Doenças do aparelho digestivo na gestação xp2

Prof. Dr. Antonio SparvoliFAMED 2010

Náuseas e/ou vômitos: 50-90% das gestantes.

Habitualmente no primeiro trimestre (pode aparecer nos outros dois).

Mais frequentes: Menos de 25 anos Obesas Multíparas Gravidez múltipla

Em geral não causa distúrbio metabólico

Atribui-se o sintoma à diminuição do tônus do EEinferior

Influenciado pelas alterações da progesterona e/ou estrogênios.

Mais raramente Dificulta a alimentação normal Pode levar a cetoacidose.

Casos leves: psicoterapia de apoio.Salientar caráter transitório do problema.

Se falhar: anti-eméticos: metoclopramida (supositórios ou EV: 30-40mg nas 24 horas). Pode-se usar o ondansetron.

FDA: categoria B (risco não demonstrado)

Casos mais graves:HospitalizaçãoNPOReposição EV de água, eletrólitos, calorias e vitaminas.

Refluxo fisiológico: episódios curtos, não causam lesão.

Refluxo patológico: provoca sintomas e/ou lesões na mucosa.

Mucosa normal à EDA: DRGE-NE (40%). Tem pHmetria de 24 horas alterada.

Mucosa anormal: esofagite erosiva/Barrett.

1)Diminuição do tônus do EEI. 2)Clareamento esofagiano. 3)Volume do refluxo. 4)Resistência da mucosa do esôfago. 5)Agressividade do material refluído

(acidez, bile).

Multifatorial: Hipotonia do EEI por flutuações hormonais; Aumento da pressão intragástrica e intra-

abdominal.

Nas gestantes a queixa de pirose varia de 30 a 80%

Diminuem o tônus: Teofilina; diazepan; bloqueadores do canal

de cálcio; progesterona etc... Alimentos: gorduras; chocolate; cafeína;

hortelã; frutas cítricas, álcool; excesso de molhos e temperos.

Predomina no final da gravidez. Em geral desaparece após o parto. Mais comum em obesas e com mais

idade. As hérnias hiatais por deslizamento

podem ser assintomáticas, se a barreira anti-refluxo for eficaz.

Suspeitar quando existir pirose mais severa e rebelde.

Associação com odinofagia.

Pode ser realizada. Empregá-la em casos selecionados. Principal utilidade para confirmar presença de

complicações (esofagites graves; estenoses; úlceras esofagianas; Barret) ou doenças associadas (Ex. Mallory-Weiss).

Se sedação: monitoração fetal, durante o terceiro trimestre.

Quando sedação necessária: meperidina parece ser de baixo risco nas doses comumente usadas em EDA. Se precisar midazolan: na menor dose possível. Fentanil pode ser usado em baixas doses. Propofol: não foi estudado no primeiro e segundo trimestres e portanto deve ser evitado.

Naloxone e flumazenil: devem ser usados somente se pronta reversão da sedação materna for necessária.

Mastigar bem os alimentos: Estimula a produção de saliva Aumenta a produção de bicarbonato e

enzimas.

Comer de 2/2 horas (regra do PDS). Não deitar após as refeições por 2 a 3 horas. Elevar a cabeceira da cama de 15 a 20 cm. Anti-ácidos: 1 hora após as refeições e ao deitar. Bloqueador H2 (cimetidina, ranitidina,

famotidina), mesmo no primeiro trimestre, não tem risco teratogênico. FDA: categoria B (risco não demonstrado). Preferir cimetidina e ranitidina.

IBP (omeprazol): categoria B: empregar nos casos mais graves.

Hpylori: fator etiopatogênico principal da úlcera péptica. Hp: 90% das UD Hp: 70% das UG Erradicação do Hp leva à cicatrização e

diminui significativamente a recorrência da úlcera.

AINEs: fator etiopatogênico importante.

Algumas são assintomáticas. Maioria produz dispepsia. Queimação epigástrica que

alivia com antiácidos. UD: alivia com alimentação. UG: piora com alimentação. Existe influência benéfica da

gestação sobre úlcera pré-existente (progesterona e estrógenos diminuiriam o débito ácido e aumentariam o muco protetor).

ENDOSCOPIA: Não induz parto. Não resulta em má-

formação congênita. Tabagistas com

história prévia de úlcera: Alto risco de

recorrência.

Rara. Ocorre com maior

frequência próximo ao parto ou no puerpério.

PERFURAÇÃO: Rara. Diagnóstico diferencial do

abdome agudo na grávida.

Dieta mais liberal com os novos fármacos.

Bloqueadores H2 (ranitidina): seguros e eficazes.

IBPs Tratamento do Hpylori: após o parto. Nunca usar bismuto, bicarbonato de

sódio, doxiciclina e tetraciclina.

Em geral não ocorre disfunção hepática clinicamente significativa.

Teleangiectasias aracneiformes: observadas do tórax, dorso e face e a palma hepática ocorrem em mais de 60% das grávidas. Devido à hiperestrogenemia. Desaparece após o parto.

Albuminemia: pode reduzir de 10 a 60% devido ao aumento da volemia decorrente da gestação.

ALT (TGP); AST (TGO) e GGT: permanecem normais.

FA: aumenta progressivamente na segunda metade da gestação (FA placentária). Atinge o triplo do normal. Normaliza-se rapidamente após o parto.

Bilirrubinas: 2 a 15% das gestantes tem discreto aumento, entre 1 a 2mg%.

1)Próprias da gravidez: colestase intra-hepática; Esteatose aguda do fígado; Pré-eclampsias/eclampsia; Síndrome Hellp; Rotura do fígado.

2)Coincidentes com a gravidez: Hepatites virais Litíase vesicular e suas complicações Síndrome de Budd-Chiari.

3)Presentes antes da gravidez: hepatopatias crônicas.

Segundo e terceiro trimestres. 1:2000-8000 gestações. Recorrência em gravidez subsequente é frequente. Icterícia com ACO. Mecanismos desconhecidos. Alto risco de partos prematuros e natimortos. Prurido: manifestação inicial. Surge da sexta a trigésima

oitava semana. Intenso, generalizado, se acentua à noite. Icterícia aparece em 20 a 60% das gestantes, aparece e 1 a

4 semanas após o prurido. Prurido e icterícia desaparecem nas duas semanas

seguintes ao parto. Aplicação tópica de álcool pode dar alívio. Colestiramina, ácido ursodesoxicólico: resultados variáveis.

Rara. Aparece na média com 36 semanas de

gestação. Alta letalidade (cerca de 20%):

complicação digestiva mais temida. 1:14000 partos. Prímiparas ou com gestações múltiplas,

mais com fetos masculinos.

Início súbito: Náuseas; Vômitos intensos; Dor no HD e epigástrio; Icterícia surge 1 a 2 semanas após o

quadro inicial. Pode progredir para insuficiência hepática

fulminante com encefalopatia, I.Renal; CIVD; hemorragias e coma.

Conduta recomendada: parto prematuro.

HELLP: acrônimo em inglês para: hemólise; enzimas do fígado elevadas plaquetas diminuídas.

Ocorre no terceiro trimestre, em torno das 32 semanas.

Mortalidade materna é de 5%. Recorrências é rara.

Quadro clínico:dor abdominal súbita;náuseas; vômitos;cefaléia; edemas.

Laboratório: aminotransferases desde valores discretamente elevados até valores altos com 4000U/L.Plaquetas: 6000-100000 normalizando-se nos 5 dias pós parto.

Tratamento: parto imediato.

Rara. Mais frequente no terceiro trimestre. Toxemia presente em 80% das pacientes. Rotura no lobo direito: 80% dos casos. Quadro clínico:

Dor intensa, choque, vômitos intensos. Mortalidade: 60% para mãe e feto. Recorrência é rara.

Oclusão de um ou mais ramos das veias hepáticas. Gravidez e anovulatórios responsáveis por

20% dos casos. Dor abdominal intensa, hepatomegalia e

ascite. Diagnóstico por imagenologia. Mortalidade no quadro agudo da síndrome

pode chegar a 70%

Lamivudina: pode ser continuada. Interferon e ribavirina: descontinuar.

Litíase biliar com sintomatologia discreta: contemporizar até o término da gestação: Dieta hipolipídica; anti-espasmódicos.

Se não melhorar, associar febre e leucocitose:

Colecistite aguda: cirurgia.

Litíase no colédoco: icterícia obstrutiva. Colangite:

Dor, Icterícia; Febre com leucocitose. CPER: pode ser indicada na persistência do

quadro.

Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI): acomete o intestino grosso

Doença de Crohn: predomina ileo-cecal, mas pode ser da boca ao ânus.

Maior incidência da segunda à quarta década da vida, período de maior fertilidade feminina, coincidem frequentemente com a gestação.

No Crohn e na RCUI: não são menos férteis. Estando em atividade e em tratamento:

Oportunidades de concepção tornam-se mais reduzidas.

Risco de aborto espontâneo aumenta em duas vezes.

Investigação radiológica e endoscópica tem limitações:

radiologia: riscos conhecidos no primeiro trimestre;

RSC rígida ou flexível: bem tolerada e de grande valia.

Colonoscopia: pela medicação de base; por causar eventuais traumatismos da parede cólica em estágio mais avançado da gestação deve ser feita com muita cautela.

1)Colite ulcerativa precedendo a gravidez, mas com remissão quando esta se inicia: Doença pode ser reativada em 25 a 52%

dos casos. Elevada incidência de abortamento

espontâneo. Ao parto induzido segue-se,

frequentemente, forma grave da colite.

2)Colite ulcerativa em atividade ao se instalar a gravidez: A evolução da colite é habitualmente

agravadaa (30 a 100%), principalmente no primeiro trimestre.

Pequeno número das pacientes pode apresentar melhoras.

3)Colite ulcerativa aguda, iniciando-se no curso da gestação: Primeiros sintomas em geral no primeiro

trimestre. Curso da doença de média gravidade

durante a gestação e após o parto. Contudo, a mortalidade pode ser elevada.

Não difere substancialmente da não gestante. A sulfassalazina e a mesalazina podem ser

utilizadas. Os corticóides podem ser usados na Doença de

Crohn em atividade. Comprovada a atividade da doença, deve-se instituir

o tratamento adequado e postergar a gestação. Se o paciente estiver usando azatioprina é

desaconselhável a gravidez. Caso engravide, parar o uso das drogas pelo menos no primeiro trimestre.

“É aconselhável evitar a concepção enquanto a doença está em atividade, levando-se em conta os significativos riscos de exacerbação; contudo, em fase quiescente, o risco é menor e a gravidez será uma aventura razoável.” Editorial do BMJ.

A apendicite é a causa não ginecológica mais comum de abdome agudo na gravidez: 1:500 gestações; Qualquer dos trimestres, mais frequente no

primeiro e segundo. Diagnóstico difícil; Foram relatados 20 a 35% de erros. Mortalidade fetal é alta: na presença de

abscesso e perfuração do apêndice. Laparoscopia diagnóstica pode ser útil.

Obstrução do intestino delgado: 1:1500 gestações. 1:65000 na obstrução do intestino grosso. As aderências são as principais causas de

obstrução na gravidez. Secundárias a apendicectomia, operações

ginecológicas prévias ou doença inflamatória pélvica.

A mortalidade é maior do que nas não gestantes.

Quadro: dor abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, distensão e vômitos.

Conduta: cirurgia.

Causa mais comum: dieta pobre em fibras.

Fibras: aumentam o volume fecal; retêm água e amolecem as fezes.

Fazer a profilaxia da constipação desde o início da gestação: Aumentar a ingestão de fibras e

água. Se a constipação se instala: uso

de laxantes osmóticos brandos. Supositórios de glicerina.

Óleo mineral: evitar.

Loperamida e difenoxilato com atropina: Drogas de baixo risco; Mas evitar devido à risco de fetotoxicidade.

Bismuto: evitar, fetotoxicidade. Quinolonas: evitar. Artropatias e defeitos na

cartilagem. Trimetoprim-Sulfametoxazol:

teratogenicidade.

Na síndrome do Intestino irritável: Evitar antidepressivos tricíclicos e

Inibidores da recaptação da serotonina: Resultados fetais piores. Paroxetina: associada com aumento nas mal

formações congênitas. Diciclomina e hioscina: devem ser evitados.