2014 i̇bs-bahardır demiral

Dr. Bahadır Han DEMİRAL

BU SENDROM ÖNEMLİ ÇÜNKÜ…

• Kronik bir hastalıktır

• İş gücü kaybı

• İş kaybı

• Ekonomik kayıp

• İBS birinci basamakta çalışan doktorların tanılarının %12’sini oluşturmaktadır.

• Gastroenterologlara refere edilen hastaların %25-50’sini,

• Gastroenterologların koydukları tanıların %28-36’sını oluşturmaktadır.

• İrritabl kolon sendromu,

• Spastik kolon,

• Labil veya anstabl kolon,

• Nervöz kolon,

• Mutsuz (unhappy) kolon

• Spastik kolit,

• Nervöz kolit,

• Müküslü ve mükomembranöz kolit

TANIM

• Bilinen bir organik sebebi olmayan, stres veya emosyonel gerilimin yüksek düzeyde olduğu dönemlerde ortaya çıkan veya artan, başta karın ağrısı olmak üzere ishal ve kabız gibi defekasyon alışkanlığındaki değişiklikler ile seyreden ve bunların yanında daha birçok değişik semptomlarla tanımlanan fonksiyonel bir barsak hastalığıdır.

• Tüm dünyada, %10- %20 sıklıkta görülmektedir.

• Kadınlarda daha sık görülür.

• 20-50 yaş arası sıktır.

• IBS semptomları dalgalanma gösterir.

• Çoğunlukla diğer fonksiyonel rahatsızlıklarla çakışır.

• Hastaların yaşam kalitesini düşürür.

• Yüksek sağlık hizmeti maliyetlerine yol açar.

EPİDEMİYOLOJİ

• Drossman ve arkadaşlarınca yayınlanan derlemede Amerika, Avrupa ve Avustralya’da yapılan 11 çalışmada (toplam 23294 hasta)

Total İBS prevalansı 4,3 - 21,8

• Avrupa’da yapılan bir çalışmada IBS prevalansı %21.6

– Jones R, Zydeard S: Irritable bowel syndrome in the general population. BMJ 1992; 304, 87-90.

Türkiye’de İBS

Patogenezde suçlanan faktörler

• Motilite bozukluğu

• Visseral aşırı duyarlılık

• İntestinal inflamasyon

• Postinfeksiyöz

• Mikroflora değişimi

• Bakteriyel aşırı çoğalma

• Gıda duyarlılığı

• Genetik

İBS TANI KRİTERLERİ

• MANNİNG Kriterleri(1978)

• ROMA I Kriterleri (1992)

• ROMA-II (Revize edilmiş ROMA Kriterleri-1999)

• Roma III Kriterleri (AGA-2006)

Roma III kriterleri

Semptomlar

1) Karın ağrısı: en sık semptom

• İyi lokalize değil

• Aralıklı

• Kramp, Batıcı, Kolik

• Defekasyon ile rahatlayan

• Gece olmayan

• Stres ile ilişkili

• Yemek sonrası artan

2) Dışkılama düzenindeki değişiklikler: ikinci en sık semptom

• Çoğu kez kabız ve ishal dönemleri birbirini izler. Kabızlık döneminde sert, tane tane, zeytin veya keçi pisliği görünümünde gaita varken, ishal döneminde yumuşak, pelte kıvamında kötü kokusu olmayan bir özelliktedir.

• Hasta yemeklerden sonra defekasyon ihtiyacı duyar. Kahvaltıdan sonra bu daha sıktr.

• Bazı hastalarda kabızlık hakim iken diğerlerinde ishal ön plandadır. Çoğu kez ishal ağrısızdır.

• İster kabız ister ishal döneminde olsun barsağın müküs sekresyonu artmıştır. Bazı hastalarda çok az müküs sekresyonu görülürken diğerlerinde tamamen müküsten ibaret dışkılama görülebilir.

3)Dispeptik yakınmalar:

• Hastaların çoğunda vardır. Bilhassa post prandiyal karın gerginliği (abdominal distention), karın rahatsızlığı (abdominal discomfort), karın şişkinliği (abdominal bloating), gaz (flatulence), hazımsızlık (dispepsia), geğirme, yellenme, iştahsızlık, heartburn, bulantı, aerofaji sık görülür.

4) Vazomotor bozukluklar: halsizlik, güçsüzlük, baş dönmesi, bayılma, terleme, çarpıntı, baş ağrısı, yüzde kızartı, nefes darlığı, hiperventilasyon sıktır.

5) Ekstraintestinal semptomlar: menstrüasyon bozuklukları bilhassa dismenore şeklinde görülür. İdrar kesesinin retansiyonu, safra kesesi ve yollarına ait motilite bozuklukları görülebilir.

6) Psikolojik bozukluklar: anksiyete, saldırganlık, nefret, suçluluk hissi veya bunların tam tersi depresyon, korkaklık, hipokondriyak davranışlar şeklinde ortaya çıkar.

Bristol dışkı form skalası

Alarm semptom ve bulguları

• >50 yaş• Semptom başlangıç süresinin kısa olması• Gaitada kan olması• Gece semptomları• Kilo kaybı• Erkek cinsiyeti• Kolon Ca, İBH, Çölyak hastalığı aile öyküsü• Anemi• Ateş• Persistan diyare• Şiddetli konstipasyon

Ayırıcı Tanı1. Laktoz intoleransı: Hidrojen nefes testi2.Gıda intoleransı: Asırı fruktoz, sorbitol, mannitol gibi yapay

tatlandırıcılar diyare, siskinlik, kramp ve gaza yol açabilir. Karbonatlı gıdalar, monosodyumglutamat, çay, kahve, çikolata abdominal krampları ve diyareyi arttırabilir.

3.Enfeksiyonlar: Barsak enfeksiyonları genellikle geçicidir.Kronik giardiasis karışabilir.4.Psödomembranoz kolit: Geniş spektrumlu antibiyotik kullanım

öyküsü vardır.5.Selektif IgA eksikliği6.Çölyak hastalığı: Serum IgA, antiendomysial Ab, antitransglutaminaz

Ab pozitiftir. %99 ‘unda HLA DQ2, DQ8 (+) normal populasyonda%40. Endoskopik bulgular ve ince barsak biopsisi tanı için önemlidir.

7. İnce barsakta bakteriyel aşırı çoğalma: Üst GIS’te bakteriyel aşırı çoğalma malabsorbsiyonla karakterizedir. Karın ağrısı, diare, kilo kaybı, dispepsi olabilir. Dksiloz nefes testi tanıda yardımcı.

8. İnflamatuvar barsak hastalığı: Çoğu hasta kilo kaybı, kanama, karın ağrısı ile başvurur. Anemi, artmış ESR, artmış CRP ve bazen lökositozla karakterize.

9. Mikroskopik kolit: Ayırmak güç, kilo kaybı olmadan sulu ishal ile gelebilirler. Endoskopi normal görünümlü olabilir. Biyopside artmış kollajen depolanması ve artmış intraepitelyal lenfositlerle ayırt edilir.

TEDAVİ

• Diyet

• Medikal Tedavi

• Psikolojik ve davranışla ilgili (eğitim);

– Psikoterapi

– Stresin tedavisi

• Konstipasyon

– Diyette lif artışı

– Osmotik laksatif (MgSO4, Laktuloz)

– Stimulan laksatif

– Bazı laksatif ve kütle oluşturan ajanlar karın ağrısı ve şişkinliği artırır.

Medikal tedavi

• AntidiyareiklerAntidiyareik ilaçlar diyarenin şiddetli olduğu zamanlarda sık ve küçük dozlarda verilebilir. Buradaki diyarenin, fiberli gıdalardan veya kullanılan laksatif ilaçlardan meydana gelip gelmediğine dikkat etmelidir. Diphenoxylate (Lomotil...4-6 x 2.5-5 mg/gün) veya loperamid (Lopermid, Imodium...3-4 x 2 mg/gün) verilebilir. Loperamid, diphenoxylate’dan daha uzun etkilidir. Bu nedenle daha seyrek verilebilir. Antiditareik etkiyi devam ettirmek için doz artırmaya gerek yoktur. Bu tür ilaçlar intestinal transiti azaltır, intestinal su absorpsiyonunu artırır. İlaçlar diyareyi önlemek için alınır yoksa diyere başladıktan sonra faydası sınırlıdır.

• Antispazmodikler

– Antispazmodik ilaçlar; kolinerjik etkiyi ortadan kaldıran antikolinerjikler, düz adaleleri gevşeten (relaksasyon yapan) ilaçlar ve kalsiyum kanallarını bloke eden ilaçlar şeklinde sınıflandırılabilir.

• Antispazmodikler

1. Antikolinerjikler – Ülkemizde bu grup ilaçtan hyosin-N-butil bromid ihtiva

eden çok sayıda preparat vardır.(Buscopan, Spaz-mol, -motek, -mosel, Tranco-buskas...3-4x1-2 tb)

– Hipermotiliteyi ve gastrokolik refleksi inhibe eden ilaçlardır.

– Yemeklerden 30-45 dakika önce alınır.

– Ağızda kuruma, taşikardi, idrar retansiyonu ve midriyazise sebep olur. Glokomda kullanılmaz.

• Antispazmodikler2. Antispazmodik ilaçlar– Mebeverin- düz kasları gevşeten muskulotrop,

spazmolitik etkili bir ilaçtır. Papaverinden daha etkili olduğu, gastrointestinal motiliteyi inhibe ettiği, peristaltik hareketleri yavaşlattığı bilinir. 100 mg tablet şekli ve ayrıca suspansiyonu mevcuttur (Duspatalin, Duspaverin...3-4x1 yemeklerden 20dk önce).

– Trimebutin maleat- sindirim motilitesini düzenler. Hipokinetik kaslar üzerinde uyarıcı, hiperkinetik kaslar üzerinde ise inhibe edici, spazmolitik etkisi vardır. Alındıktan 1-2 saat sonra kanda en yüksek düzeye ulaşır. Hem ishalin ve hem de kabızın hakim olduğu hastalarda kullanılır. Nadiren baş dönmesi ve uyku hali gibi yan etkiler gösterebilir. 100-200 mg’lık tablet veya suspansiyon şekilleri vardır (Debridat forte, Debridat, Tribudat...3x1-2).

• Antispazmodikler3. Kalsiyum kanal blokerleri

– Gastrokolik refleksi inhibe edici ve düz kas hücresinde gevşeme yapıcı etkileri vardır. Halen kalp hastalıklarında kullanılan birçok kalsiyum kanal blokerleri mevcuttur. Bunlardan bazılarının irritabl barsak sendromunda etkili olduklar ileri sürülmüşse de çoğu bu amaç ile kullanılmamaktadır.

– Pinaverum bromide: Gastrointestinal kanal üzerine selektif etki gösteren bir kalsiyum kanal blokeri olup muskulotropik, antispazmodik etkiye sahiptir. Asid debiyi azaltır, mide boşalmasını (motilitesini) hızlandırır. Antikolinerjik etkisi yoktur. Alındıktan sonra 1 saat içinde yüksek kan düzeyine erişir. Gİ kanaldan emilimi azdır. (Dicetel 50 mg 3x1 tb/gün)

– Alverin sitrat: Kalsiyum kanallarını bloke ederek antispazmodik etki gösterir. (Meteospasmyl kapsül 3x1)

• Prokinetik AjanlarBunlar gastrointestinal kanalın motor fonksiyonlarını uyarırlar. Özellikle kabızlığın hakim olduğu hastalarda veya dönemlerde kullanılır. Dispeptik yakınmaların eşlik ettiği olduğu hastalarda oldukça iyi neticeler alınır.- Domperidon: Selektif dopamin reseptor antagonistidir. Üst GİS’de prokinetik etkilidir. Kolon üzerine etkisi yoktur. Kan-beyin bariyerini geçmez ve beynin dopaminerjik reseptörlerini etkilemez. Psikotrop, nörotrop etkisi yoktur. Mide boşalmasını ve antroduodenal fonksiyonu hızlandırır (Motilium 3-4 x 10 mg/gün ).

• Serotonin (5-HT3) organ cidarında bir ağrı mediatörüdür. Serotonin reseptörü alt tipi olan 5-HT3‘ün blokajı visseral duyum ve dolayısıyla motilite yanıtını azaltabilir.- Alosetron: Güçlü ve selektif bir 5-HT3 reseptörü antagonistidir. Bu reseptör gastrointestinal kanalda periferikve merkezi organlarda yoğun biçimde bulunur.Alosetron irritabl barsak sendromlu hastalardan kolorektal gerilmeyi ve takiben kolon uyumunu ve tahammülünü artırmaktadır. İlaç normal kişilerde jejunumdan su ve sodyum emilimini çoğaltmaktadır. Kolon transit süresini artırarak dışkının kıvamını koyulaştırır, defekasyon sıklığınıazaltır. Bu şekilde ishalli hastalarda rahatlama sağlar.

Antibiyotikler

• Rifaksimin

– Bakteriyel aşırı çoğalma düşünülen hastalarda etkindirler.

SONUÇ

• IBS sık görülen bir fonksiyonel bozukluktur

• Etyolojisi açık değildir.

• Patogenezi multifaktöryeldir.

• Öykü ve Fizik muayene tanıda önemlidir.

• Alarm semptomlar yokluğunda minimal laboratuar inceleme gerektirir.

• Spesifik tedavisi yoktur

• Konvansiyonel tedavi başarısız olursa trisiklik antidepresan ve SSRI denenebilir.

Sabrınız için teşekkürler…