5. Linfoma No Hodgkin Pediatría

Linfoma No HodgkinDra. Adriana Chávez Carreño

Definición

• Serie de enfermedades neoplásicas derivadas del tejido linfoide que se originan en los órganos del sistema inmune (timo, bazo, ganglios y placas de Peyer)

Epidemiología

• Edad de presentación: 5-20 años

• Predominio en hombres 3: 1

• Su incidencia en niños varía en el mundo: – Africa ecuatorial 1ª causa de cáncer– México 2ª causa de cáncer– EUA 3ª causa de cáncer

Etiología• No se han encontrado factores

predisponentes determinantes, no obstante dentro de los factores de riesgo para desarrollo de estas neoplasias se mencionan: – Exposición a fumigantes.– Estados de inmunosupresión.

• Congénitos Wiskott Aldrich, agamaglobulinemia• Adquiridos VIH, Fármacos inmunosupresores

– Infección por Virus Epstein Barr, HTLV-1.

Clasificación

• Linfoma de Burkitt : 50-90% ** • Linfoma linfoblástico: 5-30% **

• Linfoma difuso de células B: 5-16%**• Linfoma anaplásico de células grandes: 5-

15%• Otros linfomas periféricos de células T: 2-

15% ** Son los 3 grupos que se presentan en

pediatría.

• Fenotipo maduro.

• Se presentan de forma característica en el abdomen.

Linfoma de Burkitt

• Linfoma difuso.

• Las células del linfoma de Burkitt tienen alta relación núcleo-citoplasma, con abundantes vacuolas en su citoplasma.

• Expresa inmunoglobulina de superficie: 90% IgM.

• Tienen alto grado de proliferación.

• Segundo lugar de presentación: Anillo de Waldeyer (amígdalas)

• Afección a placas de Peyer = Oclusión intestinal.

• Puede infiltrar médula ósea y SNC.

Linfoma de BurkittEtiología

• Se asocia a traslocación cromosómica recíproca no aleatoria entre:

– cromosoma 8 y el 14 (80% de los casos) – cromosoma 8 y el 2. – cromosoma 8 y el 22.

Esto condiciona la yuxtaposición del gen c-myc a una inmunoglobulina pesada o ligera.

c-myc: se asocia a proliferación celular y ausencia de señales propias de proliferación.

Linfoma de BurkittEtiología

• Virus Epstein Barr: – Previene apoptosis en aquellas células que

expresan el gen c-myc. – Contribuye a sobreexpresión sobre el c-myc. – Colabora a la proliferación de las células B

(aumenta la posibilidad de transformación maligna)

Linfoma de BurkittCuadro clínico

• De forma general la presentación abdominal es frecuente.

• Masa abdominal

• Dolor abdominal

• Cambios de hábitos intestinales

• Nauseas

• Vómito

• Hemorragia gastrointestinal

• Afectación médula ósea 20% (países industrializados)

Linfoma de células T

• Representado por el linfoma linfoblástico.

• Tiene su origen en la célula T precursora 85% y celula B precursora en 15%.

• Célula T precursora (se origina en los linfocitos tímicos): Mediastino anterior y superior.

• Célula B : Médula ósea y/ o ganglios linfáticos.

Linfomas de células T periféricas

• Se originan en un nivel posttímico

• Incluyen:

– Linfoma anaplásico de células grandes (tiene inmunofenotipo celulas T maduras)

Linfoma Linfoblástico• Es indistinguible de los linfoblastos presentes en la

leucemia.

• Se originan de los precursores celulares T.

• Marcador CD7 , CD5.

• No se vincula con una traslocación cromosómica característica unica, mas bien con muchas diferentes.

• Son idénticas a las que suceden en las LAL cels T afectan el locus del receptor antigénico de las células T.

• No se asocia al virus Epstein Barr.

Linfoma linfoblásticoCuadro clínico

• Predominio en adolescentes masculinos.

• Masa mediastinal y adenomegalias de rápido crecimiento en el 50-70% de los casos.

• Tos, dificultad para respirar, ortopnea progresivos.

• Muy invasivo: Se asocia a Síndrome de vena cava superior y mediastino superior

• Fiebre y perdida de peso

Linfoma difuso de células grandes B

• Se caracterizan por tener un citoplasma basófilo.

• Núcleo vesicular.

Linfoma difuso de células grandes B Etiología

• Genes de inmunoglobulina se rearreglan y poseen mutaciones regionales variables.

• t 8:14.

• Expresión del gen Bcl-2.

• Casi nunca se asocia al virus Epstein Barr.

• Asociación con VIH.

Linfoma difuso de células grandes BCuadro clínico

• Sitios de presentación anatómica más extensos que el linfoma de Burkitt.

• Ganglios linfáticos periféricos.

• Mediastino– Síndrome de vena cava superior

• Obstrucción de la vena cava.

• Derrames pleural y pericárdico.

Linfoma anaplásico células grandes

• Presencia de células anaplásicas que pueden semejar a las células de Reed Stenberg.

• Afectan porciones de los senos de los ganglios linfáticos.

Linfoma anaplásico células grandesEtiología

• Rearreglos clonales de los genes de los receptores de las células T.

• Deleción bialélica de T delta, indicando un rearreglo de T alfa.

• t 2: 5 expresión inapropiada de ALK (tirosincinasa que no está normalmente expresada en las células linfoides) – 80% de los niños la presentan.

Linfoma anaplásico de células grandesCuadro clínico

• Raro en niños. • Crecimiento lento y progresivo.• Fiebre y disminución de peso • Afección a ganglios linfáticos

– Periféricos intratoracicos .– Periféricos intraabdominales .

• Afección a piel: Lesión papular a necrótica, crónica, recidivante, con lesión residual y atrófica.

• Afección a hueso, músculo y otros tejidos blandos ocasionalmente.

Cuadro clínicoBURKITT LINFOBLASTICO CELULAS GRANDES

Datos de laboratorio• Biometría hemática

– Normal – Afección a MO

anemia y/trombocitopenia

• Parámetros de lisis– Potasio , Fósforo ,

Acido Úrico, Calcio, Urea, Creatinina

• DHL – Riesgo bajo <500 U/L

– Riesgo intermedio 500-999U/L

– Riesgo alto >999U/L

• Rx de tórax AP y lateral.

• TAC tórax, abdomen, pelvis–Determinación de la extensión del tumor.

• Aspirado de médula ósea y Punción lumbar–Evaluación inicial.

Estadío Definición

I Tumor único (extraganglionar) o en una sola región anatómica (ganglionar), con exclusión de mediastino o abdomen

II Tumor único (extraganglionar) con afectación linfática regional de un mismo lado del diafragma o dos tumores únicos extralinfáticos con o sin afección linfática regional de un mismo lado del diafragma Tumor gastrointestinal primario con o sin afectación de los ganglios mesentéricos.

III De ambos lados del diafragma a)Dos tumores únicos extraganglionaresb)Dos o más áreas ganglionares

Todos los tumores primarios intratorácicos (mediastino, pleura o timo) Enfermedad intraabdominal extensaTumores paraespinales o epidurales, independientemente de otros sitios.

IV Cualquiera de las presentaciones antes mencionadas con infiltración inicial a SNC o a MO o ambos.

Tratamiento

• Terapéutica de la urgencia médica.

• Estadificación de la enfermedad.

Tratamiento

• Linfoma de Burkitt:– Inducción con

Ciclofosfamida + Adriamicina + Vincristina + Dexametasona e IT

– Mantenimiento: Arabinósido de Citosina + Metotrexate dosis altas, Ifosfamida, etopósido

– 24 semanas sin RT

• Linfoma linfoblástico: – 30 meses con

protocolo de LAL de muy alto riesgo + RT

• Linfoma de células grandes: – CHOP, COMP

estadios tempranos 6-8 ciclos

– Etapas avanzadas: Esquema QT para LNH B, rituximab en CD 20+.

Tratamiento de LNH B y células grandes

Etapas I y II

Etapas III y IV

No metastásicoNo voluminoso (<10cm)

Voluminoso

Con factor pronóstico desfavorable

6 ciclos de QT sin RT(CHOP/COMP)

Ganglios y/o a distancia No factores de riesgo

3-4 ciclos CHOP sin RT

6-8 ciclos de quimioterapia (CHOP/COMP)

Riesgo bajo/intermedio

Riesgo alto/intermedio-alto

Protocolo LNH BEstadios avanzados

CHOP: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisonaCOMP: Ciclofosfamida, vincristina, metotrexate, prednisona

Pronóstico

• Los pacientes con LHN y enfermedad localizada tienen un excelente pronóstico con supervivencia mayor al 90%

• Enfermedad avanzada: 70-80%