27 cirurgia no câncer de próstata de alto risco

Cirurgia no câncer de

próstata de alto risco

Ubirajara FerreiraProf. Titular de

Urologia Oncológica

Câncer da Próstata

PINDoença

metastáticaHormônioinsensível

PR RT/Braqui

“acompanha/o vigiado”

PR? RT conformacional Terapia hormonal

Terapia hormonal

N1 M1 “Mx”T1,2N0M0 T3-4

Local/eavançado

Câncer localizado

Opções de trata/o

Quimioterapia

Câncer da Próstata

PINDoença

metastáticaHormônioinsensível

PR RT/Braqui

“acompanha/o vigiado”PR?

RT conformacional Terapia hormonal

Terapia hormonal

N1 M1 “Mx”T1,2N0M0 T3-4

Local/eavançado

Câncer localizado

Opções de trata/o

Quimioterapia

Não existe nenhum estudo prospectivo e randomizado

comparando: prostatectomia radical x radioterapia

conformacional x braquiterapia!!

Problema Maior

High-risk localized prostate cancer: role of radical prostatectomy.Grubb, Robert; Kibel, Adam

Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.

Sobrevida livre de recidiva bioquímica após PR usando

diferentes definições de doença de alto risco

D’ Amico

Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco

1. Extensão do tumor na peça

2. Presença ou não de M+

3. Extensão da M +

4. Localização da M +

5. Tipo de célula presente na M+

Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco

1. Extensão do tumor na peça

2. Presença ou não de M+

3. Extensão da M +

4. Localização da M +

5. Tipo de célula presente na M+

c Tc T33

24% 24% pT2pT2

4% 4% pT4pT4

24% 24% N+N+

48% pT348% pT3

59% M+59% M+

Schulman, Debruyne Urol. 49 (supl. 3A) 65, 1997Schulman, Debruyne Urol. 49 (supl. 3A) 65, 1997

Autores n Acesso pT2 pT3

Swindle et al., 2005 1389 Retropúbico 7 % 23 %

UKD 2006 (Twelker et al., DGU 2006)

2029 Retropúbico 8.6 % 25.4 %

Türk et al., 2001 145 Laparoscópico 20 % 69 %

Stolzenburg et al., 2005 700 Laparoscópico 11 % 31 %

Rassweiler et al., 2006 5824 Laparoscópico 11 % 33 %

Margem + e estadio tumoral

Recidiva do PSA. Pacientes estratificados por extensão tumoral na PR c/ ≤26 pontos positivos X >26 pontos positivos.

Billis, Ferreira et al. Int. Urol Nephrol, Aug, 2010

M+EEP e M+

prognósticos semelhantes

!

*Ferreira e cols., Braz. J. Urol, supl.1: 182, 2001

ModelVariable(s)

includedHazard ratio 95% CI P level

1Bladder neck

invasion 1.60 1.02–2.53 0.042

2Extraprostatic

extension 1.95 1.29–2.95 0.002

3Seminal vesicle

invasion2.50 1.50–4.16 <0.001

4

Bladder neck invasion

1.37 0.85–2.22 0.196

Extraprostatic extension 1.71 1.09–2.67 0.020

5

Bladder neck invasion

1.38 0.86–2.22 0.185

Seminal vesicle

invasion2.12 1.22–3.71 0.008

Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco

1. Extensão do tumor na peça

2. Presença ou não de M+

3. Extensão da M +

4. Localização da M +

5. Tipo de célula presente na M+

tumor confinado

Achado anátomo-patológico

tumor confinado

Achado anátomo-patológico

EEP e M-

tumor confinado

Achado anátomo-patológico

M+

EEP e M-

tumor confinado

Achado anátomo-patológico

M+EEP e M+

EEP e M-

Risco Relativo p/ Progressão após PR

Fator Prognóstico Independente

Estádio (toque) -

Gl. (biópsia ) -

PSA ( pré op. ) 1,55

Gl. ( peça ) 2,27

EEP ( focal ou não)

2,54

VS 2,59

M + 3,23

Scardino, AUA 2001

Simon MA et al. Prostate specific antigen recurrence rates are low after radical retropubic prostatectomy and positive margins. J Urol (2006) 175:140

Swindle P et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens. J Urol (2008) 179:S47-S51.

Margem +

42 a 64 % de recidiva bioquímica em 5 anos...

Porém...

Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco

1. Extensão do tumor na peça

2. Presença ou não de M+

3. Extensão da M +

4. Localização da M +

5. Tipo de célula presente na M+

Sobrevida livre de recorrência - 5 a.

Orgão Confinada e M - 96

Extensão focal e M - 89

Extensão focal e M + 74

Extensão significativa e M - 74

Extensão significativa e M+ 58

Chuang, AY et al. The Significance of Positive Surgical Margin in Areas of Capsular Incision in Otherwise Organ Confined Disease at Radical Prostatectomy . J Urol (2007) 178(4):1306–1310.

%

M-

M+ até 2

M+ >2

p<0,01

Extensão das margens positivas é

importante ?

Billis, Ferreira et al Int Braz J Urol. 2012;38:175-84

Predictors Hazard ratio (95% CI) Wald pUnivariate analysis

Focal positive margins Diffuse positive margins Age Preoperative PSA RP Gleason score RP tumor extent Seminal vesicle invasion

1.39 (0.84-2.31)3.21 (2.05-5.03)

1.00 (0.97-1.03)1.06 (1.04-1.08)1.50 (1.16-1.94)1.01 (1.00-1.01)

2.50 (1.54-4.05)

1.6526.05 0.0528.70 9.41 8.9913.77

0.20<0.01 0.82<0.01<0.01<0.01<0.01

Multivariate analysis

Diffuse positive margins Preoperative PSA Seminal vesicle invasion

3.02 (1.83-5.01)1.00 (1.03-1.13)

1.41 (1.00-2.00)

18.5210.56 3.79

<0.01<0.01 0.05

Análise de risco de M + focal e difusa e vários aspectos AP em relação à recidiva de PSA pós PR

Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco

1. Extensão do tumor na peça

2. Presença ou não de M+

3. Extensão da M +

4. Localização da M +

5. Tipo de célula presente na M+

Godoy et al., BJUI, 2010; 104: 1610

anterior

base

Fatores que podem influir no resultado a longo prazo da PR na doença de alto risco

1. Extensão do tumor na peça

2. Presença ou não de M+

3. Extensão da M +

4. Localização da M +

5. Tipo de célula presente na M+

Urology, Aug, 2010

Tumor localmente avançado

Doença curável?

RT ou PR ?

Trata/o multimodal ?

Linfadenectomia estendida ou não ?

Tumor localmente avançado

Doença curável?

RT ou PR ?

Trata/o multimodal ?

Linfadenectomia estendida ou não ?

Perguntas sem resposta com evidência científica aceitável!!

Câncer de Próstata Localmente Invasivo

PR pode ser indicada como tratamento isolado

Se realizada, a ressecção deve ser ampla

CoBEUCoBEU Foz do Iguaçu, outubro 2003 Foz do Iguaçu, outubro 2003

sobrevida

livre de meta

s/ rec. bioquímica

Loeb S, Schaeffer EM, Trock BJ, et al. What are the outcomes of radical prostatectomy for high-risk prostate cancer? Urology 2009

PR como monoterapia no T3

alto grau

baixo grau

Prostatectomia RadicalMetanálise – 2758 pacientes

Sobrevida câncer-específica (10 anos)

Baixo Risco 94%

Intermediário 80%

Alto Risco 77%

Gerber et al., JAMA. 276: 615, 1996

Tumor localmente avançado clínico

1983 – 2003 (538 pacientes)

Rtx 362 (67%)Cirurgia 176 (33%)

Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006

Cirurgia no cT3

176 pacientes

VVSS + 34

LN + 19

Orgão conf. 30

M + 27

Gl. ≥ 8 15

%

Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006

Cirurgia no cT3

Sobrevida Global

5 anos 96%

10 anos 85%

15 anos 76%

Carver et al., J. Urol., 176: 564, 2006

Table 1

High-risk localized prostate cancer: role of radical prostatectomy.Grubb, Robert, Kibel, Adam

Current Opinion in Urology. 20(3):204-210, May 2010.

Sobrevida câncer específica de 10 anos após PR em doença de alto risco

PR e HT neoadjuvante

Sobrevida Global

PR e HT adjuvanteDoença local/e avançada!!

Sobrevida livre de progressão em 10 anos

Recidiva bioquímicaem doença localmente avançada

acompanhamento mediano = 9,7anos

Rec. Bioq. (%)

Conduta expectante Prostatectomia Radioterapia

EPC

Iversen et al. BJUI, 2010; 105: 1074

Department of Urology, TU Dresden 2006

((n=2029, 1992 – 2005), 1992 – 2005)

ComplicaçãoRisco baixo e intermediário

(n=1176)

Alto risco

(n=853)Total

Lesão retal 0,7 % 0,9 % 0,8 %

Lesão ureteral 0,1 % 0,4 % 0,2 %

Linfocele 3,4 % 5,0 % 4,1 %

Trombose venosa 3,1 % 2,7 % 2,9 %

Embolia pulmonar 0,9 % 0,6 % 0,8 %

Re-op. 0,8 % 0,8 % 0,8 %

Transfusão 17,0 % 18,8 % 17,8 %

Mortali// - 30 dias 0,2 % 0 % 0,1 %

Complicações da PR

Gontero P. et al www.europeanurology.com

Continência após PR

Organconfined

cT3,cT4No, N+

p

Fully continent 78% 80 % ns

Mild incontinent 12% 4 % ns

Severe incontnent

10 % 16 % ns

A extensão da linfadenectomia parece não

afetar o prognóstico do câncer de próstata

Linfadenectomia

DiMarco , Zincke e cols. J Urol. 173: 1121, 2005.

Percentual de linfonodos acometidos no T3 varia de 6 a

39% ( m. 22% )

Lau WK, Bergstralh EJ, Blute ML, SlezakJM, Zincke H.J Urol 2002;167: 117–22Mian BM, Troncoso P, Okihara Ket al. J Urol 2002;167: 1675–80

Serni S, Masieri L, Minervini A, LapiniA, Nesi G, Carini M. Urology 2006;67: 373–8

Pelvic node dissection in prostate cancer: extended, limited, or not at all?.Hyndman, Matthew; Mullins, Jeffrey; Pavlovich, Christian

Current Opinion in Urology. 20(3):211-217, May 2010.

Racional para PR na doença de alto risco

Além da possibilidade de cura, existem três potenciais benefícios da cirurgia na doença de alto risco:

a. Proporciona excelente controle local do tumor primário

b. Define a extensão da doença, fato que orienta a subsequente terapia

c. Remove a fonte benigna de PSA, possibilitando que recidivas possam ser prontamente tratadas.