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Fibrilación Auricular Tratamiento mediante
ablación con catéter
Diego Velasco
Sanatorio Los Arroyos
Mucha Información…
Prevalencia de la FA
7 million
5.61 million
Am J Cardiol
2009;104:1534
Ablación de Fibrilación Auricular
Pero…
Todavía no hay un estándar
Resultados
A largo plazo …
¿FA permanente?
Es…
Indicación establecida
Obtiene resultados
Ofrece algo “diferente”
Avances tecnológicos…
Fisiopatología
Quizás hay que decir que a día de hoy,
seguimos sin tener una explicación “completa”
al fenómeno de la FA.
Hay varios aspectos claves en la FA
• Origen “Focos” de la FA
• Mantenimiento Varias teorías
• Remodelado Eléctrico Canales
Estructural Anatómico
Atrial fibrillation begets atrial fibrillation
Maurits Allesie, 1995
Fisiopatología
Habría varios mecanismos implicados
• Múltiples frentes de onda desorganizados
Rotores “madre”
Puntos de comienzo / descarga focales
Zonas de reentrada y conducción fibrilatoria
Multiple Wavelet theory
Teoría propuesta por Gordon Moe en años 60
Múltiples frentes de onda
desorganizados
Su número depende de:
• Periodo refractario
• Velocidad de conducción
• Masa auricular
Periodo refractario corto
Velocidad de conducción lenta FA
Aumento de masa auricular
Focal Triggers
Frente a esta teoría “clásica”, se comenzaba a
dar cada vez mas importancia al comienzo de
la FA a partir de focos puntuales
Aconitina (D. Scherf)
Aplicación en NS FA
Si esa zona se suprimía se
quitaba la FA
Am Heart J 1948
Focal Triggers
La FA se iniciaría y se mantendría por un foco de muy
alta frecuencia originado en las aurículas (sobre todo
las venas pulmonares o sus proximidades)
Estos frentes de activación se fraccionan y
desorganizan en el tejido circundante, dando lugar a
lo que se conoce como conducción fibrilatoria
I
II
III
FA tras Extra A
Pero esto no explica todo…
¿Por qué se mantiene tanto tiempo?
¿Siempre depende sólo de esos focos de comienzo?
¿Es así la FA “persistente” o la permanente?
¿Cómo influye ello en el remodelado?
J Jalife
Rotores y espirales
Rotores
Frente de activación Obstáculo Vórtices
Y al final.. Qué?
Quizás la FA no es mas que un continuum …
Focos
Rotores Focos
Rotores
Waveleth Focos
Rotores
Remodelado
Paroxística Long – Standing Crónica
Ablación FA…
Por ello, simplificar todo a la
eliminación de “focos” de FA es lo que
hace que sea tan difícil la “ablación”
de la FA..
Y hay que hacer (hacemos) mas cosas…
• Actuar sobre el sustrato que la mantiene
• Intentar evitar el remodelado
• Conocer mejor su fisiopatología
Los comienzos …
A raíz de estas teorías, se
pensó que si se
disminuía la masa
necesaria o el número de
frentes de onda…
se eliminaría la FA
Maze
technique
y variantes…
Dr. J Cox
Los comienzos …
Maze – ablación (líneas) En AD y AI …
Pero …
Muy compleja y larga ...
Resultados pobres …
Quedaban “focos”, sobre
todo en las VVPP
Focal Triggers
M. Haissaguerre et al.
Circulation 1997
Los comienzos
P P
Venas Pulmonares
Am J Cardiol 1972;29
Venas Pulmonares
La pregunta es …
¿Siempre tienen esas “propiedades”?
¿Y los sujetos sin FA?
¿Lo tienen pero no el sustrato para mantener la
FA?
Propiedades eléctricas • Automatismo Células “nodal-like”
• Diferente P. refractario (más corto) que resto de aurícula
• PR más corto incluso en zonas más distales
• Conducción decremental
Venas Pulmonares
FA sí
FA no
Venas Pulmonares y AI
Propiedades anatómicas • Distribución no uniforme del miocardio
• Lengüetas de musculo en las venas…
• En AI zonas de entrecruzamiento de fibras (Sobre todo
en unión veno-atrial, carina inter venas…)
• Anisotropía Reentrada
VP SI
VP II
VP SD
VP ID
Venas Pulmonares
¿Son siempre iguales las VVPP?
VP SI
VP II
VP SD
VP ID
Venas Pulmonares
1 2
3 4
1
2
3
1
3
2
4
1
2
3
4
5
Normal
Vestíbulo Común
Única VP izda
> 4 VVPP
23%
6% 60%
83% 17%
11%
Los comienzos …
Haissaguerre et al • Mapeo de VVPP
• Búsqueda de zonas de
unión eléctrica veno– atrial
• Ablación en estos puntos
Éxito 73 % sin FFAA tras 5 meses
Los comienzos …
LocaLisa
Al ser procedimientos largos
y complejos…
La tecnología se puso a
desarrollar nuevos sistemas
de navegación…
• Sin fluoroscopia
• Más precisos…
Y llegó Pappone…
Éxito 88 % sin FFAA tras 9 meses
FA paroxística y
FA permanente !!
(26 pacientes…)
Y pasaban a RS
y vino un ida y vuelta…
Ablación FA
Los siguientes años han sido
básicamente en mejorar:
• Conocimiento de anatomía “real”
• Navegación no fluoroscópica
• Métodos de ablación
• Conocimiento de fisiopatología
Anatomía
NavX
CARTO…
Anatomía
Anatomía de la pared
Queremos saber
cómo es la pared AI
grosor, Fibrosis, Inflamación…
Navegación / Ablación
Stereotaxis
• Niobe II
• Sensei X
Ablación Catéteres irrigados
Crioablación
Avances en conocimiento
En focos de FA
En las venas pulmonares, VCS, SC
Carina entre venas
En otros puntos de AI / AD
Ablación de sustrato
Líneas en techo AI / Cara posterior AI
Istmo Mitral
Ablación de plexos vagales
Ablación durante FA
Ablación FA
Durante FA Zonas con menor longitud ciclo
Actividad continua
CFAE Complex fragmented Atrial Electrograms
Representarían rotores, reentrada continua…
“sostenimiento” de la FA, no de origen de la
misma.
•Potenciales fragmentados, continuos
•Bajo voltaje (< 0.15 mV)
•Al menos 10 seg de duración.
•LC corta (120 ms)
Con esta técnica
FA paroxística (57 pacientes) Todos pasan a RS
FA Crónica * (64 pacientes) 91 % RS
* FA persistente y FA permanente (no se intento CV o fue fallida…)
¿Dónde suelen estar?
• Septo inter atrial
• Os de VVPP
• Os de SC
• Techo de AI
CFAE: Problema
• Su reproducibilidad
• Su definición
• Si de verdad son substrato de zonas claves o no
• Su abolición completa
La distribución de las zonas de CFAE es diferente en FA de
corta duración o paroxística frente a las long standing o
persistentes:
Cuanto mas tiempo de FA:
• Más zonas de CFAE
• Más corto es la LC media de las zonas CFAE
• Mas “regulares” y organizados fuera de las VVPP
Ablación FA…
Quizás el problema real
es la ausencia de un
conocimiento exacto de
la fisiopatología de la FA.
Nos falta la “piedra
filosofal”
Ablación FA
¿Qué mas cosas se han hecho estos años?
FA permanente
Oral et al “had been present for more than six
months without intervening spontaneous
episodes of sinus rhythm and that recurred
within one week after cardioversion”
Duración media 4 años
Hasissaguerre et al: Persistent AF (long-
standing)
Duración media 17 meses
Definición FA crónica
60 pacientes FA persistente
Terminación durante la ablación 87 % de ellos
No dice resultado a largo plazo
¿Cómo? Aislamiento de VVPP
Ablación zonas de CFAE
Líneas en techo AI / Istmo Mitral
Otras zonas Orejuela, VCS, SC
Lo mas importante
La FA suele acabar al ablacionar un foco de CFAE
donde se enlentecen los electrogramas
Esas zonas suelen estar en SC, Orejuela, VVPP
Ablación FA
FA / Insuficiencia cardíaca
Si se restaura / mantiene RS en ICC: • Evitar fármacos AA y sus efectos secundarios
• Mejoría clínica
• Mejor manejo global
• Disminución AI y aumento de FEVI…
Ablación FA 2011
FEVI < 45 %
FEVI DTD VI
20 % 6 6 mm
Resultados “reales”
Meta análisis con 7000 pacientes
Único procedimiento sin FAA 57 % (38 – 78 %)
Único procedimiento con FAA 72 %
Varios procedimientos sin FAA 71 %
Varios procedimientos con FAA 77 %
Único procedimiento FA persistente 25 – 45 %
Varios procedimientos FA persistente 30 – 80 %
Registro Mundial ACRF
Registro mundial de ablación de FA
≈ 20000 procedimientos en 16000 pacientes
• FA paroxística 100 % de los centros
• FA persistente 89 % de los centros
• FA long-standing 30 % de los centros
Procedimiento
•Anatómico “puro” 45 %
•Lasso y selectivo VVPP 28 %
•Combinado / otros 27 %
Registro Mundial ACRF
Resultados Seguimiento medio 18 meses
FA paroxística 75 % sin FAA 84 % con FAA
FA persistente 65 % sin FAA 75 % con FAA
FA long-lasting 63 % sin FAA 71 % con FAA
No diferencias según técnica / catéter usado
Registro Mundial ACRF
Complicaciones mayores 4,5 %
Complicaciones
Taponamiento 1,3 %
ACVA 0,2 %
TIA 0,7 %
Muerte 0,1 %
Vasculares 1,6 %
Ablación frente a FAA
199 pacientes
1 año seguimiento
Libres de FA
Ablación 86 %
FAA 22 %
112 pacientes
1 año seguimiento
Libres de FA
Ablación 89 %
FAA 23 %
Pappone et al Haissaguerre et al
¿Y a largo plazo?
A largo plazo
Autor Seguimiento
(años) N Repetido Éxito Complicaciones
Pappone 4 198 27 % 73 % 2,4 %
Haiss. 5 100 60 %* 63 % 2 %
Kuck 4,6 161 48 % 79 % 2 %
En global
La mayor parte de las recurrencias es dentro de los 6 meses
Si tras 6 meses no recurren baja recurrencia
Tasa de necesidad de repetición 25 – 50 %
* Haissaguerre (1 en 49; 2 en 34; 3 en 13; 4 en 4 pacientes)
Se recomienda mantener FAA al menos 6 meses
Si en 6 meses recurrencia sintomática Repetir
A largo plazo
Ablación FA
¿Qué hacemos hoy en día?
1. Pre ablación
1. Selección adecuada de pacientes
2. ACO previa al menos 1 mes
3. Estudio de la anatomía AI / VVPP
TAC/RMN
4. ECO TE pre ablación siempre…?
5. Anatomía con sistema…
FR Diámetro de aurícula izquierda de 43 mm.
VENAS PULMONARES:
Se identifican cuatro venas pulmonares,
cuyos diámetros son:
Vena pulmonar superior izquierda de 15.6
mm por 17 mm, con forma ovalada.
Vena pulmonar superior derecha de 16 mm
por 19 mm, con forma ovalada.
Vena pulmonar inferior izquierda de 8 mm
por 18 mm, con forma ovalada.
Vena pulmonar inferior derecha de 16.5 mm
por 16.5 mm, con forma redondeada.
No se observan venas pulmonares
accesorias ni drenajes anómalos venosos.
La vena pulmonar más cercana al esófago y
a la aorta es la vena pulmonar inferior
izquierda. Se encuentra en su porción más
cercana a 2 mm de la aorta descendente.
Ablación FA
2. Mapeo / Ablación
1. Ablación en RS Aislamiento VVPP
2. Ablación en FA Búsqueda de CFAE
3. Ablación de plexo vagal
4. Línea en techo AI
5. Línea en Istmo Mitral
6. En algunos pacientes VCS
7. Si AA documentado Bloqueo ICT
Aislamiento VPSI
…esta arritmia es un gran desafío cardiovascular
en sociedad moderna y sus aspectos médico,
social y económico probablemente empeoren en
las próximas décadas. Afortunadamente, un
número valioso de tratamientos que se han
desarrollado en los últimos años que nos permiten
dar una solución…
Ablación FA
Si tras la ablación sigue en FA CVE
• Monitorizacion telemetría 48 horas
• Comienzo de Sintrom / Enoxaparina
• Mantener Sintrom 6 meses – 1 año
• FAA (el mismo) tres / seis meses
• Seguimiento a dos meses con Holter
• Cada 6 meses o según síntomas
• Si recurrencia Cambio de FAA
Nueva ACRF
Ablación FA
Ablación FA
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