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ALERGÍA A LA PROTEINA DE LA LECHE DE VACA
Karene Marisol Pérez Vargas.Residente de Pediatría Tercer año
Asesor: Dra. Rosa Idalia GarcíaMedico Pediatra
Caso clínico
Ficha de identificación: Nombre: ASM. Sexo: masculino. Edad: 3 meses. FN: 27. enero 2014.
AHF: Madre: 25 años de edad, rinitis alérgica. Padre: vivo de 23 años de edad, alergia a
mariscos.
APNP: Originario y residente de matamoros, habita
en casa con padres, servicios básicos de urbanización, no mascotas, no flora, esquema de vacunación al corriente, alimentación exclusiva al seno materno hasta los dos meses de edad, actualmente alimentado con formula de inicio 2-3 veces al día, complementado con seno materno.
APN: Producto de gesta 1, CPN de 8 citas, IVU en el
primer trimestre con tratamiento y remisión, Td 2 dosis, vitaminas y acido fólico a partir del primer mes, nace a termino, obtenido por cesárea electiva, no asfixia al nacimiento, apgar 8/9, peso 3.4kg.
APP: Ninguna.
PADECIMIENTO ACTUAL: Acude al servicio de urgencias, acompañado
por madre por presentar vómitos postprandiales de contenido lácteo , irritabilidad, patrón de sueño alterado y rechazo al alimento de un mes de evolución aproximadamente.
La madre acudió a consulta medica particular indicándose administración de antiespasmódico, sin observar mejoría en síntomas.
Por lo que es traído a esta unidad.
Signos vitales FC 130 FR 38 T.36.5
Exploración física: Paciente reactivo, estado hídrico regular, buen
color de tegumentos, adecuado desarrollo psicomotor, irritable, con presencia de un vomito de contenido lácteo, faringe normal, sin compromiso cardio-respiratorio, abdomen blando depresible, peristalsis normal, área genital presencia de dermatitis del pañal.
Peso 5.8kg
Impresión diagnostica?
Diagnostico: ERGE Tratamiento (urgencias) Se prescribe receta por Cisaprida y ranitidina Medidas fisiológicas anti reflujo Se envía a consulta externa de pediatría para
seguimiento.
Consulta Externa. En su visita de seguimiento en 1 mes
después,(4 meses de edad) permaneció sintomático sin ganancia ponderal, peso 5.6kg.
Se solicito Serie esófago gastro duodenal con bario, con reporte de reflujo gastro esofágico grado I.
Se administro tratamiento con omeprazol 1mg/kg/día, no presentando mejoría ni ganancia de peso.
Los padres deciden acudir a otra institución de salud, al no presentar mejoría clínica.
Alguna otra sospecha diagnostica?
A los cuatro meses de edad se realiza prueba cutánea (Skin-prick test) de alergia a la proteína de la leche de vaca, con medidas específicas de IgE a la alfa –lactoalbumina, beta –lactoglobulina y caseína.
Resultado: NEGATIVO
Análisis clínicos no reveló niveles anormales de eosinofilos, ferritina o albumina sérica.
se realizo endoscopía digestiva alta con biopsia de la mucosa esofágica que no revelo anomalías.
Guayaco - positivo
Se solicito a la madre eliminar productos lácteos de su dieta, mientras al bebé se le cambio a formula de soya.
A los 5 meses de edad, persistía con vómitos e irritabilidad.
La madre preocupada por mala aceptación de la formula infantil, además que presento una reducción significativa en la producción de leche materna, con más irritabilidad y más vómitos, pobre ganancia de peso, acude de forma particular a tercer nivel (Monterrey) hospital privado, en el cual realizaron cirugía de Nissen.
Evolución… Persistía con vomito, presentando ahora
eczema leve en cara y el cuello, con ligera palidez y mucha irritabilidad, eritema en región perianal.
Acude a institución de salud, nuevamente el cual refiere al servicio de gastroenterología pediatría.
Los cuales prescriben formula a base de aminoácidos.
Pasada una semana se observo mejoría en el apetito y tres semanas posteriores, el eczema había desaparecido, al igual que desaparición de dermatitis del pañal y aumento de peso, sin presencia de vómitos, ni irritabilidad.
DX Alergia a la proteína de la leche de vaca.
Definición Es una reacción inmunológica, a las proteínas
de la leche de la vaca, acompañada de signos y síntomas clínicos.
Es las causa más común de alergia a alimentos en lactantes.
La sensibilización puede ocurrir en útero por medio de leche materna.
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.
Las reacciones adversas a los alimentos son consideradas como cualquier reacción clínica que sigue a la ingesta de ciertos alimentos, mismas que pueden ser de dos tipos:
• Reacción de hipersensibilidad con respuesta inmunológica mediada por IgE.
• Prevalencia es de 10% -15% de los casos.
Alergia
• Reacción clínica sin respuesta inmunológica.
• Es la más frecuente.• Se presenta en el 85% -90% de
los casos.
Intolerancia
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.
Epidemiología Incidencia mundial 1% y 12%. México – no establecido. Puede variar de un 5% -7%. La alergia a algún alimento afecta a el 8% de la población
pediátrica.
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.
… En los últimos 10 años su frecuencia se ha
duplicado.
Padres atópico
No
12%
Solo un padre atópico 20%
sí
Atópico sibilante 32%
Ambos 43%
Ambos con enfermedades
alérgicas idénticas 72%.
Actualidades, en alergia a la proteína de la leche de la vaca; Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82,2010.
Fisiopatología
Proteína de la leche de vaca
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
Cuando las células asociadas a IgE se unen a los epitopes alergénicos de las proteínas de la leche generan una liberación rápida y poderosa de mediadores inflamatorios produciendo de esta manera síntomas alergénicos.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
Barreras inmunológicas.Barreras no inmunológicas.
Barreras no inmunológicas:
•Acido gástrico.•Enzimas proteolíticas.•Moco.•Peristalsis.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
Barrera inmunológica: GALT (sistema linfático intestinal)
• Folículos linfoides :mucosa (P. Peyer, apéndice).
• Linfocitos intraepiteliales.• Células epiteliales intestinales.• Células M.• Linfocitos, células plasmáticas, y
células cebadas localizadas a lo largo de la lámina propia.
• Nódulos linfáticos mesentéricos.allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
Ig A
Se produce en mayor cantidad en el intestino.Se une a proteínas formando complejos grandes evitando de esta forma su absorción. Está presente principalmente en secreciones mucosas.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
Tolerancia oral
El 2% de las macromoléculas que se absorben en forma intacta generarán tolerancia oral. Falta de respuesta inmunológica a un antígeno específico, en este caso a proteínas alimentarias.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
El sistema inmune local como sistémico son los responsables de desarrollarla.
La hipersensibilidad a alimentos es el resultado de la pérdida o ausencia de tolerancia, cuya etiología puede ser multifactorial.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
¿Por qué afecta más a los niños?
Inmadurez del aparato
gastrointestinal.
en la producción de IgA secretora.
relativa de linfocitos CD8+ o
macrófagos supresores.
Predisposición genética.
<producción de ácido gástrico.
Secreción mucosa menos
eficaz.
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
MANIFESTACIONES CLINICAS
Inmediatas
30 minutos
MediataHoras
Tardías> 1-5 días despues
*Urticaria*Exantema*Angioedema facial *Anafilaxia
*Síntomas Gastrointestinales
*Síntomas gastrointestinales *Respiratorios*Cutáneos
*intolerancia a la lactosa (autodiagnóstico erróneo)
*Mediada por
IgE
*No mediada por IgE
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
Intolerancia a la lactosa Intolerancia: síntomas que resultan de la mala
absorción de lactosa (lactasa) Primaria ó secundaria
Producción de gas en el intestino del lactantelactosa glucosa
galactosaLactasa
(hidrolisis)
*absorción intestinal
*lactosa
*ácido láctico*gases*bacterias
*heces ácidas*dolor abdominal
*flatulencia*distensión abdominal*cólicos*borborismos
Las manifestaciones GI agudas, vómitos y diarrea, pueden presentarse solas, pero en el 30% de los casos se asocian a otras manifestaciones clínicas.
Los vómitos constituyen una manifestación frecuente de alergia mediada por IgE
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
Los síntomas respiratorios consisten en rinoconjuntivitis, sibilancias, estridor y tos, son excepcionales como síntomas aislados en la edad de lactante.
Los cuadros de anafilaxia se presentan en menos 1%.
Presentando edema de glotis ó choque anafiláctico,
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
allergy to cow's milk protein,uptodate 2014
Diagnostico ¿Cuál es el método diagnostico considerado
como el estándar de referencia para el diagnostico de APLV?
*La prueba de reto oral doble ciego controlado con placebo , se considera a la fecha el estándar de oro para alergias alimentarias.
Existen aun controversia sobre que niños deben ser sometidos al reto y cual es el mejor modo de realizarlo.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
HISTORIA CLINICA
Skin Prick Test Determina alergia mediada por IgE El panel de alérgenos dependerá de la edad y
la historia de los síntomas. Debe ser valorado depende de la prevalencia
cada región. No se ha encontrado una edad mínima como
limite. Se considera que el diámetro de la roncha
debe ser mayor o igual a 3mm.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
Estudios de IgE especifica. A cualquier edad? El número y la lista de alérgenos debe
definirse de acuerdo a los síntomas, edad y patrones de sensibilización locales.
De manera general, el SPT y las IgE especificas tiene una adecuada sensibilidad pero una especificidad baja, esto depende del antígeno avaluado.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
Medición de IGG especifica en sangre IgE total en suero NO esta indicada en pacientes con APLV.
IMSS -502-13
TRATAMIENTO La clave del tratamiento de la APLV es la
ELIMINACIÓN DE LA PROTEÍNA agresora. Leche materna con dieta de exclusión Formula hipo alergénica Fórmula terapéutica es tolerada por al menos
90% de los pacientes con APLV. Formula extensamente hidrolizada más del
85% de los péptidos que la conforman tiene un peso molecular menor de l500 D.
IMSS -502-13
Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.
FORMULAS EN EL MERCADO Fórmula hidrolizada de proteínas de leche de
vaca: caseína y proteínas de suero. Formulas elemental, a base de aminoácidos. Formula hidrolizada de arroz*** (no se recomienda la fórmula de soya,
parcialmente hidrolizada, ni la leche de otros mamíferos en el tratamiento de APLV.
Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.
Factores favorecen a tolerancia oral Alimentación al seno materno Nacimiento vía vaginal Hipótesis de la higiene Uso de probioticos Evitar el uso de antibióticos
IMSS -502-11
Adquirir tolerancia
Aliviar los síntomas
Abandonar los alérgenos
Alergia a proteínas de leche de vaca. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:51-61.
Medidas preventivas Lactancia materna
Ablactación no iniciarla antes de los 6 meses.
Frutas cítricas y leche – 18 meses.
Huevo, pescado y mariscos -36 meses.
Leche de soya no debe usarse puesto que se han reportado hasta un 70% de reacción cruzada con APLV.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
… Solo esta indicada en mayores de 6meses con
IgE elevada, con síntomas respiratorios y ausencia de síntomas digestivos.
Más del 90% de los pacientes tiene sintomatología digestiva el primer mes de vida, por lo cual esta prácticamente prohibida en la APLV.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
Pronostico En la mayoría de los pacientes con APLV el
pronóstico es excelente, sobre todo cuando el diagnóstico y el tratamiento son oportunos.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
…
La hipersensibilidad a los derivados de la leche de vaca en niños es frecuentemente resuelta en los primeros años de vida; en la mayor parte de los casos el problema es transitorio y aproximadamente 80% de los casos toleran las proteínas de la leche después de 12 meses de manejo; mientras que 20% las toleran hasta los 15 y 36 meses.
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
Conclusiones La APLV es la alergia a los alimentos más frecuente durante
el primer año de la vida.
El manejo nutricional recomendado es la leche humana con eliminación de la proteína en la dieta de la madre.
Cuando no es posible se deben usar fórmulas extensamente hidrolizadas ó de aminoácidos libres.
La microbiota intestinal es un factor que influye el desarrollo del sitema inmune GI y sitemico.
Los probioticos favorecen una tolerancia más temprana a la proteína de la leche. (lactobacillus rhamnosus –LGG)
Actualidades en alergia a la proteína de la leche de vaca, Revista de Enfermedades Infecciosas en Pediatría Vol. XXI Núm. 82
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