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La valutazione multidimensionale clinico-
psicologica nei disturbi psicosomatici e somato
psichici
Carlo PrunetiDipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale
Unità di Psicologia ClinicaUniversità degli Studi di Parma e mail: carlo.pruneti@unipr.it
SALUTEIPPOCRATE di COSIPPOCRATE di COS (IV secolo a.c.) fu il (IV secolo a.c.) fu il ““PRECURSORE”PRECURSORE”
della moderna concezione di salute, della della moderna concezione di salute, della valutazione multidimensionale e dell’intervento valutazione multidimensionale e dell’intervento integrato, per primo sostenne che lintegrato, per primo sostenne che l’organismo è ’organismo è
unitario. Secondo Ippocrate:unitario. Secondo Ippocrate:
• La malattia non è semplice affezione di un singolo apparato, ma di tutto un sistema, profondamente influenzato dai suoi rapporti con l’ambiente
• Individua nel cervello l’organo più potente del corpo, dalla cui capacità di discernimento dipendono gli organi di senso (studi sugli effetti di traumi o
malattie del SNC sul comportamento)
• Dal trattato Delle Epidemie: “Il medico deve studiare i costumi, il regime, il modo di vita, l’età di ognuno; i discorsi, i silenzi, i pensieri, il sonno, l’insonnia, i sogni – come e quando – i gesti involontari – strapparsi i capelli, grattarsi, piangere… Perché, il più grande errore che si commette oggi è separare la psiche dal soma…”
Nell'isola di Cos, tenne vere e proprie conferenze e ospitò malati di ansia e depressione ai quali venivano, tra gli altri, fatti effettuare esercizi di rilasamento.
Ippocrate di Cos
(circa 460-370 a.c)
TEORIA UMORALE (Pitagora, Ippocrate, Galeno)
VECCHIAIAINVERNOFLEMMATICOFLEGMA (cervello)UMIDOACQUA
MATURITÀAUTUNNOMALINCONICOBILE NERA (milza)
FREDDO
TERRA
GIOVINEZZAESTATEBILIOSOBILE GIALLA (cistifellea)
SECCO
FUOCO
INFANZIAPRIMAVERASANGUIGNOSANGUE (cuore)
CALDO
UMIDOARIA
ETÀSTAGIONICARATTERIUMORI (organo)QUALITÀRADICI
Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del Gli umori, responsabili dello stato di salute o malattia e del temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita. temperamento sono messi in relazione con le stagioni e le età della vita.
Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e Tale schema riflette il tentativo di una comprensione globale dell’uomo e della natura. della natura.
SALUTE
La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non consiste soltanto in un’assenza di malattia o infermità. Il possesso del massimo stato di salute che è capace di raggiungere costituisce uno dei diritti fondamentali di ogni essere umano (OMS).
Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni Cambiamento epistemologico , con importanti ripercussioni sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma sul piano operativo, che coinvolge non solo il medico ma anche lo psicologo e gli altri operatori della salute:anche lo psicologo e gli altri operatori della salute:
• Obiettivo benessere psicofisicoObiettivo benessere psicofisico
• Valutazione multidimensionale e approccio globale alla Valutazione multidimensionale e approccio globale alla persona persona
• Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute Formazione multidisciplinare degli operatori della “ salute ””
• Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse Dialogo e collaborazione fra specialisti delle diverse disciplinediscipline
• Interventi integrati e personalizzatiInterventi integrati e personalizzati
La complessità dell’organismo umano e l’estrema variabilità interindividuale presuppongono:
• in caso di malattie organiche, accanto alla diagnosi medica, una approfondita valutazione delle variabili psicologiche individuali e socio-ambientali intervenienti nell’insorgenza, nel mantenimento e nel decorso della malattia e che possono influenzare la compliance;
• in presenza di disturbi psicopatologici, la diagnosi multiassiale prevede insieme alla valutazione psicodiagnostica anche la valutazione di qualsiasi condizione medica (asse III - DSM) e dei problemi di natura psicosociale e ambientale (asse IV - DSM) concomitanti, che possono avere un ruolo nella manifestazione, nel mantenimento dei sintomi, oltre che nella programmazione dell’intervento e nell’efficacia del trattamento
“ Processo logico con cui il medico definisce
l’esistenza e la natura della malattia e le
condizioni del paziente…”
(Enciclopedia Universale Rizzoli)
Primo contatto col malato e colloquio clinicoPrimo contatto col malato e colloquio clinico
OsservazioneOsservazione
Esame obiettivo clinicoEsame obiettivo clinico
Accertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorioAccertamenti diagnostici: esami strumentali e di laboratorio
I risultati degli esami I risultati degli esami confermano l’ipotesi diagnostica?confermano l’ipotesi diagnostica?
TrattamentoTrattamento
Verifica trattamentoVerifica trattamento
Formulazione/Riformulazione ipotesi diagnosticaFormulazione/Riformulazione ipotesi diagnostica
SISI
NNOO
Segni e sintomi
Prima ipotesi
Verifica di laboratorioo strumentale
Conferma della diagnosi
Intervento
Verifica dell’efficacia
Segni e sintomi
Prima ipotesi
Valutazione del comportamento
Verifica della diagnosi (?)
Intervento
Verifica dell’efficacia (?)
ORGANISMOSTIMOLO RISPOSTA
ESTERNO, oppure
INTERNO:
Cognitivo
Fisiologico
Fisico, ecc.
INFLUENZE:Genetiche
Temperamentali
Familiari
Educazione
Stati mentali
MOTORIO-VOLONTARIO
COGNITIVO-VERBALE
AUTONOMICO-INVOLONTARIO
Comportamenti interni: cognitivi, emozionali, neurovegetativi, ecc.
Comportamenti esterni: verbali, motori, gestuali, di relazione, ecc.
Abitudini e condotte a rischio per la salute
Stili di vita disadattivi e comportamenti stress correlati
Tratti stabili, tipologie di personalità, temperamento
Risorse e stili di coping
Fattori socio-ambientali (status socio-economico; presenza/assenza di relazioni affettive significative, sostegno sociale, ecc)
Sintomi, disturbi psicopatologici
Quadro e profilo psicofisiologico
Quadro neuroendocrino
• Anamnesi
• Colloquio
• Osservazione (comportamento, gestualità, mimica, ecc.)
• Somministrazione di test psicodiagnostici (valutazione dello stato attuale, personalità e temperamento, resistenza allo stress, stile e risorse di coping, sistema di credenze-aspettative, ecc.)
• Valutazione dell’assetto psicofisiologico
• Integrazione con altri dati medici (esami ematochimici, dosaggi ormonali, esami strumentali)
FATTORI PSICOLOGICI FATTORI PSICOLOGICI varabili individuali e socio-culturalivarabili individuali e socio-culturali
(storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, (storia clinica, aspettative e credenze, resistenza allo stress, abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete abitudini e comportamenti tipici, status socio-economico, rete
dei servizi, ecc)dei servizi, ecc)
Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI:Disturbi sostenuti da FATTORI PSICOLOGICI: ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi ruolo nell’insorgenza, intensità e mantenimento anche di disturbi
fisicifisici
DISTURBI DISTURBI SOMATOPSICHICISOMATOPSICHICI
PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO:PATOLOGIE di TIPO più strettamente MEDICO: alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche alterazioni organiche con ripercussioni psicologiche
MENTECORPO
INTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀINTEGRAZIONE - INTERAZIONE - BIDIREZIONALITÀ
• Secondo la teoria della debolezza somatica la connessione tra lo stress e un determinato disturbo psicofisiologico risiede nella debolezza di un organo specifico.
• La teoria della reazione specifica, invece, si basa sul presupposto che le persone differiscono rispetto alle modalità, ai pattern di reattività, con cui il loro sistema nervoso autonomo risponde allo stress. L’apparato di organi più sensibile allo stress ha maggiore probabilità di ammalarsi. Per esempio, una persona il cui canale preferenziale di risposta autonomica è la frequenza cardiaca, con aumento della pressione arteriosa, è più suscettibile di sviluppare disturbi cardiovascolari.
• L’intensità e la durata della risposta individuale allo stress, la capacità di resistenza allo stesso e la sua possibile azione patogena sono mediate da variabili biologico-costituzionali, psicologico-cognitive, comportamentali e socioambientali.
Oltre ad essere parte integrante dell’assessment di tutti maggiori disturbi,la valutazione psicofisiologica gioca un ruolo fondamentale nei cosiddetti “disturbi psicosomatici” o meglio psicofisiologici.
Nel caso del paziente “psicosomatico tipico”, l’alterazione dell’equilibrio emozionale espressa dall’ansia tende a manifestarsi attraverso canali e vie di tipo somatico piuttosto che a livello comportamentale.
Spesso si ha uno scarico totale su vie vegetative ed endocrine al di fuori del livello di coscienza, senza vissuti intrapsichici e comportamenticorrelati. In questi casi solo un’ accurata valutazione clinico psicologica, psicofisiologica e psicoendocrina sarà in grado di descivere il disturbo ed indirizzare il trattamento.
“Quello che per il bruco sarà la fine del suo mondo....diventerà l'inizio della vita per la farfalla”
É un segmento della valutazione
clinica generale del caso, rivolto
all’esame della specifica
configurazione di attivazione
psicofisiologica (SNA) in condizioni
date.
Soggetto elettrodo
trasduttore
amplificatore
poligrafo oscilloscopio computer
• attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr) attività elettrodermica (scl/scr/gsr/spr)
• elettromiogramma di superficie (EMG)elettromiogramma di superficie (EMG)
• frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)frequenza/ampiezza cardiaca (HR; HA)
• frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)frequenza/ampiezza respiratoria (RR; RA)
• intervallo inter-battito (IBI)intervallo inter-battito (IBI)
• temperatura periferica (PT)temperatura periferica (PT)
• pressione arteriosa media (PWV)pressione arteriosa media (PWV)
• EEG bipolareEEG bipolare
Nel PPF la registrazione si articola in tre fasi, precedute da un periodo di adattamento all’ambiente:
• linea di base (Baseline/Riposo), 6 minuti;
• presentazione di uno stimolo stressante (Stress Presentation), 4 minuti;
• attesa di un possibile ritorno ai livelli di base (Recovery/Recupero), 6 minuti.
Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino Il soggetto viene fatto accomodare sopra un lettino
parzialmente reclinato con le braccia distese lungo parzialmente reclinato con le braccia distese lungo
il corpo, in una stanza insonorizzata e con un il corpo, in una stanza insonorizzata e con un
illuminazione adeguata, a temperatura costante illuminazione adeguata, a temperatura costante
(18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%. (18°-22° C) ed umidità inferiore al 50%.
Dopo un’adeguata informazione del soggetto Dopo un’adeguata informazione del soggetto
riguardo all’esame (durata, modalità, breve riguardo all’esame (durata, modalità, breve
spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni spiegazione dei canali registrati, rassicurazioni
sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il sull’assenza di alcun pericolo o dolore), segue il
posizionamento degli elettrodi.posizionamento degli elettrodi.
• Lo strato corneo è composto da cellule piatte e morte. Queste vengono continuamente rimpiazzate da altre prodotte dallo strato germinativo.
• Il derma sottostante è formato da tessuto connettivo e contiene vasi sanguigni, nervi, vasi linfatici, follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e ghiandole sebacee.
• L’ipoderma è un tessuto sottocutaneo ricco di grasso che contiene vasi sanguigni e linfatici, le radici dei follicoli piliferi, nervi sensoriali e le porzioni secretorie delle ghiandole sudoripare.
CUTCUTEE
EPIDERMIDEPIDERMIDEE
Strato Strato CorneoCorneo
Strato Strato LucidoLucido
Strato Strato granulosogranuloso
Strato Strato spinosospinoso
Strato Strato germinativogerminativo
DERMADERMAStrato Strato
papillarepapillare
Strato Strato reticolarereticolare
IPODERMAIPODERMA
Ghiandola sudoriparaGhiandola sudoripara
La ghiandola sudoripara è un annesso La ghiandola sudoripara è un annesso cutaneo formato da un tubicino lungo e cutaneo formato da un tubicino lungo e sottile, un’estremità del quale è sottile, un’estremità del quale è connessa con l’esterno a livello connessa con l’esterno a livello dell’epidermide mentre l’altra termina dell’epidermide mentre l’altra termina a fondo cieco dopo essersi avvolta a a fondo cieco dopo essersi avvolta a gomitolo su sé stessa a livello del gomitolo su sé stessa a livello del derma o anche dell’ipoderma derma o anche dell’ipoderma (segmento secretorio). Attraverso il (segmento secretorio). Attraverso il derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, derma il dotto, o glomerulo sudoriparo, assume una forma ondulata che diviene assume una forma ondulata che diviene a spirale lungo l’epidermide.a spirale lungo l’epidermide.
ParametriParametri Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra Frequenza: numero di EDRs osservate nella finestra
temporale considerata.temporale considerata.
Ampiezza: altezza di una singola risposta. Ampiezza: altezza di una singola risposta.
Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione Latenza: tempo che intercorre tra la presentazione dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto dello stimolo e la comparsa della risposta. Rispetto ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta ad altri biosegnali, quello relativo all’EDA presenta una latenza di risposta più grande. La latenza della una latenza di risposta più grande. La latenza della risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche risposta dell’EDA relativa alle misure esosomatiche si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La si aggira intorno ai 1-2 sec (Edelberg, 1967). La latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 latenza della SPR, invece, è più breve di circa 300 msec (Venables & Christie, 1980).msec (Venables & Christie, 1980).
Tempo di ascesa Tempo di ascesa (Rise time)(Rise time): tempo che impiega la : tempo che impiega la EDR a raggiungere l’intensità massima.EDR a raggiungere l’intensità massima.
InnervazioneInnervazione La parte secretoria della ghiandola La parte secretoria della ghiandola
sudoripara è provvista di fibre nervose sudoripara è provvista di fibre nervose simpatiche ampiamente ramificate, alcune simpatiche ampiamente ramificate, alcune delle quali si estendono fino alle zone delle quali si estendono fino alle zone dermali del dotto.dermali del dotto.
Anche se la trasmissione post-gangliare Anche se la trasmissione post-gangliare simpatica è di norma adrenergica (NA come simpatica è di norma adrenergica (NA come neurotrasmettitore), quella relativa alla neurotrasmettitore), quella relativa alla secrezione di sudore è colinergica (ACh secrezione di sudore è colinergica (ACh come neurotrasmettitore). come neurotrasmettitore).
I neuroni pre-gangliari responsabili della I neuroni pre-gangliari responsabili della secrezione di sudore si accompagnano, a secrezione di sudore si accompagnano, a livello periferico, alle altre fibre nervose livello periferico, alle altre fibre nervose simpatiche provenienti dal corno laterale simpatiche provenienti dal corno laterale del midollo spinale (da C8 a L2) del midollo spinale (da C8 a L2) ipsilateralmente attraverso il tronco ipsilateralmente attraverso il tronco simpatico.simpatico.
ControlloControllo Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e Stimolazioni elettriche dell’ipotalamo paraventricolare e
dell’area posteriore dello stesso è seguita da dell’area posteriore dello stesso è seguita da vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. vasocostrizione, piloerezione e secrezione di sudore. Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il Dall’ipotalamo le fibre “simpatiche” attraverso il tegmento e la formazione reticolare raggiungono tegmento e la formazione reticolare raggiungono ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale. ipsilateralmente il corno laterale del midollo spinale.
Esistono due principali fonti cerebrali di EDA:Esistono due principali fonti cerebrali di EDA: 1. 1. EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie EDA 1, costituita da influenze ipsilaterali eccitatorie
provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e provenienti dall’amigdala (reazioni di orientamento e difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione difesa) e inibitorie dall’ippocampo (inibizione comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici comportamentale) mediata dalle aree termoregolatrici dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali.dell’ipotalamo, concomitante a fattori emozionali.
2. 2. EDA 2, costituita da influenze controlaterali EDA 2, costituita da influenze controlaterali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali provenienti dai gangli della base e dalle aree corticali premotorie, concomitante alla preparazione di azioni premotorie, concomitante alla preparazione di azioni motorie specifiche.motorie specifiche.
3. 3. EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della EDA 3, costituita dall’attività modulatrice della formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal formazione reticolare legata alle variazioni dell’arousal generale. generale.
Proprietà resistive e capacitive della Proprietà resistive e capacitive della pellepelle Una resistenza variabile costituita dallo strato Una resistenza variabile costituita dallo strato
corneo.corneo. Una resistenza fissa costituita dalla barriera Una resistenza fissa costituita dalla barriera
dell’epidermide.dell’epidermide.
Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole Resistenze costituite dai dotti delle ghiandole sudoripare.sudoripare.
Una resistenza fissa e bassa costituita dalla Una resistenza fissa e bassa costituita dalla parte inferiore dell’epidermide, dal derma e parte inferiore dell’epidermide, dal derma e probabilmente dall’ipoderma.probabilmente dall’ipoderma.
Le membrane della parte secretoria delle Le membrane della parte secretoria delle ghiandole sudoripare, data la loro ghiandole sudoripare, data la loro permeabilità selettiva a determinate specie permeabilità selettiva a determinate specie ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) ioniche, accumulano e separano cariche (ioni) come dei condensatori.come dei condensatori.
MeccanismiMeccanismi
La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi La maggior parte dell’EDA avviene nel derma o negli stessi dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale dotti sudoripari. La cavità del dotto ha infatti un potenziale negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al negativo rispetto al tessuto circostante che dà origine al potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato potenziale cutaneo. I dotti sono in genere pieni sino allo strato germinativo; è questa quantità statica di sudore che germinativo; è questa quantità statica di sudore che determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL. determina il livello tonico dell’EDA, cioè il SCL e il SPL.
Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto Se il sudore contenuto nel dotto viene spinto temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono temporaneamente verso l’alto da un aumento del tono simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un simpatico nell’attività secretiva della ghiandola, si osserva un aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della aumento della conduttività (SCR) ovvero un aumento della negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la negatività (SPR). Non è necessario che il sudore raggiunga la superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR. superficie della pelle per distinguere una SCR o una SPR.
il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento il tipo di dispersione del sudore successivo al all’innalzamento nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale nel dotto modifica la morfologia della risposta. Una graduale diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR diffusione del sudore sullo strato corneo produce una SPR caratterizzata da un aumento transitorio di negatività caratterizzata da un aumento transitorio di negatività (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento (risposta unifasica) e una SCR caratterizzata da un lento recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso recupero. Un riassorbimento più attivo del sudore attraverso un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce un cambiamento nella membrana selettiva del dotto produce una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una una SPR caratterizzata da una iniziale fase negativa ed una successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a successiva fase positiva (risposta bifasica) e una SCR a recupero più rapidorecupero più rapido
Elettrocardiogramma (ECG): registrazione a livello epidermico dell’attività elettrica del muscolo cardiaco.
L’onda depolarizzante origina nel nodo seno-atriale e si propaga, attraverso tessuti ad alta conducibilità, alle altre fibre muscolari.
L’intensità, la direzione e il verso dell’onda depolarizzante sono rappresentate da un tracciato tipico.
La frequenza cardiaca viene stimata in base al tempo che intercorre tra un’onda R e l’altra.
Le mani fredde e il pallore sono dovuti alla riduzione del lume dei vasi sanguigni periferici (vasocostrizione).
Ad una attivazione simpatico-adrenergica che provoca vasocostrizione cutanea corrisponde una attivazione simpatico-colinergica che determina vasodilatazione muscolare.
Si registra applicando un termistore sulla porzione distale (temperatura cutanea distale) di un dito o sull'eminenza ipotenare della mano (temperatura cutanea periferica).
Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Organ Change
Pupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes
Brain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughts
Heart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack
Lungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attack
Liver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reserve
Muscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfort
Fat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease risk
Digestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)
Excretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reduced
Lymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune function
Skin Decreased blood flow causing cold hands/feet
Sweat Glands (mouth, throat)
Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresis
Salivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"
Calcolo aritmetico (MAT)Compiti di memoria Iperventilazione forzata (manovra di
ValsalvaSomministrazione di rumori molto forti
(90 dbl)Cold pressor testVideo gameDiapositive o filmatiCPM 47 (in versione tradizionale o
computerizzata
È un compito di calcolo mentale nel quale
al soggetto è richiesto di eseguire
consecutivamente la sottrazione di un
numero di due cifre da un altro di tre, ad
esempio del numero 13 a partire dal
numero ottenuto in ogni successiva
sottrazione a partire dal numero 1007 per
tutti e quattro i minuti della fase di stress.
Consiste nel chiedere al soggetto di parlare,
per tutti e quattro i minuti della fase di stress,
di un argomento che sia risultato rilevante
dall’anamnesi e dal colloquio clinico, in modo
tale da creare una condizione di “attivazione”
neurovegetativa. In taluni casi è possibile
intervenire con quesiti e richieste di
precisazioni per favorire lo sviluppo di
un’adeguata immedesimazione nel compito
richiesto.
Nella valutazione iniziale del caso, riesce a dare informazioni sullo stato attuale e relativo ai mesi precedenti, sulla reattività allo stress, e sull’esaurimento delle risorse emozionali.
E’ un utile strumento per la verifica dell’andamento del caso, ossia per vedere durante il trattamento la presenza, l’entità e la direzione di eventuali miglioramenti.
A termine del trattamento per una migliore valutazione dei risultati conseguiti, e durante il follow-up per testare l’effettivo consolidamento di essi.
Va da sé che il criterio di successo di un intervento terapeutico deve passare per tutti i tre maggiori sistemi di risposte (cognitivo, comportamentale e psicoficofisiologico)per avere una reale significatività clinica.
Vi sono numerose evidenze cliniche per cui un profilo di generale di bassa attivazione:
SCL basso (0,7-1,5µS) e non reattivo,
HR stabile a frequenze relativamente basse e non reattivo,
TH relativamente bassa (29-31°C sull’eminenza tenar)
RISULTA TIPICO DI SINDROMI IMPRONTATE A DEPRESSIONE DELL’UMORE O GRAVE DISTURBO DI
TIPO OSSESSIVO.
In assoluto il minimo livello di attivazione, con valori
bassissimi di SCL (anche 0,5-0,8µS), drammatica e stabile
bassa temperatura (anche 25,5-29°C sull’eminenza tenar) e
bassa e irregolare H.R., si riscontra nelle sindromi anoressiche
conclamate.
Un profilo caratterizzato da alti valori in:
S.C.L. (12-13µS o più),H.R. (80 o più bpm),E.M.G. frontale (4-7,5 µV, se più elevati valutare se si è in presenza di una cefalea tensiva o altro tipo di distonia),bassi valori alla Temperatura Periferica (28-29°C sull’eminenza tenar), accompagnati da una spiccata reattività a stimoli stressanti, e soprattutto se vi è scarso o assente recupero
risulta tipico di
sindromi caratterizzate da alto livello di ansietà,
quali ansia generalizzata, DAP, disturbi somatoformi con notevole interessamento somatico
DISTURBO D’ANSIA GENERALIZZATA:
caratterizzato da elevati livelli basali e
di risposta in fase di stress, con scarsa
capacità di recupero, di ritorno ai livelli
di base-line.
DISTURBO DA ATTACCHI DI PANICO:
elevata risposta agli stressor e scarsa
capacità di ritorno ai livelli di baseline
FOBIE SPECIFICHE e FOBIA SOCIALE:
livelli basali non significativamente elevati,
significativa reattività neurovegetativa nella
fase di stress. Ritorno ai livelli di base-line
nella fase di recupero.
DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS:
caratterizzato da elevati livelli basali e di
risposta in fase di stress con scarsa capacità di
recupero.
DISTURBO OSSESSIVO COMPULSIVO:
caratterizzato da un profilo areattivo, con
assenza di risposta di allerta, conseguente
all’ipercontrollo emotivo derivante dagli
schemi cognitivi caratteristici del disturbo
orientati a prevenire l’ansia e ogni altra
reazione emotiva (guscio cognitivo).
Lo stressLo stress
Hans Selye per primo impiegò questo termine per definire la risposta aspecifica dell’organismo ad un evento interno o esterno. Tale reazione può divenire pericolosa quando si trasforma in un’attivazione eccessiva, cronica ed inutile per l’equilibrio dell’organismo stesso.
MALA
TTI
A
STRESS
SALUTE
distresdistresss
EustressEustress
Nel linguaggio comune assume il senso di Nel linguaggio comune assume il senso di
tensione, ansia, preoccupazione, malessere tensione, ansia, preoccupazione, malessere
diffuso, associato a conseguenze negative per diffuso, associato a conseguenze negative per
l’organismo e per lo stato mentale l’organismo e per lo stato mentale
dell’individuo. dell’individuo.
Il termine stress in genere viene Il termine stress in genere viene
indifferentemente utilizzato per indicare sia indifferentemente utilizzato per indicare sia
l’evento causante lo stress, sia la conseguente l’evento causante lo stress, sia la conseguente
risposta, in difesa dallo stesso. risposta, in difesa dallo stesso.
Il termine stress fu impiegato per la prima volta in
ambito scientifico da Selye (1936), che lo definì come
RISPOSTA ASPECIFICA
DELL’ORGANISMO AD OGNI
RICHIESTA EFFETTUATA SU DI
ESSO
Lo stress è un adattamento dell’organismo al
cambiamento dell’omeostasi prodotto da uno stressor
Le definizioni e le teorie sullo stress si sono evolute storicamente
attraverso diverse fasi. A partire dalle prime elaborazioni teoriche
che enfatizzavano il ruolo dell’ambiente esterno e le
caratteristiche oggettive dello stimolo (APPROCCIO BASATO
SULLO STIMOLO), i modelli successivi si focalizzarono sul ruolo
dei fattori interni all’individuo nel determinare la risposta di
stress (APPROCCIO BASATO SULLA RISPOSTA), fino alla
elaborazione del MODELLO TRANSAZIONALE, basato
sull’interazione fra l’individuo e l’ambiente, secondo uno scambio
dinamico e reciproco
Una definizione articolata ed esaustiva
del concetto di stress,
che sintetizza in un’unica formulazione
i contributi teorici di diversi autori
(Selye, Mason e Lazarus),
è stata proposta da
Pancheri (1979):
Lo stress è una risposta emessa dall’organismo
conseguentemente ad uno stimolo che ne altera l’equilibrio
omeostatico.
Tale risposta si manifesta sia a livello fisiologico che a livello
comportamentale ed è mediata da un’attivazione emozionale
indotta da una valutazione cognitiva del significato dello
stimolo.
Essa è relativamente aspecifica, nel senso che un’ampia
gamma di stimoli può innescarla, ma è personalizzata in
rapporto al significato dello stimolo per il singolo individuo e
alle sue modalità di reazione psicofisica.
Lo stress è di per sè una reazione Lo stress è di per sè una reazione fisiologica fisiologica
adattivaadattiva, che può tuttavia assumere un , che può tuttavia assumere un
significato significato patogenetico patogenetico quando è prodotta in quando è prodotta in
modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi modo troppo intenso, rimane attiva per lunghi
periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo periodi di tempo o quando è ostacolata nel suo
normale svolgimentonormale svolgimento
L’ETEROGENEITÀ DEGLI STIMOLI STRESSOGENI
LA RELATIVA SPECIFICITÀ DELLA RISPOSTA DI
STRESS
LA VALENZA ADATTIVA DELLA RISPOSTA DI
STRESS
IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE COGNITIVA E DELLA
REAZIONE EMOZIONALE COME MEDIATORI DELLA
RISPOSTA DI STRESS
La risposta allo stress varia da persona a persona: stimoli dotati dello stesso potere stressante non inducono necessariamente la stessa risposta in soggetti diversi, così come stimoli stressanti di differente entità possono provocare reazioni equivalenti in persone differenti. La nocività di uno stimolo stressante non dipende quindi solo dalla intensità e durata della stimolazione, ma anche da fattori individuali, come la valutazione cognitiva, i tratti di personalità, le condizioni psicofisiche attuali, la resistenza allo stress, le risorse e i meccanismi di coping utilizzati e dai condizionamenti di tipo ambientale e familiare
ST
RE
SS
OR
Stimoli fisici
Stimoli psicosociali
Stimoli biologici
Valutazione cognitiva
Influenze genetiche e socio-ambientali
Attivazione emozionale
Programma psicobiologico
Programma comportamentale
Reazioni aspecifiche
Reazioni specifiche
Reazioni aspecifiche
Reazioni specifiche
Disturbo Fisico
Disturbo Psichico
Rinforzi
Rinforzi
Descritta da Seley, si compone di tre fasi:
• Fase di ALLARME: l’organismo mobilita le sue
difese attivando sia l’asse ipotalamo-ipofisi-cortico-
surrene, sia la parte midollare del surrene attraverso
il SNA simpatico.
Durante questa fase si mobilitano le energie con
funzione difensiva (innalzamento della frequenza cardiaca,
della PA, dell’EMG, diminuzione della secrezione salivare,
aumento del cortisolo, ecc…)
• Fase di RESISTENZA: se lo stress
persiste, l’evento fondamentale è l’incremento della
secrezione del cortisolo, che ha come conseguenza,
a lungo termine, la soppressione delle difese
immunitarie.
L’organismo tenta di adattarsi alla situazione e gli
indici fisiologici tendono a normalizzarsi anche se lo
sforzo per il ripristino dell’omeostasi è intenso.
• Fase di ESAURIMENTO: si manifesta
se lo stress continua oppure è superiore alle
capacità di adattamento dell’organismo,
questa fase è associata a modificazioni
fisiologiche che rappresentano fattori
predisponenti all’insorgenza di disturbi
psicofisiologici
Le modificazioni fisiologiche caratteristiche della
reazione di stress, mediate dal sistema nervoso
autonomo e dall’asse ipotalamo-ipofisi-surrene,
determinano complessivamente un aumento del
rilascio di adrenalina, noradrenalina, glucocorticoidi
(tra cui il cortisolo, riconosciuto come ormone dello
stress per eccellenza), mineralcorticoidi e
modificazioni nei livelli di altri ormoni e
neurotrasmettitori, tra i quali la prolattina, il GH
(ormone della crescita), gli oppioidi endogeni,
l’acetilcolina, la dopamina, ecc.
La risposta di stress
Queste sostanze mediano
reazioni fisiologiche importanti, utili per
fuggire, reagire e/o resistere
al pericolo/minaccia.
Tuttavia, se l’attivazione fisiologica è
sufficientemente intensa o si protrae oltre un
certo periodo di tempo, senza un recupero dei
livelli pre-stress, può causare danni funzionali
e/o strutturali ai sistemi somatici interessati.
La risposta di stress
STRESSORSTRESSOR
ipotalamoipotalamo
CRF
SNA-SIMPATICOSNA-SIMPATICO
ipofisi anterioreipofisi anteriore
ACTH
corticale del surrenecorticale del surrene
GLUCOCORTICOIDI
midollare midollare del del
surrenesurrene
NORADRENALINA
ADRENALINA
MINERALCORTICOIDI
(Cortisolo, Cortisone, ecc.) (Aldosterone, ecc.)
TerminazioTerminazioni post-ni post-gangliari gangliari del SNA del SNA
simpaticosimpatico
SN
A S
IMP
ATIC
OS
NA
PA
RA
SIM
PA
TIC
O
Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response Physiological Changes in the Flight-or-Fight Response
OrganOrgan ChangeChange
Pupils of the EyePupils of the Eye Enlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routesEnlarge to facilitate greater acuity to see danger and escape routes
BrainBrain Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more Increased blood flow, increased metabolism of glucose, focusing more intense, fatiguing thoughtsintense, fatiguing thoughts
HeartHeart Increased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attackIncreased heart rate and vasospasm for risk of stroke and heart attack
LungsLungs Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply Increased respiratory rate, dilation of bronchi, increased oxygen supply to enable rigorous physical response to attackto enable rigorous physical response to attack
LiverLiver Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy Increased glucose production via gluconeogenesis which depletes energy reservereserve
MusclesMuscles Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, Increased breakdown of glycogen to glucose for immediate energy, increased residual tension causing neurons behavior, irritability and increased residual tension causing neurons behavior, irritability and discomfortdiscomfort
Fat tissueFat tissue Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream Increased breakdown of stored fat, more fatty acids in the bloodstream increasing heart disease riskincreasing heart disease risk
DigestionDigestion Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible Increased acidity and decreased motility causing discomfort, possible constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)constipation (at first) followed by diarrhea (if reaction is severe)
ExcretoryExcretory Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite Neuron stimulation of the bladder producing the urge to urinate in spite of the fact that urine flow is reducedof the fact that urine flow is reduced
Lymph tissueLymph tissue Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves Increased release of T cells and natural killer cells depleting the reserves thus decreasing immune functionthus decreasing immune function
SkinSkin Decreased blood flow causing cold hands/feetDecreased blood flow causing cold hands/feet
Sweat Glands (mouth, Sweat Glands (mouth, throat)throat)
Increased sympathetic nervous response causes sweating and Increased sympathetic nervous response causes sweating and hyperhydresishyperhydresis
Salivary GlandsSalivary Glands Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton Decreased flow of saliva causing thicker, sticky, dry mouth "cotton mouth"mouth"
L’attivazione L’attivazione
emozionale e la risposta emozionale e la risposta
catecolamminica ad catecolamminica ad
essa correlata essa correlata
dipendono dalla dipendono dalla
valutazione cognitiva valutazione cognitiva
dello stimolo e dal suo dello stimolo e dal suo
significato sul piano significato sul piano
emotivo per il soggettoemotivo per il soggetto
Stress e catecolamineStress e catecolamine
StimoliStimoliValutazio
ne Cognitiva
EFFETTI SOMATICIEFFETTI SOMATICI
+ PA+ FC+ gettata cardiaca+ glicogenolisi+ lipolisi+ dilatazione bronchiale- Attività intestinale
Attivazione emozionale
Aumento Aumento delle delle
CATECOLAMINCATECOLAMINEE
EFFETTI EFFETTI COMPORTAMENTALICOMPORTAMENTALI
. Attivazione EEG
. Migliori prestazioni motorie e cognitive. Aumento dell’attenzione e della vigilanza. Potenziamento della
ritenzione mnestica
• prodotto dalle ghiandole surrenali (corticale del surrene), è il principale ormone dello stres, è un principale ormone dello stres, è un glucocorticoide, coinvolto nel metabolismo delle proteine e carboidrati, in particolare del glucosio
• stress ipercortisolemia
• modificazioni dei livelli e del ritmo circadiano del cortisolo sono presenti nel disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in disturbo depressivo, nell’anoressia mentale ed in varie malattie organiche varie malattie organiche
• effetto euforizzante, antiinfiammatorio, immunosoppressivo
CortisoloCortisolo
Ormone Ormone della della
crescita crescita (GH)(GH)
• prodotta dall’ iposifi anteriore
• stimola la produzione del lattestimola la produzione del latte
• effetto inbitorio sul comportamento sessualeeffetto inbitorio sul comportamento sessuale: + PRL=calo del desiderio sessuale
• livelli ematici elevati di PRL si associano a una riduzione della secrezione di LH e ad anovulazione fino all’amenorrea
• stressstress iperprolattinemiaiperprolattinemia
• + estrogeni + PRL
ProlattinaProlattina
• La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli La risposta del GH allo stress è più lenta di quella degli altri ormonialtri ormoni
• Stress Stress aumento dei livelli basali di GHaumento dei livelli basali di GH
I livelli di cortisolo seguono un ritmo
circadiano con livelli più elevati la mattina
(zenit) al risveglio e più bassi la sera (nadir).
Lo stress, ma anche l'esercizio fisico, la
gravidanza, diete restrittive, farmaci
contenenti estrogeni, il carbonato di litio, il
metadone e l'alcool etilico possono far
aumentare i livelli di cortisolo.
STRESSORSTRESSOR
ipotalamoipotalamo
GRF (+)
ipofisiipofisi
GH
fegato, reni, altri fegato, reni, altri tessutitessuti
SS (-)
crescita osseacrescita ossea
IGF-1
STRESSORSTRESSOR
ipotalamoipotalamo
GnRH
(+)ipofisiipofisi
FSH
ovaie - testicoli ovaie - testicoli
Ovulazione Ovulazione estrogeni estrogeni
progestreroneprogestrerone
STRESSORSTRESSOR
ipotalamoipotalamo
TRF (+)
ipofisiipofisi
TSH
tiroidetiroide
tessutitessuti
T3 e T4
SISTEMA SOMATOTROPIC
O
SISTEMA GONADICO
SISTEMA TIROIDEO
LH
SpermatogenesSpermatogenesi testosteronei testosterone
Gli stressor di varia natura
attivano, attraverso la
mediazione cognitiva, sia la
risposta comportamentale che
i tre sistemi fisiologici
rappresentati dal Sistema
Nervoso Autonomo (SNA), dai
Sistemi Neuroendocrino ed
Endocrino (SNE e SE) e dal
Sistema Immunitario (SI).
Integrazione psicobiologicaIntegrazione psicobiologica
StimoliStimoliValutazione Valutazione CognitivaCognitiva
Attivazione Attivazione SNCSNC
ComportamenComportamentoto
Attivazione Attivazione SNASNA
Attivazione Attivazione SNE e SESNE e SE
Azione sul Azione sul SISI
Modificazioni Modificazioni somatichesomatiche
INQUINANTI
ALIMENTI
FARMACI
VIRUS
BATTERI
PARASSITI
STRESS
ALLERGENI
INALANTI
Psicologia clinica e sistema immunitarioPsicologia clinica e sistema immunitario
DISFUNZIONI
CELLULO-UMORALI
AUTOIMMUNITA', TUMORI,
IMMUNO-DEFICIT
SIS
TE
MA IM
MU
NE
I PROBLEMI SONO TANTI CHE MI PROVOCANO MAL DI TESTA...
Il ruolo dello stress come Il ruolo dello stress come
fattore di rischio per la salute fattore di rischio per la salute
è stato ampiamente studiato e confermato da è stato ampiamente studiato e confermato da
innumerevoli evidenze empiriche. innumerevoli evidenze empiriche.
Le conseguenze dannose dello stress sulla Le conseguenze dannose dello stress sulla
salute salute
sono mediate da sono mediate da
modificazioni del sistema endocrino, modificazioni del sistema endocrino,
immunitario e nervoso autonomo e immunitario e nervoso autonomo e
dall’influenza negativa che esercita sui dall’influenza negativa che esercita sui
comportamenti rilevanti per la salutecomportamenti rilevanti per la salute
STRESSSTRESS
STILE di VITASTILE di VITA
Le persone sotto stress, OVVERO IN PREDA A STRESS CRONICO, hanno maggiore probabilità
di mettere in atto comportamenti malsani o rischiosi, tra i quali: consumo di alcol, sostanze
stupefacenti ad essetto euforizzante, sigarette, farmaci (soprattutto ansiolitici e
ipnoinducenti), diminuzione delle ore di sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc., il tutto,
nel tentativo di ridurre la sensazione incombente di minaccia o di controllare le
emozioni vissute come destabilizzanti. Per cui lo stress risulta anche come conseguenza dello
stile di vita adottato
La clinica…
Psicologia e Ostetricia e Ginecologia
La clinica…
Psicologia e Ostetricia e Ginecologia
Acetilcolina
• Neurotrasmettitore del SNC somatomotorio e del SNA
parasimpatico
• Effetti generalmente facilitatori
• Movimenti muscolari, arousal, ciclo sonno-veglia, sonno REM, apprendimento e memoria
Serotonina
• Monoamina Indolamina
• Neurotrasmettitore del SNC
• Effetti inibitori di tipo tonico ampiamente diffusi nel SNC
• Regolazione dell’umore, del sonno, dei sogni, dell’arousal, del dolore, della paura, dello stress, controllo dell’appetito ( ), della comunicazione (capacità relazionali)
• Deficit serotoninergico: umore alterato in senso depressivo, difficoltà nella comunicazione, manifestazioni comportamentali
di tipo ossessivo
• Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella Ormone secreto dalla midollare del surrene coinvolto nella reazione d’allerta, risposta di attacco o fuga.
• Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, Effetti simili all’ attivazione della porzione simpatica del SNA: aumento della PA, inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico inibizione movimenti peristaltici, regolazione metabolismo energetico
(liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria(liberazione del glucosio del fegato), diminuzione della secrezione urinaria
Adrenalina
• Neurotrasmettitore del SNC e delle terminazioni delle SNA simpatico; ormone secreto insieme all’adrenalina dalla midollare del surrene con azione analoga; potente vasocostrittore
• Implicata: vigilanza, comportamento sessuale, controllo dell’appetito, funzioni uditive, attività cardiovascolare e respiratoria,sonno, sogno, funzioni motivazionali ed espressione emotiva, regolazione della paura, del dolore e dello stress.
• Deficit: depressione, astenia, perdita di motivazione, perdita dell’appetito
• Livelli elevati sembrano essere correlati con la mania.
Noradrenalina
CA
TE
CO
LA
MIN
EC
AT
EC
OL
AM
INE
Dopamina
• Neurotrasmettitore del SNC, precursore della noradrenalina con effetti sia eccitatori che inibitori
• Ruolo importante nei processi cognitivi e nel funzionamento motorio; nella creatività,nel piacere, nel comportamento sessuale; nell’attenzione e
nell’apprendimento; negli effetti di rinforzo delle droghe
• Alterazioni dei suoi tratti giocano un ruolo nella schizofrenia ( ) e nel morbo di Parkinson ( )
• Deficit depressione Livelli elevati deliri, allucinazioni, manifestazioni psicotiche
Oppioidi endogeni Oppioidi endogeni (endorfine, encefaline)(endorfine, encefaline)
• Peptidi
• Neurotrasmettitori del SNC
• Analgesia, inibizione delle reazioni difensive specie-specifiche come il nascondersi e il fuggire, rinforzo positivo
(gratificazione), modulazione del sonno con effetti sedativi
Diversi ORMONI STEROIDEIORMONI STEROIDEI, che normalmente vengono secreti nel corpo, e alcuni ormoni collegati all’azione del progesterone (il principale ormone della gravidanza) si legano ai recettori del GABA inducendo un EFFETTO SEDATIVO
GABAGABA
GlutammatoGlutammato Principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC
Principale neurotrasmettitore inibitorio del SNC
controllo neuroendocrinocontrollo neuroendocrino
IPOTALAMOIPOTALAMO
GnRH GnRH
IPOFISI IPOFISI anterioreanteriore
FSH FSH LHLH
OVAIO OVAIO
Est
rog
en
iP
rog
este
ron
eA
nd
rog
eni
Inib
ine
Peptidi oppioidiGABA, CRF
Dopamina, OssitocinaSerotonina
Noradrenalina Adrenalina
Acetilocolina Glutammato
++ --
GnRH: gonadotropin-releasing hormone
FSH: ormone follicolo stimolante
LH: ormone luteinizzante
Il sistema ipotalamo-ipofisi-ovaio è influenzato ±
da efferenze sopraipotalamiche.
È noto che nella donna stress di varia natura
(fisici ed emozionali) se prolungati o
sufficientemente intensi possono associarsi a
deficit nella sfera riproduttiva come
l’amenorrea, l’anovulazione, ecc, riconducibili
ad uno squilibrio nel controllo dell’asse
ipotalamo-ipofisi-ovaio.
Stimoli endogeni ed esogeni
±±
Alcuni esempi…Alcuni esempi…
L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali L’esistenza di disturbi e modificazioni psicologico-comportamentali
che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un che possono manifestarsi in prossimità delle mestruazioni è un
problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra, problema noto fin dai tempi antichi. Il primo riferimento sembra,
infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-infatti, essere contenuto nel canone medico di Ippocrate (circa 460-
370 a.c).370 a.c).
Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima Il termine di "Sindrome Premestruale" è stato impiegato per la prima
volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati volta da Greene e Dalton nel 1953 e ad essa, da allora, sono stati
attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti attribuiti più di 150 sintomi che vanno ad abbracciare ambiti
multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla multidisciplinari: dalla ginecologia all’endocrinologia, dalla
dermatologia alla neuropsichiatria. dermatologia alla neuropsichiatria.
Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato Nel 1983 si è svolto il primo convegno internazionale dedicato
esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza esclusivamente alle Sindromi Premestruali e nel 1987 nella terza
edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi edizione rivisitata del Manuale Diagnostico e Statistico de Disturbi
Mentali (DSM-II-R) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso Mentali (DSM-II-R) l’American Psychiatric Association (APA) ha incluso
all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come all’interno dei “Disturbi Depressivi Non Altrimenti Specificati”, come
entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase entità nosologica a sé stante, il Disturbo Disforico della Tarda Fase
Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994) Luteinica, che è stato in seguito rinominato nel DSM-IV (APA, 1994)
Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma Disturbo Disforico Premestruale (DDPM), corrispondente a una forma
più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.più grave e invalidante della Sindrome Premestruale.
E’ un’entità clinica caratterizzata da sintomi di tipo emozionale, fisico e comportamentale con un andamento ciclico.
Nella sua accezione più ampia la PMS può essere definita come “la ricorrenza ciclica, nella fase luteinica del ciclo mestruale, di una combinazione di disagio fisico, psicologico e/o di cambiamenti comportamentali di severità sufficiente a condurre ad un deterioramento delle relazioni interpersonali e/o ad un’interferenza con le attività normali” (Reid R. L. 1985)
I sintomi correlati con il ciclo mestruale (dismenorrea, menorragia,
sindrome premestruale, disturbo disforico premestruale) sono entità
cliniche che possono incidere significativamente sulla qualità della
vita della donna, considerando la loro natura ciclica e cronica, così
che il medico (solitamente il ginecologo e/o il medico di medicina
generale) si trova spesso a confrontarsi con tali disturbi nell’esigenza
di formulare una valutazione clinica approfondita adeguata
all’impostazione di trattamenti che siano efficaci.
Durante la fase luteinica la maggior parte delle donne sperimenta
cambiamenti fisici, psicologici e comportamentali. Solo in alcune,
tuttavia, questi cambiamenti sono di natura ed entità tale da essere
percepiti come fastidiosi o insopportabili ed interferire con lo
svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali.
I disturbi premestruali sono molto eterogenei e variabili, per natura,
numero, intensità e durata, da una donna all’altra, e, spesso, tra un
ciclo e l’altro nella stessa donna.
SINDROME PREMESTRUALE :
• Insieme di sintomi fisici, psicologici e comportamentali• Percepiti come fastidiosi• D’intensità medio-moderata• Non riconducibili ad una causa organica specifica• Che interferiscono, in modo non significativo, con le normali attività
del soggetto• Emergenti durante la fase premestruale (7-10 giorni prima dell’inizio
delle mestruazioni) e che scompaiono o regrediscono durante il resto del ciclo.
PREVALENZA:
70-90% delle donne sperimenta occasionalmente sintomi premestruali di entità
sopportabile.
20-40% delle donne sperimenta frequentemente sintomi d’intensità medio -moderata,
percepiti come fastidiosi, motivo di malessere e disagio SINDROME PREMESTRUALE
(PMS)
2-9% delle donne sperimenta la medesima costellazione di sintomi con intensità e
frequenza tali da interferire significativamente con lo svolgimento delle attività
ordinarie e con i rapporti interpersonali DISTURBO DISFORICO PREMESTRUALE
(DDPM)
Eziopatogenesi:
Fattori socioculturali
Fattori psicologici
Fattori biologici
Eziopatogenesi:
Fattori socioculturali
Fattori psicologici
Fattori biologici
VARIABILI FISIOLOGICHE
Modificazioni degli ormoni ovarici e LH:Modificazioni degli ormoni ovarici e LH:.valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, .valori assoluti estradiolo (+) e progesterone (-): eccesso o calo di estradiolo, carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti)carenza o calo di progesterone (ipotesi contrastanti). rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa. rapporto estradiolo/progesterone iperestrogenia relativa. pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza). pulsatilità LH (aumento della frequenza e diminuzione dell’ampiezza)
Eccesso dei livelli circolanti di prolattinaEccesso dei livelli circolanti di prolattina
Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di Alterazione dell’asse renina-angiotensina-aldosterone, con un eccesso di quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi quest’ultimo e conseguente maggior riassorbimento di sodio, e quindi ritenzione idricaritenzione idrica
Deficit dei livelli circolanti di prostaglandineDeficit dei livelli circolanti di prostaglandine
Deficit dei livelli circolanti di Deficit dei livelli circolanti di ß-endorfineß-endorfine
Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori:Modificazioni a carico di alcuni neurotrasmettitori:serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-)serotonina (-); dopamina (-); noradrenalina (-); GABA (-)
Deficit di vitamina BDeficit di vitamina B6 6 causato da iperestrogenismocausato da iperestrogenismo
La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori La vitamina B6 interviene nella sintesi di diversi neurotrasmettitori
(dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche (dopamina, serotonina) considerati come possibili variabili eziopatogenetiche dei disturbi premestruali dei disturbi premestruali
Deficit di magnesio, vitamina A, zinco e calcioDeficit di magnesio, vitamina A, zinco e calcio
FATTORI PSICOLOGICI e SOCIALI
• Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum, Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, depressione post-partum, distrurbi d’ansia, ecc.distrurbi d’ansia, ecc.
• Familiarità per i disturbi sopracitati Familiarità per i disturbi sopracitati
• Status socio-economico elevatoStatus socio-economico elevato
• Contesto culturale d’appartenenzaContesto culturale d’appartenenza
• Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e Tratti di personalità e variabili psicologiche come autostima e autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, autoefficacia: le donne con PMS sono tendenzialmente dubbiose, apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca apprensive ed emotivamente instabili, con poca autostima, poca fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli fiducia in se stesse ed un forte bisogno di conferme da parte degli altri. altri.
• Credenze, stereotipi, pregiudizi Credenze, stereotipi, pregiudizi
• Stili di vita, comportamenti e abitudiniStili di vita, comportamenti e abitudini
• Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento Stress: ruolo significativo nella genesi, mantenimento o incremento dei sintomi premestruali dei sintomi premestruali
Gli studi relativi al ruolo dei fattori intervenienti nell’eziologia e nel mantenimento dei disturbi premestruali riportano risultati contrastanti.
CRITERI per la DIAGNOSI DIFFERENZIALE
tra SINDROME PREMESTRUALE e DISTURBO DISFORICO
PREMESTRUALE
ENTITÀ DEI SINTOMI
LIVELLO D’INTERFERENZAcon lo svolgimento delle attività ordinarie e i rapporti interpersonali
La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali La complessità e la natura multifattoriale dei disturbi premestruali
richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione richiede un approccio multidiscilplinare, la necessità di una valutazione
mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi mutidimensionale e di interventi basati sulla collaborazione dei diversi
specialisti coinvoltispecialisti coinvolti..
Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo Dopo la diagnosi di PMS, le strategie nella scelta del trattamento più idoneo
risultano essere risultano essere
• • ""convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente";convalidare l’esperienza soggettiva di ogni paziente";
• • "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi "comprendere i fattori che contribuiscono alla presenza dei sintomi premestruali";premestruali";
• • "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di "comprendere le conseguenze psicologiche e sociali di una PMS di lunga durata";lunga durata";
• • "insegnare modalità autogestite per controllare le PMS";"insegnare modalità autogestite per controllare le PMS";
• • "sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS";"sensibilizzare la paziente a non minimizzare l’impatto della PMS";
• • "prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi";"prescrivere farmaci che riducono o risolvono i sintomi";
• • "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver "sostenere la paziente nel recuperare il danno che la PMS può aver provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ provocato a lei ed alle sue relazioni interpersonali“ (Cassano e Coll., (Cassano e Coll., 1994),1994),..
SINTOMI SOMATICISINTOMI SOMATICI SINTOMI PSICOLOGICISINTOMI PSICOLOGICI
DOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIADOLORE AL SENO e/o TENSIONE MAMMARIA LABILITLABILITÀÀ EMOTIVA EMOTIVA
AUMENTO PONDERALEAUMENTO PONDERALE UMORE DEPRESSOUMORE DEPRESSO
SENSAZIONE DI GONFIORESENSAZIONE DI GONFIORE ANSIAANSIA
DISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALIDISTURBI e/o DOLORI ADDOMINALIIRRITABILITIRRITABILITÀ, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ À, NERVOSISMO, DIFFICOLTÀ
RELAZIONALI RELAZIONALI
DOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARIDOLORI ARTICOLARI e/o MUSCOLARI ASTENIAASTENIA
DOLORE AI RENIDOLORE AI RENI DIFFICOLTDIFFICOLTÀ DI CONCENTRAZIONEÀ DI CONCENTRAZIONE
CEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALORECEFALEA, TACHICARDIA, VAMPATE DI CALOREMODIFICAZIONI DELL’APPETITO (solitamente MODIFICAZIONI DELL’APPETITO (solitamente
aumento)aumento)
EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc)EDEMI (SENO, ADDOME, DITA, GAMBE,ecc) INSONNIA o IPERSONNIAINSONNIA o IPERSONNIA
SINTOMI CUTANEI:SINTOMI CUTANEI:
ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.ALLERGIE,HERPES,ACNE,SEBORREA,ecc.
CALO DELLA LIBIDOCALO DELLA LIBIDO
DISTURBI GASTROINTESTINALI: DISTURBI GASTROINTESTINALI:
NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.NAUSEA, DIARREA, STITICHEZZA,ecc.IPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTEIPERATTIVITA’ A VOLTE INCONCLUDENTE
A. Comparsa di sintomi del criterio B nella maggior parte dei cicli mestruali dell’anno precedente la visita, durante l’ultima settimana della fase luteinica e risoluzione di questi disturbi entro i primi giorni della fase follicolare.
B. Presenza di almeno 5 dei seguenti sintomi, con almeno uno dei primi 4:
1. Umore depresso, con sentimenti di disperazione o autosvalutazione
2. Ansia, tensione, nervosismo
3. Labilità emotiva
4. Persistente marcata irritabilità, aumento dei conflitti interpersonali
5. Perdita d’interesse per le attività usuali
6. Difficoltà di concentrazione
7. Facile stancabilità, notevole perdita d’energia
8. Cambiamenti dell’appetito, desiderio insaziabile o improvvisa repulsione per alimenti specifici
9. Insonnia o ipersonnia
10. Senso di perdita di controllo
11. Sintomi somatici: aumento di peso, sensazione di gonfiore, ipersensibilità mammaria, cefalee, dolori muscolari o articolari
C. Compromissione del funzionamento sociale (interferenza con le attività quotidiane e i rapporti interpersonali)
D. Il disturbo non deve essere l’esarcebazione di sintomi di un altro quadro psicopatologico, quale depressione maggiore, disturbo di panico, disturbo distimico, disturbo di personalità.
E. Conferma dei criteri A, B, C e D mediante un’autovalutazione prospettica della paziente (es, diario) per almeno due cicli sintomatici consecutivi (in attesa di tali informazioni si può porre una diagnosi provvisoria)
Per effettuare una diagnosi di PMS o DDPM è necessario:• eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali eseguire tutti gli accertamenti necessari per escludere eventuali
cause organiche alla base dei disturbi lamentaticause organiche alla base dei disturbi lamentati
• Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano Diagnosi differenziale:escludere la possibilità che i sintomi siano riconducibili ad altri disturbi psicopatologiciriconducibili ad altri disturbi psicopatologici
• i sintomi devono: i sintomi devono: - essere presenti da almeno due cicli consecutivi- essere presenti da almeno due cicli consecutivi - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a - essere circoscritti alla sola fase luteinica del ciclo mestruale fino a
2-3 giorni dopo 2-3 giorni dopo l’inizio della mestruazionel’inizio della mestruazione - avere andamento ciclico - avere andamento ciclico
• utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, utilizzo di strumenti per una valutazione adeguata della qualità, intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra intensità e frequenza dei sintomi: questionari di autovalutazione, tra i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e i quali il Premestrual Assessment Form (PAF) di Haldbreich e Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire Endicott, 95 item e il Moos Menstrual Distress Questionnaire (MMDQ) , 47 item, diari, schede di automonitoraggio, ecc(MMDQ) , 47 item, diari, schede di automonitoraggio, ecc
Non esistono esami di laboratorio che permettano di diagnosticare la PMS e il DDPM
Il trattamento dei disturbi premestruali comprende strategie terapeutiche farmacologiche, cognitivo-comportamentali, spesso integrate.
Interventi farmacologici: si possono suddividere in tre tipi
1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi;1. Trattamento basato sull’eziopatogenesi;
2. Trattamento inibente l’ovulazione;2. Trattamento inibente l’ovulazione;
3. Trattamento sintomatico3. Trattamento sintomatico
• Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima Ansiolitici (es, Alprazolam, Buspirone) e antidepressivi, in particolare quelli di ultima
generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come la generazione: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SRRI), come la
Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina.Fluoxetina (Prozac), Clomipramina, Paroxetina e Sertralina.
• Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di Sali di litio (in caso di una sintomatologia bipolare, con livelli importanti di
aggressività) aggressività)
• Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL) Bromocriptina (agonista dopaminergico, inibitore della secrezione di PRL)
• AntinfiammatoriAntinfiammatori
• Diuretici, in particolare lo SpironolattoneDiuretici, in particolare lo Spironolattone
• Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc)Pillola contraccettiva (agisce solo sui sintomi fisici, dismenorrea, ecc)
• Integratori di vitamina BIntegratori di vitamina B66, A, E, calcio, rame e zinco, A, E, calcio, rame e zinco
• Sali di magnesioSali di magnesio
. Informazione (informazioni corrette, rassicurazioni, consigli, suggerimenti…)
. Intervento sui believes (credenze, convinzioni)
. Intervento sugli stili di coping (modalità di fronteggiamento
dello stress)
. Tecniche di rilassamento (training autogeno, rilassamento
progressivo, ecc)-
. Modificazione dello stile di vita e delle abitudini alimentari:
incremento attività fisica (aumento delle endorfine), riduzione
dello stress e dei comportamenti stress-correlati, riduzione
del consumo di zuccheri a rapido assorbimento, sale,
tabacco, caffè, alcol; dieta ricca di carboidrati, vitamine e
sali minerali, povera di grassi e proteine
Interventi individuali, di coppia o di gruppoInterventi individuali, di coppia o di gruppo
• La sintomatologia è in ogni caso estremamente variabile da donna a donna; i disturbi si manifestano secondo combinazioni diverse per natura, numero, intensità e durata.
• Le modificazioni neuroendocrine conseguenti all’intervento sono tra i principali fattori eziopatogenetici (Richards, 1974).
• La variabilità interindividuale nel vissuto cognitivo ed emotivo e nella sintomatologia lamentata è riconducibile anche all’influenza di variabili individuali e ambientali, di natura psicologica e socio-culturale.
• Somiglianze con la Sindrome Premenopausale in riferimento alla natura dei disturbi e alle variabili coinvolte nell’insorgenza e mantenimento degli stessi, soprattutto in caso di isterectomia con ovariectomia (menopausa chirurgica).
Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia
sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:
età della donna
modificazioni fisiologiche, soprattutto nella prima fase post-
operatoria
possibili complicanze peri e post-operatorie
presenza/assenza di precedente maternità, desiderio di maternità
motivazioni all’intervento: patologia benigna o maligna
modalità e tipologia dell’intervento
livello di sofferenza e compromissione del funzionamento personale
e del benessere psicofisico pre-operatorio
Storia clinica
Nell’ INSORGENZA, MANTENIMENTO e PEGGIORAMENTO dei disturbi e del disagio vissuto dalla donna sottoposta a isterectomia
sembrano intervenire fattori di diversa natura, pre e post-operatori quali:
anamnesi positiva per disturbi psicopatologici, in particolare
disturbi d’ansia e dell’umore
disturbi clinico psicologici attuali
Anamnesi familiare positiva per disturbi psicologici
sistema di valori, credenze e convinzioni relative all’intervento e
alla funzione dell’utero (mestruale, riproduttiva, sessuale), ecc…
stili di vita, abitudini e comportamenti disfunzionali, stress correlati
tratti stabili di personalità, temperamento, aspetti costituzionali
strategie e risorse di coping
fattori socio-ambientali
L’isterectomia comporta modificazioni neuroendocrine a breve e/o
a lungo termine conseguenti a uno stato temporaneo o
permanente di insufficienza o sospensione dell’attività ovarica
(sindrome acuta dell’ovaio, ridotta vascolarizzazione, asportazione
dell’ovaio in caso di ovariectomia, ecc) e allo stress preoperatorio
e chirurgico.
Stress preoperatorio, chirurgico e quello relativo alla fase di
adattamento alla nuova situazione.
Le alterazioni neuroendocrine sono da considerare come variabili
intervenienti rispetto dell’insorgenza e mantenimento dei disturbi
psicologici che possono manifestarsi nella fase post-operatoria.(Polvani e coll., 2000)(Polvani e coll., 2000)
Quadro neuroendocrino caratteristico della fase post-
operatoria (tendenze generali):
● RAPIDO E SIGNIFICATIVO CALO DEGLI ESTROGENI
(alterazioni della funzionalità ovarica transitorie o permanenti)
● PICCO DEL PROGESTERONE
(iperattivazione del surrene, risposta acuta dell’ovaio)
● ELEVATI LIVELLI DI PROLATTINA E CORTISOLO
(risposta di stress)
● ELEVATI LIVELLI DI CATECOLAMINE, VASOPRESSINA,
ACETILCOLINA, ISTAMINA, PROSTAGLANDINE (risposta di
stress) (Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)(Pruneti, 1998; Polvani e coll., 2000)
Importanza dell’analisi e valutazione dei fattori di rischio
preoperatori al fine di prevenire e/o intervenire il più precocemente
possibile sull’insorgenza di disturbi di natura psicologico-affettiva.
Valutazione delle possibili ripercussioni dell’intervento sulla qualità
della vita e sul benessere psicofisico della donna.
Valutazione del livello di sofferenza e della compromissione del
funzionamento individuale prima dell’intervento.
Indagine su possibili disturbi psicologici concomitanti in fase
preoperatoria diagnosticati o non.
Analisi e valutazione dei pensieri prevalenti della donna
relativamente all’intervento e ai significati che essa attribuisce
all’utero e alla sua asportazione.
Valutazione del livello di motivazione all’intervento
La valutazione del profilo di personalità, dei comportamenti e stili di
vita, del sistema di credenze e di valori, del funzionamento
interpersonale e intrapersonale della donna può essere utile per
meglio comprendere la natura e i meccanismi processuali alla base
dei disturbi lamentati e per programmare interventi personalizzati.
Particolari tipologie di personalità [instabilità emotiva (C-);
apprensività, insicurezza ansiosa (O+), tensione, ansia somatica
(Q4+)**] sembrano essere maggiormente predisposte a sviluppare la
sindrome post-isterectomia.
Un analisi delle strategie e delle risorse di coping può essere utile
per individuare ed intervenire precocemente su eventuali modalità
disfunzionali di fronteggiamento e su possibili deficit nelle risorse,
da potenziare.* Sixsteen Personality Factors Questionnaire (16 PF-C) di R.B. Cattell (1956)
L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta L’isterectomia, come qualsiasi intervento chirurgico, rappresenta
un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento un evento di vita stressante e come tale si associa ad un aumento
del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di del rischio di sviluppo, peggioramento e di possibili ricadute di
disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di disturbi psicopatologici, oltre ad un aumento dell’incidenza di
disturbi psicofisiologici.disturbi psicofisiologici.
Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con Tuttavia in caso di una sintomatologia importante (benigna) con
compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione compromissione del benessere psicofisico e della vita di relazione
come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una come motivazione all’intervento, l’isterectomia si associa in ad una
slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia, slatentizzazione dei disturbi psicologici preoperatori (ansia,
depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri depressione, problemi della sfera sessuale), in assenza di quadri
psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello psicopatologici gravi, come conseguenza di un miglioramento dello
stato di salute fisica e della qualità della vita della donna.stato di salute fisica e della qualità della vita della donna.
Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e Non si evidenziano differenze significative tra isterectomia totale e
subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della subtotale nell’ outcome psicologico e nel miglioramento della
qualità della vita qualità della vita (Thakar, Ayers, Georgakapolou, Clarkson, Stanton, (Thakar, Ayers, Georgakapolou, Clarkson, Stanton,
Manyonda, 2004). Manyonda, 2004).
Secondo una recente review (Maas, Weijenborg, ter Kuile,
2003) i dati presenti in letteratura sulla possibile relazione
tra isterectomia e i disturbi della sfera sessuale sono ancora
contrastanti.
Tale incongruenza è da ricondurre sia alla natura
multifattoriale dei disturbi sessuali che alla conseguente
estrema complessità del problema oggetto d’indagine.
C’è da dire però che gli studi effettuati realmente
interdisciplinari e su casistiche adeguate (non “single case
report”) sono relativamente pochi.
Coinvolgere la donna nel processo decisionale fornendo le
informazioni necessarie per una scelta consapevole,
valutando e ponderando non solo le indicazioni al
trattamento, ma anche i bisogni e le inclinazioni della
paziente, al fine di:
● incrementare la compliance
● ridurre l’ansia anticipatoria, dubbi e paure
● contenere il distress, evitare risposte disadattive
● prevenire l’insorgenza di ulteriori disturbi medici,
psicologici e psicofisiologici
Interventi informativi adeguati da parte del medico, insieme
a interventi di consulenza e sostegno psicologico sono
risultati positivamente correlati con:
● riduzione del disagio psicologico e dello stress
pre e post operatorio
● tempi di degenza inferiori
● minor ricorso ad ansiolitici e antidolorifici dopo
l’intervento
● minor incidenza e gravità della sindrome post-
isterectomia e di disturbi psicologici successivi
all’intervento (Casadei e Fabbri, 1993)
VARIABILE INDIPENDENTE
VARIABILE DIPENDENTE t p
C (16 PF-C) A (SQ) - 3.014 < 0.01
L (16 PF-C) A (SQ) 2.483 < 0.05
O (16 PF-C) A (SQ) 2.582 < 0.05
Q4 (16PF-C) A (SQ) 4.061 < 0.01
I ( PSQ) A (SQ) 2.845 < 0.01
TOT (PSQ) A (SQ) 2.394 < 0.05
F (16 PF-C) D (SQ) - 2.41 < 0.05
L (16 PF-C) D (SQ) 2.272 < 0.05
Q4 (16PF-C) D (SQ) 2.861 < 0.01
I (PSQ) D (SQ) 2.387 < 0.05
C (16 PF-C) O (SQ) - 2.925 < 0.01
L (16 PF-C) O (SQ) 3.571 < 0.01
O (16 PF-C) O (SQ) 2.334 < 0.05
Q4 (16PF-C) O (SQ) 4.533 < 0.01
TOT (PSQ) O (SQ) 1.915 N.S.
O (SQ) DS (PSQ) 2.228 < 0.05
TABELLA DELLE REGRESSIONITABELLA DELLE REGRESSIONI Caratteristiche di personalità come la
tendenza ad essere teso, frustrato, irritabile, emotivamente instabile (alti punteggi al fattore Q4 e bassi punteggi al fattore C), con un forte senso del dovere, associato a sensi di colpa, apprensione e insicurezza (alti punteggi al fattore O), risultano essere predittive di manifestazioni sintomatologiche di tipo ansioso-depressivo e di elevati livelli di ostilità. Anche i soggetti tendenzialmente diffidenti, scettici e dogmatici, con atteggiamenti “paranoici” (alti punteggi al Fattore L) sembrano avere una maggiore probabilità di manifestare alti livelli di ansia, umore depresso e irritabilità. Uno stile di vita iperattivo e la messa in
atto di comportamenti disfunzionali
associati ad elevati livelli di stress
sembrano influenzare
significativamente la comparsa dei
disturbi psicologici caratteristici della
sindrome climaterica.
La valutazione multidimensionale in
CARDIOLOGIA
La valutazione multidimensionale in
CARDIOLOGIA
N° soggetti esaminati = 8Età range = 16 – 27 (MA = 19,27 ± 2,2)Prima visita clinico psicologica o psichiatricaDismenorrea da almeno 1 anno Esami clinico psicologici: MMPI – 2, SQ, PSQ,
STAI (CBA), PPF.
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180
BMI
peso in Kg
altezza
1 2 3 4 5 6 7 8
PSQ con valori relativamente alti ma con profilo non omogeneo in DS (disturbi da stress), TL (Scarsità di tempo libero)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
SR V DS PP TL I
1 2 3 4 5 6 7 8
MMPI: valori espressi in punti T corretti K, Valori significativi se oltre 65-70Si può notare un andamento tipico di alcuni soggetti in MF
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
HY D HS PD MF PA PT SC PA IS
1 2 3 4 5 6 7 8
Le malattie cardiovascolari rappresentano una delle
principali cause di morte in tutto il mondo.
I disturbi cardiovascolari sono riconosciuti come “l’epidemia”
del secolo.
Il rischio cardiovascolare è di natura multifattoriale; è
importante a riguardo sottolineare come diversi fattori di
rischio siano modificabili grazie ad interventi di
modificazione comportamentale.
Centralità di un approccio multidisciplinare alla patologia
cardiovascolare sia sul piano della prevenzione che della
cura
Le evidenze cliniche dimostrano e sottolineano l’efficacia di
un approccio e di interventi multidisciplinari al paziente
cardiovascolare.
L’indiscussa importanza dei fattori psicologici rispetto allo
stato di salute-malattia in generale e, nello specifico, al
rischio e alla riabilitazione cardiovascolare sostiene la
necessità di un approccio integrato alla malattia cardiaca, in
cui lo psicologo viene ad assumere un ruolo di rilievo sia
nell’ambito della prevenzione primaria e secondaria, che
della riabilitazione e della programmazione di interventi
personalizzati.
Interventi informativi e formativi di
sensibilizzazione
Interventi di educazione alla salute
Consulenza e sostegno al paziente
cardiovascolare e ai familiari
Valutazione dei fattori di rischio e delle
risorse sul piano psicologico e socio-
ambientale.
Valutazione clinico-psicologica (tratti di personalità, stili di
coping, livello di motivazione, ecc.) finalizzata alla
progettazione di interventi riabilitativi personalizzati orientati
a contenere lo stress connesso all’intervento e favorire
l’aderenza al trattamento
Diagnosi e trattamento di eventuali disturbi psicopatologici
concomitanti e/o predisponenti (disturbi dell’umore, disturbi
d’ansia, ecc.)
Interventi di modificazione comportamentale orientati a:
1. riduzione dei fattori di rischio 2. riduzione degli stili di vita e comportamenti disadattivi,
stress correlati
3. incremento di comportamenti preventivi e stili di vita
salutari
Secondo la definizione elaborata dall’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) la riabilitazione cardiovascolare
comprende qualsiasi intervento in grado di riportare il
paziente alle condizioni fisiche, mentali e sociali, le migliori
possibili, compatibili con il proprio stato di malattia.
Col termine Riabilitazione Cardiovascolare (RC) si intende “un
processo multifattoriale attivo e dinamico che ha come fine
ultimo quello di favorire la stabilità clinica di ridurre la
disabilità conseguente alla malattia, di favorire un ruolo
attivo nella società, in ultima analisi, di ridurre i rischi di
successivi eventi cardiovascolari, di migliorare la qualità della
vita e di incidere positivament sulla sopravvivenza”**(Giannuzzi, P., 2003)
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è
perciò il raggiungimento del miglior stato di
benessere psicofisico del paziente, mediante
interventi integrati, che presuppongono
l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la
collaborazione tra gli specialisti delle diverse
discipline coinvolte (cardiologo, internista,
terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).
L’obiettivo dell’intervento riabilitativo è
perciò il raggiungimento del miglior stato di
benessere psicofisico del paziente, mediante
interventi integrati, che presuppongono
l’impiego di diversi strumenti, tecniche e la
collaborazione tra gli specialisti delle diverse
discipline coinvolte (cardiologo, internista,
terapisti della riabilitazione, psicologo, ecc).
L’individuazione dei fattori di rischio, il
loro contenimento o la loro
modificazione, qualora possibile,
rappresentano un obiettivo
fondamentale dell’intervento sia di tipo
preventivo che riabilitativo
L’individuazione dei fattori di rischio, il
loro contenimento o la loro
modificazione, qualora possibile,
rappresentano un obiettivo
fondamentale dell’intervento sia di tipo
preventivo che riabilitativo
Fattori di rischio modificabiliFattori di rischio modificabili Fattori di rischio non modificabiliFattori di rischio non modificabili
Fumo (Fumo (sia attivo che passivo)sia attivo che passivo) FamiliaritàFamiliarità
Ipercolesterolemia (Ipercolesterolemia (> 250 mg/dl)> 250 mg/dl) EtàEtà
Ipertensione arteriosa Ipertensione arteriosa
(sistolica(sistolica>120; diastolica>80) >120; diastolica>80) Sesso Sesso
Sovrappeso, obesitàSovrappeso, obesità Stato post-menopausaleStato post-menopausale
Diabete mellitoDiabete mellito
IpertrigliceridemiaIpertrigliceridemia
IperomocistieinemiaIperomocistieinemia
Stress ossidativiStress ossidativi
Ridotto tono del parasimpaticoRidotto tono del parasimpatico
DepressioneDepressione
Stress cronico a livello psicofisicoStress cronico a livello psicofisico
Comportamento di tipo A (ostilità)Comportamento di tipo A (ostilità)
Tra i fattori di rischio cardiovascolare rientra il comportamento di TIPO
A: (Friedman e Rosenman, 1974)
configurazione di personalità caratterizzata da urgenza di
tempo, impazienza, ostilità, competitività, ambizione e
difficoltà a mostrare i propri sentimenti (compresa la rabbia)
Suddetti comportamenti disadattivi insieme, all’ incapacità di gestire
eventi stressanti, influenzano negativamente il benessere psicofisico
dell’individuo, sia incrementando il rischio di sviluppare una
patologia coronarica, che ostacolando il recupero della piena
funzionalità
Pisa Stress Questionnaire (PSQ) di C. Pruneti: strumento
psicodiagnostico per la valutazione dei i comportamenti disadattivi,
stress correlati; di facile e rapida somministrazione
Numerosi studi hanno evidenziato l’importanza della depressione
nella prognosi di soggetti cardiopatici, sottolineando come questa
debba essere considerata un fattore di rischio indipendente che
influisce direttamente sul sistema nervoso autonomo (SNA)
Anamnesi positiva per disturbi dell’umore, così come la presenza di
una depressione attuale, sindromica o subclinica, sono predittive di
un maggior rischio cardiovascolare, in soggetti senza alcuna
evidenza clinica di cardiopatia così come in soggetti cardiopatici.
Anche l’ansia è predittiva di un maggior rischio cardiovascolare, sia
in soggetti sani, che in quelli cardiopatici
Disturbi d’ansia e/o disturbi depressivi rappresentano, pertanto,
fattori predisponenti, concomitanti e/o conseguenti rispetto alla
patologia cardiovascolare.
Si evidenzia un elevata comorbilità tra patologia cardiovascolare e
disturbi psicologici quali la depressione, il disturbo di attacchi di
panico con/senza agorafobia, ecc.
Recenti studi hanno sottolineato l’importanza che il SNA riveste
nelle malattie cardiovascolari.
Lo studio ATRAMI (Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial
Infarction) ha evidenziato come in soggetti con infarto miocardico
acuto e in pazienti con ridotta frazione di eiezione l’aumento del
rischio di morte è associato alla presenza di uno squilibrio nella
regolazione autonomica.
Gli indicatori di una ridotta attività vagale, come la minore
sensibilità al baroriflesso (BRS) e la minore variabilità della
frequenza cardiaca (HRV) sono importanti fattori prognostici di
aumentata mortalità per eventi cardiaci.
Nei pazienti che hanno subito un evento cardiaco acuto il SNA
simpatico risulta avere una maggiore attivazione se ne deduce
che, avendo un ridotto tono parasimpatico (BRS e HRV depressi), in
questi pazienti è notevolmente aumentato il rischio cardiovascolare
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato
ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze
empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e
psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino,
immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita
sui comportamenti rilevanti per la salute
Il ruolo dello stress come fattore di rischio per la salute è stato
ampiamente studiato e confermato da innumerevoli evidenze
empiriche. Le conseguenze dannose dello stress sulla salute (fisica e
psichica) sono mediate da modificazioni del sistema endocrino,
immunitario e nervoso autonomo e dall’influenza negativa che esercita
sui comportamenti rilevanti per la salute
Lo stress si configura come fattore di rischio per i disturbi
cardiovascolari principalmente per due motivi:
1. Lo stress cronico si associa a squilibri neuorendocrini
caratterizzati da un incremento delle catolamine
(iperattivazione surrenale), cortisolo, prolattina, GnRH con
evidenti ripercussioni sulla funzionalità dell’apparato
cardiopvascolare
2. Le persone sotto stress hanno maggiore probabilità di mettere
in atto comportamenti malsani o rischiosi (consumo di alcol,
sigarette, tranquillanti, sonniferi, diminuzione delle ore di
sonno, consumazione veloce dei pasti, ecc.) nel tentativo di
ridurre la minaccia percepita o di controllare le emozioni
attivate dall’esperienza potenzialmente dannosa.
La diagnosi e l’intervento psicologico si
vengono, dunque, ad affiancare alla
diagnosi e all’intervento clinico-
farmacologico e, nel caso, cardio-
chirurgico
(Task Force e GICR, 2003).
La diagnosi e l’intervento psicologico si
vengono, dunque, ad affiancare alla
diagnosi e all’intervento clinico-
farmacologico e, nel caso, cardio-
chirurgico
(Task Force e GICR, 2003).
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tratt. (Pre) 13,12 5,11 1,75 32,2 67,31
Non Tratt.(Pre) 12,23 4,57 1,96 32,15 66,84
SCR EMG RR PT HR0
10
20
30
40
50
60
70
80
Tratt. (Post) 7,18 4,18 1,65 33,05 68,47
Non Tratt. (Post) 11,48 4,14 1,74 32,57 62,5
SCR EMG RR PT HR
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Tratt. (Pre) 19,33 8,99 2,58 30,7 86,15
Non Tratt.(Pre) 18,48 7,14 2,72 30,57 82,57
SCR EMG RR PT HR
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Tratt. (Post) 13,45 7,18 2,2 31,88 80,12
Non Tratt. (Post) 18,08 6,84 2,66 30,19 84,57
SCR EMG RR PT HR
• Tra le varie metodiche, nella pratica clinica, il biofeedback si è dimostrato una tecnica di intervento efficace nel controllo sia della pressione arteriosa che della frequenza cardiaca e quindi un importante ausilio terapeutico nella prevenzione e nella cura dei disturbi cardiovascolari, quali ad esempio l’ipertensione essenziale, le aritmie, ecc (Basmajian, 1985).
• Vi sono numerose evidenze cliniche sulla possibilità di condizionare le risposte cardiovascolari di un soggetto, di mantenere tali apprendimenti nel setting naturale e nel tempo, anche se ancora mancano, studi clinici controllati, soprattutto su larga scala, che corroborino i risultati ottenuti sui singoli casi, consentendo una generalizzazione dei risultati.
• In particolare l’efficacia terapeutica del biofeedback in riabilitazione cardiologica riguarda, insieme all’acquisizione della capacità di controllare meglio determinate risposte fisiologiche, anche lo sviluppo di una maggiore consapevolezza delle proprie risposte emotive e di quei bisogni e di alcune necessità di cui normalmente non si ha coscienza.
• Mediante questa tecnica il paziente apprende infatti a discriminare e a modificare non solo le proprie risposte disfunzionali o patologiche, ma anche le situazioni che sono in grado di provocare tali risposte, riuscendo in questo modo a imparare col tempo a prevenire tali comportamenti.
• Il biofeedback è stato, inoltre, impiegato per valutare l’efficacia di determinati farmaci.
Un uomo trovò un uovo d’aquila e lo mise nel nido di una chioccia. Per tutta la vita l’aquila fece quel che facevano i polli del cortile…un giorno vide sopra di sé, nel cielo, uno splendido uccello che planava maestoso ed elegante...”chi è quello?”-chiese-”è un’aquila, le fu risposto”...E così l’aquila visse e morì come un pollo perché pensava di essere tale (Antony De Mello, 1995)
La misurazione è un processo di assegnazione di un valore numerico (o di nomi di categoria), secondo determinate regole, a variabili che rappresentano quantità di una certa caratteristica
Che cosa significa misurareChe cosa significa misurare
APPARECCHIATUREAPPARECCHIATURE MISUREMISURE
CLINICHECLINICHE
MISURAZIONEMISURAZIONE
SCALE DI SCALE DI VALUTAZIONEVALUTAZIONE
TEST CLINICITEST CLINICIE FUNZIONALIE FUNZIONALI
QUESTIONARI
Con che cosa Con che cosa misurare?misurare?
Prima di poter misurare
una variabile (fisica o
psico-comportamentale)
bisogna definirla con
chiarezza e specificare /
comprendere bene la
procedura da usare
Che cosa e come Che cosa e come misurare?misurare?
Organo (patologia)
WHO ICF Modello di MalattiaQuattro livelli
Tre contesti
Persona (Menomazione)
Persona nell’ambiente(attività)
Persona in societàPosizione Sociale (Partecipazione)
Psicologico -Personale
Fisico e Psicofisico
Psicologico e Sociale
Benessere
D. WadeD. Wade
Misurazione della velocità del camminoMisurazione della F.C. o della P.A.EtàPesoAltezza……
How severe has your arthritic pain been today?
0 100
No pain Pain as badas it could be
Esempi di scale ad analogo visivo
(Visual Analogue Scale - VAS)
NOMINALENOMINALE
CategorieCategorieClassificazioniClassificazioni
Solo codiceSolo codice
FrequenzeFrequenzeModaModa
Chi-quadratoChi-quadratoFisher's exact t.Fisher's exact t.
................
PhiPhiCramerCramer
K o KwK o Kw
LIVELLO LIVELLO
CaratteristicheCaratteristiche
Uso e significato Uso e significato dei numeridei numeri
Descrizione Descrizione del gruppodel gruppo
Comparazioni Comparazioni tra gruppitra gruppi
Correlazioni Correlazioni
Concordanza Concordanza inter-osservatoreinter-osservatore
ORDINALEORDINALE
Ordine per Ordine per rangorango
Intervalli non Intervalli non uniformiuniformi
Ordine Ordine (ma non (ma non
differenze)differenze)
MedianaMedianaRangeRange
Mann-WhitneyMann-WhitneyWilcoxonWilcoxon
Kruskal-Wallis ..Kruskal-Wallis ..
Rho di Rho di SpearmanSpearman
Tau di KendallTau di Kendall
K o KwK o Kw
Intervalli Intervalli uniformiuniformiAssenza Assenza di zerodi zero
Ordine e Ordine e differenze, differenze, non valori non valori
assolutiassoluti
Media Media VarianzaVarianza
t - testt - testANOVAANOVA
r di Pearson r di Pearson
ICCICC
Intervalli Intervalli uniformiuniformi
Presenza Presenza di zerodi zero
Ordine, Ordine, differenze, differenze,
valori valori assolutiassoluti
MediaMediaCoeff Variaz.Coeff Variaz.
t- testt- testANOVAANOVA
r di Pearsonr di Pearson
ICCICC
ADADINTERVALLOINTERVALLO
AARAPPORTORAPPORTO
Una misura in Riabilitazione [intesa Una misura in Riabilitazione [intesa come il risultato dell’intervento come il risultato dell’intervento
terapeutico] è essenzialmente una terapeutico] è essenzialmente una valutazione di cambiamento, la quale valutazione di cambiamento, la quale giudica come il paziente è adesso, in giudica come il paziente è adesso, in comparazione con una precedente comparazione con una precedente occasione occasione (salute/malattia, interventi medici …)(salute/malattia, interventi medici …)
Strumento valutativo - studiato Strumento valutativo - studiato per misurare l’entità del cambiamentoper misurare l’entità del cambiamentonel tempo in un gruppo o in singoli nel tempo in un gruppo o in singoli individui.individui.
Misure in RiabilitazioneMisure in Riabilitazione
AppropriatezzaAppropriatezza
L’appropriatezza richiede che l’esaminatore L’appropriatezza richiede che l’esaminatore prenda in considerazione il grado di prenda in considerazione il grado di corrispondenza di uno strumento con le corrispondenza di uno strumento con le specifiche proposte, circostanze e richieste di specifiche proposte, circostanze e richieste di un particolare progetto di ricercaun particolare progetto di ricerca
Vi è necessità di analizzare in dettaglio:Vi è necessità di analizzare in dettaglio:
- gli - gli scopiscopi del progetto (& gli end-points) del progetto (& gli end-points)
- la natura dell’- la natura dell’intervento intervento da effettuareda effettuare
- le caratteristiche del - le caratteristiche del campione di pazienticampione di pazienti
- il contenuto degli - il contenuto degli strumentistrumenti candidati candidati
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misurauna misura
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
Affidabilità e validità
(e anche responsività) non sono proprietà
intrinseche ad uno strumento, ma devono essere
valutate all’interno del contesto di utilizzo e della
specifica popolazione da studiare.
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura una misura
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
La variabilità di una misurazione può essere suddivisa in.Variabilità veraVariabilità dovuta ad errore
La misurazione è affidabile quanto più è priva di “errore”, pertanto il dato registrato è vicino a quello “vero”
AffidabilitàAffidabilità (b) (b)
Grado con cui una misurazione è ripetibile e Grado con cui una misurazione è ripetibile e libera da errore.libera da errore.
Varianza vera Varianza veraVarianza vera Varianza vera
Affidabilità = =Affidabilità = =
Varianza totale Varianza vera + Varianza Varianza totale Varianza vera + Varianza dell’erroredell’errore
Affidabilità Affidabilità (c)(c)
1- Consistenza interna od omogeneità:1- Consistenza interna od omogeneità:
corrisponde al livello con cui le voci di una scala corrisponde al livello con cui le voci di una scala misurano una stessa caratteristicamisurano una stessa caratteristica
(basata su una (basata su una singolasingola somministrazione della misura) somministrazione della misura)
Una buona scala misura differenti aspetti Una buona scala misura differenti aspetti dello stesso attributi; cioè, gli item sono dello stesso attributi; cioè, gli item sono omogeneiomogenei
Alfa di Cronbach
Item-total correlation
Alfa di CronbachAlfa di Cronbach
Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di Il coefficiente alfa è probabilmente l’indice più usato di omogeneità, omogeneità, ma non è un indicatore perfetto della ma non è un indicatore perfetto della unidimensionalità di una scala.unidimensionalità di una scala.
Il suo principale difetto è “… Il suo principale difetto è “… di avere la tendenza a crescere di avere la tendenza a crescere parallelamente alla crescita del numero di vociparallelamente alla crescita del numero di voci…” …” (Hattie, 1985)
Matrice di correlazione & Matrice di correlazione & Item-Item-Total Correlation (ITC)Total Correlation (ITC)
Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte Ogni voce deve mostrare una discreta correlazione con tutte le altre.le altre. Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala Ogni voce deve correlare con il punteggio totale della scala (omettendo quella voce).(omettendo quella voce).
Affidabilità Affidabilità (d)(d)
2 – Stabilità o riproducibilità2 – Stabilità o riproducibilità
(esamina la riproducibilità di una misura (esamina la riproducibilità di una misura
somministrata in differenti occasioni)somministrata in differenti occasioni)
• Stabilità test-retest (senza valutatori esterni)Stabilità test-retest (senza valutatori esterni)• Stabilità intra-osservatoriStabilità intra-osservatori• Stabilità inter-osservatori Stabilità inter-osservatori • Stabilità tra differenti forme di somministrazioneStabilità tra differenti forme di somministrazione
• Intervista diretta, telefonica, postale…
Intraclass Correlation Coefficients Coefficiente Kappa Metodo di Bland e Altman … ecc.
Il concetto di stabilità nella risposta è correlato all’errore di misurazione.
Lo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazioneLo SEM è la deviazione standard degli errori di misurazione SEM = SEM =
1- R (R = reliability coefficient)
Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare Lo SEM indica quanto è ragionevole che un punteggio possa variare nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto.nel corso di misure ripetute dello stesso soggetto.
Bassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul realeBassa affidabilità = Alto SEM = più incertezza sul reale
punteggiopunteggio
L’errore standard della L’errore standard della misurazione (SEM)misurazione (SEM)
Bassa interpretabilità = Alta variabilitàBassa interpretabilità = Alta variabilitànelle risposte = Bassa affidabilitànelle risposte = Bassa affidabilità
L’item è facile da capire da parte di L’item è facile da capire da parte di differenti gruppi di popolazione?differenti gruppi di popolazione?
• Livello culturaleLivello culturale (12 anni di età); (12 anni di età); AmbiguitàAmbiguità (ad es. uso (ad es. uso di termini comedi termini come
““di recente” o “occasionalmente”); di recente” o “occasionalmente”); Termini gergali o Termini gergali o tecnici tecnici (ad es. uso di termini come “articolarità”, (ad es. uso di termini come “articolarità”, “caregiver”, ecc.); “caregiver”, ecc.); VVoci troppo lunghetroppo lunghe (= bassa (= bassa comprensibilità); comprensibilità); Domande a doppia rispostaDomande a doppia risposta (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte (prevedono 1 risposta per 2 domande fatte contemporaneamente);contemporaneamente);
““Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche Le strategie per migliorare la struttura di una scala possono anche contribuire a ridurre contribuire a ridurre la variabilità dell’errore”la variabilità dell’errore” .. e .. e aumentare aumentare l’affidabilitàl’affidabilità (Streiner DL, Norman GL)(Streiner DL, Norman GL)
Affidabilità Affidabilità (e)(e)
Comprensibilità dei terminiComprensibilità dei termini(e traduzione inadeguata)(e traduzione inadeguata)
Oswestry Disability IndexOswestry Disability Index
x I can look after myself normally without causing x I can look after myself normally without causing extra painextra pain
x x Posso gestirmi normalmente senza causare più dolore
x x Posso prendere cura della mia persona Posso prendere cura della mia persona normalmente, senza che questo faccia aumentare il normalmente, senza che questo faccia aumentare il doloredolore
Life Satisfaction Index Life Satisfaction Index
x Compared to other people my age, I make a good x Compared to other people my age, I make a good appearanceappearance
x x Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un Rispetto alle altre persone della mia età, io ho un buon buon appetitoappetito (sic !)(sic !)
Qual è il grado di difficoltà che avverte nel… salire le scale?
0 100
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Nessunadifficoltà
Estremadifficoltà
Nessunadifficoltà
Estremadifficoltà
ComprensibilitàComprensibilità della forma di presentazionedella forma di presentazione
Blocco articolare
15 Assenza di blocco e di sensazione di rigidità10 Sensazione di rigidità senza blocco articolare 6 Blocco occasionale 2 Blocco frequente 0 Articolazione bloccata al momento dell'esame clinico
AmbiguitàAmbiguità
Lunghezza dell’itemLunghezza dell’item
L’item deve essere il più corto possibile L’item deve essere il più corto possibile (pur rispettando la comprensibilità)(pur rispettando la comprensibilità)
In generale, gli item di 70-80 caratteri In generale, gli item di 70-80 caratteri hanno minor chiarezza di item di 10-20 hanno minor chiarezza di item di 10-20 carattericaratteriDoloreDolore
x Dolore occasionale in attività sportive non x Dolore occasionale in attività sportive non agonistiche o in attività lavorative moderate, agonistiche o in attività lavorative moderate, frequentemente provocato da attività energiche, frequentemente provocato da attività energiche, corsa, lavoro faticoso, sport pesanti.corsa, lavoro faticoso, sport pesanti.
x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica x Il dolore viene abitualmente provocato dalla pratica sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro sportiva, da leggere attività ricreative o lavoro moderato. occasionalmente appare durante il moderato. occasionalmente appare durante il cammino, stando in piedi, lavoro leggero.cammino, stando in piedi, lavoro leggero.
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura una misura
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
PrecisionePrecisione
Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza Lo strumento cattura dettaglio e ampiezza delle reali differenze tra persone?delle reali differenze tra persone?
La precisione si riferisce a tipo, numero e La precisione si riferisce a tipo, numero e accuratezza delle distinzioni permesse dallo accuratezza delle distinzioni permesse dallo strumentostrumento
• Formato delle categorie di risposta:Formato delle categorie di risposta:
Si/no; scala tipo Likert; VAS, ...Si/no; scala tipo Likert; VAS, ...
• Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una Distribuzione della difficoltà degli item e relazione tra una misura misura ed il fenomeno sottostanteed il fenomeno sottostante
• Effetto pavimento e soffitto, ecc.Effetto pavimento e soffitto, ecc.
Effetto pavimento e soffitto = molti punteggi al minimo o al massimo della scala ( > 20% sono considerati significativi)
L’effetto pavimento e soffitto rappresentano una limitata abilità dello strumento nel discriminare tra soggetti, cioè il range misurato dalla scala è inferiore al range rilevabile nel campione studiato.
Effetto pavimento e soffittoEffetto pavimento e soffitto
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura una misura
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
La validità di una misurazione si riferisce alla effettiva capacità con cui uno strumento misura ciò che si intende misurare.Le misure di comportamenti/prestazioni possono presentare validità solo in relazione a particolari aspetti, circostanze e popolazioni.
Vi sono tre principali tipi di validità: • validità di contenuto,• validità legata ad un criterio di
riferimento• validità di costrutto.
ValiditàValidità
Validità di contenutoValidità di contenuto
E’ essenzialmente un processo soggettivo di valutazione. Indica il grado con cui lo strumento di misura copre tutti gli aspetti effettivamente rappresentativi dell’ambito che si vuole analizzare
Uno strumento ha validità di contenuto se:
•riesce a coprire tutte le parti di cui si compone il costrutto da misurare e riflette l’importanza relativa di ciascuna parte
•è libero dall’influenza di fattori che sono irrilevanti rispetto a quanto si intende misurare
La validità correlata ad un criterio di riferimento è dimostrata dalla correlazione della scala con altre misure del costrutto in esame (possibilmente con un “gold standard”)
1. Validità concomitante (le misure vengono prese contemporaneamente)
2. Validità predittiva (il criterio di riferimento è rilevato successivamente)
Correlazione ; Regressione
Validità correlata Validità correlata ad un criterio di ad un criterio di
riferimentoriferimento
10-meter Walk Test (discharge)10-meter Walk Test (discharge) - .708 - .708
Rivermead Mobility Index (discharge)Rivermead Mobility Index (discharge) .757.757
FIM (discharge)FIM (discharge) .622 .622
Validità predittivaValidità predittiva
La validità di costrutto riflette l’abilità di La validità di costrutto riflette l’abilità di uno strumento di misurare un concetto uno strumento di misurare un concetto astratto (costrutto), non direttamente astratto (costrutto), non direttamente osservabile: quale la forza, l’indipendenza osservabile: quale la forza, l’indipendenza funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità funzionale, l’ansia, il dolore, la qualità della vita….della vita….
Validità di costruttoValidità di costrutto
Non è quasi mai un processo concluso. Non è quasi mai un processo concluso. Numerose ricerche sono necessarie per Numerose ricerche sono necessarie per dimostrare la validità di uno strumento.dimostrare la validità di uno strumento.
INDICATORE
CONCETTO PRIMARIO
VALIDITA’ DI COSTRUTTO
ALTRI INDICATORI
ALTRI CONCETTI
ResponsivitàResponsività
Abilità di un indice nel rilevare Abilità di un indice nel rilevare reali cambiamenti nel tempo nel reali cambiamenti nel tempo nel concetto da misurare concetto da misurare (longitudinal validity)(longitudinal validity)
La grandezza del cambiamento che noi consideriamo La grandezza del cambiamento che noi consideriamo importante importante [Minimal clinically important difference (MCID)] [Minimal clinically important difference (MCID)] richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della richiede un giudizio da parte del medico, del paziente o della società e deve essere definita in anticipo in ognisocietà e deve essere definita in anticipo in ognispecifico studio specifico studio
Rispecchia l’abilità di uno strumento nel Rispecchia l’abilità di uno strumento nel misurare cambiamenti in uno stato, misurare cambiamenti in uno stato, indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di indipendentemente dal fatto che siano rilevanti o dotati di interesse per chi prende decisioni cliniche o gestionaliinteresse per chi prende decisioni cliniche o gestionali
Sensibilità al cambiamentoSensibilità al cambiamento(Sensitivity to change / Magnitude of the (Sensitivity to change / Magnitude of the
treatment effect)treatment effect)
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misurauna misura
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
Le misure devono fornire risultati che sianoLe misure devono fornire risultati che sianofacilmente comprensibili da tutti gli addettifacilmente comprensibili da tutti gli addetti
• I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente I punteggi sono espressi in modo tale da poter essere facilmente correlati con altre variabili di interesse ? correlati con altre variabili di interesse ?
Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) Per esempio: 0 (livello peggiore) - 10 (livello migliore) [[PEQPEQ] ]
è più comprensibile diè più comprensibile di
13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) 13 (livello peggiore) - 91 (livello migliore) [[FIMFIM]]
• Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi? Esistono valori normativi o di riferimento ai fini comparativi?
• Qual è la sensibilità al cambiamento? Qual è la sensibilità al cambiamento? • Si conosce la Minimal clinically important difference?Si conosce la Minimal clinically important difference?
Interpretabilità dei Interpretabilità dei punteggipunteggi
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura di outcome una misura di outcome
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
AccettabilitàAccettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
AccettabilitàAccettabilità
L’accettabilità si riferisce a quanto L’accettabilità si riferisce a quanto accettabile da compilare sia uno accettabile da compilare sia uno strumento per la popolazione oggetto strumento per la popolazione oggetto dello studio (in termini di lunghezza e dello studio (in termini di lunghezza e contenuto)contenuto)
• Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni Carico per chi risponde (frequenza di non-compilazioni totali e di risposte saltate, tempo di compilazione); totali e di risposte saltate, tempo di compilazione);
• Applicabilità culturale; Applicabilità culturale;
• Disponibilità di formati ridottiDisponibilità di formati ridotti
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura di outcome una misura di outcome
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturale trans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
AccettabilitàAccettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
FattibilitàFattibilità
•Tempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumentoTempo richiesto per allenare lo staff ad usare lo strumento
• Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione Tempo richiesto per spiegare le norme di compilazione dello strumento ai pazientidello strumento ai pazienti
• Presenza di sistemi complessi di assegnazione del Presenza di sistemi complessi di assegnazione del punteggio, etcpunteggio, etc
La fattibilità si riferisce alla semplicità La fattibilità si riferisce alla semplicità nella gestione complessiva dei dati nella gestione complessiva dei dati ((carico tecnico-amministrativo e più in generale costi globali necessari per somministrare lo strumento)
Criteri per selezionareCriteri per selezionareuna misura di outcome una misura di outcome
AffidabilitàAffidabilità
PrecisionePrecisione
AdattamentoAdattamentotrans-culturaletrans-culturale
ValiditàValiditàe responsivitàe responsività
Accettabilità Accettabilità FattibilitàFattibilità
AppropriatezzaAppropriatezza
Interpretabilità
Adattamento trans-Adattamento trans-culturaleculturale
Lo strumento è stato tradotto? Se sì, Lo strumento è stato tradotto? Se sì, verificare l’verificare l’equivalenzaequivalenza trans-culturale tra trans-culturale tra originale e versione nella nuova lingua originale e versione nella nuova lingua (sotto (sotto il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico)il profilo semantico, idiomatico, concettuale e pratico)
1. Traduzioni1. Traduzioni
2. Retro-traduzioni 2. Retro-traduzioni
3. Revisione del comitato di esperti3. Revisione del comitato di esperti
4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi4. Pre-testing e possibile ri-pesatura dei punteggi
Caratteristiche ideali di Caratteristiche ideali di una scala di misura una scala di misura
clinica clinica - 1- 1Un test di valutazione ideale dovrebbe:Un test di valutazione ideale dovrebbe:• definire idefinire i (rilevanti) (rilevanti) concetti centraliconcetti centrali che intende che intende
esaminare;esaminare;• disporre di elevata disporre di elevata affidabilitàaffidabilità (intesa sia come (intesa sia come
ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza);ripetibilità, che come coerenza interna e chiarezza);• dimostrare buona dimostrare buona validitàvalidità (misurare quanto intende (misurare quanto intende
misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, misurare, secondo le definizioni di validità di contenuto, v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di v. correlata ad un valore di riferimento, e v. di costrutto);costrutto);
• essere dotato di adeguata essere dotato di adeguata sensibilità asensibilità a significativi significativi cambiamenti cambiamenti clinici, e/o di elevata clinici, e/o di elevata capacità diagnostica capacità diagnostica o prognosticao prognostica;;
• rappresentare - se la versione originale era in un’altra rappresentare - se la versione originale era in un’altra lingua - un lingua - un adattamento trans-culturaleadattamento trans-culturale ottenuto ottenuto secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello secondo rigorosi criteri scientifici definiti a livello internazionale.internazionale.
Caratteristiche ideali di Caratteristiche ideali di una scala di misura una scala di misura
clinica clinica - 2- 2Un test di valutazione dovrebbe:Un test di valutazione dovrebbe:• disporre di disporre di dati normatividati normativi derivati da ampie casistiche di derivati da ampie casistiche di
popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, popolazione generale e stratificati per età, sesso, categorie, patologie ecc.;patologie ecc.;
• essere disponibile e testato in varie essere disponibile e testato in varie forme di forme di somministrazionesomministrazione;;
• riuscire a riuscire a catturarecatturare i i dettaglidettagli e tutta la e tutta la gammagamma delle reali delle reali differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o differenze tra persone (evitando effetti “pavimento” o “soffitto”);“soffitto”);
• essere essere privoprivo di voci o caratteristiche tali da renderlo di voci o caratteristiche tali da renderlo inapplicabileinapplicabile in certe categorie di popolazione; in certe categorie di popolazione;
• essere di essere di lunghezza e contenuto accettabililunghezza e contenuto accettabili per tutta la per tutta la popolazione alla quale si rivolge;popolazione alla quale si rivolge;
• essere essere facilefacile nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi nella somministrazione, nel calcolo dei punteggi e nell’interpretazione.e nell’interpretazione.
ConclusioniConclusioni
In un periodo di crescente applicazione di In un periodo di crescente applicazione di misure nella pratica clinica, nel controllo di misure nella pratica clinica, nel controllo di qualità e in procedure di revisione, coloro qualità e in procedure di revisione, coloro che devono rilevare dati in Riabilitazione che devono rilevare dati in Riabilitazione devono acquisire le capacità necessarie perdevono acquisire le capacità necessarie per ::• selezionare appropriate misureselezionare appropriate misure e e
somministrarle in modo opportuno;somministrarle in modo opportuno;
• analizzare nel miglior modo possibile i analizzare nel miglior modo possibile i risultati.risultati.
Selezionare una misura Selezionare una misura
• Non tutti gli strumenti standard di ricerca Non tutti gli strumenti standard di ricerca sono adeguati e/o accettabili da parte di sono adeguati e/o accettabili da parte di persone con importanti disabilità fisiche persone con importanti disabilità fisiche
• L’utente deve scegliere uno strumento in L’utente deve scegliere uno strumento in base a: base a: - la sua struttura,- la sua struttura,- le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il - le proprietà psicometriche/clinimetriche richieste per il fine specifico che ci si pone, fine specifico che ci si pone, - il precedente uso della misura in letteratura, in simili - il precedente uso della misura in letteratura, in simili situazioni, situazioni, - considerazioni di tipo pratico- considerazioni di tipo pratico
Allo scopo di diffondere la corretta Allo scopo di diffondere la corretta applicazione di queste misure nella pratica applicazione di queste misure nella pratica riabilitativa e nei processi gestionali, le riabilitativa e nei processi gestionali, le future ricerche dovrebbero approfondire sia future ricerche dovrebbero approfondire sia problematiche metodologiche che problematiche metodologiche che applicazioni cliniche (ad es. utilizzando applicazioni cliniche (ad es. utilizzando maggiormente tecniche basate sulla maggiormente tecniche basate sulla item-item-response-theoryresponse-theory, mirando ad una migliore , mirando ad una migliore calibrazione e responsività degli strumenticalibrazione e responsività degli strumenti, , analizzando la analizzando la comparabilità dei risultati in comparabilità dei risultati in differenti popolazioni, ecc...differenti popolazioni, ecc...).).
Qualsiasi punteggio può essere pensato come composto da due parti:
• la variazione reale
• l'errore.
L'errore a sua volta può essere:
• casuale (cioè attribuibile a fluttuazioni legate a fattori accidentali)
• sistematico (cioè legato a fattori costantemente pregiudiziali).
Studiando l'affidabilità nel test-retest nello stesso osservatore si può analizzare l'errore casuale, assumendo che il fenomeno studiato non subisca variazioni nel tempo. Sarebbe meglio studiare contemporaneamente più osservatori e poi applicare un'analisi della varianza che è sensibile sia ad errori casuali che
sistematici.
“Something that follows as a result or consequence” (Oxford English Dictionary)
Il cambiamento ricercato in una misura o in uno stato di un paziente come risultato di un intervento.
Outcome può essere semplicemente definito come ciò che un paziente sperimenta come risultato della sua malattia e del relativo trattamento
L’outcomes research può allora essere intesa come la scienza che misura l’esito degli interventi nella prospettiva del paziente
EFFECTIVENESSEFFICACY
EFFICACY:Effetto biologico di un trattamento
effettuato in condizioni controllateEFFECTIVENESS:Effetto biopsicosociale di un particolare
trattamento per soggetti che lo ricevono in condizioni non sperimentali ma di vita reale
Lo sviluppo dell’outcomes research ha avuto grande impulso dalla definizione di modelli teorici di disabilità.
Nella letteratura riabilitativa hanno avuto vasta eco i seguenti modelli:International Classification of Imapirment
Disability, and Handicaps (ICIDH) Nagi formulation
Le misure relative alla dimensione “impairment” sono di per sé insufficienti per lo studio della dimensione “persona” come la limitazione della funzione e la disabilità.
Di conseguenza in riabilitazione sono cambiate le modalità con cui si misura l’outcome sia nella pratica clinica che in ambito di ricerca.
(Wade DT, (Wade DT, 2003)2003)
Le misure di outcome si sono evolute da semplici dati dicotomici (sopravvivenza, comparsa di eventi clinici) a misure patient-oriented che vanno dai dati fisiologici alla qualità di vita (Epstein 1996)
Ogni misura deve essere specifica e riferirsi ad uno specifico intervento misurato in una dato modo riflettendo l’interesse e le priorità di chi esamina i dati (ricercatori, clinici, amministratori, cittadini, ecc.) (Wade 2003, Epstein 1996)
Tempo della rilevazione dei datiTempo della rilevazione dei dati
RetrospettivaRetrospettiva ProspetticaProspettica
Ob
iettivo
Ob
iettivo
della rice
rcad
ella ricerca
Descrizione Descrizione Non-sperimentaleNon-sperimentale Non-sperimentaleNon-sperimentale
Analisi dei Analisi dei rapportirapporti
Non-sperimentaleNon-sperimentale Non-sperimentaleNon-sperimentale
Analisi delle Analisi delle differenzedifferenze
Non-sperimentaleNon-sperimentale Non-sperimentaleNon-sperimentale
sperimentalesperimentale
Manipolazione Manipolazione
(sperimentale o non-sperimentale)(sperimentale o non-sperimentale)
Domholdt E. 2000, modificata
OutcomesOutcomes researchresearch
In riabilitazione esistono diversi outcome di interesse, tutti rilevanti, che abbracciano diversi domini
la ricerca in riabilitazione coinvolge interventi spesso mal definiti
In riabilitazione ci vuole tempo per attuare gli interventi e per vederne l’esito
Gli interventi riabilitativi sono spesso contesto-specifici
vantaggivantaggi svantaggisvantaggi
Dati clinici routinariDati clinici routinari Grande quantità di datiGrande quantità di dati Impiego notevole di Impiego notevole di tempotempo
Informazioni incompleteInformazioni incomplete
Abstract di dati Abstract di dati clinici routinariclinici routinari
efficienzaefficienza Errori di codificaErrori di codifica
Scarsa specificitàScarsa specificità
Database ad hoc Database ad hoc proprio della proprio della strutturastruttura
Alta specificità, rapidità Alta specificità, rapidità accesso, possibilità di accesso, possibilità di modifica databasemodifica database
Notevole consumo di Notevole consumo di tempo e risorsetempo e risorse
Database ad hoc Database ad hoc multicentricimulticentrici
Elevata numerosità dei Elevata numerosità dei dati, standardizzazione dati, standardizzazione tra centritra centri
Necessità di forti Necessità di forti motivazioni motivazioni individuali nel teamindividuali nel team
Adeguamenti del case-mixTecniche per affrontare i missingAnalisi di sopravvivenzaConfronto fra scale (effect size)Analisi univariata e multivariata
Outcomes movementOutcomes movement
Quality assessmen
t
Quality assessmen
t
Analisi di tipo economico
Analisi di tipo economico
Effectiveness research
Effectiveness research
Best practice
Best practice
Documentare outcomes nella prospettiva del
paziente
Documentare outcomes nella prospettiva del
paziente
Sviluppare tecniche per misurare
differenti outcomes
Sviluppare tecniche per misurare
differenti outcomes
Outcome management:Prevede la misura sistematica degli outcomes
e la revisione dei trattamenti che li precedono al fine di determinare il trattamento ottimale.
Disease managenent:Prevede l’individuzione di percorsi ottimali
per gestire i pazienti con conseguente riduzione dei costi e miglioramento degli outcomes.
Sono frequenti irritabilità, iperattività fisica, labilità emotiva, ansia, difficoltà di concentrazione mentale.
I pazienti sono irrequieti, incapaci di restare fermi per un tempo anche limitato.
Si ha spesso perdita di memoriaI test di valutazione possono evidenziare un certo
deterioramento mentale.Spesso si ha inclinazione al pianto o alla depressioneSignificativa riduzione della capacità lavorativa o
scolastica con peggioramento della vita familiare.
E’ un organo epiteliale la cui denominazione, coniatanel 1656 da Wharton, è dovuta ai suoi rapportitopografici con la cartilagine della laringe che ha la forma di scudo (tyro=scudo; eidos=aspetto)
Sindrome clinica dovuta ad un’insufficienteazione degli ormoni tiroidei a livello tissutale che determina un rallentamento di tutti i processi metabolici
Generali Intolleranza al freddo, Astenia, Lieve incremento ponderale,
Voce roca
Sistema nervoso Letargia Compromissione della memoria, Scarsa capacità di concentrazione Cambiamenti di personalità
Muscolo-scheletrico Debolezza, crampi muscolari, Dolore alle articolazioni
Apparato gastro-intestinale Nausea, costipazione
Apparato cardiorespiratorio Ridotta tolleranza allo sforzo
Sistema riproduttivo Diminuzione della libido, Riduzione della fertilità, Disturbi
mestruali
Cute e annessi Cute secca, Edema del volto, Caduta dei capelli, Unghie
fragili
Generali Ipotermia, Obesità lieve
Sistema nervoso Sonnolenza, Bradilalia, Psicosi mixedematosa, Riduzione del
gusto e dell’udito, Atassia cerebellare, Ritardato rilassamento tendineo, S. del tunnel carpale
Muscolo-scheletrico Forza normale, Articolazioni normali
Apparato gastro-intestinale Macroglossia, Ascite
Apparato respiratorio Bradicardia, Ipertensione lieve, Versamento pericardico, Versamento
pleurico
Sistema riproduttivo Caratteri sessuali secondari normali
Cute e annessi Edema senza fovea delle mani, volto e caviglie, Pallore, Edema
periorbitario, Colorio giallastro (carotenemia), Capelli grassi, Secchezza ascellare
Adinamia 99% Cute secca e ruvida 97% Sonnolenza 91% Eloquio rallentato 91% Edema palpebrale 90% Sensazione di freddo 89% Macroglossia 82% Edema del volto 79% Fragilità dei capelli 76% Cardiomegalia 68% Riduzione della memoria 66%
Stipsi 57% Aumento di peso 57% Dispnea 55% Edema periferico 55% Voce rauca 52% Meno-metrorragie 32% Palpitazioni 31% Toni cardiaci parafonici 30% Ipoacusia 30% Precordialgie 28%
L’ipotiroidismo subclinico è associato spesso a sintomi aspecifici quali disturbi del sistema cognitivo e depressione
Corssmit EP, Wiersinga WMNed Tijdschr Geneeskd 2003
Il trattamento dell’ipotiroidismo lieve asintomatico protegge il sistema nervoso centrale da potenziali rischi di disfunzioni cognitive ed affettive
Bono G, Fancellu R, Blandini F, Santoro G, Mauri M.Acta Neurol Scand, 2004
Tremore e debolezza muscolareIl tremore è limitato alle mani e alle dita ed è più
evidente a mani protese ma può interessare braccia, lingua, gambe e capo.
Spesso le prestazioni manuali che richiedono coordinazione diventano difficili se non impossibili.
La debolezza muscolare interessa principalmente i muscoli prossimali.
E’ presente aumento dei riflessi profondi.
I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo
Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AGActa Med Port 2002
Il primo passo nella diagnosi in un paziente affetto da disturbi psichiatrici, è quello di escludere una malattia somatica. Una iperfunzione tiroidea non prontamente riconosciuta potrebbe essere presente in un paziente con confusione mentale, agitazione psicomotoria ed allucinazioni visive.
Ortega Calonge B, Simon Ilanes J, Moruno Arena F, Labad Alquezar AActas Esp Psiquiatr 2004
I pazienti affetti da Morbo di Basedow hanno una più alta incidenza di eventi stressanti (Stressful Life Events o SLE) probabilmente dovuta a modificazioni dell’assetto immunitario caratteristico di questa forma di ipertiroidismo
Santos AM, Nobre EL, Garcia e Costa J, Nogueira PJ, Macedo A, De Castro JJ, Teles AGActa Med Port 2002
Ipertiroidismoil 2% dei pazienti con tireotossicosi.
PRESENTANO• Deficit cognitivi soprattutto a carico della memoria (assai raramente di grado tale da configurare un quadro di demenza)
• Talora manifestazioni psicotiche
I disturbi sono generalmente reversibili con trattamento specifico
Fattori stressanti, ansia, depressione e ipertiroidismo
86 pazienti e 18 volontari sani
Test di valutazione utilizzati:
• HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety)HAM-A( Hamilton rating scale for Anxiety)
per la valutazione dell’ansia
• Self rating Depression scale (Zung Scale)Self rating Depression scale (Zung Scale)
per la valutazione della depressione
• Social Readjustment Rating Scale (SRRS)Social Readjustment Rating Scale (SRRS)
per la valutazione di fattori stressogeni esterni
Ipertiroidei (n 39) alti score: HAM-A, Zung Scale e SRRS
Rispetto agli eutiroidei (n 47)
Tiroide e bulimia nervosa
135 donne con bulimia nervosa
Sottoposte a 12 settimane di trattamento cognitivo comportamentale
Follow up a 3 aa 71% ASSENZA DEL DISORDINE
FASE DI PRETRATTAMENTO:
Le concetrazioni di T4 e FT4 erano inversamente correlate rispettivamente alla restrizione alimentare e alla frequenza degli episodi di vomito autoindotto.
Livelli di T4 sono quindi predittivi per la diagnosi del disturbo alimentare durante il follow up
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