SEMINARIO Dolor toracico en urgencias

Sandra AcevedoMD Residente

Medicina Interna UNAB

Dolor torácico

• 5,5 millones de visitas USA

• 71% Riesgo bajo

• 0,2% Riesgo alto

• Aumento de consultas por riesgo bajo

• 5% IAM

• 2% Son egresados – SCA No fue detectado

Dolor torácico

ENFOQUE

• Hospitalario ?

• Observacion ?

• Egreso ?

Dolor torácico

Primer paso

- Condicion desencadenantede isquemia miocardica?

- Eventos recientes ?

- Condiciones comorbidas ?

- Inestabilidad hemodinamica?

- Otros ?

Dolor torácico

Baja probabilidad para origen coronario? IAM ST, IAMSST, AI

Descartar primero aquellas OTRAS causas cardiacas con riesgo vital

PERICARDITISDISECCION AORTICA

ESTENOSIS Y/O INSUFICIENCIA AORTICACARDIOMIOPATIA HIPERTROFICA

MIOCARDITISPROLAPSO VALVULAR MITRAL

Dolor torácico

Baja probabilidad para origen coronario?

Descartar primero aquellas OTRAS causas NO cardiacas con riesgo vital

Embolismo pulmonarNeumotoraxHemotorax

MediastinitisUlcera peptica perforada

Dolor torácico

Dolor torácico

Dolor torácico

DISECCION AORTICA

Soplo de insuficiencia aortica 32%Deficit de pulso 15%

Taponamiento cardiaco 8%Falla cardiaca Aguda 7%

ACV 5%Sintomas neurologicos 30%

Dolor torácico

• Inicio : subito o gradual

• Factores: agravantes y aliviadores (nitratos -34% mejoria con el dolor y SCA)

• Tipo de dolor : opresivo, pleuritico, quemante (ATIPICO no descarta SCA - 13% Pleuritico, 7% Palpacion)

• Irradiacion : espalda, hombros

• Localizacion : difuso, subesternal

• Duracion: Constante, episodico, duracion de los episodios

Dolor torácico

• Examen fisico y paraclinicos

– Biomarcadores cardiacos (<6 horas varias,>8 horas una suficiente, falsos positivos, mortalidadhospitalaria causas coronarias y no coronarias)

– Hemograma

– Dimero D

– Gases arteriales

– Electrocardiograma 10 min - 6% OK(cont: c/30-60 min, sin dolor: c/6-8 horas)

– Rx Torax (Anormal 85-90% Diseccion aortica, Normal SCA)

– Eco cardiograma , RMN, TAC torax

Dolor torácico

ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with symptoms

suggesting unstable angina

PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO

- ALTA PROBABILIDAD ( 85% - 99% )

HC: Antecedente de enfermedad coronaria, IAM. Dolor irradiado, angina previa documentada

EF: Hipotension, insuficiencia mitral, diaforesis, edema pumonar, estertores

EKG: Desviaciòn ST = + 1 mm. ò Inversion T =+ 2 mm.

ENZIMAS: Positivo

Dolor torácico

ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with

symptoms suggesting unstable angina

PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO

- INTERMEDIA ( 15 % - 84% )

HC: Dolor irradiado - + 70 AÑOS – Hombres - Diabetes

mellitus tipo 2

EF: Vasculopatia extracardiaca

Dolor torácico

ACC/AHA guidelines: Short-term risk of death or nonfatal myocardial infarction in patients with

symptoms suggesting unstable angina

PROBABILIDAD DE SINDROME CORONARIO AGUDO

- BAJA PROBABILIDAD ( 1 % - 14 % )

HC: Ausencia de sintomas como 2. USO RECIENTE DE COCAINA

EKG: Normal u onda T invertida menor a 1 mm. en derivaciones R dominantes

ENZIMAS: Normales

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0 a 3 Bajo3 a 4 Intermedio5 a 7 Alto

TIMI SCOREScore 0/1 — 4.7 Score 2 — 8.3 Score 3 — 13.2 Score 4 — 19.9 Score 5 — 26.2 Score 6/7 — 40.9

Dolor torácico

Puntaje de Riesgo TIMI

Riesgo bajo

1,7 a 8,2 % probabilidad de IAM, muerte o revascularizacion a 30 dias

Protocolo Diagnostico Acelerado (24 a 72 horas): Prueba de estrés negativa - Salida !

Prueba de estrés con ejercicio: Requiere EKG normal y adecuada capacidad fisica

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TRI = (Heart rate x [age/10] squared) ÷ systolic pressure

PARAMETRO INTERPRETACION

Indice de angina No angina 0Angina 1Angina que obliga parar 2

Depresion ST Depresion ST en mm

Duracion del ejercicio Minutos sobre la banda

Indice de DUKE= duracion ejercicio – (indice angina x 4) – (depresion del ST x 5)

Puntaje del riesgo con el indice de DUKE

Puntaje Riesgo

<-11 Alto

-10- +4 Intermedio

> +4 Bajo

Dolor torácico

• EKG seriados

• Troponinas cada 6 a 8 horas por 24 horas

• Otros biomarcadores como PCR, BNP, Hemograma

• Antes de dar alta – Pruebas no invasivas induccion isquemia

• Prueba estres ejercicio

• Prueba estres farmacologico

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Gracias!