2 trauma care & outcome _ update 17 เมย. 2560

Trauma Care and Outcome

ผศ.ดร.กรองได อณหสต RN, Ed.D

krongdai@gmail.com

TE Nurse Coordinator

Trauma care

• การดแลผบาดเจบต งแตแรกรบกระท งจ าหนายตลอด

ระยะเวลาการบาดเจบของผบาดเจบ ท งในระยะฉกเฉน

วกฤต พกฟน และฟนฟ

• มงหวงใหผบาดเจบปลอดภยรอดพนจากภาวะคกคามชวต

ภาวะแทรกซอน และความพการ

• หลกในการดแลผบาดเจบประกอบดวย Save life-Safe

organs-Save functions-Save cosmetic

Principle of Trauma care

Primary survey

Resuscitation

Secondary survey

Definite care

Save life

Safe organs

Save functions

Save cosmetic

System valuables

Efficacy of care

Safety of care

Cost of care

System control

Severity of injury

Co-morbid conditions

System performance

Patient outcome

survival Quality Ease of recover

Committee on Trauma American College of Surgeons, 2006; 2014

Performance Improvement and Patient Safety

Quality Improvement

Trauma Audit

Trauma Registry Data

Quality Improvement Process

Research Utilization

Trauma Protocols

Injury Prevention

TRAUMA REGISTRY 1. Demographics 2. Injury – Event 3. Prehospital 4. ED admission 5. ED assessment; P/E, Technology 6. Hospital diagnosis 7. Complications 8. Hospital outcome 9. Financial 10. Referring hospital

สถานทเกดเหต .......................................................

วนทเกดเหต .......................... เวลาทเกดเหต ......... น.

วนทมาถงโรงพยาบาล ............ ................................

เวลาทมาถงโรงพยาบาล ................ น.

สาเหตของการบาดเจบ ............................................

ปจจยสงเสรมการเกดอบตเหต ...................................

Coding............................... (ICD10)

รบสงตอจาก ..........................................................

ลกษณะการบาดเจบ □ Blunt □ Penetrating

□ อนๆ ...............

อาการส าคญ ..........................................................

□ สลบนาน ............ ช วโมง ......... นาท

□ ไมสลบ

□ ไมทราบ

ER • แรกรบ BP……….. mmHg P…… BPM RR…… BPM

O2sat……% เวลา …………น.

• GCS. = …… E…. M….. V..…

Pupil Size Rt. ……mm. RTL/ SRTL/ NRTL

Lt. …… mm. RTL/ SRTL/ NRTL

• เวลาท Trauma Surgeon ตรวจผปวย ………… น.

• Consult หนวย..... เวลา.... น. เวลาทแพทยตรวจ.......น.

• Consult หนวย..... เวลา.... น. เวลาทแพทยตรวจ.......น.

• Consult หนวย..... เวลา.... น. เวลาทแพทยตรวจ.......น.

• การรกษา...............................................................

• จ าหนายจาก ER เวลา………….น. วนท……………………

• สภาพผปวยขณะออกจาก ER BP……… mmHg P…….

BPM RR…….. BPM O2sat………%

• GCS. = …… E….. M….. V…..

Pupil Size Rt….. mm. RTL/ SRTL/ NRTL

Lt…...mm. RTL/ SRTL/ NRTL

• ผลการรกษาจาก ER

รบไวรกษา □ OR □ ICU □ WARD

จ าหนาย □ สงตอ □ ปฏเสธการรกษา □ หนกลบ

□ ตาย □ DBA

• Comment……………………………………………………………………………

OR • Set ผาตด เวลา………..… น. เรมผาตดเวลา………..……น.

ผาตดเสรจเวลา……….……..น.

• หตถการ ...............................................................

• สภาพผปวยขณะออกจากหองผาตด.............................

เวลา………น. BP……..… mmHg P……… BPM

RR……… BPM O2sat………%

• GCS.= …… E…. M….. V…..

• Pupil Size Rt……mm. RTL/ SRTL/ NRTL

Lt…..mm. RTL/ SRTL/ NRTL

ICU / Ward • เวลาโทรแจง…………… น. เวลาทผปวยมาถง…………… น.

• สภาพผปวยแรกรบ…………………………………………

• BP…………… mmHg P……….BPM RR…….…BPM O2sat…………….%

• GCS. = …….. E……M….. V…..

Pupil Rt……RTL/SRTL/NRTL Lt….. RTL/SRTL/NRTL

• วนเวลาทใชเครองชวยหายใจ……………………….

• วนเวลาทหยาเครองชวยหายใจ……………………….

1. Clinical risk

□ SBP ต ากวา 80 mmHg

□ GCS decrease มากกวาหรอเทากบ 2

□ มภาวะ Renal failure คา Cr มากกวา 1.5 หรอ ม urine

ออกนอยกวา 0.5 ml/kg/hr

2. LOS…………………… วน

3. Complications .............................................................

• สภาพผปวยกอนออกจาก ICU / WARD วนท .........................เวลา ……น.

• BP…………… mmHg P……….. BPM RR………. BPM

O2sat…….…%

• GCS = ……… E… M… V…

• Pupil size Rt……mm. RTL/ SRTL/ NRTL

Lt…..mm. RTL/ SRTL/ NRTL

• การวนจฉยข นสดทาย ................................................................................................

1. Dx .................................... BR ..............................AIS ..................

2. Dx .....................................BR ..............................AIS...................

3. Dx .....................................BR ..............................AIS...................

• ผลการรกษา

• Medical □ ทเลา □ ตาย □ พการ

• Nonmedical □ คาใชจาย ..............................................

□ ความพงพอใจ ......................................

□ LOS ....................................................

ผบนทก............................................

สรปการบนทกวนท.............................

ตวชวดผลการท างานของ

พยาบาลผประสานงานอบตเหต

ผปวยอบตเหตทเขารบการรกษาดวยภาวะคกคามชวต

มระบบการบนทก 100%

ทมการรกษาพยาบาลไดรบความสะดวกในการท างาน

100%

ขอรองเรยนจากการประสานการท างาน 0%

ผปวยอบตเหตทเขารบการรกษาดวยภาวะคกคามชวต

ไดรบการตดตามเยยม 100%

ผปวยอบตเหตไดรบการดแลตามมาตรฐาน 100%

ภาวะแทรกซอนของการดแลผปวยทไมเปนไปตาม

มาตรฐาน 0%

ผปวยอบตเหตและญาตมความพงพอใจในการรกษา

พยาบาล 100%

ปญหาหรอขอเสนอแนะไดรบการแกไข 100%

ตวชวดผลการท างานของ

พยาบาลผประสานงานอบตเหต

การดแลผปวยอบตเหต

มการตดตามตวชวดในการดแลผบาดเจบ

• TRISS determines the probability of survival

(Ps) of trauma patient from the RTS and ISS

Ps = 1

(1+e-b)

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR

GCS SBP RR Coded Value

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

Revised Trauma Score

Injury Severity Score; ISS Region Injury Description AIS Square Top Three

Head & Neck Cerebral Contusion 3 9

Face No Injury 0

Chest Flail Chest 4 16

Abdomen Minor Contusion of Liver

Complex Rupture Spleen

2

5

25

Extremity Fractured femur 3

External No Injury 0

Injury Severity Score: 50

AIS Score Injury

1 Minor

2 Moderate

3 Serious

4 Severe

5 Critical

6 Survivable

ISS

1-8 Minor

9-15 Moderate

16-24 Serious

25-49 Severe

50-74 Critical

75 Maximum

การประเมน

ER EMS

Tri

ag

e

Re

su

scita

tio

n

Sta

bili

za

tio

n

He

ad

In

jury

ma

na

ge

me

nt

Mu

ltip

le In

jury

ma

na

ge

me

nt

Tra

inin

g

Pu

blic

in

form

atio

n

Me

dic

al re

co

rd

EM

S A

mb

ula

nce

EM

S c

all

ce

nte

r

Assignment

Operation

Result

Report

Analysis & Evaluation

Total Score

ER คณภาพ (SHEC)

Triage การตดตาม

Assignment ตดตามและก ากบใหม triage ตรงกบความสามารถของ

พยาบาล triage ท งนขนอยกบแนวปฏบตของหนวยงาน

โดยตองตดตามก ากบใหม assignment เปนลายลกษณ

อกษรครบทกเวร

Operation ตดตามและก ากบใหพยาบาลมการ triage ผบาดเจบครบทก

ราย ตามแนวทางปฏบต (triage guideline/protocol)

ของหนวยงานทพฒนาขน

Result ตดตามและก ากบใหพยาบาลมการ triage และบนทกระดบ

ความรนแรงของการบาดเจบภายในเวลา 2 นาท ผบาดเจบ

ครบทกคราย ตามแนวทางปฏบตของหนวยงาน

Report ตดตามและก ากบใหมการสรปผลและรายงานผล triage

ผบาดเจบทกรายท ทเขารบการรกษาทหนวยอบตเหต

ฉกเฉน

Analysis & evaluation ตดตามและก ากบใหมการน าสรปผลและรายงานผล triage

ไปตรวจสอบ ทบทวน และปรบปรงระบบการจ าแนก

ประเภทผบาดเจบใหมประสทธภาพยงขน

การเสยชวตของผปวยอบตเหตท ER

จาก preventable death มกเกดจาก..

- ภาวะอดก นทางเดนหายใจ

- ภาวะเลอดหรอลมออกในเยอหมปอด

- ภาวะเลอดออกในสมอง

- ภาวะเลอดออกในชองทอง

การเสยชวตของผปวยอบตเหตท ER

จาก preventable death มกเกดจาก..

- ภาวะอดก นทางเดนหายใจ …A

- ภาวะเลอดหรอลมออกในเยอหมปอด …B

- ภาวะเลอดออกในสมอง …C

- ภาวะเลอดออกในชองทอง …C

Resuscitation การตดตาม

Assignment ตดตามและก ากบใหมการมอบหมายการชวยชวตผบาดเจบ

ตรงกบความสามารถของพยาบาลผปฏบตในทมชวยชวต

(resuscitation team) ท งนขนอยกบแนวปฏบตของ

หนวย งานเปนลายลกษณอกษรครบทกเวร

Operation ตดตามและก ากบใหพยาบาลผปฏบตการชวยชวตผบาดเจบ

ใน Resuscitation team ปฏบตตรงตามบทบาทและ

แนวทางปฏบตของหนวยงานครบถวน

Result ตดตามและก ากบใหผบาดเจบไดรบการชวยชวตจาก

resuscitation team และแนวทางปฏบตของหนวยงาน

ครบถวน รวดเรว และถกตอง

Report ตดตามและก ากบรายงานผลการชวยชวตผบาดเจบ ตาม

แนวทางปฏบตและการชวยชวตจาก resuscitation team

ทกราย

Analysis & evaluation ตดตามและก ากบใหมการน าผลการชวยชวตผบาดเจบตาม

แนวทางปฏบตและการชวยชวตจาก resuscitation team

ไปตรวจสอบ ทบทวน และปรบปรงแนวทางการชวยชวต

หรอ resuscitation team ใหมประสทธภาพยงขน

Resuscitation operation

มการประเมนแรกรบ (initial assessment) ภายใน 2 นาท และระบ

บอกวาผบาดเจบจากอบตเหตมภาวะคกคามชวตหรอไม พรอมท ง

คาดการณวาม traumatic shock ชนดใด

มการจดการทางเดนหายใจ (airway management) ดแลใหทางเดน

หายใจโลง และใส cervical collar กรณสงสยวาผบาดเจบม tension

pneumothorax เตรยมอปกรณเพอเจาะปอด

มการชวยเหลอและแกไขภาวะคกคามชวตดวยหลกการชวยชวต

ผบาดเจบข นสง

มการเฝาระวงตดตามภายหลงชวยชวตและแกไขภาวะคกคามชวต

ดวยการใช Early warning score และ focus charting

ประเมนอาการและบนทกอาการตางๆ ทก 15 นาท รายงานแพทย หาก

พบอาการเปลยนแปลงผดปกต

อตราการเสยชวตทเพมขนจาก Resuscitation

(trauma triad of death) มกเกดจาก...

- Hypothermia อณหภมกายต ากวา 35° C

- Coagulopathy ภาวะแขงตวของเลอดผดปกต

Platelet <50,000/mm3, PTT >1.5 เทาของปกต

- Acidosis คอภาวะทเลอดเปนกรด pH <7.2

อตราการเสยชวตทเพมขนจาก Resuscitation

(trauma triad of death) มกเกดจาก...

- Hypothermia อณหภมกายต ากวา 35° C

- Coagulopathy ภาวะแขงตวของเลอดผดปกต

Platelet <50,000/mm3, PTT >1.5 เทาของปกต

- Acidosis คอภาวะทเลอดเปนกรด pH <7.2

Hypoperfusion

Stabilization การตดตาม

Assignment ตดตามและก ากบใหมการก าหนดหนาทในการ stabilization

เปนลายลกษณอกษรทตรงกบความสามารถของพยาบาลทท า

หนาท stabilization ครบทกเวร

Operation ตดตามและก ากบใหพยาบาลท าหนาท stabilization ตาม

แนวทางปฏบตหรอขอตกลงของหนวยงานอยางตอเนอง

ครบถวน

Result ตดตามและก ากบใหใหผบาดเจบไดรบ stabilization ตาม

แนวทางปฏบตหรอขอตกลงของหนวยงานถกตอง ตอเนอง

ครบถวน และทนเวลา

Report ตดตามและก ากบรายงานผลstabilization ตามแนวทาง

ปฏบตหรอขอ ตกลงของหนวยงานทกราย

Analysis & evaluation ตดตามและก ากบใหมการน าผลstabilization ตามแนวทาง

ปฏบตหรอขอตกลงของหนวยงาน ไปตรวจสอบ ทบทวน และ

ปรบปรงแนว stabilization ใหมประสทธภาพยงขน

การเสยชวตยงเกดขนไดอยางตอเนอง...

ต งแตช วโมงแรกจนถง 24 ชวโมงหลงไดรบการ

บาดเจบ เพราะ..

- ระบบไหลเวยนเลอดยงท าหนาทไมไดตามปกต

- การปรบตวชดเชยของรางกายไมไดผล

- การบาดเจบยงไมไดรบการแกไข

Severe Trauma

CRAMS scores

8

Major trauma

Assess 2 1 0

C :

circulation

Normal

capillary

refill

& SBP ≥

100

Delay

capillary

refill or

SBP ≥ 85 <

100

No

capillary

refill or

SBP < 85

R :

respiration

Normal Labored or

shallow

Absent

A :

abdomen

Abdomen

& thorax

no tender

Abdomen &

thorax

tender

Abdomen

& rigid or

flail chest

M : motor Normal Response

only pain

No

response

S : speech normal confused No

intelligible

words

Severe Trauma

ISS score

> 25

Severe trauma

CRAMS scores

8

Major trauma

Serum Lactate เปน predictor บงบอกวาเนอเยอขาดออกซเจน

ระดบ serum lactate

> 4 mmol/L พบอตราการเสยชวต 27%

2.5 – 4 mmol/L มอตราการเสยชวต 7%

<2.5 mmol/L จะมอตราการเสยชวตนอยกวา 5%

ในภาวะชอคจะม lactate สงอยางตอเนอง รางกายไม

สามารถก าจดไดทน ระดบ serum lactate จงบงบอก

Morbidity และ Mortality ได ใน 24-48 ชม.หลง

resuscitation

Photoplethysmography

(PPG)

Pulse Oxymeter Pleth

คลนไฟฟาจากเครอง Pulse Oxymeter เปน predictor ทส าคญในการประเมนภาวะชอคไดเรวกวาระดบ SBP ในผปวยทมภาวะชอกแต SBP ยงไมเปลยนแปลง

Stability 1. ตรวจสอบต าแหนงทอชวยหายใจ ฟงเสยงลมผานปอดท ง

สองขาง

2. สงเกตลกษณะการหายใจ วด V/S, O2 sat ประเมน N/S

3. สงเกตอาการเหงอออกตวเยน ประเมน capillary refill

time และจ านวนปสสาวะทขบออก

4. ประเมนภาวะเลอดออก และตรวจสอบรองรอยการบาดเจบ

5. ประเมนอาการหนาวส น ความผดปกตตางๆ

6. ประเมนและบนทกอาการตางๆ ขอ1-ขอ 5 ทก 15 นาท

7. รายงานแพทย ถาพบ ขอ1-ขอ 5 ขอใดขอหนงทผดปกต

Basic

level

Doing

level

Develop

level

Advance

level

Expert

level

0-1 ป > 1 ป – 3 ป > 3 ป - 5 ป > 5 ป - 10 ป > 10 ป

จ าแนกผบาดเจบ

ตามความ

รนแรงได

ภายใตการ

นเทศ

จ าแนกผบาดเจบ

ตามความ

รนแรงไดตาม

แนวปฏบต

จ าแนกผบาดเจบ

ตามความ

รนแรงได

และใหค า

ปรกษาแนะน า

ทมในการ

ประเมน

ผบาดเจบทอย

ในระยะคกคาม

ชวตได

นเทศและรวม

พฒนาแนว

ทางการจ าแนก

ประเภท

ผบาดเจบตาม

ความรนแรงได

พฒนาแนว

ปฏบตการ

จ าแนกประเภท

ผบาดเจบตาม

ความรนแรงได

ระดบความสามารถเชงสมรรถนะหลกของพยาบาลอบตเหต

เครอขายพยาบาลอบตเหต แหงประเทศไทย

เครอขายพยาบาลอบตเหตแหงประเทศไทย

ชมรมพยาบาลศลยกรรมอบตเหตแหงประเทศไทย