ZCase Gw.doc

STATUS PASIEN POLIKLINIK

I. Identifikasi

Nama : Nn. R

Umur : 21 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Karyawan swasta

Alamat : Jln. Pegayut VI no.36 Rt. 29/11 kec. Sako kel. Sialang

Sako Palembang

Status : Belum menikah

Kunjungan : L

Tanggal Anamnesis:16 April 2011 (Pukul 10.00)

II. Anamnesis (Autoanamnesis)

Keluhan Utama

Timbul bercak kemerahan pada lipat paha kanan dan kiri sejak dua

pekan lalu.

Keluhan Tambahan

Gatal.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kisaran 4 pekan lalu, timbul bintil seperti jerawat dan bercak merah

sebesar koin kecil di lipat paha kanan. Bercak merah sesekali gatal, tidak

diobati, hanya digaruk saja. Pasien menjelaskan saat bekerja di malam hari,

setelah BAK (buang air kecil) di kantor, celana dalam sering basah dan lembab.

Daerah genital dan lipatan paha tidak dilap dan celana tidak diganti. Pasien

mengaku sering memakai celana dan celana dalam ketat, jarang diganti karena

kesibukan sehari-hari seperti kuliah dan bekerja.

Kisaran 2 pekan lalu, bercak merah semakin lama semakin lebar di lipat

paha kanan dan timbul bercak merah pula di lipat paha kiri. Bercak merah

tersebut gatal sehingga pasien menggaruk daerah tersebut. Pasien mengaku

1

semakin digaruk semakin lebar dan menghitam, gatal di pinggir-pinggirnya.

Pasien menaburinya dengan bedak rodecca, gatalnya hilang saat kering dan

kembali gatal saat basah atau berkeringat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Penyakit yang sama sebelumnya disangkal.

- Riwayat mengonsumsi obat-obatan seperti antibiotik dan kortikosteroid

dalam jangka waktu yang lama disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit yang sama di keluarganya.

Riwayat Sosioekonomi

Kesan sosioekonomi sedang.

Riwayat Hygiene

Mandi 2x sehari dengan air PAM, memakai sabun, handuk sendiri, selalu

ganti pakaian setelah mandi.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalikus

Keadaan umum : Tampak sakit ringan.

Kesadaran : Compos mentis.

Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Nadi : 18x/m

Pernafasan : 80x/m

Temperatur : 36,80C

Berat Badan : 85 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI (Body Mass Index) : 33,2 (Obesitas I)

2

B. Keadaan Spesifik

Kepala

Mata : Konjunctiva palpebra pucat (-), sklera ikterus (-)

Hidung : secret hidung (+), dbn

Telinga : secret telinga (-), dbn

Mulut : dbn

Tenggorokan : dbn

Leher : Tidak ada pembesaran KGB pada inspeksi dan palpasi.

Dada

Inspeksi : Simetris pada kondisi statis dan dinamis.

Palpasi : Stem fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru, Batas jantung normal.

Auskultasi : Vesikuler (+/+) normal. Ronkhi (-/-), wheezing (-/-).

BJ I dan II normal. Murmur (-), gallop (-).

Perut

Inspeksi : Simetris, datar, lemas.

Palpasi : Pembesaran hepar dan lien (-).

Perkusi : Tymphani.

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Ekstremitas superior et inferior : edema (-), deformitas (-).

KGB : Tidak ada pembesaran KGB di daerah coli, axila, dan khususnya inguinal

pada inspeksi dan palpasi.

3

C. Status Dermatologikus

Pada regio inguinal dekstra et sinistra, tampak plakat

hiperpigmentasi sebagian eritem berbatas tegas bilateral multipel, lesi kering,

polisiklik, ukuran 1cm x 1,5 cm sampai 2 cm x 9 cm. Tepi lesi lebih

meninggi. Pada tepi lesi tampak vesikel multipel, bulat, diameter 0,1 cm dan

papul multipel, bulat diameter 0,1 cm, sebagian erosi. Lesi ditutupi squama

sedang selapis putih dan tepi lesi sebagian ditutupi krusta.

Gambar 1a Gambar 1b

Gambar 1a. Gambaran dermatologikus di regio inguinal dekstra et sinistra

tampak anterior.

Gambar 1b. Gambaran dermatologikus di regio inguinal dekstra tampak

lebih dekat.

D. Pemeriksaan Dermatologi Manual

1. Tes gores (scratch test)

Lesi digores dan tampak squama berwarna putih.

4

E. Pemeriksaan Laboratorium

Jenis : Pemeriksaan KOH 10%

Hasil : (-) / Tidak tampak gambaran hifa panjang dengan septa-septa.

Gambar 2a Gambar 2b

Gambar 2a. Hasil pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% dengan

pembesaran 45x.

Gambar 2b. Hasil pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 10% dengan

pembesaran 100x.

Interpretasi :

-Tidak ditemukan elemen jamur seperti hifa panjang.

IV. Resume (Ringkasan Data)

Nn.R (♀, 21 tahun) dengan keluhan utama bercak kemerahan di lipat

paha kanan dan kiri sejak 2 pekan lalu. Lipat paha terasa gatal sehingga

pasien menggaruknya dan lesi semakin lebar. Pasien hanya menaburinya

dengan bedak ‘rodecca’, gatal hilang saat kering, dan kembali gatal saat

basah. Pasien mengaku sebelumnya sering memakai celana ketat, dan celana

sering basah dan lembab khususnya setelah BAK (buang air kecil) dan jarang

diganti karena kesibukan sehari-hari.

5

Pada pemeriksaan dermatologikus, pada regio inguinal dekstra et

sinistra tampak plakat hiperpigmentasi sebagian eritem, berbatas tegas,

multipel, bilateral, lesi kering, polisiklik, ukuran 1cm x 1,5cm sampai

2cmx9cm dengan tepi lesi lebih meninggi, tampak vesikel multipel bulat

diameter 0,1 cm dan papul multipel bulat diameter 0,1 cm, sebagian erosi,

tengahnya ditutupi squama sedang selapis putih dan tepinya sebagian ditutupi

krusta. Lesi satelit tidak ada.

Pemeriksaan KOH (-), tidak ditemukan elemen jamur seperti hifa

panjang.

V. Diagnosis Banding

1. Tinea Kruris

2. Candidiasis

VI. Diagnosis Kerja

Tinea Kruris

VII. Pemeriksaan Anjuran

Pemeriksaan biakan jamur.

6

VIII. Penatalaksanaan

a. Umum

Komunikasi, Informasi, Edukasi (KIE). Kita berkomunikasi efektif

dengan pasien, memberikan informasi kepada pasien tentang penyakit dan

penyebab penyakitnya dan kita edukasikan untuk menjaga agar daerah

lipat paha tidak lembab dan mengganti celana jika basah atau dilap dengan

tissu, memakai celana berbahan dasar yang menyerap keringat seperti

katun. Dianjurkan pula untuk menurunkan berat badan dan pengaturan

pola makan. Diingatkan untuk menggunakan salep yang akan diberikan

secara teratur 2x sehari setelah mandi dan kontrol seminggu lagi. Bila lesi

tidak berkurang/sembuh dapat ditambahkan antijamur tablet (antifungal

per oral).

b. Khusus

- Topikal : Miconazole cream

dioleskan pada lesi 2x1hari selama 3 minggu

-Sistemik per oral : Ketoconazole 200 mg/hr atau Griseofulvin 500 mg/hr.

IX. Prognosis

a. Quo ad Vitam : Bonam

b. Quo ad Functionam : Bonam

c. Quo ad Sanationam : Dubia.

7