The conservative management of renal trauma:a literature review and practical clinicalguideline from...

The conservative management of renal trauma:a literature review and practical clinical

guideline from Australia and New Zealand

Steve P. McCombie*†, Isaac Thyer†, Niall M. Corcoran‡, Christopher Rowling§,John Dyer¶, Anton Le Roux**, Melvyn Kuan†, D. Michael A. Wallace† and

Dickon Hayne*†

Giriş

• Künt renal travmaların konservatif yönetimi ilk kez 1940’larda tanımlanmıştır

• O zamandan beri bu yaklaşımın nefrektomi oranı , komplikasyon sayısını ve hospitalizasyon süresini kısaltmasıyla ön plana çıkmıştır

• Bu yaklaşım sonrasında 1980’lerde penetran böbrek yaralanmaları için de önerilmeye başlamıştır.

• Mevcut görüntüleme yöntemlerinin daha ileri düzey olması ve minimal invaziv tekniklerin gelişmesi bu yaklaşımı doğurmuştur

• BT görüntülemenin yaygın olması klinisyeni ayrıntılı bilgilendirir ve üreter stentleme, peruktan drenaj, embolizasyon gibi yöntemler konservatif yaklaşım oranlarını arttırmıştır.

• EAU , AUA , Societe Internationale d’Urologie renal travma komitesi bazı öneriler sunmasına rağmen halen yaklaşımın ilkeleri hakkında spesifisite sağlanamamıştır

• Öneriler:• Tekrarlayan görüntüleme,• Monitorizasyon, • Tromboprofilaksi,• Antibiyotik, • Taburculuk , • Aktivite kısıtlaması ve takip gibi geniş yelpazeyi kapsamaktadır.

Yöntem

• Medline , Embase , AustHealth’de 1980 ile 2012 arasında yayınlanan makaleler taranmıştır

• Arama sözcükleri: -‘renal travma’ , -‘böbrek yaralanması’ , -‘kompliikasyonlar’ , -‘yatak istirahati’ ,- ‘taburculuk kriterleri’ , -‘takip’ , -‘devam eden tedavi’

• Sonrasında öneriler ürolog , radyolog ve enfeksiyon hastalıkları uzmanlarından oluşan panelistlerle değerlendirilmiştir.

• Bu öneriler USANZ 2014’te sunulmuştur.• Bu kılavuz stabil , komplikasyonsuz hastalar için tasarlanmıştır.• Hızlı veya gecikmiş girişim gerektiren vakalar tartışılmamıştır

• Öneriler EAU ve AUA’nın kılavuzlarındaki gradeleme sistemi kullanılarak sınıflandırılmıştır (Grade A , B , C )

• Grade A: spesifik önerilerde bulunan ve en az 1 randomize kontrollü çalışma içeren iyi taşarlanmış klinik çalışma

• Grade B: Randomize kontrollü çalışma kriteri olmadan iyi düzenlenmiş olması

• Grade C: Doğrudan uygulanabilir klinik olmamasına rağmen yapılan kaliteli çalışmaları

Sonuç:

• Tedavi seçimi:• Renal travmalı hastalara konservatf yaklaşım artarken , bunu

belirlemede uygun kriterler hala çelişkili. • Bazıları hasar derecesi ve radyolojik bulgulara göre karar

veriliyor. • Diğerleri klinik durumu göz önünde bulunduruyor.• Kesin müdahale etmek gereken durumlar ; - Yaşamı tehdit eden kanamlar,- Renal pedikül avülsiyonu ve - Büyük pulsatil hematom.

• Tartışılan endikasyonlar: -Penetran yaralanmalar, -Yüksek derece hasar, -Renovasküler hasar, -Nonpulsatil retroperitoneal hematom, -Devitalize segment, -Üriner ekstravazasyon, -Diğer organ hasarları. • Bilateral hasarlarda ve soliter böbreklerde müdahale eşiği düşük. • Yeni AUA klavuzu hemodinami stabil gittikçe tüm hastalarda

konservatif yaklaşımı öneriyor.

• Grade 5 hasar: • Masif transüzyon protokolüne neden olacak platalet

transfüzyonu müdahale gererkliliği İçin en iyi göstergeler. • Ayrıca renal explorasyon gerekliliğini %95 in üzerinde

doğrulukla gösteren nomogramlar geliştirilmiş. • Bir nomogram clinik , serolojik ve radyolojik verileri

birleştirrerk eksplrasyona veya embolizyon gerekliliğini bile ortaya koyabiliyor. (hasar derecesi, üre, kreatin,hg,nabız, tansiyon v.s)

• Grade 4 hasarın yönetimi zorlu olabiliyor• Bir çalışmada konservatif kalınan grade 4 hasarlarn takibinde

%27 hastada üreteral stent , %25 hastaya embolzasyon, %11 hastaya renal explorasyon gerekliiği ortaya çıkmış.

• Yaklaşım basamak tarzında olmalı• İlk önce kanamayı kontrol altına almak için müdahale gerekip

gerekmediğine karar verilmeli. • Sonra embolizasyon mmu , ekplorasyon mu. Embolizasyon için

hastanın hemodinamisi yeteri kadar stabil mi?

• Hemodinasmisi stabil olan fakat kan kaybı açısıdnan yüksek riskli hastalara erken müdahale değerlendirmesi çok önemli.

• Bu hastalar genelde penetran yaralanamlarda şu bulgularala seyreder: medial laserasyon, perirenal hematom > 3.5 cm, kontrast ekstravazasyonu.

• Sonra idrar kaçağı için karar verilmeil.• Bu üreteral stent veya koşullar bağlı oalrak renal eksplorasyon

olabilir• AUA bunu sadece ureter hasarı ve ranal pelvis hasrarı

şüphesinde büyük medial ürinom veya distal üretere kontrast madde geçişi olmayacak derecede ekstravazasyon olduğu durumlarda öneriyor.

• Böbrek yaralanmalarında ciddi kanama, intraperitoneal yaralanmada laparotomi ideal

• Geniş ve pulsatil retroperitoneal hematom varlığında veya anstabil hastalarda (d,iğer batın nedenleri dışlanmış) eksplorasyon

• EAU ve renal travma altkomitesi grade≥3 rena hasarda renal explorasyon önermekte

• Görüntüleme:• Renal travmada 4 fazlı BT altın standart.(konrastsız,

arteryel,nefrografik ve piyelografik faz)• BT yoksa IVP diğer bir seçenek (American College

of Radiology)• Yetişkinlerde görüntüleme endikasyonları:- Makrohematüri- Şokun (gözle görülür kanama olmadan)- Penetran yaralanma

• Çocuklarda da 4 fazlı BT önerilirken, ESPR hafif ve orta travmalarda USG ve Doppler önermekte

• EAU ve ESPR mikrohematüride görüntüleme önerirken, renal travma altünitesi eritrosit>50 ise görüntüleme önermekte

• Anstabil hastalarda laparotomi sırasında intraoperatif IVU renal eksplorasyon için önerilmekte

• Erken tekrar görüntüleme:• Blankenship ve ark. çalışmasına göre yüksek komplikasyon

nedeniyle grade≥3 renal travmada erken görüntüleme yapılmalıdır.

• Malcolm ve ark. göre grade 3-4 vasküler yaralanmada erken yeniden görüntülemeyi gereksiz buluyorlar. Bunun nedeni olarakta yaptığı çalışmada 177 hastanın sadece 3 tanesinde karar değişikliğine sebep oluşmuş.( 3 hastada toplayıcı sistem hasarı)

• Shirazi ve ark. göre isetoplayıcı sistem hasarı olan hastalarda da yeniden görüntülemeye gerek yoktur.Çünkü klinik olarak bulgu verir.

• EAU renal hasarı olan tüm hastalarda erken yeniden görüntüleme önerirken, AUA grade 4 ve 5 renal hasarda erken yeniden görüntüleme önermekte

• ESPR (4-24h), Renal travma altbirimi (36-48h), AUA (>48h), EAU (2-4 gün)

• Erken yeniden görüntülemede yetişkin hastalarda BT önerilirken çocuklarda Doppler USG öerilmekte

• Tromboproflaksi:• Anfraksiyone ve düşük molekül ağırlıklı heparin,

antiembolik çorap ve mekanik pnömotik kompresörler kullanılır

• Klinisyenler anfraksiyone ve düşük molekül ağırlıklı heparini kanama riski nedeniyle riskli bulmaktadırlar

• Hastanı yaşı, kliniği, aktif kanaması, cerrahi ihtiyacı, eşil eden kırıklar v.s göre karar verilmesi öneriliyor

• Yatak ihtiyacı ve çıkış kriterleri:• İlk öneri 1968 de 3 hafta yatak istirahati hala güncel kullanımdadır• Bunların çoğunun nedeni hematürinin geçmesini beklemektir.• Tromboemboli riski? Hematürinin mobilizasyon ile ilişkisi?• Güncel çalışmaların bazıları 1 hafta üzerinde yatak istirahati

önerirken diğer bazı çalışmalar 4 günden daha az istirahat yeterli görülmekte

• Hepasplenik travmalarda 2 den daha kısa sürede mobilizasyon başlanıyor!

• Özet olarak makrohematürinin olmaması, ateş, ağrı olmaması oral beslenmeyi tolere etmesi ve stabil hemodinamisi olması externasyona uygundur.

• Antibiyotik:• Proflaksi çoğu zaman önerilmekte: daha çok toplayıcı

sistem hasarı ve geniş hematom olan durumlarda• Long ve ark. yaptığı çalışmada grade 4 hasarı olan

hastalarda proflaksi verilmemiş, %5 hastaya sepsis nedeniyle nefrektomi yapılmış.

• Kullanılma nedeni %5-11 üriner enfeksiyon,%0-5 perinefritik apse ve mortalite riskidir

• Aktiviteye dönüş:• Sekonder hemoraji grade 3 ve üstü hastalarda konservatif

yaklaşıma rağmen %25 e kadar görülmektedir ve genellikle rüptüre psödoanevrizma veya AV fistüldür.

• Daha çok ilk 6 haftada görülür.• Yetişkin hastalarla ilgili kesin bir süre verimemekte• Çocuklarda 2-3 hafta okuldan,2-3 ayda spordan uzak tutulmalı

• Takip görüntüleme:• Amaç psödoanevrizma, AV fistül ve hidronefrozu

görebilmektir• Anevrizma ve AV fistül hematüri ile bulgu verir ve travma

sonrası 20 yıla kadar raporlanan vakalar var, tanı BT ve doppler ile konur