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09/07/2011
1
Cáncer de cuello uterinoCáncer de cuello uterinoRaúl Murillo, MD, MPH
Instituto Nacional de Cancerología de ColombiaBello, julio de 2011
09/07/2011
2
0 10 20 30 40
Melanoma
Leucemia
Linfomas no Hodgkin
Ovario y otros anexos
Tráquea, bronquios y pulmón
Colon, recto y ano
Estómago
Tiroides
Cuello del útero
Mama
IncidenciaMortalidad
Incidencia y mortalidad por cáncer en ColombiaMujeres (Todas las edades) – TAE por 100.000
0 10 20 30 40
Melanoma
Leucemia
Linfomas no Hodgkin
Ovario y otros anexos
Tráquea, bronquios y pulmón
Colon, recto y ano
Estómago
Tiroides
Cuello del útero
Mama
IncidenciaMortalidad
Fuente: Pardo C et al. Incidencia y mortalidad por cáncer en Colombia 2002-2006. INC; 2010
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3
Mortalidad por cáncer de cuello uterinoTAE por 100.000 – Todas las edades
Globocan 2008
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Cáncer de cuello uterinoCáncer de cuello uterino•Virus del papiloma humano•Lesiones cervicales
–Prevención–Tamización
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5
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6
¿Cuáles son las causas delcáncer de cuello uterino?
El VPH es condición necesaria pero no suficiente
• Cofactores– Nutrición– Número de
embarazos– Anticonceptivos
orales– Tabaquismo– …
Virus del Papiloma Humano(VPH)
• Cofactores– Nutrición– Número de
embarazos– Anticonceptivos
orales– Tabaquismo– …
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7
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8
Riesgo de cáncer para distintostipos de VPH
Alto riesgo Bajo riesgo
Alto riesgo16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 68, 82,
26, *56, *6670
Bajo riesgo 73 6, 11, 40, 42, 43, 44,54, 61, 72, 81, CP6108
Clasificaciónfilogenética
Clasificación filogenética y epidemiológica de los tipos de VPH
Clasificación epidemiológica
Alto riesgo Bajo riesgo
Alto riesgo16, 18, 31, 33, 35, 39, 45,51, 52, 56, 58, 59, 68, 82,
26, *56, *6670
Bajo riesgo 73 6, 11, 40, 42, 43, 44,54, 61, 72, 81, CP6108
Clasificaciónfilogenética
Clasificación filogenética y epidemiológica de los tipos de VPH
Clasificación epidemiológica
Munoz N et al. N Engl J Med 2003;348(6):518-27.
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Riesgo acumulado de contraer lainfección luego del inicio de relacionessexuales en mujeres de Estados Unidos
Rie
sgo
acum
ulad
o de
con
trae
r la
infe
cció
n po
r VPH
Número de meses desde la primera relación
Rie
sgo
acum
ulad
o de
con
trae
r la
infe
cció
n po
r VPH
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Persistencia de la infección enmujeres colombianas
Prop
orci
ón d
e ca
sos
de in
fecc
ión
pers
iste
nte
Molano M, van der Brule A, Plummer M, et al. Am J Epidemiolo 2003; 158: 486-494
Tiempo (años)
Prop
orci
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e ca
sos
de in
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pers
iste
nte
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Transmisión del VPH• Factores que favorecen
la infección y lapersistencia de lainfección– Edad temprana de
inicio de relacionessexuales
– Número decompañeros sexuales
– Número de embarazos– Cambios en la
menopausia?
• Factores que favorecenla infección y lapersistencia de lainfección– Edad temprana de
inicio de relacionessexuales
– Número decompañeros sexuales
– Número de embarazos– Cambios en la
menopausia?
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Dinámica de la infección según edaden mujeres colombianas
Rie
sgo
de c
ontr
aer l
a in
fecc
ión
(Tas
a po
r 100
muj
eres
)
Tipo de VPHAlto riesgoBajo riesgo
Muñoz et al, JID 2004
Edad (años)
Rie
sgo
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fecc
ión
(Tas
a po
r 100
muj
eres
)
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Riesgo de cáncer de cuello uterino segúnla edad de la mujer en Colombia - Cali
Tasa por 100.000
Edad
Cancer Incidence in Five Continents Vol. VIII, 1992-1996
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14
0
2
4
6
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14
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0-14 15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
65+
Edad
Tasa
de
inci
denc
ia p
or 1
00
0102030405060708090100
Tasa
de
inci
denc
ia p
or 1
00.0
00
Tendencia de la incidencia de infección por VPHde alto riesgo y la incidencia de cáncer de cuello
uterino en mujeres colombianas
Incidencia de cáncer por 100.000Incidencia de VPH alto riesgo por 100
0
2
4
6
8
10
12
14
16
0-14 15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
65+
Edad
Tasa
de
inci
denc
ia p
or 1
00
0102030405060708090100
Tasa
de
inci
denc
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or 1
00.0
00
Murillo R. Rev Col Cancerol 2007
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Progresión desde una lesión benigna delcuello uterino hacia cáncer
Lowy DR, Schiller JT. J Clin Invest. 2006 May;116(5):1167-73.
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Factor de riesgo
Precursor del cáncer
Salud sexual
Infección por VPH y NIC
Prevención primaria
vacunación
ESTA
DOS
DE
PRO
GRE
SIÓ
N
RESU
LTA
DOS
MED
IBLE
S
Oportunidades para el control delcáncer de cuello uterino
Precursor del cáncer
Cáncer invasor
Muerte
Infección por VPH y NIC
Tasa de incidencia
Tasa de mortalidad
Prevención secundaria
Prevención terciaria
tamización
tratamiento
ESTA
DOS
DE
PRO
GRE
SIÓ
N
RESU
LTA
DOS
MED
IBLE
S
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Prevención del cáncer decuello uterino
Prevención del cáncer decuello uterino
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Salud sexual
• Cofactores– Edad inicio relaciones sexuales– Número de compañeros sexuales– Número de embarazos
• Circuncisión– Reducción variable del riesgo
• Condón– No reduce el riesgo de infección pero favorece
la regresión de lesiones cervicales
?
• Cofactores– Edad inicio relaciones sexuales– Número de compañeros sexuales– Número de embarazos
• Circuncisión– Reducción variable del riesgo
• Condón– No reduce el riesgo de infección pero favorece
la regresión de lesiones cervicales
?
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MSD Tetravalente 1 GSK Bivalente 2
Tipos VPH
Dosis en μg 20/40/40/20 20/20Technologíautilizada paraproducir L1 VLPs
Levaduras Substrato células deinsecto
6 11 16 18 16 18
Componentesvacuna tetravalente MSD y vacuna bivalente GSK
Technologíautilizada paraproducir L1 VLPs
Levaduras Substrato células deinsecto
AdjuvanteAmorphous aluminium
hydroxyphosphatesulfate
(Merck and Co., Inc.)
AS04:Aluminium hydroxide+ 3-deacylatedmonophosphoryl lipid
A(MPL, Corixa/GSK)
Esquema 0-2-6 0-1-61. Villa LL, Costa RLR, Petta CA, et al. Lancet Oncol. 2005;6:671–678.2. Harper DM, Franco EL, Wheeler C, et al. Lancet. 2004;364:1757–1765.
09/07/2011
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EFICACIA DE LA VACUNA CUADRIVALENTE FRENTE ALESIONES NICII/NICIII O ACIS ASOCIADAS A VPH 16 Y 18
Muñoz N. HPV Today 2007
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EFICACIA DE LA VACUNA BIVALENTE (cervarix®) FRENTE ADESENLACES ASOCIADOS A VPH 16 Y 18
09/07/2011
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Comparison of the efficacy of the quadrivalent humanpapillomavirus (HPV) vaccine (Gardasil®) and thebivalent HPV vaccine (Cervarix®) against 6-month
persistent infection with nonvaccine HPV types.
Gardasil® Cervarix®HPV-31 46.2 (15.3 to 66.4) 36.1 (0.5 to 59.5)HPV-33 28.7 (-45.1 to 65.8) 36.5 (-9.9 to 64.0)HPV-45 7.8 (-67.0 to 49.3) 59.9 (2.6 to 85.2)HPV-52 18.4 (-20.6 to 45.0) 31.6 (3.5 to 51.9)HPV-58 5.5 (-54.3 to 42.2) -31.4 (-132.1 to 24.7)
Efficacy againstindicated type, % (CI)
Vaccine
Gardasil® Cervarix®HPV-31 46.2 (15.3 to 66.4) 36.1 (0.5 to 59.5)HPV-33 28.7 (-45.1 to 65.8) 36.5 (-9.9 to 64.0)HPV-45 7.8 (-67.0 to 49.3) 59.9 (2.6 to 85.2)HPV-52 18.4 (-20.6 to 45.0) 31.6 (3.5 to 51.9)HPV-58 5.5 (-54.3 to 42.2) -31.4 (-132.1 to 24.7)
Efficacy againstindicated type, % (CI)
Vaccine
Herrero R. JID 2009; 199: 919-22
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Vaccine efficacy
0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)
< 0.000163.5–87.077.714 oncogenic HPV types(HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68)
< 0.000145.7–82.468.4HPV 31/33/35/39/45/52/51/56/58/59
< 0.000137.3–82.666.1A9 species(HPV 31/33/35/52/58)
< 0.000140.5–84.168.2HPV 31/33/45/52/58
< 0.000182.2–100100HPV 31/45*
p-value96.1% CI%HPV type
Vaccine efficacy
0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)
< 0.000163.5–87.077.714 oncogenic HPV types(HPV16/18/31/33/35/39/45/51/52/56/58/59/66/68)
< 0.000145.7–82.468.4HPV 31/33/35/39/45/52/51/56/58/59
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< 0.000182.2–100100HPV 31/45*
p-value96.1% CI%HPV type
Eficacia de la vacuna bivalente contra NIC2+asociada con tipos no vacunales en la cohorte de
mujeres vacunadas y VPH- (TVC naïve)
Vaccine efficacy
0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)
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< 0.000182.2–100100HPV 31/45*
p-value96.1% CI%HPV type
Vaccine efficacy
0.000936.0–93.777.3A7 species(HPV 39/45/59/68)
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< 0.000140.5–84.168.2HPV 31/33/45/52/58
< 0.000182.2–100100HPV 31/45*
p-value96.1% CI%HPV type
Skinner R et al. IPvC & FIGO 2009; Abstract.Values with LLCI > 0 arestatistically significant
TVC-naïve
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Cumulative percentages of cervical cancer casesattributable to specific HPV types in Colombia
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
h
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
h
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
Murillo R et al. JIDOG 2009; in press
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
h
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
h
B. Percentages of cervical cancer cases related to single and multiple HPV infections
0.65.6
0.31.21.21.41.51.51.82.1
2.63.2
4.45.9
6.58.8
12.850.8
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
HPV-16HPV-18HPV-45HPV-31HPV-58HPV-33HPV-56HPV-59HPV-51HPV-52HPV-35HPV-68HPV-39HPV-66HPV-53HPV-82
HPV-26**HPV-73**
Single infectionsMultiple infections
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
A. Cumulative percentages of cervical cancer casesatributable to specific HPV types
99.799.499.198.8
97.896.6
95.393.8
91.989.3
86.682.7
77.371.4
63.250.5
0 20 40 60 80 100
HPV 16HPV 18HPV 45HPV 58HPV 31HPV 33HPV 56HPV 59HPV 51HPV 35HPV 66HPV 68HPV 52HPV 39HPV 53HPV 82
HPV 44*
Multiple infections are proportionally distributed among infecting HPV types
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Edad ideal de vacunación
09/07/2011
26
Tamización del cáncer decuello uterino
Tamización del cáncer decuello uterino
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27
09/07/2011
28
Tamización de cáncer de ceullo uterino concitología convencional y con pruebas de VPH
Pruebas de VPH• Mayor sensibilidad• Mejor y mas fácil
estandarización• Seguimiento menos
frecuente (cada 3 o 5años)
• Posibilidad deautotoma
Pruebas de VPH• Mayor sensibilidad• Mejor y mas fácil
estandarización• Seguimiento menos
frecuente (cada 3 o 5años)
• Posibilidad deautotoma
Bosch X. HPV Today 2005
09/07/2011
29
MUJERES DE 30 A 65 AÑOSPRUEBA DE VPH
NORMALRELLAMADO A 5 AÑOS
CITOLOGÍA
Negativo Positivo
Algoritmo para la tamización basada en pruebasde VPH en mujeres de 30 a 69 años, seguido detriage con citología para mujeres VPH positivas
Citología negativaVPH negativo
VPH negativo & Citología < LIE BGVPH negativo & Citología ASC-US
Normal oASC-US
≥ LIE DE BG
NORMALRELLAMADO A 5 AÑOS
VPH & CITOLOGÍAA LOS 12 MESES COLPOSCOPIA
NORMALRELLAMADO A 5 AÑOS VPH & CITOLOGÍA
A LOS 12 MESES
COLPOSCOPIA
Citología ≥LIE BG
INC, Guía de práctica clínica No. 2; 2006
09/07/2011
30
Human Papillomavirus DNA versus PapanicolaouScreening Tests for Cervical Cancer
Mayrand MH et al. N Engl J Med 2007;357:1579-88.
09/07/2011
31
Opciones programáticas para latamización basada en pruebas de VPH
Colposcopia
Citología
Tipificación16/18
Tipificación16/18
E6/E7 mRNA
Inspecciónvisual
Manejode VPHpositivo
Triage para decidirtratamiento/remisión
Tratamientoinmediato
Adaptado de: Gage J et al. J Natl Cancer Inst 2010
p16
09/07/2011
32
Tecnologías y desempeño de los programas: costo-efectividad de la tamización de cáncer cervical
Goldie S et al. NEJM 2005
09/07/2011
33
Care HPV: pruebas rápidasRendimiento similar a HC2
Mas estable (no requiere refrigeración)Mas fácil (laboratorio básico)Resultado inmediato (2 horas)
Menor costo (5 dólares)
09/07/2011
34
09/07/2011
35
BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA VIA
• Causa coagulación reversible oprecipitación de las proteínascelulares
• Causa distensión del tejido epitelial,columnar y en general de cualquierárea epitelial escamosa anormal– Deshidratación celular– Coagulación y limpieza de secreciones
mucosas del cuello uterino
• Causa coagulación reversible oprecipitación de las proteínascelulares
• Causa distensión del tejido epitelial,columnar y en general de cualquierárea epitelial escamosa anormal– Deshidratación celular– Coagulación y limpieza de secreciones
mucosas del cuello uterino
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36
LESIÓN ATÍPICA ANTERIOR, VIA POSITIVO
09/07/2011
37
09/07/2011
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BASES FISIOPATOLÓGICAS DE LA VILI
• El epitelio escamoso metaplásico esglicogenado
• Las células correspondientes a NIC o acáncer contienen poco o nada deglicógeno
• Yodo es glicofílico por lo que suaplicación resulta en su captación porel epitelio que tiene glicógeno
• El epitelio escamoso metaplásico esglicogenado
• Las células correspondientes a NIC o acáncer contienen poco o nada deglicógeno
• Yodo es glicofílico por lo que suaplicación resulta en su captación porel epitelio que tiene glicógeno
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39
Rendimiento de la inspección visual y lacitología convencional en la detecciónde NIC2 o más en mujeres colombianas
VIA: Inspección visual con ácido acéticoVILI: Inspección visual con lugol
Murillo R et al. Int J Gynecol Obst 2010
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40
Razón de sensibilidad y razón de falsospositivos para la inspección visual y la
colposcopia en Colombia
SR 95% CI FPr 95% CIColposcopy low grade thresholdVIA/Colposcopy 0.72 0.57-0.91 0.70 0.65-0.76VIA-VILI/Colposcopy 0.92 0.75-1.12 0.96 0.91-1.01
Colposcopy high grade thresholdVIA/Colposcopy 1.57 1.10-2.23 5.75 4.46-7.41VIA-VILI/Colposcopy 2.00 1.41-2.83 7.88 6.12-10.13
Gamboa O et al. Submitted 2010
La comparación se realiza frente al resultado de la biopsia asumiendo sesgo de verificación absolutoSR: Sensitivity rateFPr: False positive rate
SR 95% CI FPr 95% CIColposcopy low grade thresholdVIA/Colposcopy 0.72 0.57-0.91 0.70 0.65-0.76VIA-VILI/Colposcopy 0.92 0.75-1.12 0.96 0.91-1.01
Colposcopy high grade thresholdVIA/Colposcopy 1.57 1.10-2.23 5.75 4.46-7.41VIA-VILI/Colposcopy 2.00 1.41-2.83 7.88 6.12-10.13
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41
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Crioterapia
LEEP (LLETZ)
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42
Effecto de la tamización sobre lamortalidad por cáncer cervical
endos estudios de la India
- VIA
Sankaranarayanan R et al. Lancet 2007 Sankaranarayanan R et al. N Engl J Med 2009
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43
Distribución geográfica de la mortalidad porcáncer de cuello uterino en Colombia
Murillo R, Piñeros M, Hernández G. Atlas de mortalidad por cáncer en Colombia; 2004
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Retos en la implementación deprogramas basados en pruebas de VPH
• Educación– Estigma de la infección
• Seguimiento a cinco años– Evaluación de seguridad
• Transporte de muestras– Refrigeración
• Control de calidad– Laboratorio de VPH
• Triage de mujeres positivas• Número de visitas
– Autotoma– Toma de Pap y VPH simultáneos
• Educación– Estigma de la infección
• Seguimiento a cinco años– Evaluación de seguridad
• Transporte de muestras– Refrigeración
• Control de calidad– Laboratorio de VPH
• Triage de mujeres positivas• Número de visitas
– Autotoma– Toma de Pap y VPH simultáneos
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Retos en la implementación de abordajesde ver y tratar en América Latina
• Limitación de la experiencia– Selección de poblaciones– Dirección y capacitación centrales– Restricción de personal y centros de atención
• Control de calidad– Herramientas interactivas
• Sobretratamiento– Crioterapia– Coagulación en frío
• Subtratamiento– Biopsia previa
• Sensibilidad
• Limitación de la experiencia– Selección de poblaciones– Dirección y capacitación centrales– Restricción de personal y centros de atención
• Control de calidad– Herramientas interactivas
• Sobretratamiento– Crioterapia– Coagulación en frío
• Subtratamiento– Biopsia previa
• Sensibilidad
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Altos ingresos/Buen desempeñode programas*
Estrategias
Escenarios
Vacunación&
tamizaciónmodificada
Piloteandoprevención
Abordajes dever y tratar
Mejorandola tamización
Tamización &tratamiento
en 3 o mas visitas
Basada enpruebas de VPH
Construyendo un marco para el control integraldel cáncer de cuello uterino
Ingresos medios/Desempeño regularde programas*
Bajos ingresos/Pobre desempeñode programas*
*Desempeño de programas basado en una evaluación integral: cobertura, calidad, seguimiento
Vacunación sola
Vacunación&
tamización regular
Tamización &tratamientoen 1 visita
Vacunación &ver y tratar (1 visita)
Vacunación&
tamizaciónmodificada
Tamización &tratamientoen 2 visitas
Tamización &tratamiento
en 3 o mas visitas
Basada encitologíaconvencional
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GraciasGracias
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