Wondzorg - Bast · 2019. 3. 8. · Wondreiniging • Doel – Voorbereiden wondbed voor maximale...

Wondzorg Dr Thierry IR Tondu, FCCP Dr Filip Thiessen, FCCP Dr Ina Vrints, FCCP Plastische en Reconstructieve Heelkunde Met dank aan Mevr Sonja Vlaeyen, verpleegkundig specialist wondzorg

Wondzorg is teamwork

• Vraagt een multidisciplinaire aanpak

– Verpleegkundig wondspecialist

– Chirurg

• Vasculair

• Orthopedie

• Plastische

– Podoloog

– Diëtiste

Wondzorg is teamwork

• Vraagt een multidisciplinaire aanpak

– Geneesheer interne geneeskunde

• Endocrinoloog, bacterioloog

– Huisarts

– Thuisverpleegkundige

– Ontslagcoördinator (wie volgt wonden op?)

– …….

Inhoudstafel

1. Wondheling

2. Wondzorg: TIME concept

3. Wondverbanden

4. VAC-therapie

Inhoudstafel

1. Wondheling

2. Wondzorg: TIME concept

3. Wondverbanden

4. VAC-therapie

1. Wondheling

1. Wondheling

1. Wondheling

1.1 Hemostase

• Hemostase: stolling

– Vasoconstrictie

– Aggregatie bloedplaatjes

– Coagulatie (fibrinenetwerk) klonter

hemostase

hemostase

1. Wondheling

1.2 Inflammatie

• Vasculaire respons

• Activatie van

– Coagulatie cascade

– Kinine cascade

– Complement pathway

– Arachnoidonic acid pathways

• Cellen recruteren

– Immuuncellen (neutrofielen, macrofagen)

1.2 Inflammatie

• Doel:

– Bacteriën aanvallen

– Dode cellen opruimen

• Klinisch:

– rubor calor dolor tumor

• Bloedplaatjes

– Vasoconstrictie : serotonine

– Vasodilatatie : histamine

– Aggregatie : thromboxane A2

– Coagulatie : platelet facot 3

– Chemotaxis : platelet factor 4

– Proliferatie : PDGF!!!

inflammatie

Belangrijkste coördinerende

cellen:

– Bloedplaatjes

– Macrofagen

Cytokines:

- PDGF, IL1, TNF, IGF’s,

EGF, TGFb, … >50!

- endocrien, paracrien,

autocrien

1. Wondheling

1.3 Proliferatie fase

• Regeneratie dermis: fibroplasie

– Fibroblasten: recrutering en proliferatie

– Synthese bindweefsel: extracellulaire matrix

– Collageen, elastine, GAGs, glycoprot

• Nieuwe bloedvaten: angiogenese

• Epithelialisatie

– Herstel oppervlak: keratinocyten

Epithelialisatie

Fibroplasie

Angiogenese

1. Wondheling

1.4 Maturatie

• Afname proliferatie en angiogenese

– Klinisch: verbleking, versoepeling

• Differentiatie, hermodellering

– Collageen synthese + lyse + maturatie

– Sterker, maar soepeler litteken

• Wond contractie

– Fibroblasten myofibroblasten

– Oppervlak zo klein mogelijk

1. Wondheling

Intacte huid

hemostase

inflammatie

inflammatie

Neo-angiogenese

proliferatie

Invloeden wondheling

Locale factoren

• Vascularisatie

• Necrose

• Infectie

• Exsudaat

• Mechanische stress

• Denervatie

• radiotherapie

Systemische factoren

• Steroiden

• Vit C, vit E, Zn

• Medicatie

• Leeftijd

• Nutritie

• Chemo

• Aangeboren aandoening

• Diabetes

Primaire vs secundaire heling

• Chirurgische wonde:

– Weinig bloeding weinig klonter en fibrine

– Geen bacteriën / debris inflammatie beperkt

– Minimaal granulatieweefsel minimaal litteken

– Snel bedekt door nieuw epitheel

Primaire vs secundaire heling

• Secundaire heling:

– Inflammatoire respons uitgesproken

– Vorming granulatie weefsel

– Re-epithelialisatie

– Contractie !

Inflammatie proliferatie

contractie

Inhoudstafel

1. Wondheling

2. Wondzorg: TIME concept

3. wondverbanden

4. VAC

2. TIME concept

Wondconcept = Europees (EWMA)

• T : Tissue

• I : Infection

• M : Moisture

• E : Edge

• D : Disease

• H : Healing time

Tissue management

• Doel

– Granulerende wondbodem creëren

• Hoe?

– Alle storende factoren wegnemen

• Necrose, biofilms, etter, vreemd materiaal zijn een

voedingsbodem voor bacteriën

Reinigen + debrideren

– Juiste verbandkeuze

Tissue management

Wondreiniging

• Doel

– Voorbereiden wondbed voor maximale inwerking verdere

behandeling, zuivere wondrand!

– Verwijderen wat los zit: fibrine, necrotisch en vreemd materiaal

– Verminderen geur en bacteriën

• Hoe

– Fysiologisch water

– wondcleanser

– Prontosan

– Wonddouche: voordeel mechanisch effect

Tissue management

Wonddebridement

• Doel

– Verwijderen van materiaal dat nog vastzit aan wondbodem/ -

rand: necrose, hematoom, botfragmenten, biofilm, …

– Verwijderen voedingsbodem bacteriën

– Evaluatie van diepte

• Hoe

Tissue management

Wonddebridement

• Doel

• Hoe

– Chirurgisch

– Mechanisch (wet to dry, sponsjes): pijnlijk!

– Osmotisch (honing, suiker, alginaten)

– Autolytisch (hydrogels, hydrocolloiden): endogene proteolytische

enzymes: traag

– Enzymatisch: exogene proteolytische enzymes

– Biologisch (larven)

Infection controle

• Beheersen van ontsteking / infectie

• Hoe?

– R O S

• Reinigen

• Ontsmetten indien nodig

• Juist gebruik van antiseptica

– Aangepaste wondmaterialen

• Antibacteriële verbanden (zie formularium)

– Antibiotica systemisch?

• na gekende wondkweek

• indien infectietekens

Infection controle

• Beheersen van ontsteking / infectie

• Hoe?

– Biofilms aanpakken bij chronische wonden

• Dermacyne gedurende een 1/2u (min 15 min) laten

inwerken dmv natte kompres

Infection controle

• Wat is een biofilm?

– = een laag micro-organismen omgeven door

zelfgeproduceerd slijm vastgehecht aan een

oppervlak

– Deze slijmlaag = ECM “extracellulaire matrix” of

Glycocalyx genoemd

– ECM kan tot 90% van de biomassa van een

biolfilm bevatten, rest zijn bacteriën

– ECM bevat veel water en daardoor is een met

biofilm bedekte wonde gelatineus

Infection controle

• Wat is een biofilm?

– Biofilms komen vaak in de natuur voort

(tandplak)

– Bacteriën in biofilms zijn beter bestand tegen

toxische stoffen zoals antibiotica en detergenten

– Ze kunnen moeilijk bestrijdbare infecties

veroorzaken

• In katheters

• Luchtpijp van mucoviscidose patiënten

Infection controle

contaminatie vs kolonisatie vs infectie

Infection controle

• Contaminatie

– Alle wonden

bevatten bacteriën

maar hebben geen

invloed op de

wondheling

Alleen reinigen

• Kolonisatie

– Bacteriën groeien

en delen op het

wondbed, maar

vertragen de

wondheling niet

– Vb: aanwezigheid

van wiek, drains,

lamellen bij

gezonde patiënten

Alleen reinigen

Infection controle

• Kolonisatie : reinigen EN ontsmetten igv risicogroepen

• Patiënten met diabetesvoetwonden

• Patiënten met gevoelsstoornissen voor pijn

– Para-en tetraplegie

• Onhygiënische patiënten met wonden

• Wonden op zeer moeilijke plaatsen zoals

– Rond stoma

– Plooien : plooien van elkaar gescheiden houden

+ droog houden

» Liezen, onder borsten, bilnaad, oksel

Infection controle

• Kolonisatie : vervolg risicogroepen

• Transplantpatiënten

• Ondervoeding / patiënten met TPN

• Patiënten op INZO / Traumapatiënten

• Leeftijd : zeer jong of zeer oud

• Onderliggend lijden

– Tumorale processen

– Vaatproblemen

• Medicatie:

– Immunosuppressiva

– Corticosteroïden

– Chemotherapie

Infection controle

• Kenmerken kritische kolonisatie

– Geen duidelijke infectiesymptomen maar

• T= vaal gekleurd en bloed snel

– te rood granulatieweefsel

• I = veel bacteriën aanwezig, fletse geur

• M= meer wondvocht (sereus tot bloederig)

• E= meer verweking wondranden

• D= meer pijn bij zorg

• H= stagnatie in de wondheling

Reinigen – Wondcultuur nemen – Ontsmetten +

antibacteriële verbanden gebruiken

Infection controle

• Kenmerken kritische kolonisatie

– Wat te doen bij geur?

• Geur bestrijden niet negeren

• Chloramine reduceert snel de geur

• Verbandfrequentie aanpassen

• Goed wassen en spoelen

• Indien oncologische zorg (koolstofverband, metronidazole

zalf)

Infection controle

• Kenmerken infectie

– Bacteriën penetreren in wondbed en

omliggende huid

• Ontsmettingsmiddelen komen niet tot in de weefsels

– roodheid, hardheid, warmte, zwelling rond de

wond

– Soms etter in de wonde

– ++pijn

– Koorts

Infection controle

• Kenmerken infectie

Reinigen – Wondcultuur nemen – Ontsmetten +

antibacteriële verbanden gebruiken (bactericide)

+ frequentie verbandwissels aanpassen

– Antibiotica wordt empirisch gestart en zo nodig

aangepast na gekende wondkweek

– Labo infectieparameters

Moisture balance

• Vochtige wondheling nastreven:

– Droge wonden vochtig houden

(droogte vertraagt epitheel migratie)

– Exsudaat absorberen

(overmatig vocht macereert wondranden)

Epithelialisation / Edge

• Doel:

– Genezing vanuit de wondrand bekomen

• Slechte wondrand = vertraagde genezing

• Hoe?

– Wondrand beschermen tegen verweking

(maceratie)

• Barrière spray (cavilon)

• Barrière crème (proshield)

• Antibacteriële barrière crème (Medihoney)

• Comfort shield barrier (geïmpregneerde doekjes)

Epithelialisation / Edge

• Hoe?

– Wondrand beschermen tegen verweking

(maceratie)

• Opvang materialen

– Wonddrainage zakjes

– Super absorberende verbanden (Curea 1 (en 2))

– Eilandverband (vb bij hypergel)

– Wondrand beschermen tegen uitdroging en

korstvorming

• Korsten verwijderen

• Wondomgeving goed reinigen en hydrateren

Black: debride it Yellow: clean it

Red: protect it

Disease

= algemene ziektetoestand van de patiënt

• Benader de wondzorg vanuit de pathologie van de

patiënt

• Ken steeds het onderliggend lijden (vb vaatlijden, enz)

• Optimaliseer de algemene toestand

– Hygiëne, voeding, drukpreventie, pijnmanagement,

enz

– Schakel tijdig patiënten begeleiding in bij

• Financiële problemen, omkadering thuis, enz.

Disease

• Extra aandachtspunten

– Glycemiewaarden bewaken

• > 150 = slechte wondheling = infectiegevaar

• Geen occlusief verband bij diabeten (geen PU film)

– Bij grote open wonden

• Extra calorieën en eiwitten voorzien (vb cubitan)

• Steeds de diëtiste raadplegen

Helingstijd

Voorspellen van de helingstijd

• inbouwen van alarmpunten als de wondheling te

traag verloopt

• Chronische wonden vermijden!

• Pas je behandeling aan

– Plan hoelang je een bepaalde behandeling

maximum wil volhouden, indien zonder resultaat

herevaluatie, pas je doelstelling aan

• Vb drie weken wiek met iso Betadine zonder

resultaat = herbekijken totale zorg

Inhoudstafel

1. Wondheling

2. Wondzorg: TIME concept

3. Wondverbanden

4. VAC-therapie

Kenmerken van een ideaal wondverband

• Creëren van een vochtig wondmilieu

• Mechanische bescherming

• Thermische isolatie

– Afkoeling vertraagt de wondheling

• Na elke verbandwissel duurt het 3 uur alvorens de

wond terug op temperatuur is

Kenmerken van een ideaal wondverband

• Barrière tegen secundaire infecties

• Debrideren bevorderen

• Mogelijkheid tot gasuitwisseling

• Het teveel aan wondvocht absorberen

• Antiallergisch

• Pijnloos en eenvoudig te verwijderen

• Mag niet inkleven

• Moet de actieve wondheling bevorderen

• Kosten/baten evenwicht bewaken

Aandachtspunt

Stappenplan tijdens wondzorg

• Verband verwijderen

• Wond reinigen

• Ontsmetten indien nodig

• Wondrand beschermen

• Juiste keuze wondverband

• Indien nodig bevestigen

Stappenplan tijdens wondzorg

• Verband verwijderen

– Geen ether gebruiken

– Wel trio niltac bij fixomul, mefix

• hoe? Op verband spuiten , 4 sec weken, verwijderen

• Kan onderste boven gebruikt worden

Stappenplan tijdens wondzorg

• Verwijderen verband

– Indien kleefresten achter gebleven zijn

– REMOVE gebruiken

Dan pas overgaan naar reiniging en wond en

omgeving

Stappenplan tijdens wondzorg

• Verband verwijderen

• Wond reinigen

• Ontsmetten indien nodig

• Wondrand beschermen

• Juiste keuze wondverband

• Indien nodig bevestigen

Stappenplan tijdens wondzorg

• Hoe reinigen ?

• Extra aandachtspunten

– Wassen met antibacteriële zeep

• Plooien (lies), beginnende schimmelinfectie

• Decontaminatie mrsa (zie procedure)

• Benen bij veneuze ulcera (indien geen allergie)

• Immuumgecompromiteerde ptn, rond de wonden

• Traumaptn in acute fase

Stappenplan tijdens wondzorg

• Hoe reinigen

• Extra aandachtspunten

– Wassen met antibacteriële zeep

• vb iso-Betadinezeep

– Hibiscrub bij iso-Betadine allergie

Stappenplan tijdens wondzorg

• Verband verwijderen

• Wond reinigen

• Ontsmetten indien nodig

• Wondrand beschermen

• Juiste keuze wondverband

• Indien nodig bevestigen

Stappenplan tijdens wondzorg

• Jood

– Iso-Betadine is een stof waarbij de

joodmoleculen zijn opgeborgen in complex

polyvinylpyrrolidon of povidon

• Ontdekt in1950

• Bij contact met water komt een bepaalde hoeveelheid

jodium vrij

• De door micro-organismen verbruikte jodium wordt

weer aangevuld

iso-Betadine

• Gebruik in de wondzorg

– Dermicum

• Flacon 125 ml

• Unidosis 10ml

• Unidosis 5 ml ?

– Zeep

• Flacon 125 ml

• Unidosis 10ml

– Tulle

– Gel

• 30 en 100 gr

iso-Betadine

• Gebruik in de wondzorg

– Hoe?

• Verdund:1/10 : wondspoeling

• Onverdund: aanstippen of wiek

Stappenplan tijdens wondzorg

• Verband verwijderen

• Wond reinigen

• Ontsmetten indien nodig

• Wondrand beschermen

• Juiste keuze wondverband

• Indien nodig bevestigen

Wondverbanden

• Occlusieve verbanden

• Semi-occlusieve verbanden

• Vochtresorberende verbanden

• Biologische verbanden

Occlusieve verbanden -

Hydrocolloiden

• Vocht : 3 lagen (hydro-actief, hydrofoob,

waterresistent)

• Biologische barriere

• Pijnstillend

• Ind : weinig exsudatieve wonde

• Periode : tot 7 dagen

• Prijs : 10*10 cm = 4 Euro (terugbetaling).

• E.g. Nu-derm, Duoderm, Comfeel

Occlusieve verbanden - Poly-

urethaan

• Ind : weinig exsudatief

• Periode : 7 - 10 dagen

• Priis :10*12 cm = 0.5 Euro.

• E.g. Bio-oclusive, Opsite, Tegaderm*

Semi-occlusieve verbanden

• Hydrogel

• Hydrocellulair schuim

• Hydropolymeren

• Hydrocolloid gecombineerd met alginaten

• Zilver-koolstof

Semi-occlusieve verbanden -

Hydrogel

• autolytisch

• vochtig; tot 60 % water

• Ind : droge wonde

• Periode : 1 to 3 dagen

• Prijs : 15 Euro/15 g

• E.g. Intrasite-gel, Vigilon, Flamigel

Semi-occlusieve verbanden -

Hydropolymeren

• absorptie

• Ind: exsudatie in een propere wound

• Periode : 2 to 4 dagen

• Priis : 10*10 cm = 6 Euro.

• E.g. Tielle, Allevyn schuimverbanden

TIELLE* exsudaatopname en -verdamping

Totale vochtregulatie = vochtabsorptie + vochtevaporatie

3 FASEN

fase 1: opnemen

fase 3: doorgeven

fase 2: opslaan

Semi-occlusieve verbanden -

gecombineerd hydrocolloid

• Voordelen van een hydrocolloid met meer absorptie door

het alginaat

• Periode : 1 dag

• Prijs: 40 Euro/500g

• E.g. Flaminalg

Vochtresorberende verbanden -

Alginaten

• Omgevormd tot gel/korst door vochtabsorptie

• autolytische activiteit door activatie van

macrophagen

• Na/Ca uitwisseling

• bloedstelpend

• antibacterieel

Vochtresorberende verbanden -

Alginaten

• Ind : bloedende wonden, veel exsudaat

• Periode : tot 7 dagen

• Prijs : 10*10 cm = 4 Euro.

• E.g. Algosteril, Kaltostat

ACTISORB* Silver 200 unieke drievoudige actie

1. De bacteriën kleven aan het oppervlak van de koolstof

2. De zilver-ionen doden de bacteriën

3. De koolstof adsorbeert de endotoxines en de geurmoleculen

Biologische verbanden

• groeifactoren

• hyaluron zuur (Hyaff)

• Price : 10*10 cm = 44 Euro.

• Maden...

Biologische verbanden

• Bloemsuiker

– Stimulatie van granulatie

– Antibacteriele pH

– Stimulatie van bloedvatvorming

– Aantrekken van witte bloedcellen

– Ind: weinig exsuderende atone wonde met beslag

– Periode: dagelijks (+/- Isobetadine-gel)

– Prijs: 2 Euro/ 500g

Bevestigen van verbanden

• Mogelijkheden

– Zwachtel

• Fixatie (lastotel)

• Velpeau

• Ph-haft (zelfhechtend, niet op huid))

– Netverbanden

– Niet-elastische tubulaire jersey

Bevestigen van verbanden

• Mogelijkheden

– Kleefpleister

• PU- film (Opsite flexi fix)

• Fixomul

• Papieren kleefpeister

• Zijde kleefpleister

• Transpore (zeer slecht voor huid)

• Siliconentape bij probleemhuid

Bevestigen van verbanden

• Mogelijkheden

– Kleefpleister

• Siliconen bij probleemhuid

• = Opsite Flexifix Gentle = op rol 2,5, 5 en 10cm

– Ook voor kinderen en baby’s

• In ambulante zorg ook zeer goed = siliconen tape

van firma 3M zijn kleine rolletjes

Inhoudstafel

1. Wondheling

2. Wondzorg: TIME concept

3. Wondverbanden

4. VAC-therapie

4. VAC

= vacuüm assisted closure

= negative pressure wound therapy NPWT

Werking VAC

1. Vochtige, occlusieve wondbehandeling

2. Approximeren wondranden

3. Reductie van inhiberende factoren

4. Verbetering van de doorbloeding

5. Reductie bacterial load

6. Tension stress effect

VAC

• Voordelen:

– Versnelt granulatie

korter hospitalisatie,

sneller return to work

– Minder verbandwissels

minder pijn

minder risico contaminatie

- Downgrading reconstructive ladder:

eenvoudigere reconstructie mogelijk

4. VAC

• Downgrading the reconstructive ladder

4. VAC

!!! Adjunct to woundhealing !!!

Vervangt debridement NIET

Vervangt reconstructie NIET

= voorbereiding wonde

VAC

• Indicaties

– Acute wonden

• Trauma

• Brandwonden

– Chronische wonden

• Doorligwonden

• Ulcera onderbeen

– Salvage wounds

• Wondinfectie

• Wonddehiscentie

• Necrotiserende fasciitis

VAC

• Contra-indicaties

– Actieve bloeding

– Blootliggende vaten

– Onbeschermde vitale organen

– Necrotisch weefsel debridement

– Geïnfecteerde wonde debridement

spoelVAC

– Osteomyelitis

– Maligniteit