5 historia clinica

CARRERA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA TÉCNICA

INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR TECNOLÓGICO PÚBLICO“TEODORO RIVERA TAIPE”

HISTORIA CLINICA

RELACION MEDICO - PACIENTE

• Cordialidad y Empatía

• Observación

• Juicio Critico

• Capacidad de Comunicar

• Mejor alternativa

• Formación académica

ENTREVISTA¿QUÉ ES UN CLINICO?

• Sir William Osler dijo:• Observa, luego razona, compara y verifica,

PERO primero observa.• Convertirse en un observador. • Captar características del paciente sin

tocarlo.

OBSERVACIÓN

• PERSONALIDAD DEL PACIENTE• Paciente angustiado• Paciente malhumorado• Paciente Critico• Paciente Dependiente• Paciente Emotivo

¿QUÉ ES UN PACIENTE?

• Síntoma• Signo• Síntoma-Signo• Síndrome

TÉRMINOS UTILIZADOS EN LA HISTORIA CLINICA

INICIO DE LA HISTORIA CLINICA

• Pregunta Directa• Pregunta Neutral• Pregunta Guiada• Pregunta Intencionada

• Datos Generales del Paciente

¿CÓMO SE HACE UN INTERROGATORIO?

PARTES DEL INTERROGATORIO

• Nombre• Sexo• Edad• Raza o Etnia• Religión• Estado Civil• Domicilio• Lugar de Procedencia• Ocupación

DATOS GENERALES

Motivo de Consulta¿Por que la persona esta en la clínica?• Control• Enfermedad

PARTES DEL INTERROGATORIO

NEUMOTECNICO

• A…..parición de los síntomas o tiempo de evolución

• L…..ocalización o lugar del síntoma

• I…..nicio de los síntomas o evolución

• C…..aracteristica del síntoma o carácter

• I…..rradiaciòn

• A….livio de los síntomas

PARTES DEL INTERROGATORIO HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

• Presencia de síntomas que corresponden a otros aparatos o sistemas

• Establecer manifestaciones de la enfermedad en otros órganos

• Aparatos de nuestro cuerpo: Digestivo, Respiratorio, Circulatorio, Genital y urinario

• Sistemas de nuestro cuerpo:, Osteo-articular, muscular, hematopoyético y endocrino.

REVISIÓN POR SISTEMAS

1. Personales

2. Familiares

3. Hereditarios

ANTECEDENTES

Antecedentes Personales Fisiológicos

• Prenatal• Tipo de parto, lugar.• Post natal• Lactancia materna• Inmunizaciones

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Personales Patológicos

• Médicos

• Quirúrgicos

• Traumáticos

• Alérgicos

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes Hereditarios

ANTECEDENTES FAMILIARES

• Grado de escolaridad

• Notas escolares• Practica deporte• Tiempo libre• Hobby• Amigos• Hogar integrado

PERFIL SOCIAL

• Vivienda• Propia o alquilada• Donde• Material de construcción• Drenajes, luz eléctrica, agua potable

• Escolaridad• Ocupación • Salario • Deporte

PERFIL SOCIAL DEL ADULTO

• Proporcione primero la información mas critica.• Utilice materiales educativos auxiliares que faciliten la comprensión del padecimiento.

• Verifique la comprensión del enfermo de su dolencia.• Obtenga consentimiento del individuo para el tratamiento.

FINAL DE LA ENTREVISTA

MÉTODO DE LAWRENCE L. WEED• Datos básicos

• Datos subjetivos• Datos objetivos

• Listado de problemas• Activos• Resueltos

• Plan inicial• Plan diagnostico• Plan terapéutico• Plan educacional

• Seguimiento de cada problema

• Intervención