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ANATOMIA, FISIOLOGIA DEL PERITONEO Y PERITONITISUniv. Dorian Victor Encinas Vargas
Docente: Dr. Nataniel ClarosCátedra: Cirugía IIICapítulo: Cirugía de abdomen y coloproctologíaLa Paz, octubre de 2016
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN ANDRÉSFACULTAD DE MEDICINA, ENFERMERÍA, NUTRICIÓN Y TECNOLOGÍA MÉDICA
CARRERA DE MEDICINA
Definición Membrana serosa que recubre la cavidad
interna del abdomen y envuelve a las vísceras intraabdominales
Generalidades Membrana transparente, continua,
resbaladiza y brillante Gran superficie: 1-1,70 m2 Líquido peritoneal Cavidad cerrada en los hombres Gran desarrollo vascular, nervioso y
linfático Presión de 2-10 mmHg
Embriología Celoma intraembrionario
recubierta de mesodermo
Peritoneo parietal y cavidad peritoneal
Órganos van protruyendo y adquieren el peritoneo visceral
Los órganos se pueden hacer retroperitoneales por fusión de sus hojas
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Embriología
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Retroperitonealizacion
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Histología
Celulofibrosa
ColágenoFibras elásticasMacrófagosAdipocitosVasos sanguíneosLinfáticosNervios
*Estomas
*Milky spots
Células mesoteliales
Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14
Distribución general del peritoneo
Hay órganos retroperitoneales e intraperitoneales
La mayoría de las estructuras son derivadas del mesenterio dorsal
Los órganos intraperitoneales son cubiertos por el peritoneo visceral
El peritoneo parietal forma cuatro reflexiones para formar el peritoneo parietal
El peritoneo visceral tiene 2 capas de peritoneo, con excepción del omento mayor
DISTRIBUCIÓN GENERAL DEL PERITONEO
Esófago abdominalEstomagoBulbo duodenal
Unión duodeno-yeyunalYeyuno ÍleonCiego
Colon transverso
Colon sigmoides
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
PERITONEO DEL ABDOMEN SUPERIOR
Esófago abdominal, estómago, hígado y bazo están unidos al peritoneo parietal por el «mesogastrio»
Existe también otras estructuras: Ligamento falciforme Ligamento coronario Omento menor (ligamentos gastrohepático y
hepatoduodenal Omento mayor (ligamento gastrocólico) Ligamento gastroesplénico Ligamento esplenorrenal Ligamento frenocólico
ESTRUCTURAS PERITONEALES DEL
Conecta el hígado a la pared anterior del abdomen
Va del ombligo hacia el diafragma pero se refleja en el ligamento coronario y el triangular izquierdo
Conecta la pared anterior del abdomen con la región retroperitoneal
El lig. Coronario se refleja del diafragma
Post. Se refleja sobre el riñón derecho, formando el espacio de Morrison
En las partes laterales del hígado se unen las dos capas formando los ligamentos coronarios derecho e izquierdo
Ligamento falciforme Ligamento coronario y ligamentos triangulares
Ligamentos falciforme y coronario
Omento menor
Omento menor Deriva del mesogastrio ventral Va desde la superficie inferior del hígado
al esófago abdominal, estómago, píloro y la primera parte del duodeno
Forma el ligamento hepatogástrico y hepatoduodenal
Su borde derecho contiene el pedículo hepático
Su borde superior es corto y delgado
Omento mayor
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Omento mayor
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Omento mayor Tiene dos hojas: anterior y posterior La hoja anterior desciende de la
curvatura mayor del estómago, forma el ligamento gastrocólico
La hoja posterior se fusiona con el mesocolon transverso
El lado izquierdo continua al ligamento gastroesplénico
El lado derecho continua el ligamento hepatocólico
Omento mayor Irrigado por los vasos gastroepiploicos Se forman los glomérulos omentales Puede limitar las infecciones Absorbe líquido peritoneal Tiene células leucocitarias
Relaciones peritoneales del bazo Ligamento gastroesplénico
De la curvatura mayor al hilio esplénico Contiene los vasos gastroepiploicos
izquierdo Ligamento esplenorrenal
Del bazo a la pared posterior del riñón Sobre los vasos esplénicos
Ligamento frenocólico Va de la flexura hepática del colon al
diafragma, continua al ligamento esplenorrenal
Peritoneo del abdomen bajo Cubre la pared anterior y posterior del
abdomen Cubre a los órganos retroperitoneales:
Colon ascendente y descendente Cubre el psoas mayor y el cuadrado lumbar VCI Duodeno Columna vertebral Uréteres
Mesocolon transverso Muchas veces parte del omento mayor Su inserción cruza la segunda parte del
duodeno, cabeza y cuello de páncreas, superior a la unión duodeno yeyunal hasta el ángulo esplénico del colon
Contiene los vasos cólicos medios
Mesenterio Dos hojas Tiene una raíz que va por una línea
desde la unión duodenoyeyunal al lado derecho a la L2
La raíz mide 15 cm La inserción intestinal tiene la misma
longitud de este Su profundidad promedio es de 20 cm
Mesenterio y mesocolon transverso
Mesoapéndice• Hoja triangular
de peritoneo• Tiene vasos
sanguíneos, linfáticos, nervios y un ganglio
• Hoja avascular de Treves
Mesocolon sigmoide• Tiene forma de
inserción en forma de V invertida
• Tiene los vasos sigmoides y rectales superiores
Otras estructuras• Ligamentos
umbilicales medio, medial y laterales
Mesoapéndice
Mesocolon sigmoide
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Ligamentos umbilicales
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Peritoneo de la pelvis
Masculina• Forma estructuras como las fosas
pararrectales y paravesicales, fondo de saco rectovesical, hojas sacrogenitales
Femenina• Forma los fondos de saco recto-uterino
(Douglas) y vesicouterino• Forma el ligamento ancho del útero, que
contiene las trompas uterinas y ovarios
Peritoneo de la pelvis femenina
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Peritoneo de la pelvis masculina
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Inervación e irrigación del peritoneo
Del peritoneo parietal proviene de vasos de las paredes abdominal y pélvica
Del peritoneo visceral proviene de los mismos vasos de la víscera que recubre
Parietal es por nervios somáticos Se estimula ante cambios
de temperatura, irritación, o mecanismos mecánicos
Da dolor localizado Visceral es por nervios
autónomos Se estimula por distensión Da dolor difuso
Irrigación Inervación
Cavidad peritoneal
Gran saco Pequeño saco
(Transcavidad de los epiplones, bolsa de los omentos)
Supramesocólica Inframesocólica
Se divide en dos grandes cavidades
Para su estudio se divide en
INFRAMESOCÓLICO
SUPRAMESOCÓLICO
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Espacio supramesoc
ólico
ESM derecho
Espacio subfrénico
der.
Espacio subhepático
der.Saco menor
ESM izquierdo
Espacio subfrénico
izq.
Espacio perihepático
izq.
Espacio supramesocólico derecho
Entre el diafragma y lóbulo derecho del hígado
Limitado por el ligamento falciforme y el lig. Coronario
Puede acumular fluido de una apendicitis perforada o úlcera duodenal
Entre el lóbulo derecho del hígado y el polo superior del riñón
Se puede acumular colección de fluido patológica
La parte posterior de este espacio también se denomina espacio de Morrison o fosa hepatorrenal.
Se comunica a la corredera parietocolica derecha
Espacio subfrénico derecho
Espacio subhepatico derecho, saco hepatorrenal
Espacios subfrénico y subhepático
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Saco menor, bursa de los omentos, transcavidad de los epiplones Pared anterior: Omento menor, estomago,
páncreas, duodeno , omento mayor Borde superior: Entre el esófago y la fisura del
ligamento venoso (Receso superior) Borde derecho: reflexión del peritoneo sobre la
cabeza y el cuello del páncreas, hiato de Winslow Borde izquierdo: Lig. Esplenorrenal y
gastroesplénico Contiene la hoja gastropancreática Puede acumular fluidos en pancreatitis aguda,
trauma esplénico o ulcera gástrica
Foramen epiploico, hiato de Winslow o aditus al saco menor
Mide 3 cm Borde anterior: Lig. Hepatoduodenal Borde superior: Lóbulo caudado Borde posterior: VCI Borde inferior: Bulbo duodenal Este foramen esta normalmente
«cerrado»
Saco menor
Espacio supramesocólico izquierdo El espacio subfrénico se encuentra entre
diafragma, lóbulo izquierdo de hígado, estómago y bazo Se puede dividir en anterior y posterior Cumulo en caso de esplenectomía Contiene el lig. frenocólico, que detiene el
contenido de la gotera izquierda El espacio perihepático izquierdo
Se puede dividir en anterior y posterior, divididos por el diafragma
Se extiende del ligamento venoso a la izquierda
Espacios extraperitoneales subfrénicos
Hay dos espacios Uno entre el ligamento coronario, área
desnuda del hígado y hemidiafragma derecha
Otro anterior a la glándula suprarrenal izquierda
Espacio inframesocólico Espacio infracólico derecho, mas
pequeño Espacio infracólico izquierdo, mas
grande, conectado directamente con la pelvis
Correderas parietocólicas Continua con la cavidad pélvica por abajo y
el espacio de Morrison y foramen del omento menor por arriba
El fluido puede descender de estómago, duodeno o vesícula a la FID
Las colecciones subfrénicas son más comunes
Recesos peritoneales Son orificios del
peritoneo donde se pueden producir herniaciones
Omento menor Recesos duodenales
Superior Inferior Paraduodenal Retroduodenal Duodenoyeyunal Mesentéricoparietal
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Recesos peritoneales Recesos cecales
Receso ileocecal superior
Receso ileocecal inferior
Receso retrocecal Recesos
intersigmoideos
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Espacios de la cavidad peritoneal
Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)
Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)
Fisiología del peritoneo Tiene una superficie de 1,7 m2 Tiene 50 mL de líquido peritoneal
Densidad: 1,026 Proteínas <3 g/dL Células (<3000/mm3)
50% macrófagos 40% linfocitos
100-300 mL/día
Flujo de líquido peritoneal
Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 2016
Flujo linfático A través de los estomas diafragmáticos Favorecido por la presión intratorácica Permite la eliminación de bacterias de la
cavidad Permite el drenaje hacia el conducto
torácico
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Peritoneo como barrera Barrera semipermeable Superficie de 1 m2 Puede haber gran flujo de líquidos Existe la teoría de los tres poros para el pasaje de
líquidos (pequeños, largos; y ultrapequeños para la AQP-1)
El glicocalix también ejerce un efecto importante en este proceso, al actuar como una barrera que permite la filtración de agua
La albumina, urea, electrolitos, fármacos y tóxicos se transportan libremente por la membrana
Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14
Papel de las células mesoteliales Se produciría unos 500 mg/6h de
surfactante La producción de surfactante se afecta
por las soluciones de diálisis También se estudia la posibilidad de la
producción de prostaglandinas, pero solo se ha comprobado en células animales
Papel de las células mesoteliales
Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol. Basel, Karger, 2009, vol 163, pp 7–14
Reabsorción de gas por el peritoneo
Importante para el postoperatorio Depende de muchos factores:
Peso (absorción más lenta en obesos) Edad Tamaño de la incisión Tiempo operatorio
La TC detecta por mas tiempo el neumoperitoneo que los rayos X
Funciones defensivas del peritoneo El peritoneo responde a la infección de las
siguientes maneras1. Las bacterias son eliminadas de inmediato de la
cavidad peritoneal2. Los macrófagos liberan mediadores que favorecen la
emigración de leucocitos3. Los mastocitos liberan productos que producen
extravasación de líquido rico en proteínas4. El complemento y la Ig opsonizan a las bacterias5. Las bacterias quedan secuestradas en matrices de
fibrina que limitan su propagación También hay factores que dificultan las funciones
defensiva Hb, bilis, fibrina, plaquetas, mucina, etc.
Peritonitis Inflamación aguda del peritoneo, que en
la mayoría de los casos es infecciosa La peritonitis infecciosa se caracteriza
por la presencia de pus en la cavidad peritoneal
Peritonitis Peritonitis primaria
Por MO fuera del abdomen Peritonitis secundaria
Por disrupción o inflamación intestinal Peritonitis terciaria
Por una peritonitis secundaria no resuelta Contaminación abdominal
Presencia de MO sin reacción inflamatoria Infección intraabdominal
Respuesta del peritoneo a un MO Infección intraabdominal resecable
Reacción inflamatoria localizada Infección intraabdominal no resecable
Reacción inflamatoria no localizada
PERITONITIS
Etiología Primaria
Estreptococo, Haemophilus, E. coli, Estafilococo Secundaria
Aerobios (E. coli, Klebsiella, estreptococos, Proteus, enterococos y Pseudomona) o anaerobios (Bacteroides, peptococos, clostridios y Fusobacterium
Terciaria Staphylococcus epidermidis, especies de
Pseudomonas, Cándida, Enterobacter y Acinetobacter.
Etiología
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Etiología
Región Población Tipo
Estómago 103/mL Aerobias
Yeyuno 102-104/mL Fundamentalmente aerobias
Íleon 106-107/mL Aerobias y anaerobias (1:1)
Colon 1012/mL Aerobias y anaerobias (1:300)Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-
Reanimation 2013; 39 (3): 1-19
Etiología
Gramática L.: Peritonitis. Rev. Argent. Cirug. Número Extraordinario.Relatos del L1X Congreso Argentino de Cirugía: 102, 1988
Etiología
Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138
Patogenia y Fisiopatología
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Patogenia y Fisiopatología
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013; 39 (3): 1-19
Evolución1. Restitutio ad integrum2. Peritonitis localizada, absceso, plastrón3. Estado inflamatorio crónico4. Peritonitis generalizada o difusa5. Sepsis
Abscesos en espacios peritoneales
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Colecciones en espacios peritoneales
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Cuadro clínico
Dolor Nausea Fiebre Vómitos Signos de irritación
peritoneal Taquicardia
Dolor generalizado Distensión
abdominal Fiebre. Hiperestesia Ausencia de ruidos
intestinales.
Peritonitis localizada Peritonitis generalizada
Localización del dolor
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Examen físico
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Diagnóstico
Anamnesis Examen físico Pruebas de laboratorio
(hematimetría, grupo sanguíneo, amilasa, pruebas de función hepática)
PA de tórax, Rx simple de abdomen, US o TAC
Evolución esperada Fiebre persistente Signosintomatología US, TAC,
laparotomía exploratoria
NO operado previamente Operado previamente
Tratamiento Medidas generales
Hidratación adecuada Nutrición adecuada Tratamiento ATB adecuado
Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 2002
Tratamiento
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013; 39 (3): 1-19
Principios terapéuticos quirúrgicos Identificar el origen de la contaminación Suprimir el origen de la contaminación Identificar los gérmenes causales Reducir la contaminación bacteriana Prevenir la recidiva o persistencia de
infección
Tratamiento Tratamiento quirúrgico
Control de la fuente de infección Detener el deposito de bacterias y posibles medios de
cultivo para estas Medida fundamental para lograr el manejo exitoso Se puede hacer mediante laparoscopía
Control de daños Aseo peritoneal No hay evidencia que esta medida disminuya la
mortalidad o las complicaciones infecciosas en pacientes
No usar ATB en las soluciones a usar
Tratamiento Uso de drenaje
Todavía discutido Colocar en zonas declive Se puede usar drenes aspirativos
multiperforados o drenaje por capilaridad tipo Mikulicks
Seguimiento del tratamiento
Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013; 39 (3): 1-19
Tratamiento Manejo agresivo
Relaparotomía planeada Continuo control de la infección
Laparostomía o manejo con abdomen abierto Evita síndrome compartimental
La principal complicación de estos tratamientos es la fístula intestinal
Tratamiento
Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y retroperitoneo. En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier; 2013
Pronóstico Mortalidad: 0-40% Apendicular de mejor pronóstico Características del paciente El retraso de la cirugía es de mal
pronóstico El tratamiento ATB inicial es de mal
pronóstico La presencia de enterococos aumenta la
morbilidad FOM de mal pronóstico
Pronóstico
Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al. Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138
Bibliografía1. Turnage RH, Badgwell B. Pared abdominal, ombligo, peritoneo, mesenterios, epiplón y
retroperitoneo. En Sabiston Tratado de Cirugía. 19ª Ed. Barcelona: Elsevier; 20132. Beilman GH, Dunn DL. Infecciones quirúrgicas. En Schwartz Principios de Cirugía. 9ª Ed.
México DF: McGrawHill; 20093. Foramini P, Oría A. Cirugía de Michans. 5ª Ed. Buenos Aires: Ateneo; 20024. Standring S. Gray´s Anatomy. 41st Ed. London: Elsevier; 20165. Di Paolo N, Sacchi G, Anatomy and Physiology of the Peritoneal Membrane.Contrib Nephrol.
Basel, Karger, 1990, vol 84, pp 10-266. Aguirre AR, Abensur H. Fisiologia do transporte de fluidos e solutos através da membrana
peritoneal. J Bras Nefrol 2014;36(1):74-797. Flessner MF. Peritoneal Ultrafiltration: Physiology and Failure. Contrib Nephrol. Basel, Karger,
2009, vol 163, pp 7–148. Nieto JA. Fisiología del Peritoneo. En Ciencias Básicas en Cirugía. Lima: Medical times; 20069. Healy JC, Reznek RH. The peritoneum, mesenteries and omenta: normal anatomy and
pathological processes. Eur. Radiol. 8, 886±900 (1998)10. Montravers P, Dufour G, Daoud O, Balcan I. Peritonitis. EMC-Anestesia-Reanimation 2013;
39 (3): 1-1911. Campos Campos SF. Fisiopatología quirúrgica del aparato digestivo. 4ª Ed. México DF: El
Manual Moderno; 201212. Doklestic SK, Bajec DD, Djukic RV, Bumbasirevic V, Detanac AD, Detanac SD et al.
Secondary peritonitis – evaluation of 204 cases and literature review. Journal of Medicine and Life Vol. 7, Issue 2, April-June 2014, pp.132-138
GRACIAS!
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