Ahai

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

Dra. Fabiana Bastos

Departamento de Hemoterapia e Inmunohematología

Hospital de Clínicas “José de San Martín”

cbastos@fmed.uba.ar

DEFINICIONES

ANEMIA:

Disminución de la concentración de hemoglobina o hematocrito por debajo de:Varones: Hb < 14 gr/dl

Hto < 42%Mujeres: Hb < 12 gr/dl

Hto < 37%

DEFINICIONES

HEMOLISIS:

Disminución de la vida media de los glóbulos rojos por debajo de 100-120 días.

DEFINICIONES

ENFERMEDAD HEMOLITICA COMPENSADA:

Aumento compensatorio de la eritropoyesis adecuado para prevenir el desarrollo de anemia

DEFINICIONES

ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO:

Varias anemias crónicas muestran una disminución de la vida media del GR en estudios de sobrevida globular.

DEFINICIONES

ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO:

Asociada a enf. maligna diseminada

Leucemia

Linfoma

Insuficiencia Renal

Enfermedad Hepática

Artritis reumatoidea

Anemia megaloblástica

DEFINICIONES

ANEMIA COMPONENTE HEMOLITICO

MECANISMO DE LA ANEMIA:

Producción medular inadecuada

Disminución leve de la vida media

DEFINICIONES

ANEMIA HEMOLITICA

Anemia producida principalmente por el acortamiento de la vida media.

DEFINICIONES

ANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA

Causadas por anormalidades hereditarias que afectan la estructura de la membrana globular o el contenido eritrocitario.

DEFINICIONES

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

Todas aquellas anemias hemolíticas excepto las producidas por defectos hereditarios.

DEFINICIONES

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

No todas tienen patogenia INMUNE por lo tanto NO es sinonimo de

ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE (AHAI)

DEFINICIONES

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

Anemia que existe al momento del nacimiento pero no es causada por un defecto hereditario

ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATAL (EHFN)

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA HEREDITARIA

Esferocitosis hereditaria

Eliptocitosis hereditaria

Talasemias

Hemoglobinopatías

Déficit enzimáticos

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES ANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNEANEMIA HEMOLITICA AUTOINMUNE

AHAI CALIENTEAHAI CALIENTE AHAI FRIAAHAI FRIA AHAI MIXTAAHAI MIXTA HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A

FRIGOREFRIGORE

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

ANEMIA HEMOLITICAS INMUNES ANEMIAANEMIA HEMOLITICA ALOINMUNEHEMOLITICA ALOINMUNE

ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO ENFERMEDAD HEMOLITICA FETO NEONATALNEONATAL

REACCION HEMOLITICA REACCION HEMOLITICA POSTRANSFUSIONALPOSTRANSFUSIONAL

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

ANEMIA HEMOLITICAS INMUNESAH INMUNE INDUCIDA POR DROGAS

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

AH INDUCIDA POR DROGAS (MECANISMO NO INMUNE):

EFECTO TÓXICO DIRECTOMECANISMO IDIOSCINCRÁTICO

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

AH ASOCIADA A TRANSPLANTE

ASOCIADA A DEFECTOS MECANICOS:AH MECANICAAH MICROANGIOPATICA

CLASIFICACION

ANEMIA HEMOLITICA ADQUIRIDAS

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA NOCTURNA

AGENTES INFECCIOSOSPARASITOS: MALARIABACTERAS: C. PERFRINGENS (WELCHII)

TIPOS DE HEMOLISIS

HEMOLISIS INTRAVASCULAR:

la lisis se produce primariamente en el espacio intravascular, interviene el complemento y produce la liberación de hemoglobina hemoglobinemia

hemoglubinuria

hemosiderinuria

TIPOS DE HEMOLISIS

HEMOLISIS INTRAVASCULAR: AH MECANICAHP NOCTURNAHP A FRIGORE

TIPOS DE HEMOLISIS

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR:

la lisis se produce principalmente en el sistema reticulo endotelial hay aumento de la bilirrubina y sus productos de degradación en orina y materia fecal.

HEMOLISIS EXTRAVASCULAR

Forma mas frecuenteInteracción de GR sensibilizados por IgG y receptores Fc macrofágicos para IgG (IgG1y IgG3) y C3bBazo e hígado (hasta 400 ml/día)Una vez unidos los GR pueden ser fagocitados parcial (esferocitos) o completamenteProductos de degradación de hemoglobina en plasma

FACTORES QUE INFLUYEN

Número de sitios antigénicos

Clase y subclase de Ig

Cantidad de anticuerpo que sensibiliza el GR

Constante de equilibrio del anticuerpo

Capacidad del Ac para activar el complemento

Rango térmico

Actividad del sistema reticuloendotelial

HEMOLISIS

DISTINCION:

La distinción entre hemólisis intra y extra vascular no es precisa.HaptoglobinaBilirrubina

HEMOLISIS

DISTINCION:

La hemoglobinemia y hemoglobinuria indican la presencia de hemólisis severa que requiere un diagnóstico urgente para evaluar el inicio del tratamiento.

DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO

HISTORIA CLINICA

LABORATORIOCLINICO INMUNOHEMATOLOGICO

DIAGNOSTICO

Determinar si la anemia es producida por hemólisis.

DIAGNOSTICO

Usar un número limitado de hallazgos clínicos y de laboratorio para realizar un diagnóstico tentativo de la causa de hemólisis.

DIAGNOSTICO

Realizar test confirmatorios para establecer la etiología específica.

DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICO

HISTORIA CLINICA

LABORATORIOCLINICO INMUNOHEMATOLOGICO

DIAGNOSTICO

HISTORIA CLINICA

DIAGNOSTICO

EXAMEN FISICOSINTOMAS DE ANEMIA ICTERICIA ACOLURICAHEPTOMEGALIAESPLENOMEGALIA

DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO

HEMOGRAMAHematocrito. Hemoglobina. Recuento de GR

RECUENTO DE RETICULOCITOS

FROTIS DE SANGE PERIFERICA

DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO

RECUENTO DE RETICULOCITOS:

Se informa como un % del Rto de GR

Valor Normal: 0.5 a 1.5%

DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO

RECUENTO DE RETICULOCITOS ABSOLUTO

% RETI x Rto GRCORREGIDO (Hb 15/Hto 45/Rto 5.000.000)

% RETI x Hto45

DIAGNOSTICO

LABORATORIO CLINICO

BILIRRUBINA

HAPTOGLOBINA

ALBUMINA

LDH

DIAGNOSTICO

LABORATORIO INMUNOHEMATOLOGICO

PRUEBA DE ANTIGLOBULINA DIRECTA

CLASIFICACION AHAI

AHAI CALIENTES (70%)IDIOPATICAS

CLASIFICACION AHAI

AHAI CALIENTES (70%)SECUNDARIAS:

LINFOMALLCLESENF. AUTOINMUNESENF. INFLAMATORIA CRONICATUMOR DE OVARIO

CLASIFICACION AHAI

AHAI FRIAS (20%)IDIOPATICAS

CLASIFICACION AHAI

AHAI FRIAS (20%)SECUNDARIAS:AGUDAS:

INFECCIONES MICOPLASMA MNI

CRONICAS:LINFOMA

CLASIFICACION AHAI

AHAI MIXTAS (8%)IDIOPATICAS

CLASIFICACION AHAI

AHAI MIXTAS (8%)

SECUNDARIAS:LINFOMALES

CLASIFICACION AHAI

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (2%)IDIOPATICAS

CLASIFICACION AHAI

HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA A FRIGORE (2%)SECUNDARIA A INFECCIONES

VIRALES:SARAMPIONPAROTIDITISSIFILIS

CLASIFICACION AHAI

INDUCIDA POR DROGAS

CLASIFICACION AHAI

INDUCIDA POR DROGASMECANISMOS:

HAPTENO (PENICILINA)INMUNOCOMPLEJOS

(CEFALOSPORINAS 2° Y 3°)INDUCCION DE AUTOINMUNIDAD (-

METILFOPA)ADSORCION NO INMUNOLOGICA DE

PROTEINAS (CAFALOTINA)

AHAI CALIENTE

PCD: IgG 20% IgG+C3 67%C3 15%

ELUIDO:Reactivo anticerupos IgG

TIPO DE IG: IgG (algunas veces IgA o IgM adicional)

AHAI CALIENTE

SUERO: 50 al 90% reactivo en PCI 90% aglutina GR tratados con enzimas13% hemoliza GR tratados con enzimas

ESPECIFICIDAD:Usualmente dentro del sistema RhOtras: LW, U, K, Kpb, K13, Ge, Jka, Ena y

Wrb

AHAI FRIA (SAF)

PCD: C3

ELUIDO:NO REACTIVO

TIPO DE IG: IgM

AHAI FRIA (SAF)

SUERO: Anticuerpos IgM con actividad aglutinante

hasta 30°C en albúminaAlto título a 4°C habitualmente > 512En enfermedades crónicas anticuerpos

monoclonales

ESPECIFICIDAD:Habitualmente Anti-I, otras i, Pr

HP FRIGORE

PCD: C3

ELUIDO:NO REACTIVO

TIPO DE IG: IgG

HP FRIGORE

SUERO: Hemolisina bifásica de Donath-Landsteiner

sensibiliza GR en frío y hemoliza a 37°C

ESPECIFICIDAD:Habitualmente Anti-P (reacciona con todos

los GR normales excepto p o pk

ESPECIFICIDAD RELATIVA

Fenotipo de GR

2 4 8 16 32 64 128 256

rr 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0

R1 R1 4+ 3+ 3+ 2+ 2+ 1+ 0 0

R2 R2 3+ 2+ 1+ 0 0 0 0 0

ESPECIFICIDADES

Anti-nl

normal

Anti-pdl parcialmente delecionados

Anti-dl delecionados

“Ag”

Fenotipo normal

+ + +nl,pdl,

dl

-D-/-D- cD-/cD-

- + + pdl,dl

---/--- (Rh null) - - + dl

PROBLEMAS SEROLOGICOS CON LAS AHAI Y SU RESOLUCION

PROBLEMAS SEROLOGICOS

Errores tipificación ABO y Rh por Ac fríos

Aglutinación espontánea de GR por Ac fríos y calientes

Dificultad para la interpretación de los resultados de la DAI

RESOLUCION

DIRECTA ABOMantener las muestras a 37°CLavar GR con solución salina a 37-45°C (control paralelo con albumina al 6%)Tratar los GR con reactivos sulfidrilos2-ME (2-mercaptoetanol)DTT (Ditiotreitol)ZZAP

RESOLUCION ABO

DIRECTA ABO

Incubación 10 min. a 45°C y luego lavar a la misma temperatura

INVERSA ABO

Suero precalentado y GR a 37°C

RESOLUCION Rh

Aglutinación espontánea de GR recubiertos por IgG con reactivos de alta concentración proteicaUso de reactivos de baja concentración

proteica (mezcla mono/policlonales)Disociación de IgG con Difosfato de

Cloroquina o glicina ácida/EDTAGR con IgM: uso de DTT o 2-ME

DETECCION ALOAC EN PRESENCIA DE AUTOACOBJETIVO Remover el autoanticuerpo y dejar

si esta presente, el aloanticuerpo en el sobrenadante de la adsorción

METODOAUTOADSORCION

DETECCION ALO CON AUTO FRIOS

Autoadsorción a 4°C con GR tratados previamente con ZZAP o enzimas.

Pruebas estrictamente a 37°CSuero y GR preincubados Incubación 1-2hsCentrifugación a 37°CUso de SAGH anti-IgG

DETECCION ALO CON AUTO CALIENTES

Sin transfusión reciente

ADSORCIÓN AUTOLOGA previo tratamiento de los GR con ZZAP

DETECCION ALO CON AUTO CALIENTES

Con transfusión reciente

ADSORCIÓN ALOGENICA

ANTICUERPOS MIMETICOS

Tomar muestra

Control RhAlbumina 20-30%

Positivo Negativo

Control con Albúmina 6-8%

Positivo Negativo

NegativoNegativo

Negativo

Positivo

Usar reactivos

salinos y/o monoclonales

Feno-tipificación

Rh

Calor, 2-ME, pH

Tipificación ABO y PAD

Albúmina 1%

Calor, 2-ME, pH,

cloroquina

INVESTIGACION PAD

Sin transfusión

reciente

Adsorciónautóloga

Panel Selector

Identificador

Adsorción Homóloga

Transfusión Últimos 3 meses

Elución

Prueba de Antiglobulina Directa Positiva

C3 IgG+C3 IgG

Anticuerpo reactivo a TA

NegativoPositivo

Estudiar crio

aglutininas

Prueba de D-L

Eluido

PositivoNegativo

Investigar AHID

Determinar si

Autoanticuerpo

Aloanticuerpo

Reacción Hemolítica/ serológica PT?

Pruebas globulares con

patrón de campo mixto

Separar GR propios de

transfundidos

ELUIDO

Todos los hematíes

NEGATIVOS

Todos los hematíes

POSITIVOS

Algunos hematíes

POSITIVOS

Aloanticuerpo?

Aloanticuerpo hacia antígeno

de alta incidencia

Autoanticuerpo

Investigar AHID

Positivo Negativo

Prueba de Antiglobulina Indirecta

Transfusión reciente últimos 3

meses

Alo anticuerpo

Auto anticuerpo

No hay anticuerpos detectables

Todos los Ac adsorbidos a

los GR incompatibles

Ver PAD

Especificidad y significado

clínico

Sobrenadante de adsorción autóloga

Todos los hematíes

NEGATIVOS

Todos los hematíes

POSITIVOS

Algunos hematíes

POSITIVOS

No hay aloanticuerp

os

Adsorción incompleta

Aloanticuerpo hacia

antígenos de alta

incidencia

Aloanticuerpo ?

Hacer adsorción homóloga

Sobrenadante de adsorción homóloga

Algunos hematíes

POSITIVOS

Todos los hematíes

NEGATIVOS

Todos los hematíes

POSITIVOS

Aloanticuerpo ?

Autoanticuerpo

Aloanticuerpo hacia

antígenos de alta

incidencia

Adsorción incompleta

PAD Negativa con Clínica de Hemólisis

Transfusión reciente

No hay Anticuerpos

Diferencias cuali-cuantitativas con PAD convencional

Todos los GR incompatibles hemolizados

Error ABO

Estudiar el suero y eluído No Inmune

Anticuerpos de baja afinidad

Pocos anticuerpos en los GR

PAD con anti-IgA y anti-IgM

•Lavar con SF fría

•Test en Gel

Métodos mas

sensibles en

suero/GR

Test en Gel P. Consumo Citometría RIA, ELISA, Bioensayos

Eluído concentrado LIM-

P, LIM-P-SAG autoenzimas

auto-PEG Acidifiar suero

TRATAMIENTO AHAI CALIENTE

TRATAMIENTO ENFERMEDAD DE BASECORTICOIDESINMUNOSUPRESORESTRANSFUSION

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

INDICACIONSELECCIÓN DE SANGREVOLUMEN OPTIMO A SER TRANSFUNDIDO

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

INDICACIONEVALUAR RIESGO-BENEFICIODIFICULTAD EXCLUIR ALOAcDISMINUCION DE LA VIDA MEDIA POSTRANSFUSIONAL100 DIVIDIDO POR EL % DE

RETICULOCITOS = 5 SOBREVIDA DE 20 DIAS

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

INDICACIONSINTOMAS DE ANEMIA SEVERA (generalmente Hb < 5gr/dl)ANGOR DESCOMPENSACION CARDIACADESCOMPENSACION NEUROLOGICA

SINTOMAS LEVES (Hb 5 a 8 gr/dl)REPOSO

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLE60 al 80 % de los pacientes con AHAI presentan autoanticuerpos sericos reactivos con todos los GRTransfusión de sangre incompatible solo por el autoanticuerpo no produce RHPT

TRANSFUSION EN AHAI CALIENTE

SELECCIÓN DE SANGRE COMPATIBLEEl autoanticuerpo puede enmascarar aloanticuerposAspecto crítico de la selección de sangre es la elección del procedimiento que detecte aloanticuerpos capaces de producir RHPT en presencia de autoanticuerpos

TRANSFUSION DE GR EN AHAI ANTICUERPOS CALIENTES

PACIENTE NO TRANSFUNDIDOABORhOTRO Ag ERITROCITARIOSAUTOCONTROL Y REACTIVOS DE BAJA CONCENTRACION PROTEICA O SALINOS

TRANSFUSION DE GR EN AHAI ANTICUERPOS CALIENTES

PACIENTE TRANSFUNDIDOTIPIFICACION DE NEOCITOSABORhOTRO Ag ERITROCITARIOSAUTOCONTROL Y REACTIVOS DE BAJA CONCENTRACION PROTEICA O SALINOS

MUCHAS GRACIAS