Esguince tobillo

LESIONES TRAUMATICAS DEL TOBILLO

Esguince de tobillo

Franco Utili R.Instructor Asociado

Facultad de MedicinaPontificia Universidad Católica de Chile

Cuneiformes

Falanges

Metatarsos

Cuboide

Calcaneo

Navicular

Talus (Astragalo)

Hallux(Ortejos)

Chile

Ligamentos LateralesLig.. tibio-peroneo Anterior

Lig. Peroneo-astragalino Anterior

Lig. Calcaneo-peroneo

Tibia

Peroné

SuperficieTroclear

Plato Tibial

Maleolomedial

Maleololateral

peroneus longus

peroneus brevis

superior peroneal retinaculum

inferior peroneal retinaculum

ANATOMIA NORMAL

Ligamentos con > frecuencia de lesiones (85%)Ligamento con 10 % de las lesiones

Ligamento con 5% de las lesiones

ANATOMIA

ANATOMIA NORMAL

ANATOMIA NORMAL

ESGUINCE DE TOBILLO

Las lesiones del tobillo son un problema comúnresponsable de aproximadamente el 12% de todos los traumatismos atendidos en las salas de emergencia

ESGUINCE DE TOBILLO

Los esguinces son responsables de cerca del 15% de todas las lesiones asociadas con la práctica de deportes

ESGUINCE DE TOBILLO

En deportes de alto riesgo, (basketball, volleyball, football...) son la principal causa de inhabilidad deportiva.En basketball se asocia con la mitad de todas las lesiones importantes

ESGUINCE DE TOBILLO

Un diagnóstico y tratamiento incorrecto causa una morbilidad considerableUn tobillo adolorido e inestable, en forma crónica, puede conducir a una discapacidad importante y eventualmente a la artrosis

ESGUINCE DE TOBILLO

Por esta razónEvaluación cuidadosaIncluir una detallada historia clínicaExamen físico Evaluación por imágenes

LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD

Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágenoBrinda estabilidad pasiva a la articulación, limitando movimientos extremos a aquellos que no corresponden a dicha articulación

LIGAMENTOS Y ESTABILIDAD

De esta manera ayudan a prevenir la subluxación o luxación articular.La inserción de los ligamentos en el hueso es similar a la de los tendones

LIGAMENTOS

Los ligamentos están constituidos por una banda de tejido que contiene colágeno y que brinda estabilidad pasiva a la articulación El ligamento se parece a un tendón, pues también está compuesto por fibras extracelulares paralelas y fibroblastosSin embargo, las fibras de los ligamentos son menos regulares en su disposición que las del tendón.

LIGAMENTOS

Cuando la articulación es forzada exageradamente, se produce una lesión de los ligamentos, pudiendo verse afectados desde un número variable de sus fibras, hasta su totalidad.La rotura de las fibras del ligamento es acompañada de hemorragia profunda que se traduce como equimosis en la piel.

ESGUINCE DE TOBILLO

En USA:Esguinces Laterales (Inversión) ocurren 1/10.000 personas cada día, lo que suma un total de 27.000 lesiones al día en USALa lesión ocurre 2-3 veces más frecuente en el tobillo dominante.Un 50% de los pacientes que han tenido un esguince de tobillo pueden reincidir Esguinces Mediales (eversión) generan más frecuentemente un dolor persistente o inestabilidad crónica

ESGUINCE DE TOBILLO

En USA:Atletas mujeres tienen un 25% más de lesiones que los varonesLesiones primarias de tobillo comprometen más frecuentemente a gente joven que participan en actividades recreativas y deportivasFracturas y ruptura de tendones ocurre más frecuentemente en adultos mayores

ESGUINCE DE TOBILLO

Lesiones Mediales (5%)Desgarro del ligamento deltoideo

Lesiones de la Sindesmosis (10%)Ligamentos entre la tibia y el peroné

Lesiones Laterales (85%)Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior (70%)Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (5%)Desgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior y

Desgarro del ligamento calcaneo-peroneo (25%)

Lesiones MedialesDesgarro del ligamento deltoideo

Lesiones MedialesDesgarro del ligamento deltoideo

• La planta del pie gira hacia afuera durante la pronación

• Suele producir dolor al mover o cargar la articulación del tobillo

• Este tipo de lesión es frecuente tanto en jóvenes con ligamentos fuertes, como en personas de edad mayor con huesos frágiles

Lesiones MedialesDesgarro del ligamento deltoideo

• Hay tumefacción y dolor a través del trayecto del ligamento por debajo del maléolo interno.

• El mecanismo del daño del ligamento deltoideo es una eversión del tobillo.

• Los esguinces de la cara medial tobillo son responsables de cerca del 5% del total de los casos de esguinces

Lesiones de la Sindesmosis

Lesiones de los ligamentos entre la tibia y el peroné

Lesiones de la SindesmosisLigamentos entre la tibia y el peroné

Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de tobillo.La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibio-peroneo anterior y posterior, y el ligamento interóseo.

Lesiones de la SindesmosisLigamentos entre la tibia y el peroné

El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen producirse lesiones de la sindesmosisen combinación con las fracturas del maléolo interno, como las de peroné, por encima de la articulación del tobillo.

Lesiones de la SindesmosisLigamentos entre la tibia y el peroné

Hay dolor y tumefacción en– la unión de la articulación tibio-

peronea– la región anterior– la sindesmosis– la rotación externa pasiva del pie

Lesiones Laterales

Lesiones de los ligamentos entre el peroné y el astragaloy/o calcaneo

Lesiones LateralesDesgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior

La cara lateral del tobillo es afectado en el 85% de las lesionesEl ligamento que se lesiona con mayor frecuencia es el peroneo-astragalino anterior (70%)

Lesiones LateralesDesgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior

El mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie, que con frecuencia ocurre también con cierto grado de flexión plantar.

Lesiones Laterales

Lesiones LateralesDesgarro del ligamento peroneo-astragalino anterior

Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento peroneo-astragalino anterior se tensa y el calcaneo-peroneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del maléolo externo, con derrame sanguíneo que se convierte en hematoma en torno de la lesión. La lesión simultánea combinada del peroneo-astragalino anterior y calcaneo-peroneo, suele tener una frecuencia del 25%

Lesiones LateralesDesgarro del ligamento calcaneo-peroneo

Lesiones de los ligamentos entre el calcáneo y el peroné

Lesiones LateralesDesgarro del ligamento calcaneo-peroneo

La supinación forzada del pie puede provocar la rotura del ligamento calcaneo-peroneo. Es frecuente que se lesione el maléolo externo

GRADOS DE LESION

Grado ISon el resultado de la distensión de los ligamentos con desgarro microscópico pero no macroscópicoEl edema es mínimo y el paciente puede comenzar la actividad deportiva en dos o tres semanas

Grado I

TibiaPeroné

Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior

Ligamento Calcáneo-Peronéo

Grado I

GRADOS DE LESION

Grado IILos ligamentos se rompen parcialmente, con edema inmediato con equimosis, tumefacción articular y discreta inestabilidad. Rx: bostezo < de 12º.Generalmente precisan de un periodo de reposo de tres a seis semanas antes de volver a la actividad normal.

Grado II

TibiaPeroné

Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior

Ligamento Calcáneo-Peronéo

Grado II

GRADOS DE LESION

Grado IIISon los más graves y suponen la rotura completa de uno o más ligamentosTrae aparejado inestabilidad articularRx: bostezo > de 12ºCajón anterior-positivoSe precisan ocho semanas o más para que los ligamentos cicatricen

Grado III

TibiaPeroné

Ligamento Peroneo-Astragalino Anterior

Ligamento Calcáneo-Peronéo

Ligamento Peroneo-Tibial Posterior

Ligamento Peroneo-Astraqgalino Posterior

Grado III

Signos y síntomas

Anamnésisaveriguar antecedentes que orienten hacia el diagnóstico, así como la magnitud de los daños:

Peso corporalCarga de peso en el momento del accidente

Signos y síntomas

Actividad que se desarrollaba en ese instante:– deambulación normal– durante una carrera– cayó con el tobillo torcido desde cierta altura, etc.

Intensidad del dolorRapidez del aumento de volumen e intensidadPosibilidad de caminar, etc.

Signos y síntomas

Dolor: generalmente intenso; hasta lipotimia. El enfermo logra caminar con dificultad o sencillamente no lo puede hacer.Aumento de volumen: puede ser instantáneo, progresivo y alarmante para el enfermo. Confirma la existencia de un daño orgánico (óseo o de partes blandas); a > magnitud y rapidez en producirse y progresar suele > gravedad de la lesión.Equímosis: empieza a aparecer dentro de las primeras horas y se extiende al tobillo

Signos y síntomas

Palpación: dolorosa en toda la extensión del tobillo. Zonas especialmente sensibles en correspondencia al cuerpo de los maleolos o vecindad.Importante es identificar la existencia de dolor intenso a la presión del área de la sindesmosistibio-peronea inferior.

Signos y síntomas

Movilidad anormal del astrágalo: puede llegar a pesquisarse el desplazamiento del astrágalo en sentido lateral medial o externo (peloteo astragalino) o Drawer Test

Drawer TestSe fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada

Signos y síntomasAnterior Drawer Test

Se fija la pierna del paciente con una mano, y con la otra, tomando el retropié con fuerza, se busca desplazar el astrágalo en sentido lateral. Su identificación es importante, pero su realización a veces es difícil o imposible por el dolor de la zona traumatizada

Estudio por ImágenesRx. ¿cuándo? JAMA 1994;271:827-32.

Una serie radigráfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones:Sensibilidad ósea en A Sensibilidad ósea en B o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones:Sensibilidad ósea en C Sensibilidad ósea en D o inabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta

Estudio por ImágenesRx. ¿cuándo?

Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona maleolar y en estas situaciones

JAMA 1994;271:827-32.

Sensibilidad ósea en A Sensibilidad ósea en B o inhabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta

Una serie radiográfica de tobillo esta indicada en pacientes con dolor en zona media del pié y en estas situaciones

Sensibilidad ósea en C Sensibilidad ósea en D o inhabilidad en cargar peso inmediatamente en el servicio de urgencia o consulta

Ottawa ankle rulessensitivity of 100 percent for the detection of malleolar fractures (95 percent confidence interval [CI]; range: 82 to 100 percent) and a sensitivity of 100

percent for the detection of midfoot fractures (95 percent CI; range: 95 to 100 percent)

Estudio por ImágenesRx.

Se exigen dos radiografías anteroposteriores:una en posición neutra, con pie al zenitotra, con pie en rotación interna de 20° con el objeto de mostrar la articulación tibio-peronea inferior en un plano coincidente con el de sus superficies articulares.Ello identifica la posible diástasis articular.La segunda proyección es lateral, y muestra posibles rasgos de fractura maleolares.

Estudio por ImágenesRx.

Estudio por ImágenesRx.

El examen radiográfico señalado puede complementarse con radiografía anteroposterior con inversión forzada del retro-pie. El examen debe realizarse con muy buena anestesia y debe ser practicada por el propio médico. De resultar positiva, muestra el desplazamiento del cuerpo del astrágalo dentro de la mortaja, y la diástasis de la articulación tibio-peronea inferior

Estudio por ImágenesRx.

Radiograph showing widening of the tibiofibular "clear space" (arrows) as a result of disruption of the syndesmosis. The clear space is normally less than 5 mm wide.

diástasis de la articulación tibio-peroneainferior

Estudio por ImágenesScanner (TAC)

La tomografía axial computada (TAC) puede indicarse si se necesitan imágenes de tejidos blandos, o si lasimágenes óseas radiográficas no son satisfactorias.Para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanas Puede descubrir anormalidades en hueso patológico (ej. fractura de stress, defectos osteocondrales).También puede descubrirse ruptura de la sindesmotica.En las lesiones complejas, TAC 3-D puede ser útil.

Estudio por ImágenesScanner (TAC)

Estudio por ImágenesResonancia Magnética (RNM)

La Resonancia Nuclear Magnética (RNM) puede ser útil para esguinces de tobillo que permanecen sintomáticos por más de seis semanasTambién puede considerarse en esguinces de tobillo que crepiten, tengan chasquido o se bloqueen, puesto que puede asociarse a fragmentos osteocondrales desplazadosLa RNM puede ser útil para identificar esguinces de la sindesmosis y compromiso del tendón peroneal

Estudio por ImágenesResonancia Magnética (RNM)

Tratamiento

El objetivo primario del tratamiento es evitar el edema que se produce tras la lesión y mantener rango de movimiento. Porque a mayor edema se asocia mayor pérdida del rango del movimiento de la articulación del tobillo

Tratamiento

La movilización del tobillo (flexión y extensión) y trazar círculos con el pie (hacia fuera y hacia dentro), pueden ayudar a reducir la inflamación y previenen la rigidez.

Tratamiento

El tratamiento inicial puede resumirse en cuatro palabras: Reposo, hielo, compresión y elevación.RICE (rest, ice, compressionand elevation)

Tratamiento

Reposo: Es una parte esencial del proceso de recuperación. Eliminar toda carga sobre el tobillo lesionado. Usar bastonesEl reposo no impide la realización simultánea de ejercicios en descarga, como la natación o la bicicleta estática.

Tratamiento

Hielo: Mantener el hielo durante periodos de aproximadamente veinte minutos cada 2 o 3 horas por las primeras 48 hrs. o hasta que el edema y la inflamación se hayan estabilizadoAlternativamente, el pié y el tobillo pueden ser enfriados en agua por inmersión a temperatura de aproximadamente 12°CBeneficio de la crioterapia incluye un descenso del metabolismo lo que limita el daño hipóxico secundario

Tratamiento

Compresión: Comprimir la zona lesionada con un vendaje elástico. Éste protege el ligamento lesionado y reduce la inflamación. La tensión del vendaje debe ser firme y uniforme, pero nunca debe estar demasiado apretado.

Tratamiento

Elevación: Mientras se aplica hielo, eleve la zona lesionada por encima del nivel del corazón. Continúe con este procedimiento en las horas siguientes, con el vendaje de compresión colocado.

TratamientoOrtesis

Rehabilitación

Los dos objetivos de la rehabilitación son:Disminuir la inflamación Fortalecer los músculos que rodean el tobillo.

La inflamación puede reducirse manteniendo el tobillo lo más elevado posible y con la utilización adecuada de la compresión.Realizar ejercicios para fortalecer el tobillo.

Rehabilitación

Ejercicio de rango de movimiento: "Escribir con el pie"

Aplicar una bolsa de hielo al tobillo durante 20 minutos. Después trazar las letras del alfabeto en el aire con el dedo gordo. Realizar este ejercicio tres veces al día y hacerlo hasta que se consiga el movimiento completo del tobillo.

Rehabilitación

ResistenciaDebe iniciar los ejercicios de resistencia una vez recuperada la movilidad completaUtilizar una banda elástica de un metro o una cámara de rueda de bicicletaHacer 30 repeticiones de cada uno de los siguientes ejercicios tres veces al día

Rehabilitación

a) Flexión plantar: Sujetar ambos extremos de la banda elástica con las manos y pasarla por debajo del pie. Al mismo tiempo que se traccionade la banda empujar con el pie lejos del cuerpo. Contar hasta tres y repetir el ejercicio

Rehabilitación

b) Dorsiflexión: Atar la banda alrededor de la pata de una mesa y pasar el otro extremo alrededor del dorso del pie. Tirar del pie en dirección al tronco. Contar hasta tres y repetir el ejercicio

Rehabilitación

c) Inversión: Con la goma fija a un objeto estático, siéntese en una silla. Apoyando el talón en el suelo llevar el pie hacia dentro contando hasta tres en cada ejercicio.

Rehabilitación

d) Eversión:Comenzando en la misma posición que en el ejercicio de inversión pero con la banda elástica en dirección inversa, realizar movimientos del pie hacia fuera contando hasta tres.

Rehabilitación

Fortalecimiento

Recuperación

El tratamiento de las lesiones en los deportistas de alta competencia debe

ser:Que permita al jugador regresar a laactividad competitiva en el menor tiempo y con el mismo nivel de eficiencia que tenían antes de la lesión

Recuperación

Colombia Médica 1995; 26: 103-05

ET grado I 14.8 días ± 4.8 DE (intervalo de 7 a 22) ET grado II 44 días ± 18.5 DE (intervalo de 30 a 65) ET grado III 62 días ± 4.5 DE (intervalo de 50 a 67)

ET grado I 8 días (intervalo de 2 a 10)ET grado II 40 días (intervalo de 10 a 30)ET grado III 40 días (intervalo de 30 a 90)

Reid DC. Sports injury assessment and rehabilitation. New York, Churchill Livigstone, 1992

Colombia Médica 1995; 26: 103-05

Colombia Médica 1995; 26: 103-05