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LA GESTIONE DEGLI EVENTI LA GESTIONE DEGLI EVENTI INDESIDERATI, COMPITI DEL RSPPINDESIDERATI, COMPITI DEL RSPP
Corrado Cigainacorrado_cigaina@ats-pavia.it
premessa
malattie professionali ed infortuni comportano per le aziende:
● costi economici● Interruzione del processo produttivo● ispezioni da parte dell'organo di vigilanza etc...
Gli incidenti senza lesioni molto spesso sono del tutto ignorati dalle aziende
E' necessario affrontare il problema per evitare che un evento indesiderato si ripeta in futuro
eventi indesiderati
Infortunio: evento improvviso ed imprevisto che determina lesioni
incidente: evento improvviso ed imprevisto che determina danni materiali ma non lesioni
Near miss: (infortunio-incidente mancato)evento che potrebbe determinare un infortunio
Circostanze indesiderate: condizioni e/o circostanze che potrebbero determinare un infortunio -incidente
Eventi indesiderati
INCIDENTEINFORTUNIO
CIRCOSTANZE INDESIDERATE
Circostanze indesiderate
Dal rischio all'evento indesiderato
RISCHIO
PROCEDURE DI
SICUREZZA
RIPARI
MACCHINE
DPI
infortunio
Near Miss
Quali incidenti indagare?
RSPP collabora con DL per individuare e “tappare” i “buchi del sistema sicurezza”
RISCHIO
PROCEDURE DI SICUREZZA
RIPARI MACCHINE
DPI
infortunio
è sempre un evento imprevisto?
NO!!!! molto spesso gli incidenti sono la conseguenza di situazioni pericolose e comportamenti rischiosi tollerati nel tempo
purtroppo, si decide di rischiare
Chi rischia è convinto che gli infortuni avvengono in modo accidentale
Errore umano?
L'errore umano è solitamente un “evento di
apertura.”..è sempre colpa del lavoratore?..
molto spesso processi o sistemi “difettoso”sono la conseguenza di situazioni indesiderate
9
Infortunio Gravemorte
Infortuni Non gravi
1
29
300
3000
Near Miss
Comportamenti rischiosi, condizioni non sicure
10
Triangolo della sicurezza
Dove è necessario intervenire?
Le cause
Cause dirette: l'agente materiale che determina l'evento avverso (organo lavoratore di una macchina, una sostanza chimica..etc...)
Cause indirette : Comportamenti rischiosi, condizioni di sicurezza approssimative ( elusione di un riparo, cappa di aspirazione non funzionante..etc..)
Cause radicate : dal fallimento delle quali emergono inevitabilmente tutte le altre cause (valutazione dei rischi, mancata formazione etc...)
Effetto “domino”
molto spesso se si analizza un evento “accidentale” si scoprono una serie di “errori” che inevitabilmente determinano l'evento (effetto domino)
Per prevenire un evento indesiderato meglio prevenire le cause radicate che quelle dirette
B = causa diretta A = causa radicata
Analizzare tutte le cause
Un lavoratore scivola su una macchina d'olio
Un lavoratore scivola su una macchina d'olio
Mancata valutazione del rischio
Mancata valutazione del rischio
carenza misure di prevenzione
carenza misure di prevenzione
carenza verifiche e controlli
carenza verifiche e controlli
Pulizia inadeguataPulizia inadeguataManutenzione impropria
Manutenzione impropria
È stato valutato il rischio che ha determinato l'evento?...No! le pedine del domino iniziano a cadere
Sent. 19 maggio 2016, n. 20984
lavoratore mentre raccoglie uva arretra fino a raggiungere a ritroso il bordo del muro e, precipita da un'altezza di circa 3
non si tratta di una mancanza del preposto (presente al momento dell'incidente) ma dell'omissione di misure di fondo imputabili al datore di lavoro (omessa valutazione del rischio)
Sent. 25 giugno 2015, n. 26993
Lavoratore alla guida di un trattore cade con il mezzo in un dirupo rimanendo schiacciato
“Colui che cooperi con propria condotta agevolatrice alla produzione dell'evento é chiamato a risponderne”
Colpa RSPP per aver predisposto un DVR incompleto, generico e superficiale, omettendo di analizzare i rischi connessi all'uso del trattore nello specifico ambiente lavorativo e di non aver segnalato la necessità dell'adeguamento del veicolo
Sent. 04 maggio 2015, n. 18444
Infortunio mortale di un addetto alla pressa per scarti (priva di protezioni)
● responsabilità del datore di lavoro● responsabilità RSPP:“il venir meno agli obblighi di
continua collaborazione e segnalazione delle situazioni di rischio... nonché nella violazione del dovere formativo che comprendeva non solo la effettuazione di corsi generici sulla sicurezza dei luoghi di lavoro ma una specifica informazione e formazione sull'uso dei macchinari utilizzati, mai avvenuta lo fa ritenere corresponsabile del verificarsi dell' infortunio...”
Recente Giurisprudenza
in caso di infortunio sul lavoro “incolpa” anche RSPP
...infatti ….SE.... è un “professionista” abilitano deve individuare i rischi dell'azienda deve suggerire le misure di prevenzione etc..
ALLORA.....
se non svolge adeguatamente il proprio ruolo e si verifica un infortunio riconducibile a ciò che “non ha “fatto-segnalato” risponde penalmente, in concorso con il datore di lavoro.
compiti del RSPP art 33
Individuare i fattori di rischio Elaborare le misure di prevenzione-protezione, Elaborare le procedure di sicurezza Proporre i programmi di formazione Informare i lavoratori
RSPP, è sicuro di aver:● valutato tutti i rischi?● individuato TUTTE le misure di prevenzione-
protezione?..e quelle individuate sono ADEGUATE?.....etc...etc....
compiti del RSPP art 33
Nello svolgimento dei propri compiti RSPP deve tener conto di alcune fondamentali regole comportamentali:
● Rispetto della normativa e della “buona tecnica”● Coscienza delle proprie capacità-conoscenze● L'organizzazione dell'analisi dei rischi secondo
procedure sistematiche● Ricorso – supporto di esperti● Coinvolgimento dei lavoratori
Responsabilità CIVILE del RSPP
Assumendo l'incarico RSPP si assume degli obblighi nei confronti del D.L. ; se con la sua consulenza crea danni a qualcuno, DEVE risarcire.
● Responsabilità extracontrattuale : ”Qualunque fatto, doloso o colposo che cagiona ad altri un danno ingiusto, obbliga colui che ha commesso il fatto a risarcire il danno”. (art. 2043 C.C.)
● Responsabilità contrattuale poiché soggetto qualificato è tenuto ad assolvere agli obblighi contrattuali con diligenza
Responsabilità penale RSPP
D.lGS 81/08 NON prevede specifiche sanzioni per RSPP
Ciò non significa che RSPP possa incorrere in una responsabilità penali
«Il RSPP risponde insieme al datore di lavoro per il verificarsi di un infortunio ogni qual volta questo sia oggettivamente riconducibile ad una situazione pericolosa che egli avrebbe avuto l’obbligo di conoscere e segnalare» (Cass. Pen. 27.01.2011 n.2814).
Quando RSPP è penalmente responsabile?
Quando sussiste una colpa genericaagendo con negligenza, imprudenza, imperizia o inosservanza di leggi e discipline, RSPP dà un suggerimento sbagliato (misure di prevenzione) trascura di segnalare una situazione di rischio (DVR)
Quando sussiste il nesso causale tra la condotta del RSPP e l’evento infortunistico
Colpa generica
negligenza mancata adozione di tutte le adozioni necessarie al caso, superficialità
imprudenza mancato adeguamento a quelle regole di prudenza che si impongono nel caso di specie
imperizia mancanza di adeguate conoscenze professionali o delle regole specifiche o di abilità tecnica richieste per l'esercizio di determinate professioni
Come essere esenti da responsabilità?
dimostrare: di avere svolto diligentemente i propri compiti,
collaborando con il D.L. di aver segnalato al D.L. tutte le situazioni di
pericolo, non conformità, misure correttive che l'evento l'infortunio si verificava
nonostante abbia assolto ai suoi obblighi, quindi per cause non riconducibili alla valutazione dei rischi da lui condotta o dalle misure da lui individuate
Registrare ed analizzare gli eventi
Analizzare un singolo evento per individuare i fattori di rischio che hanno concorso al verificarsi dell’evento e quindi di mettere in atto le misure correttive (RSPP)
Azione preventiva
Valutare i rischi (DVR)
azioni correttive
REGISTRARE GLI EVENTI INDESIDERATI
Indagine interna degli eventi pericolosi
Importante strumento per:● Accertare l'adeguatezza ed il rispetto delle misure
adottate● capire come è possibile migliorare ● Accertare nuovi pericoli-rischi● Verificare il rispetto delle procedure ● Assicurare il rispetto della normativa● Evitare ulteriori incidenti● Evitare responsabilità civili e penali
È obbligatorio analizzare gli incidenti ?
il D.Lgs. 81/2008 NON obbliga a registrare e valutare gli incidenti
● non esiste una sanzione specifica● non è più obbligatoria nemmeno la tenuta del
registro infortuni
eventi indesiderati sono la diretta conseguenza di una carenza, un fallimento, nel sistema sicurezza
Quindi se si vuole “riparare il sistema sicurezza” è fondamentale cercare le cause del fallimento
Perchè analizzare gli eventi indesiderati?
● Utile strumento per individuare i pericoli● dimostrare un costante impegno nello svolgere i propri compiti
● I lavoratori vengono necessariamente coinvolti e consultati
● emergono i “trucchi” dei lavoratori● per informare e realmente formare i lavoratori sui rischi del reparto-azienda
● fornire preziose informazioni ai lavoratori su come evitare di infortunarsi
Perchè analizzare gli eventi indesiderati?
D.V.R contiene: ” il programma delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza ..”
“Se continui a fare ciò che hai sempre fatto, continuerai a ottenere sempre lo stesso
risultato” (Deming)
Come è possibile migliorare nel tempo i livelli sicurezza in azienda se non analizzo le cause degli eventi avversi?
Chi indaga?
Certamente RSPP e Datore di Lavoro coinvolgendo RSL ed i lavoratori
Il coinvolgimento dei lavoratori è indispensabile per studiare le soluzioni migliori per riparare il sistema
IMPORTANTE:● Organo di vigilanza ricerca cause e colpevoli
● RSPP e DL individuano solo le cause
La procedura d'indagine
il DVR riporta: “l’individuazione delle procedure per l’attuazione delle misure da realizzare, nonché dei ruoli dell’organizzazione aziendale che vi debbono provvedere....
È consigliato stabilire, implementare e mantenere attive modalità operative che consentano di registrare, indagare ed analizzare gli infortuni, gli incidenti e le situazioni pericolose.
Quali incidenti indagare?
Sarebbe meglio tutti Certamente gli infortuni significativi (la valutazione dei rischi immediatamente rielaborata a seguito di infortuni significativi art 29 c. 3 D.Lgs 81/08).
Infortunio significativo non è definito, esempi:● Infortunio grave (> 40 giorni, perdita di un arto)● alta probabilità che si ripeta● gravi danni alle strutture
potenziali conseguenze e la probabilità di accadimento determinano il livello d'indagine
il problema dei near miss
Riuscire a ricevere notizia di eventuali near miss, i lavoratori infatti non riferiscono in quanto:
● non esiste una modulistica● temono ripercussioni● non sono informati● lo ritengono superfluo
Eppure il D.Lgs 81 impone ai:● preposti: “segnalare...ogni... condizione di pericolo
che si verifichi durante il lavoro”● lavoratori: “ segnalare qualsiasi eventuale condizione
di pericolo di cui vengano a conoscenza”
Importanza dei near miss
È importante che tutti i lavoratori:● Sappiano identificare un near miss● comprendano l'importanza della segnalazione● Possano segnalare in piena tranquillità ( no
sanzioni)
E' importante che RSPP, DL:● Incentivi le segnalazioni● assicurare una corretta analisi -gestione ● “Pubblicizzi” i risultati ottenuti
Modulo segnalazione esempio
Modulo segnalazione esempio
Near miss report
Modalità strutturata volontaria anche anonima per raccogliere le segnalazioni dei near miss, incidenti
Il report deve almeno riportare:– Data e luogo dell'evento– Descrizione dell'accaduto– Persone coinvolte– possibili cause– Possibili soluzioni
una buona indagine
● Raccogliere tempestivamente tutte le informazioni● Analisi oggettiva ed imparziale● Identificare la sequenza degli eventi● Individuare subito le cause dirette ● Individuare le cause radicate● Definisce le misure di prevenzione necessarie
Permette di definire “il programma delle misure necessarie per assicurare i livelli di sicurezza nel tempo”
L'indagine
deve essere avviata subito dopo l'evento avverso o comunque appena se ne riceve notizia
fasi logiche:
● Raccolta delle informazioni● Analisi delle informazioni raccolte● definire le soluzioni-azioni correttive● Implementare le “nuove” misure preventive● Informare - formare i lavoratori
assicurare il luogo
Per evitare che lo stato dei luoghi venga modificato
e per evitare che succeda un altro incidente
Come? ● Con un nastro segnaletico● Con dei cartelli ● Fermo impianto● Togliere elettricità etc...
Chi lo fa? Definire le responsabilità nella procedura procedura datore?, dirigente? o anche un preposto?
Raccolta delle informazioni
Raccogliere prove materiali: foto e video utili anche per formazione futura
Ascoltare i lavoratori e l'infortunato meglio se sul luogo dell'evento
Porre una serie di domande utili a ricostruire:● Antefatto● Dinamica dell'evento● Situazione dopo l'evento● Come è potuto accadere (parere dei lavoratori)
Raccolta delle informazioni
Le operazioni svolte in occasione dell'incidente:● Sono svolte regolarmente?● Sono un evento estemporaneo?
Analizzare l'ambiente di lavoro le attrezzature i materiali utilizzati, il numero di dipendenti impegnati nelle varie attività,
informazioni non connesse = comunque utili per migliorare la valutazione dei rischi
Raccolta delle informazioni
È successo qualcosa di diverso rispetto alle normali prassi di lavoro?
Un infortunio spesso capita quando c'è qualcosa di diverso:
● Modalità di lavoro differente dal solito● Presenza di altri lavoratori
Importante descrivere quelle che è stata l'eventuale diversità
Raccolta delle informazioni
Erano previste adeguate procedure di lavoro?Il lavoratore era competente?Il lavoratore ha usato correttamente l'attrezzatura?Il lavoratore era in-formato?Il preposto è solito vigilare-controllare?È un problema di manutenzione?
Molto spesso un infortunio è dovuto dalla mancanza di procedure “..ho sempre lavorato così e non è mai successo niente...”
Raccolta delle informazioni
Il rischio è stato valutato?
● Si! ed allora perchè non sono state adottate misure di prevenzione? Sono adeguate quelle adottate?
● No! intervenire immediatamente aggiornando il documento di valutazione dei rischi (entro 30 gg)
Individuare le cause
cause dirette–agente causa d'infortunio (la lama, la sostanza,
la polvere ecc );
cause indirette–comportamenti e condizioni di lavoro non sicure
(rimozione protezioni, aspirazioni spente ecc);
cause radicate–cause insite nel sistema dalle quali si generano
gli eventi avversi (es. mancata identificazione delle esigenze formative, valutazione dei rischi superficiale ).
analizzare le informazioni
Individuati i dati pertinenti con l'evento, capire perchè è successo
Esistono molti metodi per analizzare le cause, metodi sistematici,
Esempio:partendo dall'evento si annotano tutte le informazioni raccolte e ci si chiede semplicemente “perche?”
Condizione necessaria e sufficiente perché si A
è che si verifichino sia l’evento B sia l’evento C
Condizione necessaria e sufficiente perché si verifichi A è che si verifichi almeno uno
degli elementi B o C.
C
A
B
AND OR
l’albero delle cause
C
A
B
Un esempio
Il lavoratore cade da 3 metri
Il lavoratore cade da 3 metri
C'era un precipizio
Non guardava dove andava
NO protezioni
Camminava all'indietro
NO segnalazioni
Perchè?
Perchè?
Era intento nel lavoro
Perchè?
Perchè? Perchè?
NO individuazione del pericolo
NO informazione
Perchè?
errore umano
Nell'analizzare le cause è importante considerare anche il fattore umano
● skill based : errori dovuti a disattenzione, operatori con esperienza che “sono vittime” dell'abitudine
● rule based errori riferibili a procedure: non adeguate
● knowledge based errori dovuti a mancanza di conoscenze
errore umano
sono comprese anche le “violazioni”, azioni intenzionali in violazione delle procedure, che possono avvenire eccezionalmente o costituire una routine
azioni che possono essere realizzate ● con lo scopo specifico di causare un danno,● in buona fede per “migliorare” o “velocizzare” il
lavoro
errore umano
Inail: la gestione dell'elemento umano nelle organizzazioni per la salute e sicurezza sul lavoro
Individuazione delle misure correttive
● più soluzioni per un unico problema● Soluzioni urgenti e meno urgenti
RSPP individua le misure correttiveDL programma l'attuazione delle misure correttive
Programmare:● individuare che cosa si vuole fare (obbiettivi);● individuare chi la deve fare (responsabilità);● stabilire i tempi entro cui farla;● mettere a disposizione risorse ● Verificare l'attuazione e l'efficacia
Individuare soluzioni correttive
Rispondete alle seguenti domande:● Con quali misure si potrebbe evitare il ripetersi
dell'evento?● Quali misure sono realizzabili?● Quali eliminano le cause nel modo più efficace e
duraturo?● Servono misure immediate?● chi è responsabile dell’attuazione di tali misure?● Entro quale data devono essere attuate le
misure?
Individuare soluzioni correttive
Azioni correttive immediate o a breve termine per eliminare o ridurre le condizioni di rischio e / o comportamenti pericolosi legati all'incidente.
Miglioramenti a lungo termine del sistema sicurezza, modificando:
● programmi, ● processi, ● procedure
Lo stesso incidente potrebbe occorrere in un altro reparto?
gerarchia della prevenzione
eliminare il pericolo
No pericolo = No esposizione = NO infortunio
sostituzione il “pericolo”
sostituzione di un processo, sostanza meno pericolosa
Misure di tipo tecnico
Progettazione, installazione di ripari, protezione collettiva
Misure organizzativa Limitare l'esposizione al pericolo Turni di lavoro, procedure,
Dispositivi di protezione individuali
Il piano di miglioramento
È il risultato delle indagini condotte
Deve essere coinvolto il Datore di lavoro!
Definire le responsabilità
Informare gli RLS
Importante rivedere il DVR
Pochi soldi? ..adottare le misure urgenti subito.. programmare quelle meno urgenti nel tempo!
Informazione e formazione
Informazione dei lavoratori.● Su quanto accaduto● Sulle cause che hanno determinato l'evento● Sulle “nuove” misure adottate
Formazione● Verificare la necessità di azioni formative
(programma di miglioramento)
Astenersi dall’attribuire responsabilità e colpe
conclusioni
Fondamentale coinvolgere TUTTI i lavoratori nel processo di gestione degli eventi negativi
Importante definire ed implementare una procedura ben strutturata e codificata per gestire gli infortuni e gli incidenti e i near miss
Documentare quanto fatto per iscritto in modo da dimostrare alle autorità l'impegno profuso nel miglioramento continuo
conclusioni
È meglio imparare da quello che potrebbe essere successo se........
(near miss) ….. che apprendere da ciò che è già accaduto (infortunio).
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