View
0
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
REFLEKSI KASUS
Stroke Non Hemoragik
Dosen Pembimbing :
dr. Fajar Maskuri, M.Sc, Sp.S
Disusun oleh :
Zena Sabilatuttaqiyya 15/377970/KU/17678
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF
RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH
MADA
FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN
KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2019
2
DESKRIPSI KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. W
Usia : 62 tahun 11 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebon Jeruk 13 No. 34 Jakarta Barat
Pekerjaan : Pensiunan
Agama : Budha
Status : Sudah menikah
No. RM : 13-85-xx
Masuk RS : 25/11/2019
KELUHAN UTAMA
Kelemahan anggota gerak sesisi dan sulit diajak bicara
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
HMRS (25/11/2019) : Pasien datang dengan keluhan 30 menit yang lalu jatuh saat sedang
BAB. Onset 30 menit (dari hotel Alana). Saat dibawa ke IGD RSA, lengan dan tungkai sisi
kanan lemah dan terjatuh. Pasien juga sulit diajak bicara. Keluhan nyeri dada (-), nyeri
kepala (-), nyeri menjalar (-), keringat dingin (-), mual muntah (-). Pasien mempunyai
riwayat merokok (+), kolesterol dan trigliserida tinggi (+).
Saat di IGD RS, lengan dan tungkai sisi kanan lemah (+) dan pasien sulit diajak bicara.
Setelah diberikan alteplase, lengan dan tungkai sisi kanan dapat digerakkan terbatas namun
pasien mengeluhkan nyeri dada.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Didapatkan: (-)
Disangkal : Riwayat keluhan serupa, Hipertensi, DM, Penyakit Jantung, Stroke
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Riwayat stroke (+) pada kakak pasien.
Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus pada keluarga disangkal.
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien kini sudah tidak bekerja. Pasien tinggal bersama istri pasien dan memiliki 2
orang anak. Hubungan pasien dengan keluarga baik. Pasien berasal dari keluarga golongan
3
ekonomi menengah dan merupakan pasien BPJS kelas III.
ANAMNESIS SISTEM
Sistem serebrospinal : Sulit bicara.
Sistem kardiovaskular : Nyeri dada (-)
Sistem respirasi : tidak ada keluhan
Sistem gastroinstestinal : tidak ada keluhan
Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan
Sistem integument : tidak ada keluhan
Sistem urogenital : tidak ada keluhan
RESUME ANAMNESIS
Laki-laki, usia 62 tahun, datang ke IGD RSA dengan keluhan 30 menit yang lalu jatuh
saat sedang BAB. Lengan dan tungkai sisi kanan lemah dan terjatuh. Pasien juga sulit diajak
bicara. Pasien mempunyai riwayat merokok (+), kolesterol dan trigliserida tinggi (+). Saat di
IGD RS, lengan dan tungkai sisi kanan masih lemah (+) dan pasien sulit diajak bicara.
Setelah diberikan alteplase, lengan dan tungkai sisi kanan dapat digerakkan terbatas namun
pasien mengeluhkan nyeri dada.
DIAGNOSIS SEMENTARA
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra cum Parese N. VII cum N. XII dextra, afasia global
Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi : Susp SNH dd SH
Diagnosis lain : STEMI dd NSTEMI dd non cardiac
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4VxMx
Tanda vital :
● Tekanan darah : 135/82 mmHg
● Nadi : 113 kali per menit, reguler
● Pernafasan : 20 kali per menit, reguler
● Temperatur : 36,2 oC
● SpO2 : 97%
● VAS : tdn
Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
4
Leher : Limfonodi tidak teraba membesarToraks :
● Paru :
Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,
pengembangan dada simetris
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)
● Jantung :
● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis
● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis
● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani di seluruh lapang perut
Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik
Status Mental
a. Tingkah laku dan keadaan umum
● Tingkah laku : Normal
● Pakaian : Rapi
● Cara berpakaian : Sesuai usia
b. Alur pembicaraan
● Percakapan : tdp
● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tdp
● Pembicaraan tidak berkesinambungan : tdp
c. Mood dan afek
● Mengalami euforia : tdp
● Mood sesuai isi pembicaraan : tdp
● Emosi labil, meluap-luap : tdp
d. Isi pikiran
5
Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : tdp
Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : tdp
Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : tdp
e. Kapasitas intelektual : tdp
f. Sensorium
● Kesadaran : Compos mentis
● Atensi : tdp
● Orientasi :
- Waktu : tdp
- Tempat : tdp
- Orang : tdp
● Memori :
- Jangka pendek : tdp
- Jangka panjang : tdp
● Kalkulasi : tdp
● Simpanan informasi : tdp
● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : tdp
Status Neurologis
Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4VxMx
Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya
(+)/(+), reflek kornea (+)/(+)
Leher : Kaku kuduk (-)
Reflek primitif : tidak dilakukan
Nistagmus : horizontal (-)/(-), vertical (-)/(-)
Nervus cranialis :
NERVUS PEMERIKSAAN KANAN KIRI
N. I. Olfaktorius Daya penghidu tdp tdp
N. II. Optikus
Daya penglihatan Normal Normal
Pengenalan warna tdp tdp
Lapang pandang tdp tdp
Ptosis - -
Gerakan mata ke medial Sulit dinilai Sulit dinilai
6
N. III. Okulomotor
Gerakan mata ke atas Sulit dinilai Sulit dinilai
Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
Ukuran pupil 3 mm
3 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung + +
N. IV. Troklearis
Strabismus divergen - -
Gerakan mata ke lat-bwh Sulit dinilai Sulit dinilai
Strabismus konvergen - -
N. V. Trigeminus
Menggigit Sulit dinil
ai
Sulit dinilai
Membuka mulut Sulit dinil
ai
Sulit dinilai
Sensibilitas muka Sulit dinil
ai
Sulit dinilai
Refleks kornea + +
Trismus - -
N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Sulit dinil
ai
Sulit dinilai
Strabismus konvergen - -
N. VII. Fasialis
Kedipan mata Sulit Normal
Lipatan nasolabial Mendatar
Normal
Sudut mulut Turun
Normal
Mengerutkan dahi - -
Menutup mata - -
Meringis - -
Menggembungkan pipi - -
N. VIII.
VestibulokoklearisMendengar suara bisik Sulit dinilai Sulit dinilai
N.IX. Glossofaringeus Keterangan
Arkus Faring Normal, simetris
N. X. Vagus Keterangan
Arkus faring Normal, simetris
Bersuara -
7
Menelan Normal
N. XI. Aksesorius Keterangan
Memalingkan Kepala +
Sikap Bahu Normal
Mengangkat Bahu +
Trofi Otot Bahu Eutrofi
N. XII. Hipoglosus Keterangan
Sikap lidah Ke kiri
Artikulasi -
Tremor lidah Tidak ada tremor
Menjulurkan lidah Tdp
Kekuatan lidah Tdp
Trofi otot lidah Eutrofi
Fasikulasi lidah Normal
8
Ekstremitas :
GERAKAN KEKUATAN
REFLEKS
FISIOLO
GIS
REFLEKS
PATOLO
GIS
KLONUS TROFI TONUS
T BLateralisasi kiri
+2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N
T B +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N
Sensibilitas : Tidak valid dinilai
Vegetasi : BAK baik, BAB baik
RESUME PEMERIKSAAN FISIK
Nervus cranialis : Parese N. VII & XII dextra
Ekstremitas : Lateralissi kiri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hematologi
AL : 14,9 x 103/ul (meningkat)
AE : 4,6 x 106/ul (normal)
Hb : 12,8 g/dl (menurun)
Hct : 40,0% (normal)
MCV : 87,7 fl (normal)
MCH : 28,2 pg (normal)
MCHC : 32,1 g/dl (normal)
Faal Ginjal
Ureum : 33,1 mg/dl (normal)
Kreatinin : 0,91 mg/dl (normal)
AT : 427 x 103/ul (normal)
Neutrofil : 71,8% (normal)
Limfosit : 16,8% (menurun)
Monosit : 7,5% (normal)
Eosinofil : 1,7% (normal)
Basofil : 0,5% (normal)
9
Glukosa sewaktu : 164 mg/dl (normal)
Elektrolit
Na/K/Cl : 140/3,7/101 (n/n/n)
Hs-Troponin I : 1519,0 (positif)
INR : 1.1 (normal)
PPT : 13.6 detik (normal)
APTT : 26.6 detik (normal)
Chest X-Ray PA/AP
Posisi supine, inspirasi cukup
Apex pulmo tenang
Corakan pulmo dalam batas normal.
Hilus tidak melebar.
Sinus costophrenicus terbuka, lancip.
Diafragma licin, tingginya normal.
Cor CTR < 50%
Kesan : Pulmo dan cor dalam batas normal.
MSCT Head
Retrobulber tidak tampak kelainan.
Tidak tampak lesi hipo/hiperden
Tidak tampak lesi perdarahan, infark, atau tumor.
Gyri dan sulci tidak prominen.
Sistem ventrikel normal, posisi midline.
Tampak lusen memanjang diantara ventrikel lateralis kanan kiri.
Thalamus dan ganglia basalis tidak tampak kelainan.
Tidak tampak kelainan tulang kepala.
Kesan: Tidak tampak hematom, infark atau tumor intracranial. Cavum septum pellucidum.
EKG
STEMI Anteroseptal
NIHSS Score
020 122 0404 02320 = 22
DIAGNOSIS AKHIR
Diagnosis Klinis : Hemiparese dextra cum Parese N. VII cum N. XII dextra, afasia global
Diagnosis Topik : Hemisfer cerebri sinistra
Diagnosis Etiologi : SNH
10
Diagnosis lain : STEMI Anteroceptal
TATA LAKSANA
Non farmakologis :
o Head up 30Farmakologis :
o Infus NaCL 0,9% 20 tpm
o O2 NK 3 lpm
o Actylyse/Alteplase
0,6 x 52 = 31,2 mg
Initial dose = 10% x 31,2 = 3,1 mg
Sisa 90% obat = 28,1 mg habis dalam 1 jam
PLANNING
o Evaluasi TD, HR, Kesadaran tiap 15 menit
o Atorvastatin 30 mg 1 x 1
o 24 jam post trombolisis CPG 75 mg 1 x 1 dan Aspilet 1 x 1
o 6 jam post trombolitik heparinisasi pakai enoxaparin sesuai protokol
PROGNOSIS
Death : Dubia
Disease : Dubia ad malam
Disability : Dubia ad malam
Discomfort : Dubia ad malam
Disatisfaction : Dubia ad malam
Destitution : Dubia
11
DISKUSI : STROKE NON HAEMORRHAGE
DEFINISI
Stroke adalah gangguan fungsional otak fokal maupun global akut, lebih dari 24 jam,
berasal dari gangguan aliran darah otak dan bukan disebabkan oleh gangguan peredaran
darah otak sepintas, tumor otak, stroke sekunder karena trauma maupun infeksi. (WHO
MONICA, 1986)
KLASIFIKASI STROKE
a. Stroke non perdarahan/iskemik/infark (SNH)
o Berdasarkan arteri yang terlibat
o Large artery stroke
o Lacunar stroke
o Berdasarkan tipe penyumbatan
o Thrombotic stroke
o Embolic stroke paling sering disebabkan cardiac emboli dari gangguan
irama jantung (e.g. atrial fibrillation)
b. Stroke perdarahan (SH)
o Intracerebral haemorrhage (ICH)
o Subarachnoid haemorrhage (SAH)
Perbedaan SH dan SNH
Gejala Stroke Hemoragik Stroke Non
Hemoragik (SNH)ICH Subarachnoid
Defisit fokal Berat Ringan Berat ringan
Onset Menit/jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)
Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan
Muntah pada
awalnya
Sering Sering Tidak, kec. Lesi di
batang otak
Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Seringkali
Penurunan kesadaran Ada Ada Tidak ada
Kaku kuduk Jarang Ada Tidak ada
Hemiparesis Sering dari awal Permulaan tidak ada Sering dari awal
Gangguan bicara Bisa ada Jarang Sering
Liquor Berdarah Berdarah Jernih
12
Paresis/gangguan N.
III
Tidak ada Bisa ada Tidak ada
DIAGNOSIS• Terdapat gejala defisit neurologis global atau salah satu/beberapa defisit neurologis
fokal yang terjadi mendadak dengan bukti gambaran neuroimaging (CT-Scan atau MRI)
13
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT Scan + CT Angiografi
MRI + MRA Otak
14
EKG & Thorax foto
Doppler Carotis
Transcranial Doppler
TCD Bubble Contrast & VMR
Lab: DR & Urinalisis
Echocardiografi (TTE/TEE)
Pemeriksaan Neurobehavior
DSA Serebral
TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan
• Stabilisasi hemodinamik (infus kristaloid)
• Pengendalian tekanan intrakranial (manitol jika diperlukan)
• Pengendalian kejang (terapi anti kejang jika diperlukan)
• Analgetik dan antipiterik, jika diperlukan
• Gastroprotektor, jika diperlukan
• Manajemen nutrisi
• Pencegahan DVT dan emboli paru : heparin atau LMWH
Tatalaksana Khusus
• Trombolisis intravena : alteplase dosis 0.6-0.9 mg/kgBB, pada stroke iskemik onset <6 jam
• Terapi endovascular : trombektomi mekanik, pada stroke iskemik dengan oklusi karotis interna atau pembuluh darah intrakranial, onset <8 jam
• Manajemen hipertensi (Nicardipin, ARB, ACE-Inhibitor, Calcium Antagonist, Beta blocker, Diuretik)
• Manajemen gula darah (insulin, anti diabetik oral)
• Pencegahan stroke sekunder (antiplatelet :aspirin, clopidogrel, cilostazol) atau antikoagulan : warfarin, dabigatran, rivaroxaban)
• Neroprotektor (citicholin, piracetam, pentoxyfiline, DLBS 1033)
• Perawatan di Unit Stroke
• Neurorestorasi / Neurorehabilitasi
Manajemen Stroke Ischemik Akut
o Trombolisis r-TPA (recombinant tissue plasminogen acivator)
o Rekomendasi kuat untuk diberikan sesegera mungkin setelah diagnosis stroke
15
iskemik akut ditegakkan
o Trombolitik dengan t-PA intravena, bila diberikan dalam 3 jam paska onset, dapat memberikan benefit untuk stroke ischemic (stroke atherothrombotik/atheroembolik), cardioembolic dan lakunar.
o Dosis r-TPA = 0,9 mg/kgBB, 10% sebagai bolus inisial, 90% dalam infus selama 60 menit
o Antikoagulan atau antiplatelet tidak boleh diberikan dalam 24 jam.
o Jangan diberikan jika glukosa darah < 50 mg% dan tekanan darah >185/110
o < 3 jam merupakan batas mutlak, tidak ada batasan luas lesi, dapat diberikan pada pasien yang sebelumnya riwayat penggunaan warfarin dan INR <1,7
o 3-4,5 jam jangan diberikan jika usia > 80 tahun, NIHSS > 25, DM, riwayat stroke sebelumnya, riwayat pemakaian warfarin
o Antihipertensi
o Pada stroke ischemic, TD diturunkan 15% (sistolik maupun diastolik) dalam 24 jam pertama apabila TDS>220 mmHg atau TDD>120 mmHg
o Pada pasien stroke ischemik akut yang akan mendapat trombolitik, tekanan darah diturunkan hingga TDS<185 mmHg dan TDD<110 mmHg. Selanjutnya, tekanan darah harus dipantau hingga TDS<180 mmHg dan TDD<105 mmHg selama 24 jam paska pemberian rTPA.
o Obat antihipertensi yang dapat digunakan : labetalol, nitropaste, nitroprusid, nikardipin, atau diltiazem IV
o Antiplatelet
o Aspirin dosis awal 325 mg dalam 24-48 jam setelah onset dianjurkan untuk setiap stroke ischemic akut
o Jika akan dilakukan trombolitik, tunda pemberian antiplatelet
o Antikoagulan
o Secara umum, pemberian heparin, LMWH, dan heparinoid tidak bermanfaat pada stroke ischemic akut.
Tindakan Intervensi/Operatif
• Carotid Endartersctomy (CEA), sesuai indikasi
• Carotid Artery Stenting (CAS), sesuai indikasi
• Stenting pembuluh darah intracranial, sesuai indikasi
PROGNOSIS
• Ad vitam : dubia adbonam
• Ad Sanationam : dubia adbonam
• Ad Fungsionam : dubia adbonam
16
REFERENSI
WHO MONICA, 1986
POKDI Stroke PERDOSSI. Guideline Stroke tahun 2011.
Recommended