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Sesión Clínica Intercentros de la Unidad de Gestión Clínica Intercentros Interniveles de Farmacia de Granada
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ANEMIA Y NEUTROPENIA EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO
Catalina Medarde Caballero R3 Farmacia Hospitalaria
Hospital Clínico San Cecilio Junio 2012
ANEMIA- El 39% de los pacientes oncológicos suele presentar anemia al diagnóstico y hasta un 60% durante el trascurso de la enfermedad o tras QT/RT.
Se produce por deterioro de los glóbulos rojos, pérdida de sangre y menor
producción de los hematíes. La anemia se relaciona con menor supervivencia en tumores sólidos, en
parte porque la respuesta a QT/RT depende de la liberación de O2 para ser tóxica.
NEUTROPENIA- Complicación muy frecuente ligada al tratamiento oncohematológico y ligada a la aparición de infecciones.
Es más frecuente en los primeros ciclos de terapia mielosupresora. Tiene
gran impacto en la supervivencia del paciente. Pueden deberse al tratamiento QT/RT, hiperesplenismo, neutropenias
congénitas, agranulocitosis medicamentosas o aplasia medular idiopática.
ANEMIA
ERITROPOYETINA
HIPOXIA
+
X 3-5
Las manifestaciones clínicas se deben a la hipoxia y a los mecanismos compensadores. Dependen de cómo se instaure y de la adaptación
Astenia, palidez, dolor muscular, intolerancia al
frío, dispepsia, aumento del GC, disnea, palpitaciones,
edemas, cefaleas, amenorrea, pérdida de
pelo…
HIPO
SIDEREMIA
TIBC BAJA FERRITINA
ALTA DEPÓSITOS DE HIERRO NORMALES
EN M.O. TRANSFERRINA
NORMAL O BAJA
Hipoproliferativa
Hb 8-10 g/dL
Acortamiento de la vida media de los hematíes. Disminución de la producción por m.o. Inadecuada movilización de Fe. Pérdidas de sangre.
ANEMIA Y ENFERMEDAD NEOPLÁSICA
IL-1
Macrófagos
Lactoferrina
Complejo Fe-lactoferrina
↓ Fe en sangre
↑ fagocitosis ↑ ferritina
Respuesta inmune (infección-inflamación)
TNF IFN Epo
M.O.
+
Granulocitos
Riñón
Causas:
RT/QT
ANEMIA ASOCIADA A LA QUIMIOTERAPIA
Alteración hematopoyesis. Los efectos nefrotóxicos pueden
prolongar/agravar la anemia por reducción de la síntesis de Epo.
La mielosupresión incrementa la
incidencia en cada nuevo ciclo de QT.
Otros factores de riesgo: bajos niveles de Hb, transfusiones en los
últimos 6 meses, RT previa >20%, QT mielosupresora previa, comorbilidades (EIC).
19,5% 46,7%
1er ciclo >5º ciclo
Regímenes
basados en Pt
!
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Anemia no significativa y paciente asintomático:
Seguimiento
Más acentuada/sintomática:
↑ Aporte exógeno Hb. Impacto en la salud del paciente.
TRANSFUSIONES
Hb < 8-9 g/dl Una unidad de concentrado de hematíes (300 cc con hematocrito de 55-70%) eleva en 1 g/dl la Hb en adultos.
Corrección inmediata.
Presencia de aloAc ó creencias religiosas. Reacciones inmunológicas, hemólisis intravascular, sobrecarga circulatoria o de Fe.
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEES)
Reducen necesidades transfusionales y elevan los niveles de Hb. -Epoetina α: mayor experiencia de uso. ↑ 2 g/dl.
-Epoetina β: similar con ≠ propiedades FC.
- Darbepoetina: cambio en la estructura primaria. Menor afinidad por el receptor.
En pacientes que reciben QT.
Usar la mínima dosis que evite transfusiones.
NO administrar con Hb basal > 12 g/dl.
Comenzar cuando Hb <10 g/dl.
NO indicado si QT mielosupresora curativa.
Interrumpir al finalizar QT + anemia resuelta (6-8 semanas tras último ciclo/ 4 según FT).
Hasta un 30% de los pacientes no responden
Respuesta hematológica
Ascenso de la Hb en al menos 1g/dl en la 4ª semana de tto/ 6ª semana para Darbepoetina.
AGENTES ESTIMULANTES DE LA ERITROPOYESIS (AEES)
Baja BD de Fe/ Incapacidad de movilizarlo: el rendimiento de los AAES
empeora.
Se recomiendan suplementos i.v. si ferritinemia <100 ng/ml
- Riesgo de eventos tromboembólicos. Usar con precaución en pacientes de mayor riesgo (MM en tratamiento con Lenalidomida y corticoides) - Aplasia pura de células rojas. Exceso de Hb: reduce la oxigenación, aumenta la hipoxia, crea radiorresistencia.
No afectan a la progresión de la enfermedad.
NEUTROPENIA
7 horas
1-2 días
Reducción del número absoluto de neutrófilos (células/mm3) por debajo de dos desviaciones estándar la media de la población.
Valores normales en sangre: 1800-7700/mm3
<1800: Neutropenia <500: Riesgo infección
Alta producción
QT
FIEBRE: T oral > 38,3oC T ≥ 38oC más de 1h
INICIO TERAPIA ANTIBIÓTICA precoz de amplio
espectro
Grado de
NEUTROPENIA >1000 no hay riesgo significativo
<500 existe riesgo <100 riesgo muy elevado
NEUTROPENIA FEBRIL
dentro de las 2 primeras
horas
Frecuentemente es la única manifestación de infección
3-5 días Si persiste, realizar TAC (posible neumonía no visible en placa de tórax)
5-7 días
Si persiste: terapia antifúngica empírica
Puede deberse a causas no infecciosas
Infección bacteriana (80-85% de los casos)
INFECCIÓN EN EL PACIENTE NEUTROPÉNICO
Clasificación del riesgo de complicaciones de los episodios de NF por la MASCC (Multinational Association for Supportive Care in Cancer).
Las infecciones en el paciente con NF son frecuentes y graves:
IMPORTANCIA DE LA PROFILAXIS.
Alto riesgo (>7 días, LA, receptores de TPH):
Fluoroquinolonas.
PROFILAXIS CON CFG PRIMARIA
a) QT con NF >20%.
b) Edad, episodios previos, QT-RT, infección activa.
No influye en la respuesta tumoral o la SG.
SECUNDARIA
a) Episodio previo de NF sin profilaxis
primaria.
b) Si reducción dosis de QT puede comprometer la supervivencia.
PRIMARIA
SECUNDARIA
USO DE FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS
NO USAR en pacientes neutropénicos afebriles.
NO USAR de forma rutinaria en pacientes neutropénicos y febriles como terapia adyuvante al tratamiento antimicrobiano.
CONSIDERAR SI: Paciente CON NF Y ALTO RIESGO de complicaciones infecciosas/ Pronóstico de MALA EVOLUCIÓN
Neutropenia >10 días y <100/mm3
> 65 años
Enfermedad primaria no controlada
Sepsis
Infección fúngica invasiva
Hospitalización al inicio del episodio febril
Bien tolerados.
Efectos adversos leves y pasajeros.
POSOLOGÍA CSFs
Growth Factor Setting Initiation Duration Dose
G-CSF
(filgrastim)
Myelotoxic
chemotherapy
24-72 hours after
administration of
myelotoxic chemotherapy
Continue until ANC at
least 2-3 x 109/L
Adults: 5 ug/kg/d
Subcutaneous
High-dose therapy
and autologous
stem cell rescue
24-120 hours after
administration of high-
dose therapy
PBPC
mobilization
Start at least 4 days
before first leukapheresis
Continue until last
leukapheresis
Adults: 10 ug/kh/d
Subcutaneous
Pegylated G-CSF
(pegfilgrastim)
Myelotoxic
chemotherapy
24 hours after completion
of chemotherapy
Once in each
chemotherapy cycle
6mg[2]
PACIENTES ≥65 AÑOS:
En linfoma difuso agresivo con QT curativa (ej: CHOP o ciclos más agresivos):
- Usar CSF como profilaxis de NF e infecciones.
- No realizar reducción de dosis.
- No usar como profilaxis en pacientes ≥65 sin linfoma (no hay evidencia)
USO DE CSF EN LEUCEMIA AGUDA Y SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS
- LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
CSF tras QT inicial de inducción: ↓ duración neutropenia. (mayor beneficio >55 años)
CSF tras completar un ciclo de QT de consolidación.
- SÍNDROME MIELODISPLÁSICO (SMD)
En pacientes con neutropenia severa e infecciones recurrentes.
- LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA)
Tras completar el ciclo inicial de QT o tras completar QT de consolidación.
Leucemia aguda en remisión
Su uso no se recomienda ya que no se esperan apenas beneficios en la duración del episodio de neutropenia en leucemias mieloides refractarias o en remisión.
QUIMIORRADIOTERAPIA: EVITAR en pacientes con QT-RT
concomitante.
RADIOTERAPIA: sin QT, puede considerarse uso de CSF.
Para la estimulación de la movilización de células progenitoras de sangre periférica (PBPC):
Recomendado uso de CSF o de CSF con QT cuando
el trasplante es autólogo, no alogénico.
USO DE CSF E INTENSIDAD Y DENSIDAD DE DOSIS
Beneficio en la supervivencia al aumentar densidad de dosis de la QT por uso de CSF.
Realizar recuento de
plaquetas
MUCHAS GRACIAS
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