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Paciente de 72 años, AP HTA, prostatectomíaabierta 8 días antes, sin complicaciones.
Consulta por retención urinaria, lo encuentransomnoliento, con palidez mucocutánea marcada,globo vesical, pasan sonda vesical #24 sin lograrevacuar vejiga, realizan ecografía que muestrahidroureteronefrosis bilateral con coágulos envejiga. Por hemoglobina de 6.3 trasfunden 2unidades de GRE. Es llevado entonces acistoscopia BAG:
Se induce con propofol 70mg iv, lidocaina60mg iv, rocuronio 20mg iv, dexametasona4mg iv, midazolam 5mg iv, fentanyl 250mcg iv
Se utiliza: Cistoirrigación continua conglicina 1,5%, 30000cc intraoperatorios. Nocomplicaciones evidentes. Se dejacistoirrigación continua con solución salinanormal a 125cc/hora.
Despertar prolongado, aproximadamenteuna hora luego de retirar anestésicosinhalados y a pesar de revertir posiblerelajación residual con neostigmine 2mg +atropina 0.5mg, también se administrónaloxona 0.1mg IV.
Se logra extubar, sin embargo continuósomnoliento con gases pH 7.19, CO2 44,PO2 96, HCO3 16, BE -10, Na 103 K 3,8 Cl81 Ca 0,88 por lo cual deciden traslado aUCI para vigilancia ventilatoria y correcciónde desorden hidroelectrolítico.
FELIPE VÁSQUEZ JIMÉNEZRESIDENTE ANESTESIOLOGÍA
UNIVERSIDAD CES
HISTORIA:◦ Intoxicación hídrica: 1922 Wier: Convulsiones y
alteraciones del estado de conciencia
Definición:◦ Intoxicación por agua iatrogénica que lleva a
hiponatremia dilucional◦ Asociada a múltiples procedimientos endoscópicos
en los cuales se usa irrigación en alta cantidad: Tumores de vejiga, resección de próstata, cistoscopia diagnóstica, nefrolitotomía percutánea, artroscopias, procedimientos endoscópicos ginecológicos múltiples
Incidencia: 0.8 al 1.4%.
Mortalidad: leve – moderada: 0.2 al 0.8%, Severa: 25%
Sx TURP severo = Na < 100mEq/L
Cuadro clínico:◦ Inicio a los 15min de iniciada la RTU hasta las 24h
POP
◦ Cambios en SNC, Cardiovascular y Metabólicos
◦ Depende del líquido de irrigación, del paciente y de la técnica quirúrgica
Otros síntomas:◦ Primeros síntomas: Nauseas, vómito, Prurito y dolor
urente en cuello y cara
◦ Luego: Letargia o agitación + cefalea, fasciculaciones y convulsiones (hiperNa, hiperglucemia e hiperamonemia: Glicina)
◦ Posteriormente: Hipotensión, bradicardia y distención abdominal (Hipertensión abdominal)
◦ Coma, Muerte
- También puede haber síntomas visuales desde fotopsias hasta ceguera
FISIOPATOLOGÍA◦ Sobrecarga hídrica: Absorción por los sinusoides venosos
de la próstata
◦ La absorción de 1Lt de Glicina en una hora = 8-10mEq/L
◦ Absorción de 200ml/min de líquido: HTA, Edema pulmonar, etc
◦ HipoNa:
Hiposomlaridad intravascular, paso de liquido al espacio extravascular edema cerebral
Síntomas dependen de: Velocidad y cantidad
◦ Hiperamonemia: Glicina se metaboliza vía deaminaciónoxidativa CO2 + amonio + Serina + glyoxylato
Factores de riesgo:
- Edad
- Tamaño prostático: >45g: incidencia: 1.5% vs 0.8%
- El tamaño de los sinusoides expuestos
- La cantidad de irrigación usada (absorción 30cc/min)
- Duración de la irrigación
- Múltiples procedimientos
LIQUIDOS PARA IRRIGARLiquido ideal: isotónico, no hemolítico, inerte, no tóxico, fácil de esterilizar y económico
Glicina: - Aminoácido no esencial. Concentración: 1.5%- Metabolizado en el hígado a amonio- Hipotónico: 220mmol/L- Cardiodepresor, puede producir: inversión de la onda T- Absorción >500ml duplica el riesgo de IAM- Disminuye neurotransmisión de retina al cerebro: alteraciones visuales- Produce falla renal en diferentes grados: Hiperoxaluria(metabolismo oxalato y glicolato)
Solución de Cytal: - Sorbitol 2.7% y Manitol 0.54%
- Hiposmolar: 178mmol/L
- No electrolítica
- Se depura rápidamente
- Muy costosa
- Sorbitol metabolismo: Fructosa + glucosa (contraindicado en falla hepática)
Salino fisiológico:- Altera coagulación
- Solo se puede usar con bipolar. Disipa la corriente eléctrica
MANEJO- Alta sospecha- Manejo multidisciplinario y TEMPRANO (impacto en
mortalidad)- Precaución con pacientes ancianos, falla renal, falla
hepática- Monitoreo:
- Cantidad de liquido infundido, Gasto urinario, PVC?, Medición de etanol exhalado?
- Prevención:- Posición: Horizontal o Fowler: Disminuir presión de absorción:
Trendelemburg: 2.5cmH2O presión necesaria para iniciar absorción. Horizontal: 12.5cmH2O
- Tiempo de Cx: Aunque la absorción inicia inmediatamente se recomienda cx < 60min (incidencia: 2% al 0.7%)
MANEJO:- Prevención:
- Altura de la irrigación: Óptima 60cm por encima del paciente. Por cada 10cm > dos veces el riesgo.
- Vasopresina: Administración intraprostáticatransrectal: 10U en 10cc de S.S
- Irrigación a bajas presiones: Siempre presiones < 20cmH2O
- Bipolar: Usa salino fisiológico, por lo que elimina riesgo de TURP
- Prostatectomía laser: Existe con luz verde (vaporización selectiva) menor absorción del líquido de irrigación.
- Terminar procedimiento al absorberse >1500cc de Glicina
TRATAMIENTO:
- Detección temprana de los síntomas: Intraoperatoria = Realizar control del sangrado y terminar cirugía.
- Soporte ventilatorio con FiO2 alta.
- BZD si hay convulsiones
- Síntomas leves (nauseas, vomito, agitación) = Suspender cirugía y realizar vigilancia y manejo de soporte
- Bradicardia: Atropina, Hipotensión: Vasopresores y Calcio.
- Hiponatremia severa (<110mEq/L)= S.S 3%. (recomiendan: 1000ml/12h): Disminuye edema cerebral, expande volumen efectivo.
- Concentraciones Na<100mEq/L = Alto riesgo de muerte
TRATAMIENTO:- HipoNatremia:
• Hiponatremia leve: ................130-134 mmol/L• Hiponatremia moderada: ......110-130 mmol/L• Hiponatremia grave: ..................< 110 mmol/LFórmula para calcular el exceso de agua libre:- Exceso de agua libre = ACT - [(natremia medida/natremia deseada) x ACT] Ej: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada140 mmol/L: Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ] = 8 L- Déficit de Na+ [mmol] = ACT x (natremia de referencia - natremiamedida)Ej: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130 mmol/L: Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmolNa+
Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremiade referencia
- Hiponatremia aguda, sintomática:
Corrección de la natremia máxima:
Velocidad: 1 - 3 mmol/L/h durante las 3-4 primeras horas o hasta la desaparición de los síntomas.
- Natremia de referencia inicial: ~ 115- 120 mmol/L.
- Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposición a 4-6 mmol/L/24 h.
Tratamiento:
- Convulsiones: Manejo de la HipoNa y corregir Mg+ BZD
- Diuréticos:- Furosemida: Solo cuando el edema pulmonar sea el
que tiene en riesgo la vida del paciente. (Empeora la HipoNa y la hipotensión).
- Alteraciones visuales: Generalmente resuelven a los 85min (V1/2 de la Glicina)
Anestesia:
- General = regional (mortalidad )- Cualquier inductor y mantenimiento es igual
- OJO: Hipotensión y bradicardia. Súbita: Ruptura?
- Regional: (75% en EU)- Permite identificación temprana del Sx de TURP
- Disminuye el riesgo de edema pulmonar
- Podría aumentar la absorción de la Glicina por la vasodilatación.
- Nivel: T10
CONCULSIONES
- Sospecharlo al montar cualquier cirugía que requiere altas irrigaciones en espacios cerrados (Ancianos +hipotensión + bradicardia súbitas en el intraoperatorio)
- Detectarlo y tratarlo tempranamente (suspender cirugía)
- Mortalidad hasta del 25%
- Regional preferible a general
CONCLUSIONES
- Puede ser causa de despertar tardío
- Manejo de soporte
- Diuréticos de ASA
- Severo (Na<110 + síntomas) SS al 3% (14amp + 250cc S.S 0.9%) 3 bolos de100cc
- Alteraciones visuales deben mejorar en <2 H
- Vasopresina profiláctica intraprostatica?
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