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Wilsley Yuji Gazineu Maruo
TRATAMENTO DE FERIDAS
Monografia apresentada ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor Orientador: Dr. Ricardo Maia. Orientador Profissional: Ana Paula I. Tomazini
CURITIBA
2007
RESUMO
Tratamento de feridas
O estudo da cicatrização da pele envolve uma enorme gama de eventos e
situações especiais. Ela exige um conhecimento básico de anatomia, histologia, bioquímica, imunologia, farmacologia, entre outras ciências. A cicatrização de feridas consiste em uma cadeia perfeita e coordenada de eventos celulares e moleculares que interagem de modo que a reestruturação e reconstituição do tecido pode ocorrer. Este evento é um processo dinâmico que envolve fenômenos bioquímicos e fisiológicos que se comportam de uma forma harmoniosa, a fim de garantir a restauração do tecido. Cicatrização é desencadeada por uma perda de tecido, a partir do qual a fisiologia é dirigido de forma eficiente para a reparação de um evento danoso para o organismo. A perda tecidual pode completamente ou incompleta envolver a derme, ou até mesmo penetrar o órgão, atingindo o tecido celular subcutâneo. É de acordo com este grau de penetração que o tipo de ferida é definido.
ABSTRACT
Treatment of Wounds
The study of cicatrization of the skin involves an enormous gamut of events and
special situations. It requires a basic knowledge of anatomy, histology, biochemistry, immunology, pharmacology and many other sciences. The cicatrization of wounds consists of a perfect and coordinated chain of cellular and molecular events that interact so that the restructuring and reconstitution of the tissue can occur. This event is a dynamic process that involves biochemical and physiologic phenomena that behave in a harmonious way in order to guarantee the restoration of tissue. Cicatrization is triggered by a loss of tissue, starting from which the physiology is directed efficiently to the repair of an event harmful to the organism. The tissular loss can completely or incompletely involve the dermis, or even penetrate the organ, reaching the subcutaneous cellular tissue. It is according to this degree of penetration that the type of wound is defined.
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS……………………………………………………….................1
1. Estrutura da Pele………………………………………………………………....................2
1.1 Funções gerais da pele...............................................................................................2
1.1.1 Anatomia e fisiologia macroscópicas.......................................................................4
1.1.1.2 Anatomia e fisiologia microscópicas.....................................................................5
1.1.1.3 Epiderme...............................................................................................................5
1.1.2 Derme.......................................................................................................................6
1.1.2.1 Subcútis.................................................................................................................6
1.1.3 Avaliação da ferida...................................................................................................7
1.1.3.1 Classificação das feridas.....................................................................................10
1.1.3.2 Quanto ao agente causal....................................................................................10
1.2 Infecções cirúrgicas ..................................................................................................11
1.2.1 Classificação de ferimentos cirúrgicos...................................................................11
1.2.2 Cicatrização por primeira e segunda intenção.......................................................13
1.2.3 Prevenção de infecções cirúrgicas.........................................................................14
1.3 Fatores sistêmicos e ambientais afetando os ferimentos..........................................16
1.3.1 Cicatrização das feridas e regeneração de tecidos específicos.............................21
1.3.2 Estágios de reparo de uma ferida..........................................................................22
1.3.2.1 Estágio inflamatório.............................................................................................22
1.3.2.2. Estágio de reparo...............................................................................................23
1.3.2.3 Fase fibroblástica................................................................................................24
1.3.3.3 Fase de proliferação celular................................................................................25
1.3.3.4 Fase de contração...............................................................................................27
1.3.4.4 Fase de remodelagem.........................................................................................29
2. Componentes do processo de seleção de recursos para otimizar a cicatrização.......31
2.1 Características dos principais recursos disponíveis par auxiliar na cicatrização......32
2.2 Curativos com gaze...................................................................................................42
2.2.1 Curativos de gaze simples.....................................................................................43
3. CONCLUSÃO.............................................................................................................45
4. REFERÊNCIAS...........................................................................................................46
LISTA DE ABREVIATURAS
mm: milímetros
PMNs: polimorfo-nucleares
SF: solução fisiológica
1. Estrutura e função da pele
A pele é o maior órgão do corpo e a barreira anatomofisiológica entre o animal e
o ambiente. Fornece proteção contra lesão física, química e microbiológica e seus
componentes sensoriais percebem calor, frio, dor, prurido, toque e pressão. Além disso,
é sinérgica com os sistemas orgânicos internos e, portanto, reflete processos
patológicos que são ou primários em outras partes ou compartilhados com outros
tecidos. A pele não é só um órgão com seus próprios padrões de reação; também é um
espelho que reflete o meio interno e, ao mesmo tempo, o mundo caprichoso ao qual ele
está exposto. A pele, os pêlos e a subcútis de um filhote recém-nascido representam
24% de seu peso corporal, na idade adulta, constituem apenas 12% (MULLER & KIRK,
1996).
1.1 Funções gerais da pele
As funções gerais da pele animal segundo Dyce (1987, citado por MULLER & KIRK,
1996), são as seguintes:
• Barreira circundante. A função mais importante da pele é tornar possível um
ambiente interno para todos os outros órgãos, mantendo uma barreira eficiente contra a
perda de água, eletrólitos e macromoléculas.
• Proteção ambiental. Uma função corolária é impedir que agentes lesivos
externos – químicos, físicos e microbiológicos – adentrem o ambiente interno.
• Movimento e forma. Sua flexibilidade, elasticidade e sensibilidade ao toque
permitem movimento e conferem forma.
• Produção de anexos. A pele produz estruturas ceratinizadas como os pêlos,
unhas e a camada córnea da epiderme.
• Regulação da temperatura. A pele é importante na regulação da temperatura
do corpo, através da pelagem, controle do fornecimento sangüíneo cutâneo e função
das glândulas sudoríparas.
• Estoque. A pele é um reservatório de eletrólitos, água, vitaminas, gorduras,
carboidratos, proteínas e outros materiais.
• Indicador. A pele pode ser um importante indicador da saúde geral, doença
interna e efeitos de substâncias aplicadas por via tópica ou administradas internamente.
• Imunorregulação. Os ceratinócitos, as células de Langerhans e os linfócitos
juntos fornecem à pele uma capacidade de imunovigilância que protege eficientemente
contra o desenvolvimento de neoplasias cutâneas e infecções persistentes.
• Pigmentação. Os processos na pele (formação de melanina, vascularização e
ceratinização) ajudam a determinar sua cor e a do pêlo. A pigmentação da pele ajuda a
evitar lesão pela radiação solar.
• Ação antimicrobiana. A superfície cutânea possui propriedades
antibacterianas e antifúngicas.
• Percepção sensorial. A pele é um órgão sensorial primário para o toque,
pressão, dor, prurido, calor e frio.
• Secreção. A pele é um órgão secretório, em virtude de suas glândulas
apócrinas (epitriquiais), écrinas (atriquiais) e sebáceas.
• Excreção. A pele funciona de forma limitada como órgão excretor.
• Produção de vitamina D. A vitamina D é produzida na pele por estímulo da
radiação solar. Na epiderme, a vitamina D (colecalciferol) forma-se a partir da
provitamina D³ (7-desidrocolesterol), via pré-vitamina D³, pela exposição à luz solar
(DELUCCA, 1992.; GOLDSMITH, 1991). A proteína ligada à vitamina D nos plasma
transloca a vitamina D³ da pele para a circulação. A vitamina D³ então é hidroxilada no
fígado para 25-hidroxivitamina D³ e outra vez hidroxilada no rim à forma 12,25-
diidroxivitamina D³, que é importante na regulação da proliferação e diferenciação
epidérmicas.
1.1.1 Anatomia e fisiologia macroscópicas
Em cada orifício do corpo, a pele é contínua com a mucosa aí localizada
(digestiva, respiratória, ocular, urogenital). A pele e a pelagem variam em quantidade e
em qualidade entre as espécies, entre as raças dentro de uma espécie e entre
indivíduos dentro de uma raça; também variam de uma área do corpo para outra, e de
acordo com a idade e o sexo (MULLER & KIRK, 1996).
Em geral, a espessura cutânea diminui do sentido dorsal para o ventral no
tronco, e de proximal para distal nos membros. A pele é mais espessa na fronte, no
pescoço dorsal, no tórax dorsal, na região glútea e na base da cauda. É mais fina nos
pavilhões auriculares e nas áreas axilares, inguinais e perineais. Segundo SCOTTA
espessura média relatada da pele do corpo de gatos é de 0,4 a 2 mm; em cães, é de
0,5 a 5 mm. A pelagem em geral é mais espessa nas faces dorsolaterais do corpo e
mais fina ventralmente, na superfície lateral das orelhas e na superfície ventral da
cauda (MULLER & KIRK, 1996).
As superfícies cutâneas dos mamíferos peludos são, em geral, ácidas. O pH da
pele normal felina e canina foi informada como variando de 5,5 a 7,5 (MULLER & KIRK,
1996).
O metabolismo da pele não está bem compreendido. Todas as enzimas do ramo
glicolítico e as do ciclo dos ácidos tricarboxílicos já foram demonstradas na pele, mas o
metabolismo real da glicose parece ser anômalo. A glicose é de preferência
metabolizada em lactato, mais do que completamente oxidada em CO2 (MULLER &
KIRK, 1996).
1.1.1.2 Anatomia e fisiologia microscópicas
1.1.2 Epiderme
A parte mais externa da pele, a epiderme, é composta de múltiplas camadas de
células que variam da forma colunar à achatada. São de quatro tipos distintos:
ceratinócitos (cerca de 85% das células), melanócitos (perto de 5%), células de
Langerhans (3 a 8%) e células de Merkel, associadas aos coxins tilotríquios. Para
propósitos de identificação, determinadas áreas de epiderme são classificadas como
camadas e denominadas, da mais interna para a mais externa, da seguinte forma:
camada basal (estrato basal), camada espinhosa (estrato espinhoso), camada granular
(estrato granuloso), camada clara (estrato lúcido) e camada córnea (estrato córneo).
Em geral, a epiderme de gatos e de cães é fina (duas a três camadas de células
nucleadas, não contando a camada córnea) na pele com pêlos, variando de 0,1 a 0,5
mm em espessura ou em profundidade. A epiderme mais espessa é encontrada nos
coxins e no plano nasal, onde pode medir 1,5 mm. A superfície da epiderme do coxim é
lisa em gatos, mas papilosa e irregular nos cães. Cristas interpapilares (projeções da
epiderme para dentro da derme subjacente) não se encontram na pele normal peluda
de gatos e de cães. Todavia, podem existir na epiderme do coxim e do plano nasal
normais e no escroto com alguns pêlos (MULLER & KIRK, 1996).
1.1.2 Derme
A derme (cório) é uma parte integral do sistema de tecido conjuntivo do corpo e é
de origem mesodérmica. Em áreas de pele com pêlo grosso, a derme representa a
maior parte da profundidade, ao passo que a epiderme é fina. Na pele muito delgada, a
a espessura reduzida resulta da finura da derme. Esta compõe-se de fibras,
substâncias básica e células. Também contém os apêndices epidérmicos, músculo
eretor do pêlo, vasos sanguíneos e linfáticos e nervos. Tendo em vista que a pele
peluda normal de gatos e cães não apresenta rede de cristas, não se observam
geralmente as papilas dérmicas. Portanto, uma derme verdadeiramente papilar e
reticular, como é descrita nos humanos, não está presente em gatos e cães. Os termos
derme superficial e profunda são preferidos. A derme representa a maior parte da força
tênsil e elasticidade da pele; está envolvida na remodelação, manutenção e substituição
da pele; e modula a estrutura e função da epiderme. A derme da pele escrotal é a única
que conta com inúmeros grandes feixes de músculos lisos (MULLER & KIRK, 1996).
1.1.2.1Subcútis (hipoderme)
Segundo Dyce (1987, citado por MULLER & KIRK, 1996, p.43), a subcútis (hipoderme)
é de origem mesenquimatosa e é a camada mais profunda e geralmente mais espessa
da pele. Entretanto, não existe subcútis em algumas áreas por motivos funcionais (ex.,
lábio, bochecha, pálpebra, ouvido externo, ânus); nestas áreas, a derme está em
contato direto com a musculatura e a fáscia. Bandas fibrosas contínuas a estruturas
também fibrosas da derme penetram e dividem a gordura subcutânea em lóbulos de
lipócitos (adipócitos, células de gordura) e formam ligações da pele aos componentes
esqueléticos fibrosos subjacentes, como as folhas fasciais e o periósteo. A porção
superficial da subcútis projeta-se na derme que a recobre como papilas adiposas; estas
rodeiam os folículos pilosos, glândulas sudoríparas e vasculatura para auxiliar na sua
proteção contra pressão e forças de cisalhamento. A subcútis contém cerca de 90% de
triglicerídios em peso e funciona como reservatório de energia, na termogênese e no
isolamento, como acolchoamento protetor e de suporte e na manutenção dos contornos
superficiais. Ela também é importante como reservatório esteróide e como local de
metabolismo de esteróide e como local de metabolismo de esteróides e produção de
estrogênios. O lipócito maduro é denominado por uma grande gotícula lipídica que
deixa apenas uma borda citoplasmática fina e empurra o núcleo para um lado.
1.1.3 Avaliação da Ferida
Bryant (2000), entre outros autores, e diversas agências reguladoras norte-americanas,
como a AHCPR (Agency fo Health Care Policy and Research (AHCPR) - Clinical
practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick reference guide for clinicians.
Dermatology Nursing, 7(2): 87-101), destacam que a avaliação é uma parte
fundamental do processo de tratamento das lesões da pele, pois só o diagnóstico
preciso do tipo e estágio da lesão vai permitir a correta tomada de decisão sobre as
medidas a serem implementadas e os recursos que serão utilizados.
Um roteiro sistemático de avaliação deve incluir:
a) história e exame subjetivo do cliente;
b) dados objetivos do cliente: condições gerais, exames laboratoriais, doenças
associadas;
c) avaliação do risco, com base nas condições gerais do cliente e do local da lesão;
d) avaliação e classificação adequada da lesão: localização, tempo de evolução,
medida do tamanho, diâmetro, profundidade, vitalidade do leito e dos tecidos
circunvizinhos, presença de secreção e necrose, coloração do leito da ferida,
sensibilidade cutânea, comprometimentos;
e) diagnóstico adequado do tipo de ferida, suas necessidades e conseqüente
planejamento de ações.
Podem ser utilizados diversos sistemas, alguns mais indicados para a avaliação de
feridas agudas, outros especialmente desenvolvidos para a avaliação de feridas
crônicas. Vários instrumentos têm sido criados para facilitar e direcionar o processo de
avaliação, e alguns já estão validados no Brasil.
Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os
profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os
procedimentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários trabalhos têm relatado e
difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black – RYB (Wound Healing: Translating
theory into clinical practice. Dermatology Nursing, 14 ( 4 ): 257-261, august 2002),
proposto por Cuzzel (1988), para classificação de feridas que cicatrizam por segunda
intenção.
Segundo tal sistema, as feridas são classificadas de acordo com a coloração que,
afirma a autora, freqüentemente reflete o balanço entre tecidos novos e tecidos
necrosados.
O sistema RYB assim classifica as feridas:
- as vermelhas incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-desbridamento, feridas
crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio.
Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger
os tecidos neoformados e prevenir a infecção;
- as amarelas normalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos são moles,
desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instalação de infecção.
Nesse tipo de ferida o objetivo é identificar adequadamente a presença ou não de
infecção e, neste último caso, promover o desbridamento dos tecidos desvitalizados e
estancar a infecção, preferencialmente por meio de terapia sistêmica;
- as pretas apresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras
colágenas, e conseqüente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar
entre castanho, marrom e preto. Nesse tipo de ferida, devido à presença do tecido
necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio
do desbridamento.
É evidente que a coloração não constitui um parâmetro preciso de avaliação da ferida e
não deve ser o único, pois normalmente as feridas apresentam combinações
dessas diversas colorações, de acordo com a profundidade da lesão, das terapias
usadas e das condições locais e gerais.
Outro sistema útil para avaliação e estabelecimento de condutas e objetivos, assim
como para acompanhamento da evolução do tratamento, é a escala Push Tool,
proposta pela NPUAP, que, partindo dos parâmetros acima, permite a categorização
da lesão e auxilia no direcionamento das medidas de intervenção em cada uma das
fases do processo cicatricial, permite avaliar eficácia de medidas e recursos utilizados e
a evolução do processo cicatricial.
Infecções cirúrgicas
1.1.3.1 Classificação das feridas
As feridas segundo Fernandes (2003), podem ser classificadas de várias maneiras: pelo
tipo do agente causal, de acordo com o grau de contaminação, pelo tempo de
traumatismo, pela profundidade das lesões, sendo que as duas primeiras são as mais
utilizadas.
1.1.3.2 Quanto ao agente causal
- Incisas ou cortantes - são provocadas por agentes cortantes, como faca, bisturi,
lâminas, etc.; suas características são o predomínio do comprimento sobre a
profundidade, bordas regulares e nítidas, geralmente retilíneas. Na ferida incisa o corte
geralmente possui profundidade igual de um extremo a outro da lesão, sendo que na
ferida cortante, a parte mediana é mais profunda.
- Corto-contusa - o agente não tem corte tão acentuado, sendo que a força do
traumatismo é que causa a penetração do instrumento, tendo como exemplo o
machado.
- Perfurante são ocasionadas por agentes longos e pontiagudos como prego, alfinete.
Pode ser transfixante quando atravessa um órgão, estando sua gravidade na
importância deste órgão.
- Pérfuro-contusas - são as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir dois
orifícios, o de entrada e o de saída.
- Lácero-contusas - Os mecanismos mais freqüentes são a compressão: a pele é
esmagada de encontro ao plano subjacente, ou por tração: por rasgo ou arrancamento
tecidual. As bordas são irregulares, com mais de um ângulo; constituem exemplo
clássico as mordidas de cão.
- Perfuro-incisas - provocadas por instrumentos pérfuro-cortantes que possuem gume e
ponta, por exemplo um punhal. Deve-se sempre lembrar, que externamente,
poderemos ter uma pequena marca na pele, porém profundamente podemos ter
comprometimento de órgãos importantes como na figura abaixo na qual pode ser vista
lesão no músculo cardíaco.
- Escoriações - a lesão surge tangencialmente à superfície cutânea, com arrancamento
da pele.
- Equimoses e hematomas - na equimose há rompimento dos capilares, porém sem
perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma
uma cavidade.
1.2 Infecções cirúrgicas
1.2.1 Classificação de ferimentos cirúrgicos (grau de contaminação)
Os ferimentos cirúrgicos são classificados pelo grau de contaminação para ajudar a
prever a probabilidade de desenvolvimento de uma infecção. Uma infecção bacteriana
é definida como a presença de 10ª elevada a quinta potência de bactérias por grama
de tecido. O esquema de classificação foi desenvolvido pelo National Research Council,
para permitir uma base de comparação entre tipos de ferimentos e entre instituições.
Embora esse esquema seja útil, ocorre certa sobreposição e inconsistência entre os
grupos e dentro deles. A taxa de infecção global para todos os tipos de ferimentos
cirúrgicos é de aproximadamente 5%.
Os ferimentos limpos possuem uma taxa de infecção publicada que varia de 0
a 4,4%. Nessa categoria, ferimentos associados a traumatismos graves com fraturas
múltiplas, procedimentos traumáticos (ou seja, artrodese cárpica) ou fraturas distais no
rádio ou na tíbia que exigem colocação de placa têm mais possibilidade de causar
infecções pós-operatórias. Acreditava-se comumente que uma profilaxia antibiótica não
reduzia a taxa de infecção, exceto quando uma cirurgia era realizada por estudantes ou
quando o procedimento demorava mais de 90 minutos. No entanto, um estudo recente
determinou que uma administração perioperatória de antimicrobianos reduziu
efetivamente a taxa de infecção pós operatória em cães que sofreram cirurgia
ortopédica eletiva (PAVLETIC, 1980).
Os ferimentos limpo-contaminados são identificados quando se entra em
órgãos luminais não-estéreis sem um derramamento singnificativo de seu conteúdo.
Nessa categoria, estão incluídos procedimentos nos quais ocorre uma falha mínima na
técnica asséptica, tal como perfuração de luva cirúrgica. Nesse tipo de ferimento
cirúrgico, a taxa de infecção publicada é de 4,5 a 9,3%; fraturas limpa-contaminadas
pélvicas e de ossos longos são mais freqüentemente infectadas. Nos ferimentos limpo-
contaminados, indica-se profilaxia antimicrobiana, e a escolha do antibiótico deve-se
basear na flora prevista (FOSSUM, 2005).
Ferimentos contaminados possuem uma taxa de infecção publicada que varia
de 5,8 a 28,6%; fraturas contaminadas pélvicas e de ossos longos e procedimentos
urogenitais contaminados são mais freqüentemente infectados. Em casos de ferimentos
contaminados, indica-se profilaxia antibiótica, e a escolha da droga deve se basear
inicialmente na flora bacteriana prevista e modificada conforme os resultados de cultura
e antibiograma. Esses ferimentos não são infectados inicialmente, mas têm potencial
para tanto. O destino dos ferimentos contaminados pode ser acentuadamente alterado
por intermédio de um tratamento precoce. Debridamento delicado, lavagem abundante
e antibióticoterapia podem converter tais ferimentos limpos, enquanto uma terapia
inadequada resulta quase sempre em ferimentos infectados e sujos (FOSSUM, 2005).
Os ferimentos sujos são aqueles nos quais ocorre uma infecção grosseira no
momento da intervenção cirúrgica (por exemplo, ferimentos traumáticos com retenção
de tecido desvitalizado, corpos estranhos ou contaminação fecal). O tratamento desse
tipo de ferimento requer antibióticoterapia (a escolha inicial é baseada na flora prevista
e é modificada posteriormente por cultura bacteriana e antibiograma), lavagem
abundante , debridamento, drenagem e, possivelmente, uso de ataduras úmido-secas
para debridar adicionalmente o ferimento durante o período pós-operatório inicial
(FOSSUM, 2005).
1.2.2 Cicatrização por primeira e segunda intenção
Trata-se de um tipo de reparação feita através do tecido conjuntivo não-especializado.
Em cirurgia, os processos de cicatrização podem ocorrer de duas maneiras distintas:
• cicatrização por primeira intenção: é a provocada por uma lesão linear feita
pelo bisturi, em que há a formação de pouca quantidade de tecido fibroso. Além disso,
ocorre quando as bordas do tecido foram bastante aproximadas no ato da sutura.
• cicatrização por segunda intenção: trata-se daquela provocada por lesões
maiores, com grande perda de substância tecidual ou, cirurgicamente, quando as
bordas do tecido mantiveram-se afastadas no ato da sutura. A cicatriz produzida, neste
caso, é bastante volumosa e leva muito mais tempo para ser concluída.
Durante a cicatrização, pode ocorrer a contração do tecido de granulação devido à
contração dos fibroblastos. Contraindo-se a zona de cicatrização o processo ocorrerá
mais rapidamente, pois o volume a ser reposto será menor; além disso, a cicatriz será
menor e o resultado estético, melhor.
1.2.3 Prevenção de infecções cirúrgicas
A prevenção da infecção de uma ferida cirúrgica exige o conhecimento completo
de todos os fatores determinantes. O cirurgião pode controlar e ajustar muitos dos
fatores envolvidos, mas há ainda muitos aspectos desconhecidos e controvérsias
acerca dos pormenores relativos à prevenção da infecção cirúrgica. Deveremos dar
cuidadosa atenção aos pormenores do ambiente operatório, preparação do paciente e
do local da cirurgia e a técnica cirúrgica. A necessidade de profilaxia adicional, na forma
de antibióticos sistêmicos ou locais, anti-sépticos, ou oxigenoterapia, deverá ser
avaliada pré-operatoriamente, para todos os pacientes cirúrgicos (BOJRAB, 1996).
Afecções no local cirúrgico (ou seja, presença de tecido necrosado, hematoma,
bolsas séricas, infecção local, corpos estranhos, espaço morto) podem influenciara
suscetibilidade do paciente a infecções, pois permitem proliferação bacteriana e inibem
a resposta normal do hospedeiro. Um estudo recente identificou a duração da anestesia
como um fator de risco para infecção pós-operatória de ferimentos, independentemente
da duração da cirurgia (Beal, Brown, Shofer, 2000). Portanto, longos períodos de
preparação do paciente devem ser minimizados para reduzir infecções pós-operatórias.
Além disso, procedimentos de obtenção de imagens diagnósticas, tais como
mielografia, ultra-sonografia ou radiografia, devem ser minimizados no período
perioperatório imediato (FOSSUM, 2005).
A hipotermia perioperatória também deve ser minimizada, pois pode reduzir a
resistência inata do paciente a infecções bacterianas. No entanto, no estudo realizado
por Beal, Brown e Shofer, não se descobriu nenhuma diferença estatisticamente
significativa na temperatura entre pacientes que desenvolvem infecções em ferimentos
e os que não desenvolveram. Em um estudo, animais que receberam propofol tiveram
3,8 vezes mais probabilidade de desenvolver infecções pós-operatórias em ferimentos
que animais que não recebram a droga (Heldman, Brown, Shofer, 1999).
Os corpos estranhos não somente são o material traumaticamente introduzido,
mas também as suturas e drenos. Estão bem documentadas as propriedades
potencializadoras da infecção das suturas sepultadas e das percutâneas. Caso se
espere a ocorrência de contaminação, o material de sutura de escolha deverá ser o
mais inerte nos tecidos. As suturas monofilamentosas sintéticas são os tipos mais
inertes. Não deve ser empregado o categute em feridas contaminadas, porque este
material potencializa a infecção, e no tecido infeccionado sua absorção é imprevisível
(Smeak, citado por Bojrab, 1996).
1.3 Fatores sistêmicos e ambientais afetando os ferimentos
Hipoproteinemia
Embora a velocidade de cicatrização das feridas não mantenha boa correlação
com os níveis das proteínas plasmáticas (Madden, 1972 et al., citado por SLATTER,
1996), se a concentração das proteínas séricas está inferior a 2g/100ml a cicatrização
da ferida sofrerá inibição. Níveis diminuídos das proteínas plasmáticas reduzem a
fibroplasia, ao invés de prolongar a fase de retardo (Johnston, 1981, Peacock, 1984,
Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).
Feridas praticadas por incisão em animais alimentados com dieta sem proteínas
durante períodos prolongados adquirem resistência lentamente. Apenas o fornecimento
de DL-metionina ou cistina impedirá o retardo na cicatrização. A metionina é convertida
em cistina, que é o aminoácido crítico na cicatrização dos ferimentos em animais
deficientes em proteína. Pode haver necessidadede cistina, como um componente de
uma das enzimas celulares na síntese do colágeno (Johnston, 1981, Peacock, 1984,
Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).
Anemia e perda de sangue
A anemia por si não retarda a cicatrização dos ferimentos, caso a volemia esteja
normal. Uma ferida em processo de cicatrização depende da microcirculação local para
o fornecimento do necessário oxigênio e de outros nutrientes; portanto, qualquer coisa
que interfira com a microcirculação inibirá a cicatrização das feridas. No paciente
anêmico, particularmente se a anemia se deve à perda de sangue, o grau de
hipovolemia poderá variar. A hipovolemia é o principal obstáculo da cicatrização de uma
ferida em casos de anemia, hemorragia e choque. No caso de traumatismo grave, a
coagulação ou a lenta circulação microvascular poderá interferir com a oxigenação e
nutrição da ferida; portanto, embora a volemia seja restaurada, a cicatrização poderá
sofrer retardo (Bucknall, 1984, Johnston, 1981, Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por
SLLATER, 1995).
Temperatura
As feridas cicatrizam mais rapidamente numa temperatura ambiental de 30ºC, do
que na temperatura normal da clínica (18 a 20ºC). A redução da temperatura da clínica
de 20ºC para 12ºC diminui a resistência tênsil da ferida em 20%. A vasoconstrição
reflexa é responsável pela redução na cicatrização, porque a denervação da pele antes
que a temperatura seja rebaixada elimina a inibição da cicatrização (Johnston, 1981,
Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).
Uremia
A uremia retarda a cicatrização das feridas através da alteração dos sistemas
enzimáticos, das vias bioquímicas, e do metabolismo celular. A uremia deprime a
velocidade de formação do tecido de granulação e da divisão das células epiteliais. A
resistência da ferida fica diminuída no caso de uremia aguda, embora o conteúdo total
de hidroxiprolina das férias não sofra redução. O conteúdo total de hidroxiprolina na
ferida em processo de cicatrização não diferencia entre a síntese e a degradação do
colágeno de ma qualidade, ou pelo aumento da degradação do colágeno (Bucknal, ,
1995).
Esteróides
Cortisona e seus derivados diminuem a velocidade de síntese das proteínas,
estabilizam as membranas lisossômicas, e inibem a reação inflematória normal. Doses
elevadas de corticosteróides limitam o brotamento capilar, inibem a proliferação dos
fibroblastos, e diminuem a velocidade de epitelização. Evidências abundantes sugerem
que o estado de tensão crônico, ou a repetida administração de doses muito grandes
de corticosteróides (particularmente se o animal foi medicado antes ou durante a
ocorrência do ferimento), inibe a cicatrização das feridas.Os efeitos da cortisona ficam
muito reforçados na presença de leve inanição e depleção protéica, de tal forma que
doses relativamente baixas inibem significativamente a fibroplasia. O estado de tensão
agudo ou doses isoladas de cortisona não têm efeito na cicatrização. Geralmente,
mesmo diante de grandes doses de esteróides, a cicatrização das feridas prossegue
até complementar-se, embora numa velocidade mais lenta (Erlich, 1995).
Vitaminas e minerais
Vitamina A
Doses excessivas de vitamina A aumentam as reações infamatórias. Um dos
efeitos da vitamina A é a labilização dos lisossomos, mediante sua ação sobre as
membranas lisossômicas. A inibição da cicatrização das feridas, causada por doses
elevadas de cortisona, pode ser completamente revertida por doses elevadas de
vitamina A. Este achado sugere que o efeito da cortisona é, em parte, mediado através
dos lisossomos. A vitamina A estimula os fibroblastos e o acúmulo do colágeno;
todavia, não há evidência de que a administração da vitamina A altere a velocidade de
cicatrização das feridas em animais não submetidos à influência dos esteróides ou da
vitamina E (Lee, 1968, et al., citado por SLATTER, 1995).
Vitamina E
A vitamina E, como a cortisona, estabiliza as membranas. Doses elevadas de
vitamina E retardam significativamente a cicatrização das feridas e a produção de
colágeno (Peacock, 1982, Swaim, 1980, citado por SLATTER, 1995).
Vitamina C
A deficiência de vitamina C retarda a cicatrização das feridas. A vitamina C é
necessária para a hidroxilação de prolina e lisina, para a síntese do colágeno. Sem
vitamina C, as moléculas de colágeno permanecem incompletas, e podem não ser
secretadas pelos fibroblastos. Os cães e gatos se encontram entre os animais que não
necessitam de fontes exógenas de vitamina C (JOHNSTON, 1981, citado por
SLATTER).
Zinco
A proliferação epitelial e fibroblástica normal necessitam das enzimas
dependentes do zinco, DNA-polimerase e transcriptase reversa. Sem níveis adequados
de zinco, as células epiteliais e os fibroblastos podem migrar normalmente, mas não
podem multiplicar-se. Assim, não pode ocorrer a epitelização, e a síntese de colágeno é
inadequada para manter unida a ferida (JOHNSTON, 1995).
O zinco também pode ser prejudicial à cicatrização. Este metal estabiliza as
membranas lisossômicas e celulares e, em níveis elevados, pode inibir os macrófagos e
diminuir a fagocitose. Níveis elevados de zinco também podem interferir com a ligação
cruzada do colágeno (Peacock, 1995).
A administração de zinco a pacientes com baixos níveis sanguíneos e teciduais
de zinco pode restaurar a cicatrização normal das feridas, mas a administração deste
metal a pacientes com níveis normais de zinco não acelera a cicatrização das feridas
(Peacock, 1995).
Existem ainda alguns fatores que interferem diretamente com a cicatrização normal:
idade, nutrição, estado imunológico, oxigenação local, uso de determinadas drogas,
quimioterapia, irradiação, tabagismo, hemorragia, tensão na ferida entre outros.
- Idade - quanto mais idoso, menos flexíveis são os tecidos; existe diminuição
progressiva do colágeno.
- Nutrição - está bem estabelecida a relação entre a cicatrização ideal e um balanço
nutricional adequado.
- Estado imunológico - a ausência de leucócitos, pelo retardo da fagocitose e da lise de
restos celulares, prolonga a fase inflamatória e predispõe à infecção; pela ausência de
monócitos a formação de fibroblastos é deficitária.
- Oxigenação - a anóxia leva à síntese de colágeno pouco estável, com formação de
fibras de menor força mecânica.
- Diabetes - A síntese do colágeno está diminuída na deficiência de insulina; devido à
microangiopatia cutânea, há uma piora na oxigenação; a infecção das feridas é
preocupante nessas pacientes.
- Quimioterapia - Levam à neutropenia, predispondo à infecção; inibem a fase
inflamatória inicial da cicatrização e interferem nas mitoses celulares e na síntese
protéica.
- Irradiação - Leva à arterite obliterante local, com conseqüente hipóxia tecidual; há
diminuição dos fibroblastos com menor produção de colágeno.
- Hemorragia - O acúmulo de sangue cria espaços mortos que interferem com a
cicatrização.
- Tensão na ferida - Vômitos, tosse, atividade física em demasia, produzem tensão e
interferem com a boa cicatrização das feridas (FERNANDES, 2003).
1.3.1 Cicatrização das feridas e regeneração de tecidos específicos
Segundo Probst (1993, citado por Slatter, 1995), um ferimento, ou ferida, é uma lesão
corporal física que resulta no rompimento da continuidade normal das estruturas. A
cicatrização do ferimento é a restauração da continuidade. Os processos biológicos da
cicatrização dos ferimentos são: regeneração celular, proliferação celular, e produção
de colágeno. Os animais das ordens superiores possuem capacidades regenerativas
limitadas; portanto, a proliferação epitelial, endotelial e fibroblástica substitui a
regeneração. Estes eventos ocorrem de maneira ordenada, a começar pelo surgimento
do ferimento, tendo continuidade por vários meses.
1.3.2 Estágios do reparo de uma ferida
1.3.2.1 Estágio Inflamatório
Segundo Probst (1993, citado por SLATTER, 1995), independentemente da
natureza da lesão, a resposta é a mesma. A resposta imediata a uma lesão é a
vasoconstrição. Ocorre oclusão vascular no ponto do traumatismo, tendendo a controlar
a hemorragia. Esta resposta se prolonga por 5 a 10 minutos, sendo seguida por uma
vasodilatação ativa envolvendo todos os elementos da vasculatura local.
Celsus, escritor romano do primeiro século d.C., enumerou quatro sinais cardeais
da inflamação: rubor, tumor, calor e dor (COTRAN; KUMAR; COLLINS, 2000). Virchow
acrescentou um quinto sinal clínico: perda de função (COTRAN, 1993). O tecido
conjuntivo vascularizado, inclusive plasma, células circulantes, vasos sangüíneos e
componentes extravasculares, diante de estímulos endógenos ou exógenos, pode
desencadear uma reação complexa denominada de inflamação, que é caracterizada
nas formas superiores de vida como uma reação dos vasos sangüíneos, que conduz
um acúmulo de líquido e de leucócitos no tecido extracelular . A inflamação atua no
sentido de bloquear, diluir ou destruir o agente agressor, substituindo tecido agredido
pela regeneração das células parenquimatosas nativas e pelo preenchimento de tecido
fibroblástico, reconstituindo e cicatrizando o tecido lesado. As células do tecido
conjuntivo envolvidas na resposta inflamatória são mastócitos, fibroblastos, macrófagos
e linfócitos residentes; as células circulantes incluem neutrófilos, monócitos, eosinófilos,
linfócitos, basófilos e plaquetas (KOHN, 1992).
A inflamação é dividida em padrões agudo e crônico. A inflamação aguda é a
resposta imediata e inicial a um agente agressor, tem duração relativamente curta e tem
como características principais a exsudação de líquidos e de proteínas plasmáticas e a
migração de leucócitos, principalmente neutrófilos (SPRINGER, 1994). Para que os
leucócitos possam alcançar o interstício, é preciso que haja adesão ao endotélio e
transmigração, conhecida como diapedese.
Os fenômenos vasculares na inflamação aguda caracterizam-se pela dilatação
arteriolar e abertura de leitos capilares resultando num aumento do fluxo sangüíneo
para a região agredida, e este aumento de líquido extravascular rico em proteínas
constitui o exsudato (FERNANDES, 2003)
A inflamação crônica tem longa duração, e ao contrário da aguda que se manifesta por
alterações vasculares, edema e infiltração basicamente neutrofílica, caracteriza-se por
infiltração de células mononucleares que incluem macrófagos, linfócitos e plasmócitos,
destruição tecidual, proliferação de pequenos vasos sangüíneos e fibrose
(FERNANDES, 2003)
1.3.2.2 Estágio de Reparo
Os processos de reparo têm início quase que imediatamente após a ocorrência
do ferimento, tendo continuidade rapidamente, à medida que vão sendo removidos o
tecido necrosado, coágulos sanguíneos, e outros restos teciduais. Os PMNs são as
primeiras células a surgir na ferida. Os PMNs são importantes para a cicatrização do
ferimento, caso esteja ocorrendo infecção, porque a cicatrização da ferida não poderá
ter prosseguimento até que a infecção esteja sob controle. Na ausência de infeccção,
contudo, o reparo da ferida prossegue normalmente, na ausência completa dos
granulócitos. Normalmente os macrófagos surgem na ferida e fagocitam as células
mortas e os restos teciduais. Fibroblastos migram para a ferida e depositam
normalmente o colágeno (PEACOCK, et al., 1984).
Os macrófagos são essenciais para o reparo normal do ferimento. Se os
monócitos ficam impedidos de migrar até a ferida, o surgimento dos fibroblastos sofrerá
retardo, e os que eventualmente são observados são células imaturas. A quantidade
de colágeno depositado fica reduzida. As funções principais dos macrófagos ativos são
a eliminação do tecido necrosado, remoção de material estranho, e (embora ainda não
se compreenda o mecanismo exato) a atração de fibroblastos e, talvez, a influência
sobre estas células para que passem por processos de maturação e de síntese do
colágeno.
O estágio de reparo da cicatrização é composto de quatro processos: (a) fase
fibroblástica, (b) fase de proliferação celular, (c) fase de contração e fase de
remodelagem (SLLATER, 1995).
1.3.2.3 Fase fibroblástica
Nesta etapa, os fibroblastos avançam ao longo das fibras dentro do coagulo de
fibrina,que formou-se inicialmente, e também movem-se ao longo do crescimento
capilar para dentro da ferida. Após a ocorrência do ferimento, existe um determinado
gradiente de oxigênio dentro da ferida, com maior deficiência na área central. Este
gradiente pode ser parcialmente responsável pela ramificação e penetração dos novos
vasos sangüíneos, na forma de capilares, da periferia da ferida para o centro da
mesma. A fibrina é trocada pelo colágeno produzido pelos fibroblastos. Uma vez que a
continuidade do tecido conectivo for restabelecida, muitos dos novos capilares regridem
(STAINKI, 2001).
Segundo Johnston (1981, citado por SLLATER, 1995), a fase fibroblástica da
cicatrização do ferimento se prolonga por 2 a 4 semanas, dependendo da ferida. Com o
aumento de conteúdo de colágeno, diminuem os conteúdos das glicoproteínas e
mucopolissacarídeos, bem como dos fibroblastos sintetizadores. Os capilares começam
a regredir, e a velocidade da síntese global do colágeno cai, terminando por se
equilibrar com a velocidade de destruição desta proteína.
1.3.3.3 Fase de proliferação celular
A epitelização, proliferação, e migração são os primeiros sinais de reparo,
ocorrendo antes que qualquer tecido conjuntivo novo se tenha formado na ferida. A
resposta inicial das células imediatamente adjacentes a uma ferida é a mobilização.
Estas células devem descolar-se de seus substratos, e devem preparar-se para a
migração. Normalmente, as células basais epidérmicas aderem entre si e às camadas
subjacentes da derme. A natureza exata destas forças de adesão ainda não é
conhecida. Alguma proteína imediatamente hidrolisável pode estar envolvida nas
aderências, porque a aderência celular pode ser interrompida pelo tratamento do tecido
vivo com tripsina. È possível que tal enzima proteolítica seja liberada pelas células
lesionadas ou pelos leucócitos, estando talvez envolvida na mobilização celular
(Johnston et al., 1981).
A epitelização ocorre independentemente da contração da ferida e geralmente supre
temporariamente a falta de cobertura, enquanto a ferida contrai-se. A epitelização inicia
com a mobilização das células basais da epiderme, nas bordas da ferida. As células
ativadas migram sobre o defeito recolocando o déficit de células epiteliais (STAINKI,
2001).
Segundo Kinetic (1972, citado por MANDELBAUM, 2003), a fase de proliferação
celular é dividida em três subfases, a proliferação é responsável pelo "fechamento" da
lesão propriamente dita.
A primeira das fases da proliferação é a reepitelização. Faz-se a migração de
queratinócitos não danificados das bordas da ferida e dos anexos epiteliais, quando a
ferida é de espessura parcial, e apenas das margens nas de espessura total. Fatores
de crescimento são os prováveis responsáveis pelos aumentos das mitoses e
hiperplasia do epitélio (FERNANDES, 2003)).
Acontecem estudos em várias partes do mundo. Utilização de colágeno e citoquinas
são promessas para uma cicatrização mais rápida e eficaz (Gentilhomme et al., 1999).
Sabe-se que o plano de movimento dos queratinócitos migrantes é determinado
também pelo conteúdo de água no leito da ferida.
Segundo Winter (1962, citado por MANDELBAUM, 2003), feridas superficiais abertas e
ressecadas reepitelizam mais lentamente do que as ocluídas.
A segunda fase da proliferação inclui a fibroplasia e formação da matriz, que é
extremamente importante na formação do tecido de granulação (coleção de elementos
celulares, incluindo fibroblastos, células inflamatórias e componentes neovasculares e
da matriz, como a fibronectina, as glicosaminoglicanas e o colágeno). A formação do
tecido de granulação depende do fibroblasto, célula crítica na formação da matriz.
Longe de ser apenas produtor de colágeno, o fibroblasto produz elastina, fibronectina,
glicosaminoglicana e proteases, estas responsáveis pelo desbridamento e
remodelamento fisiológico (Winkle, 1963, citado por MANDELBAUM, 2003).
A última fase da proliferação é a angiogênese, essencial para o suprimento de oxigênio
e nutrientes para a cicatrização.
Inicialmente as células endoteliais migram para a área ferida, a seguir ocorre
proliferação das células endoteliais, acesso para as células responsáveis pelas
próximas fases.
Uma ferida incisa pode ser coberta pela proliferação e migração epitelial em 48 horas.
Em feridas abertas, um período de latência de 4 a 5 dias normalmente ocorre, antes do
epitélio iniciar seu processo de migração das margens da ferida através do
desenvolvimento do leito de tecido de granulação. Se o ferimento apresenta casca, o
epitélio migra sob a mesma, até contactarem-se sobre o leito do tecido de granulação
(STAINKI, 2001).
1.3.3.4 Fase de contração
Contração, conforme a definição de Peacock (1981, citado por SLLATER, 1995),
é o processo pelo qual as dimensões de uma ferida dermoepidérmica aberta diminuem,
caracterizando-se pelo movimento centrípeto de toda a espessura da pele
circunjacente. A contração envolve o movimento do tecido existente na borda da ferida,
e não a formação de pele nova.
Os processos morfológicos e químicos básicos envolvidos na cicatrização dos
ferimentos suturados estão também envolvidos na cicatrização das feridas abertas.
Nestas feridas, a contração torna-se aspecto importante, e a epitelização assume papel
mais saliente; contudo, os dois processos são independentes entre si (SWAIN, citado
por SLATTER , 1980).
A velocidade de contração da ferida não é a mesma em todos os pontos e o
restabelecimento da integridade física não constitui um estímulo que faça cessar a
contração. Descartou-se a idéia de que a desidratação do tecido seja responsável pela
contração, e de que a síntese do colágeno e a contração da ferida poderiam ser os
responsáveis pela aproximação e união das bordas da ferida. O mecanismo de
contração que diminui a lesão é gerado por forças celulares e elementos contráteis de
fibroblastos e miofibroblastos com uma reorganização concomitante do citoesqueleto
(COHN, 1978).
Durante a contração, a pele circunjacente à ferida está estirada, adelgaçada, e sob
tensão; contudo, este estado não persiste. No colágeno é gradualmente depositado na
derme, e se formam novas células epiteliais. Este processo continua até que ocorra a
restauração de toda a espessura da pele estirada. Este processo é denominado
crescimento intussusceptivo (Johnston, 1981, Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por
SLLATER, 1995).
A contração da ferida é processo extremamente importante na cicatrização dos
ferimentos expostos, mas não está isento de certas desvantagens. A contração das
feridas nas proximidades de articulações poderá resultar na formação de faixa retesada
de tecido cicatricial, limitando a flexão ou extensão da articulação. Do mesmo modo, a
contração de feridas nas proximidades de aberturas corporais, como o ânus, poderá
causar estenose. A deformidade e perda da função resultantes da contração de uma
ferida são problemas menos sérios em animais, do que em seres humanos, mas ainda
assim deverão ser levadas em consideração ao serem tratadas feridas expostas
(Johnston, 1981, Peacock, 1984, Swain, 1980, citado por SLLATER, 1995).
1.3.3.4 Fase de remodelagem
Essa é a última das fases; ocorre no colágeno e na matriz; dura meses e é responsável
pelo aumento da força
de tensão e pela diminuição do tamanho da cicatriz e do eritema. Reformulações dos
colágenos, melhoria nos componentes das fibras colágenas, reabsorção de água são
eventos que permitem uma conexão que aumenta a força da cicatriz e diminui sua
espessura (Marks JG, Cano C, Lietzel K et al., citado por MANDELBAUM, 2003).
A neovasculatura diminui, e tardiamente a cicatriz é considerada avascular. Uma
cicatrização normal tem aproximadamente 80% da força de tensão da pele normal, não
é volumosa e é plana (MANDELBAUM. 2003).
Muitas variáveis tanto de ordem geral como de ordem local influenciam esse longo e
complexo processo. É funda- mental uma completa e minuciosa anamnese, para
avaliação de todos os fatores que podem interferir na cicatrização (MANDELBAUM,
2003).
Dos fatores gerais, interferem a idade, o estado nutricional do paciente, a existência de
doenças de base, como diabetes, alterações cardiocirculatórias e de coagulação,
aterosclerose, disfunção renal, quadros infecciosos sistêmicos e uso de drogas
sistêmicas. (MANDELBAUM, 2003).
Dos fatores locais, interferem a técnica cirúrgica, formação de hematomas, infecção,
reação de corpo estranho, uso de drogas tópicas, ressecamento durante a cicatrização.
Esses fatores devem ser de conhecimento do cirurgião dermatológico e merecem
atenção especial. Nas cirurgias dermatológicas, que na maioria das vezes são eletivas,
três são os fatores que devem ser destacados (MANDELBAUM, 2003).
1- Técnica cirúrgica: respeitando unidades cosméticas e linhas de força; manuseio
delicado evitando pinçamento das bordas; uso excessivo e, muitas vezes,
desnecessário de eletrocautério; material apropriado e de boa qualidade; suturas
subcutâneas para diminuição do espaço morto. Quanto à sutura da pele: promover uma
aproximação natural das bordas, sem demasiado aperto, evitando isquemia, necrose e
infecção da cicatriz.
2- Uso de drogas sistêmicas e principalmente tópicas. Drogas sistêmicas: especial
cuidado com pacientes em uso de anticoagulantes, antiagregantes plaquetários,
corticosteróides, antineoplásicos, isotretinoína (Marks JG, 1983, Rubenstein R, Roenigk
Jr HH, Stegman SJ, 1986, citado por MANDELBAUM, 2003).
Drogas tópicas, como o uso desnecessário de associações de antibióticos, corticóides e
antifúngicos: vários agentes tópicos atrapalham a migração epidérmica, se comparada
ao não-tratamento: acetonido de triancinolona 0,1% diminui 34% a taxa relativa de cura;
nitrofurazona diminui 30%. Já o peróxido de benzoíla e coberturas com permeabilidade
seletiva melhoram em 14%, a sulfadiazina de prata e pomada neosporina ,em 28%
(Fazio MJ, Zitelli JA, Goslen JB, 2000, citado por MANDELBAUM, 2003).
3- Ressecamento das feridas. Popularmente há a crença de que "ferida seca cura mais
rápido".
Estudos demonstram que as feridas abertas formam crosta e epitelizam mais
lentamente. Inúmeros curativos são então utilizados para produzir umidade local,
melhorando de 35% a 45% a taxa de reepitelização de feridas profundas
(MANDELBAUM, 2003).
2. Componentes do processo de seleção de recursos para otimizar a cicatrização
Pergunta freqüente entre os profissionais é: qual o melhor curativo para tal tipo de
ferida?
Essa resposta não existe de forma absoluta, pois, feridas diferentes, em diferentes tipos
de pacientes, requerem diferentes formas de tratamento. Como refere Dealey (Ereno D.
Curativo de Borracha. Revista Pesquisa Fapesp, número 88, junho de 2003), não se
pode fazer esse tipo de comparação deforma absoluta, pois o tratamento de lesões
com o objetivo de favorecer sua cicatrização não se restringe ao estabelecimento de
rotinas para troca de curativos ou ao estabelecimento de protocolos sobre o uso de
produtos.
As grandes mudanças ocorridas nas últimas décadas nos conceitos referentes à
cicatrização têm mobilizado as indústrias a desenvolver e colocar no mercado produtos
cada dia mais específicos que sejam eficazes e adequados a cada tipo de ferida em
termos de custo/benefício.
Segundo Cuzzell (2003), existem hoje no mercado aproximadamente 2.500 itens que
se destinam ao tratamento deferidas agudas e crônicas, desde a mais simples
cobertura, soluções para higienização e anti-sepsia até os mais complexos tipos de
curativos, chamados "curativos inteligentes" ou "bioativos", que interferem de forma
ativa nas diversas fases do processo cicatricial, dos vários tipos de feridas. Se por um
lado tal diversidade de opções é um fator altamente positivo, por outro, pode tornar
extremamente desafiadora a decisão.
Para direcionar esse processo de escolha, Cuzzell (2003) reforça a idéia de que é
fundamental uma acurada avaliação da lesão, identificando-se cuidadosamente o
estágio do processo cicatricial e tomando-se a decisão a partir dessa avaliação, que,
aliás, deve ser sistemática e periodicamente realizada, com critérios bem estabelecidos
e protocolos de avaliação, como refere Marquez (2003).
Os produtos para tratamentos de feridas podem ser reunidos em dois grandes grupos:
agentes tópicos e curativos. Agentes tópicos são aqueles aplicados diretamente
sobre o leito da ferida ou destinados à limpeza ou proteção da área em seu redor.
Curativo, também chamado por alguns autores de cobertura, é o recurso que cobre
uma ferida, com o objetivo de favorecer o processo de cicatrização e protegê-la contra
agressões externas, mantendo-a úmida e preservando a integridade de sua região
periférica (Dealey C. 2001).
2.1 Características dos principais recursos disponíveis para auxiliar na
cicatrização de feridas
ÁCIDOS GRAXOS ESSENCIAIS (AGE)
Composição: encontram-se nesse grupo, três subgrupos:
a) derivados do ácido linoléico: (Dersani®, Ativoderm®, AGE Derm®, Ativo Der®);
b) derivados do ácido linoléico com lanolina (Sommacare®, Saniskin ®);
c) derivados do ácido ricinoléico - da mamona: (Hig Med®);
Indicações: podem ser usados em todos os tipos de lesão, nos diversos estágios do
processo cicatricial e como preventivo de lesões.
Ação: inúmeros trabalhos comprovam que os triglicérides de cadeia média atuam de
forma positiva no processo de cicatrização, tanto por sua ação bactericida como por sua
interferência em diversas fases do processo:
- atuam sobre a membrana celular, aumentando sua permeabilidade;
- facilitam a entrada de fatores de crescimento;
- promovem mitose e proliferação celular;
- estimulam a neoangiogênese;
- quimiotáxicos para leucócitos.
Benefícios: podem ser usados em qualquer fase dacicatrização.
- auxiliam desbridamento autolítico;
- bactericidas para S. aureus;
- pode-se fazer o desbridamento prévio para agilizar o processo de cicatrização;
- aplicação diária.
Limitações: podem provocar hipersensibilidade.
- requerem troca diária, aplicação de cobertura secundária (máximo de 24 horas).
Derivados do nitrofurano
Características gerais – São quimioterápicos derivados do 5-nitrofufural, com um
grupamento nitroso na porção 5 do anel furano. Pertencem a este grupo a
nitrofurazona, a furazolidona e a nitrofurantoína (ANDRADE, 2002).
Mecanismo de ação – Os derivados do nitrofurano são substâncias bacteriostáticas
que inibem a acetilcoenzima A do ciclo de Krebs, causando bloqueio no metabolismo
bacteriano. Em algumas situações podem ser bactericidas (ANDRADE, 2002).
Espectro de ação – Atuam sobre Gram-positivos, Gram-negativos, Trypanossoma,
Giárdia, Trichomonas e Candida.
Efeitos adversos – Doses elevadas causam neurotoxicidade periférica e em doses
adequadas, pode provocar náuseas, vômitos e com menos freqüência discrasias
sangüíneas e problemas alérgicos.
ANTI-SÉPTICOS E DEGERMANTES (PVPI®, Líquido Dakin® - Ácido acético, sabões
líquidos, açúcares, clorexidina).
Há grande controvérsia sobre a utilização desses recursos (seja isoladamente, seja
impregnados em coberturas) quanto ao real benefício que possam trazer ao processo
de reparação tecidual ou mesmo ao controle da infecção das lesões. A maioria dos
trabalhos pesquisados recomenda que tais agentes, comumente empregados para
higienização, limpeza e proteção das áreas periféricas às lesões, não sejam usados no
leito da ferida, pois como demonstram inúmeros trabalhos citados por Ribeiro os danos
aos tecidos, provocados pela maioria dos anti-sépticos e produtos tópicos utilizados em
feridas, costumam ser maiores do que o benefício, o que requer maior critério e controle
quanto a sua utilização. O uso de antibióticos tópicos, para prevenção ou tratamento de
infecção em feridas, tem sido contra-indicado, pois, quando empregados em
concentrações adequadas, apresentam ação citotóxica sobre os queratinócitos e, se
utilizados em concentrações muito baixas, podem provocar aparecimento de resistência
e ainda a dermatite de contato, realizou extensa revisão sobre o uso de anti-sépticos,
demonstrando que em sua maioria os benefícios obtidos são restritos e não justificam
os custos com sua utilização.
Para a limpeza do leito da ferida, recomenda-se a utilização de jatos de SF a 0,9%, com
pressão controlada, conforme estabelecido pela AHCPR (Agency fo Health Care Policy
and Research (AHCPR) - Clinical practice guidelines: pressure ulcer treatment: quick
reference guide for clinicians. Dermatology Nursing, 7(2): 87-101).
Composição: composições detergentes que podem conter emolientes e/ou
surfactantes, anti-sépticos, sendo, em alguns casos, agregados antibióticos de largo
espectro.
Indicações: remoção de resíduos como fezes, restos de coberturas, desodorização.
Ação: agem "limpando" as áreas próximas da ferida pela ação detergente,
desodorizante e mecânica.
Benefícios: mantêm o pH natural da pele, controlam a colonização bacteriana e podem
auxiliar na redução do odor. Podem ser usados em toda a pele adjacente, devendo-se,
entretanto, evitar seu contato com os tecidos neoformados e com o leito da ferida.
Contra-indicações e cautelas: deve-se ter cautela com o uso de agentes químicos e
anti-sépticos sobre as feridas, pois, em sua maioria, causam mais danos do que
benefício.
Clorexidina
É um anti-séptico , arrolado dentre os compostos de cloro e os biguanidínicos
relacionados ao fenol, com ação tanto anti-séptica como desinfetante. Age muito bem
sobre fungos, vírus e em muitas das espécies bacterianas. É formulado em distintas
concentrações em função da ação esperada. Tem, como grandes vantagens, a
possibilidade de emprego seguro em gatos, de não ser irritante ou sensibilizante, de
não ser inativado por matéria orgânica e, finalmente, por sua ação residual (ANDRADE,
2002).
Alcoóis
Estes agem precipitando proteínas e desidratando o protoplasma. Têm ação
múltipla, como bactericidas, adstringentes e rubefacientes. Todavia, por serem
irritantes, não têm grandes indicações de uso em áreas erosadas e processos
flogísticos agudos. Os álcoois etílico, a 60 ou 70%, e o isopropílico, a 90%, são aqueles
mais eficazes, como bactericidas, em temperatura corpórea acima de 30ºC, após um a
dois minutos (ANDRADE, 2002).
Água oxigenada
A água oxigenada, em solução a 3% ou a 10 volumes, é um germicida fraco que
atua pela liberação de oxigênio nascente que, por sua vez, oxida membranas lipídicas
dos agentes patógenos. Não é reputada como um dos melhores anti-sépticos, é bem
mais esporocida do que, propriamente bactericida. Como vantagens de seu emprego
enumeram-se baixo poder de penetração e de custo; como desvantagens se têm
potencial agente irritante de mucosas e dos olhos, inativação da água oxigenada pela
ação da catalase tecidual e aventado retardo no processo cicatricial pela ação tóxica
sobre os fibroblastos.
CARVÃO ATIVADO e PRATA (Actisorb Plus 25®, Carbo Flex®, Vliwaktiv ®)
Composição: carvão ativado impregnado com prata, envolto por uma camada de não-
tecido, selada em toda sua extensão.
Indicações: feridas infectadas, exsudativas, superficiais ou profundas, fétidas.
Ação: remove o excesso do exsudato da ferida por adsorção (carvão)
- efeito bactericida (prata)
Benefícios:
- diminui a colonização e/ou infecção da ferida;
- diminui o exsudato e o odor;
- não requer troca diária, pode ser associado a outros agentes (AGE, alginatos);
Limitações:
- requer cobertura secundária; não utilizar em feridas limpas e queimaduras;
- não pode ser recortado;
- requer observação constante do tecido de granulação e, quando isso ocorrer, deve ser
substituído por outro tipo de cobertura. Trocar em intervalos que variam de 48 a 72
horas.
COLÁGENO BIOLÓGICO (Hy Cure®, FibracolPlus ®, Promogran ®)
Composição: partículas hidrofílicas de colágeno de origem bovina. Existem ainda os
compostos de colágeno (90%) e alginato (10%).
Indicações: feridas em qualquer fase do processo de cicatrização.
- o colágeno simples pode ser usado em todo tipo de ferida, e o colágeno com alginato
nas feridas exsudativas;
- infectadas ou colonizadas.
Ação: o colágeno promove granulação e epitelização; quimiotáxico para macrófagos e
fibroblastos. O alginato controla o exsudato, formando um gel que mantém o meio
úmido.
Benefícios:
- remove o excesso de exsudato;
- diminui a inflamação local e o edema;
- acelera o processo cicatricial.
Limitações:
- contra-indicado para pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;
- feridas secas devem ser irrigadas previamente com SF a 0,9%; deve-se fazer a
remoção dos tecidos necrosados. As placas ou fitas de alginato devem ser modeladas
de forma a preencher todas as cavidades da ferida;
- requer cobertura secundária, e a troca deve ser feita uma vez por dia nas lesões
infectadas, e a cada 48 horas em lesões limpas. Em lesões muito exsudativas a troca
deve ser feita quando ocorrer saturação;
- custo elevado.
HIDROGEL (Intrasite gel ®, Dermagran®, Duodermgel ®, Hydrosorb ®, Hydrosorb
Plus, Hypligel ®, Nu-Gel ®, Elasto-gel ®, Purilon ®)
Composição: pode apresentar-se sob a forma de gel transparente, amorfo ou placa. As
placas são geralmente compostas por água, propileno glicol e carboximetil celulose ou
água e polivinilpirrolidona. Existem ainda os hidrogéis que possuem associação com
alginato, o que lhes confere capacidade de maior poder de absorção e desbridamento
químico, indicados para feridas com tecido necrótico e com tecido desvitalizado. O
Elasto-gel ® possui em sua formulação 65% de glicerina e 17,55% de água destilada, o
que lhe confere alto poder bacteriostático e fungicida.
Indicações:
- feridas secas ou com pouco exsudato, com necrose, pois auxilia na remoção de
crostas. Quando associado ao alginato, pode ser utilizado em feridas com moderado
exsudato;
- feridas limpas, superficiais, como lacerações, cortes, abrasões;
- áreas doadoras e receptoras de enxerto;
- úlceras diabéticas e úlceras de pressão;
- queimaduras de primeiro e segundo grau.
Ação:
- quimiotáxico para leucócitos;
- favorece a angiogênese;
- promove desbridamento autolítico;
- mantém o meio úmido ideal.
Benefícios:
- pode ser usado em várias fases da cicatrização;
- não danifica o tecido de granulação;
- promove alívio e conforto.
Indicações: a forma em gel amorfo pode ser utilizada em feridas cavitárias, com tecido
desvitalizado, áreas necróticas e feridas em granulação.
Limitações:
- não deve ser utilizado em feridas cirúrgicas fechadas, feridas com muito exsudato ou
colonizadas por fungos nem sobre a pele íntegra;
- requer cobertura secundária (gaze não aderente, hidropolímero ou filme transparente,
conforme o volume de exsudato);
- pode causar maceração do tecido adjacente;
- requer troca em intervalos que variam de 12 a 24horas.
ENZIMAS PROTEOLÍTICAS (isoladas e combinadas)
De forma geral os compostos enzimáticos, sob a forma de pomadas ou cremes, são
utilizados em muitos tipos de curativos, mas seu papel mais efetivo tem sido o de
auxiliar no desbridamento das lesões. Há grande controvérsia quanto a sua ação como
potencializador do processo de reparação, como se acreditava até alguns anos.
Enzimas isoladas
Entre as enzimas mais utilizadas podemos citar a colagenase (Iruxol Mono®,
Kollagenase®, Santyl®), a fibrinolisina (Fibrase®) e a papaína. A maioria dos autores
concorda que o uso de formulações combinadas de enzimase antibióticos tópicos não é
recomendável, pois elas não apresentam efetividade no controle da infecção e com
freqüência levam ao aparecimento de resistência.
A colagenase e a fibrinolisina são enzimas que agem de forma seletiva, promovendo
o desbridamento enzimático de forma suave, sobre os tecidos desvitalizados.
Não devem ser utilizadas em feridas com cicatrização por primeira intenção ou em
pacientes sensíveis a seus compostos.
Sua aplicação é simples, pois consiste na limpeza da ferida com SF a 0,9% e aplicação
de fina camada (2mm) na área. Faz-se a seguir a proteção com gaze úmida de contato
e cobertura com gaze seca e fixação.
Desvantagem: precisam ser trocadas a cada 24 horas e podem provocar
hipersensibilidade a seus compostos (derivados bovinos, cloranfenicol).
A papaína é uma enzima proteolítica, constituída por um conjunto de proteases
sulfidrílicas, extraídas da planta Carica papaya. Sua utilização em feridas tem sido
amplamente estudada por pesquisadores quanto a sua ação e ao estabelecimento de
protocolos para sua aplicação em diversos tipos de lesões. Pode ser manipulada ou
encontrada comercialmente associada à uréia (Accuzyme®) ou com uréia e clorofila
(Panafil ® - Chlorofilium Copper Complex).
Indicações: todas as fases do processo de cicatrização; feridas secas ou exsudativas,
colonizadas ou infectadas, com ou sem áreas de necrose. Sua indicação, forma e
concentrações para utilização de acordo com o tipo de lesão foram detalhadamente
estudadas por Monetta.
Normalmente são indicadas concentrações de:
- 2% (feridas com tecido de granulação);
- 4 a 6% (quando existe exsudato purulento) e,
- 10% (quando há presença de tecido necrótico).
Ação: bactericida e bacteriostática, ação antiinflamatória.
Benefícios:
- promove desbridamento químico;
- promove granulação e epitelização, o que acelera as fases da cicatrização;
- estimula a força tênsil das cicatrizes;
- de fácil aplicação, apresenta custo/benefício satisfatório, podendo ser manipulada em
diversas formulações e concentrações.
Desvantagens: requer troca diária e cobertura secundária; instabilidade da enzima e
oxidação da mesma quando em contato com metais.
12.b - Enzimas combinadas (Elase ®)
Composição: fibrinolisina (derivada do plasma bovino) e desoxirribonuclease (derivada
do pâncreas bovino).
Indicações: feridas exsudativas, colonizadas ou infectadas, com ou sem necrose.
Ação: agem na fibrina e no DNA das células do exsudato da ferida, desintegrando-as.
Benefícios:
- promovem desbridamento químico;
- promovem granulação e epitelização;
- reduzem o excesso de exsudato e odor da ferida;
Observações:
- contra-indicadas às pessoas com hipersensibilidade a derivados bovinos;
- instáveis após a reconstituição (podem ser mantidas só 24 horas após reconstituídas);
- a aplicação deve ser cuidadosa (3x/dia por períodos de três horas);
- requerem cobertura secundária e outros curativos no intervalo das aplicações.
CURATIVOS COM GAZE
Existem muitos tipos de gaze: com tecido de algodão ou sintéticos, entrelaçados ou
não, com maior ou menor número de fios. As gazes podem ser ainda impregnadas
ou não com agentes emolientes, para evitar aderência e facilitar sua remoção, evitando
lesão aos delicados tecidos em formação. Seu objetivo é absorver o exsudato e
permitir evaporação e manutenção do meio úmido.
Curativos de gaze simples
Vantagem: as maiores vantagens dos curativos de gaze são seu baixo custo, a
facilidade de uso e o fato de estarem disponíveis na maioria das instituições.
Desvantagens:
- não se deve utilizar gaze seca diretamente sobre a lesão, exceto quando se deseja
realizar o desbridamento seco, devendo-se umedecê-la em soro fisiológico ou agente
desbridante, conforme avaliação da ferida;
- as gaze têm pouca capacidade de absorção do exsudato, exigem trocas freqüentes,
precisam de cobertura secundária e fixação, e podem provocar maceração das áreas
adjacentes, devido a extravasamento de líquidos;
- além de serem permeáveis a bactérias, podem soltar fios e fibras, que atuam como
corpo estranho, podendo provocar inflamação e infecção; o uso de curativos de gaze
demanda, portanto, cautela;
17.b - Curativos de gaze não aderente
Há dois tipos de gaze não aderente: o impregnado e o não impregnado.
Entre as gazes não aderentes impregnadas, podem ser encontradas:
- gaze de acetato de celulose impregnada com petrolato (Adaptic®), PVPI a 10%
(Inadine ®),gaze não aderente de fibras de poliéster hidrófobo impregnada com
ácido graxo essencial (Atrauman®),gaze impregnada com aloe vera (CarresynGauze®).
Entre as gazes não aderentes não impregnadas, podem ser citadas a Telfa® e a
Melolin®. Essas gazes absorvem pouco exsudato.
Ação: evitam aderência do curativo à ferida, permitindo o fluxo para o curativo
secundário, não interferindo com o tecido de regeneração, e evitam a dor durante a
troca.
Indicação: queimaduras superficiais, áreas cruentas, pós-traumas ou pós-ressecção
cirúrgica, áreas doadoras ou receptoras, feridas com formação de tecido de granulação.
Vantagens: preservam o tecido de granulação, não provocam trauma na retirada,
permitem adaptações aos locais.
Limitação: alguns tipos de gaze não aderentes são impregnados com antimicrobianos,
que podem ser tóxicos aos fibroblastos.
CONCLUSÃO
Após o termino deste, pudemos ver como o tratamento de feridas é importante e
como é feito erroneamente.
Apesar de tantos produtos disponíveis no mercado para o tratamento das feridas,
devemos saber quando utilizar cada um, para não prejudicar na cicatrização, causando
um retardo nesta ou até uma morte tecidual.
REFERÊNCIAS
STAINKI, D.R., ALVES, G.E.S., MUZZI, L.A.L. Cicatrização de feridas simples no
eqüino: A hora Veterinária. Rio Grande do Sul, 2001, n.122, p.24-29, 2001.
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Cirurgia de Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: Roca, 2005. p. 135-145.
PAVLETIC, Michael M. Pele e órgãos anexos. In: SLLATER, D. Manual de Cirurgia de
Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: W. Saunders, 1996. p.323-342.
SWAIM, Steven F. Princípios da Cirurgia Plástica e Reconstrutiva. In: SLLATER, D.
Manual de Cirurgia de Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: W. Saunders, 1996. p. 348-
352.
KIRK, Robert., MULLER, George. Estrutura e função da pele. In:___ KIRK, Robert.,
MULLER, George. Dermatologia de Pequenos Animais. 5 ed. Rio de Janeiro: Interlivros,
1996. p. 02-26.
MANDELBAUM, S. H. Conceitos atuais e recursos auxiliares. São Paulo. 2003.
Disponível em: http://www.feridasonline.com.br. Acesso em: 22 de maio de 2007.
GOLDSMITH, L. A. Physiology, Biochemistry, and Molevular Biology of the Skin. In:
KIRK, Robert., MULLER, George. Dermatologia de Pequenos Animais. 5 ed. Rio de
Janeiro: Interlivros, 1996. p. 34-38.
FARIAS. Marconi. R., Terapêutica Tópica e Sistêmica. In: ANDRADE, S. F. Manual de
Terapêutica Veterinária. 2 ed. São Paulo: Roca, 2002.
POPE, E. R. Cicatrização da Pele. In: BOJRAB, M. J. Mecanismos da Molétia na
Cirurgia do Pequenos Animais. 2 ed. São Paulo: Manole, 1996. p. 178-183.
UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Wilsley Yuji Gazineu Maruo
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
CURITIBA
2007
Wilsley Yuji Gazineu Maruo
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Orientador: Dr. Ricardo Maia.
CURITIBA
2007
Reitor Profº Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profª Carmem Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos Pró-Reitora de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Profª Elizabeth Tereza Brunini Sbardelini Secretário Geral Profº João Henrique Ribas de Lima Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Profº João Henrique Faryniuk Coordenador do Curso de Medicina Veterinária Profª Neide Mariko Tanaka Coordenador de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Profª Elza Maria Galvão Ciffoni Metodologia Científica Profª Ana Laura Angeli CAMPUS CHAMPAGNAT Rua: Marcelino Champagnat, 505 – Mercês CEP 80.215-090 – Curitiba – PR Fone: (41) 3331-7953
TERMO DE APROVAÇÃO
Wilsley yuji Gazineu Maruo
TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
Este Trabalho de Conclusão de Curso e monografia foi julgada e aprovada para obtenção de título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do curso de Medicina Veterinária da Universidade tuiuti do Paraná.
Curitiba, 04 de junho de 2007
Medicina Veterinária
Universidade Tuiuti do Paraná
Orientador: Prof. Ricardo Maia Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Neide Mariko Tanaka Universidade Tuiuti do Paraná Prof. Michele Salmon Frehse Universidade Tuiuti do Paraná
A P R E S E N T A Ç Ã O Este Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso
de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção
do título de Médico Veterinário é composto de um Relatório de Estágio,
no qual são descritas as atividade realizadas durante o período de 12/02 a
11/05/2007, período este em que estive no Hospital Veterinário da
Universidade Paranaense – UNIPAR, localizado no município de
Umuarama cumprindo estágio curricular e também de uma Monografia
que versa sobre o tema: “Tratamento de Feridas”.
Aos meus pais, Divair Maruo e Ana Lúcia Gazineu
Maruo, pela dedicação e apoio em todos esses anos
me ajudando a realizar meu grande sonho de ser
Médico Veterinário.
DEDICO
AGRADECIMENTOS
Agradeço, primeiramente a Deus por ter sempre me iluminado e ajudado a seguir
os caminhos certos.
Juntamente, agradeço aos meus irmãos, Wiliam Maruo e Wallace Maruo que
sempre me deram força e me ajudaram nesse trabalho final até altas horas.
Aos meus avós Tsutomo Maruo e Waldemar Gazineu que sempre sonharam
junto comigo e desejariam hoje estar aqui comemorando essa minha vitória.
À Médica Veterinária e amiga Rosângela Katuyama que sempre me incentivou e
me ensinou com toda paciência a prática de Medicina Veterinária.
Aos meus tios, tias, primos, primas e avós que sempre torceram por mim.
Aos meus “brothers” Rodrigo Trindade, Thalita Milléo, Camila Buss que fomos
inseparáveis durante toda essa caminhada e sempre nos ajudamos, nunca vou
esquecer vocês. Obrigado por sempre estarem do meu lado.
E aos professores Ricardo Maia, Ana Paula Inoe, Elza Ciffoni, Neide Tanaka pelo
incentivo e por nos passarem tanta sabedoria.
˝ Nossa ciência não é uma ilusão. Ilusão seria imaginar
que aquilo que a ciência não nos pode dar, podemos
conseguir em outro lugar.˝
Sigmund Freud
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS.............................................................................................7 LISTA DE FIGURAS.........................................................................................................8 LISTA DE TABELA.........................................................................................................10 1 INTRODUÇÃO.............................................................................................................11 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO.....................................................................13 2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO HV – UNIPAR...............................................16 3 DESCRIÇÃO DE CASOS CIRÚRGICOS....................................................................20 3.1 CÁLCULO VESICAL.................................................................................................20
3.1.1 Caso Cirúrgico........................................................................................................20
3.1.1.1 Revisão Bibliográfica...........................................................................................25
3.1.1.2 Discussão............................................................................................................32
3.1.2 HEMILAMINECTOMIA...........................................................................................33
3.1.2.1 Caso Cirúrgico.....................................................................................................33
3.1.2.2 Revisão Bibliográfica...........................................................................................38
3.1.2.3 Discussão............................................................................................................44
3.2 EXÉRESE DE TUMOR NASAL.................................................................................45
3.2.1 Caso Cirúrgico........................................................................................................45
3.2.1.1 Revisão Bibliográfica...........................................................................................53
3.2.1.2 Discussão............................................................................................................60
3.2.2 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA...................................................................................61
3.2.2.1 Caso Cirúrgico.....................................................................................................61
3.2.2.2 Revisão Bibliográfica...........................................................................................65
3.2.2.3 Discussão............................................................................................................73
4 CONCLUSÃO..............................................................................................................75 5 REFERÊNCIAS............................................................................................................76
LISTA DE ABREVIATURAS
mg/kg: miligramas por kilograma
cm: centímetros
FR: Freqüência Respiratória
FC: Freqüência Cardíaca
mpm: movimentos por minuto
bpm: batimentos por minuto
MPA: medicação pré-anestésica
IM: Aplicação por via intra muscular
IV: Aplicação por via endovenosa
SC: Aplicação por via subcutânea
VO: Aplicação por via oral
SID: A cada 24 horas
BID: A cada 12 horas
TID: A cada 8 horas
QUID: A cada 6 horas
SRD: sem raça definida
HV: Hospital Veterinário
ITU: Infecção do Trato Urinário
LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 – FACHADA DO HV – UNIPAR...................................................................13 FIGURA 02 – SALA DE MPA..........................................................................................14 FIGURA 03 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA PARA ANTI-SEPSIA DAS MÃOS.................15 FIGURA 04 – SALA CIRÚRGICA 1 , EQUIPADA COM MESA CIRÚRGICA
ELETRÔNICA, FOCOS CIRÚRGICOS DE TETO E DE EMERGÊNCIA, CILINDROS DE OXIGÊNIO E ÓXIDO NITROSO , MONITORES CARDÍACOS, OXÍMETRO DIGITAL E OUTROS.....................................15
FIGURA 05 – BEXIGA ISOLADA DO RESTANTE DA CAVIDADE ABDOMINAL SOB
COMPRESSAS UMEDECIDAS................................................................22 FIGURA 06 – APÓS RETIRADA DOS CÁLCULOS DA BEXIGA A PAREDE DESTA
ENCONTRAVA-SE ESPESSA..................................................................23 FIGURA 07 – CÁLCULOS VESICAIS RETIRADOS DA BEXIGA...................................23 FIGURA 08 – MOSTRANDO A ÚLTIMA CAMA DE SUTURA (LEMBERT) APÓS
RETIRADA DE CÁLCULOS......................................................................24 FIGURA 09 – GORDURA SUBCUTÂNEA AFASTADA DA LINHA MÉDIA....................35 FIGURA 10 – UTILIZAÇÃO DO AFASTADOR DE GELPI..............................................36 FIGURA 11 – LAVANDO O LOCAL CIRÚRGICO COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA E
ASPIRANDO TODO RESÍDUO................................................................36 FIGURA 12 – SUTURA DA PELE APÓS CIRURGIA.....................................................37 FIGURA 13 – INCISÃO PARALELA NA PELE PARA DAR ORIGEM AO FLAPE
TUBULAR NA REGIÃO CERVICAL..........................................................47 FIGURA 14 – BORDAS INCISADAS, SENDO SUTURADAS........................................47 FIGURA 15 – BORDAS DO LOCAL DOADOR SENDO SUTURADAS..........................48 FIGURA 16 – INCISÃO ELÍPTICA AO REDOR DO TUMOR.........................................49 FIGURA 17 – RETIRADA DO TUMOR APÓS DISSECAÇÃO........................................50 FIGURA 18 – APÓS DUAS INCISÕES PARALELAS E DISSECAÇÃO FORMOU-SE
UM “FLAPE PEDICULADO”......................................................................51
FIGURA 19 – FLAPE SUTURADO AO REDOR DA NARINA.........................................52 FIGURA 20 – SUTURA INTRADÉRMICA FINALIZANDO O PROCEDIMENTO............53 FIGURA 21 – DIAFRAGMA ROMPIDO..........................................................................63 FIGURA 22 – DIAFRAGMA SENDO RECONSTITUÍDO................................................64 FIGURA 23 – SERINGA DE TRÊS VIAS E SONDA INTRATORÁCICA........................65
LISTA DE TABELA TABELA 01 – CASOS ATENDIDOS NO PERÍODO DE 12 DE FEVEREIRO A 11 DE
MAIO..................................................................................................16
1. INTRODUÇÃO
O presente relatório, refere-se ao período de estágio curricular supervisionado
realizado no Hospital Veterinário da Universidade Paranaense (HV - UNIPAR) no
período de 12 de fevereiro a 11 de maio, no setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos
Animais, o estágio tem por finalidade proporcionar o aprimoramento dos conhecimentos
adquiridos durante o curso o que torna-se imprescindível que façamos a escolha certa,
realizando estágio na área de maior interesse.
O HV - UNIPAR é vinculado ao curso de Medicina Veterinária da referida
universidade, e tem sua localização na Rodovia PR-480, Km 2, Umuarama-PR.
O Hospital Veterinário compreende os seguintes setores: Clínica Médica, Clínica
Cirúrgica, Diagnóstico por Imagem.
O atendimento de rotina é feito de segunda a sexta-feira das 8:00 às 12:00 e das
14:00 às 18:00 horas. O atendimento de emergência funciona 24 horas por dia, 7 dias
por semana, 365 dias por ano.
Antes do atendimento os animais passam por uma triagem de onde ocorre o
encaminhamento dos casos aos diversos setores conforme a queixa principal do
proprietário e a avaliação do médico veterinário presente.
O atendimento inicial é realizado por estagiários (acadêmicos) e com o constante
acompanhamento e orientação de professores responsáveis pelos respectivos
departamentos.
O objetivo do relatório em questão é descrever as atividades exercidas pelo
acadêmico durante o citado período, assim como discutir a importância desta
experiência e o que ela acrescentou na formação profissional acadêmica.
No estágio curricular supervisionado foi cumprido uma carga horária de 511
horas sob a orientação da Professora e Drª. Ana Paula Inoe Tomazini e supervisão
acadêmica do Professor Ricardo Maia.
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO
O setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais desenvolve suas atividades
nas dependências do HV da UNIPAR (figura 01), e é composto por três docentes que
se revezam entre si na função de cirurgião.
A prestação de serviços à comunidade é realizado no horário comercial para os
casos e exames de rotina, e para atendimentos emergenciais o HV – UNIPAR
disponibiliza uma equipe composta por dois médicos veterinários plantonistas
contratados para atendimento 24 horas por dia.
FIGURA 01 – FACHADA DO HV – UNIPAR.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
Para desenvolver suas atividades, o setor de Clínica Cirúrgica de Pequenos
Animais do HV – UNIPAR possui a seguinte estrutura física:
• 1 sala destinada a MPA (figura 02);
• Uma sala pré-cirúrgica destinada à anti-sepsia das mãos (figura 03);
• 4 salas cirúrgicas (figura 04), sendo uma destinada a procedimentos
cirúrgicos em pacientes atendidos no pronto socorro;
FIGURA 02 – SALA DE MPA.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
FIGURA 03 – SALA PRÉ-OPERATÓRIA PARA ANTI-SEPSIA DAS MÃOS.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
FIGURA 04 –SALA CIRÚRGICA 1 EQUIPADA COM MESA CIRÚR- GICA ELETRÔNICA, FOCOS CIRÚRGICOS DE TETO E DE EMERGÊNCIA, CILINDROS DE OXIGÊNIO
E ÓXIDO NITROSO, MONITORES CARDÍACOS, OXÍMETRO DIGITAL E OUTROS.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
2.1 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS NO HV – UNIPAR
As atividades foram divididas em auxilio cirúrgico de pequenos animais,
avaliação diária dos animais operados, atendimentos ambulatoriais e auxilio de exames
radiográficos e ultrassonográficos.
Os casos atendidos durante o Estágio Curricular Supervisionado em Medicina
Veterinária totalizaram 108 casos, incluindo casos novos e retornos. Os casos
atendidos estão apresentados abaixo por meio da tabela 01 de acordo com o principal
órgão, aparelho ou sistema afetado.
TABELA 01 – CASOS ATENDIDOS NO PERÍODO DE 12 DE FEVEREIRO
A 11 DE MAIO DE 2007.
Tipo de cirurgia nº de casos % Cirurgia do Sistema Tegumentar 3 2,77 Elevação de retalho 1 Remoção de retalho 1 Caudectomia parcial 1 Cirurgia Ocular 3 2,77 Enucleação 2 Exérese de nódulo orbital 1 Cirurgia Ótológica 5 4,62 Oto-hematoma 3 Conchectomia 2 continua
Continuação Cirurgia da Cavidade Abdominal 6 5,55 Laparotomia exploratória 1 Hérnia umbilical 1 Drenagem de abscesso abdominal 2 Evisceração 2 Cirurgia do Sistema Hemolinfático 1 1,08 Esplenectomia total 1 Cirurgia da Bexiga e da Uretra 4 3,7 Cistotomia 2 Uretrostomia 2 Cirurgia dos Sistemas Reprodutivo e Genital 29 26,85 Ovarioisterectomia (OSH) 21 Orquiectomia 3 Cesária 5 Cirurgia do Trato Reprodutivo Feminino 23 21,29 Mastectomia Bilateral Total 4 Mastectomia Bilateral Parcial 2 Mastectomia Unilateral Parcial 5 Mastectomia Unilateral Total 4 Piometra 8 Cirurgia do Trato Reprodutivo Masculino 2 1,85 Amputação peniana subtotal 2 continua
Continuação Cirurgia do Sistema Respiratório Superior 1 1,08 Exérese de tumor nasal 1 Cirurgia dos Pulmões e Parede Torácica 3 2,77 Toracotomia 3 Cirurgia da Cavidade Pleural e Diafragma 2 1,85 Hérnia diafragmática 2 Cirurgias Ortopédicas 22 20,37 Luxação de patela 4 Luxação de patela bilateral 1 Ostectomia da Cabeça do fêmur 4 Osteossíntese tarso-metatarsiano 1 Osteossíntese de úmero 1 Osteossíntese de fêmur 3 Osteossíntese de tíbia 3 Osteossíntese de ulna 1 Osteossíntese de pelve 2 Osteosíntese de vértebra sacral 1 Artroplastia de Joelho 1 Outras Osteopatias e Artropatias 2 1,85 Amputação de membro pélvico 1 Amputação de membro torácico 1 Continua
Continuação Cirurgia da Espinha Toracolombar 2 1,85 Hemilaminectomia 2 TOTAL 108 100
3 DESCRIÇÃO DE CASOS CIRÚRGICOS
3.1 CÁLCULO VESICAL
3.1.1 Caso cirúrgico Nome: Xuxa Espécie: canina Raça: SRD Sexo: fêmea Idade: 5 anos Peso: 11,100 kg Anamnese
Proprietária chegou ao HV da UNIPAR no dia 03/04/2007 e relatou que seu
animal está urinando sangue a mais ou menos 2 meses, este problema já ocorrerá
outras vezes, este também apresentava vômito. O animal se alimenta somente de
ração, vive em ambiente externo e interno com mais três contactantes saudáveis, e
apresentava ainda disúria. Animal estava com a vacinação e a vermifugação em dia.
Exame físico
Paciente apresentava temperatura de 39ºC, FC=160 bpm, e FR=70 mpm. Na
palpação abdominal animal apresentava desconforto na região da bexiga e notava-se
há a de cálculos.
Exame complementar
presenç
Radiografia: na radiografia foi visualizado a presença de cálculos na bexiga
confimando-se assim a suspeita do Médico Veterinário de cálculo vesical.
Hemograma: sem alterações.
Diagnóstico: Cálculo Vesical
Tratamento cirúrgico
Pré-operatório: Paciente foi canulado com cateter nº22 e então foi colocado solução de
Ringer Lactato de sódio (10ml/kg/h, IV). Medicação pré-anestésica com maleato de
acetilpromazina (0,05 mg/kg IV), cloridrato de fentanila (0,005 mg/kg IV) e atropina
(0,044 mg/kg IM). Após este procedimento foi feito a tricotomia da região ventral com
PVPI degermante, álcool 70% e PVPI tópico. A indução anestésica foi feita dentro do
centro cirúrgico com propofol (5 mg/kg IV), mais Diazepam (0,2 mg/kg IV). No centro
cirúrgico passamos uma sonda número 6 e retiramos por meio desta toda urina da
bexiga.
Trans-operatório: Fizemos uma incisão na pele desde o umbigo até o púbis, depois
incisamos o tecido subcutâneo até visualizarmos a linha Alba, que foi estocada para
podermos visualizar a cavidade abdominal.
Dentro da cavidade abdominal, localizamos a bexiga e esta foi isolada do
restante da cavidade abdominal com compressas umedecidas por baixo desta (figura
05). Fizemos uma incisão na face ventral da bexiga devido ter menor irrigação e
notamos que a parede da bexiga estava bem espessa (figura 06), e então retiramos os
cálculos. Haviam sete cálculos e estes foram enviados para análise (resultado da
urinálise: cristais de oxalato de cálcio) (figura 07).
Após a retirada dos cálculos, passamos novamente a sonda para termos à
certeza de que não havia cálculos na uretra, e confirmamos assim que a uretra estava
desobstruída.
FIGURA 05 – BEXIGA ISOLADA DO RESTANTE DA CAVIDADE ABDOMINAL SOB COMPRESSAS UMEDECIDAS
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
FIGURA 06 – APÓS RETIRADA DOS CÁLCULOS DA BEXIGA A PAREDE DESTA ENCONTRAVA-SE ESPESSA.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
FIGURA 07 – CÁLCULOS VESICAIS RETIRADOS DA BEXIGA
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
Por fim as camadas seromusculares foram suturadas com duas linhas de suturas
invaginantes contínuas (figura 08), primeiro utilizamos sutura tipo Cushing seguida de
Lembert, utilizamos fio absorvível (categut 2-0). Após a bexiga ter sido suturada,
injetamos através da sonda, solução fisiológica para visualizar algum extravasamento
líquido. Como não foi observado começamos a sutura abdominal em três camadas:
fáscia/linha Alba (com sutura simples interrompida e fio absorvível categut 2-0), tecido
subcutâneo ( sutura do tipo simples contínua com fio absorvível categut 2-0), e por fim a
pele (sutura do tipo intradérmica com fio não absorvível nylon 4-0).
FIGURA 08 – MOSTRANDO A ÚLTIMA CAMADA DE SUTURA (LEMBERT) APÓS RETIRADA DE CÁLCULOS.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
Pós-operatório: Foi prescrito enrofloxacina (4 mg/kg/IM, BID, durante 5 dias), flunixim
meglumine (1,1 mg/kg/IM, SID, durante 3 dias), cloridrato de ranitidina (0,5 mg/kg/IV,
BID, durante 3 dias) e curativo tópico com solução fisiológica e rifamicina spray SID, até
cicatrizar. Foi pedido aos enfermeiros que mantivessem a sonda por 2 dias. O paciente
teve alta no dia 08/04/2007 e foi pedido retorno no dia 18 do mesmo mês para
reavaliação.
3.1.1.1 Revisão Bibliográfica
Cistotomia é a incisão cirúrgica no interior da bexiga, ao passo que uretrotomia é
a incisão no interior da uretra (FOSSUM, 2005).
A localização vesical varia dependendo da quantidade de urina que contém
atualmente; quando vazia, se situa completamente (ou quase completamente) dentro
da cavidade pélvica. Em um cão de 12Kg, esta contém até 120mL de urina sem ficar
claramente distendida. A bexiga é dividida em colo (que a conecta com a uretra) e
corpo. Recebe seu suprimento sanguíneo a partir das artérias vesicais cranial e caudal,
que são ramos das artérias umbilical e urogenital, respectivamente. A inervação
simpática provém dos nervos hipogástricos, ao passo que a inervação parassimpática
ocorre por intermédio do nervo pélvico. O nervo pudendo supre a inervação somática
para o esfíncter vesical externo e a musculatura estriada uretral. Em cães machos a
uretra é dividida em porções prostática e peniana (FOSSUM 2005).
Pode-se realizar uma cistotomia para remoção de cálculos vesical e uretral,
identificação e biopsia de lesões em massa, reparo de ureteres ectópicos ou
diagnóstico de infecção no trato urinário resistente a tratamento. A incisão deve ser feita
na superfície dorsal ou ventral de bexiga, distante da uretra, porém se realiza uma
exposição ventral caso se tornem necessárias identificação e/ou cateterização das
aberturas uretrais. O objetivo do fechamento da cistotomia é obter uma
impermeabilidade à água, que não promova a formação de cálculos. Pode-se conseguir
isso com o uso de um padrão de aproximação de camada única ou dupla ou por
padrões de sutura inversores usando-se um material de sutura absorvível. Se a parede
vesical for espessa, um fechamento de aproximação de camada única será suficiente e
a sutura não deverá penetrar o lúmen vesical. No entanto, em bexigas normais
freqüentemente se usa um padrão de sutura inversor de camada dupla e penetração
luminal é comum. A sutura da mucosa vesical como uma camada separada (em um
padrão de sutura contínuo simples) parece diminuir o sangramento pós-operatório em
cães com tendência hemorrágica (FOSSUM, 2005).
A grande maioria dos urólitos caninos é encontrada na bexiga ou na uretra. Os
cálculos de estruvita (fosfato amônico de magnésio) são os urólitos caninos mais co-
muns, seguidos pelos de oxalato de cálcio, urato, silicato, cistina e tipos mistos. Em
cães, infecções no trato urinário constituem uma causa predisponente importante para
a formação de cálculos de estruvita. Bactérias produtoras de urease quebram a uréia
em amônia e dióxido de carbono. A hidrólise da amônia forma íons de amônio e
hidroxila que alcalinizam a urina e diminuem a solubilidade da estruvita. Uma cistite
bacteriana também aumenta os resíduos orgânicos, o que pode servir corno ninho para
cristalização. A formação de estruvita felina em geral ocorre apesar da ausência de
uma ITU (FOSSUM, 2005).
Cálculos de oxalato de cálcio ocorrem mais comumente em cães com
hipercalcemia pós-prandial transitória e hipercalciúria. Muitos cães afetados
apresentam concentrações de paratormônio baixas a normais. Embora raros, esses
cálculos também ocorrem em cães com reabsorção tubular de cálcio defeituosa,
hiperparatireoidismo primário, linfoma, intoxicação por vitamina D, diminuição da
concentração urinária de citrato ou aumento do oxalato dietético. ITU intercorrentes são
raras. A urina ácida favorece a formação de cristais de oxalato de cálcio (FOSSUM,
2005)
Cálculos de urato geralmente são compostos de urato ácido de amônio,
derivado da degradação metabólica de ribonucleotídeos purínicos endógenos e ácidos
nucléicos dietéticos. Dálmatas apresentam transporte hepático de ácido úrico
defeituoso, que resulta em diminuição na produção de alantoína e aumento na
excreção urinária de ácido úrico; também possuem diminuição na reabsorção tubular
proximal e na secreção tubular distal de ácido úrico, tornando a urolitíase por uratos
comum nessa raça. Cães com insuficiência hepática (por exemplo, desvios
portossistêmicos) podem formar cálculos de urato ácido de amônio por causa de
aumento na excreção renal de uratos de amônio. Uma lTU secundária pode ocorrer
como resultado de irritação de mucosa. Os urólitos de silicato têm forma de conta e se
provavelmente relacionam com aumento no consumo dietético de silicatos, ácido
silícico ou silicato de magnésio (SLLATER, 1995).
Embora a dissolução de alguns cálculos seja possível, muitas vezes se torna
necessária a remoção cirúrgica, inicialmente para permitir um diagnóstico do tipo do
cálculo. Um tratamento médico apropriado pode ajudar a diminuir a recorrência de
urólitos caninos. A supersaturação de urina com sais parece constituir o fator primário
que favorece a formação de cálculos. Outros fatores (presença de ninho sobre o qual o
cálculo pode se formar, diminuição das concentrações urinárias de inibidores de
cristalização) também parecem contribuir para a formação de cálculos (FOSSUM,
2005).
Cálculos de estruvita são mais comuns em cadelas do que em machos, pois
estas apresentam lTU mais comumente, no entanto a obstrução uretral decorrente de
cálculos é mais comum em machos. Urólitos ocorrem em cães de qualquer idade, mas
são observados mais freqüentemente em cães de meia-idade. Cálculos em cães com
menos de 1 ano de idade correspondem a estruvita decorrente de lTU. Urólitos de
oxalato de cálcio são mais comuns em cães machos, particularmente em schnauzer
miniatura, poodle miniatura, yorkshire terrier, lhasa apso e shih tzu. Afetam-se mais
comumente cães de meia-idade a idosos. Em gatos, urólitos de oxalato de cálcio
ocorrem hoje em dia quase tão freqüentemente quanto urólitos de estruvita.
Aproximadamente 35% dos gatos com urólitos de oxalato de cálcio também
apresentam evidência de aumento na concentração sérica total de cálcio (McClain et
al, 1999). Cerca de 60% dos urólitos de urato ocorrem em dálmatas - com a maior
parte dos restantes sendo observada em raças que comum ente apresentam desvios
portossistêmicos (yorkshire terrier, pequinês, lhasa apso). Urolitíase por uratos é mais
comum em dálmatas machos que em fêmeas. Pastores alemães machos de meia-
idade parecem estar em risco aumentado de urolitíase por silicato. Urólitos de cistina
ocorrem mais freqüentemente em dachshunds machos de meia-idade. Outras raças
que parecem estar em risco aumentado de urolitíase por sistina incluem bassê hound,
buldogue inglês, yorkshire terrier, irish terrier e chiuaua (FOSSUM, 2005).
O exame físico completo, incluíndo a palpação da uretra desde o arco isquiático
até ao óstio peniano é essencial. A palpação da bexiga antes e após o seu
esvaziamento pode confirmar a presença de uma massa vesical, de urolitíase ou de
espessamento da parede da bexiga. O quadro clínico depende do número, tipo e
localização dos urólitos (ALVES, 2002).
Indicam-se radiografias de pesquisa e/ou ultra-sonografia abdominais em
qualquer animal com urolitíase. Além de definir o número e a localização dos cálculos
vesicais e uretrais, esses procedimentos podem indicar a presença de cálculos nos rins
e/ou nos ureteres. Urólitos que contém cálcio (fosfato de cálcio e oxalato de cálcio) são
os mais radiodensos, ao passo que os urólitos de cistina e urato são os menos
radiopacos. Cálculos de estruvita são normalmente radiodensos e são observados por
meio de radiografias simples. Cistouretrografia retrógrada pode ajudar a identificar
cálculos radiolucentes na bexiga ou na uretra. Pode-se usar a ultra-sonografia para
identificar cálculos e avaliar os rins e os ureteres quanto a anormalidades
intercorrentes (ALVES, 2002).
Realizam-se contagem sangüínea completa, perfil bioquímico sérico (incluindo
eletrólitos), urinálise e cultura urinária. É comum uma infecção no trato urinário
intercorrente (piúria, hematúria, proteinúria). Pode estar presente insuficiência renal
por pielonefrite crônica ou uropatia obstrutiva. Em alguns animais com cálculos de
urato, podem se encontrar presentes achados associados com insuficiência hepática
(uréia sangüínea baixa, hipocolesterolemia e/ou hipoalbuminemia) (ALVES, 2002).
Obstrução uretral deve ser aliviada e/ou se realiza descompressão vesical, caso
seja necessário. A inserção de um dedo no reto e a aplicação de massagem em um
urólito uretral na direção da vagina podem desalojar urólitos em cadelas. Pode-se usar
uroidropropulsão para propelir cálculos uretrais de volta para a bexiga, tanto em cães
machos quanto em cadelas. Deve-se colocar um cateter na uretra, distalmente ao
cálculo, e injetar solução salina estéril ou uma combinação de solução salina estéril e
uma mistura de 1: 1 de lubrificante aquoso (por exemplo, lubrificante cirúrgico
Lubafax) enquanto a uretra é ocluída por meio de um dedo no reto (ou na vagina, em
fêmeas). Com a uretra dilatada, deve-se retirar o dedo, permitindo que se empurre o
cálculo com um jato para o interior da bexiga. Cálculos alojados na uretra, que causam
obstrução e não podem ser hidropropelidos para o interior da bexiga, podem ser
removidos por meio de uretrotomia (FOSSUM, 2002).
Quando o urólito ainda não foi classificado, deve-se considerar cirurgia se
houver anormalidades anatômicas intercorrentes ou predisponentes (por exemplo,
divertículos uracais), caso uma dissolução médica não for possível ou caso se exija
cultura da mucosa vesical. Embora a dissolução médica de cálculos de estruvita, urato
e cistina seja possível, uma remoção cirúrgica de cálculos de oxalato de cálcio, fosfato
de cálcio e silicato é necessária. As desvantagens da dissolução médica podem incluir
custo, necessidade de reavaliaçães freqüentes e má cooperação do cliente com
relação à manutenção de um regime dietético adequado. Se os cálculos puderem ser
empurrados com jato para o interior da bexiga, tanto pré quanto intra-operatoriamente,
deve-se realizar uma cistotomia em vez de uretrotomia. Em um estudo recente se
descobriu que a cistotomia mais uretrostomia escrotal corresponde ao tratamento
mais efetivo na recorrência de sinais clínicos em dálmatas com cálculos de urato
(Collins et al, 1998). Nesse mesmo estudo, a taxa de recorrência foi de 100% quando
se realizou somente uretrostomia escrotal (FOSSUM, 2002).
Os princípios básicos do tratamento da urolitíase são o alívio de qualquer
obstrução uretral, a descompressão da bexiga, a correção de desequilíbrios hidro-
eletrolíticos e o tratamento específico das patologias subjacentes e controle/correção
dos fatores de risco associados (ALVES, 2002).
Nos casos em que há obstrução, a normalização do fluxo de eliminação de urina
pode ser conseguida por algaliação, por hidropropulsão (técnica de Osborne) ou, se
não for possível desalojar os urólitos, a uretrotomia e/ou cistotomia tornam-se
imperiosas. A intervenção cirúrgica tem a vantagem de permitir o diagnóstico definitivo
do tipo de cálculo, permitir corrigir qualquer anomalia anatômica existente e de obter
amostras da parede vesical para cultura bacteriana (a utilização prévia de antibióticos
pode originar urina estéril). Os riscos de anestesia, o fato de ser um procedimento
invasivo e a possibilidade de remoção incompleta dos cálculos (por não serem visíveis
ou estarem em local inacessível) e a persistência das causas primárias são
desvantagens associadas ao método cirúrgico (ALVES, 2002).
O tratamento médico visa a redução da quantidade de cristalóides
calculogênicos excretados na urina, o aumento da solubilidade dos cristalóides na urina
e o aumento do volume no qual os cristalóides estão contidos. No entanto, tem as
desvantagens de exigir um alto grau de participação do proprietário, necessitar de um
período de tempo prolongado (semanas a meses), não permitir o tratamento de
obstruções e alguns cálculos não respondem à dissolução (ex: oxalato de cálcio, fosfato
de cálcio, silica). Consoante o tipo específico de cálculo terá de ser selecionado o
maneio médico mais adequado (ALVES, 2002).
A profilaxia baseia-se na prevenção do aparecimento dos fatores de risco e no
manejo dietético adequado.
A reavaliação periódica (inicialmente mensal, após a resolução da obstrução e
do período de crise inicial) pode ajudar a detectar as recidivas (mais associadas à
predisposição familiar – estruvita no Schnauzer miniatura, e a urólitos metabólicos –
uratos, oxalato de cálcio, cistina) e evitar que voltem a ocorrer casos de obstrução
urinária por iniciar mais precocemente o tratamento de dissolução (ALVES, 2002).
3.1.1.2 Discussão
No caso relatado, o diagnóstico pôde ser fechado pelo fato de o animal em
questão, além de apresentar alguns sinais característicos da doença, como disúria,
hematúria, dor abdominal e vômito, ainda fizemos uma radiografia pra confirmar a
presença de cálculos na bexiga.
Diagnosticado cálculo vesical, o tratamento iniciou-se com a cistotomia como
indica a literatura.
Embora muitos cirurgiões optem na sutura de bexiga por fios como o vicryl, o
categut é ainda o consagrado pelo seu uso e por suas características favoráveis.
No pós operatório foi utilizado antibiótico (enrofloxacina) por 5 dias e mantida a
sonda uretral por 48 horas como cita a literatura.
Deve-se orientar o proprietário sobre prognósticos e recidivas. O prognóstico
para cálculos vesicais é reservado, segundo a literatura a recorrência quanto a
formação de cálculos pode ser de 15 – 25%, sendo mais comum cálculos de cistina e
urato.
3.1.2 HEMILAMINECTOMIA
3.1.2.1 Caso cirúrgico
Nome: Tina Maria
Espécie: canino
Raça: Dachshund
Sexo: fêmea
Idade: 9 anos e 8 meses
Peso: 8,5 kg
Anamnese
Paciente foi trazido ao H.V da UNIPAR no dia 19/03/2007 e relatou que fazem 5
dias que seu animal paralisou o membro pélvico, e apesar de castrada ainda entra no
cio duas vezes ao ano.
Exame físico
Ao exame físico animal apresentou temperatura de 39,4ºC , FC= 184 bpm, FR=
152 mpm. Os linfonodos poplíteos e sub-mandibulares levemente aumentados,
apresentava reflexo anal e tendinoso, propriocepção ausente, dor tóraco-lombar, dor
superficial ausente e dor profunda presente, ausência de reflexo no membro pélvico
direito.
Exame complementar
Foi pedido como exame complementar radiografia contrastada (mielografia) onde
foi diagnosticado doença de disco inter-vertebral entre T12-T13.
Hemograma: sem alterações.
Diagnóstico: doença de disco inter-vertebral entre T11-T12, T13-L1
Tratamento cirúrgico
Pré-operatório: Foi utilizado como medicação pré-anestésica: acepromazina (0,05
mg/kg/IM, e fluidoterapia intravenosa com solução de Ringer lactato de sódio
(10ml/kg/h), cloridrato de fentanila (0,05 mg/kg/IM), atropina (0,05 mg/kg/IM), após 15
minutos foi feita a tricotomia do local a ser operado, então o paciente foi conduzido ao
centro cirúrgico. No centro cirúrgico, a indução foi com propofol (5,0 mg/kg/IV) e na
seqüência o paciente foi intubado com sonda orotraqueal e a manutenção anestésica
foi com halotano vaporizado. O animal foi posicionado(decúbito esternal) na mesa
cirúrgica e após feito a assepsia ampla da região a ser operada com PVPI degermante,
álcool 70% e PVPI tópico.
Trans-operatório: Inicialmente foi feito uma incisão cutânea na linha média dorsal,
desde o processo espinhoso dorsal de L6 até a primeira vértebra caudal. A pele e os
músculos superficiais foram incisados a poucos centímetros dos processos espinhosos,
e a gordura subcutânea foi afastada por mais ou menos 1 cm de cada lado da linha
média (figura 09). Após esse procedimento pudemos observar a fáscia lombodorsal que
foi incisada na linha média para visualizarmos melhor os corpos vertebrais. Depois
utilizamos um cabo de bisturi (invertido) para separar os músculos de suas fixações em
cada processo espinhoso. Então utilizamos o afastador de Gelpi para aumentarmos a
visualização da área a ser removida (figura 10).
FIGURA 09 – GORDURA SUBCUTÂNEA AFASTADA DA LINHA MÉDIA
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
Foi utilizada uma goiva para remover o processo articular no local de entrada
para o canal vertebral, após removido o processo articular, utilizamos uma broca de alta
velocidade para chegarmos até o canal espinhal, enquanto era utilizada a broca para
remover a camada periosteal, o assistente lavava com solução fisiológica a área
cirúrgica para melhorar a visão do cirurgião e retirava o material periosteal restante com
sugador (figura 11).
FIGURA 10 – UTILIZAÇÃO DO AFASTADOR DE GELPI.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
FIGURA 11 – LAVANDO O LOCAL CIRÚRGICO COM SOLUÇÃO FISIOLÓGICA E ASPIRANDO TODO RESÍDUO.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
Após este procedimento foi coletado um enxerto do tecido subcutâneo e
colocado sobre o local de hemilaminectomia. Suturamos os músculos com sutura
simples interrompida utilizando fio não-absorvível monofilamentar (náilon 3-0), depois
suturamos o tecido subcutâneo com sutura simples contínua com fio não-absorvível
(náilon 3-0) e por fim suturamos a pele (figura 12) com pontos simples interrompidos
utilizando fio não-absorvível (náilon 4-0).
FIGURA 12 – SUTURA DA PELE APÓS CIRURGIA
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
Pós-operatório: Logo após a cirurgia o animal foi levado direto à sala de internamento
onde ficou por 15 dias em uma gaiola almofadada. O Drº. ainda recomendou aos
enfermeiros que não retirassem o paciente da gaiola, recomendou ainda fisioterapia
dos membros pélvicos durante 15 minutos 2 vezes ao dia e curativo local com Iodo 2%.
No dia 19/03/2007 foi prescrito ao paciente Flunixin Meglumine (1,1 mg/kg/IV,
SID, durante 3 dias), sulfa + trimetoprim (20 mg/kg/IM, BID, durante 10 dias), sulfato de
morfina (0,2 ml/IM, BID, por 10 dias), complexo B12 (1 ml/IM, SID, durante 15 dias) e
Núcleo CMP (1 comp./VO, sid, durante 15 dias).
Os pontos cutâneos, foram retirados 12 dias após a cirurgia, sem complicações
de deiscência ou inflamação.
O paciente teve alta médica no dia 05/04/2007 e foi prescrito fisioterapia,
complexo B12 , VO, SID, por mais 30 dias e continuar com o núcleo CMP por mais 15
dias. O paciente não apresentou melhora após os 15 dias que esteve internado, nos 3
primeiros dias após a cirurgia não defecava e não urinava, por isso houve intervenção,
passando sonda uretral e fazendo enema. Foi pedido o retorno da paciente em 15 dias.
Quando o animal retornou não havia outra opção a não ser colocá-la na cadeira
de rodas.
3.1.2.2 Revisão Bibliográfica
Hemilaminectomia é a remoção unilateral de lâmina, facetas articulares e
porções do pedículo das vértebras afetadas (FOSSUM, 2005).
O corpo vertebral, a lâmina, o pedículo, o processo espinhoso dorsal, os
processos transversos, os processos acessórios e as facetas articulares de cada
vértebra são exclusivos em configuração anatômica (FOSSUM, 2005).
A discopatia tóraco-Iombar é condição comum que afeta predominantemente
cães de raças condrodistróficas. O pico de incidência ocorre dos 3 aos 6 anos de
idade. Animais de raças não-condrodistróficas são freqüentemente menos afetados - e
geralmente somente após atingirem a idade média. As lesões discais podem ser
classificadas como as dos Tipos I ou II de Hansen. A afecção do Tipo I de Hansen é
vista principalmente em cães de raças condrodistróficas, enquanto as de Tipo II são
mais típicas em cães de raças não-condrodistróficas. Acima de 50% de todas as
lesões discais da região tóraco-Iombar ocorrem em nível dos discos de T12/T13 e
T13/L1 e acima de 75% ocorrem entre T11/Tl2. e L1/L2 inclusive (WHEELER, et al.,
1999).
Hiperestesia espinal e deficiência neurológica nos membros pélvicos são vistas
em cães com discopatia em região tóraco-Iombar, e disfunção urinária pode estar
presente nos animais com lesões mais graves. A dor resultante de afecção discal tóra-
co-Iombar é geralmente menos dramática do que aquela associada com discopatia
cervical. O cão pode exibir cifose e relutância em correr ou saltar, e o desconforto pode
ser estimulado pela palpação profunda na região tóraco-Iombar. Dor isoladamente
pode ser observada e interpretada erroneamente como sendo de origem abdominal.
Níveis de deficiências neurológicas variam desde suave ataxia e paresia até
paraplegia, que pode ser acompanhada por depressão ou ausência de sensação de
dor profunda caudal à lesão do anel fibroso e ligamento longitudinal dorsal, e irritação
meníngea ou da raiz do nervo. As deficiências neurológicas são causadas pela
compressão e lesão extradural da medula espinal (WHEELER, et al., 1999).
As deficiências neurológicas tornam-se mais graves com a mais extensa
compressão da medula espinal. Em adição ao efeito de massa do material discal
presente, a taxa de compressão da medula espinal que ocorre é também importante.
Se ela for rápida, a medula espinal não pode ser compensada e resulta em deficiências
neurológicas mais graves. Em casos mais extremos, elas podem ser a combinação do
efeito de massa e a lesão de impacto considerável para a medula espinal, resultado de
ruptura explosiva do disco (WHEELER, SHARP, 1999).
Radiografias de triagem indicam se a discopatia está presente, porém, são
somente acuradas para identificar a localização exata em dois terços das herniações
discais (Kierberger et aI., 1992). Uma tentativa diagnóstica de discopatia pode ser feita
de radiografias de triagem, se isso se correlaciona com os resultados da localização
neurológica, contudo, as radiografias de triagem não devem ser empregadas como
meio único para confirmar o diagnóstico quando se planeja a prática de cirurgia
descompressiva (WHEELER, SHARP, 1999).
A injeção de contrastes radiopacos no espaço subaracnóide é a base de uma
técnica neurorradiográfica conhecida como mielografia. Através dessas imagens, é
possível detectar compressões medulares responsáveis por alterações
neurossistêmicas. Para a realização desse exame, é necessária a anestesia geral por
via intravenosa ou inalatória, monitoração constante e suporte ventilatório adequado
(LEITE e NUNES 2002 ).
Levando em consideração os riscos inerentes à técnica radiográfica da
mielografia e a necessidade de fármacos que proporcionem maior segurança para o
procedimento (LEITE e NUNES 2002).
Para o diagnóstico mais definitivo, especialmente quando cirurgia
descompressiva é contemplada, deve-se praticar o mielograma. A injeção na região
lombar é preferida, visto que freqüentemente ocorre considerável tumefação da medula
espinal, e o mielograma cervical tende para a posição cranial à lesão discal. Na
mielografia lombar, o meio de contraste pode ser injetado com alguma força,
delineando assim a lesão. Radiografias em incidências lateral e ventrodorsal devem ser
obtidas. Freqüentemente, é possível determinar o lado do canal vertebral onde o mate-
rial discal se localiza com base nos sinais clínicos e mielograma em incidência
ventrodorsa!. Em caso de dúvida, tomar chapas com incidências oblíquas (WHEELER,
SHARP, 1999).
A análise do LCE pode mostrar anormalidades discretas em cães com discopatia
(Thompson, et aI., 1989). Ele deve ser analisado para auxiliar a pesquisar outras
condições, particularmente em cães com menos de 1 ano de idade ou naqueles mais
velhos que 7 anos de idade (WHEELER, SHARP, 1999).
O animal deve permanecer em repouso em espaço confinado (gaiola tamanho
viagem) por pelo menos duas semanas, durante as quais ele deve ser removido
somente para urinar e defecar. Uma resposta satisfatória ao tratamento deve ser
seguida nas duas semanas posteriores de repouso, e então pelo aumento gradual no
exercício entre a quinta e a oitava semanas (WHEELER, SHARP, 1999).
Animais que não vierem a repousar, àqueles que for permitida a saída do
confinamento por período constante de meia a uma hora ao dia ou aos que forem
mantidos em gaiolas muito grandes podem não responder ou até mesmo piorar. É
importante que o paciente seja avaliado regularmente para qualquer sinal de
deterioração no estado neurológico, não apresentando melhora em duas semanas, o
que indica falha no tratamento (WHEELER, SHARP, 1999).
As vantagens do tratamento não-cirúrgico são que ele não é dispendioso, não
requer outro equipamento que não seja uma gaiola adequada e pode ser continuado
em casa, se necessário, depois de alguns dias iniciais de observação direta. Ele
proporciona uma taxa de recuperação ao redor de 90% para cães com deficiências do
grau 1 do 3. Em torno da metade dos cães com lesões de grau 4. se recuperarão com
repouso em gaiola, mas este método é não-efetivo para a grande maioria dos cães
com lesões de grau 5. Contudo, cães ocasionais com lesões de grau 5 responderão,
uma ou duas semanas de repouso em gaiola são razoáveis quando não há nenhuma
outra alternativa que não seja a eutanásia (WHEELER, SHARP, 1999).
Embora seja uma opção útil de tratamento, a terapia não-cirúrgica raramente é o
tratamento de escolha para cães paraparéticos ou paraplégicos onde não existe
nenhuma restrição financeira. O maior problema a longo prazo é que acima de um
terço dos cães sofrerão recidiva. Outra desvantagem é que o cão pode ter seu estado
deteriorado durante o tratamento, possivelmente os próximos do grau 5. Em adição, há
a tendência natural de sub-valorizar a avaliação diagnóstica do cão a ser tratado em
gaiola de repouso, com a possibilidade de que outras causas de deficiências
neurológicas possam ser negligenciadas. A fisioterapia deve ser postergada até que a
última parte do período de tratamento e recuperação da deficiência neurológica possa
ser reduzida ou incompleta (WHEELER, SHARP, 1999).
O tratamento de curta duração com corticosteróides sem repouso em gaiola não
se constitui tratamento não-cirúrgico e efetivo. Uma alta proporção de cães reportados
para tratamento cirúrgico descompressivo de emergência têm sido tratada nos dias ou
semanas precedentes com corticosteróides, mas sem confinamento em gaiola. Os
corticosteróide aliviam o desconforto dos cães, contudo, eles se tornam mais ativos. Isto
torna o cão mais suscetível a herniações subseqüentes de material discal e
conseqüente desenvolvimento de graves deficiências neurológicas. Por esta razão,
podemos impedir o fornecimento de medicação antiinflamatória durante o período inicial
do tratamento não-cirúrgico a fim de estimular o animal a repousar.
Pacientes com distúrbios cirúrgicos na espinha tóraco-lombar podem ser tratados
por meio de laminectomia dorsal, hemilaminectomia, fenestração ou estabilização
espinhal tóraco-lombar por abordagem dorsal. Um posicionamento apropriado é
freqüentemente crítico. Pacientes com fratura/luxação espinhal devem ser posicionados
para estimular a redução da fratura/luxação e descompressão do cordão espinhal.
Toalhas ou sacos de areia são colocados debaixo do abdome podem desviar o retorno
venoso pelos seios venosos vertebrais e devem ser evitados. Evitar hiperestender a
espinha durante o posicionamento. Pacientes com laminectomia dorsal, devem ter suas
costas flexionadas levemente para abrir as facetas articulares e os espaços
interarqueados. No caso de uma hemilaminectomia, o lado afetado deve ser girado
gentilmente em sentido dorsal (cerca de 15º) para facilitar a exposição lateral da lâmina
vertebral e das facetas articulares (FOSSUM, 2005).
Indica-se uma hemilaminectomia quando o cordão espinhal fica comprimido por
lesões em massa no canal espinhal lateral,dorsolateral ou ventrolateral (por exemplo,
extrusão discal, massa extradural, massa intradural extramedular,tumor em raiz
nervosa, fragmento de fratura). A hemilaminectomia é preferível em relação à
laminectomia dorsal, pois preserva melhor as integridades estrutural e mecânica da
espinha, é menos traumática, é mais cosmética, reduz a chance de formação de cicatriz
causado compressão de cordão espinhal. No entanto deve-se lateralizar a lesão
mielograficamente para assegurar remoção de massa completa. Pode-se realizar uma
hemilaminectomia bilateral quando a lesão compressiva ocorre em ambos os lados do
cordão espinhal. Pode-se realizar uma hemilaminectomia unilateral ao longo de três
vértebras consecutivas,sem produzir instabilidade espinhal clinicamente significativa,
enquanto se pode realizar uma hemilaminectomia com uma broca pneumática de alta
velocidade, uma broca elétrica de alta velocidade ou ruginas (FOSSUM, 2005).
3.1.2.3 Discussão
Neste caso relatado chegamos ao diagnóstico devido o animal apresentar sinais
característicos da doença, e pelo exame complementar que foi a radiografia.
O animal chegou 5 dias depois de ter paralisado o membro pélvico e só depois
desses cinco dias, foi feita a cirurgia, segundo a literatura o prognóstico é reservado se
feito em até 48 horas, após 2 dias o prognóstico é obscuro.
Deve-se evitar a acepromazina segundo a literatura devido ao risco de
hipotensão e também é contra-indicada em animais que sofrem mielografia, pois pode
promover ataques convulsivos.
Os antibióticos escolhidos para profilaxia devem ser eficazes contra as causas
comuns de infecção pós-operatória (por exemplo, Staphylococcus coagulase-positivo,
Escherichia coli). Foi utilizado como antibiótico a sulfa mais trimetoprim, embora a
literatura cite a cefazolina como antibiótico de escolha devido sua toxicidade baixa e
sua excelente atividade in vitro contra essas bactérias. A escolha é mais bem
determinada por meio de cultura e antibiograma.
Os cuidados e avaliação pós-operatórios segundo a literatura são: fisioterapia,
hidroterapia, carrinho de suporte, cama acolchoada, compressão vesical TID ou QUID e
exames neurológicos diários.
Ainda não há dose do medicamento Núcleo CMP para uso em animais.
3.2 EXÉRESE DE TUMOR NASAL 3.2.1 Caso cirúrgico Nome: Sherry
Espécie: felino
Raça: siamês
Sexo: macho
Idade: 7 anos e 3 meses
Peso: 4,9 kg
Anamnese
Paciente foi trazido ao H.V. da UNIPAR no dia 14/02/2007 e a proprietária relatou
que ouve recidiva do tumor nasal que fora retirado no dia 23/06/2006, com resultado da
histopatologia de adenocarcinoma sebáceo. O animal estava se alimento normalmente
e não tinha mais nenhuma queixa
Exame físico
No dia 14/02/2007 o paciente apresentava-se com temperatura de 38,3ºC, FR=
68 mpm, FC= 98 bpm e pesava 4,9 kg. Apresentava um aumento na face dorsal da
narina esquerda, de mais ou menos 2 cm, liso e regular.
Diagnóstico: adenocarcinoma
1ª Etapa cirúrgica
Elevação de retalho
Pré-operatório: Foi feito a tricotomia ampla da região cervical lateral esquerda, animal
recebeu como MPA: fluidoterapia intravenosa com solução de Ringer lactato de sódio
(10ml/kg/h), maleato de acetilpromazina (0,1 mg/kg/IM), sulfato de atropina (0,05
mg/kg/IM), benzodiazepínico (0,2 mg/kg/IM) e sulfato de morfina (1,0 mg/kg/IM). No
centro cirúrgico a indução anestésica foi feita com Propofol (5,0 mg/kg/IV), e na
seqüência o paciente foi intubado com sonda orotraqueal e a manutenção anestésica
foi com Isoflurano.
O animal foi posicionado (decúbito lateral direito) na mesa cirúrgica e após feito a
anti-sepsia ampla da região a ser operada com PVPI degermante, álcool 70% e PVPI
tópico.
Trans-operatório: Devido a falta de pele na região da narina, a Drª resolveu elevar um
flape tubular na região cervical para levar tecido irrigado ao local da cirurgia, então
decidiu-se não retirar o tumor na região da narina e elevar o flape para depois excisar o
tumor.
Foram feitas duas incisões na pele, uma paralela a outra, com distância entre as
duas de 5 cm na região cervical (lateralmente), e está incisão teve início mais ou menos
na região do atlas até a crista escapular (figura 13). Após este procedimento, a pele foi
divulsionada entre as duas incisões, as bordas incisadas do flape foram suturadas
juntas (figura 14) com sutura simples interrompida utilizando fio não-absorvível (náilon
3-0), onde criou-se um tubo preso em ambas às extremidades. As bordas do local
doador foram aproximadas (figura 15) com sutura simples interrompida utilizando o
mesmo fio citado à cima.
FIGURA 13 – INCISÃO PARALELA NA PELE PARA DAR ORIGEM AO FLAPE TUBULAR NA REGIÃO CERVICAL.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
FIGURA 14 – BORDAS INCISADAS, SENDO SUTURADAS.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
FIGURA 15 – BORDAS DO LOCAL DOADOR SENDO SUTURADAS.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
A idéia seria esperar 21 dias após a elevação do flape e transeccionar uma das
extremidades do tubo e transpô-lo para o leito receptor, porém chegou-se à uma
conclusão entre dois profissionais de que não haveria necessidade de utilizar o flape
tubular.
Pós-operatório: Ao fim da cirurgia, fizemos curativo, lavando a ferida cirúrgica com
clorexidina 0,12%, e envolvemos a ferida com atadura de algodão.
Foi prescrito Flunixim Meglumine (1,1 mg/kg/IM, SID, durante 3 dias) e Cefalotina
(20 mg/kg/IV, QUID, durante 7 dias).
Paciente obteve alta no dia 22/02/2007 sem prescrição, e foi pedido retorno no
dia 07/03/2007, com o paciente em jejum hídrico e alimentar para nova cirurgia.
2ª Etapa cirúrgica
Pré-operatório: Foi feito a tricotomia da região frontal da cabeça, após este
procedimento fizeram a MPA utilizando o mesmo protocolo da 1ª etapa. A indução e a
manutenção idem ao protocolo citado acima. Colocou-se o paciente em decúbito lateral
direito e realizada a assepsia como na 1ª etapa.
Trans-operatório: Foi realizada uma incisão elíptica ao redor do tumor (figura 16), e este
divulsionado até sua retirada total (figura 17), com todo cuidado para não causar
hemorragia, foram pinçados e ligados alguns pequenos vasos com fio absorvível
(catgute 2-0) e outros utilizado cera cirúrgica para fazer hemostasia.
FIGURA 16 – INCISÃO ELÍPTICA AO REDOR DO TUMOR.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
FIGURA 17 – RETIRADA DO TUMOR APÓS DISSECAÇÃO.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
O animal foi então avaliado novamente por dois profissionais da área e estes
chegaram à conclusão de que não haveria necessidade de utilizar o flape, viu-se a
possibilidade de fazer duas incisões paralelas na região do osso frontal e tracioná-la até
o local receptor.
Então foram feitas duas incisões paralelas na pele desde o início do osso frontal
(próximo a base da pina) até a região do osso nasal (próximo do músculo elevador
nasolabial). Então realizaram a dissecação entre as duas incisões e formou-se
basicamente um “flape pediculado” (figura 18).
FIGURA 18 – APÓS DUAS INCISÕES PARALELAS E DISSECAÇÃO FORMOU-SE UM “FLAPE PEDICULADO.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
O flape foi tracionado até o local receptor, até encobri-lo totalmente e suturado
logo abaixo da região nasal (meato ventral) (figura 19). A sutura foi feita com fio não
absorvível (náilon 3-0) em forma de ponto simples interrompido ao redor da região nasal
(de onde foi retirado o tumor), e o restante foi suturado com fio não absorvível (náilon 3-
0) em sutura do tipo intra-dérmica (figura 20). Tiveram que refazer as narinas, devido ao
flape cobri-las totalmente
Após o término da cirurgia, o flape elevado foi retirado devido não ter sido
utilizado.
A assepsia do local foi feita com PVPI degermante, álcool 70% e PVPI tópico. As
duas extremidades do flape foram excisadas e logo após realizou-se a sutura da pele
com fio não absorvível (náilon 3-0).
FIGURA 19 – FLAPE SUTURADO AO REDOR DA NARINA.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
FIGURA 20 – SUTURA INTRADÉRMICA FINALIZANDO O PROCEDIMENTO.
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
Pós-operatório: Foi prescrito ao paciente, Meperidina (4 mg/kg/IV, QUID, durante 5
dias), Flunixim meglumine (1,1 mg/kg/IV, SID, durante 3 dias), e curativo tópico
(rifamicina spray, BID, 5 dias).
Paciente teve alta no dia 12/03/2007, e foi prescrito Ampicilina injetável (0,3
ml/SC/TID, durante 7 dias), nimesulida gotas (4 gotas/VO/TID, durante 7 dias).
3.2.1.1 Revisão Bibliográfica
Tumores nasais são tumores que surgem a partir da cavidade nasal ou dos seios
paranasais. Rinotomia é uma incisão no interior da cavidade nasal. Neoplasias da
cavidade nasal e dos seios paranasais são raras na maior parte das espécies
domésticas; a prevalência relatada varia de 0,3 a 2,4% dos tumores caninos. Eles
ocorrem mais comumente em cães que em gatos. Os tumores sino nasais podem ser
classificados histologicamente como epiteliais, não-epiteliais ou variados. Neoplasias de
origem epitelial são mais comuns, com os adenocarcinomas sendo o diagnóstico
histológico único mais freqüente em cães. Em gatos, tumores epiteliais e de origem
linforreticular são mais prevalentes. Tumores não-epiteliais de origem esquelética (ou
seja, condrossarcoma e osteossarcoma) respondem por aproximadamente um quinto
dos tumores nasais caninos (FOSSUM, 2005).
A taxa metastática de tumores nasais foi geralmente considerada baixa, com
metástases ocorrendo no final do ciclo natural desses tumores; no entanto, em uma
pesquisa, quase metade dos cães com tumores sinonasais que sofreram necropsia
apresentaram metástases (Patnaik, 1989). O local de metástase mais comum foi o
cérebro, seguido em ordem de freqüência decrescente por linfonodos, pulmões e
fígado. Estesioneuroblastomas e tumores neuroendócrinos da cavidade nasal têm mais
probabilidade de metastatizar no cérebro, enquanto tumores epiteliais geralmente
metastatizam em linfonodos regionais e pulmões. Nessa região, os tumores esquelé-
ticos possuem baixa incidência de metástase. Foram descritas taxas de sobrevivência
prolongadas em gatos com tumores nasais linforreticulares após radioterapia, sugerindo
que as metástases desses tumores são lentas ( FOSSUM, 2005).
Os achados clínicos em cães com rumores nasais incluem epistaxe, inchaço da
região facial (incluindo exoftalmia), corrimento nasal, espirros ou fungadas, dispnéia,
corrimento ocular e/ou sangramento a partir da cavidade oral. Podem predominar
sinais neurológicos (ataques convulsivos, alterações comportamentais, embotamento,
pares ia, ataxia, marcha em círculos, déficits visuais e/ ou déficits proprioceptivos). Os
sinais clínicos podem variar de acordo com o tipo histológico do rumor. Ataques
convulsivos são mais comuns em cães com carcinóides e estesioneuroblastomas que
com tumores de origem epitelial, presumivelmente por causa de diferenças nos
padrões metastáticos. A dispnéia pode ser mais típica em casos de neoplasias
epiteliais, e os espirros foram descritos mais comumente junto com condrossarcomas.
Uma rinoscopia permite a identificação e a biopsia de massas nasais e ajuda a
distingui-las de rinite crônica, hifas fúngicas, corpos estranhos e parasitas nasais
(FOSSUM, 2005).
Deve-se realizar uma radiografia torácica para avaliar quanto a metástases.
Radiografias cranianas exigem anestesia geral para se obter posicionamento
satisfatório. Radiografias nasais de boa qualidade ajudam a definir a extensão e a
localização da doença, e devem ser realizadas antes de uma rinoscopia, lavagens
nasais ou biopsias cirúrgicas. Sugerem-se incidências laterais, dorsoventrais, ven-
trodorsais com boca aberta e sinusais frontais. Às vezes, podem ser necessárias
incideências oblíquas para ressaltar lesões mascaradas por ou sobrepostas a
estruturas ósseas. A vista ventrodorsal com boca aberta proporcina consistentemente a
maior parte de suas informações ao permitir a visualização da região turbinada inteira
reduzir a sobreposição das maxilas. As radiografias devem ser avaliadas quanto a
aumentos na densidade de tecido mole da cavidade nasal ou dos seios frontais, lise
óssea, destruição do padrão turbinado normal, formação de tecido ósseo novo e
corpos estranhos. Freqüentemente é difícil reconhecer por radiografia tumores nasais
iniciais por causa da sua semelhança com alterações inflamatórias. Uma destruição
óssea sugere geralmente neoplasias, embora infecções fúngicas ou bacterianas graves
também possam ser responsáveis. Pode ocorrer um aumento na densidade de tecido
mole em doenças tanto neoplásicas quanto inflamatórias. Uma extensão para o interior
do seio frontal ou da cavidade nasal contralateral e a destruição do palato duro indicam
um processo agressivo. Um aumento na densidade de tecido mole no seio frontal sem
erosão óssea não deve ser interpretado como extensão neoplásica para o interior do
seio frontal, pois a obstrução do escoamento secundária a um tumor nasal resulta
freqüentemente em acúmulo de fluido no local. Uma destruição da placa cribriforme
pode indicar uma extensão para o interior do cérebro e um prognóstico ruim (FOSSUM,
2005).
Anormalidades laboratoriais são incomuns. Em casos raros, uma epistaxe grave
pode causar anemia. A contagem leucocitária raramente aumenta, mesmo quando
ocorre infecção bacteriana secundária. Deve-se avaliar o sistema de coagulação (por
exemplo, número plaquetário, sangramento a partir de locais de venipunção, presença
de equimoses, petequiação, melena, hematúria ou hemorragias retinianas). Gatos
devem ser avaliados quanto a infecções por vírus da leucemia felina (FeLV) e vírus da
imunodeficiência felina (FIV). Estudos citológicos de decalque ou escovado podem
ajudar a diferenciar inflamação de tumor e auxiliar na identificação do tipo tumoral.
A terapia contra tumores nasais deve ser orientada para o controle da doença
local. As opções de tratamento descritas incluem reduções de volume cirúrgicas (combi
nadas ou não com radioterapia), apenas radioterapia, implantes de irídio, quimioterapia
(ou seja, vincristina em casos de tumor venéreo transmissível [TVT]), imunoterapia e
crio cirurgia. A radioterapia parece ser o tratamento mais eficaz de tumores nasais. A
maior parte dos estudos investigou a irradiação com ortovoltagem, embora estudos
ocasionais tenham descrito o uso de irradiação X com megavoltagem. Ainda não foram
determinados a dosagem e o método de administração ideais. Em gatos, a radioterapia
contra tumores nasais pode ser tão efetiva\ou mais que em cães. É controverso se a
radioterapia deve ser combinada com a redução de volume cirúrgica. Uma razão para
fazer isso é melhorar o estado clínico do cão antes da radioterapia. Uma cirurgia
anterior pode reduzir uma dispnéia causada por obstrução da cavidade nasal, corri-
mento nasal e epistaxe durante radioterapia. A criocirurgia ou a imunoterapia não
prolongou de modo apreciável os períodos de sobrevivência de cães com tumores
nasais. Uma administração de piroxicam pode paliar alguns cães com tumores nasais
inoperáveis (FOSSUM, 2005).
A cirurgia, como tratamento único de cães com tumores nasais, não prolonga
o período de sobrevivência. A resposta ruim de cães com tumores nasais a uma
cirurgia se deve à natureza avançada da maior parte dos tumores no momento do
diagnóstico, uma propensão para que esses tumores invadam os ossos inacessíveis
ou que não podem ser removidos cirurgicamente e à falta de encapsulamento
considerável; cada um desses itens torna quase impossível remover completamente
o tumor. No entanto, em alguns cães, uma cirurgia pode paliar sinais clínicos por
meio de alívio da obstrução e da epistaxe. Uma traqueostomia permanente pode
beneficiar alguns cães que apresentam dificuldades respiratórias graves e nos quais
outras opções de tratamento não são realizáveis (FOSSUM, 2005).
Animais anêmicos podem se beneficiar de transfusões sangüíneas pré-
operatórias (ver preocupações pré-operatórias; anteriormente) e devem ser pré-
oxigenados. Pode-se administrar antibióticos perioperatórios na indução anestésica e
continuar com eles por 12horas após a cirurgia, mas eles são geralmente
desnecessários e podem inibir o crescimento bacteriano a partir de tecidos obtidos em
cirurgia (FOSSUM, 2005).
Tumores nasais podem ser diagnosticados por meio de biopsia às cegas com
pinça-jacaré, de rinoscopia anterior com biopsia ou de exame endoscópico de coanas e
biopsia de massas protruentes. Um estudo retrospectivo de 91 cães e 27 gatos que
sofreram exame endoscópico das coanas foi recentemente relatado (Willard, Radlinsky,
1999). Os autores concluíram que esse exame pode auxiliar no diagnóstico rápido de
neoplasias nasais, objetos estranhos e determinados organismos infecciosos
(FOSSUM 2005).
O diagnóstico definitivo é feito por avaliação citológica ou histopatológica de
amostras obtidas por meio de técnicas de biopsia ou lavagem com jato nasal. Esses
procedimentos exigem que o animal seja anestesiado e intubado com uma sonda
endotraqueal com bainha. Deve-se inflar a bainha para evitar aspiração de sangue
ou outros materiais durante o procedimento. Um exame visual do palato e da área
nasal posterior, usando um endoscópio de fibra óptica flexível (flexionando-se o en-
doscópio por trás do palato mole) ou um telescópio rígido com lente de 120°,
freqüentemente permite visualização e biopsia de tumores nasais (FOSSUM, 2005).
Quando as técnicas já mencionadas não resultam em diagnóstico, podem ser
necessárias exploração cirúrgica e biopsia. Geralmente, em tais casos, o diagnóstico e
os procedimentos terapêuticos (rinotomia e diminuição de volume) são combinados.
São úteis exames citológicos intra-operatórios, exames de cortes teciduais
congelado ou ambos. Embora uma rinotomia possa não estender de modo apreciável
a vida de pacientes com tumores nasais, ela freqüentemente a torna mais confortável.
Alguns cirurgiões preferem realizar ligadura de artéria carótida temporária antes de
uma rinotomia. Se o sangramento continuar após a cirurgia, a cavidade nasal poderá
ser protegida com gaze esterilizada (FOSSUM, 2005)
Antes da remoção da sonda, deve-se aspirar a via aérea para remover sangue e
fluido, e os pacientes devem se recuperar com suas cabeças para baixo para diminuir a
aspiração de sangue. Após uma cirurgia ou biopsia, esses animais devem ser
monitorados de perto quanto a epistaxe (FOSSUM, 2005).
Deve-se avaliar o hematócrito durante e após a cirurgia, e administrar
transfusões se o hematócrito for inferior a 20%. Durante a recuperação, deve-se evitar
que os animais batam suas cabeças na gaiola. Se parecerem estar excitados ou
doloridos durante a recuperação, pode-se administrar analgésicos). Pode-se
administrar acepromazina, se o paciente se encontrar normovolêmico, não estiver
sofrendo hemorragia, não apresentar história de ataques convulsivos e tiver recebido
analgésicos adequados. Pós-operatoriamente, deve-se avaliar a função neurológica
(FOSSUM, 2005).
Pode-se acumular ar subcutâneo após uma abordagem dorsal da cavidade
nasal, se o flape ósseo não for reposicionado adequadamente ou não se deixar um
estoma adequado no tecido subcutâneo e na pele para o ar sair. Geralmente, caso se
deixe um estoma adequado, um acúmulo de ar subcutâneo não constituirá problema. O
estoma se contrairá e cicatrizará dentro de 5 a 10 dias. Deve-se oferecer alimento mole
por vários dias após uma abordagem ventral das vias nasais, e deve-se evitar que o
animal mastigue objetos duros por 3 a 4 semanas, até que a incisão palatina cicatrize.
O prognóstico para cães com tumores nasais é geralmente ruim. Em pacientes
não-tratados e pacientes tratados com cirurgia, quimioterapia, imunoterapia e crio
cirurgia, o período de sobrevivência médio é geralmente de 3 a 5 meses. Uma melhora
nesse período de sobrevivência foi obtida com radioterapia combinada com diminuição
de volume cirúrgica, com períodos de sobrevivência descritos médios de 8 a 25 meses.
Animais com metástase pulmonar ou para os linfonodos tiveram seus períodos de
sobrevivência médios diminuídos. O prognóstico quanto a carcinomas é melhor que
quanto a sarcomas, e adenocarcinomas parecem ter o melhor prognóstico global. Na
maior parte dos cães, é improvável que a terapia resulte em cura e um controle local
mais bem-sucedido pode levar a um aumento na detecção de metástases.
Contrariamente, o prognóstico para gatos parece ser bom (FOSSUM, 2005).
O tumor venéreo transmissível (TVT) intranasal é uma neoplasia incomum
associada a prognóstico a longo prazo muito melhor que o anteriormente mencionado.
Os sinais clínicos associados a TVT intranasal são semelhantes aos de outros tumores
nessa localização (epistaxe, espirros) e o tumor pode parecer uma massa expansiva
dentro da cavidade nasal. Ocasionalmente, pode-se observar lise óssea. Se o tumor for
localizado, uma radioterapia pode ser curativa. A quimioterapia com vincristina também
é efetiva no tratamento de TVT localizado ou metastático (FOSSUM, 2005).
3.2.1.2 Discussão
O resultado da cirurgia foi satisfatório.
A literatura cita que pré-cirurgicamente o ideal seria radiografar o tórax do
paciente para visualizar metástases
Segundo a literatura na maior parte dos cães, é improvável que a terapia resulte
em cura e um controle local mais bem-sucedido pode levar a um aumento na detecção
de metástases. Contrariamente, o prognóstico para gatos com neoplasias nasal parece
ser bom.
Avisar o proprietário quanto a recidivas é importante.
3.2.2 HÉRNIA DIAFRAGMÁTICA
3.2.2.1 Caso Cirúrgico
Nome: Meg
Espécie: canina
Raça: Poodle
Sexo: fêmea
Idade: 5 anos
Peso: 3,9 kg
Anamnese
Paciente foi atendido no HV – UNIPAR em 03 de abril, onde à proprietária relatou
como queixa principal que seu animal tinha sido mordido por um cão da raça rottweiler
na região da costela a 1 dia.
Exame físico
Ao exame físico apresentou-se com temperatura de 38,5 ºC, FC (freqüência
cardíaca) de 110 bpm, FR (freqüência respiratória) de 135 mpm. Este também
apresentava grande dispnéia.
Exame complementar
Radiografia laterolateral da região torácica: indefinição da cúpula diafragmática;
alças intestinais; aumento da densidade pulmonar; presença de lobos hepáticos no
tórax
Diagnóstico
Hérnia diafragmática de origem traumática
Tratamento cirúrgico
Pré-operatório: Medicação pré-anestésica com maleato de acetilpromazina (0,5 mg/kg)
e cloridrato de fentanila (0,005 mg/kg) intravenoso. Antimicrobiano profilático 30 minutos
antes do início da cirurgia (ampicilina 30 mg/kg intravenoso e fluidoterapia intravenosa
com solução de Ringer lactato de sódio (10ml/kg/h). A indução anestésica foi realizada
com propofol (5,0 mg/kg) intravenoso e na sequência o paciente foi intubado com sonda
orotraqueal e a manutenção anestésica foi com halotano.
Trans-operatório: O acesso cirúrgico ao local da ruptura foi estabelecido através de
laparotomia pré-umbilical e toracotomia entre o 4º e 5º espaço intercostal. A incisão da
pele iniciou-se caudalmente, aproximadamente ao processo xifóide, e estendeu-se
caudalmente até a cicatriz umbilical. O tecido subcutâneo foi delicadamente dissecado,
permitindo vizualização da linha média. Com a cavidade torácica aberta, pode-se
avaliar as estruturas. O diafragma apresentava-se rompido (figura 21 ) ao longo de
praticamente toda sua inserção na parede do hemitórax e, no interior deste, encontrou-
se o duodeno, parte do jejuno, baço e cerca de 60% do fígado, que estava parcialmente
aderido à face torácica do diafragma. As vísceras abdominais foram delicadamente
recolocadas à cavidade abdominal e as aderências foram desfeitas por dissecação
romba.
O diafragma foi reconstituído (figura 22) suturando-se as bordas rompidas à
musculatura intercostal. Utilizou-se fio não absorvível, com pontos simples contínuo.
As costelas fraturadas foram suturadas aproximadas com fio de aço (cerclagem).
A pressão intratorácica foi restabelecida aspirando-se o ar e o sangue da cavidade,
com auxilio de uma seringa acoplada a uma torneira de três vias e uma sonda uretral
(figura 23), introduzida através de um pequeno orifício na inserção do diafragma com o
esterno. E para manter essa pressão foi utilizado pericárdio eqüino. A sutura da
cavidade abdominal foi realizada com sutura de Sultan e fio absorvível , e o tecido
subcutâneo aproximado por pontos simples contínuos utilizando o mesmo fio. A pele foi
suturada por ponto simples separado e fio de mononáilon 4-0.
FIGURA 21 – DIAFRAGMA ROMPIDO
FONTE: MARUO, Wilsley 2007).
FIGURA 22 – DIAFRAGMA SENDO RECONSTITUÍDO
FONTE: MARUO, Wilsley (2007).
FIGURA 23 – SERINGA DE TRÊS VIAS E SONDA INTRA-TORÁCICA
FONTE: MARUO, Wilsley (2007)
Pós-operatório: Foi prescrito flunixin meglumine (1,1 mg/kg, SID, durante 3 dias),
Tramal (0,4 ml/IM, SID, por 3 dias), cefalotina 20% (0,9 ml/IV, BID por 7 dias), repouso
e curativo tópico diário com solução antisséptica, até cicatrização da linha de incisão.
Após três dias paciente recebeu alta, e foi prescrito Cefalexina suspensão, TID,
por 7 dias e nimesulida gotas, BID por 3 dias.
3.2.2.2 Revisão Bibliográfica
Hérnias são distúrbios freqüentemente encontrados nos animais domésticos e
merecem atenção especial sob vários aspectos, relacionados à etiologia, fisiopatologia,
tratamento e reprodução (principalmente nas de origem congênita).
As definições sobre hérnias variam entre os autores. DEAN, BOJRAB &
CONSTANTINESCU (1996) definem hérnia como sendo uma protusão anormal de um
órgão ou tecido através de uma abertura corporal normal. BELLENGER apud RAISER
(1993) e JONHSTON apud Raiser (1993) definem hérnia como a protusão de um órgão
ou parte dele, através de defeito na parede de determinada cavidade natural ou
neoformada.
Também podem ser classificadas como verdadeiras ou falsas, dependendo da
estrutura de formação. Para que seja considerada verdadeira, é necessário que as
estruturas de formação seja composta de anel, saco e conteúdo herniário. O anel é o
próprio defeito na parede que limita a cavidade de origem da víscera protusa, e o
tamanho pode variar desde alguns milímetros até vario centímetros de diâmetro. O saco
herniário é constituído dos tecidos que envolvem intimamente o conteúdo herniário
propriamente dito, e esse é composto por diferentes estruturas, que apresentam-se em
proporções e freqüência variada. Na hérnia diafragmática, a víscera que se projeta,
geralmente está mais próxima ao anel herniário.
Hérnias falsas são aquelas que não apresentam uma das partes acima descritas.
Obrigatoriamente, o anel herniário deve existir para possibilitar a projeção. As hérnias
falsas geralmente estão destituídas de saco herniario, o que ocorre com freqüência nas
hérnias abdominais causadas por traumatismo, onde o peritônio rompe juntamente com
a musculatura abdominal adjacente.
Hérnia diafragmática é o termo utilizado para fazer referência a um defeito
presente no músculo diafragmático, que permite a protusão de vísceras abdominais à
cavidade torácica, para dentro do espaço pleural (hérnia pleuroperitoneal) ou para
dentro do saco pericárdico ( hérnia diafragmática peritoneopericárdica) (FOSSUM,
2005).
A apresentação peritoneopericárdica e pleuroperitoneal são consideradas
hérnias verdadeiras. Segundo FOSSUM (2005) também são consideradas hérnias
verdadeiras quando ocorre ruptura parcial do diafragma, mantendo íntegra a face
diafragmática do peritônio, impedindo comunicação direta do conteúdo com a pleura e o
saco pericárdico. A hérnia peritoneopericárdica é um distúrbio congênito do pericárdio,
mais comum em gatos. Essa condição é caracterizada pela presença intrapericárdica
de vísceras abdominais, as quais ali estão já no nascimento (FOSSUM, 2005)).
Hérnias diafragmáticas traumáticas são mais freqüentemente encontradas em
pequenos animais que hérnias congênitas. Geralmente, observa-se ruptura total do
diafragma e protusão direta de vísceras abdominais à cavidade torácica, constituindo
uma hérnia falsa. FARROW apud RAISER (1993) relata que hérnia falsa do diafragma
tem sido denominada fissura ou ruptura.
Segundo LEVINE apud RAISER (1993), 1 a 10% das hérnias diafragmáticas
podem ser congênitas e variam de pequeno defeito à completa ausência do diafragma.
Em cães e gatos, as hérnias peritoneopericárdicas sempre são consideradas
congênitas, porque não existe comunicação direta entre a cavidade pericárdica e
peritoneal após o nascimento, e essa é a forma mais comum. As hérnias congênitas
são usualmente de natureza pericárdica, dado ao fato que as formas pleuroperitoneais
resultam em morte neonatal, ou logo após o nascimento. Em pessoal, a ocorrência
desse tipo de hérnia diafragmática está estimada de 0,08 a 0,45 em 1000 nascimentos
(FOSSUM, 2005).
A teoria mais aceita sobre embriogênese desse defeito é que as hérnias surgem
de desenvolvimento defeituoso no septum transversum , podendo ser resultado da ação
de agentes teratógenos, defeitos genéticos ou lesão pré-natal (FOSSUM, 2005).
BONAGURA (1994) sugere que o traumatismo pré-natal, como fator etiológico de
hérnia pleuroperitoneal, é uma causa extremamente rara, e sugere que o
desenvolvimento anormal do septum transversum esteja profundamente envolvido na
patogênese da hérnia peritoneopericardica. CUNHA et al. (2000) relata a ocorrência de
hérnia peritoneopericárdica com abertura de 12 X 8 cm, e o estomago presente no
conteúdo. Os órgãos mais encontrados no saco pericárdico são fígado, ligamento
falciforme, omento, baço e intestino delgado e, raramente, estomago (JOHNSON,
1998).
As hérnias de etiologia traumática são as mais freqüentes. Geralmente estão
associadas a traumatismos automobilísticos. Machos adultos jovens com menos de
dois anos (BOUDRIEAU, 1996), um a três anos de idade (JOHNSON, 1998), um a dois
anos de idade (FOSSUM, 2005) são os que apresentam maior incidência de hérnias
traumáticas, por vaguearem pelas ruas sem experiência, estando propensos a
atropelamentos. Coices de eqüinos e bovinos sobre o abdome ou tórax também podem
provocar hérnia. Nos gatos, a ocorrências de hérnias esta bastante associada a quedas
de alturas variadas, principalmente de edifícios. Ocorre ruptura diafragmática com
deslocamento de vísceras abdominais para o tórax, quando trauma fechado ou quedas
com deslocamento de vísceras abdominais para o tórax, quando trauma fechado ou
quedas criam um alto gradiente trans-diafragmático de pressão. Isso é causado pelo
repentino aumento de pressão no lado abdominal do diafragma, e a glote aberta
permite que os pulmões esvaziem, de maneira a não haver qualquer força
contrabalanceadora no lado torácico (SHERDING, 1998). Geralmente as rupturas são
observadas na porção muscular que é mais frágil. Esse mecanismo ocorre quando o
animal esta desatento e despreparado para receber o golpe.
Os órgãos herniados mais freqüentemente observados nas hérnias adquiridas
são, em ordem decrescente, fígado (88% das vezes), intestino delgado, estomago,
baço, omento, pâncreas, cólon, ceco, e útero (JOHNSON, 1993).
O proprietário geralmente vem a clinica após presenciar o acidente, estando o
animal em estado critico, ou quando o paciente apresenta dificuldade respiratória grave
ou intolerância a exercícios. Raramente o proprietário esta ciente do episódio
traumático, e deve-se questioná-lo sobre essa possibilidade. Resgatar estes fatos pode
não ser tarefa fácil. Existem relatos de hérnias diafragmáticas que foram diagnosticadas
anos após o trauma.
A manifestação e severidade dos sinais clínicos variam amplamente. SHERDING
(1985) relata que a gravidade do quadro clinico associado a hérnia diafragmática
depende do grau de laceração e do conteúdo das vísceras abdominais herniadas.
Imediatamente após o trauma, os cães podem apresentar-se em choque ou somente
manifestar leve apatia transitória. Quando o anel herniário é amplo, os sinais podem
manifestar-se intermitentemente, ocasionados pelo transito das vísceras abdominais
para dentro e para fora da cavidade torácica.
Na ausência de atividade diafragmática, os músculos abdominais e intercostais
contrabalançam a disfunção. De acordo com BOUDRIEAU (1996) a perda isolada da
continuidade do diafragma raramente é responsável pela dispnéia; mais comumente,
ela resulta de um choque hipovolêmico, de um traumatismo na parede torácica, da
ocupação do espaço pleural, de contusões pulmonares e de disfunção cardíaca.
BORDRIEAU (1996) cita que o único sinal físico consistente é a função
respiratória comprometida exacerbada pelo estresse. As vísceras abdominais
competem com o pulmão pelo espaço da cavidade torácica, impedindo adequada
expansão, provocando intolerância a exercícios e cianose. Os principais indícios
clínicos em felinos incluem taquipnéia e ortopnéia, especialmente se a hérnia estiver
acompanhada por contusão pulmonar, pneumotórax ou compressão pulmonar, e dor
que é mais intensa quando houver fratura de costela (FOSSUM, 2005)
Por determinado período, que varia individualmente, o organismo consegue
compensar as alterações e o animal vive adequadamente. Contudo, quando as
medidas compensatórias tornam-se ineficientes 9seja por alteração intercorrente,
encarceramento de víscera ou pelo efeito de “ocupação de espaço”), o paciente entra
rapidamente num estado critico, necessitando de medidas emergenciais para
estabilização. Uma situação comum é a distensão gasosa do intestino ou estomago
encarcerados, que provoca uma situação emergencial progressiva pela redução da
expansão pulmonar proporcionalmente à dilatação visceral, provocando asfixia e morte
em pouco tempo (RAISER, 2000).
Os sinais sugestivos de distúrbios do aparelho digestivo são anorexia, vomito,
diarréia, perda de peso e desconforto após a alimentação. Ocorrem pelo deslocamento
de porções do intestino e estomago, dificultando o transito intestinal. Borborismos
podem ser auscultáveis no tórax. O fígado é um dos primeiros órgãos que se projeta à
cavidade torácica, dado a sua intima relação com o diafragma, principalmente quando
as rupturas ocorrem no antímero direito. Ocorrem situações de encarceramento de lobo
hepático, que provocam hidrotórax exudativo. Nesse caso, pode ocorrer restrição
mecânica extramural do fluxo venoso hepático, por estrangulação ou dobramento de
um lobo hepático (JOHNSON, 1993).
Arritmias cardíacas também são freqüentes, e podem estar associadas à
restrição cardíaca mecânica causada pelas vísceras abdominais. Segundo
(SHERDING, 1998), em felinos elas iniciam 24 a 72 horas após o trauma, e são difíceis
de serem controladas com antiarritmicos. Usualmente regridem espontaneamente
dentro de cinco dias. Os sons cardíacos geralmente estão abafados. Freqüentemente
ouvem-se murmúrios sistólicos de origem indefinida (BONAGURA, 1994),
provavelmente observados quando há acúmulo de liquido intraperitoneal, que propaga
os sons por toda cavidade. Na percussão pode ser observada hipo ou hiperessonância
provocadas, respectivamente pela vísceras na cavidade torácica e pela dilatação de
alguma porção herniada do tubo digestivo.
Os sinais clínicos previamente descritos são muito sugestivos de hérnia
diafragmática. A confirmação pode ser feita com radiografia simples ou contrastada, e
pos ultra-sonografia. O exame radiográfico é mais vantajoso porque permite identificar o
local da ruptura, facilitando a escolha do acesso cirúrgico adequado. Utiliza-se
preferencialmente as incidências dorsoventral e laterolateral. Imediatamente após o
trauma a radiografia pode sugerir ausência de hérnia, se as vísceras abdominais não
tiverem migrado para o tórax. Se existirem suspeitas, o paciente deve ser novamente
radiografado em 12 a 24 horas, ou realizar celiograma.
Cuidado especial deve ser empregado na manipulação do paciente. O decúbito
dorsal é contra-indicado, por favorecer a restrição pulmonar pelo peso das vísceras,
podendo desencadear uma parada cardio-respiratória súbita.
Quando houver grande volume intra-torácico de liquido, é necessária
toracocentese para drenagem do conteúdo, melhorando assim a possibilidade de
avaliar as estruturas presentes e diminuir a dispnéia, que dificulta a obtenção de uma
radiografia. Os sinais radiográficos de hérnia diafragmática incluem a perda da cúpula
diafragmática, indefinição sa silhueta cardíaca, deslocamento lateral ou dorsal da
traquéia e/ou brônquios principais, presença de alças intestinais com gás ou sulfato de
bário no tórax (FOSSUM, 2005). No diagnóstico diferencial deve-se levar em
consideração pneumotórax e efusão pleural. Nos felinos com hérnias diafragmáticas
crônicas, observa-se efusão pleural em 20 a 25% dos pacientes (SHERDING, 1994), e
em 30% dos animais com herniação hepática (JOHNSON, 1993).
As hérnias diafragmáticas sempre devem ser consideradas como uma alteração
que requer tratamento com urgência. Embora haja essa indicação para tratamento
cirúrgico, a imediata intervenção pode levar o paciente a óbito já na indução anestésica.
JOHNSON (1993) relata que o choque e a insuficiência múltipla de órgãos, combinada
com o estresse da anestesia e cirurgia, são os principais responsáveis pelo óbito, cuja
incidência gira em torno de 33%. A estabilização orgânica prévia é indispensável. Se o
evento traumático ocorreu recentemente (há poucas horas) e o paciente encontra-se
em estado crítico, deve-se levar em consideração a possibilidade de ruptura de órgãos
parenquimatosos. Durante o processo anestésico com oxigenação por pressão positiva,
deve-se prestar especial atenção aos recém traumatizados, para não provocar
pneumotórax de tensão e levá-los a óbito.
Segundo SHERDING (1985) existe grande tendência de inflar os pulmões em
excesso nos pacientes felinos com enfermidade pulmonar restritiva, como a hérnia
diafragmática. Isso pode levar a barotrauma, hemorragia pulmonar e pneumotórax.
Antes da abertura do tórax, é recomendado aumentar a freqüência e diminuir a
amplitude da ventilação positiva (RAISER, 2000). Pacientes chocados devem receber
tratamento emergencial, constando de fluidoterapia agressiva com solução eletrolítica
balanceada, expansores de plasma ou solução salina hipersaturada, além de oxigênio a
100%, fornecido por máscara, tenda ou sonda nasal. Quando detectada hemorragia
interna, deve-se providenciar reposição de sangue e controle do sangramento.
A escolha do acesso cirúrgico deve ser baseada pelo local de ruptura do
diafragma. A maioria das rupturas diafragmáticas ocorrem na inserção da parede costal
ou em algum ponto da musculatura central. Quando a ruptura for rente à parede costal,
a síntese será mais facilmente realizada pela toracotomia entre o oitavo ou décimo
espaço intercostal. Se a ruptura localizar-se ventralmente, próximo ao mediastino, a
síntese será mais fácil fazendo-se a toracotomia por esternotomia mediana acesso
também deve ser utilizado quando a ruptura for bilateral ou quando não estiver bem
definido o antímero da ruptura.
Após o acesso à cavidade, recolocam-se as vísceras abdominais às respectivas
posições anatômicas. Se houver necessidade pode-se aumentar o diâmetro do anel
herniário ( FOSSUM, 2005). Essa pode ser uma da herniorrafia por toracotomia, que
não proporciona pleno acesso à cavidade abdominal, para reposicionamento adequado
das vísceras.
O reavivamento das bordas do anel herniário para estimular a cicatrização após
herniorrafia é controverso. Segundo JOHNSON (1993) este procedimento não é
essencial e é desvantajoso por aumentar o tamanho do defeito e reduzir a firmeza dos
pontos de ancoragem da sutura. O padrão de sutura recomendado pela literatura varia
entre os autores. São altamente indicados a sutura contínua simples e pontos
individuais de Sultan.
3.2.2.3 Discussão
O implante de pericárdio eqüino na intervenção cirúrgica, foi uma ótima solução
para manter a pressão negativa da cavidade intra-torácica . A utilização de membranas
biológicas para correção de lesões em vários tecidos do organismo já é fato
cientificamente aprovado, de uso rotineiro em alguns hospitais veterinários e centros de
pesquisa. O tecido conservado em glicerina a 98% ou açúcar hipersaturado (300%) é
uma membrana avascular que perde a antigenicidade e comporta-se como uma
espécie de arcabouço estrutural, que se incorpora ao organismo e lentamente
substituído por tecido autógeno.
Este tipo de implante facilita a redução de lesões como esta, porque pode ser
colocado em quantidade desejada onde existe falta de tecido, evitando a sutura sob
tensão. É bastante resistente e aparentemente não induz efeitos colaterais
indesejáveis.
A cirurgia em si foi satisfatória, correspondeu às expectativas, e o animal se
recuperou normalmente.
4 CONCLUSÃO
Durante o período de estagio curricular supervisionado, foi possível avaliar o
nível das informações assimiladas durante a graduação, através do confronto com as
deficiências e dificuldades ocorridas, principalmente no que tange a cirurgia de
pequenos animais.
De modo geral, não foram presenciadas dificuldades consideráveis quanto aos
conhecimentos teóricos sobre técnicas cirúrgicas, material cirúrgico, procedimentos
anestésicos e terapêutica farmacológica.
De modo geral, pode-se afirmar que o estágio ocorreu dentro das condições
previstas, e as metas almejadas foram alcançadas satisfatoriamente. Como análise
pessoal, o estagio curricular supervisionado pode ser considerado uma atividade criada
para refinar e atualizar os conhecimentos do acadêmico, em determinada especialidade
do vasto campo da Medicina Veterinária.
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