegiatan ini, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SPM TU NIHIL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan SPM TU NIHIL yang diterbitkan PPK SKPD
apabila SPP TU NIHIL yang diajukan Bendahara Pengeluaran SKPD tidak
lengkap
- 368 -
BAB IX PENERBITAN SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D)
SP2D merupakan dokumen yang diterbitkan oleh Kepala SKPKD selaku BUD, setelah BUD
meneliti kelengkapan dokumen SPM yang diajukan oleh PA/KPA
Dalam hal SP2D yang diterbitkan untuk keperluan Uang Persediaan/Ganti Uang
Persediaan/Tambahan Uang Persediaan/LS Gaji, BUD menyerahkan SP2D pada PA/KPA
sedangkan dalam hal SP2D yang diterbitkan untuk keperluan pembayaran langsung, BUD
menyerahkannya pada pihak ketiga melalui bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu.
A. Jenis SP2D
Jenis SP2D yang diterbitkan oleh Kepala SKPKD selaku BUD terdiri dari 10 (sepuluh) jenis
SP2D sesuai dengan jenis SPM-nya, yaitu :
1. SP2D Uang Persediaan (SP2D-UP);
2. SP2D Tambahan Uang (SP2D-TU);
3. SP2D Ganti Uang (SP2D-GU);
4. SP2D LS Belanja Gaji (SP2D-LS GJ)
5. SP2D LS Belanja Tidak Langsung (SP2D-LS BTL)
6. SP2D Langsung Belanja Langsung (SP2D-LS BL)
7. SP2D Langsung Belanja Langsung Uang Muka (SP2D-LS UM)
8. SP2D Pengeluaran Pembiayaan (SP2D-PP)
9. SP2D Ganti Uang Nihil (SP2D-GU NIHIL)
10. SP2D Tambahan Uang Nihil (SP2D-TU NIHIL)
Prosedur pengajuan SP2D merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D. Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D
adalah Kepala SKPKD selaku BUD, Bidang Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD
dan Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
SP2D dipergunakan untuk mencairkan dana melalui bank yang ditunjuk setelah SPM
diterima oleh BUD. SP2D diterbitkan secara spesifik, artinya setiap SP2D diterbitkan untuk
satu SPM saja.
SP2D dapat diterbitkan apabila:
a. Pengeluaran yang diminta tidak melebihi pagu anggaran yang tersedia
b. Telah memenuhi persyaratan dan kelengkapan dokumen administrasi sesuai peraturan
perundangan
- 370 -
Waktu pelaksanaan penerbitan SP2D:
a. Diterbitkan paling lambat 2 hari sejak SPM diterima
b. Apabila ditolak, dikembalikan paling lambat 1 hari sejak diterima SPM
B. Prosedur Penerbitan SP2D UP
Prosedur pengajuan SP2D UP merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D UP dalam rangka pemberian uang persediaan SKPD. Pihak
yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D UP adalah Bidang Perbendaharaan pada
SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank Jatim sebagai tempat
menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D UP, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM UP
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM UP dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM UP
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM UP sebagai
persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D UP
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D UP untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D UP dalam buku register SP2D dan dalam rekapitulasi
SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D UP dalam rekapitulasi SP2D UP. Rekapitulasi dibuat
3 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
1) Lembar 1 untuk bank jatim
2) Lembar 2 untuk bidang akuntansi
3) Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D UP
Apabila hasil pengujian SPM UP dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat Surat
Penolakan Penerbitan SP2D UP untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD
untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
- 371 -
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D UP dalam buku register penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D UP dilampiri SPM UP dan dokumen
pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D UP kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D UP yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke Bank
Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D UP.
BUD menerbitkan SP2D UP sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 372 -
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM UP diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM UP
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM UP yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM UP yang diterima
- 373 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-UP
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM UP
2 Lembar Verifikasi SPP UP
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-UP (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-UP (SPP 2)
6 Rincian SPP-UP (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
8 Salinan Surat Keputusan tentang penetapan besaran UP
9 Lampiran Lainnya
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D UP 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifiTelah
diverifikasikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 374 -
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP……NIP ……………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-UP
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-UP dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SP2D-UP
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-UP dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMUP
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-UP dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan NIP dari Kuasa BUD.
- 375 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/UP/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-UP/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindah bukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP UP bulan Januari 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01 Uang Persediaan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 0,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 40.000.000,00 Uang Sejumlah : empat puluh juta rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Bidang Akuntansi KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Selaku
Lembar 5 : Arsip BUD Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM UP yang akan diterbitkan SP2D UP
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM UP
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D UP
- 376 -
Dalam rangka standarisasi pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai
dari 001 dan seterusnya untuk jenis SP2D UP adalah 001/UP/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D UP yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D UP
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D UP
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D UP
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D UP
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D UP
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D UP
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D UP
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah kode rekening peruntukan SP2D UP
19) Potongan-potongan tidak diisi
20) Potongan-potongan tidak perlu diisi informasi (tidak mengurangi jumlah
pembayaran SP2D)
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM UP yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
- 377 -
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap
Pangkat NIP
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D UP yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D UP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D UP yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D UP
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D UP yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 378 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D UP diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D UP
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D UP dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D UP
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 379 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ....................... 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5):
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D UP
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D UP
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM UP yang diterbitkan penolakan SP2D UP
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D UP
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 380 -
- 381 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D UP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM UP yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D UP
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 382 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D UP, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D UP
b. Menandatangani rekapitulasi SP2D UP yang dikirimkan ke Bank Jatim
c. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D UP apabila SPM UP beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D UP, Bank Jatim cabang Madiun sebagai tempat
menyimpan kas umum daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Menerima rekapitulasi dan SP2D UP beserta kelengkapannya dari BUD
b. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D UP ke rekening penerima
c. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D UP kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D UP (apabila ada)
C. Prosedur Penerbitan SP2D TU
Prosedur pengajuan SP2D TU merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D TU dalam rangka pemberian tambahan uang persediaan
SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D TU adalah Bidang
Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank
Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D TU, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM TU
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM TU dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM TU
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM TU sebagai
persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D TU
- 383 -
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D TU untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D TU dalam buku register SP2D dan dalam rekapitulasi
SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D TU dalam rekapitulasi SP2D TU. Rekapitulasi dibuat
3 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
1) Lembar 1 untuk bank jatim
2) Lembar 2 untuk bidang akuntansi
3) Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU
Apabila hasil pengujian SPM TU dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat Surat
Penolakan Penerbitan SP2D TU untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD
untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU dalam buku register penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU dilampiri SPM TU dan dokumen
pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan
i. Mengirimkan SP2D TU kepada bank Jatim cabang Madiun
Mengirimkan SP2D TU yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke Bank
Jatim cabang Madiun disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D TU.
BUD menerbitkan SP2D TU sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
- 384 -
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM TU diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM TU
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM TU yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM TU yang diterima
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 385 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-TU
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM TU
2 Lembar Verifikasi SPP TU
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-TU (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-TU (SPP 2)
6 Rincian SPP-TU (SPP 3)
7 Copy SP2D TU Nihil terakhir atas kegiatan yang diajukan tersebut.
Apabila kegiatan belum pernah diajukan TU tidak perlu dilampiri SP2D TU Nihil terakhir
8 Buku Kas Umum Per tgl pengajuan SPP TU
9 Lampiran lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D TU 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 386 -
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-TU
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-TU dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SP2D-TU
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-TU dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPMTU dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-TU dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama, pangkat
dan NIP dari Kuasa BUD.
- 387 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/TU/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-TU/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 03/03/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 36.276.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP TU Kegiatan Penyebaran Informasi Adminduk Media Elektronik bulan Maret 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01 Uang Persediaan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil 36.276.000,00
Jumlah 36.276.000,00
Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 36.276.000,00
Jumlah Potongan Rp. 0,00
Jumlah yang Dibayarkan Rp. 36.276.000,00
Uang Sejumlah : tiga puluh enam juta dua ratus tujuh puluh enam ribu rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 05 Maret 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Bidang Akuntansi KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Selaku
Lembar 5 : Arsip BUD Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM TU yang akan diterbitkan SP2D TU
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM TU
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D TU
- 388 -
Dalam rangka standarisasi pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor
dimulai dari 001 dan seterusnya untuk jenis SP2D TU adalah 001/TU/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D TU yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D TU
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang
berhak atas SP2D TU
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D TU
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D TU
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D TU
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D TU
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D TU
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening
peruntukan SP2D TU
19) Potongan-potongan dikosongkan
20) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
- 389 -
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 390 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D TU diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D TU
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D TU dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D TU
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 391 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ........................ 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D TU
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D TU
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM TU yang diterbitkan penolakan SP2D
TU
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D TU
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus
dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 392 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D TU
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM TU yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D TU
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
- 393 -
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 394 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D TU, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D TU
b. Menandatangani rekapitulasi SP2D TU yang dikirimkan ke Bank Jatim Cabang
Madiun
c. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU apabila SPM TU beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D TU, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum
daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Menerima rekapitulasi dan SP2D TU beserta kelengkapannya dari BUD
b. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D TU ke rekening penerima
c. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D TU kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D TU (apabila ada)
D. Prosedur Penerbitan SP2D GU
Prosedur pengajuan SP2D GU merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D GU dalam rangka penggantian uang persediaan SKPD. Pihak
yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D GU adalah Bidang Perbendaharaan pada
SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank Jatim sebagai tempat
menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GU, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM GU
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM GU dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM GU
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM GU sebagai
persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D GU
- 395 -
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D GU untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D GU dalam buku register SP2D dan dalam rekapitulasi
SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D GU dalam rekapitulasi SP2D GU. Rekapitulasi dibuat
3 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
1) Lembar 1 untuk bank jatim
2) Lembar 2 untuk bidang akuntansi
3) Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU
Apabila hasil pengujian SPM GU dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat
Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD
untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU dalam buku register penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU dilampiri SPM GU dan dokumen
pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan
i. Mengirimkan SP2D GU kepada bank Jatim Cabang Madiun
Mengirimkan SP2D GU yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke Bank
Jatim Cabang Madiun disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D GU.
BUD menerbitkan SP2D GU sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan pada Badan Pengeloaan Keuagan dan Aset Daerah selaku Kuasa BUD
beserta cara pengisiannya.
- 396 -
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut 2)
Kolom 2 diisi tgl SPM GU diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM GU
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM GU yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM GU yang diterima
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 397 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-GU
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM GU
2 Lembar Verifikasi SPP GU
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-GU (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-GU (SPP 2)
6 Rincian SPP-GU (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB(SPP 4)
8 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
9 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana SPP UP sejumlah dana yang diajukan SPP GU
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D GU 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Telah diverifikasi TangTanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 398 -
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-GU
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-GU dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SP2D-GU
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-GU dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMGU
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-GU dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 399 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/GU/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-GU/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP GU bulan Januari 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01.01.5.2.1.01.01 Honorarium Panitia Pelaksana Kegiatan 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 0,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 40.000.000,00 Uang Sejumlah : empat puluh juta rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN
Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
- 400 -
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM GU yang akan diterbitkan SP2D GU
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM GU
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D GU. Dalam rangka standarisasi pemberian
nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai dari 001 dan seterusnya untuk jenis
SP2D GU adalah 001/GU/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D GU yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D GU
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D GU
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D GU
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D GU
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D GU
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D GU
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D GU
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D GU
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai
sesuai ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS barang dan jasa:
- 401 -
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. PPN diisi dengan dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-
undangan
b. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan
perundangundangan
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 402 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 403 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D GU diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D GU
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D GU dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D GU
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 404 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal .................. 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D GU
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D GU
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM GU yang diterbitkan penolakan SP2D
GU
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D GU
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 405 -
- 406 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D GU
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM GU yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D GU
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 407 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GU, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D GU
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU apabila SPM GU beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim
Dalam proses penerbitan SP2D GU, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum
daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D GU ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D GU kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D GU (apabila ada)
E. Prosedur Penerbitan SP2D GJ
Prosedur pengajuan SP2D GJ merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D GJ dalam rangka pemberian uang persediaan SKPD. Pihak
yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D GJ adalah Bidang Perbendaharaan pada
SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank Jatim cabang Madiun
sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GJ, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
d. Mencatat penerimaan SPM GJ
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM GJ dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
e. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM GJ
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM GJ sebagai
persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D GJ
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D GJ untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
- 408 -
Mencatat setiap penerbitan SP2D GJ dalam buku register SP2D dan dalam rekapitulasi
SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D GJ dalam rekapitulasi SP2D GJ. Rekapitulasi dibuat 3
rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 untuk bank jatim
b. Lembar 2 untuk bidang akuntansi
c. Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GJ
Apabila hasil pengujian SPM GJ dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat Surat
Penolakan Penerbitan SP2D GJ untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD
untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GJ dalam buku register penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D GJ dilampiri SPM GJ dan dokumen
pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan
i. Mengirimkan SP2D GJ kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D GJ yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke Bank
Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D GJ.
BUD menerbitkan SP2D GJ sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
- 409 -
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM GJ diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM GJ
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM GJ yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM GJ yang diterima
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 410 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-LS BELANJA GAJI DAN TUNJANGAN NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM GJ
2 Lembar Verifikasi SPP Belanja Gaji dan Tunjangan
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-LS Belanja Gaji (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-LS Belanja Gaji (SPP 2)
6 Rincian SPP-LS Belanja Gaji (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
8 Daftar pembayaran gaji induk
9 Daftar gaji susulan
10 Daftar kekurangan gaji
11 Daftar Mutasi Gaji
12 SK CPNS
13 SK PNS
14 SK Kenaikan Pangkat
15 SK Jabatan
16 SK Kenaikan gaji berkala
17 Surat Pernyataan Pelantikan
18 Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan
19 Surat Pernyataan Melaksakan Tugas (SPMT)
20 Daftar Keluarga (KP4)
21 Foto copy surat nikah
22 Foto copy akte kelahiran
23 Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran Gaji (KP4)
24 Daftar potongan sewa rumah dinas
25 Surat keterangan masih sekolah/kuliah
26 Surat pindah
27 Surat kematian
- 411 -
28 Biling PPh Pasal 21
29 SSBP IWP
30 SSBP Tabungan Perumahan PNS
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D GJ 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi Tanggal
:……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :……………
TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
LEMBAR VERIFIKASI SPP-GJ BELANJA GAJI TAMBAHAN PENGHASILAN BERDASARKAN BEBAN KERJA/
BERDASARKAN PERTIMBANGAN OBYEKTIF LAINNYA/INSENTIF
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM GJ
2 Lembar Verifikasi SPP GJ Belanja Gaji Tambahan Penghasilan Berdasarkan Beban Kerja/Pertimbangan Obyektif Lainnya/insentif
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-LS belanja Gaji (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-LS Belanja Gaji (SPP 2)
- 412 -
6 Rincian SPP-LS Belanja Gaji (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
8 SK Penerima Insentif
9 Daftar penerima tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja/pertimbangan obyektif lainnya/insentif
10 Daftar absensi untuk tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja
11 Billing PPh Pasal 21
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D GJ 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTelah
diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal
:……………BENARBENAR
Kuasa BUDPPK
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-GJ
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-GJ dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SP2D-GJ
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-GJ dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMGJ
dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 413 -
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-GJ dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 414 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/GJ/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-GJ/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP GJ bulan Januari 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01.00.00.5.1.1.01.01 Gaji Pokok PNS/Uang Representasil 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
1 Utang IWP 1.000.000,00 2 Utang Taperum 500.000,00 3 Utang Pemotongan PPh 21 1.500.000,00
Jumlah 3.000.000,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 3.000.000,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 37000.000,00 Uang Sejumlah : tiga puluh puluh juta rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM GJ yang akan diterbitkan SP2D GJ
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM GJ
- 415 -
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D GJ. Dalam rangka standarisasi pemberian
nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai dari 001 dan seterusnya untuk jenis
SP2D GJ adalah 001/GJ/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D GJ yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D GJ
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D GJ
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D GJ
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D GJ
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D GJ
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D GJ
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D GJ
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D GJ
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. PPN diisi dengan dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-
undangan
b. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan
perundangundangan
- 416 -
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 417 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 418 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D GJ diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D GJ
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D GJ dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D GJ
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 419 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ....................... 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D GJ
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D GJ
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM GJ yang diterbitkan penolakan SP2D
GJ
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D GJ
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 420 -
- 421 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D GJ
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM GJ yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D GJ
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 422 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GJ, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D GJ
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D GJ apabila SPM GJ beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GJ, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum
daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D GJ ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D GJ kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D GJ (apabila ada)
F. Prosedur Penerbitan SP2D LS BTL
Prosedur pengajuan SP2D LS BTL merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SP2D LS BTL dalam rangka pemberian uang persediaan
SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D LS BTL adalah Bidang
Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank
Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS BTL, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD
memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM LS BTL
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM LS BTL dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM LS
BTL
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM LS BTL
sebagai persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D LS BTL
- 423 -
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D LS BTL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D LS BTL dalam buku register SP2D dan dalam
rekapitulasi SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BTL
Apabila hasil pengujian SPM LS BTL dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat
Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BTL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD
selaku BUD untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BTL dalam buku register penolakan
SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BTL dilampiri SPM LS BTL dan
dokumen pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D LS BTL kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D LS BTL yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke
Bank Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D LS BTL.
BUD menerbitkan SP2D LS BTL sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 424 -
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM LS BTL diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM LS BTL
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM LS BTL yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM LS BTL yang diterima
- 425 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-LS BELANJA TIDAK LANGSUNG NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM LS Belanja Tidak Langsung
2 Lembar Verifikasi SPP LS Belanja Tidak Langsung
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 2)
6 Rincian SPP-LS Belanja Tidak Langsung (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
8 SK Penerima Hibah/Bantuan Sosial/Bantuan Keuangan/belanja tidak terduga atau dokumen yang dipersamakan
9 Proposal hibah/bantuan sosial/bantuan keuangan/belanja tidak terduga atau dokumen yang dipersamakan
10 Dokumen lain yang diperlukan
a.
b.
c.
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya A Lengkap untuk diterbitkan SP2D-LS Belanja Belanja Tidak Langsung 3) B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tan
ggal :……………
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat ..
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- 426 -
NIP…………………NIP
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-LS BTL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-LS BTL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SP2D-LS BTL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-LS BTL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMLS
BTL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-LS BTL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 427 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/LS BTL/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-LS
BTL/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : BPKAD Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : POLTEK NEGERI MADIUN NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP LS BTL Hibah Kepada Poltek Negeri Madiun Tahun 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.20.13.00.00.5.1.4.05. 21
Hibah kepada Poltek 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 0,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 40.000.000,00 Uang Sejumlah : empat puluh juta rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM LS BTL yang akan diterbitkan SP2D LS BTL
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM LS BTL
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
- 428 -
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D LS BTL. Dalam rangka standarisasi
pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai dari 001 dan seterusnya
untuk jenis SP2D LS BTL adalah 001/LS BTL/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D LS BTL yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D LS BTL
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D LS BTL
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D LS BTL
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D LS BTL
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D LS BTL
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D LS BTL
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D LS BTL
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D LS BTL
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. PPN diisi dengan dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-
undangan
b. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan
perundangundangan
21) SP2D yang dibayarkan
- 429 -
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 430 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 431 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D LS BTL diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D LS BTL
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D LS BTL dan Nomor
Rekening Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D LS BTL
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 432 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS BTL/LS BL/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ....................... 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D LS BTL
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D LS BTL
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM LS BTL yang diterbitkan penolakan SP2D
LS BTL
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D LS BTL
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 433 -
- 434 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D LS BTL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM LS BTL yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D LS BTL
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 435 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS BTL, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D LS BTL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BTL apabila SPM LS BTL beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS BTL, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas
umum daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D LS BTL ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D LS BTL kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D LS BTL (apabila ada)
G. Prosedur Penerbitan SP2D LS BL
Prosedur pengajuan SP2D LS BL merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D LS BL dalam rangka pemberian uang persediaan SKPD.
Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D LS BL adalah Bidang
Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank
Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS BL, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM LS BL
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM LS BL dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif
SPM LS BL
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM LS BL sebagai
persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D LS BL
- 436 -
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD mencetak SP2D LS BL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk diotorisasi.
d. Membuat register SP2D Mencatat setiap penerbitan SP2D LS BL dalam buku register SP2D dan dalam rekapitulasi SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D Mencatat setiap penerbitan SP2D LS BL dalam rekapitulasi SP2D LS BL. Rekapitulasi
dibuat 3 rangkap dengan distribusi sebagai berikut: b. Lembar 1 untuk bank jatim
c. Lembar 2 untuk bidang akuntansi
d. Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BL
Apabila hasil pengujian SPM LS BL dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BL dalam buku register penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BL dilampiri SPM LS BL dan dokumen pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D LS BL kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D LS BL yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke
Bank Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D LS BL.
BUD menerbitkan SP2D LS BL sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 437 -
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM LS BL diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM LS BL
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM LS BL yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM LS BL yang diterima
- 438 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-LS BELANJA LANGSUNG
NO URAIAN DOKUMEN
ADA 1)
TIDAK ADA2)
1 SPM LS BL
2 Lembar Verifikasi SPP LS Belanja Langsung
3 Kuitansi dinas
4 Kuitansi penyedia barang/jasa
5 Surat Pengantar SPP LS Barang dan Jasa (SPP 1)
6 Ringkasan SPP LS Barang dan Jasa (SPP 2)
7 Rincian SPP LS Barang dan Jasa (SPP 3)
8 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
9 Ringkasan SPK/Kontrak
10 Surat Tagihan/Nota/faktur dari rekanan
11 Billing PPN dan Billing PPh atau bukti pembayaran apabila penyedia telah membayar pajaknya
12 Faktur pajak apabila telah dikukuhkan sebagai PKP/JKP
13 Berita acara penyelesaian pekerjaan (termyn) yang ditandatangani oleh pengawas lapangan/panitia pemeriksa (apabila pekerjaan konstruksi)
14 Berita acara pemeriksaan barang beserta daftar lampiran barang yang ditandatangani oleh rekanan dan panitia pemeriksa (apabila pengadaan barang)
15 Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa yang ditandatangani oleh panitia pemeriksa (apabila pengadaan jasa)
16 Berita acara penerimaan barang dan daftar lampiran barang yang ditandatangani oleh penyimpan barang/pengurus barang (apabila pengadaan barang)
17 Surat pemberitahuan potongan denda keterlambatan dari PPTK apabila pekerjaan mengalami keterlambatan
18 Surat Tanda Setoran (STS) denda keterlambatan apabila ada
19 Potongan jamsostek
20 Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
21 Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima
- 439 -
22 Dokumen kontrak
Dokumen kontrak Penunjukan Langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pemilihan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pengadaan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak Pelelangan beserta lampiranya
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D-LS Belanja Langsung Barang dan Jasa 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
LEMBAR VERIFIKASI SPM-LS BELANJA LANGSUNG UPAH/HONORARIUM
TENAGA KONTRAK DAN LAINNYA/ UANG KINERJA KEGIATAN (UKK)
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM LS BL
2 Lembar Verifikasi SPP LS Belanja Langsung Upah/Honorarium Tenaga Kontrak dan Lainnya/UKK
3 Kuitansi dinas
- 440 -
4 Surat Pengantar SPP LS Barang dan Jasa (SPP 1)
5 Ringkasan SPP LS Barang dan Jasa (SPP 2)
6 Rincian SPP LS Barang dan Jasa (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
8 Daftar Nominatif Penerima Honorarium/UKK
9 Billing PPh 21 (apabila ada)
10 Dokumen lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D-LS Belanja Langsung 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-LS BL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-LS BL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SP2D-LS BL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-LS BL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMLS
BL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-LS BL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 441 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/LS BL/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-LS
BL/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : PT SRI MURNI INDONESIA NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP LS BL Kegiatan Pengadaan Sarana Prasarana Th 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01.5.2.3.02.05 Belanja modal alat kantor/rumah tangga 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
1 Utang pemotongan PPN 4.000.000,00 2 Utang pemorongan PPh 22 60.000,00
Jumlah 4.060.000,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 4.060.000,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 35.040.000,00 Uang Sejumlah : tiga puluh lima juta empat puluh ribu rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM LS BL yang akan diterbitkan SP2D LS BL
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM LS BL
- 442 -
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D LS BL. Dalam rangka standarisasi
pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai dari 001 dan seterusnya
untuk jenis SP2D LS BL adalah 001/LS BL/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D LS BL yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D
LS BL
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D LS BL
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D LS BL
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D LS BL
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D
LS BL
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D LS BL
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D LS BL
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D LS BL
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. PPN diisi dengan dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-
undangan
- 443 -
b. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan
perundangundangan
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 444 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 445 -
1. SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D LS BL diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D LS BL
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D LS BL dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D LS BL
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 446 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS BL/LS BL/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ....................... 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D LS BL
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D LS BL
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM LS BL yang diterbitkan penolakan SP2D
LS BL
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D LS BL
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 447 -
- 448 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D LS BL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM LS BL yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D LS BL
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 449 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS BL, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D LS BL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS BL apabila SPM LS BL beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS BL, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas
umum daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D LS BL ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D LS BL kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D LS BL (apabila ada)
H. Prosedur Penerbitan SP2D LS UM
Prosedur pengajuan SP2D LS UM merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SP2D LS UM dalam rangka pemberian uang persediaan
SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D LS UM adalah Bidang
Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank
Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS UM, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM LS UM
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM LS UM dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM LS
UM
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM LS UM
sebagai persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D LS UM
- 450 -
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D LS UM untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D LS UM dalam buku register SP2D dan dalam
rekapitulasi SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D LS UM dalam rekapitulasi SP2D LS UM.
Rekapitulasi dibuat 3 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
1. Lembar 1 untuk bank jatim
2. Lembar 2 untuk bidang akuntansi
3. Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS UM
Apabila hasil pengujian SPM LS UM dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat
Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS UM untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku
BUD untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS UM dalam buku register penolakan
SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS UM dilampiri SPM LS UM dan
dokumen pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D LS UM kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D LS UM yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke
Bank Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D LS UM.
BUD menerbitkan SP2D LS UM sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
- 451 -
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM LS UM diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM LS UM
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM LS UM yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM LS UM yang diterima
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 452 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-LS UM
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM UM
2 Lembar Verifikasi SPP UM
3 Kuitansi dinas
4 Kuitansi penyedia barang/jasa
5 Surat Pengantar SPP LS UM (SPP 1)
6 Ringkasan SPP LS UM (SPP 2)
7 Rincian SPP LS UM (SPP 3)
8 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
9 Ringkasan SPK/Kontrak
10 Surat Tagihan dari rekanan
11 Billing PPN dan PPh atau bukti pembayaran pajak bila penyedia telah membayar pajaknya
12 Faktur pajak apabila telah dikukuhkan sebagai PKP/JKP
13 Copy bukti kepemilikan nomer rekening giro/tabungan dari rekanan
14 Dokumen kontrak
Dokumen kontrak Penunjukan Langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pemilihan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak pengadaan langsung beserta lampirannya
Dokumen kontrak Pelelangan beserta lampiranya
15 Jaminan Uang Muka yang diterbitkan oleh Bank Umum
16 Lampiran lain yang diperlukan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D UM 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
- 453 -
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
- -
502
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-LS UM
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-LS UM dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SP2D-LS UM
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-LS UM dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMLS
UM dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-LS UM dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 455 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/LS UM/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-LS/
UM/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : PT SRI MURNI INDONESIA NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP LS BL Pembayaran uang muka Kegiatan Pembangunan Gedung Kantor Th 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01.5.2.3.03.01 Belanja modal gedung dan bangunan 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
1 Utang pemotongan PPN 4.000.000,00 2 Utang pemorongan PPh 4 60.000,00
Jumlah 4.060.000,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 4.060.000,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 35.040.000,00 Uang Sejumlah : tiga puluh lima juta empat puluh ribu rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM LS UM yang akan diterbitkan SP2D LS UM
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM LS UM
- 456 -
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D LS UM. Dalam rangka standarisasi
pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai dari 001 dan seterusnya
untuk jenis SP2D LS UM adalah 001/LS UM/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D LS UM yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D LS UM
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D LS UM
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D LS UM
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D LS UM
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D LS UM
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D LS UM
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D LS UM
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D LS UM
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. PPN diisi dengan dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-
undangan
b. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
- 457 -
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 458 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 459 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D LS UM diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D LS UM
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D LS UM dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D LS UM
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 460 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/LS UM/LS UM/LS
UM/PP/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ....................... 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ........................................................................................................................................ 2. ........................................................................................................................................ 3. ........................................................................................................................................ Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D LS UM
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D LS UM
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM LS UM yang diterbitkan penolakan SP2D
LS UM
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D LS UM
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 461 -
- 462 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D LS UM
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM LS UM yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D LS UM
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 463 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS UM, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D LS UM
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D LS UM apabila SPM LS UM beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D LS UM, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas
umum daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D LS UM ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D LS UM kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D LS UM (apabila ada)
I. Prosedur Penerbitan SP2D PP
Prosedur pengajuan SP2D PP merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses penerbitan SP2D PP dalam rangka pemberian uang persediaan SKPD. Pihak
yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D PP adalah Bidang Perbendaharaan pada
SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank Jatim sebagai tempat
menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D PP, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD memiliki
tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM PP
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM PP dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM PP
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM PP sebagai
persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D PP
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D PP untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
- 464 -
Mencatat setiap penerbitan SP2D PP dalam buku register SP2D dan dalam rekapitulasi
SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D PP dalam rekapitulasi SP2D PP. Rekapitulasi dibuat
3 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 untuk bank jatim
b. Lembar 2 untuk bidang akuntansi
c. Lembar 3 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D PP
Apabila hasil pengujian SPM PP dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat Surat
Penolakan Penerbitan SP2D PP untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD
untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D PP dalam buku register penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D PP dilampiri SPM PP dan dokumen
pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D PP kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D PP yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke Bank
Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D PP.
BUD menerbitkan SP2D PP sebanyak 5 rangkap, dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 asli untuk bank jatim (tanda tangan basah), dikirimkan kembali ke kuasa
BUD
b. Lembar 2 untuk bank jatim (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
d. Lembar 4 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
e. Lembar 5 untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
- 465 -
SPBP 3
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM PP diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM PP
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM PP yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM PP yang diterima
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 466 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-PENGELUARAN PEMBIAYAAN (PP)
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM PP
2 Lembar Verifikasi SPP PP
3 Kuitansi Dinas
4 Surat Pengantar SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 1)
5 Ringkasan SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 2)
6 Rincian SPP-LS Pengeluaran Pembiayaan (SPP 3)
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB SPP-LS (SPP 4)
8 Permintaan Pencairan dari Penerima Pengeluaran Pembiayaan
9 SK penetapan pengeluaran pembiayaan atau dokumen yang dipersamakan
10 Dokumen lain yang diperlukan
a.
b.
c.
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D PP 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
- 467 -
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-PP
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-PP dinyatakan lengkap untuk diterbitkan
SP2D-PP
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-PP dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPMPP dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa
BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-PP dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 468 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/PP/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-PP/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : BPKAD Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : PD. BPR BANK DAERAH KOTA MADIUN NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : SPP 2017 PP penyertaan modal daerah kepada PD.BPR BANK DAERAH KOTA MADIUN tahun
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.20.13.6.2.2.03.02 Penyertaan modal PD BPR Bank Daerah Kota Madiun 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan Jumlah 0,00
SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 0,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 40.000.000,00 Uang Sejumlah : empat puluh juta rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 03 Februari 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM PP yang akan diterbitkan SP2D PP
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM PP
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
- 469 -
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D PP. Dalam rangka standarisasi pemberian
nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai dari 001 dan seterusnya untuk jenis
SP2D PP adalah 001/PP/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D PP yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D PP
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang
berhak atas SP2D PP
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D PP
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D PP
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D PP
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D PP
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D PP
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening
peruntukan SP2D PP
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SPP LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. PPN diisi dengan dengan jumlah potongan PPN sesuai ketentuan perundang-
undangan
- 470 -
b. PPh diisi dengan jumlah potongan PPh sesuai dengan peraturan perundang-
undangan
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 471 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 472 -
SPP 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D PP diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D PP
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D PP dan Nomor Rekening
Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D PP
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 473 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/PP/PP/PP/PP/GU
NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): .......................... tanggal ....................................... 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D PP
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D PP
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM PP yang diterbitkan penolakan SP2D PP
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D PP
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 474 -
- 475 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)
NIP.
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D PP
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM PP yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D PP
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 476 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D PP, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas sebagai
berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D PP
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D PP apabila SPM PP beserta
lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D PP, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum
daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D PP ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D PP kepada yang berhak menerima
sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D PP (apabila ada)
J. Prosedur Penerbitan SP2D GU NIHIL
Prosedur pengajuan SP2D GU NIHIL merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SP2D GU NIHIL dalam rangka pemberian uang persediaan
SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D GU NIHIL adalah Bidang
Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank
Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GU NIHIL, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD
memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM GU NIHIL
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM GU NIHIL dari SKPD dalam buku
register penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM GU
NIHIL
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM GU NIHIL
sebagai persyaratan penerbitan SP2D.
c. Mencetak SP2D GU NIHIL
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D GU NIHIL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D GU NIHIL dalam buku register SP2D dan dalam
rekapitulasi SP2D.
- 477 -
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D GU NIHIL dalam rekapitulasi SP2D GU NIHIL.
Rekapitulasi dibuat 2 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
a. Lembar 1 untuk bidang akuntansi
b. Lembar 2 untuk arsip BUD
f.
Apabila hasil pengujian SPM GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD
membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU NIHIL untuk diajukan kepada
Kepala SKPKD selaku BUD untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU NIHIL dalam buku register
penolakan SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D.
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU NIHIL dilampiri SPM GU NIHIL
dan dokumen pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D GU NIHIL kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D GU NIHIL yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD
ke Bank Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D GU NIHIL.
Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU NIHIL.
BUD menerbitkan SP2D GU NIHIL sebanyak 3 rangkap, dengan distribusi sebagai
berikut:
a. Lembar 1 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
b. Lembar 2 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 (warna) untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
SPBP 3
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 478 -
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM GU NIHIL diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM GU NIHIL
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM GU NIHIL yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM GU NIHIL yang diterima
- 479 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-GU NIHIL
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM UP
2 Lembar Verifikasi SPP GU NIHIL
3 Surat Pengantar SPP-GU NIHIL (SPP 1)
4 Ringkasan SPP-GU NIHIL (SPP 2)
5 Rincian SPP-GU NIHIL (SPP 3)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
7 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
8 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana UP sejumlah dana yang diajukan SPP GU NIHIL
9 Copy Surat Tanda Setoran (STS) Sisa Uang Persediaan apabila ada
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D GU NIHIL 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
- 480 -
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
Nama……………….Nama . Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-GU NIHIL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-GU NIHIL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SP2D-GU NIHIL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMGU
NIHIL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-GU NIHIL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 481 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/GU NIHIL/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-GU
NIHIL/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM Keperluan Untuk : Pengesahan GU NIHIL Tahun 2017
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01.5.2.2.03.21 Belanja jasa tenaga upahan 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan 1 Kas di bendahara pengeluaran 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 40.000.000,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 0,00 Uang Sejumlah : Nol rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 30 Desember 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM GU NIHIL yang akan diterbitkan SP2D GU
NIHIL
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM GU NIHIL
- 482 -
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D GU NIHIL
a. Dalam rangka standarisasi pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai
dari 001 dan seterusnya untuk jenis SP2D GU NIHIL adalah 001/GU NIHIL/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D GU NIHIL yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D GU
NIHIL
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D GU NIHIL
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D GU NIHIL
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D GU NIHIL
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D GU
NIHIL
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D GU NIHIL
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D GU NIHIL
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D GU NIHIL
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SGU NIHIL LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada SGU NIHIL LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. GU NIHILN diisi dengan dengan jumlah potongan GU NIHILN sesuai
ketentuan perundang-undangan
- 483 -
b. GU NIHILh diisi dengan jumlah potongan GU NIHILh sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 484 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 485 -
1. SGU NIHIL 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D GU NIHIL diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D GU NIHIL
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D GU NIHIL dan Nomor
Rekening Bank yang ditunjuk
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D GU NIHIL
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 486 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/GU NIHIL/GU NIHIL/GU
NIHIL/GU NIHIL/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): ................. tanggal .................. 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D 1) Tanggal diisi
dengan tgl penolakan SP2D GU NIHIL
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D GU NIHIL
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM GU NIHIL yang diterbitkan penolakan
SP2D GU NIHIL
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D GU
NIHIL
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 487 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D GU
NIHIL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM GU NIHIL yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D GU NIHIL
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
- 488 -
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
- 489 -
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GU NIHIL, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D GU NIHIL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D GU NIHIL apabila SPM GU NIHIL
beserta lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
Dalam proses penerbitan SP2D GU NIHIL, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas
umum daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D GU NIHIL ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D GU NIHIL kepada yang berhak
menerima sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D GU NIHIL
(apabila ada)
K. Prosedur Penerbitan SP2D TU NIHIL
Prosedur pengajuan SP2D TU NIHIL merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses penerbitan SP2D TU NIHIL dalam rangka pemberian uang persediaan
SKPD. Pihak yang terkait dengan prosedur penerbitan SP2D TU NIHIL adalah Bidang
Perbendaharaan pada SKPKD selaku Kuasa BUD, Kepala SKPKD selaku BUD dan Bank
Jatim sebagai tempat menyimpan kas umum daerah.
1. Kuasa BUD
Dalam proses penerbitan SP2D TU NIHIL, Bidang Perbendaharaan selaku kuasa BUD
memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencatat penerimaan SPM TU NIHIL
Kuasa BUD mencatat setiap penerimaan SPM TU NIHIL dari SKPD dalam buku register
penerimaan SPM.
b. Melakukan pengujian atas kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM TU
NIHIL
Kuasa BUD menguji kebenaran dan kelengkapan secara administratif SPM
c. Mencetak SP2D TU NIHIL
- 490 -
Setelah pengujian dinyatakan benar dan lengkap secara administratif, kuasa BUD
mencetak SP2D TU NIHIL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD selaku BUD untuk
diotorisasi.
d. Membuat register SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D TU NIHIL dalam buku register SP2D dan dalam
rekapitulasi SP2D.
e. Membuat rekapitulasi SP2D
Mencatat setiap penerbitan SP2D TU NIHIL dalam rekapitulasi SP2D TU NIHIL.
Rekapitulasi dibuat 2 rangkap dengan distribusi sebagai berikut:
1. Lembar 1 untuk bidang akuntansi
2. Lembar 2 untuk arsip BUD
f. Membuat Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU NIHIL
Apabila hasil pengujian SPM TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap, Kuasa BUD membuat
Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU NIHIL untuk diajukan kepada Kepala SKPKD
selaku BUD untuk diotorisasi.
g. Membuat Register Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mencatat Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU NIHIL dalam buku register penolakan
SP2D.
h. Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D
Mengirimkan Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU NIHIL dilampiri SPM TU NIHIL dan
dokumen pendukungnya kepada SKPD yang bersangkutan.
i. Mengirimkan SP2D TU NIHIL kepada bank Jatim
Mengirimkan SP2D TU NIHIL yang telah diotorisasi oleh Kepala SKPKD selaku BUD ke
Bank Jatim disertai surat pengantar dan rekapitulasi SP2D TU NIHIL.
BUD menerbitkan SP2D TU NIHIL sebanyak 3 rangkap, dengan distribusi sebagai
berikut:
a. Lembar 1 untuk bidang akuntansi (tanda tangan stempel)
b. Lembar 2 untuk bendahara pengeluaran/pihak ketiga (tanda tangan stempel)
c. Lembar 3 (warna) untuk arsip BUD (tanda tangan stempel)
Pada halaman berikut ini disajikan bentuk-bentuk formulir yang dikerjakan oleh Bidang
Perbendaharaan selaku Kuasa BUD beserta cara pengisiannya.
SPBP 3
Contoh Buku Register Penerimaan SPM
- 491 -
No Tgl diterima SKPD Pengirim
Nomor dan tgl SPM Uraian
1 2 3 4 5
a. Cara Pengisian Buku Register Penerimaan SPM
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi tgl SPM TU NIHIL diterima
3) Kolom 3 diisi nama SKPD pengirim SPM TU NIHIL
4) Kolom 4 diisi nomor dan tanggal SPM TU NIHIL yang diterima
5) Kolom 5 diisi uraian SPM TU NIHIL yang diterima
- 492 -
LEMBAR VERIFIKASI SPM-TU NIHIL
NO URAIAN DOKUMEN
ADA1) TIDAK ADA2)
1 SPM TU NIHIL
2 Lembar Verifikasi SPP-TU NIHIL
3 Surat Pengantar SPP-TU NIHIL (SPP 1)
4 Ringkasan SPP-TU NIHIL (SPP 2)
5 Rincian SPP-TU NIHIL (SPP 3)
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja/SPTB (SPP 4)
7 Copy kuitansi pengadaan barang dan jasa di atas Rp10.000.000,00 dan copy bukti pembayaran pajak sebagaimana dimaksud pada SPTB
8 Pengesahan Laporan Pertangungjawaban Belanja Penggunaan dana TU sejumlah dana yang diajukan SPP TU NIHIL
9 Copy Surat Tanda Setoran (STS) Sisa Tambahan Uang Persediaan
Berdasarkan penelitian, maka kesimpulannya
A Lengkap untuk diterbitkan SP2D TU NIHIL 3)
B Tidak Lengkap dikembalikan ke PA/KPA 4)
Paraf Petugas 5)
Stempel 6) Stempel 7)
Telah diverifikasiTela
h diverifikasi
Tanggal :……………Tanggal :……………
Telah diverifikasi Tanggal :Tanggal
:…………… TIDAK BENAR
- 493 -
BENARBENAR
Kuasa BUDPPK-SKP
NNamaama……………….. Pangkat……………..Pangkat .. NIP…………………NIP
Kuasa BUD
Nama………………. Pangkat…………….. NIP…………………
b. Petunjuk Pengisian Lembar Verifikasi SPM-TU NIHIL
1) Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri ada
2) Tidak Ada diisi apabila dokumen yang diuraikan disebelah kiri tidak ada
3) Huruf a disilang apabila dokumen SPM-TU NIHIL dinyatakan lengkap untuk
diterbitkan SP2D-TU NIHIL
4) Huruf b disilang apabila dokumen SPM-TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap untuk
dikembalikan kepada pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
5) Paraf Petugas diparaf pada kotak yang telah disediakan
6) Stempel telah diverifikasi, benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen SPMTU
NIHIL dinyatakan lengkap. Diisi tgl, nama, pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
7) Stempel telah diverifikasi, tidak benar dibubuhkan apabila kesimpulan dokumen
SPM-TU NIHIL dinyatakan tidak lengkap/masih ada kesalahan. Diisi tgl, nama,
pangkat dan NIP dari Kuasa BUD.
- 494 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
Nomor : 035/TU NIHIL/2017 SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA
(SP2D) Nomor SPM : 900/SPM-TU
NIHIL/001/401.107/2017 Dari : Bendahara Umum Daerah (BUD)
Tanggal : 27/01/2017 Tahun Anggaran : 2017 SKPD : Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
Bank: Rekening Kas Daerah Kota Madiun Hendaklah mencairkan / memindahbukukan dari buku Rekening Nomor: 005 102 1333 Uang sebesar Rp 40.000.000,00 Terbilang : empat puluh juta rupiah Kepada : SRI MURNI NPWP : 001926773621000 No. Rekening Bank : 0051028881 Bank/Pos : BANK JATIM
Keperluan Untuk : Pengesahan TU NIHILCatatan Sipil Tahun 201 Kegiatan Penataan dan Perawatan Dokumen7
Kependudukan dan
NO KODE URAIAN JUMLAH (Rp) 1 REKENING2
3 4
1 1.10.01.5.2.2.03.21 Belanja jasa tenaga upahan 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 Potongan-potongan: NO Uraian (No. Rekening) Jumlah (Rp) Keterangan
Jumlah 0,00 Informasi: (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
NO Uraian Jumlah (Rp) Keterangan 1 Kas di bendahara pengeluaran 40.000.000,00
Jumlah 40.000.000,00 SP2D yang dibayarkan Jumlah yang Diminta Rp. 40.000.000,00 Jumlah Potongan Rp. 40.000.000,00 Jumlah yang Dibayarkan Rp. 0,00 Uang Sejumlah : Nol rupiah
Lembar 1 : Bank Jatim Madiun, 30 Desember 2017 Lembar 2 : Bank Jatim KEPALA BADAN PENGELOLAAN Lembar 3 : Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran KEUANGAN DAN ASET DAERAH Lembar 4 : Arsip BUD Selaku
Lembar 5 : Bendahara Pengeluaran / Pihak Ketiga Bendahara Umum Daerah
RUSDIYANTO, SH, M.Hum. Pembina Tk I
NIP. 19671213 199503 1 003 c. Cara pengisian formulir SP2D
1) Nomor SPM diisi dengan nomor SPM TU NIHIL yang akan diterbitkan SP2D TU
NIHIL
2) Tanggal diisi dengan tanggal SPM TU NIHIL
3) SKPD diisi dengan nama SKPD
- 495 -
4) Nomor SP2D diisi dengan nomor SP2D TU NIHIL
a. Dalam rangka standarisasi pemberian nomor SP2D, cara pemberian nomor dimulai
dari 001 dan seterusnya untuk jenis SP2D TU NIHIL adalah 001/TU NIHIL/2016
5) Dari diisi dengan Bendahara Umum Daerah (BUD)
6) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran berkenaan
7) Bank diisi dengan Rekening Kas Umum Daerah Kota Madiun
8) Hendaklah mencairkan /memindahbukukan ke Rekening Nomor diisi dengan
nomor rekening kas umum daerah (nomor rekening bank BUD)
9) Uang sebesar diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D TU NIHIL yang
dicairkan
10) Kepada diisi dengan nama bendahara pengeluaran yang berhak atas SP2D TU
NIHIL
11) NPWP diisi dengan nomor pokok wajib pajak bendahara pengeluaran yang berhak
atas SP2D TU NIHIL
12) Kode rekening bank diisi dengan nomor rekening bank bendahara pengeluaran
yang berhak atas SP2D TU NIHIL
13) Bank diisi dengan nama bank dari rekening bank bendahara pengeluaran yang
ditunjuk untuk mencairkan SP2D TU NIHIL
14) Keperluan untuk diisi dengan uraian keperluan peruntukan pencairan SP2D TU
NIHIL
15) Nomor diisi dengan nomor urut
16) Kode rekening diisi dengan kode rekening peruntukan SP2D TU NIHIL
17) Uraian diisi dengan uraian nama kode rekening peruntukan SP2D TU NIHIL
18) Jumlah diisi dengan jumlah rupiah atas masing-masing kode rekening peruntukan
SP2D TU NIHIL
19) Potongan-potongan khusus hanya ada pada STU NIHIL LS Gaji :
a. Iuran wajib pegawai negeri diisi dengan jumlah potongan gaji pegawai sesuai
ketentuan perundang-undangan
b. Tabungan perumahan diisi dengan jumlah potongan tabungan perumahan
pegawai sesuai dengan peraturan perundang-undangan
c. Pengembalian gaji diisi dengan jumlah pengembalian kelebihan gaji pegawai
20) Potongan-potongan khusus hanya ada pada STU NIHIL LS barang dan jasa:
Informasi (tidak mengurangi jumlah pembayaran SP2D)
a. TU NIHILN diisi dengan dengan jumlah potongan TU NIHILN sesuai
ketentuan perundang-undangan
- 496 -
b. TU NIHILh diisi dengan jumlah potongan TU NIHILh sesuai dengan peraturan
perundang-undangan
21) SP2D yang dibayarkan
a. Jumlah yang diminta diisi dengan jumlah SPM yang diajukan
b. Jumlah potongan diisi dengan jumlah potongan (No. 4)
c. Jumlah yang dibayarkan diisi dengan jumlah yang diminta dikurangi dengan
jumlah potongan
d. Uang sejumlah diisi dengan jumlah rupiah dan bilangan rupiah SP2D yang
dicairkan
- 497 -
Contoh Dokumen Register SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGISTER SP2D
No Tgl No SP2D Jumlah (Rp) Uraian
1 2 3 4 5
Jumlah
Madiun, tanggal............6
Bendahara Umum Daerah
(tanda tangan)
Nama lengkap7
Pangkat8
NIP9
d. Cara Pengisian Register SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut SP2D yang diterbitkan
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal diterbitkannya SP2D
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D yang diterbitkan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah SP2D
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SP2D yang diterbitkan
6) Tanggal diisi tanggal penutupan register SP2D
7) Nama diisi nama lengkap BUD
8) Pangkat diisi pangkat BUD
9) NIP diisi NIP BUD
- 498 -
1. SGU NIHIL 3
No Tanggal Nomor SP2D Uraian Jumlah SP2D (Rp)
1 2 3 4 5
e. Cara Pengisian Rekapitulasi SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tgl SP2D TU NIHIL diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SP2D TU NIHIL
4) Kolom 4 diisi dengan nama SKPD, Nama Penerima SP2D TU NIHIL dan Nomor
Rekening Bank yang ditunjuk
Contoh Rekapitulasi SP2D
- 499 -
5) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah dari SP2D TU NIHIL
- 500 -
Contoh Surat Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN SURAT PENOLAKAN
PENERBITAN SP2D
Madiun, tgl 1)..... Yth.Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
di Madiun
Nomor : 2)................... Lampiran : 3)................... Perihal : Pengembalian SPM Bersama ini terlampir Surat Perintah Membayar UP/GU/TU/GJ/TU NIHIL/TU NIHIL/TU
NIHIL/TU NIHIL/GU NIHIL/TU NIHIL Saudara Nomor4): ................. tanggal .................. 20......
dikembalikan karena tidak memenuhi syarat untuk diproses. Adapun kekurangannya sebagai
berikut5) :
1. ....................................................................................................................................... 2. ....................................................................................................................................... 3. ....................................................................................................................................... Demikian disampaikan, atas kerjasamanya diucapkan terima kasih. Bendahara Umum Daerah (tanda tangan) (nama lengkap) 6) Pangkat7) NIP8).
f. Cara Pengisian Surat Penolakan Penerbitan SP2D
1) Tanggal diisi dengan tgl penolakan SP2D TU NIHIL
2) Nomor diisi dengan nomor penolakan SP2D TU NIHIL
3) Lampiran diisi dengan jumlah bendel SPM TU NIHIL yang diterbitkan penolakan
SP2D TU NIHIL
4) Nomor dan tanggal diisi dengan nomor dan tanggal surat Penolakan SP2D TU NIHIL
5) Kekurangan dokumen diisi dengan jenis dokumen apa saja yang harus dilengkapi
6) Nama diisi dengan nama Bendahara Umum Daerah
7) Pangkat diisi dengan pangkat Bendahara Umum Daerah
8) NIP diisi dengan NIP Bendahara Umum Daerah
- 501 -
Contoh Register Penolakan SP2D
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER SURAT PENOLAKAN PENERBITAN SP2D
Halaman : …………..
No.Urut Tanggal Nomor SPM
URAIAN Keterangan
1 2 3 4 5
Madiun, tanggal …………….6
Bendahara Umum Daerah
(Tanda tangan)
(nama lengkap)7
NIP.8
g. Cara Pengisian Register penolakan SP2D
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat penolakan penerbitan SP2D TU
NIHIL
3) Kolom 3 diisi dengan nomor SPM TU NIHIL yang ditolak
4) Kolom 4 diisi dengan alasan penolakan penerbitan SP2D TU NIHIL
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan
6) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan register
- 502 -
7) Nama diisi dengan nama BUD
8) NIP diisi dengan NIP BUD
2. Kepala SKPKD selaku BUD
Dalam proses penerbitan SP2D TU NIHIL, kepala SKPKD selaku BUD memiliki tugas
sebagai berikut :
a. Mengotorisasi dan menerbitkan SP2D TU NIHIL
b. Mengotorisasi Surat Penolakan Penerbitan SP2D TU NIHIL apabila SPM TU NIHIL
beserta lampirannya yang diajukan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran SKPD tidak lengkap
3. Bank Jatim BUD
- 503 -
Dalam proses penerbitan SP2D TU NIHIL, Bank Jatim sebagai tempat menyimpan kas
umum daerah memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencairkan/memindahbukukan dari rekening kas umum daerah sejumlah uang
yang tertera pada SP2D TU NIHIL ke rekening penerima
b. Memotong dan menyetorkan potongan SP2D TU NIHIL kepada yang berhak
menerima sesuai dengan STS atau SSP sebagaimana tertera dalam SP2D TU NIHIL
(apabila ada)
Bab X PELAKSANAAN BELANJA
A. Pelaksanaan Belanja dengan Uang Persediaan (UP)
Setiap SKPD setiap awal tahun anggaran akan diberikan uang persediaan yang
besarnya ditetapkan dengan keputusan walikota. Mekanismenya bendahara
pengeluaran mengajukan SPP UP kepada pengguna anggaran melalui PPK SKPD.
Setelah SPM UP disetujui oleh BUD, selanjutnya diterbitkan SP2D UP yang
memerintahkan kepada Bank Jatim untuk mentransfer sejumlah dana ke rekening
giro bendahara pengeluaran SKPD yang ditunjuk dalam SP2D UP tersebut.
Penyediaan UP pengisiannya menggunakan sistem imprest fund (dana tetap)
artinya apabila uang persediaan yang dikelola oleh bendahara pengeluaran
menipis/habis maka penggantiannya adalah sebesar jumlah dana yang telah
digunakan/dipertanggungjawabkan (di-SPJ-kan) melalui SP2D GU. Apabila UP
tidak mencukupi untuk melaksanakan satu atau beberapa kegiatan maka
bendahara pengeluaran dapat mengajukan Tambahan Uang Persediaan (TU)
melalui SP2D TU untuk membiayai kegiatan-kegiatan.
Selanjutnya bendahara pengeluaran dapat mencairkan dana sesuai keperluan
SKPD. PPTK dapat mengajukan permintaan pencairan dana kepada kepala SKPD
untuk melaksanakan kegiatan dengan menggunakan anggaran sesuai dengan
peruntukan yang telah dicantumkan dalam DPA SKPD.
Pada prinsipnya uang persediaan dan tambahan uang persediaan dapat
dipergunakan untuk membiayai belanja yang bukti-bukti pengeluarannya belum
tersedia secara memadai (SPJ belum rampung).
Pelaksanaan belanja dengan uang persediaan yang dibayar melalui bendahara
pengeluaran/bendahara pengeluara pembantu pada prinsipnya diutamakan
menggunakan transaksi non tunai dan masih diperkenankan untuk melakukan
transaksi tunai yaitu untuk transaksi-transaksi dibawah Rp500.000 (lima ratus ribu
rupiah) dan dikecualikan untuk transaksi-transaksi di atas Rp500.000 (lima ratus
ribu rupiah) yaitu pemberian bantuan transport kepada masyarakat.
Pembayaran transaksi non tunai hanya dapat dilakukan oleh bendahara
pengeluaran atau bendahara pengeluaran pembantu setelah mendapatkan
- 505 -
persetujuan dari atasan langsung. Sedangkan pembayaran transaksi tunai dapat
dilakukan oleh bendahara pengeluaran atau bendahara pengeluaran pembantu
atau pembantu bendahara pengeluaran.
Fasilitas pembayaran non tunai meliputi internet banking, giro bilyet, dan ATM.
Pembayaran melalui cek dikategorikan pembayaran tunai, sedangkan ATM hanya
boleh dipergunakan untuk pembayaran, tidak diperkenakan untuk pengambilan
tunai.
B. Pelaksanaan Belanja dengan Pembayaran Langsung (LS)
Setelah DPA-SKPD disahkan oleh BUD, bendahara pengeluaran berdasarkan
dokumen pertanggungjawaban (SPJ rampung) yang diterima. Mekanismenya
bendahara pengeluaran mengetahui PPTK mengajukan SPP LS kepada pengguna
anggaran melalui PPK SKPD. Setelah SPM LS disetujui oleh BUD, selanjutnya
diterbitkan SP2D LS yang memerintahkan kepada Bank Jatim untuk mentransfer
sejumlah dana ke rekening bank yang ditunjuk dalam SP2D LS tersebut.
Pada prinsipnya pembayaran langsung (LS) dapat dilakukan apabila bendahara
pengeluaran telah menerima bukti-bukti definitif dari PPTK. Bukti-bukti definitif
(SPJ rampung) adalah bukti-bukti yang dilengkapi terlebih dahulu dan
barang/jasa sudah diterima dengan baik sebelum dilakukan pembayaran oleh
bendahara kepada penyedia/penerima.
Pelaksanaan belanja yang harus dilaksanakan dengan pembayaran langsung
(SP2D LS) adalah sebagai berikut:
1. Pembayaran gaji dan tunjangan PNS
2. Pembayaran upah tenaga kontrak/Honda
3. Pembayaran tambahan penghasilan berdasarkan beban kerja/pertimbangan
obyektif lainnya
4. Pembayaran insentif
5. Pembayaran Uang Kinerja Kegiatan (UKK) di atas Rp50.000.000 sedangkan
UKK dibawah Rp50.000.000 dapat melalui UP/GU/TU 6. Pembayaran pengadaan barang dan jasa dengan nilai di atas Rp50.000.000,
kecuali pelaksanaan kegiatan dengan swakelo
7. Pembayaran lain dengan bukti-bukti definitif
- 506 -
8. Pengadaan barang dan jasa di atas Rp15.000.000 sampai dengan
Rp50.000.000 dapat dibayar melalui pembayaran langsung
C. Prosedur Pelaksanaan Belanja
Prosedur palaksanaan belanja merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan
untuk memproses pelaksanaan belanja. Pihak yang terkait dengan prosedur
pelaksanaan belanja adalah PPTK, PPK-SKPD, Pengguna Anggaran/Kuasa
Pengguna Anggaran, Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran
Pembantu, Pembantu Bendahara Pengeluaran.
1. PPTK
Dalam proses ini PPTK harus menggunakan anggaran sesuai dengan
peruntukan yang telah dicantumkan dalam DPA SKPD yang bersangkutan.
PPTK memiliki tugas :
a. Mengajukan permohonan pencairan dana untuk melaksanakan kegiatan
tertentu kepada PA/KPA.
b. Mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada PA/KPA dengan
melampirkan dokumen-dokumen pendukung penggunaan anggaran.
c. Membuat dokomen-dokumen pendukung penggunaan anggaran dalam
rangka pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
d. Melaporkan pelaksanaan kegiatan kepada pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran
2. PPK-SKPD
Dalam proses ini PPK-SKPD memiliki tugas:
a. Melakukan verifikasi kelengkapan dan kebenaran bukti-bukti SPJ
pengeluaran yaitu dokumen pendukung pertanggungjawaban pengeluaran
dari bendahara pengeluaran.
b. Menguji kesesuaian bukti-bukti SPJ pengeluaran dengan jenis, obyek,
rincian obyek belanja dan kesesuaian dengan rencana penggunaan dalam
DPA SKPD.
c. Mengesahkan pertanggungjawaban (SPJ) bendahara pengeluaran secara
periodik sesuai keperluan ketentuan perundangan yang berlaku.
- 507 -
3. PA/KPA
Dalam proses ini PA/KPA memiliki tugas:
a. Menyetujui untuk melaksanakan belanja tidak langsung SKPD atau
pengeluaran pembiayaan SKPKD yang diajukan oleh bendahara dan
belanja langsung kegiatan tertentu yang diajukan oleh PPTK.
b. Memerintahkan bendahara pengeluaran untuk mencairkan sejumlah dana
sebagaimana permintaan PPTK.
c. Bertanggung jawab penuh terhadap pengeluaran belanja yang dibayar
lunas oleh bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu/
pembantu bendahara pengeluaran melalui Uang Persediaan/Ganti Uang
Persediaan/Tambahan Uang Persediaan maupun melalui SP2D LS, SP2D
UM dan SP2D PP dari BUD.
4. Bendahara Pengeluaran
Dalam proses ini Bendahara Pengeluaran memiliki tugas:
a. Mencairkan sejumlah dana untuk melaksanakan kegiatan tertentu kepada
PPTK setelah mendapatkan persetujuan PA/KPA.
b. Menerima dokumen-dokumen pendukung pertanggungjawaban
penggunaan dana dari PPTK melalui pembantu bendahara pengeluaran
kegiatan.
c. Melakukan verifikasi kelengkapan bukti-bukti dokumen pendukung
pertanggungjawaban dari bendahara pengeluaran pembantu atau dari
pembantu bendahara pengeluaran kegiatan.
d. Membayar melalui transaksi non tunai melalui internet banking atau ATM
atau giro bilyet dengan persetujuan atasan langsung apabila transaksinya
di atas Rp500.000.
e. Membukukan transaksi-transaksi pengeluaran berdasarkan bukti-bukti
pertanggungjawaban penggunaan anggaran kegiatan dari PPTK dalam:
1) Buku kas umum pengeluaran, digunakan untuk mencatat transaksi
belanja
- 508 -
2) Buku pembantu bank, digunakan untuk mencatat saldo SP2D yang
telah dicairkan dan belum dibelanjakan dan berada di rekening
bendahara pengeluaran
3) Buku pembantu kas tunai, digunakan untuk mencatat saldo SP2D yang
telah dicairkan dan belum dibelanjakan dan berada di kas tunai
bendahara pengeluaran
4) Buku pembantu panjar, digunakan untuk mencatat pengeluaran uang
panjar dan pengembalian uang panjar
5) Buku pembantu pajak, digunakan untuk mencatat pajak yang dipungut
dan disetor oleh Bendahara Pengeluaran.
6) Buku pembantu rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek, digunakan
untuk mencatat realisasi pengeluaran per perincian obyek belanja.
7) Register penutupan kas, dikerjakan secara periodik,
sekurangkurangnya 3 bulan sekali.
5. Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dalam proses ini Bendahara Pengeluaran Pembantu memiliki tugas:
a. Mencairkan sejumlah dana untuk melaksanakan kegiatan tertentu kepada
PPTK.
b. Menerima dokumen-dokumen pendukung pertanggungjawaban
penggunaan dana dari PPTK
c. Melakukan verifikasi kelengkapan bukti-bukti dokumen pendukung
pertanggungjawaban dari PPTK.
d. Membayar melalui transaksi non tunai melalui internet banking atau ATM
atau giro bilyet dengan persetujuan atasan langsung apabila transaksinya
di atas Rp500.000.
e. Membukukan transaksi-transaksi pengeluaran berdasarkan bukti-bukti
pertanggungjawaban penggunaan anggaran kegiatan dari PPTK dalam:
1) Buku kas umum pengeluaran, digunakan untuk mencatat transaksi belanja
2) Buku pembantu kas tunai, digunakan untuk mencatat saldo SP2D yang telah dicairkan dan belum dibelanjakan dan berada di kas tunai bendahara pengeluaran
3) Buku pembantu panjar, digunakan untuk mencatat pengeluaran uang panjar dan pengembalian uang panjar
- 509 -
4) Buku pembantu pajak, digunakan untuk mencatat pajak yang dipungut dan disetor oleh Bendahara Pengeluaran.
5) Buku pembantu rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek, digunakan untuk mencatat realisasi pengeluaran per perincian obyek belanja.
6) Register penutupan kas, dikerjakan secara periodik, sekurangkurangnya 3 bulan sekali.
e. Mengirimkan pertanggungjawaban penggunaan anggaran kepada bendahara pengeluaran
6. Pembantu Bendahara Pengeluaran Kegiatan
Dalam proses ini apabila dalam suatu kegiatan telah ditunjuk Pembantu
Bendahara Pengeluaran Kegiatan, memiliki tugas:
a. Menerima sejumlah dana untuk melaksanakan kegiatan tertentu dari PPTK.
b. Membayar pengeluaran-pengeluaran dibawah Rp500.000 yang dilakukan
oleh PPTK dalam rangka pelaksanaan kegiatan setelah mendapatkan
persetujuan dari PA/KPA
c. Menerima dokumen-dokumen pendukung pertanggungjawaban
penggunaan dana dari PPTK
d. Melakukan verifikasi kelengkapan bukti-bukti dokumen pendukung
pertanggungjawaban dari PPTK
e. Membantu bendahara pengeluaran untuk membukukan transaksitransaksi
pengeluaran berdasarkan bukti-bukti pertanggungjawaban penggunaan
anggaran kegiatan dari PPTK dalam buku kas umum pengeluaran, buku
pembantu pengeluaran per rincian obyek, buku pembantu kas tunai, buku
pembantu bank dan buku pembantu pajak.
f. Membuat dan menyampaikan kelengkapan surat pertanggungjawaban
kegiatan kepada bendahara pengeluaran.
D. Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja
Berikut ini dijelaskan persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) untuk pengeluaran
sesuai dengan karakteristik belanja.
D.1. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja
honorarium kepada PNS/Tenaga Honda/Tenaga Kontrak.
- 510 -
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dinas.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Dasar pemberian honorarium/surat keputusan pembentukan tim.
(Pengecualian honorarium tim pemantauan dan sejenisnya
dilengkapi surat tugas dan tanda tangan pejabat/stempel instansi
yang dituju serta laporan hasil pemantauan).
5. Daftar nama nominatif pengawai penerima honorarium.
• Honorarium bagi pegawai golongan IV dipotong pajak penghasilan
PPh 21 sebesar 15%.
• Honorarium bagi pegawai golongan III dipotong pajak penghasilan
PPh 21 sebesar 5%.
• Honorarium bagi pegawai golongan I dan II, tenaga honda/tenaga
kontrak tidak dipotong pajak penghasilan PPh 21.
6. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 21
(apabila ada).
7. Membukukan pengeluaran belanja honorarium dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak (apabila ada), surat pertanggungjawaban
belanja administratif dan surat pertanggungjawaban belanja
fungsional.
D.2. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja
honorarium kepada Non PNS (honorarium pengajar, nara
sumber, tim ahli, upah pekerja dan sejenisnya).
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran ke setiap penerima maksimal sebesar Rp500.000.
Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan
melalui transaksi non tunai, apabila pembayaran dengan jumlah
nominal lebih dari Rp500.000 harus melalui transaksi non tunai.
- 511 -
2. Kuitansi dinas/kuitansi penerimaan honor.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Dasar pemberian honorarium/surat keputusan pembentukan tim/surat
tugas (Pengecualian honorarium tim pemantauan dan sejenisnya
dilampiri surat tugas dan tanda tangan pejabat/stempel instansi
yang dituju (apabila ada) serta laporan hasil pemantauan).
5. Daftar nama nominatif penerima honorarium.
6. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 21
(apabila ada).
7. Membukukan pengeluaran belanja honorarium dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak (apabila ada), surat pertanggungjawaban
belanja administratif dan surat pertanggungjawaban belanja
fungsional.
D.3. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja uang
lembur (lembur PNS dan lembur non PNS dan sejenisnya).
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dinas. 3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Surat perintah kerja lembur.
5. Daftar absensi lembur.
6. Daftar nama nominatif pengawai penerima uang lembur.
• Uang lembur bagi pegawai golongan IV dipotong pajak penghasilan
PPh 21 sebesar 15%.
• Uang lembur bagi pegawai golongan III dipotong pajak penghasilan
PPh 21 sebesar 5%.
- 512 -
• Uang lembur bagi pegawai golongan I, golongan II dan tenaga
honda/kontrak tidak dipotong pajak penghasilan PPh 21.
• Apabila mendapatkan uang makan diterimakan kepada pegawai
dalam bentuk uang dikenakan pajak penghasilan PPh 21 sesuai
dengan golongan sebagaimana uang lembur.
7. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 21
(apabila ada).
8. Membukukan pengeluaran belanja uang lembur dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak (apabila ada), surat pertanggungjawaban
belanja administratif dan surat pertanggungjawaban belanja
fungsional.
D.4. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) pembelian
langsung belanja barang untuk nilai Rp500.000,00.
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal pembayaran setiap transaksi maksimal sebesar Rp500.000. Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dinas (dapat digunakan untuk pembayaran beberapa nota/struk pembelian dengan tanggal yang berbeda-beda agar lebih praktis pencatatan dalam BKU). Misal: kuitansi dinas pembayaran foto copy selama 1 bulan dengan bukti nota/struk terlampir secara kronologis sesuai urutan tanggal bukti.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota/struk pembelian, dibalik/disebelah nota/struk pembelian dari
penyedia dibubuhi tanggal dan ditandatangani oleh penyimpan barang.
Copy nota/struk pembelian diserahkan kepada penyimpan sebagai
dasar pencatatan dalam mutasi persediaan.
5. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
- 513 -
D.5. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) pembelian
langsung belanja barang untuk nilai di atas Rp500.000,00
sampai dengan Rp1.000.000,00
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada). Contoh
pembelian langsung dari alfamart atau indomart maka tidak perlu
kuitansi.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota/struk pembelian, dibalik/disebelah nota/struk pembelian dari
penyedia dibubuhi tanggal dan ditandatangani oleh penyimpan barang.
Copy nota/struk pembelian diserahkan kepada penyimpan/pengurus
barang sebagai dasar pencatatan dalam mutasi persediaan/aset
tetap/aset tidak berwujud.
5. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.6. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) pembelian
langsung belanja barang untuk nilai di atas Rp1.000.000,00
sampai dengan Rp2.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada). Contoh pembelian langsung dari alfamart atau indomart maka tidak perlu kuitansi.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
- 514 -
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota/struk pembelian, dibalik/disebelah nota/struk pembelian dari penyedia dibubuhi tanggal dan ditandatangani oleh penyimpan barang. Copy nota/struk pembelian diserahkan kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar pencatatan dalam mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak berwujud.
5. Apabila penyedia telah ditetapkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP) dan telah dipotong PPN dalam nota/struk pembelian maka tidak perlu dipotong PPN dan nota/struk pembelian sekaligus sebagai bukti pemotongan PPN. Contoh pembelian langsung dari alfamart atau indomart
6. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing SSP PPN
(apabila ada)
7. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional
D.7. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) pembelian
langsung belanja barang untuk nilai di atas Rp2.000.000,00
sampai dengan Rp10.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui
transaksi non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada). Contoh
pembelian langsung dari alfamart atau indomart maka tidak
perlu kuitansi.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui
gesek kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi
non tunai melalui internet banking, dan apabila transaksi
transfer antar bank dikenakan biaya, maka menjadi beban
penerima).
4. Nota/struk pembelian.
5. Apabila penyedia telah ditetapkan sebagai Pengusaha Kena
Pajak (PKP) dan telah dipotong PPN dalam nota/struk pembelian
- 515 -
maka tidak perlu dipotong PPN dan nota/struk pembelian
sekaligus sebagai bukti pemotongan PPN. Contoh pembelian
langsung dari alfamart atau indomart.
8. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 22. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 22 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
barang.
6. Daftar penerimaan barang yang ditandatangani oleh penyimpan
barang/pengurus barang. Copy daftar penerimaan barang
diserahkan kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar
pencatatan dalam mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak
berwujud.
7. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing SSP
PPN dan PPh 22 (apabila ada).
8. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai
Pengusaha Kena Pajak (PKP) dan PPN belum dipotong oleh
penyedia barang.
Apabila penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
9. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas
umum pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian
obyek belanja, buku pembantu pajak, surat
pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.8. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) pembelian
langsung belanja barang untuk nilai di atas
Rp10.000.000,00 sampai dengan Rp25.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada). Contoh
pembelian langsung dari alfamart atau indomart.
- 516 -
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota/struk pembelian.
5. Surat pesanan dari PA/KPA/PPTK.
6. Apabila penyedia telah ditetapkan sebagai Pengusaha Kena Pajak (PKP)
dan telah dipotong PPN dalam nota/struk pembelian maka tidak perlu
dipotong PPN dan nota/struk pembelian sekaligus sebagai bukti
pemotongan PPN. Contoh pembelian langsung dari alfamart atau
indomart.
7. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 22. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 22 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
barang.
8. Daftar penerimaan barang yang ditandatangani oleh penyimpan
barang/pengurus barang. Copy daftar penerimaan barang diserahkan
kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar pencatatan dalam
mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak berwujud.
9. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPN dan PPh
22 (apabila ada).
10. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Pengusaha
Kena Pajak (PKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang.
Apabila penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak. 11. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
- 517 -
D.9. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) pembelian
langsung belanja barang untuk nilai di atas
Rp25.000.000,00 sampai dengan Rp50.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada). Contoh
pembelian langsung dari alfamart atau indomart
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota/struk pembelian.
5. Surat permintaan penawaran dan undangan negosiasi teknis dan harga
dari pejabat/panitia pengadaan.
6. Surat penawaran dari penyedia tanpa dilampiri dokumen kualifikasi
7. Berita acara negosiasi teknis dan harga.
8. Penetapan penyedia barang oleh pejabat/panita pengadaan.
9. Penunjukan penyedia barang oleh PA/KPA.
10. Surat Perjanjian Kerja (SPK).
11. Berita acara pemeriksaan barang yang ditandatangani oleh Pejabat/
/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia.
12. Daftar penerimaan barang yang ditandatangani oleh penyimpan
barang/pengurus barang. Copy daftar penerimaan barang diserahkan
kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar pencatatan dalam
mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak berwujud.
13. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 22. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 22 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
barang.
14. Pembayaran melalui pembayaran langsung (LS) melampirkan billing
PPN dan PPh (apabila ada).
- 518 -
15. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPN dan PPh
22 (apabila ada).
16. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Pengusaha
Kena Pajak (PKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang.
Apabila penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
17. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 22. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 22 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
barang.
18. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.10. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja barang
untuk nilai di atas Rp50.000.000,00 sampai dengan
Rp200.000.000,00 melalui pembayaran langsung (LS) 1.
Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup.
2. Nota (apabila ada).
3. Dokumen kontrak pengadaan langsung sesuai ketentuan pengadaan
barang dan jasa.
4. Berita acara pemeriksaan barang yang ditandatangani oleh Pejabat/
/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia.
5. Daftar penerimaan barang yang ditandatangani oleh penyimpan
barang/pengurus barang. Copy daftar penerimaan barang diserahkan
kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar pencatatan dalam
mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak berwujud.
6. Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima.
7. Billing SSP PPN dan PPh 22 (bila ada).
8. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Pengusaha
Kena Pajak (PKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang.
- 519 -
Apabila penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
9. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 22. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 22 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
barang.
10. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.11. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja barang
untuk nilai di atas Rp200.000.000,00 sampai
dengan
Rp5.000.000.000,00 melalui pembayaran langsung (LS).
1. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup.
2. Nota (apabila ada).
3. Dokumen kontrak pelelangan sederhana sesuai ketentuan pengadaan
barang dan jasa.
4. Berita acara pemeriksaan barang yang ditandatangani oleh Pejabat/
/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia.
5. Daftar Daftar penerimaan barang yang ditandatangani oleh penyimpan
barang/pengurus barang. Copy daftar penerimaan barang diserahkan
kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar pencatatan dalam
mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak berwujud.
6. E-billing SSP PPN dan PPh 22
7. Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima.
8. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
- 520 -
D.12. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja barang
untuk nilai di atas Rp5.000.000.000,00 melalui pembayaran
langsung (LS).
1. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup.
2. Nota (apabila ada).
3. Dokumen kontrak pelelangan umum sesuai ketentuan pengadaan
barang dan jasa.
4. Berita acara pemeriksaan barang yang ditandatangani oleh Pejabat/
/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia.
5. Daftar Daftar penerimaan barang yang ditandatangani oleh penyimpan
barang/pengurus barang. Copy daftar penerimaan barang diserahkan
kepada penyimpan/pengurus barang sebagai dasar pencatatan dalam
mutasi persediaan/aset tetap/aset tidak berwujud.
6. E-billing SSP PPN dan PPh 22.
7. Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima.
8. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.13. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) jasa listrik, air,
telepon, internet dan sejenisnya.
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran setiap transaksi maksimal sebesar Rp500.000.
Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan
melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dari PLN, kuitansi dari PDAM, kuitansi dari Telkom/kuitansi
dinas, apabila pembayaran melebihi satu rekening.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
- 521 -
4. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.14. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) jasa sampai
dengan Rp1.000.000,00.
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran setiap transaksi maksimal sebesar Rp500.000.
Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan
melalui transaksi non tunai, apabila pembayaran dengan jumlah
nominal lebih dari Rp500.000 harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada).
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota (apabila ada).
5. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
- 522 -
.
D.15. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) jasa untuk di atas
Rp1.000.000,00 sampai dengan Rp10.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada).
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota (apabila ada).
5. Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa yang ditandatangani oleh
penyimpan/pengurus barang.
(Pengecualian pengadaan makanan dan minuman dan sejenisnya
tidak perlu berita acara penyelesaian pekerjaan jasa tetapi cukup
dilengkapi daftar hadir atau data pendukung lainnya).
6. Apabila penyedia telah ditetapkan sebagai Jasa Kena Pajak (JKP) dan
telah dipotong PPN dalam nota/struk pembelian maka tidak perlu
dipotong PPN dan nota/struk pembelian sekaligus sebagai bukti
pemotongan PPN.
7. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
jasa.
8. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPN dan PPh
23 (apabila ada).
9. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Jasa Kena
Pajak (JKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang. Apabila
penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
10. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
- 523 -
.
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.16. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) jasa untuk di atas
Rp10.000.000,00 sampai dengan Rp25.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada).
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota (apabila ada).
5. Surat pesanan dari PPTK/PA/KPA. 6. Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa yang ditandatangani oleh
penyimpan/pengurus barang.
(Pengecualian pengadaan makanan dan minuman dan sejenisnya
tidak perlu berita acara penyelesaian pekerjaan jasa tetapi cukup
dilengkapi daftar hadir atau data pendukung lainnya).
7. Apabila penyedia telah ditetapkan sebagai Jasa Kena Pajak (JKP) dan
telah dipotong PPN dalam nota/struk pembelian maka tidak perlu
dipotong PPN dan nota/struk pembelian sekaligus sebagai bukti
pemotongan PPN.
8. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
jasa.
9. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPN dan PPh
23 (apabila ada).
10. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Jasa Kena
Pajak (JKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang. Apabila
penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
- 524 -
.
11. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.17. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja jasa untuk
nilai di atas Rp25.000.000,00 sampai dengan
Rp50.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup (apabila ada).
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota (apabila ada).
5. Surat permintaan penawaran dari pejabat/panitia pengadaan.
6. Surat penawaran dari penyedia dan undangan negosiasi harga tanpa dilampiri dokumen kualifikasi.
7. Berita acara negosiasi harga.
8. Surat Perjanjian Kerja / SPK ditandatangani oleh PA/KPA.
9. Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa oleh Panitia/Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia jasa. (Pengecualian pengadaan makanan dan minuman dan sejenisnya
tidak perlu berita acara tetapi cukup dilengkapi daftar hadir atau
data pendukung lainnya).
10. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia jasa.
11. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPN dan PPh
23 (apabila ada).
12. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Jasa Kena
Pajak (JKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang. Apabila
penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
- 525 -
.
13. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.18. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja jasa untuk
nilai di atas Rp50.000.000,00 sampai dengan
Rp100.000.000,00 melalui pembayaran langsung (LS).
1. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup.
2. Nota.
3. Dokumen kontrak pemilihan langsung sesuai ketentuan pengadaan
barang dan jasa.
4. Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa oleh Pejabat/Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia jasa.
5. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
jasa.
6. Billing PPN dan PPh 23 (apabila ada).
7. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Jasa Kena
Pajak (JKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang. Apabila
penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
8. Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima.
9. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
- 526 -
.
D.19. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja jasa untuk
nilai di atas Rp100.000.000,00 melalui pembayaran
langsung (LS).
1. Kuitansi dari penyedia bermaterai cukup.
2. Nota.
3. Dokumen kontrak lelang.
4. Berita acara penyelesaian pekerjaan jasa oleh Pejabat/Panitia Penerima
Hasil Pekerjaan (PPHP) dan penyedia jasa.
- 527 -
5. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
jasa.
6. Billing PPN dan PPh 23 (apabila ada).
7. Faktur pajak apabila penyedia barang ditetapkan sebagai Jasa Kena
Pajak (JKP) dan PPN belum dipotong oleh penyedia barang. Apabila
penyedia bukan PKP maka tidak perlu dilampiri faktur pajak.
8. Pengakuan utang belanja berdasarkan berita acara serah terima.
9. Membukukan pengeluaran belanja barang dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.20. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) jasa kesenian
seperti seni ludruk, seni wayang, seni dangdut dan
sejenisnya untuk nilai sampai dengan Rp25.000.000,00
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran setiap transaksi ke penerima maksimal sebesar
Rp500.000. Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan
dilakukan melalui transaksi non tunai, apabila pembayaran dengan
jumlah nominal lebih dari Rp500.000 harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dari grup kesenian/perorangan bermaterai cukup.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Foto dokumentasi jasa kesenian.
- 528 -
5. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
jasa.
6. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 23 atau
PPh 21 (apabila ada).
7. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.21. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) jasa kesenian
seperti seni ludruk, seni wayang, seni dangdut dan
sejenisnya untuk nilai di atas Rp25.000.000,00.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi
non tunai.
2. Kuitansi dari grup kesenian/perorangan bermaterai cukup.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Surat permintaan penawaran dari pejabat/panitia pengadaan.
Catatan Apabila pengadaan jasa kesenian di bawah
Rp50.000.000,00 surat permintaan penawaran ditandatangani
pejabat pengadaan. dan apabila pengadaan jasa kesenian di atas
Rp50.000.000,00 surat permintaan penawaran ditandatangani oleh
panitia pengadaan.
5. Surat penawaran dari grup kesenian/perorangan.
6. Berita acara negosiasi harga.
7. Surat Perjanjian Kerja / SPK ditandatangani oleh PA/KPA.
8. Foto dokumentasi jasa kesenian. 9. Apabila penyedia barang memiliki Surat Keterangan Bebas (SKB) dari
Kantor Pelayanan Pajak, maka bendahara pengeluaran tidak perlu
- 529 -
memotong PPh Pasal 23. Cukup dilampiri copy SKB dan bendahara
pengeluaran wajib meminta copy bukti setoran penerimaan pajak
berdasarkan kode billing PPh 23 yang telah disetor sendiri oleh penyedia
jasa.
10. Bukti setoran penerimaan pajak berdasarkan kode billing PPh 23 atau
PPh 21 (apabila ada).
11. Membukukan pengeluaran belanja jasa dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
buku pembantu pajak, surat pertanggungjawaban belanja administratif
dan surat pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.22. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja perjalanan
dinas. Persyaratan ini berlaku untuk perjalanan dinas
dalam daerah dan perjalanan dinas luar daerah.
1. Pembayaran tunai sudah tidak diperkenankan, harus melalui transaksi non tunai.
2. Dasar penugasan/surat tugas.
3. SPPD yang telah ditandatangani dan stempel oleh instansi yang dituju.
4. Laporan hasil perjalanan dinas.
5. Kuitansi tanda terima uang kepada penerima SPPD.
6. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
7. Bukti transportasi (tiket), nota pembelian BBM dan bukti penginapan
(bill hotel).
8. Membukukan pengeluaran belanja perjalanan dinas dalam buku kas
umum pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek
belanja, surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
9. Catatan pembayaran biaya perjalanan dinas yang dapat dibayarkan
terlebih dahulu kepada penerima SPPD adalah uang harian, kecuali
biaya transportasi (tiket) dan biaya penginapan (bill hotel) telah
diserahkan terlebih dahulu, maka dapat dibayarkan uang harian,
biaya transportasi sesuai harga tiket dan biaya penginapan sesuai
- 530 -
harga bill hotel. Sedangkan apabila belum diperoleh bukti biaya
transportasi dan biaya penginapan pada saat menjalanan perjalanan
dinas, maka dapat diklaimkan setelah menjalankan perjalanan dinas
berdasarkan bukti-bukti atau surat pernyataan tanggung jawab
mutlak (SPTM).
D.23. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja bantuan
transport. Bantuan transport hanya dapat diberikan oleh
instansi penyelenggara kegiatan. Besaran nilai bantuan
transport berpedoman kepada Peraturan Walikota tentang
Petunjuk Pelaksanaan Kegiatan yang berlaku.
1. Pembayaran bantuan transport dibayarkan secara tunai.
2. Kuitansi dinas.
3. Daftar absensi/daftar hadir.
4. Daftar nominatif penerima bantuan transport.
5. Membukukan pengeluaran belanja bantuan transport dalam buku kas
umum pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek
belanja, surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.24. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja
akomodasi. Belanja yang dapat di-SPJ-kan antara lain biaya
transport, hotel, makan, uang saku dan sejenisnya dalam
suatu rangkaian kegiatan dapat diberikan dalam bentuk
natura atau dalam bentuk uang. Misalnya : Biaya
akomodasi pengiriman peserta MTQ.
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran ke setiap penerima maksimal sebesar Rp500.000.
Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan
melalui transaksi non tunai, apabila pembayaran dengan jumlah
nominal lebih dari Rp500.000 harus melalui transaksi non tunai.
2. Dasar penugasan/surat tugas.
3. Apabila diberikan dalam bentuk uang.
- 531 -
• Kuitansi dinas/kuitansi tanda terima uang kepada penerima
akomodasi
• Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui
gesek kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non
tunai melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer
antar bank dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
• Daftar nominatif penerima akomodasi
• Pemberian akomodasi yang diberikan kepada Non PNS tidak
dikenakan pajak PPh 21.
• Pemberian akomodasi hanya yang diberikan kepada PNS di luar
SKPD di lingkungan Pemerintah Kota Madiun tidak dikenakan pajak
PPh 21.
• Besaran biaya akomodasi non PNS ditetapkan berdasarkan biaya
perjalanan dinas golongan I atau apabila besaran biaya akomodasi
melebihi ketentuan biaya perjalanan dinas golongan I harus
mempertimbangkan azas kepatutan dan kewajaran.
• Catatan pemberian akomodasi kepada PNS di lingkungan
Pemerintah Kota Madiun berpedoman kepada Peraturan Walikota
Madiun tentang perjalanan dinas yang berlaku.
4. Apabila diberikan dalam bentuk natura.
Bukti-bukti pengeluaran biaya akomodasi dari pihak ketiga
5. Membukukan pengeluaran belanja akomodasi dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.25. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja Bahan
Bakar Minyak (BBM) untuk Kendaraan Operasional.
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran setiap transaksi maksimal sebesar Rp500.000.
Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan
melalui transaksi non tunai, apabila pembayaran dengan jumlah
nominal lebih dari Rp500.000 harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi dinas (dapat digunakan untuk pembayaran beberapa
nota/struk pembelian agar lebih praktis pencatatan dalam BKU).
- 532 -
Misal: kuitansi dinas pembayaran BBM selama 1 bulan dengan bukti
nota/struk terlampir secara kronologis sesuai urutan tanggal pembelian.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Nota pembelian
5. Membukukan pengeluaran belanja BBM dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.26. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja benda pos
(materai dan perangko)
1. Pembayaran tunai masih diperbolehkan apabila jumlah nominal
pembayaran setiap transaksi maksimal sebesar Rp500.000.
Pembayaran dibawah nominal Rp500.000 boleh/dianjurkan dilakukan
melalui transaksi non tunai, apabila pembayaran dengan jumlah
nominal lebih dari Rp500.000 harus melalui transaksi non tunai.
2. Kuitansi/nota pembelian/bukti pengiriman. Kuitansi dinas (dapat
digunakan untuk pembayaran beberapa nota/struk pembelian agar
lebih praktis pencatatan dalam BKU). Misal: kuitansi dinas pembayaran
materai dan perangko selama 1 bulan dengan bukti nota/struk terlampir
secara kronologis sesuai urutan tanggal pembelian.
3. Bukti bayar (apabila menggunakan transaksi non tunai melalui gesek
kartu ATM/giro bilyet, bukti transfer apabila transaksi non tunai
melalui internet banking, dan apabila transaksi transfer antar bank
dikenakan biaya, maka menjadi beban penerima).
4. Membukukan pengeluaran belanja benda pos dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
- 533 -
D.27. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja belanja
hibah untuk Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
1. Surat pengantar pengajuan realisasi belanja hibah dari unit pelaksana
teknis.
2. Kuitansi dinas dari unit pelaksana teknis.
3. Surat keputusan penerima hibah apabila ada.
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari unit pelaksana
teknis.
5. Dokumen lain yang diperlukan.
6. Membukukan pengeluaran belanja hibah dalam buku kas umum
pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek belanja,
surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.28. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja belanja
hibah untuk Unit Pelaksana Teknis (UPT).
1. Surat pengantar pengajuan realisasi belanja hibah dari unit pelaksana
teknis.
2. Kuitansi dinas dari unit pelaksana teknis.
3. Kuitansi dari penerima hibah.
4. Surat keputusan penerima hibah.
5. Surat perjanjian hibah.
6. Proposal penggunaan dana hibah. 7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari unit pelaksana
teknis.
8. Dokumen lain yang diperlukan.
Catatan : Bukti-bukti pendukung lain atas realisasi pengeluaran
belanja hibah disimpan oleh unit pelaksana teknis untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pengawas
fungsional.
- 534 -
D.29. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja belanja
bantuan sosial untuk Pejabat Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD).
1. Surat pengantar pengajuan realisasi belanja bantuan sosial dari unit
pelaksana teknis.
2. Kuitansi dinas dari unit pelaksana teknis.
3. Proposal penggunaan dana bantuan sosial dari penerima bantuan sosial
yang disetujui walikota/unit pelaksana teknis/surat keputusan penerima
bantuan sosial.
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari unit pelaksana
teknis.
5. Dokumen lain yang diperlukan.
6. Membukukan pengeluaran belanja bantuan sosial dalam buku kas
umum pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek
belanja, surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.30. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja belanja
bantuan sosial untuk Unit Pelaksana Teknis (UPT).
1. Surat pengantar pengajuan realisasi belanja bantuan sosial dari unit
pelaksana teknis.
2. Kuitansi dinas dari unit pelaksana teknis.
3. Kuitansi dari penerima bantuan sosial.
4. Proposal penggunaan dana bantuan sosial dari penerima bantuan sosial
yang disetujui walikota/unit pelaksana teknis/surat keputusan penerima
bantuan sosial.
5. Surat Pernyataan dari penerima bantuan sosial.
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari unit pelaksana
teknis.
7. Dokumen lain yang diperlukan.
Catatan : Bukti-bukti realisasi pengeluaran belanja bantuan sosial
disimpan oleh unit pelaksana teknis untuk kelengkapan administrasi
dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pengawas fungsional.
- 535 -
D.31. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja belanja
bantuan keuangan untuk PPKD.
1. Surat pengantar pengajuan realisasi belanja bantuan keuangan dari
unit pelaksana teknis.
2. Kuitansi dinas unit pelaksana teknis.
3. Proposal penggunaan dana bantuan keuangan dari penerima bantuan
keuangan yang disetujui walikota/unit pelaksana teknis/surat
keputusan penerima bantuan keuangan.
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari unit pelaksana
teknis.
5. Dokumen lain yang diperlukan.
6. Membukukan pengeluaran belanja bantuan keuangan dalam buku kas
umum pengeluaran, buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek
belanja, surat pertanggungjawaban belanja administratif dan surat
pertanggungjawaban belanja fungsional.
D.32. Persyaratan pertanggungjawaban (SPJ) belanja belanja
bantuan keuangan untuk Unit Pelaksana Teknis (UPT)
1. Surat pengantar pengajuan realisasi belanja bantuan keuangan dari
unit pelaksana teknis.
2. Kuitansi dinas dari unit pelaksana teknis.
3. Kuitansi dari penerima bantuan keuangan.
4. Proposal penggunaan dana bantuan keuangan dari penerima bantuan
keuangan yang disetujui walikota/unit pelaksana teknis/surat
keputusan penerima bantuan keuangan.
5. Surat Pernyataan dari penerima bantuan keuangan. 6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB) dari unit pelaksana
teknis.
7. Dokumen lain yang diperlukan.
Catatan : Bukti-bukti realisasi pengeluaran belanja bantuan
keuangan disimpan oleh unit pelaksana teknis untuk kelengkapan
administrasi dan keperluan pemeriksaan oleh aparat pengawas
fungsional.
E. Bentuk Formulir Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja
- 536 -
Bentuk-bentuk formulir pertanggungjawaban pengeluaran belanja dan tata cara
pengisiannya dapat dilihat pada halaman berikut ini.
- 537 -
.
E.1. Bentuk Formulir Buku Kas Umum Pengeluaran
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BUKU KAS UMUM PENGELUARAN SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No. Urut Tanggal
Kode rekening Uraian
Penerimaan Pengeluaran
(Rp) (Rp)
1 2 3 4 5
6
Jumlah sampai dengan tgl…………………………..
Saldo Kas 7
Pada hari ini tanggal 4………….
- 538 -
.
Oleh kami didapat dalam kas Rp 5…………………………. (…………………………………………………………..) Terdiri dari :
a. Tunai : Rp 6………………. b. Saldo bank : Rp 7………………. c. Surat berharga : Rp 8……………….
Mengetahui Madiun, 9……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
10 11 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP Cara Pengisian Buku Pengeluaran
1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2) Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
3) Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Kolom 1 diisi dengan nomor urut transaksi penerimaan atau pengeluaran
kas
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal transaksi penerimaan dan pengeluaran kas
6) Kolom 3 diisi dengan kode rekening
7) Kolom 4 diisi dengan uraian transaksi penerimaan atau pengeluaran kas
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah transaksi penerimaan kas
9) Kolom 6 diisi dengan jumlah rupiah transaksi pengeluaran kas
10) Kolom 7 diisi dengan saldo kas
11) Angka 4 diisi tanggal penutupan BKU
- 539 -
12) Angka 5 diisi jumlah saldo BKU pada tanggal penutupan dalam rupiah
angka dan rupiah huruf
13) Angka 6 diisi jumlah saldo uang tunai
14) Angka 7 diisi jumlah saldo uang di bank
15) Angka 8 diisi jumlah surat berharga
16) Angka 9 diisi tanggal penutupan BKU
17) Angka 10 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
18) Angka 11 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara
pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu
E.2 Bentuk Formulir Buku Pembantu Bank
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BUKU PEMBANTU BANK SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo (Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
- 540 -
.
Jumlah4
Mengetahui Madiun, 5……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
6 7 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP Cara pengisian Buku Pembantu Bank
1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2) Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
3) Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran bank
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran bank
6) Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran bank misalnya
nomor SP2D dan nomor cek
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan bank
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran bank
- 541 -
9) Kolom 6 diisi dengan saldo bank
10) Angka 4 diisi dengan hasil penjumlahan penerimaan, pengeluaran
11) Angka 5 diisi dengan tanggal penutupan buku pembantu bank
12) Angka 6 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
13) Angka 7 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
- 542 -
.
E.3 Bentuk Formulir Buku Pembantu Kas Tunai
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BUKU PEMBANTU KAS TUNAI SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
Jumlah4
Mengetahui Madiun, 5……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
- 543 -
6 7 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP Cara pengisian Buku Pembantu Kas Tunai
1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2) Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
3) Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran kas
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran kas
6) Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran kas
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan kas
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran kas
9) Kolom 6 diisi dengan saldo kas
10) Angka 4 diisi dengan hasil penjumlahan penerimaan, pengeluaran
11) Angka 5 diisi tanggal penutupan buku pembantu kas tunai
12) Angka 6 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
13) Angka 7 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
- 544 -
.
E.4 Bentuk Formulir Buku Pembantu Panjar
PEMERINTAH KOTA MADIUN BUKU PEMBANTU PANJAR
SKPD : 1....................
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2....................
Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Penerimaan Pengeluaran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
4
Jumlah
Mengetahui Madiun, 5……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
- 545 -
6 7 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP Cara Pengisian Buku Pembantu Panjar
1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2) Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
3) Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Kolom 1 diisi dengan nomor urut penerimaan atau pengeluaran kas yang
dipergunakan untuk panjar
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan atau pengeluaran kas yang
dipergunakan untuk panjar
6) Kolom 3 diisi dengan uraian penerimaan atau pengeluaran kas yang
dipergunakan untuk panjar. Pengeluaran panjar diisi apabila bendahara
pengeluaran telah memberikan panjar kepada bendahara pengeluaran
pembantu/pembantu bendahara/kepada pegawai. Penerimaan panjar
dicatat apabila telah diterima SPJ dari penerima panjar. SPJ atas panjar
kemudian dicatat dalam Buku Kas Umum sebagai pengeluaran belanja.
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah penerimaan uang panjar/spj atas
panjar
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pengeluaran uang panjar
9) Kolom 6 diisi dengan saldo uang panjar
- 546 -
.
10) Angka 4 diisi dengan jumlah total penerimaan dan jumlah pengeluaran
uang panjar
11) Angka 5 diisi tanggal penutupan buku pembantu uang panjar
12) Angka 6 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
13) Angka 7 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
E.5 Bentuk Formulir Buku Pembantu Pajak
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BUKU PEMBANTU PAJAK SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Pemotongan Penyetoran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
- 547 -
Jumlah bulan ini4 Jumlah sampai dengan bulan lalu5 Jumlah sampai dengan bulan ini6
Mengetahui Madiun, 7……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
8 9 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP Cara pengisian Buku Pembantu Pajak 1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2) Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
3) Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Kolom 1 diisi dengan nomor urut pemotongan atau penyetoran pajak
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal pemotongan atau penyetoran pajak
6) Kolom 3 diisi dengan uraian pemotongan atau penyetoran pajak
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran pajak
bulan ini
- 548 -
.
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran pajak
sampai dengan bulan lalu
9) Kolom 6 diisi dengan saldo pemotongan atau penyetoran pajak sampai
dengan bulan ini
10) Angka 7 diisi tanggal penutupan buku pembantu pajak
11) Angka 8 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
12) Angka 9 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
- 549 -
E.6 Bentuk Formulir Buku Detail Per Jenis Pajak
PEMERINTAH KOTA MADIUN BUKU
DETAIL PAJAK PPN/PPh 21, PPh 22, PPh
23 SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Pemotongan Penyetoran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
Jumlah bulan ini4 Jumlah sampai dengan bulan lalu5 Jumlah sampai dengan bulan ini6
- 550 -
.
Mengetahui Madiun, 5……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
6 7 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP
- 551 -
Cara pengisian Buku 1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2)
3)
4)
Detail Per Jenis Pajak
Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
Kolom 1 diisi dengan nomor urut pemotongan atau penyetoran pajak
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal pemotongan atau penyetoran pajak
6) Kolom 3 diisi dengan uraian pemotongan atau penyetoran pajak
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran pajak
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran pajak
9) Kolom 6 diisi dengan saldo pemotongan atau penyetoran pajak
10) Angka 4 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran bulan ini
11) Angka 5 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran sampai
dengan bulan lalu
12) Angka 6 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran sampai
dengan bulan ini
13) Angka 7 diisi tanggal penutupan buku detail per jenis pajak
14) Angka 8 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
15) Angka 9 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
- 552 -
.
E.7 Bentuk Formulir Buku Pembantu Potongan
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BUKU POTONGAN SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Pemotongan Penyetoran Saldo
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
- 553 -
Cara pengisian Buku 1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2)
3)
4)
Jumlah bulan ini4 Jumlah sampai dengan bulan lalu5 Jumlah sampai dengan bulan ini6
Mengetahui Madiun, 5……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
6 7 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP
Pembantu Potongan
Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
Kolom 1 diisi dengan nomor urut pemotongan atau penyetoran potongan
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal pemotongan atau penyetoran potongan
6) Kolom 3 diisi dengan uraian pemotongan atau penyetoran potongan
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran potongan
- 554 -
.
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran potongan
9) Kolom 6 diisi dengan saldo pemotongan atau penyetoran potongan
10) Angka 4 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran potongan
bulan ini
11) Angka 5 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran potongan
sampai dengan bulan lalu
12) Angka 6 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran potongan
sampai dengan bulan ini
13) Angka 7 diisi tanggal penutupan buku pembantu potongan
14) Angka 8 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
15) Angka 9 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
E.8 Bentuk Formulir Buku Detail Per Jenis Potongan
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BUKU DETAIL POTONGAN SKPD : 1.................... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran : 2.................... Bendahara Pengeluaran : 3....................
No.Urut Tanggal Uraian Pemotongan Penyetoran Saldo
- 555 -
Cara pengisian Buku 1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2)
3)
4)
(Rp) (Rp) (Rp)
1 2
3 4 5 6
Jumlah bulan ini4 Jumlah sampai dengan bulan lalu5 Jumlah sampai dengan bulan ini6
Mengetahui Madiun, 5……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
- 556 -
.
6 7 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP
Detail Per Jenis Potongan
Angka 2 diisi dengan nama PA/KPA
Angka 3 diisi dengan nama bendahara pengeluaran
Kolom 1 diisi dengan nomor urut pemotongan atau penyetoran potongan
5) Kolom 2 diisi dengan tanggal pemotongan atau penyetoran potongan
6) Kolom 3 diisi dengan uraian pemotongan atau penyetoran potongan
7) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran potongan
8) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah pemotongan atau penyetoran potongan
9) Kolom 6 diisi dengan saldo pemotongan atau penyetoran potongan
10) Angka 4 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran potongan
bulan ini
11) Angka 5 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran potongan
sampai dengan bulan lalu
12) Angka 6 diisi dengan penjumlahan pemotongan dan penyetoran potongan
sampai dengan bulan ini
13) Angka 7 diisi tanggal penutupan buku pembantu potongan
14) Angka 8 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
- 557 -
Cara pengisian Buku 1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2)
3)
4)
15) Angka 9 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara
pengeluaran pembantu
- 558 -
E.9. Bentuk Formulir Buku Rekapitulasi Pengeluaran Per Rincian Obyek
Belanja
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REKAPITULASI PENGELUARAN PER RINCIAN OBYEK
SKPD : Program : Kegiatan : Kode Rekening : Nama Rekening : Kredit APBD : Tahun Anggaran : Halaman:…..…..
Nomor BKU
Uraian BKU
Pengeluara n (Rp)
LS UP/GU/TU Jumlah
1 2 3 4 5
Jumlah bulan ini ……………..
Jumlah sampai dengan bulan lalu ……….
Jumlah sampai dengan bulan ini …………….
Madiun, tanggal ……………. Mengetahui, Pengguna Anggaran/ Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
- 559 -
(nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP.
Cara Pengisian Buku Rekapitulasi Pengeluaran Per Rincian Objek
1) SKPD diisi dengan nama SKPD
2) Program diisi dengan nama program belanja
3) Kegiatan diisi dengan nama kegiatan belanja
4) Kode rekening diisi dengan kode rekening belanja
5) Nama rekening diisi dengan nama rekening belanja
6) Kredit APBD diisi dengan pagu anggaran perincian obyek belanja
7) Tahun Anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan
8) Kolom 1 diisi dengan nomor BKU 9) Kolom 2 diisi dengan Uraian BKU
10) Kolom 3 diisi dengan jumlah rupiah yang tertera dalam kuitansi, jika kuitansi tersebut
untuk pengeluaran LS
11) Kolom 3 diisi dengan jumlah rupiah yang tertera dalam kuitansi, jika kuitansi tersebut
untuk pengeluaran UP/ GU/ TU
12) Kolom 4 diisi dengan jumlah total pengeluaran LS dan UP/ GU/ TU
13) Jumlah bulan ini diisi dengan jumlah total pengeluaran bulan ini
14) Jumlah sampai dengan bulan lalu diisi dengan jumlah total pengeluaran sampai dengan
bulan lalu
15) Jumlah sampai dengan bulan ini diisi dengan jumlah total pengeluaran sampai dengan
bulan ini
16) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan buku rekapitulasi pengeluaran belanja per
rincian obyek
17) Pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran diisi dengan nama, pangkat dan nip
PA/KPA
18) Bendahara Pengeluaran diisi dengan nama, pangkat dan nip bendahara pengeluaran
E.10 Bentuk Formulir Kendali Kegiatan
PEMERINTAH KOTA MADIUN KENDALI
KEGIATAN SKPD1....................
TAHUN ANGGARAN2....................
- 560 -
.
No Kode Rekening Uraian Pagu
Anggaran Jumlah SPJ Sisa Pagu
Anggaran (Rp) (Rp) (Rp)
1 2 3
4 5 6
JUMLAH3
Mengetahui Madiun, 4……………………….. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
5 6 Nama Nama Pangkat Pangkat NIP NIP Cara pengisian Kendali Kegiatan
1) Angka 1 diisi dengan nama SKPD
2) Angka 2 diisi dengan tahun anggaran berjalan
3) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
4) Kolom 2 diisi dengan kode rekening belanja tidak langsung dan kode rekening kegiatan
5) Kolom 3 diisi dengan uraian program dan kegiatan SKPD
6) Kolom 4 diisi dengan jumlah rupiah pagu anggaran masing-masing program dan
kegiatan
7) Kolom 5 diisi dengan jumlah rupiah realisasi anggaran masing-masing program dan
kegiatan
- 561 -
8) Kolom 6 diisi dengan sisia anggaran yang merupakan selisih antara pegu anggaran
dengan realisasi anggaran
9) Angka 4 diisi tanggal pembuatan kendali kegiatan
10) Angka 5 diisi nama, pangkat dan NIP PA/KPA
11) Angka 6 diisi nama, pangkat dan NIP bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran
pembantu
- 562 -
.
E.11 Bentuk Formulir Laporan Pertanggungjawaban Belanja Per Kegiatan
PEMERINTAH KOTA MADIUN
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA PER KEGIATAN
SKPD : 1)................................ Program : 2)................................ Kegiatan : 3)................................ Kredit Anggaran : 4)................................ Tahun Anggaran : 5)................................ Tanggal Transaksi : 6)................................ No Kode
rekening Nama rekening dan
uraian kegiatan Anggaran SPJ LS SPJ
UP/GU/TU Sisa Anggaran
1 2 3 4 5 6 7
PPTK8)
Madiun, tanggal7)..................... Bendahara Pengeluaran9)
Tanda tangan
Nama NIP
Tanda tangan
Nama NIP
Petunjuk pengisian Laporan Pertanggungjawaban Belanja Per Kegiatan
1) SKPD diisi nama SKPD
2) Program diisi dengan nama Program
3) Kegiatan diisi dengan nama Kegiatan
4) Kredit Anggaran diisi dengan jumlah pagu anggaran kegiatan
5) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran berjalan
- 563 -
6) Tanggal Transaksi diisi tgl awal tahun anggaran sampai dengan tanggal pengajuan
SPP
7) Kolom 1 diisi dengan nomor urut dimulai dengan 1 dst
8) Kolom 2 diisi kode rekening jenis, obyek, rincian obyek belanja
5.1.1 Belanja pegawai jenis belanja
5.1.1.01 Gaji dan tunjangan obyek belanja
5.1.1.01.01 Gaji Pokok rincian obyek
9) Kolom 3 diisi nama rekening dan uraian jenis belanja, obyek belanja dan rincian
obyek belanja
10) Kolom 4 diisi anggaran diisi jumlah anggaran jumlah jenis belanja, obyek belanja
dan rincian obyek belanja
11) Kolom 5 diisi SPJ LS diisi jumlah realisasi jenis belanja, obyek belanja dan rincian
obyek belanja yang di-SPJ-kan dengan SP2D LS
12) Kolom 6 diisi SPJ UP/GU/TU diisi jumlah realisasi jenis belanja, obyek belanja dan
rincian obyek belanja yang di-SPJ-kan dengan SP2D UP/GU/TU
13) Kolom 7 diisi Sisa Anggaran diisi selish antara anggaran dengan jumlah realisasi SPJ
LS dan SPJ UP/GU/TU jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belan
14) Tanggal diisi tanggal pembuatan Laporan Pertanggungjawaban Belanja Per
Kegiatan
15) PPTK diisi tanda tangan, nama lengkap dan NIP PPTK
16) Bendahara pengeluaran diisi tanda tangan, nama lengkap dan NIP bendahara
pengeluaran
E.12 Bentuk Formulir Register Penutupan Kas
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGESTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas : …………………………
Nama Penutup Kas : …………………………
Tanggal penutupan kas yang lalu : …………………………
Jumlah transaksi s/d bulan : …………………………
Jumlah Penerimaan Rp ……………………………
Jumlah Pengeluaran Rp. ……………………………
- 564 -
.
Saldo Buku Rp ……………………………
Saldo Kas Rp …………………………… Terdiri dari : 1) Uang kertas : Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 20 lembar = Rp. 2.000.000,- Lembaran uang kertas Rp. 50.000,00 : 1 lembar = Rp. 50.000,- Lembaran uang kertas Rp. 20.000,00 : 1 - lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 10.000,00 : 4 1 lembar = Rp. 40.000,- Lembaran uang kertas Rp. 5.000,00 : lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 1.000,00 : 2 2lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 500,00 : lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 100,00 : lembar = Rp. - Jumlah uang kertas Rp. 2.090.000,- 2) Uang Logam :
Rp. 1.000,00 : 2 keping = Rp. - Rp. 500,00 : 1 keping = Rp. 500,-
Rp. 100,00 : - keping = Rp. - Rp. 50,00 : - keping = Rp. - Rp. 25,00 : - keping = Rp. - Rp. 10,00 : - keping = Rp. - Rp. 5,00 : - keping = Rp. - Jumlah uang logam Rp. 500,- Jumlah uang kertas dan uang logam
- 3) Kertas berharga :
Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Ordonansi, SP2D, Cek, Saldo Bank, Meterai, dsb. Jumlah
Perbedaan Rp. Penjelasan perbedaan : ................................................................................................................................ Mengetahui : Madiun, tgl........... Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengeluaran,
tanda tangan
tanda tangan
Nama Nama NIP NIP
Rp. 2.090.500,
Rp. - Rp. -
- 565 -
Cara Pengisian
1)
Register Penutupan Kas
Tanggal penutupan kas diisi dengan tanggal bulan tahun pentupan kas
2) Nama penutup kas diisi dengan nama jabatan pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran
3) Tanggal penutupan kas yang lalu diisi dengan tanggal bulan tahun penutupan
kas bulan lalu
4) Jumlah transaksi s/d bulan diisi dengan bulan penutupan kas
5) Jumlah Penerimaan diisi dengan jumlah penerimaan sampai dengan tanggal
penutupan
6) Jumlah Pengeluaran diisi dengan jumlah pengeluaran sampai dengan tanggal
penutupan
7) Saldo Buku diisi dengan jumlah saldo menurut BKU (jumlah penerimaan
dikurangi jumlah pengeluaran) sampai dengan tanggal penutupan
8) Saldo Kas diisi dengan jumlah saldo menurut kas di tangan sampai dengan
tanggal penutupan
9) Saldo Kas terdiri dari diisi dengan jumlah uang kertas dan jumlah uang
recehan masing-masing nominal sampai dengan tanggal penutupan
10) Jumlah uang kertas dan uang logam diisi dengan jumlah total uang kertas
dan jumlah uang recehan sampai dengan tanggal penutupan
11) Kertas Berharga diisi dengan jumlah nilai kertas berharga dan saldo bank
sampai dengan tanggal penutupan
12) Jumlah diisi dengan jumlah total uang kertas dan jumlah uang recehan dan
jumlah kertas berharga sampai dengan tanggal penutupan
13) Perbedaan diisi dengan selisih jumlah saldo BKU dengan saldo kas sampai
dengan tanggal penutupan
14) Penjelasan perbedaan diisi dengan keterangan yang mengakibatkan
perbedaan
15) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan kas
16) Mengetahui diisi dengan tanda tangan, nama dan nip pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran
- 566 -
.
17) Bendahara Pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama dan nip bendahara
pengeluaran
E.13 Bentuk Formulir Berita Acara Penutupan Kas
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini ………………tanggal…………….yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………… Jabatan : ……………………… Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 59 Tahun 2012 dan Peraturan Walikota Nomor …………..Tahun………., kami melakukan pemeriksaan setempat pada : Nama : ……………………… Jabatan : ……………………… Berdasarkan Keputusan Walikota Madiun Nomor…………tanggal…………..ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas Rp………………………….. b. Uang logam Rp………………………….. c. SP2D dan alat pembayaran lain yang belum dicairkan Rp………………………….. d. Saldo bank Rp………………………….. e. Surat /barang/benda berharga yang diijinkan Rp………………………….. Jumlah Rp………………………….. Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp………………………….. Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp………………………….. Penjelasan perbedaan positif/negatif : ………………………… Madiun, tgl........... Yang Memeriksa Yang diperiksa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,
Bendahara Pengeluaran,
tanda tangan
tanda tangan
- 567 -
Cara Pengisian
1)
Nama Nama NIP NIP
Register Penutupan Kas
Hari dan Tanggal diisi dengan hari dan tanggal bulan tahun pentupan kas
2) Nama dan jabatan diisi dengan nama dan jabatan pengguna
anggaran/kuasa pengguna anggaran
3) Nama dan jabatan diisi dengan nama bendahara pengeluaran dan jabatan
diisi bendahara pengeluaran
4) Saldo Kas terdiri dari diisi dengan jumlah uang kertas, umlah uang logam,
jumlah alat pembayaran lain, jumlah saldo bank, dan surat berharga pada
tanggal penutupan
5) Saldo menurut Buku Kas Umum diisi dengan jumlah total saldo BKU pada
tanggal penutupan
6) Perbedaan diisi dengan selisih jumlah saldo BKU dengan saldo kas sampai
dengan tanggal penutupan
7) Penjelasan perbedaan diisi dengan keterangan yang mengakibatkan
perbedaan
8) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan kas
9) Yang Memeriksa, pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran diisi
dengan tanda tangan, nama dan nip pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran
10) Yang diperiksa, Bendahara Pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama
dan nip bendahara pengeluaran
E.14 Bentuk Kuitansi Dinas SPJ
KUITANSI DINAS
Terima dari1) : ………………………………………………….. Uang sebesar2) : ………………………………………………….. Terbilang3) : …………………………………………………..
- 568 -
.
Yaitu untuk4) : ………………………………………………….. …………………………………………………..
…………………………………………………..
Mengetahui …………………
………………….
Setuju dibayar ………………
……. …….
Lunas Dibayar ………………………..
………………………..
Madiun, tgl ….. Yang Menerima
…………………
- 569 -
Cara Pengisian
1)
Kuitansi Dinas SPJ
Terima dari diisi nama jabatan kepala dinas / badan / kantor / bagian / camat
(PA /KPA)
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang di-SPJ-kan.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pembayaran.....
5) Dalam rangka pertanggungjawaban belanja maka yang menandatangani
tanda bukti pengeluaran (kuitansi) adalah sebagai berikut:
1. Untuk Badan/Dinas/Kantor selaku Pengguna Anggaran
a. Terima dari kepala Badan/Dinas/Kantor
b. Setuju Dibayar ditandatangani oleh Kepala SKPD
c. Mengetahui ditandatangani oleh PPTK
d. Lunas dibayar ditandatangani oleh kasir
e. Penerima ditandatangani oleh yang menerima uang
f. Kasir adalah seseorang yang diberikan tugas untuk membayarkan
sejumlah uang kepada penerima yang tertera dalam kuitansi. Yang
dapat berfungsi sebagai kasir adalah:
1. bendahara pengeluaran apabila belanja tersebut dibayar langsung
oleh bendahara pengeluaran
2. pembantu bendahara pengeluaran apabila belanja tersebut dibayar
melalui pembantu bendahara pengeluaran
2. Untuk Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah selaku Kuasa Pengguna
Anggaran
a. Terima dari kepala bagian
b. Setuju dibayar ditandatangani oleh kepala bagian
c. Mengetahui ditandatangani oleh PPTK
d. Lunas dibayar ditandatangani oleh kasir
e. Yang dapat berfungsi sebagai kasir adalah:
1. bendahara pengeluaran apabila belanja tersebut dibayar langsung
oleh bendahara pengeluaran
- 570 -
.
2. pembantu bendahara pengeluaran apabila belanja tersebut dibayar
melalui pembantu bendahara pengeluaran
- 571 -
3. Untuk Kelurahan/SMP/SMA/SMK selaku Kuasa Pengguna Anggaran
a. Terima dari Lurah, Kepala SMP
b. Setuju dibayar ditandatangani oleh lurah/kepala sekolah
c. Mengetahui ditandatangani oleh PPTK
d. Lunas dibayar ditandatangani oleh kasir
e. Yang berfungsi sebagai kasir adalah bendahara pengeluaran pembantu
4. Untuk Puskesmas/Sekolah Dasar
a. Terima dari Kepala Puskesmas
b. Mengetahui ditandatangani oleh PPTK
c. Setuju dibayar ditandatangani oleh kepala puskesmas/kepala sekolah
d. Lunas dibayar ditandatangani oleh kasir
e. Yang ditunjuk sebagai kasir adalah pembantu bendahara pengeluaran di
puskesmas/sekolah dasar
- 572 -
E.15. Bentuk Kuitansi Penyedia
K U ITANSI PENYEDIA
Terima dari 1) : ………………………………………………….. Uang sebesar 2) : ………………………………………………….. Terbilang 3) : ………………………………………………….. Yaitu untuk 4) : ………………………………………………….. ………………………………………………….. …………………………………………………..
5) Kota.. , tgl ….. Yang Menerima
6)
…………………
- 573 -
DIBALIK KUITANSI PENYEDIA Setuju dibayar PA/KPA7) ………………….
Mengetahui PPTK8)
Lunas dibayar tgl9)…………
Kasir ………………….
Petunjuk Pengisian Kuitansi Penyedia
1) Terima dari diisi nama jabatan ( PA/KPA )
2) Uang sebesar diisi jumlah rupiah yang di-SPJ-kan.
3) Terbilang diisi jumlah rupiah dengan huruf
4) Yaitu untuk diisi keperluan pembayaran.....
5) Kota dan tanggal diisi nama kota dan tanggal penagihan penyedia
6) Penerima diisi nama penyedia
7) Setuju dibayar diisi dengan nama PA/KPA
8) Mengetahui diisi nama PPTK
9) Lunas dibayar diisi tanggal lunas pembayaran dan nama kasir
BAB XI SURAT PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ) BENDAHARA PENGELUARAN
A. Pertanggungjawaban Administratif.
Bendahara pengeluaran secara administratif wajib mempertanggungjawabkan pelaksanaan belanja baik yang melalui pembayaran langsung maupun penggunaan uang persediaan/ganti uang persediaan/tambahan uang persediaan kepada kepala SKPD melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya. B. Prosedur SPJ Administratif
Prosedur SPJ administratif merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses SPJ administratif. Pihak yang terkait dengan prosedur SPJ administratif adalah
Bendahara Pengeluaran, PPK-SKPD, dan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran
Dalam proses ini bendahara pengeluaran memiliki tugas:
a. Menerima laporan pertanggungjawaban (SPJ) bendahara pengeluaran pembantu
b. Menguji kebenaran dan kelengkapan pertanggungjawaban (SPJ) bendahara
pengeluaran pembantu dan atau pembantu bendahara pengeluaran
c. Menyusun laporan pertanggungjawaban (SPJ) administratif dan menyampaikan kepada
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
2. PPK-SKPD
Dalam proses ini PPK-SKPD memiliki tugas:
a. meneliti kelengkapan dokumen laporan pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran yang dilampirkan
b. menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran per rincian obyek yang tercantum dalam ringkasan per rincian obyek
c. Menguji kesesuaian bukti-bukti pengeluaran dengan rencana penggunaan/peruntukan sebagaimana tercantum dalam DPA-SKPD atau kesesuaian bukti-bukti dengan jenis, obyek dan rincian obyek belanja.
d. menghitung pengenaan PPN/PPh atas beban pengeluaran per rincian obyek
e. menguji kebenaran sesuai dengan SPM dan SP2D yang diterbitkan periode sebelumnya.
f. Mengesahkan laporan SPJ administratif, setelah kelengkapan bukti-bukti dinyatakan benar dan lengkap.
g. Menolak laporan SPJ administratif, apabila kelengkapan bukti-bukti dinyatakan tidak benar dan tidak lengkap.
3. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
- 575 -
Dalam proses ini pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran memiliki tugas:
a. Memonitor realisasi belanja melalui laporan pertanggungjawaban belanja administratif
yang disampaikan oleh bendahara pengeluaran.
C. Persyaratan Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif
Bendahara pengeluaran mengirimkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif kepada
pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran melalui PPK-SKPD, lampirannya berupa :
1. Surat Pengantar SPJ kepada PA/KPA dari bendahara pengeluaran
2. SPJ Fungsional dan Pengesahan SPJ
3. SP2D yang diterima selama bulan bersangkutan
4. Register penutupan kas (minimal setiap triwulan sekali PA/KPA mengadakan pemeriksaan
dan penutupan kas)
5. Buku kas umum pengeluaran
6. Buku pembantu kas tunai
7. Buku pembantu bank
8. Buku pembantu uang panjar
9. Buku pembantu pajak
10. Rekapitulasi per jenis pajak (PPN, PPh 21, PPh 22 dan PPh 23)
11. Daftar Transaksi Harian (DTH)
12. Rekapitulasi per jenis potongan (IWP, Taperum, Lain-lain)
13. Rekapitulasi pengeluaran belanja tidak langsung
Terdiri dari : Rincian Per objek
14. Rekapitulasi pengeluaran per kegiatan
15. Rekapitulasi pengeluaran per kegiatan dan per rincian obyek dilampiri bukit-bukti
pengeluaran yang sah termasuk SSP
16. Bendel berkas SPJ bendahara pengeluaran pembantu bulan yang bersangkutan (apabila
SKPD memiliki bendahara pengeluaran pembantu)
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPJ administratif sebanyak 3 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk pengguna anggaran melalui PPK-SKPD
b. Berkas salinan 2 untuk Inspektorat
c. Berkas salinan 3 untuk Bendahara Pengeluaran
- 576 -
D. Penatausahaan Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif
Dokumen yang digunakan untuk menatausahakan pertanggungjawaban pengeluaran oleh
pihak terkait dijelaskan di bawah ini.
1. Bendahara Pengeluaran
Dokumen yang digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam menatausahakan
pertanggungjawaban pengeluaran mencakup:
a. Laporan pertanggungjawaban (SPJ) adminstatif
b. Register penerimaan laporan pertanggungjawaban (SPJ) dari bendahara
pengeluaran pembantu
c. Register pengiriman laporan pertanggungjawaban (SPJ) administratif
2. PPK-SKPD
Dokumen yang digunakan oleh PPK-SKPD dalam menatausahakan pertanggungjawaban
pengeluaran mencakup:
a. register penerimaan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
b. register pengesahan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
c. surat penolakan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
d. register penolakan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
E. Bentuk Formulir Penatausahaan Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja
yang dikerjakan oleh Bendahara Pengeluaran
Bentuk-bentuk formulir penatausahaan pertanggungjawaban pengeluaran belanja dan tata
cara pengisiannya dapat dilihat pada halaman berikut ini.
E.1. Bentuk Format Laporan SPJ Administratif
PEMERINTAH KOTA MADIUN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN SKPD (SPJ-BELANJA ADMINISTRATIF)
SKPD : 1)................................ Pengguna Anggaran : 2)................................ Bendahara Pengeluaran : 3)................................ Tahun Anggaran : 4)................................ Bulan : 5)................................
Kode rekening
Nama rekening dan uraian kegiatan
Anggaran SPJ LS SPJ UP/GU/TU Sisa Anggaran
1 2 3 4 5 6=3-(4+5)
- 577 -
Uraian SP2D LS SP2D UP/GU/TU Jumlah
Penerimaan
SP2D
Potongan Pajak
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22
4. PPh 23
5. PPh 4
Lain-lain
1. Iuran Wajib Pegawai
2. Tabungan Perumahan
3. Kelebihan Gaji
Jumlah Penerimaan
Pengeluaran
SPJ (LS + UP/GU/TU)
Penyetoran Pajak
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22
4. PPh 23
5. PPh 4
Lain-lain
1. Iuran Wajib Pegawai
2. Tabungan Perumahan
3. Kelebihan Gaji
Jumlah Pengeluaran
Saldo Kas
Madiun, tanggal12)................
- 578 -
Bendahara Pengeluaran13)
Tanda tangan
Nama NIP Cara Pengisian Laporan SPJ Adminstratif
1) SKPD diisi dengan nama SKPD yang bersangkutan
2) Pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran diisi dengan nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
3) Bendahara Pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan
5) Bulan diisi dengan bulan laporan SPJ administratif
6) Kolom 1 diisi dengan kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
7) Kolom 2 diisi dengan uraian dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
8) Kolom 3 diisi dengan pagu anggaran dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
9) Kolom 4 diisi dengan jumlah realisasi SPJ LS dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
10) Kolom 5 diisi dengan jumlah realisasi SPJ UP/GU/TU dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
11) Kolom 6 diisi dengan hasil pengurangan kolom 3 – (4+5) jumlah sisa anggaran dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
12) Penerimaan diisi dengan ketentuan sebagai berikut:
• SP2D diisi jumlah SP2D yang telah dicairkan
• Potongan pajak diisi jumlah penerimaan potongan PPN, PPh 21, PPh 22 dan PPh 23
• Lain-lain diisi jumlah penerimaan potongan selain pajak (IWP, Taperum, kelebihan gaji)
13) Jumlah penerimaan diisi dengan hasil penjumlahan total penerimaan 14) Pengeluaran diisi
dengan ketentuan sebagai berikut:
• SPJ diisi jumlah realisasi belanja yang telah di SPJ kan
• Potongan pajak diisi jumlah penyetoran potongan PPN, PPh 21, PPh 22 dan PPh 23
• Lain-lain diisi jumlah penyetoran potongan selain pajak (IWP, Taperum, kelebihan gaji)
15) Jumlah pengeluaran diisi dengan hasil penjumlahan total pengeluaran
16) Saldo Kas diisi jumlah saldo kas menurut BKU
17) Tanggal diisi dengan tanggal pembuatan SPJ administratif
18) Bendahara pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama, NIP bendahara pengeluaran
E.2. Bentuk Format Register Penerimaan Laporan SPJ Administratif dari Bendahara
Pengeluaran Pembantu
- 579 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENERIMAAN LAPORAN SPJ BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU SKPD: … … …
No Tanggal & Nomor SPJ Uraian
1 2 3
Madiun, tgl …………….
Bendahara Pengeluaran SKPD (Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
Cara Pengisian Register Penerimaan Laporan SPJ Administratif dari
Bendahara Pengeluaran Pembantu
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor laporan SPJ diterima
3) Kolom 3 diisi dengan uraian SPJ. Misal : SPJ Januari 2012 4) Kolom 4 diisi dengan jumlah
total realisasi laporan SPJ.
E.3. Bentuk Format Register Pengiriman Laporan SPJ Administratif
- 580 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENGIRIMAN LAPORAN SPJ SKPD: … … …
No Tanggal & Nomor SPJ Uraian
1 2 3
Madiun, tgl …………….
Bendahara Pengeluaran SKPD (Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
Cara Pengisian Register Pengiriman Laporan SPJ Fungsional
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor laporan SPJ 3) Kolom 3 diisi dengan
uraian SPJ. Misal : SPJ Januari 2012 4) Kolom 4 diisi dengan jumlah total
realisasi laporan SPJ.
- 581 -
F. Bentuk Formulir Penatausahaan Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja
yang dikerjakan oleh PPK-SKPD
Bentuk-bentuk formulir penatausahaan pertanggungjawaban pengeluaran belanja dan tata
cara pengisiannya dapat dilihat pada halaman berikut ini.
F.1. Bentuk Format Register Penerimaan Laporan SPJ Administratif
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENERIMAAN LAPORAN SPJ SKPD: …
… …
No Tanggal & Nomor SPJ Uraian
1 2 3
Mengetahui Madiun, tgl ……………. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK- SKPD (Tanda tangan) (Tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP.
Cara Pengisian Register Penerimaan Laporan SPJ Administratif
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor laporan SPJ 3) Kolom 3 diisi
dengan uraian SPJ. Misal : SPJ Januari 2012 4) Kolom 4 diisi dengan jumlah
total realisasi laporan SPJ.
F.2. Bentuk Format Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban Belanja
- 582 -
Contoh Dokumen
Pengesahan SPJ
PEMERINTAH KOTA MADIUN
PENGESAHAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BELANJA
SKPD : 1)................................ Pengguna Anggaran : 2)................................ Bendahara Pengeluaran : 3)................................ Tahun Anggaran : 4)................................ Tanggal Transaksi : 5)................................ No6) Kode
rekening7) Nama rekening dan
uraian kegiatan8) Anggaran9) SPJ LS10) SPJ
UP/GU/TU11) Sisa
Anggaran12)
Madiun, tanggal13).....................
PPK SKPD
- 583 -
Nama14) NIP15)
Cara Pengisian Pengesahan Laporan Pertanggungjawaban Belanja
1) SKPD diisi nama SKPD
2) Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran diisi nama pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran
3) Bendahara Pengeluaran diisi nama bendahara pengeluaran
4) Tahun Anggaran diisi tahun anggaran berjalan
5) Tanggal Transaksi diisi tgl awal tahun anggaran sampai dengan tanggal pengajuan
pengesahan SPJ
6) Nomor diisi dengan nomor urut dimulai dengan 1 dst
7) Kode rekening diisi dengan bagian belanja langsung dan tidak langsung, kode program,
kegiatan, jenis, obyek, rincian obyek belanja
00. Program belanja tidak langsung nama program 00.00 Kegiatan belanja tidak langsung nama kegiatan 00.00.5.1. Belanja tidak langsung bagian belanja 00.00.5.1.1 Belanja pegawai jenis belanja 00.00.5.1.1.01 Gaji dan tunjangan obyek belanja 00.00.5.1.1.01.01 Gaji Pokok rincian obyek 8) Nama rekening dan uraian kegiatan diisi uraian belanja langsung dan tidak langsung,
nama program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
9) Anggaran diisi jumlah anggaran jumlah belanja tidak langsung, belanja langsung,
program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
10) SPJ LS diisi jumlah realisasi belanja tidak langsung, belanja langsung, program, kegiatan,
jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja yang di-SPJ-kan dengan SP2D LS
11) SPJ UP/GU/TU diisi jumlah realisasi belanja tidak langsung, belanja langsung, program,
kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja yang diSPJ-kan dengan
SP2D UP/GU/TU
12) Sisa Anggaran diisi selisih antara anggaran dengan jumlah realisasi SPJ LS dan SPJ
UP/GU/TU belanja tidak langsung, belanja langsung, program, kegiatan, jenis belanja,
obyek belanja dan rincian obyek belan
13) Tanggal diisi tanggal pembuatan pengesahan SPJ
14) Nama lengkap diisi nama PPK SKPD
15) NIP diisi NIP PPK SKPD
F.3. Bentuk Format Register Pengesahan Laporan SPJ
- 584 -
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENGESAHAN LAPORAN SPJ SKPD: … … …
No Tanggal & Nomor Pengesahan
SPJ Uraian
1 2 3
Mengetahui Madiun, tgl ……………. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK- SKPD (Tanda tangan) (Tanda tangan) (nama lengkap) (nama lengkap) NIP. NIP.
Cara Pengisian Register Pengesahan Laporan SPJ
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor pengesahan laporan SPJ 3) Kolom 3 diisi
dengan uraian SPJ. Misal : Pengesahan SPJ Januari 2012 4) Kolom 4 diisi dengan
jumlah total pengesahan realisasi laporan SPJ.
- 585 -
F.4. Bentuk Format Surat Penolakan Laporan SPJ
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPD1)...................................
SURAT PENOLAKAN PENGESAHAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELUARAN (SPJ)
Kepada Yth. Bendahara Pengeluaran SKPD 2).......................... Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4)....................
Hal : Penolakan SPJ Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap SPJ Saudara pada periode5) bulan........tahun ..........., ditemukan kesalahan sebagai berikut 6): 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. .......................................................
Sehubungan dengan hal tersebut, pertanggungjawaban Saudara sebesar Rp7)................. pada tanggal.................. bulan............. tahun............ (bulan SPJ) tidak dapat disahkan untuk dicatat sebagai saldo tanggal.............bulan.........tahun....... Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal8)...................
A.n. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK SKPD9)
Nama lengkap Pangkat
NIP
Tembusan:
- 586 -
1. Kepala PPKD 2. Kepala Inspektorat 3. Arsip
Cara Pengisian Surat Penolakan Pengesahan Laporan SPJ
1) SKPD diisi dengan kop surat SKPD
2) SKPD diisi dengan nama SKPD
3) Nomor diisi dengan nomor penolakan SPJ
4) Lampiran diisi dengan jumlah lampiran
5) Periode diisi dengan periode bulan dan tahun SPJ
6) Kesalahan diisi dengan mencantumkan jenis kesalahan yang menyebabkan diterbitkannya
surat penolakan SPJ
7) Besarnya rupiah yang SPJ nya ditolak beserta penjelasan tanggal dan bulan transaksinya.
8) Tanggal diisi dengan tanggal penerbitan surat penolakan SPJ
9) PPK SKPD diisi dengan tanda tangan, nama lengkap, pangka dan NIP dari PPK SKPD
- 587 -
F.5. Bentuk Format Register Penolakan Laporan SPJ
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENOLAKAN LAPORAN SPJ SKPD: … … …
No Tanggal & Nomor Uraian Jumlah
1 2 3 4
Mengetahui Madiun, tgl …………….
Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran PPK- SKPD
(Tanda tangan) (Tanda tangan)
(nama lengkap) (nama lengkap)
NIP. NIP.
Cara Pengisian Register Penolakan Laporan SPJ
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
- 588 -
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor penolakan laporan SPJ
3) Kolom 3 diisi dengan uraian surat penolakan
4) Kolom 4 diisi dengan jumlah total pengesahan realisasi laporan SPJ.
G. Pertanggungjawaban Fungsional
Bendahara pengeluaran selain mempertanggungjawabkan secara administratif kepada kepala
SKPD juga harus mempertanggungjawabkan secara fungsional kepada melalui
PPKD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
H. Prosedur SPJ Fungsional
Prosedur SPJ fungsional merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk memproses
SPJ fungsional. Pihak yang terkait dengan prosedur SPJ fungsional adalah Bendahara
Pengeluaran, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dan PPKD.
1. Bendahara Pengeluaran
Dalam proses ini bendahara pengeluaran memiliki tugas:
a. Menyusun laporan pertanggungjawaban (SPJ) fungsional dan menyampaikan kepada
PPKD
2. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam proses ini pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran memiliki tugas:
a. Menandatangani SPJ fungsional
3. PPKD
Dalam proses ini PPKD memiliki tugas:
a. meneliti dokumen laporan pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran
yang dilampirkan penggunaannya sesuai dengan jenis, obyek dan rincian obyek belanja.
b. Menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran per rincian obyek yang tercantum
dalam ringkasan per rincian obyek tidak melampaui anggaran
c. Mengirimkan pemberitahuan laporan SPJ fungsional, apabila terjadi
kesalahan/ketidaksesuaian kelengkapan bukti-bukti dengan anggaran yang ditetapkan.
I. Persyaratan Pertanggungjawaban (SPJ) Fungsional
Bendahara pengeluaran mengirimkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ) Fungsional kepada
PPKD, lampirannya berupa :
- 589 -
1. Surat Pengantar SPJ kepada PPKD
2. Salinan 2 bendel SPJ administratif yang telah disahkan oleh PPK SKPD
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPJ fungsional sebanyak 2 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut: Berkas 1 untuk PPKD
Berkas 2 untuk arsip
J. Penatausahaan Pertanggungjawaban (SPJ) Fungsional
Dokumen yang digunakan untuk menatausahakan pertanggungjawaban pengeluaran
fungsional oleh pihak terkait dijelaskan di bawah ini.
1. Bendahara Pengeluaran
Dokumen yang digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam menatausahakan
pertanggungjawaban pengeluaran mencakup:
a. Laporan pertanggungjawaban (SPJ) fungional
b. Register pengiriman laporan pertanggungjawaban (SPJ) administratif
2. PPKD
Dokumen yang digunakan oleh PPKD dalam menatausahakan pertanggungjawaban
pengeluaran mencakup:
a. register penerimaan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
b. surat pemberitahuan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
c. register pemberitahuan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
K. Bentuk Formulir Penatausahaan Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja
Fungsional yang dikerjakan oleh Bendahara Pengeluaran
Bentuk-bentuk formulir penatausahaan pertanggungjawaban pengeluaran belanja
fungsional dan tata cara pengisiannya dapat dilihat pada halaman berikut ini.
K.1. Bentuk Format Laporan SPJ Fungsional
PEMERINTAH KOTA MADIUN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN SKPD (SPJ-BELANJA FUNGSIONAL)
SKPD : 1)................................ Pengguna Anggaran : 2)................................ Bendahara Pengeluaran : 3)................................ Tahun Anggaran : 4)................................ Bulan : 5)................................
- 590 -
Kode
rekening Nama rekening
dan uraian kegiatan
Anggaran SPJ LS SPJ UP/GU/TU Sisa Anggaran
1 2 3 4 5 6=3-(4+5)
Uraian SP2D LS SP2D UP/GU/TU Jumlah
Penerimaan
SP2D
Potongan Pajak
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22
4. PPh 23
5. PPh 4
Lain-lain
1. Iuran Wajib Pegawai
2. Tabungan Perumahan
3. Kelebihan Gaji
Jumlah Penerimaan
Pengeluaran
SPJ (LS + UP/GU/TU)
Penyetoran Pajak
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22
4. PPh 23
5. PPh 4
Lain-lain
1. Iuran Wajib Pegawai
2. Tabungan Perumahan
- 591 -
3. Kelebihan Gaji
Jumlah Pengeluaran
Saldo Kas
Mengetahui Madiun, tanggal12)................ PA/KPA14)
Nama lengkap NIP
Bendahara Pengeluaran13)
Nama lengkap NIP
Cara Pengisian Laporan SPJ Fungsional
1) SKPD diisi dengan nama SKPD yang bersangkutan
2) Pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran diisi dengan nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
3) Bendahara Pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan
5) Bulan diisi dengan bulan laporan SPJ administratif
6) Kolom 1 diisi dengan kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
7) Kolom 2 diisi dengan uraian dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
8) Kolom 3 diisi dengan pagu anggaran dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
9) Kolom 4 diisi dengan jumlah realisasi SPJ LS dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
10) Kolom 5 diisi dengan jumlah realisasi SPJ UP/GU/TU dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
11) Kolom 6 diisi dengan hasil pengurangan kolom 3 – (4+5) jumlah sisa anggaran dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
12) Penerimaan diisi dengan ketentuan sebagai berikut:
• SP2D diisi jumlah SP2D yang telah dicairkan • Potongan pajak diisi jumlah penerimaan potongan PPN, PPh 21, PPh 22 dan PPh 23
• Lain-lain diisi jumlah penerimaan potongan selain pajak (IWP, Taperum, kelebihan gaji)
13) Jumlah penerimaan diisi dengan hasil penjumlahan total penerimaan 14) Pengeluaran diisi
dengan ketentuan sebagai berikut:
• SPJ diisi jumlah realisasi belanja yang telah di SPJ kan • Potongan pajak diisi jumlah penyetoran potongan PPN, PPh 21, PPh 22 dan PPh 23
• Lain-lain diisi jumlah penyetoran potongan selain pajak (IWP, Taperum, kelebihan gaji)
15) Jumlah pengeluaran diisi dengan hasil penjumlahan total pengeluaran
16) Saldo Kas diisi jumlah saldo kas menurut BKU
- 592 -
17) Tanggal diisi dengan tanggal pembuatan SPJ fungsional
18) Bendahara pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama, NIP bendahara pengeluaran
19) PA/KPA diisi dengan tanda tangan, nama, NIP PA/KPA K.2. Bentuk Format Register Pengiriman Laporan SPJ Fungsional
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENGIRIMAN LAPORAN SPJ
No Tanggal & Nomor SPJ SKPD Uraian
1 2 3 4
Cara pengisian register pengiriman laporan SPJ
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor laporan SPJ
3) Kolom 3 diisi dengan nama SKPD pengirim laporan SPJ
4) Kolom 4 diisi dengan uraian SPJ. Misal : SPJ Januari 2012
L. Bentuk Formulir Penatausahaan Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja yang
dikerjakan oleh PPKD
- 593 -
Bentuk-bentuk formulir penatausahaan pertanggungjawaban pengeluaran belanja dan tata
cara pengisiannya dapat dilihat pada halaman berikut ini.
L.1. Bentuk Format Register Penerimaan Laporan SPJ Fungsioanl
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENERIMAAN LAPORAN SPJ FUNGSIONAL
No Tanggal diterima
SKPD Tanggal & Nomor SPJ
Uraian
1 2 3 4 5
Cara Pengisian Register Penerimaan Laporan SPJ Fungsional
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal laporan SPJ diterima
3) Kolom 3 diisi dengan nama SKPD
4) Kolom 4 diisi dengan tanggal dan nomor laporan SPJ
5) Kolom 5 diisi dengan uraian SPJ. Misal : SPJ Januari 2012
649
L.2. Bentuk Format Surat Pemberitahuan Laporan SPJ Fungsional
PEMERINTAH KOTA MADIUN SKPKD1)...................................
SURAT PEMBERITAHUAN
Kepada Yth. Kepala SKPD 2)........................
Up. Bendahara Pengeluaran Di tempat
Nomor : 3).................... Lampiran : 4).................... Hal : Pemberitahuan SPJ
Berdasarkan hasil penelitian terhadap SPJ Saudara pada periode 5) bulan........tahun ..........., ditemukan kesalahan sebagai berikut 6): 1. ....................................................... 2. ....................................................... 3. .......................................................
Sehubungan dengan hal tersebut, dimohon Saudara membenahi kesalahan sebagaimana tersebut di atas. Demikian disampaikan, harap menjadikan periksa.
Madiun, tanggal7)................... PPKD8)
Nama lengkap
Pangkat NIP
Tembusan: 1. Arsip
Cara Pengisian Surat Pemberitahuan SPJ Fungsional
1) SKPKD diisi dengan kop surat PPKD
2) SKDP diisi dengan nama SKPD yang dituju
3) Nomor diisi dengan nomor Surat Pemberitahaun
4) Lampiran diisi dengan jumlah lampiran
5) Periode diisi dengan periode bulan dan tahun SPJ Fungsional
6) Jenis kesalahan diisi dengan jenis kesalahan SPJ Fungsional
7) Tanggal diisi dengan tanggal pembuatan Surat Pemberitahaun
8) PPKD diisi dengan tanda tangan, nama lengkap, NIP dari PPKD
- 650 - L.3. Bentuk Format Register Pemberitahuan Laporan SPJ Fungsional
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENOLAKAN LAPORAN SPJ SKPD: … … …
No Tanggal & Nomor SKPD Uraian Keterangan
1 2 3 4 5
Cara Pengisian Register Penolakan Laporan SPJ
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor surat pemberitahuan
3) Kolom 3 diisi dengan nama SPKD yang dituju 4) Kolom 4 diisi dengan uraian surat
pemberitahuan
5) Kolom 5 diisi dengan keterangan yang diperlukan.
BAB XII SURAT PERTANGGUNGJAWABAN (SPJ)
BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
A. Pertanggungjawaban Administratif
Bendahara pengeluaran secara administratif wajib mempertanggungjawabkan pelaksanaan belanja baik yang melalui pembayaran langsung maupun penggunaan uang persediaan/ganti uang persediaan/tambahan uang persediaan kepada bendahara pengeluaran paling lambat tanggal 5 bulan berikutnya. B. Prosedur SPJ Administratif
Prosedur SPJ administratif merupakan langkah-langkah yang harus dikerjakan untuk
memproses SPJ administratif. Pihak yang terkait dengan prosedur SPJ administratif
adalah Bendahara Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu, dan Kuasa
Pengguna Anggaran.
1. Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dalam proses ini bendahara pengeluaran pembantu memiliki tugas:
a. Menguji kebenaran dan kelengkapan pertanggungjawaban (SPJ) dari PPTK
b. Menyusun laporan pertanggungjawaban (SPJ) administratif dan menyampaikan
kepada bendahara pengeluaran
2. Bendahara Pengeluaran
Dalam proses ini PPK-SKPD memiliki tugas:
a. meneliti kelengkapan dokumen laporan pertanggungjawaban dan keabsahan bukti-bukti pengeluaran yang dilampirkan
b. menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran per rincian obyek yang tercantum dalam ringkasan per rincian obyek
c. Menguji kesesuaian bukti-bukti pengeluaran dengan rencana penggunaan/peruntukan sebagaimana tercantum dalam DPA-SKPD atau kesesuaian bukti-bukti dengan jenis, obyek dan rincian obyek belanja.
d. menghitung pengenaan PPN/PPh atas beban pengeluaran per rincian obyek
e. menguji kebenaran sesuai dengan SPM dan SP2D yang diterbitkan periode sebelumnya.
f. Mengesahkan laporan SPJ administratif, setelah kelengkapan bukti-bukti dinyatakan benar dan lengkap.
g. Menolak laporan SPJ administratif, apabila kelengkapan bukti-bukti dinyatakan tidak benar dan tidak lengkap.
- 598 -
3. Kuasa Pengguna Anggaran
Dalam proses ini pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran memiliki tugas:
Menandatangani SPJ administratif bendahara pengeluaran pembantu
C. Persyaratan Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif
Bendahara pengeluaran pembantu mengirimkan Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
Administratif kepada bendahara pengeluaran, lampirannya berupa :
1. Surat Pengantar SPJ kepada PA/KPA
2. Register penutupan kas (minimal setiap triwulan sekali PA/KPA mengadakan
pemeriksaan dan penutupan kas)
3. Buku kas umum pengeluaran
4. Buku pembantu uang panjar
5. Buku pembantu pajak dilampiri SSP PPN/PPh
6. Rekapitulasi per jenis pajak
7. Rekapitulasi pengeluaran belanja tidak langsung
8. Rekapitulasi pengeluaran per kegiatan
9. Rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek dilampiri bukti-bukti pengeluaran yang sah
Bendahara pengeluaran membuat berkas SPJ administratif sebanyak 4 rangkap, dengan
distribusi sebagai berikut:
a. Berkas asli untuk bendahara pengeluaran pengguna anggaran
b. Berkas salinan 1 untuk PPKD
c. Berkas salinan 2 untuk Inspektorat
d. Berkas salinan 3 untuk Bendahara Pengeluaran Pembantu
D. Penatausahaan Pertanggungjawaban (SPJ) Administratif
Dokumen yang digunakan untuk menatausahakan pertanggungjawaban pengeluaran
oleh pihak terkait dijelaskan di bawah ini.
1. Bendahara Pengeluaran Pembantu
Dokumen yang digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam menatausahakan
pertanggungjawaban pengeluaran mencakup:
a. Laporan pertanggungjawaban (SPJ) administratif
- 599 -
b. Register pengiriman laporan pertanggungjawaban (SPJ) administratif
2. Bendahara Pengeluaran
Dokumen yang digunakan oleh PPK-SKPD dalam menatausahakan
pertanggungjawaban pengeluaran mencakup:
register penerimaan laporan pertanggungjawaban pengeluaran (SPJ)
E. Bentuk Formulir Penatausahaan Pertanggungjawaban Pengeluaran Belanja
yang dikerjakan oleh Bendahara Pengeluaran Pembantu
Bentuk-bentuk formulir penatausahaan pertanggungjawaban pengeluaran belanja dan
tata cara pengisiannya dapat dilihat pada halaman berikut ini.
- 600 -
E.1. Bentuk Format Laporan SPJ Administratif
PEMERINTAH KOTA MADIUN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN SKPD (SPJ-BELANJA ADMINISTRATIF)
SKPD : 1)................................ Pengguna Anggaran : 2)................................ Bendahara Pengeluaran : 3)................................ Tahun Anggaran : 4)................................ Bulan : 5)................................
Kode rekening
Nama rekening dan uraian kegiatan
Anggaran SPJ LS SPJ UP/GU/TU Sisa Anggaran
1 2 3 4 5 6=3-(4+5)
Uraian SP2D LS SP2D UP/GU/TU Jumlah
Penerimaan
SP2D
Potongan Pajak
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22
4. PPh 23
5. PPh 4
Lain-lain
1. Iuran Wajib Pegawai
2. Tabungan Perumahan
3. Kelebihan Gaji
Jumlah Penerimaan
Pengeluaran
SPJ (LS + UP/GU/TU)
Penyetoran Pajak
1. PPN
2. PPh 21
3. PPh 22
- 601 -
4. PPh 23
5. PPh 4
Lain-lain
1. Iuran Wajib Pegawai
2. Tabungan Perumahan
3. Kelebihan Gaji
Jumlah Pengeluaran
Saldo Kas
Madiun, tanggal12)................ Bendahara Pengeluaran13)
Tanda tangan
Nama NIP
Cara Pengisian Laporan SPJ Adminstratif
1) SKPD diisi dengan nama SKPD yang bersangkutan
2) Pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran diisi dengan nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
3) Bendahara Pengeluaran diisi dengan nama bendahara pengeluaran
4) Tahun anggaran diisi dengan tahun anggaran yang bersangkutan
5) Bulan diisi dengan bulan laporan SPJ administratif
6) Kolom 1 diisi dengan kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
7) Kolom 2 diisi dengan uraian dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
8) Kolom 3 diisi dengan pagu anggaran dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
9) Kolom 4 diisi dengan jumlah realisasi SPJ LS dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
10) Kolom 5 diisi dengan jumlah realisasi SPJ UP/GU/TU dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
11) Kolom 6 diisi dengan hasil pengurangan kolom 3 – (4+5) jumlah sisa anggaran dari kode rekening, program, kegiatan, jenis belanja, obyek belanja dan rincian obyek belanja
12) Penerimaan diisi dengan ketentuan sebagai berikut:
• SP2D diisi jumlah SP2D yang telah dicairkan
- 602 -
• Potongan pajak diisi jumlah penerimaan potongan PPN, PPh 21, PPh 22, PPh 23 dan PPh 4
• Lain-lain diisi jumlah penerimaan potongan selain pajak (IWP, Taperum, kelebihan gaji)
13) Jumlah penerimaan diisi dengan hasil penjumlahan total penerimaan 14)
Pengeluaran diisi dengan ketentuan sebagai berikut:
• SPJ diisi jumlah realisasi belanja yang telah di SPJ kan
• Potongan pajak diisi jumlah penyetoran potongan PPN, PPh 21, PPh 22, PPh 23 dan PPh 4
• Lain-lain diisi jumlah penyetoran potongan selain pajak (IWP, Taperum, kelebihan gaji)
15) Jumlah pengeluaran diisi dengan hasil penjumlahan total pengeluaran
16) Saldo Kas diisi jumlah saldo kas menurut BKU
17) Tanggal diisi dengan tanggal pembuatan SPJ administratif
18) Bendahara pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama, NIP bendahara pengeluaran
E.2. Bentuk Format Register Pengiriman Laporan SPJ Administratif
PEMERINTAH KOTA MADIUN
REGISTER PENGIRIMAN LAPORAN SPJ SKPD: …
… …
No Tanggal & Nomor SPJ Uraian
1 2 3
- 603 -
Madiun, tgl …………….
Bendahara Pengeluaran SKPD (Tanda tangan)
(nama lengkap) NIP.
Cara Pengisian Register Pengiriman Laporan SPJ Administratif
1) Kolom 1 diisi dengan nomor urut
2) Kolom 2 diisi dengan tanggal dan nomor laporan SPJ
3) Kolom 3 diisi dengan uraian SPJ. Misal : SPJ Januari 2008
E.3. Bentuk Formulir Register Penutupan Kas
PEMERINTAH KOTA MADIUN REGESTER PENUTUPAN KAS
Tanggal Penutupan Kas : …………………………
Nama Penutup Kas : …………………………
Tanggal penutupan kas yang lalu : …………………………
Jumlah transaksi s/d bulan : …………………………
Jumlah Penerimaan Rp ……………………………
Jumlah Pengeluaran Rp. ……………………………
Saldo Buku Rp ……………………………
Saldo Kas Rp …………………………… Terdiri dari : 1) Uang kertas :
- 604 -
Lembaran uang kertas Rp. 100.000,00 : 20 lembar = Rp. 2.000.000,- Lembaran uang kertas Rp. 50.000,00 : 1 lembar = Rp. 50.000,- Lembaran uang kertas Rp. 20.000,00 : 1 - lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 10.000,00 : 4 1 lembar = Rp. 40.000,- Lembaran uang kertas Rp. 5.000,00 : lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 1.000,00 : 2 2lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 500,00 : lembar = Rp. - Lembaran uang kertas Rp. 100,00 : lembar = Rp. -
Jumlah uang kertas Rp. 2.090.000,- 2) Uang Logam :
Rp. 1.000,00 : 2 keping = Rp. - Rp. 500,00 : 1 keping = Rp. 500,-
Rp. 100,00 : - keping = Rp. - Rp. 50,00 : - keping = Rp. - Rp. 25,00 : - keping = Rp. - Rp. 10,00 : - keping = Rp. - Rp. 5,00 : - keping = Rp. -
Jumlah uang logam Rp. 500,- Jumlah uang kertas dan uang logam - 3) Kertas berharga :
Kertas berharga dan bagian kas yang diijinkan Ordonansi, SP2D, Cek,
Saldo Bank, Meterai, dsb. Jumlah Perbedaan Rp. Penjelasan perbedaan : ................................................................................................................................ Mengetahui : Madiun, tgl........... Bendahara Pengeluaran,
Bendahara Pengeluaran Pembatu,
tanda tangan
tanda tangan
Nama Nama NIP NIP Cara Pengisian Register Penutupan Kas
1) Tanggal penutupan kas diisi dengan tanggal bulan tahun pentupan kas
2) Nama penutp kas diisi dengan nama pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
3) Tanggal penutupan kas yang lalu diisi dengan tanggal bulan tahun penutupan kas
bulan lalu
4) Jumlah transaksi s/d bulan diisi dengan bulan penutupan kas
Rp. 2.090.500,
Rp. - Rp. -
- 605 -
5) Jumlah Penerimaan diisi dengan jumlah penerimaan sampai dengan tanggal
penutupan
6) Jumlah Pengeluaran diisi dengan jumlah pengeluaran sampai dengan tanggal
penutupan
7) Saldo Buku diisi dengan jumlah saldo menurut BKU (jumlah penerimaan dikurangi
jumlah pengeluaran) sampai dengan tanggal penutupan
8) Saldo Kas diisi dengan jumlah saldo menurut kas di tangan sampai dengan tanggal
penutupan
9) Saldo Kas terdiri dari diisi dengan jumlah uang kertas dan jumlah uang recehan
masing-masing nominal sampai dengan tanggal penutupan
10) Jumlah uang kertas dan uang logam diisi dengan jumlah total uang kertas dan
jumlah uang recehan sampai dengan tanggal penutupan
11) Kertas Berharga diisi dengan jumlah nilai kertas berharga dan saldo bank sampai
dengan tanggal penutupan
12) Jumlah diisi dengan jumlah total uang kertas dan jumlah uang recehan dan jumlah
kertas berharga sampai dengan tanggal penutupan
13) Perbedaan diisi dengan selisih jumlah saldo BKU dengan saldo kas sampai dengan
tanggal penutupan
14) Penjelasan perbedaan diisi dengan keterangan yang mengakibatkan perbedaan
15) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan kas
16) Mengetahui diisi dengan tanda tangan, nama dan nip pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran
17) Bendahara Pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama dan nip bendahara
pengeluaran
E.4. Bentuk Formulir Berita Acara Penutupan Kas
PEMERINTAH KOTA MADIUN
BERITA ACARA PEMERIKSAAN KAS Pada hari ini ………………tanggal…………….yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : ……………………… Jabatan : ……………………… Sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 Tahun 2006 sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 59 Tahun 2007 dan Peraturan Walikota Nomor …………..Tahun………., kami melakukan pemeriksaan setempat pada :
- 606 -
Nama : ……………………… Jabatan : ……………………… Berdasarkan Keputusan Walikota Madiun Nomor…………tanggal…………..ditugaskan mengurus uang berdasarkan hasil pemeriksaan kas serta bukti-bukti yang berada dalam pengurusan itu, kami menemui kenyataan sebagai berikut : Jumlah uang yang kami hitung dihadapan pejabat tersebut adalah : a. Uang kertas Rp………………………….. b. Uang logam Rp………………………….. c. SP2D dan alat pembayaran lain yang belum dicairkan Rp………………………….. d. Saldo bank Rp………………………….. e. Surat /barang/benda berharga yang diijinkan Rp………………………….. Jumlah Rp………………………….. Saldo uang menurut Buku Kas Umum Rp………………………….. Perbedaan positif/negatif antara saldo kas dan saldo buku Rp………………………….. Penjelasan perbedaan positif/negatif : ………………………… Madiun, tgl........... Yang Memeriksa Yang diperiksa Bendahara Pengeluaran,
Bendahara Pengeluaran Pembantu,
tanda tangan
tanda tangan
Nama Nama NIP NIP Cara Pengisian Register Penutupan Kas
1) Hari dan Tanggal diisi dengan hari dan tanggal bulan tahun pentupan kas
2) Nama dan jabatan diisi dengan nama dan jabatan pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran
3) Nama dan jabatan diisi dengan nama bendahara pengeluaran dan jabatan diisi
bendahara pengeluaran
4) Saldo Kas terdiri dari diisi dengan jumlah uang kertas, umlah uang logam, jumlah
alat pembayaran lain, jumlah saldo bank, dan surat berharga pada tanggal
penutupan
5) Saldo menurut Buku Kas Umum diisi dengan jumlah total saldo BKU pada tanggal
penutupan
6) Perbedaan diisi dengan selisih jumlah saldo BKU dengan saldo kas sampai dengan
tanggal penutupan
- 607 -
7) Penjelasan perbedaan diisi dengan keterangan yang mengakibatkan perbedaan
8) Tanggal diisi dengan tanggal penutupan kas
9) Yang Memeriksa, pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran diisi dengan tanda
tangan, nama dan nip pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran
10) Yang diperiksa, Bendahara Pengeluaran diisi dengan tanda tangan, nama dan nip
bendahara pengeluaran
WALIKOTA MADIUN,
H. SUGENG RISMIYANTO, SH, M.Hum.
Recommended