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Presentación al IMEF por PwC: José Alarcón y Miguel A. González Block con la colaboración de Ignacio García-Tellez
Junio 5 y 6 de 2013
XXV Simposium IMEF El Paradigma emergente de la Salud y su efecto en el costo de compensación de las empresas
PwC
El Paradigma Emergente y su efecto en el costo de compensación de las empresas
1. ¿Cómo estamos? El reto de las
enfermedades crónicas y el desempeño del
sistema de salud
Miguel Angel
Gonzalez Block
PwC
2. ¿Qué hay que hacer? Opciones de reforma
José Alarcón
PwC
3. ¿Qué podría pasar si no lo hacemos? Impacto
en el costo de compensación de las Empresas
Marcela Flores
Lockton
PwC
1. ¿Cómo estamos? El reto de las enfermedades crónicas y el desempeño del sistema de salud
PwC
La enfermedad crónica es predominante en México
4
Distribución del peso de la
enfermedad según diagnósticos
mayores. Grupo 50-69, México,
2010*
* Institue for Health Metrics and Evaluation. Global
Burden of Disease Study. Washington, IHME, 2012.
A Fib Fibrilación atrial
IHD Enfermedad isquémica del corazón
CKD Enfermedad crónica del riñón
CMP Cardiomiopatía
COPD Enfermedad obstructiva crónica
HTN Hipertensión
LRI Infecciones respiratorias bajas
MDD Desorden depresivo mayor
PUD Úlcera péptica
Crónicas
Infecciosas
Lesiones
PwC
Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud del IMSS en los últimos 25 años
Evolución de la demanda de consulta externa del IMSS según grupo de edad, 1986 a 2011. 1986=1
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre la situacion financiera y los riesgos del
Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.
PwC
Evolución de la demanda hospitalaria del IMSS por grupo de edad. Egresos 1986 a 2010. 1986=1
Las enfermedades crónicas transformaron la demanda de servicios de salud del IMSS en los últimos 25 años
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre la situacion financiera y los riesgos del
Instituto Mexicano del Seguro Social 2011-2012.
PwC
La productividad del IMSS está en descenso o estancada, aun cuando el gasto se incrementa
Evolución de los egresos hospitalarios, de las consultas
familiares y del gasto corriente en salud del IMSS, 2000-
2009
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones, Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
0
10
20
30
40
50
60
70
Egresos x 1000 adscritos
Consultas de especialidad X millón de adscritos
Consultas MF X 100,000 adscritos
Gasto X 10,000 millones
(constantes)
PwC
Ninguna institución logrará el control efectivo de la diabetes a mediano plazo, de no cambiar la práctica
Cumplimiento de los indicadores de calidad en el proceso de la atención de la población diagnosticada de diabetes, según pagador. México, ENSANUT 2000-
2012*
INSP, Diabetes en adultos: urgente mejorar la atención y el control. Encuesta Nacional de Salud y
Nutrición 2012. Evidencia para la política pública en salud. INSP, 2012.
15 15
26
17
25 25
28
21
32 29
36
25
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Global Seguro Popular* Seguridad Social Privado
2000 2006 2012
* En 2000 incluye a la población sin seguridad social
% q
ue c
um
ple
n la n
orm
a
PwC
El arreglo funcional del sistema de salud de México encara importantes retos para la eficiencia
Rectoría
Recursos
Recaudación de Fondos
Pago
Respuesta al
Consumidor
Buena Salud
Agregación de Fondos Financiamiento Protección
Financiera
Modificado de OMS, Informe Mundial de la Salud 2000
Funciones Objetivos
Provisión de
Servicios
Articulación
Las funciones del sistema de salud deben estar
adecuadamente alineadas para el logro de los objetivos
PwC
Hogares,
empresas,
gobierno
PA
GA
DO
R
Hospitales Federales de
Especialidad y
Referencia
Centros Nacionales
La segmentación institucional e integración vertical de funciones ha sido identificada como un problema fundamental del sistema de salud
Sistema de salud de acuerdo a los principios político-institucionales
Secretaría de Salud IMSS ISSSTE
Artículo 4º Artículo 123 A Artículo 5º
Seguros
privados/
Profesionales
independientes
Gobiernos estatales
Servicios Estatales de
Salud
Delegaciones
Unidades
Médicas de
Alta
Especialidad
Redes
propias de
servicios
básicos Prestadores
Delegaciones
Redes
propias
Institutos Nacionales de
Salud
Fuerzas
armadas
Redes
propias o
contratadas
Direcciones
generales
AR
TIC
UL
AD
OR
P
RE
ST
AD
OR
NO ASEGURADOS TRABAJADORES Y SUS FAMILIARES
Reversión
de cuotas
Redes
propias o
contratadas
Empresas
LIBRE DEMANDA
Artículo 123 B
PwC
Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según tipo y ramo
Ramo 12 (Administración)
Servicios Estatales de Salud
Hospitales federales
IMSS-Oportunidades
Proveedor
Secretaria Federal de
Salud
Fondo/ Pagador
Contribuciones voluntarias
FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)
Reversión de cuotas
ISSSTE estatales
Ramo 19 (Seguridad Social)
Fuente/ Fondo
Empleados Hogares Empresas
Seguros privados
Pago de bolsillo
Primas Reembolsos
IMSS
ISSSTE
Privados o propios
Contratos y convenios
Contribuciones obligatorias
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS
(Seguro Popular)
La red financiera del sistema de salud es excesivamente compleja e incongruente
RECAUDACIÓN ASIGNACIÓN
REPSS
PwC
La estructura financiera del sistema de salud implica un alto costo público y social
• Las instituciones públicas gastan el triple en administración que el promedio de la OECD - Se gasta 12% del total del gasto en
salud - Contra 4% del promedio en la
OECD
• Los hogares aportan 49% del financiamiento del sistema de salud mediante gasto de bolsillo - Es la cifra más alta entre los países
de la OECD ◦ El promedio es de 19.5%
- Expone a las familias a la pérdida de patrimonio y a barreras al acceso
- Incentiva la mala práctica médica
ServiciosEstatalesdeSalud
Hospitalesfederales
IMSS-Oportunidades
Proveedor
SecretariaFederalde
Salud
Fondo/Pagador
Pagador/Ar culador
ISSSTEestatales
Fuente/Fondo
Empleados HogaresEmpresas
Segurosprivados
IMSS
ISSSTE
Privadosopropios
Gobiernofederal
Gobiernosestatales
CNPSS(SeguroPopular)
REPSS
OECD Health Data 2010
PwC
La alta rotación de la PEA entre sectores de la economía incide en la cobertura efectiva
*Encuesta Nacional de Ocupación y Empleo 2005 y 2006 y procesamiento a partir de S Levy-Algazi, ¿Universalización de la salud o
de la seguridad social? Gaceta Médica de México, 147. No. 6 455-468, 2011.
**Francisco González Almaraz, Asociación Mexicana de Administradoras de Fondos para el Retiro (Amafore),. La Jornada, 2007
Cambio en la PEA y en la afiliación de la PEA a la
seguridad social entre 2005 y 2006*
Se
mantienen
Se
mantienen Cambian
13%
19% 9%
59% 29%
81% 91%
Con seguridad social Sin seguridad social
Asalariados Empleados por su cuenta e informales • 14% de los
registros del Padrón
General de Salud
tienen doble
afiliación
• De 37 millones de
cuentas de ahorro
para el retiro que
operan las Afore,
sólo están activas
14 millones (38%)
**
PwC
Las instituciones públicas tienen una importante subutilización, obligando el doble pago
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Seguro Popular
IMSS
ISSSTE/ISSSTE
PEMEX, Sedena,
Seguro privado
Ninguno
Total
Misma institución
Otra institución pública
Privado
AF
ILIA
CIÓ
N
DEMANDA DE ATENCIÓN SEGÚN INSTITUCIÓN DE AFILIACIÓN Y DE ATENCIÓN ENSANUT 2012
ATENCIÓN HOSPITALARIA
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Seguro Popular
IMSS
ISSSTE/ISSSTE Estatal
PEMEX, Sedena, Semar
Seguro privado
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Seguro Popular
IMSS
ISSSTE/ISSSTE Estatal
PEMEX, Sedena, Marina
Seguro privado
ATENCIÓN AMBULATORIA
% de consultas recibidas por los afiliados
% de egresos hospitalarios de los afiliados
PwC
El IMSS tiene ya un importante déficit financiero M
illon
es d
e p
eso
s
Presupuesto 2012 y proyecciones 2013-2050 del déficit del
Seguro de Enfermedades y Maternidad (millones de pesos)
• El déficit del gasto en
salud del IMSS en 2012
equivale a
− 0.36% del PIB
− 23.5% de su gasto
en salud
− 33% del salario base
de cotización
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union sobre
la situacion financiera y los riesgos del Instituto Mexicano del Seguro
Social 2011-2012.
IMSS, Coordinación de Contabilidad y Trámite de Erogaciones,
Estado de Ingresos y Gastos por Ramo de Seguro 2012
0
50000
100000
150000
200000
250000
2012
2013
2014
2015
2016
2020
2025
2030
2035
2040
2045
2050
Pensionados
Asegurados
Total
PwC
Las enfermedades crónicas llevarán al IMSS a una crisis inevitable, de no transformarse el sistema de salud
Proyecciones de costos totales de las principales enfermedades crónicas* en el IMSS. 2011-2050
Escenario base: reducción de costos mediante la mejora tecnológica
Escenario inercial: se mantiene la situación actual
Mill
on
es d
e p
eso
s
IMSS, Informe al Ejecutivo Federal y al Congreso de la Union Op. Cit
X 1.7
X 7
*Diabetes, hipertensión, insuficiencia renal, cáncer de útero, cáncer de mama y VIH-SIDA
PwC
Los cambios en el financiamiento en salud entre 2000 y 2010 cerraron la brecha entre asegurados y no asegurados
Se incrementó el financiamiento per cápita de los no asegurados en 66%
• de USD 551 PPP a USD 916 PPP
• casi 1% del PIB
El gasto para población asegurada se incrementó, pero en sólo 48%
La brecha en el gasto entre población asegurada y no asegurada se redujo
• $1 : $0.46 en 2000
• $1 : $0.67 en 2010
POR LO TANTO
Se puede ahora considerar la oferta cruzada de servicios de salud entre instituciones, sin la amenaza de una descapitalización de la seguridad social
17
PwC
2. ¿Qué hay que hacer? Hacia la reforma del sistema de salud
PwC
Necesidad de “transformar” sobre una base sólida de “mejora continua” establecida por el Seguro Popular y los avances de la integración funcional del sector salud
Cam
bio
•Seguro Popular
•Ciudadanía en el acceso a
servicios de salud
•Protección contra riesgos
sanitarios, financieros y de
calidad
•Alcance gradual de
100% de cobertura
•Avances en la
integración
funcional
Mejora continua
Transformación
Mejora continua
Transformación
EPN 2012-2018
•Pacto por México
•Seguridad Social
Universal
•Ley de Asociaciones
Público Privadas
• Innovación en salud
•Fortalecimiento de
infraestructura (26
hospitales)
Servicios de Salud
Universales
Etapas
del cambio
Reformas iniciales
a los sistemas de
salud en el mundo
1980 1990 2000 2020 2010
Hacia la Universalidad de los Servicios de Salud en México
19
PwC
Lic. Enrique Peña Nieto definió los ejes de la Política Nacional de Salud
20
GOBIERNO
Calidad
Evaluación
CONVERGENCIA
•Estándares uniformes
•Compras consolidadas
•Infraestructura compartida
PORTABILIDAD
Pacto por México
• Seguridad social universal
• Integración funcional del sistema de salud
Acceso efectivo Calidad en el servicio Prevención
PwC
Transición del sistema nacional de salud Fondos federales
Servicios
federales
Servicios
estatales
IMSS
Oportunidades
IMSS
ISSSTE Servicios
privados
Fondos federales
SP Gasto
Catastrófico SP
CAUSES
Servicios
federales
Servicios
estatales IMSS
Oportunidades
IMSS
ISSSTE Servicios
privados
Fondo único federal Fondos complementarios
Servicios
federales
Servicios
estatales
IMSS
Oportunidades
IMSS
ISSSTE
Servicios
privados
SE
VEÍA
SE VE
¿SE
VERÁ?
Fondos contributivos Fondos de hogares
Fondos contributivos Fondos de hogares
Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011
Agencias
articuladoras
públicas
Agencia
articuladoras
privadas
PwC
El modelo de Paradigma Emergente
Fondo único federal Fondos complementarios
Servicios
federales
Servicios
estatales
IMSS
Oportunidades
IMSS
ISSSTE
Servicios
privados
Modificado de SSa, Evaluación y estrategias de portabilidad y convergencia hacia la integración del Sistema Nacional de Salud. DGED, 2011
Agencias
articuladoras
públicas
Agencia
articuladoras
privadas
PwC
La función de articulación como eje de la transformación para vincular a los actores del sistema de salud
“:..la función de articulación permite una conexión transparente entre los diversos componentes del proceso de financiamiento-prestación”*
23
Agencias articuladoras
Población Prestadores
Fondos
*Londoño JL y Frenk J, Pluralismo Estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la
Reforma de los Sistemas de Salud en America Latina, 1997
• Gestión de incentivos: financiamiento basado en resultados de cobertura efectiva
• Gestión de calidad: apoyo a la certificación de proveedores
• Afiliación a paquete de servicios
• Administración del acceso: contratación de redes de proveedores; elección del proveedor
• Representación: Monitoreo y gestión de la cobertura efectiva y de la calidad
Autoridad de Salud
• Garantía de acceso a los Servicios de Salud Universales
• Gestión del padrón de beneficiarios
• Asignación de fondos capitados
PwC
Criterios considerados en la política de cobertura universal
24
Costos directos:
¿qué proporción
de los costos
están cubiertos?
Población: ¿quién está cubierto?
Servicios: ¿Qué
servicios están
cubiertos?
Extender a
población
no cubierta
Reducir gastos
de bolsillo
Incluir otros
servicios
Fondos actualmente
mancomunados
OMS, The world health report - Health systems financing: the path to
universal coverage. Ginebra, OMS, 2010
PwC
El diseño y monitoreo del financiamiento basado en resultados es clave en la articulación
25
Unidad de
medición
• Personal
• Medicamentos
• Equipo
• Edificios
Población Pacientes
individuales Proveedor o unidad
Impactos Outputs
Modalidad
• Existente
• Existente en algunas
unidades
• Innovaciones posibles
Indicadores
Insumos Outcomes
• Eventos
• Intervenciones
• Pruebas
• Procedimientos
• Salario
• Compra • Pago por evento
hospitalario
• Capitación por población
a cubrir en 1er nivel
• Pago por intervención
CAUSES 2do nivel
• Pago por población
cubierta 1er nivel
• Pago por atención de
calidad
• Sobrevivencia
• Nacimientos
• Peso mínimo
• Alivio del dolor o
de la discapacidad
• Calidad de vida
• Gasto aceptable
• Capacidades
• Cobertura de
intervenciones
centinela
• Adherencia a
tratamientos
• Control
fisiológico
• Reducción de
gasto de bolsillo
• Reducción de
discapacidad
• AVISAs ganados
Resultados
Pago
PwC
Flujos financieros entre fuentes, pagadores y proveedores del sistema de salud en México, según tipo y ramo
Ramo 12 (Administración)
Servicios Estatales de Salud
Hospitales federales
IMSS-Oportunidades
Proveedor
Secretaria Federal de
Salud
Fondo/ Pagador
Contribuciones voluntarias
FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)
Reversión de cuotas
ISSSTE estatales
Ramo 19 (Seguridad Social)
Fuente/ Fondo
Empleados Hogares Empresas
Seguros privados
Pago de bolsillo
Primas Reembolsos
IMSS
ISSSTE
Privados o propios
Contratos y convenios
Contribuciones obligatorias
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS
(Seguro Popular)
La red financiera del sistema de salud es excesivamente compleja
RECAUDACIÓN ASIGNACIÓN
REPSS
PwC
Ramo 12 (Administración)
Servicios Estatales de Salud
Hospitales federales
IMSS-Oportunidades
Proveedor
Secretaria Federal de
Salud
Fondo/ Pagador
Contribuciones voluntarias
FASSA Ramo 33 (Coordinación fiscal)
Reversión de cuotas
ISSSTE estatales
Ramo 19 (Seguridad Social)
Fuente/ Fondo
Empleados Hogares Empresas
Seguros privados
Pago de bolsillo
Primas Reembolsos
IMSS
ISSSTE
Privados o propios
Contratos y convenios
Contribuciones obligatorias
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS
(Seguro Popular)
De Profesía a Realidad….
Dotemos al Sistema con
Portabilidad y convergencia
RECAUDACIÓN ASIGNACIÓN
REPSS
…#1
PwC
De profesía a Realidad… Agreguemos la capacidad
de los Seguros Privados para fungir como
articuladoras de servicios de salud
Beneficios
• Mejoraría la eficiencia de los seguros privados, con alternativas al producto de GMM
• Agregaría los pagos de gastos menores y mayores, incrementando la eficiencia
• Reduciría el gasto de bolsillo por intervenciones menores y medicamentos
• Incrementaría la cobertura efectiva de enfermedades crónicas, actualmente de sólo 36% en
diabetes
Hospitales federales
IMSS-Oportunidades
ISSSTE estatales
Empleados Hogares Empresas
Seguros privados
ISES
IMSS
REPSS
Privados o propios
Recaudación
Pago
Pago
ISSSTE
Gobierno federal
Gobiernos estatales
CNPSS (Seguro Popular)
Fondo/pagador
Proveedor
Fuente/fondo
Servicios Estatales de Salud
Regulador
Secretaria
Federal de Salud
Agencias
Articuladoras
privadas
…#2
PwC
De profecía a Realidad .. Gestionar con seguros públicos Servicios o grupos específicos de población así como intervenciones complejas
A los beneficios de la Opción 1, se agregarían los siguientes
• Introduciría competencia al sector público, mejorando la eficiencia y la calidad
• Reduciría el gasto de administración, actualmente de 12% del gasto total
• Reduciría el doble pago contributivo y de bolsillo, incurrido en hasta 35% de las consultas
• Reduciría el gasto de bolsillo, actualmente de 48% del total del gasto
• Agregaría los pagos de bolsillo con las contribuciones obligatorias, incrementando la eficiencia
• Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública, reduciendo las barreras y costos
administrativos de la prestación cruzada
Coordinación
Secretaria
Federal de Salud
Empleados Hogares Empresas
Seguros privados
ISES
IMSS
CNPSS (Seguro Popular)
REPSS
Hospitales federales
IMSS-Oportunidades
ISSSTE estatales
Privados o propios
Pago
ISSSTE
Gobierno federal
Gobiernos estatales
Recaudación
Pago
Servicios Estatales de Salud
Fondo/pagador
Proveedor
Fuente/fondo
Regulador
…#3
PwC
Privados o propios
De Profecía a Realidad Modificar la estructura financiera del sistema en su conjunto para converger con el Paradigma Emergente
Beneficios
• Simplificaría la estructura financiera del sistema de salud, reduciendo gastos de administración
• Introduciría competencia a los proveedores públicos y privados, mejorando la eficiencia y la calidad
• Ofrecería fuertes incentivos para la participación organizada y eficiente de los proveedores privados
• Solución efectiva para reducir el gasto de bolsillo
• Agregaría múltiples fuentes, incrementando la capacidad de compra
• Mejoraría el aprovechamiento de la infraestructura pública y privada
Contribuciones
equitativas
Asignaciones
ajustadas a
riesgo
Pagos con
base en
desempeño Servicios Estatales
de Salud
Hospitales federales
IMSS-Oportunidades
ISSSTE estatales
Empleados Hogares Empresas
IMSS
ISSSTE
FONDO
Proveedor
ARTICULADOR
Fuente
REPSS
Seguros privados
ISES
Secretaria
Federal de Salud
IMSS
ISSSTE
CNPSS (Seguro Popular)
Gobierno federal
IMSS
ISSSTE
Gobiernos estatales
FONDO UNICO FEDERAL RECTOR
¿Final
Feliz?
PwC
Movilicemos la transformación para acelerar el bienestar integral
* Modificado de Centro Interamericano de Seguridad Social, Paradigma Emergente, 2008
Objetivos del
sistema de salud
Beneficios del modelo de Paradigma Emergente
para el sector salud
Equidad horizontal
y vertical
Permite visualizar espacios mas claros y de mas efectiva colaboración
publico privada de cobertura de riesgos
Eficiencia macro y
microeconómica
Optimizar relaciones intersectoriales, mayor competencia hospitalaria,
con costos mas eficientes, que permitan a mayor población acceso a
coberturas complementarias
Satisfacción del
cliente
Dignidad, autonomía y confidencialidad, atención ágil, calidad de
servicios básicas, acceso a redes de soporte social durante el cuidado y
alternativas de prestadores de salud
Mejor salud Un mejor perfil de salud para un bienestar integral
PwC
3. ¿Qué podría pasar si no lo hacemos?
Impacto en el costo de compensación de las Empresas
33
Gracias
Esta publicación se elaboró exclusivamente con el propósito de ofrecer orientación general sobre
algunos temas de interés, por lo que no debe considerarse una asesoría profesional. No es
recomendable actuar con base en la información aquí contenida sin obtener la debida asesoría
profesional. No garantizamos, expresa o implícitamente, la precisión o integridad de la información
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