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Expediente clínico de Enfermería como norma y su trascendencia ético-legal Presentado en Curso Monográfico "Aspectos legales en la práctica de Enfermería". Hospital de Especialidades CMN SXXI, IMSS. 24-04-2014.
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Expediente clínico como Norma y su trascendencia médico-legal
Mahuina Campos Castolo
Curso monográfico “Aspectos legales en la práctica de la Enfermería“Dirección de Educación e Investigación en Salud, UMAE HE CMN SXXI, IMSS
PIRÁMIDE DE LA NORMATIVIDAD MEXICANA
Constitución Política de los E. U. M.
Leyes Reglamentarias
Leyes Federales Leyes Generales Códigos Federales
Normas Oficiales Mexicanas
Normatividad de las Instituciones
Artículos 4º y 5º Constitucionales
Reglamentos de Atención Médica, de Investigación en Salud, de
Trasplantes, etc.
Ley de Profesiones Ley General de SaludCódigos Civil y Penal
NOM 004, NOM 024, NOM 040, etc
1. Medios
2. Seguridad
3. Resultados
OBLIGACIONES DEL PROFESIONAL
5
Normativa sobre Expediente Clínico
Norma técnica 52
NOM 168
NOM 004
Para la elaboración, integración y uso del
expediente clínicoAgosto 1986
Del expediente clínicoDOF 30
septiembre 1999Del expediente
clínico DOF 30 noviembre
2012
OBJETIVO de NOMs Del Expediente Clínico
NOM-004 Del Expediente Clínico
a. Sistematizar el manejo del expediente clínico en términos clínicos, jurídicos, docentes y estadísticos.
b. Materialización del derecho a la protección de la salud.
DEFINICIÓN
Conjunto único de información y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica, ya sea público, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole, en los cuales, el personal de salud deberá hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
NOM-004 Del Expediente Clínico
Conjunto único de
información y datos
personales de un paciente
se integra
consta de
documentos
escritos, gráficos, imagenológicos,
electrónicos, magnéticos, electromagnéticos,
ópticos, magneto-ópticos y de cualquier otra índole
público, social o privado
Personal de
saludelaborado por
apego a disposicio
nes jurídicas
aplicables
registrosanotacionesconstancias certificaciones
todo establecimie
nto para atención médica
debe
Permite la comunicación adecuada entre los profesionales de la salud
OBJETIVOS del Expediente Clínico
1
2
3
4
Dar continuidad al seguimiento
Aumentar la seguridad del paciente.
Mejorar la toma de decisiones
Registro clínico ordenado del paciente
Enseñanza
Investigación
Evaluación de la calidad
Documento administrativo
Documento médico - legal (fecha, hora, firmas)
Fuente de información estadística
USOS Y PROPÓSITOS
Tiene valor como prueba
Debe conservarse por un mínimo de 5
años
Contiene datos confidenciales y privados
“Datos personales sensibles”
Propiedad intelectual
USOS Y PROPÓSITOS
Propiedad de la institución
El paciente es titular de los datos
Obligatorio proporcionar información al paciente y familiares
(Resumen Clínico).
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES
1. Consulta general
2. Consulta de especialidad
3. Urgencias
4. Hospitalización
Tipos de Expedientes
CARACTERÍSTICAS DE LAS NOTAS MÉDICAS
Nombre de la institución
Identificación del paciente en cada hoja
Nombre completo y firma de los médicos
Lenguaje técnico médico sin abreviaturas
Fecha y hora de cada nota
Letra legible
Sin tachaduras o enmendaduras.
CONSULTA EXTERNA y ESPECIALIDAD
• Historia Clínica: interrogatorio y exploración física
• Notas de evolución
• Notas de interconsulta
• Notas de referencia o traslado
URGENCIAS
• Nota inicial
• Notas de evolución
• Notas de referencia o traslado
• Nota de ingreso.• Historia Clínica.• Notas de evolución.• Notas de referencia o traslado.• Nota preoperatoria *reporte de la Lista de Verificación de la Cirugía• Nota preanestésica, vigilancia y registro
anestésico.• Nota postperatoria.• Nota de egreso.• Notas de enfermería.• Notas de auxiliares de diagnóstico y
tratamiento.
Hospitalización
Incompletos
Ilegibles
Sin fecha ni hora
Sin firma
Sin consentimiento informado
Notas incriminatorias
DESVIACIONES MÁS FRECUENTES
99% incumplimiento = mala práctica
20% evidencia de acción/omisión enfermera
65% MP ministración medicamentos: omisión 57%,
frecuencia 22%, dosis 10%, nombre 11%
Registro de constantes vitales hasta 56%
Ministración soluciones 36%
Realización de procedimientos 29%
Identificación de necesidades 22%
Intervenciones de enfermería 21%
Respuesta a tratamiento y evolución 80%
Revista CONAMED. 2013; 18 Supl: S6-S16.
Estudio: 100 expedientes 2012-2013
Es obligatorio entregar a Autoridades en casos legales:
Ministerio Público, Juzgados y Tribunales
Comisiones Nacional y Estatales de Arbitraje Médico
ASPECTOS TÉCNICOS LEGALES
Expediente ClínicoEl personal de salud deberá hacer:registrosanotacionesconstanciasCertificaciones
correspondientes a su intervención en la atención médica del paciente.
Registro de enfermería
Definición
Documentación donde queda recogida
toda la información sobre la actividad de
enfermería, referente a una persona
concreta.
Finalidades
Asistencial: cuidados de máxima calidad.
Académica: docencia, investigación y gestión.
Organizacional: Análisis, desarrollo y mejora de los cuidados.
Legal, es un medio de prueba escrita preconstituída de importancia vital.
Registro de enfermería
Cumplimiento
49-74% cumplimiento general
Deficiencias en los registros:
1. Omisión de nombre completo y firma del personal de enfermería
2. Descripción del habitus exterior3. Ministración de medicamentos.
Registro de enfermería
NOM 004 SSA3 20129 DE LOS REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL
Y TÉCNICO
9.1 Hoja de enfermería.Deberá elaborarse por el personal en turno, según la
frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las órdenes del médico y deberá contener como mínimo:
9.1.1 Habitus exterior;9.1.2 Gráfica de signos vitales;9.1.3 Ministración de medicamentos, fecha, hora,
cantidad y vía prescrita;9.1.4 Procedimientos realizados; y9.1.5 Observaciones.
NOM 004 SSA3 20125.9 Las notas médicas y reportes a que se
refiere esta norma deberán contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, número de cama o expediente.
5.10 Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, así como la firma autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso; estas dos últimas se sujetarán a las disposiciones jurídicas aplicables.
LINEAMIENTOS PARA EL MANEJO DE LA HOJA DE REGISTROS CLÍNICOS DE
ENFERMERÍA IMSS (CLAVE: 2660-005-002)
1. Tintas
2. Registros según turno
3. La hoja debe de ser llenada con: 1. Objetividad2. Precisión y exactitud3. Legibilidad y claridad4. Simultaneidad
4. Lo que no se debe anotar.
a) Anotaciones narrativas
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
b) Anotaciones orientadas al problema (SOAPIEF).
Incluye:• Recolección de datos• Identificación de respuestas del paciente• Desarrollo del plan de cuidados y • Evaluación de la consecución de los objetivos.
Enfocada a los problemas del paciente.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
S: Datos Subjetivos - sentimientos, síntomas y preocupaciones del pacienteO: Datos objetivos - hallazgos sensoriales o instrumentales durante la valoración A: Análisis e interpretación de los datos - Real o potencial, se incluye “relacionado con” para determinar lo factores determinantes o condicionantes y el código de diagnóstico de la NANDA.P: plan de atención - Qué se va a hacer y su objetivoI: intervención o ejecución - DescripciónE: Evaluación de los resultados esperadosF: Firma - Nombre y rúbrica del PE responsable.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
c) Anotaciones focus: Método de organización de las notas de enfermería y se estructuran en 3 categorías.
D: Datos subjetivos y objetivos.A: Acción - intervención de enfermería ejecutada.R: Respuesta - reevaluación de la eficacia de las intervenciones.
MODELOS TEÓRICOS DE REGISTROS DE ENFERMERÍA
RECOMENDACIONES DE LA CONAMED PARA LA ELABORACIÓN DE LOS
REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
• Establecer una coordinación efectiva con el equipo interprofesional de salud.
• Realizar los registros en forma: clara, legible, veraz, oportuna y confiable.
• Utilizar terminología técnico-médica de usos y aceptación universal.
• Elaborar y considerar a los registros clínicos de enfermería como evidencia del cuidado.
Conviene escribir en el expediente cuales son las limitantes:
• Realizar intervenciones quirúrgicas sin el instrumental adecuado
• Condiciones deficientes en la iluminación
• Falta de medicamentos
• Escribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.
• Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de administración.
• En caso de error, no tachar ni borrar, usar método de TESTADO
Cómo hacer los registros de enfermería
NOTA DE EVOLUCIÓN
12-08.2009, 17:13 hrs. TA 110/70 mm Hg FR 20x’
Paciente masculino de 46 con diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica, se realizaron estudios preoperatorios con resultados normales. Queda en ayuno desde las 22 hrs. para ingresar a quirófano a las 7:00 hrs.
Dr. Xavier López, C.G.
añosfemenino Dr. Xavier López, CG.12-08-2009, 19:26 hrs.
Artículo 56, fr 3ª Código de Procedimientos Civiles DF
Testado
Informar siempre de las equivocaciones registradas.
Registrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotación, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rúbrica.
Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.
Cómo hacer los registros de enfermería
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
Los procedimientos de rutina: baño, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermería.
Realizar nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educación brindada.
Cómo hacer los registros de enfermería
Médico
Jurídico
• registro clínico de las actividades• control en la continuidad del
cuidado• comunicación interprofesional
• derecho del paciente• derecho del personal de salud• respaldo del trabajo en
conjunto• prueba escrita preconstituída
Conclusiones
Los registros clínicos de enfermería son evidencia del
cuidado
Meljem MJ, Pérez-Castro VJ, Soto AMO. Identificación de la mala práctica de enfermería a partir de la queja médica. Rev CONAMED 2013; 18 supl.1: S6-S16.
Villeda L et al. Nivel de cumplimiento de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-1998 del expediente clínico, por el personal de Enfermería de un Instituto Nacional de Salud. Rev CONAMED 2010; 15 supl.1: 17-22.
Mejía DN et al. Nivel de apego de los registros clínicos de enfermería a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Rev CONAMED. 2011; 16(1):4-10.
Iyer PW. Trece reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10(3): 40-44.
Iyer PW. Seis nuevas reglas para realizar unos registros que le protejan legalmente. Nursing. 1992;10 (4):32-37.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
Presentación descargable en:
http://www.slideshare.net/ssiconamed
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